Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение проб с изометрической физической нагрузкой у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации

РГБ ОД 2 2 ДПР ШЬ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

КУТУЗОВА Александра Эмилиеаиа

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБ С ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1990

Работ« выполнена а научно-исследовательском институте кардиологии МЗ МП РФ Санкт-Петербурга

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Н.Б.Перепеч Научный консультант : доктор медицинских наук профессор Т.А.Евдокимова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор С.К.Чурииа.

доктор медицинских наук профессор Э.В.ЗомцовСкий.

Ведущая организация: Военмо-мед»

Защита состоится " 1996 года в час. на

заседании диссертационного совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова а зале заседаний Ученого Совета (107080, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться а библиотеке университета.

Автореферат разослан (УЛуС^ЛС^ 1908

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н.

Т.В.Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нагрузочные пробы широко применяются для определения коронарного резерва! раннего выявления скрытой сердечной недостаточности, коррекции медикаментозной терапии у больных ишемической болезнью сердца - ИБС (В. М.Альхимович и соавт., 1992, В.В.Шкарин и соавт., 1993, К. L. Gould, 1991, O.Hansen et at., 1994, M.H.Yamanl, 1995). Вместе с тем, целесообразность применения проб с физической нагрузкой у больных инфарктом миокарда (ИМ) до настоящего времени остается предметом дискуссии.

Большинство исследователей для оценки состояния больных ИМ используют преимущественно динамические нагрузочные пробы (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988, Г. Г.Нфремушкин и соавт., 1991, В. М. Альхимович и соавт., 1992, L.F.Hamm et al. 1989). Однако, их применение сопряжено с определенным риском для больного. Кроме того, структура повседневных и профессиональных физических усилий человока включаот не только динамические, но и изометрические нагрузки. Известно, что изометрическое усилие вызывает повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений (Д.М.Аронов и соавт., 1987, A.L.Mc Ginn ot al., 1990, P.E.Paulev et al,, 1991, M.Sagiv et al., 1991)-, что позволяет использовать его в качество провокационного теста. Между тем, исследования реакции сердечнососудистой системы при изометрических нагрузках у больных ИМ на этапах реабилитации немногочисленны. Сведения о характере изменений при изометрическом усилии основных показателей центральной гемодинамики противоречивы (Е.Б.Гельфгат и соавт., 1991, Э.А.Лиознова, М.В.Лиознов, 1994). Очевидно, что реакция сердечнососудистой системы на изометрическую йагруэку зависит от адаптированности к тому или иному виду физических нагрузок, однако эта зависимость изучалась преимущественно у здоровых (А.Г.Дембо, Э.В.Земцовский, 1989). Недостаточно исследована также зависимость гемодинамических сдвигов при изометрическом усилии от характера

медикаментозной терапии. До сих пор остается малоизученным и основной вопрос - о возможности использования изометрических нагрузочных проб для определения прогноза течения ИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Проанализировать особенности реакции сердечно-сосудистой системы на изометрическое усилие у больных инфарктом миокарда для оценки прогностической значимости результатов изометрической нагрузочной пробы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы здоровых на изометрическое усилие в зависимости от адаптированности к различным видам физических нагрузок.

2. Исследовать особенности реакции сердечно-сосудистой системы на изометрическое усилие у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации.

3. Оценить возможность применения пробы с изометрической физической нагрузкой на 7-е сутки инфаркта миокарда для прогнозирования течения заболевания.

4. Изучить зависимость реакции сердечно-сосудистой Системы на изометрическую физическую нагрузку от медикаментозной терапии у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Реакция сердечно-сосудистой системы больных инфарктом миокарда на изометрическую нагрузку характеризуется ростом преимущественно диастолического артериального давления и повышением частоты сердечных сокрашений и отличается от таковой у здоровых степенью изменений и абсолютными значениями гемодинамических показателей.

Изученная модификация загрузочной пробы применима для дифференцирования адаптированности к изометрическим физическим

нагрузкам у здоровых и безопасна для проведения у больных инфарктом миокарда в остром периоде заболевания.

