Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение пункционного метода с лечебной и диагностической целью при ретенционных кистах яичника

РГб од

1 / м:пц 19;'Ь'

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

СУНДЫРЕВ ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПУНКЦИОНОГО МЕТОДА С ЛЕЧЕБНОЙ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИ РЕТЕНЦИОННЫХ КИСТАХ ЯИЧНИЕСА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕ ФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N 2 Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РБ, профессор Глебова H.H.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РБ, профессор Хамадьянов У.Р.

доктор медицинских наук заслуженный деятель науки РФ профессор Жаркин А.Ф.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится 27 июня 1996 г. в____часов

на заседании диссертационного ученого совета по присуждена

ученой степени кандидата медицинских наук (К.084.35.03) при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан______ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук Д.Х.Калимуллина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопрос лечения опухолей и опухолевидных образований тичникоп является актуальным. Среди опухолевидных образований значительное место занимают ретенционные кисты. По данным М.М.Умаханова и соав.1988; Н.А.Кущ и соав.,1987; Wojcik Е.М.,1994, фолликулярные, люгеиновые и параовариальные кисты составляют 17-25%.

В настоящее время основным методом лечения опухолей и эпухолевидных образований яичников является оперативный. При этом известно, что после проведеных операций на яичниках могут возникать неблагоприятные последствия, такие как спаечная болезнь брюшины, нарушения репродуктивной и менструальной функций, рецидивы кист (Н.И. Савченко и соав., 1976; IO.K. Уткин., 1983; А.А. Гумеров и соав., 1995). Существует необходимость поиска новых, эффективных, менее инвазивных методов лечения ретенционных кистяичников. Особенно важен выбор методалечения ретенционных кистяичников удевочек, молодых нерожавших женщин и у пациенток, ранее оперированных по поводу кист яичников.

В последние годы при лечении ретенционных кист яичников стали использоваться лапароскопия и пунктирование кист под контролем компьютерной томографии (Van-der-Zee.D.S.et al., 1995; Iarzarelli S. et al., 1994; Chectov D. et al., 1994; С.Е.Белоглазова и соав., 1995).

В отечественной и зарубежной литературе также имеются отдельные сообщения о применении пункции ретенционных кист яичников с лечебной и диагностической целью под контролем ультразвукового исследования (Bischofberger К. et al., 1994; Weianraub Z.,1994).

По мнению ряда авторов, использование данного метода при ретенционных кистах яичников в 60-80% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства (De Grespigny L.et al., 1989; Abeille I.P. et al.,1988).

Вместе с тем, ряд вопросов применения пункционного метода при лечении ретенционных кист яичников требует дальнейшего изучения (А.Н.Стрижаков и соав., 1994; Г.В.Лягушина и соав., 1993).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Создание системы лечебно-диагностических мероприятий < использованием пункционного метода при ретенционных киста: яичников у женщин репродуктивного возраста для улучшены! ближайших и отдаленных результатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать оценку результатов хирургического леченю ретенционных кист яичников у женщин репродуктивного возраста

2. Разработать и применить комплекс диагностических I лечебных мероприятий для женщин репродуктивного возраста пр1 ретенционных кистах яичников с использованием пункционноп метода.

3. Оценить эффективность разработанной автором системь диагностических и лечебных мероприятий с использование? пункционного метода при ретенционных кистах яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана система диагностических и лечебных мероприятш с использованием пункционного метода при ретенционных киста: яичников у женщин репродуктивного возраста, позволяюща! провести дифференциальную диагностику с истинными опухолям! яичников, включающая определение показаний и противопоказан^ к данному методу, условий и техники для его выполнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные при выполнении работы данные с использование? современных информативных методов позволили доказат] целесообразность и обосновать практическую ценность применена пункционного метода с диагностической и лечебной целью пр1 ретенционных кистах яичников у женщин репродуктивного возраста

Пункционный метод является малоинвазивным, позволяющи? предотвратить отрицательные результаты, наблюдаемые пр1 лапаротомии.

Разработанная автором система диагностических и лечебны: мероприятий может быть использована в крупных акушерско гинекологических стационарах квалифицированными специалистам! по ультразвуковой диагностике, прошедшими специализацию пс акушерству и гинекологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оперативные абдоминальные вмешательства по поводу ретенционных кист яичников имеют значительное число неблагоприятных последствий: спаечная болезнь брюшины, рецидивы кист.

2. При ретенционных кистах яичников с использованием современных информативных методов исследования обоснована целесообразность применения пункционного метода.