Рецидивирующее течение инфаркта миокарда, формирование аневризмы сердца, развитие постинфарктной стенокардии и снижение сократительной способности миокарда влияют на характер гемодинамической реакции на изометрическое усилие, однако результаты пробы с изометрической нагрузкой не позволяют с уверенностью прогнозировать перечисленные особенности течения и осложнения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Установлены количественные характеристики реакции сердечнососудистой системы на изометрическую нагрузку у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации. Показано, что при выполнении изометрического усилия степень изменений и абсолютные значения показателей гемодинамики у здоровых и больных инфарктом миокарда различны, а направленность гемодинамических сдвигов - совпадает. Выявлена связь характера ответа сердечно-сосудистой системы на ручную изометрическую нагрузку с особенностями клинического течения заболевания и медикаментозной терапией у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ: Показано, что изометрическая нагрузочная проба может быть использована для оценки адаптированности сердечно-сосудистой системы здоровых к* различного рода физическим нагрузкам.

Установлена возможность безопасного применения пробы с изометрической нагрузкой у больных инфарктом миокарда, начиная с 7-х суток заболевания, однако результаты изученной модификации нагрузочной пробы недостаточны для уверенного прогнозирования рецидивирующего течения инфаркта миокарда, снижения его сократительной способности, формирования аневризмы сердца и развития постинфарктной стенокардии.

Показано, что применение бета-блокаторов обеспечивает меньшее, а применение нифедипина - большее увеличение потребности миокарда в кислороде при выполнении изометрического усилия.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты работы доложены на заседании С.-Пб. научного общества кардиологов им., Г.Ф.Ланга (1992), Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (Москва, 1995). Полученные результаты используются в учебном процессо при подготовке клинических ординаторов и врачей в НИИ кардиологии ГЛЗМП РФ и студентов старших курсов на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины С.-Петербургского ГМУ им. акад. И.П.Павлова, внедрены в лечебную работу клиники НИИ кардиологии МЗМП РФ, Санкт-Петербург и кардиологического отделения N 2 ГМПБ N 2 г. Санкт-Потербурга. По теме диссертации опубликованы 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Общий объем работы составляет 198 страниц машинописи, из них 128 страниц основного текста. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 181 источник литературы (112 отечественных и 69 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование было включено 75 больных мужчин в возрасте от 31 до 69 лет с крупноочаговым ИМ. Передний ИМ наблюдался у 30, передне-боковой - у 19, нижний - у 9, задний - у 6 и задне-боковой - у 11 пациентов. В течение первых 28-ми суток заболевания ангинозные боли отмечались у 35 пациентов. На 90-е сутки ИМ приступы стенокардии регистрировались у 28 больных. Рецидив ИМ наблюдался у 7 больных. Эхокардиографические и электрокардиографические

признаки формирования аненриэмы левого желудочка отмечались у 5 больных. Снижение ФИ менее 50% регистрировалось у 20 больных.

Гипертоническая болезнь II ст. была диагностирована у 23 больных, III ст. - у 1 больного; значения артериального давления (АД) выше 150/90 мм рт.ст. в момент исследования являлись критерием исключения из исследуомой группы.

Контрольную группу составляли 61 здоровый мужчина о возрасте от 16 до 54 лет, в том числе 25 неадаптированных и 36 адаптиропанных к физическим нагрузкам, из которых 17 исследуемых были адаптированы преимущественно к изометрическим нагрузкам и 19 - к динамическим.

Больные ИМ получали медикаментозную терапию, включавшую препараты изосорбида динитрата (50-00 мг/сутки), бота-блокаторы (пропранолол - 40-80 мг/сутки, на 7-е сутки ИМ назначался 39 больным, на 28-е сутки ИМ - 41 больному и на 90-о сутки ИМ - 31 больному), антагонисты кальции (нифодипин - 40-00 мг/сутки, на 7-0 сутки ИМ назначался 37 больным, на 28-е сутки ИМ - 27 больным и на 90-е сутки ИМ - 23 больным). При отсутствии противопоказаний в остром периоде заболевания проводилась гепаринотерапия, использовались антиагреганты, 15 больным на стационарном этапо лечения потребовалось назначение сердечных гликозидов, к 90-м суткам от момента развития ИМ сердечные гликозиды применялись у 2 больных.

Изометрическая нагрузочная проба проводилась по методмко Т.А.Евдокимовой (1980) и А.Б.Гандельсмама (1983) в виде кистевого жима (правой кистью) электродинамометра, о положении испытуемого ложа на спине, в течение 1 минуты, с усилием, рапным 50% от максимальной произвольной силы сжатия той же кистью, которая определялась до начала каждого исследования. Восстановительный период (ВП) составлял 1,5 минуты. Изометрическая физическая нагрузка

(ИФН) проводилась у больных ИМ на 7-е, 26-е и 90-е сутки от момента развития заболевания и однократно в группе здоровых добровольцев.

Исследование функции ссрдца как насоса осуществлялось методами эхокардиографии на аппарате ББР-ИЭ "А1ока" (Япония) и интегральной реографии тела (ИРГТ) с помощью кондуктометрического систоловолюмографа КСВГ"-1т. По данным эхокардиографии вычислялись конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, фракции изгнания (ФИ) и систолического укорочония передне-заднего размера (ФУ/ левого желудочка. По данным ИРГТ рассчитывались ударный (УИ), сердечный (СИ) индексы. Систолическое (АДс) и диастолическос (АДд) артериальное давление оценивались методом Короткова. Рассчитывались величины удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС) и "двойного произведония" (ДП). Измерение АД, электрокардиография (ЭКГ) в отведениях по Небу, ИРГТ проводились на следующих этапах выполнения нагрузочной пробы: исходно (в состоянии покоя); на 30-й и 60-й секундах ИФН; в момент расслабления кисти ("СТОП"); на 90-й секунде ВП. В группе здоровых добровольцев эхокардиографическое исследование проводилось на всех вышеперечисленных этапах нагрузочной пробы, в группе больных - в исходном состоянии. В течение 3-х минут до начала ИФН, а также на протяжении всей нагрузочной пробы и ВП потребление организмом кислорода определялось с помощью газоанализатора "БрЕго^-и" (Германия). Рассчитывалась величина индекса потребления кислорода (ИПК).

Статистическая обработка данных осуществлена с помощью информационной, исследовательской и экспертной системы ОМИС (А.А.Генкин и соавт., 1993) с использованием оценки информативности по Кульбаку; алгоритмов распознавания, основанных на стратегии Неймана-Пирсона; сравнения средних тенденций с помощью I критерия Стьюдента и непараметрического и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Ответная реакция на кистевой жим у здоровых (табл. 1) выражалась в значительном достоверном приросте частоты сердечных сокращений -ЧСС- (более 30,0%), АДс (11,0% - 21,0%), АДд (15,3% -20,2%) и ДП (более 50%) в течение минуты ИФН. Регистрировался выраженный (27,7% - 36,6%) прирост СИ, обусловленный в основном увеличением ЧСС, так как изменения УИ при выполнении кистевого жима были незначительны. Выявлена разнонаправлонность, изменений УИ в течение минуты ИФН - от достоверного снижения на 30-й секунде пробы до статистически незначимого повышения по отношению к исходной величине к 60-й секунде пробы. Снижение УИ при выполнении изометрического усилия может быть объяснено уменьшением венозного возврата, возникающим вследствие возможной механической компрессии сосудов и увеличения внутригрудного давления (O.Hanson ot al., 1994). При'расслаблении кисти ("СТОП") значения ЧСС, АДс, АДд и ДП уменьшались, оставаясь, однако, достоверно выше исходных. СИ и УИ о момент "СТОП" возвращались к исходному уровню. В ВП перечисленные гемодинамические показатели снижались до исходных величин, лишь УИ оставался недостоверно повышенным. УПС достоверно уменьшалось на 30-й секунде ИФН, а затем увеличивалось и достигало максимума в момент расслабления кисти. Выполнение кистевого жима у здоровых сопровождалось значимым увеличением ИЛК к 60-й секунде пробы и отсутствием достоверных изменений КДО, КСО, ФИ и ФУ.