3. В разработанной системе лечебных и диагностических мероприятий при ретенционных кистах яичников с использованием пункционного метода определены показания, противопоказания, условия и методика пункции.

4. Дана клиническая оценка результатов применения с диагностической и лечебной целью пункционного метода при ретенционных кистах яичников.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Система диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с применением пункционного метода при ретенционных кистах яичников внедрена в лечебную работу первого и второго гинекологических отделений, отделения ультразвуковой диагностики и женской консультации городской клинической больницы N о города Уфы.

Практические рекомендации и выводы работы включены в лекционный курс и практические занятия кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии N 2 Башкирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на первой Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 1993 г.), научно-практической конференции молодых ученых БГМУ (1995 г.), заседании проблемной комиссии БГМУ (1994, 1996 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 161 работу, в том числе 70 отечественных авторов и 91

зарубежных. Работа выполнена на____листах машинописного

текста, иллюстрирована таблицами, диаграммами, фотографиями.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы было проведено обследование дву> групп женщин. В первой группе, состоящей из 57 женщин, не основании ретроспективного анализа проводилось изучение результатов оперативною лечения ретенционных кист яичников Вторую группу составили 60 женщин с ретенционными киста>н яичников, у которых применялся метод лечебно-диагностическо1 пункции.

Обследование женщин включало, наряду с традиционными следующие методы:

1) Бактериоскопическое и бактериологическое исследовани< содержимого влагалища и цервикального канала.

2) Бактериологическое исследование аспирата.

3) Цитологическое исследование аспирата, проводившееся ] цитологической лаборатории республиканского онкодиспансера.

4) Кольпоскопическое исследование.

5) Лапароскопическое исследование.

6) Ультразвуковое исследование с использование? ультразвуковых аппаратов А1ока 260, А1ока 630.

7) Определение уровня опухолевых маркеров КЭА-61 (карциноэмбрионального антигена) и АФП (альфа-фетопротеина),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было обследовано две группы женщин. В первой групп - 57 пациенток, у которых в прошлом проводились оперативны вмешательства по поводу кист яичников. Во вторую группу вошли 6 женщин, у которых при ретенционных кистах использовали мето лечебно-диагностической пункции. Средний возраст пациенток первой группе составил 30,58 ± 2,37 года. Распределение п социальному положению: рабочие (32), служащие (13), учащиеся (4 домохозяйки (8). б

Средний возраст начала менструаций составил 13,65 + 0,99 года. До оперативного вмешательства только у одной пациентки был нерегулярный менструальный цикл.Половой жизнью жили 55 пациенток. Беременность имели 46 женщин, из них у 37 были роды, у 32 - аборты. У 6 женщин в анамнезе были самопроизвольные выкидыши, у одной искусственное прерывание беременности во втором триместе. Воспалительные заболевания матки и придатков наблюдалисьу 34 женщин, бесплодие имело место удесяти пациенток.

У женщин 1 группы диагностированы следующие экстрагенитальные заболевания: пиелонефрит (3); желчекаменная болезнь (1); холецистит (15); ревматизм (1).

Оперативные вмешательства по поводу кист яичников были проведены в следующем объеме: односторонняя резекция яичника (32); двусторонняя резекция яичников (7); односторонняя аднексэк-томия (15);односторонняяовариоэктомия (2); односторонняя аднекс-эктомия и резекция второго яичника (1); ампутация матки с односторонней аднексэктомией (2); ушивание яичника при апоплексии (4).

У шести пациенток было проведено по две операции по поводу кист яичников.

Оперативное вмешательство у 31 женщины было проведено по экстренным показаниям: разрыв кисты яичника (12), нарушение кровоснабжения кисты (4), выраженный болевой синдром (15). Плановая операция была у 26 пациенток.

Во время операции и после гистологического исследования установлены следующие разновидности кист яичников: фолликулярные (25), параовариальные (5), серозные гладкостенные (19), кисты желтого тела (10). В 4 наблюдениях при апоплексии проведено ушивание яичников, гистологического исследования не проводилось.

Отдаленные результаты оперативного лечения ретенционных кист яичников были изучены в сроки от 3 месяцев до 20 лет. В данной группе рецидивы кист наблюдалисьу 10 пациенток, у 5женщин были симптомы спаечной болезни брюшины.

Полученные данные свидетельствуют о значительном числе неблагоприятных результатов хирургическоголечения этих больных.