В настоящей работе была исследована связь адаптированности к физическим нагрузкам с характером реакции кровообращения на изометрическое усилие у здоровых лиц. Группа здоровых объединяла 25 неадаптированных и 36 адаптированных к физическим нагрузкам мужчин. Гемодинамические * реакции при ИФН у неадаптированных и адаптированных к нагрузкам совпадали, кроме изменений УПС, УИ и ФИ. Так, у неадаптированных к нагрузкам здоровых УПС достоверно

Таблица 1

Гемодинамический ответ на изометрическую физическую нагрузку

у здоровых (Mim)

Показатели Этапы изометрической нагрузочной пробы

исх 30с 60с "СТОП" ВП

чсс, в мин. 6211,5 84+2, 1* 8212,4* 6912,3* 6311,7

АДс, мм рт.ст. 123±1,6 136+2,0* 148+2,1* 14713,1* 123+1,7

АДд, мм рт.ст. 77±1,1 88+1,2* 9711,0* 96+1.5- 76+1,0

дп, уел.ед. 77861267 115751389* 12366+482* 10304+510* 7911+303

УИ, мл/кв .м 49,3±1,8 46,0+1,9* 49,411,6 47,911,7 51,0+1,9

СИ, л/мин.кв.м 3,0610,16 3,8010,15* 4,0410,17* 3,3110,16 3,2210,14

УПС, „усл. ед. 33,6±1,7 30,1±1,4* 30,911,3 37,1+1,8* 31,511,4

кдо. мл 118,012,6 120,913,2 122,213,8 124,5+6,3 116,013,1

ксо, мл 41,4±1,8 43,7+2,0 43,612,2 43,812,9 42,111,7

ФИ, % 65,2±1,1 64,011,2 64,"711,2 • 64,511,9 63,711,2

ФУ, % 36,2±0,8 35,310,9 35,710,9 35,711,4 35,0+0,9

Примечание: * - отличия показателя и его исходной величины достоверны (р<0,05)

возрастало в момент "СТОП", а у адаптированных к физическим нагрузкам - достоверно снижалось на 30-й сокунде пробы. Исходя из этого, снижение общего периферического сосудистого сопротивления может рассматриваться как благоприятный гемодинзмический режим реализации физических нагрузок, который можно считать характерным для адаптированных к ним здоровых лиц. УИ у неадаптированных к физическим нагрузкам имел тенденцию к снижению на всех этапах пробы, а у адаптированных к нагрузкам - тенденцию к .увеличению • на БО-й секунде и в момент расслабления кисти. Было установлено, что у адаптированных к нагрузкам величина ФИ значимо провышзла таковую у неадаптированнных на 60-й секунде пробы (67,1±1,6 % и 61,711,6 % соответственно). При статистической обработке результатов с помощью модели распознавания образов Ноймана-Пирсона было выявлено, что для неадаптированных к физическим нагрузкам, наиболее характерными являлись меньший прирост УИ (мера информативности Кульбака 0,56) и большие значения КСО (мера информативности Кульбака 1,01) на 60-й секунде пробы, сопровождающиеся на 30-й сокундо ИФН большим приростом УПС, чем у адаптированных здоровых (мерз информативности Кульбака 0,49). Следовательно, гемодинамическое обеспечение изучаемой модификации кистевого жима у адаптированных к физическим нагрузкам здоровых, по сравнению с неадаптированными, может рассматриваться как более "физиологически выгодное", что, собственно, и "является проявлением адаптированное™. Однако, при статистической обработке данных с помощью стратегии распознавания образов Неймана-Пирсона, возможности безошибочного

дифференцирования здоровых в подгруппы неадаптированных и адаптированных к физическим нагрузкам по результатам нагрузочной пробы получено не было.

Известно, что адаптация к физическим нагрузкам различается в зависимости от вида тренирующих режимов: изометрических или динамических, тренировки выносливости или силы. В связи с этим

представилось целесообразным проведение дальнейшего исследования реакции системы кровообращения на ИФН и кислородного обеспечения последней у здоровых, адаптированных к различным видам физических нагрузок. В группу адаптированных к физическим нагрузкам здоровых мужчин вошли 17 человек, посещающих занятия, включающие изометрические нагрузки и 19 человек, регулярно занимающихся динамическими физическими нагрузками. У адаптированных к ИФН здоровых исходные значения ЧСС, УИ и СИ были незначимо ниже, а АДс и АДд - незначимо выше, чем у адаптированных к динамическим нагрузкам. Абсолютные значения гемодинамических показателей у адаптированных к различным видам нагрузок достоверно не различались за исключением величины УИ, которая в ВП у адаптированных к изометрическим нагрузкам была значимо ниже, чем у адаптированных к динамическим нагрузкам здоровых. Статистическая обработка результатов с помощью модели распознавания .образов Неймана-Пирсона и моры информативности Кульбака выявила следующие характерные признаки адаптированности к изометрическим нагрузкам: более широкий диапазон значений СИ и их большие абсолютные величины (мера информативности Кульбака 1,53), а также достоверно меньший ИПК (мера информативности Кульбака 1,32) на 60-й секунде пробы. Следует отметить, что выделенные показатели гемодинамики, имели достаточную статистическую значимость для дифференцирования адаптированных к физическим нагрузкам здоровых в соответствии с характером тренирующих нагрузок, что подтверждает представление о безусловном влиянии вида тренирующих режимов на формирование адаптированности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Вместе с тем, полученные результаты ие препятствовали объединению исследуемых здоровых в единую контрольную группу, так как в целом, реакция гемодинамики на рассматриваемую модификацию ИФН была однотипной, а группа ' больных ИМ, включенных в

исследование, почти наполовину состояла из работников физического труда.

Полученное в ходе исследования представление о характере

ответных реакций сердечно-сосудистой системы здорового организма на

изометрическое усилие дало возможность провести сравнительный

анализ гемодинамических сдвигов, сопровождающих выполнение ИФН

больными ИМ. Прежде всего рассматривались особенности выполнения

ИФН на различных этапах заболевания (7-е, 28-е и 90-о сутки) (табл.

2). Реакция сердечно-сосудистой системы больных ИМ на

перечисленных выше этапах - реабилитации при выполнении

изометрического усилия была однотипна и представляла собой

достоверное увеличение ЧСС, АДс, АДд и ДП по сравнению с их * .

исходными значениями на всех этапах пробы. СИ достоверно возрастал по сравнению с исходной величиной на 30-й и 60-й секундах. Величина УИ значимо не изменялась. Было отмочено достоверное увеличение ИПК к 60-й секунде ИФН. Таким образом, направленность резкций сердечнососудистой системы у больных ИМ на этапах реабилитации совпадала с таковой у здоровых, за исключением отсутствия достоверного снижения УИ и УПС на 30-й секунде нагрузки.

У больных ИМ было обнаружено увеличение среднего развиваемого усилия кисти от 16,5±0,5 кГс на 7-е сутки ИМ до 20,2±0,6 кГс на 90-е сутки заболевания. По сравнению с 7-ми и 28-ми сутками, к 90-м суткам ИМ гемодинамическая реакция на ИФН максимально приближалась к таковой у здоровых, поэтому, закономерным этапом анализа стало их сравнение. Оказалось, что, несмотря на более высокие исходные значения, у больных ИМ на 30-й, 60-й секундах пробы и о момент "СТОП" величины ЧСС были достоверно меньше, чем у здоровых. Также достоверно меньшей была и степень прироста этого показателя на 30-й и 60-й секундах пробы. Значения АДс на 60-й секунде ИФН и АДд исходно, на 30-й секунде пробы и в ВП у больных ИМ были достоверно выше. Кроме того, степень прироста АДс к 60-й

Таблица 2

Гемодинаиический ответ на изометрическую физическую нагрузку у Сольных им ил этапах реаОилитаиии |М1т)

Пока- Этапы реаБи- Этапы изометрической нагрузочной лроОы

эатели литаиии,

сутки исх. 30с 60с "СТОП" вп

чсс, уа.в ыип. 1 га

90

7111,3 — 7111,8" 6711,41

8011,4* — 6111,9'** 7611,44

8111.5* 8212,0* 7911,7*1

7411,6* 7412,1* 7111,4*

7211,4* 7011,6* 6611,1

АЛс, ш рт.ст.

7 28 90

11811,7 —

11811,9—

12611,9

13112,1* — 13212,0* — 14112,2*

14112,3 — '

14512,6*

15212,6*1

13912,6* 13613,1* 14513,0*

11711,9 — 11912,0" 12512,1

АДд, ш

рт.ст. 7 28 90

7711,0 — 7811.3— 8211. 41

8711, 3* —

6911,3*

9311,5*1

9411,3* —

9711,6*

9911,7*

9111,7* 9212,1* 9512,0*

7711, 7 — 7811,3" 8211,31

ДП, усл.ев.