В связи с этим, нами разработана система диагностических и лечебных мероприятий с применением пункционного метода при ретенционных кистах яичника.

Система лечебно-диагностических мероприятий при ретенционных кистах яичников.

Диагностика ретенционных кист яичников.

Ведущую роль в установлении диагноза отводится ультразвуковым данным. Киста должна быть однокамерная, гладкостенная, эхонегативная, с тонкой капсулой, ке имеющая перегородок и плотных включений.

Для подтверждения диагноза определяется уровень опухолевых маркеров.

Условия для проведения пункции:

1. Возраст женщины не старше 40 лет.

2. Киста должна г.гг .полагаться близко к передней брюшной стенке.

3. Между передней брюшной стенкой и кистой исключается нахождение кишечника, мочевого пузыря, матки.

4. Киста не должна быть чрезмерно подвижна.

5. Размеры кисты должны быть в пределах 40 - 80 мм в диаметре.

Противопоказания для применения пункционного метода:

1. Подозрение на разрыв кисты яичника или нарушение ее кровоснабжения.

2. Наличие острого или подострого воспалительного процесса, как гениталий, так и экстрагенитальной локализации.

3. Тяжелые экстагенитальные заболевания.

Обследование перед пункцией кисты:

1) клинический и биохимический анализы крови;

2) коагулограмма;

3) исследование крови на ЯШ и ВИЧ;

4) электрокардиограмма;

5) бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, уретры, цервикального канала.

Техника пункции кисты.

Пункция проводится в асептических условиях, с использованием стерильных инструментов. Перед пункцией ультразвуковым исследованием уточняется локализация кисты, расстояние до нее от брюшной стенки, определяется место в кола, выбирается оптимальная траектория и максимальная глубине проникновения иглы, просчитывается предполагаемый объем жидкостного содержимого кисты.

После обработки передней брюшной стенки 70° спиртом, производится местная анестезия 2% раствором новокаина. Наносится на кожу брюшной стенки стерильный раствор глицерина, и проводится пункция кисты иглами калибра N 16, 18, 20, 22. Выбор калибра иглы обусловлен характером содержимого кисты. Двадцатиграммовыми стерильными шприцами содержимое кисты аспирируется, собирается в градуированную посуду и посылается на цитологическое исследование.

Пункция проводится под динамическим ультразвуковым контролем.

При этом следует учитывать, что игла в момент прохождения в мягких тканях на экрате ультразвукового аппарата визуализируется недостаточно четкс. После попадания иглы в полость кисты, на фоне гомогенного эхонегативного участка (жидкостное содержимое кисты) появляется яркая гиперэхогенная точка — это кончик иглы.

Ориентироваться о местонахождении иглы также позволяет и просчитанная ранее траектория ее.

При недостаточной визуализации иглы целесообразно введение мандрена, так как при ультразвуковом исследовании движение мандрена по игле бывает хорошо заметно. Для уточнения месторасположения иглы можно прибегнуть к введению через нее' раствора новокаина. В этом случае, если кончик иглы находится в полости кисты, на экране бываетвиднадиффузия вводимой жидкости.

После извлечения иглы на место вкола накладывается стерильная смоченная в 70° спирте салфетка. Больная переводится на каталке в палату. В течение первых суток ей назначается постельный режим. Выписка производится на третьи сутки после пункции. Контрольные ультразвуковые исследования проводятся на следующий после пункции день, через две недели, три месяца и через год.

При возникновении рецидивов кист, женщинам рекомендуется оперативное лечение.

Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий с использованием'пункционного метода нами была применена у 60 пациенток. Средний возраст пациенток составил 27,1 ± 2,52 года.

Социальный состав был следующий: рабочие (22); служащие (14); учащиеся (11); домохозяйки (13).

Средний возраст начала менструаций составил 12,22 ± 1,03 года. У одной пациентки менструаций не было, у двух менструальный цикл был нерегулярный.

Жили половой жизнью 53 женщины.

Беременность имели 37 пациенток, из них у 28 были роды, у 22 — медицинские аборты. Самопроизвольным выкидышем беременность закончилась у б женщин. Воспалительные заболевания матки и придатков перенесли ранее 26 пациенток.

Из анамнеза и при обследовании женщин были выявлены следующие экстрагенитальные заболевания:

гепатит (2), холецистит (15), пиелонефрит (2), мочекаменная болезнь (1), сахарный диабет (1), ревматизм (1), миокардит (1), бронхиальная астма (1), полиомиелит (1), язва желудка (1), язва двенадцатиперстной кишки (1).