7 28 90

84411207 84051281 84701219«

104641263* 107411347* 107321260*

115061301* 119321419* 120491316*

103131112* 102211409* 102481299*

84311214 83951275 832212441

УИ, ил/кв.м

7 28

90

42,111,5 40,911,5 44,111,4

43,411,7 41,811,6 45,011,9

43. 111,6 42,011,6 43.811,8

43,412,0

40,311,5—

45.612,0

41.611.6

41.811.7 42,911,51

СИ, л/ыин.гв.ы 7 28 90

2,9310, 10 2,6510,11 2,9410,11

3,4210,13* 3,3610,11* 3,3910,14*

3,4810,14* 3,4410,16* 3,4310,14*

3,0410,16 3.0010,14 3,2410,16*

2.9510.12

2.9110.13 2,8110,101

УПС, усл.ел.

7 28 90

33.911.3

34.711.4 35,111,3

32.811.5

34.011.6

35.311.7

35,411,8 37,012,0 37.812,1»

39,812,2* 39,011,9* 38,612.2*

34,111.535,011,7 36,811,4

Примечание: * - отличия показателя и его исходной величины достоверны (р<0,03) .

I - различие показателя у Больных ИМ и здоровых достоверно (р<0,05) .

- различие показателя на 28-е и 90-е сутки достоверно (р<0,05). -"- различие показателя на 7-е и 90-е сутки достоверно (р<0,05) .

секунде у больных была больше, а в момент "СТОП" - меньше, чом у здоровых. ДГ1 исходно и в ВП у больных ИГЛ Достоверно превышало значения этого показателя у здоровых, однако, степень ею прироста на 30-й и 60-й секундах ИОН у больных оказалась Значимо меньшей, чом у здоровых. В отличие от здоровых, у больных ИМ отсутствовало достоверное снижение УИ на 30-й секунде пробы. Направлоннос-1 ь изменений СИ у больных ИМ на 90-е сутки заболевания совпадала с таковой у здоровых, а абсолютные значения были достоверно меньше, чем у здоровых, только в ВП. В отличие от здоровых, у больных ИМ отсутствовало достоверное снижение УПС на 30-й сокун,де ИФН, однако было зарегистрировано достоверное увеличение указанного показателя к 60-й секунде пробы по сравнению с исходным значением. Направленность изменений УПС также была различной: на 30-й и 60-й секундах пробы у больных регистрировалась тенденция к росту этого показателя, а у здоровых - тенденция к его снижению по сравнению с исходными величинами.

Несмотря на достоверное увеличение ДП, косвенно свидетельствующее о возрастающей потребности миокарда п кислороде, при проведении рассматриваемой модификации кистевого жима на 7-е, 28-е и 90-е сутки от момента развития ИМ достоверных ишемических изменений ЭКГ, а также нарушений сердечного ритма и проводимости зафиксировано не было. Скорее всего, этот результат можно объяснить относительно небольшой мощностью выполняемого изометрического усилия. Тем не менее, гипертензивная, сопровождающаяся ростом ЧСС и ДП, реакция сердечно-сосудистой системы не может рассматриваться как благоприятная для больных ИМ, так как способна привести к нежелательному в остром периоде заболевания росту потребности миокарда в кислороде. Этот вывод согласуется с результатами, полученными V. Р. РгоеПсМег (1973), однако, используемая в настоящей Работе модификация кистевого жима представляется вполне безопасной даже на 7-е сутки ИМ.

Таким образом, реакция сердечно-сосудистой системы на ИФН у больных ИМ на 90-е сутки заболевания однотипна с таковой у здоровых и соответствует представлениям о "нормальной" при изометрическом усилии. Кроме того, настоящее исследование не вынвило принципиальных различий характера и направление ¿ти

гемодинамичегких реакций при ИФН у здоровых и больных ИМ.

Дальнейший анализ материала был посоящен определению значения результатов кистевого жима как дополнительной информации для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИМ на этапах реабилитации, изучению их связи с локализацией очага некроза, клинической картиной заболевания и влияния на них медикаментозной терапии.

Результаты ИФН у больных с различной локализацией ИМ были одинаковыми, поскольку в настоящее исследование были включены больные с ЭКГ-признаками крупноочагового ИМ, то есть, предположительно, одинаковым объемом повреждения. Эти данные подтверждают представление о том, что не локализация очага некроза, а его объем играет основную роль в формировании различий гемодинамического ответа на физическую нагрузку (А.В.Виноградов и соавт., 1984,Е.И.Жаров и соавт., 1984).

Можно предположить, что одним из факторов, олияющих на гемодинамические сдвиги, сопровождающие ИФН у больных ИМ, является лекарственная терапия, поэтому был проведен сравнительный анализ характера реакций сердечно-сосудистой системы на ИФН в зависимости от включения в состав комбинированной терапии нифедипина, бста-блокаторов и сердечных гликозидов.

Применение нифедипина у больных ИМ вызывало появление характерных особенностей в ответе сердечно-сосудистой системы на, кистевой жим. И на 7-е, и на 90-о сутки ИМ у больных, получавших ннфедипин, значения ЧСС, а также степень ее прироста в момент расслабления кисти были достоверно больше, .чем у больных,

нифедипин не получзвших. Кроме того, у больных, получавших нифедипин, значимо большими сохранялись значения ДП в момент "СТОП" и АДс в ВП на 7-е сутки ИМ, что можно рассматривать как неблагоприятную реакцию. По сравнению с лечившимися боз применения нифедипина больными, у получавших указанный препарат, на 28-е сутки ИМ регистрировался достоверно меньший УИ на 30-й секунде ИФН. Таким образом, при проведении ИФН у больных, получавших нифедипин, отмечается увеличение ЧСС, что можно рассматривать как проявление фармакологического действия препарата. Однако, сохранение на 7-е сутки ИМ величины АДс в ВП больше исходного уровня, не согласуется с представлением об артериодилатирующом влиянии нифедипина, и по-видимому, можот быть объяснено преобладанием стимулирующего эффекта препарата на симпатическую нервную систему. Полученные результаты соответствуют данным литературы, указывающим на возникновение рефлекторной стимуляции симпатической нервной системы при сильной вазодилатации, обусловленной фармакологическим действием препаратов группы дигидропиридима (В.А.Алмазов, Е.В.Шляхто, 1993, A.J.J.Wood, 1989).

У больных, получавших бета-блокаторы, на 7-е сутки ИМ на 60-й секунде пробы ЧСС, степень ее прироста и степень прироста ДП были достоверно меньше, чем у больных, не получавших препараты данной группы. Кроме того, для получавших бета-блокаторы, характерным было снижение величины УИ в момент расслабления кисти. При проведении ИФН на 28-е сутки ИМ у больных, получавших бета-блокаторы, отмечались достоверно меньшие значения АДс на 60-й секунде пробы, а также УИ и СИ в момент "СТОП". На 90-е сутки от момента развития ИМ гемодинамические реакции на ИФН у больных, получавших и но получавших бета-блокаторы, не имели достоверных различий, и только поличина ИПК на 60-й секунде пробы у получавших бета-блокаторы была больше, чем у не получавших их больных. Таким образом,

меньший прирост ДП, косвенно свидетельствующего о потребности миокарда в кислороде, в ответ на изометрическую нагрузку, не являясь ''нормальным", то есть свойственным здоровым, в денном случае может рассматриваться как благоприятный вариант реакции сердечнососудистой системы, обусловленный фармакологическим действием ьета-блокаторов. Этот вывод согласуется с результатами исследований, проведенных с использованием динамических нагрузочных проб, и соответствует общим представлениям о фармакологическом действии бота-блокаторов (В.И.Метелица и соавт., 1993, В.АпЬегввоп с1 а!., 1994, •ЬМ.СгЫсквИапк, 1Э95).

Ответ ссрдочно-сосудистой системы на ИФН у больных ИМ, получавших гликоэмдотсрапию, характеризуется значительной тахикардией, низкими значениями УИ и большой величиной УПС, как исходно (в покое), так и на этапах пробы, что, пс осей видимости, обусловлено наличием сердечной недостаточности, а но фармакологическим эффектом сердечных гликозидов.