Гинекологические операции в прошлом были у 21 женщины. Объем оперативного вмешательства сводился к следующему: односторонняя резекция яичника (3); двусторонняя резекция яичников (5); односторонняя аднексэктомия (3); односторонняя тубэктония (3); консервативная миомэктомия (1); кесарское сечение (4); ушивание матки (1) и ампутация матки (1), произведенные вследствие ее перфорации.

Данные гистологического исследования удаленных кист яичников: фолликулярная киста (3), параовариальная (1), серозная гладкостенная (3), киста желтого тела (1), у 3 пациенток не было данных о гистологических типах кист.

Из 60 женщин у 29 кисты яичников протекали бессимптомно. У 31 женщин имели место различные жалобы: интенсивные боли книзу живота (8), боли тянущего характера (17), нарушения менструального цикла (13), болезненные менструации (2). У одной пациентки была задержка полового развития.

При гинекологическом осмотре у 36 пациенток киста была плотноэластической консистенции, у 24 — мягковатой.

Диагноз кисты яичника был установлен во всех 60 наблюдениях при гинекологическом осмотре и при использовании ультразвукового исследования.

Было проведено пункций однокамерных кист (54), двухкамерных (4), трехкамерной (1), двусторонней (1). В трех случаях пункция проводилась повторно. Средний диаметр кист составил 61.08 ± 3,38мм.

Среднее колличество аспирированной жидкости было 129.04 ±9,15 мл. Аспирированная жидкость была светло-желтого

ю

цвета (34), насыщенно-желтого (5), бесцветная (4), серозно-геморрагическая (6), темно-коричневая, густая по консистенции (8).

Признаком ретенционной кисты являлось наличие прозрачного бесцветного или желтого цвета жидкого содержимого.

При цитологическом исследовании во всех наблюдениях клеток истинных опухолей обнаружено не было.

Обнаружение при пункции «шоколадного» содержимого кисты, а при цитологическом исследовании детрита гемоглобина, позволяло диагностировать эндометриоидную кисту. У двух пациенток, подвергшихся операции, данный диагноз был подтвержден гистологическим исследованием.

У пациенток во 2 группе проводилось бактериологическое исследование пунктата. Во всех наблюдениях роста микроорганизмов обнаружено не было.

У пациенток этой группы определялся уровень опухолевых маркеров: карциноэмбрионального антигена (КЭА-60) и алфа-фетопротеина (АФП). У всех обследованных уровень опухолевых маркеров был низкий. Средний уровень КЭА-60 был 0.7 нг/л„ АФП — 4.16 ме/л.

У 8 из 60 женщин были проведены пункции эндометриоидных кист. У 4 данный диагноз предполагался до пункции, и у 4 он явился находкой в момент пункции. У 3 из этих 8 женщин после пункции размеры кист уменьшились с 47 до 15 мм, этим пациенткам быЛа назначена гормональная терапия. На оперативное лечение были направлены 5 женщин.

У 3 женщин пунктат получить не удалось.

У остальных 49 пациенток содержимое кист было полностью аспирировано, кисты у них после пункции при ультразвуковом исследовании не определялись. Через 2 недели двум пациенткам в связи с рецидивом кист проведена повторная пункция, после которой кисты исчезли.

Динамическое наблюдение (через три месяца) выявило рецидивы кист у 6 пациенток. В связи с чем, эти пациентки были направлены на оперативное лечение.

Изложенные данные .отражены в таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПУНКЦИОННОГО МЕТОДА (У ЖЕНЩИН ВТОРОЙ ГРУППЫ, 11=49*)

время наблюдения после пункции отсутствие кисты рецидив кисты

абсолютное число % абсолютное число %

72 часа 49 100% — —

1 месяц 45 91,83%±3,95% 4 8,13% ±3,95%

3 месяца 43 87,75%±4,73% 6 12,25%±4,73%

Примечание: в данное колличество (49) не включены пациентки (8) с эндометриоидными кистами и те (3), у которых пунктат получен не был.

Данные нашего исследования подтвердили целесообразность использования пункционного метода с лечебно-диагностической целью при ретенционных кистах яичников.

ВЫВОДЫ

1. При изучении отдаленных результатов абдоминальных операций по поводу ретенционных кист яичников выявлены неблагоприятные последствия: симптомы спаечной болезни брюшины (8,77% ± 3,77%), рецидивы кист (17,54% ± 5,08%).

2. Для улучшения результатов лечения ретенционных кист яичников разработана система диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием пункционного метода, являющегося малоинвазивным.

3. Использование современной ультразуковой аппаратуры, с включением диагностической пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата, определение опухолевых маркеров, обеспечивает точную диагностику ретенционных кист яичников.

4. Применение метода лечебно-диагностической пункции прг ретенционных кистах яичников позволило избежать хирургически) абдоминальных вмешательств у 87,75% ± 4,73% больных.

5. Лечебно-диагностическая пункция может быть применен; только в крупном акушерско-гинекологическом стационаре, пр! условии динамического наблюдения за пациенткой и оперативной лечения при рецидиве ретенционной кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении в женской консультации при бимануальном осмотре кисты яичника у женщин до 40 лет, должен быть применен метод ультразвукового исследования.

2. После подтверждения диагноза кисты яичника больная направляется в крупный гинекологический стационар, где консилиумом решается вопрос о возможности применения с диагностической и лечебной целью пункционного метода.

3. Показанием для применения пункционного метода служит нахождение при ультразвуковом исследовании однокамерной, эхонегативной, гладкост^нной кисты, размерами до« 80 мм, не имеющей перегородок у плотных включений.

Противопоказаниями для применения пункционного метода являются:

— подозрение на разрыв кисты или на нарушение кровоснабжения ее;

— острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

— тяжелые экстагенитальные заболевания.

4. При решении вопроса о применении пункционного метода проводится обследование больной такое же как перед абдоминальным хирургическим вмешательством, а также определение уровня опухолевых маркеров.

5. Пункционный метод применяется в условиях гинекологического стационара под контролем ультразвукового исследования совместно врачом ультразвуковой диагностики и врачом акушером-гинекологом.

Р. Техника проведения пункции.

1) Для проведения пункции могут использоваться современные ультразвуковые аппараты, имеющие пункционные датчики или пункционные насадки к обычным датчикам.

2) Пункция кист яичников проводится с наполненным мочевым пузырем.

3) Перед пункцией определяется место вкола, траектория движения иглы и максимальная глубина ее проникновения.

4) Перед выполнением пункции роводится местная анестезия области вкола иглы.

5) Аспират собирается в градуированную посуду, затем центрифугируется, и осадок отправляется на цитологическое и бактериологическое исследования.

6) После пункции пациентке на 3 часа на место вкола накладывается стерильная смоченная в 70° спирте салфетка. Больная на каталке переводится в палату. В течение первых суток пациентке назначается постельный режим.

7. Выписка больной производится на третьи сутки после проведения лечебно-диагностической пункции. Больная передается врачу женской консультации.

8. Контрольные осмотры назначаются через две недели, три месяца и один год.

9. Показаниями для оперативного вмешательства после применения пункционного метода являются рецидивы кист, а также обнаружение клеток истинных опухолей при цитологическом исследовании аспирата.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение опухолей яичников у девочек и подростков/A.C.Латыпов, H.H. Глебова, В.Б.Трубин//Актуальные проблемы охраны здоровья девушек-подростков. Тезисы докладов первой Украинской научно-практической конференции. — Харьков, 1993. — С. 145-147.

2. Оперативные методы лечения в клинике детской гинекологии/ A.C. Латыпов, H.H. Глебова, В.Б. Трубин, Н.К. Дзедзиц// Тезисы докладов I Всеросийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов. — Санкт-Петербург, 1993. — С. 82-84.

3. Отдаленные результаты применения пункционного метода при небластоматозных образованиях яичников //Сборник работ молодых ученых. — Уфа, 1995.

4. Новое в лечении небластоматозных однокамерных кист яичников у молодых женщин / A.C. Латыпов // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. — Уфа, 1995. — С. 180.

Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. — Уфа, 1995. — С. 160-161.

5. Диагностические и лечебные возможности пункционного метода при небластоматозных кистах яичников // Актуальные вопросы онкологии. Материалы научно-практической конференции. — Уфа, 1995. — С. 193-194.

6. Диагностика и лечение опухолей и опухолевидных образований у девочек и женщин репродуктивного возраста/A.A. Гумеров, H.H. Глебова, A.C. Латыпов //Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. I съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов (тезисы докладов). — Москва, 1995. — С. 157-158.

7. О возможностях применения пункционного метода с диагностической и лечебной целью при небластоматозных кистах яичников // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. — Уфа, 1995. — С. 160-161.