Клиническая картина заболевания у больных ИМ была неоднородна. Для выявления различий реакции системы кровообращения на ИФН у больных с ноосложнонным течениом ИМ и больных, у которых течение ИМ имело особенности или осложнения, сопоставлялись результаты нагрузочных проб, проводимых на 7-0, 28-о и 90-е сутки ИМ. Для оценки прогностической значимости результатоо изометрической нагрузочной пробы был проведен дополнительный чнапиз данных ИФН на 7-е сутки ИМ с применением стратегии распознавания образов Неймана-Пирсона. Сравнение проводилось между подгруппами, объединявшими больных с неосложненным течением заболевания, отсутствием постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ на всех этапах реабилитации (21 пациент) и больных ИМ с постинфарктной стенокардией (35 пациентов), рецидивом ИМ (7 пациентов), ЭКГ и эхокардиографическими признаками формирующейся

аневризмы левого желудочка (5 пациентов), снижением ФИ менее 50% (28 пациентов).

В отличие от больных с благоприятным и неосложненным течением ИМ, для больных с электро- и эхокардиографическими признаками формирующейся аневризмы левого желудочка, характерными были достоверно большие абсолютные значения ЧСС и ее прироста, а также значимо меньшие величины УИ на 30-й секунде ИФН, выполненной на 7-е сутки ИМ. Однако, статистический анализ данных, проведенный с помощью модели распознавания образов Неймана-Пирсона и меры информативности Кульбака, не выявил возможности использовать результаты пробы с ИФН для уверенного прогнозирования формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка.

У больных с рецидивом ИМ были зарегистрированы достоверно меньший прирост АДд и значимо меньшая величина СИ на 60-й секунде ИФН, выполняемой на 7-е сутки заболевания, чем у больных с благоприятным и неосложненным течением ИМ. При статистической обработке результатов пробы с ИФН с помощью метода Неймана-Пирсона и меры информативности Кульбака, данных, позволяющих прогнозировать возможный рецидив ИМ, получено не было.

У больных с постинфарктной стенокардией, в отличие от больных с неосложненным и благоприятным течениом ИМ, . только на 90-е сутки заболевания регистрировалось сохранение достоверно большего прироста АДд в момент расслабления кисти. Статистическая обработка данных с помощью модели распознавания Неймана-Пирсона и меры информативности Кульбака не выявила возможности использовать результаты пробы с ИФН для уверенного прогнозирования у больных ИМ риска возникновения ангинозных болей.

В отличие от больных с благоприятным и неосложненным течением ИМ, у больных со сниженной ФИ при выполнении ИФН на 7-е сутки заболевания регистрировались исходно достоверно больший КСО, а также значимо меньшие значения УИ и СИ на 30-й и 60-й секундах

пробы. На 28-е сутки заболевания у больных со сниженной ФИ, сохранялись исходно достоверно большие значения КСО, значимо меньший УИ ь ВП и достоверно больший прирост АДд в момент "СТОП", чем у больных с неосложненным и благоприятным течением ИМ. На 90-е сутки заболевания различия ответов гемодинамики на изометрическое усилие у больных с неосложненным и благоприятным течением ИМ и больных со сниженной ФИ отсутствовали. Однако, при статистической обработке данных с помощью модели распознавания образов Неймана-Пирсона и меры информативности Кульбака результаты пробы с ИФН оказались недостаточно значимыми для прогнозирования снижения величины ФИ у больных ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Реакция сердечно-сосудистой системы больных инфарктом миокарда на изометрическую физическую нагрузку проявляется повышением систолического и диастолического артериального давления на 19-23% и 21-25% соответственно, увеличением частоты сердечных сокращений на 15-19% и сердечного индекса на 19-23% по сравнению с их исходными значениями.

2. Адаптированность к изометрическим нагрузкам влияет на результаты Изометрической нагрузочной пробы. У больных инфарктом миокарда реакция системы кровообращения на изометрическую нагрузку отличается от таковой у здоровых, как адаптированных, так и не адаптированных к ней, меньшим приростом частоты сердечных сокращений и "двойного произведения", большим увеличением систолического артериального давления, а также отсутствием снижения величины ударного индекса и удельного периферического сосудистого сопротивления на 30-й секунде пробы.

3. Кистевой жим электродинамометра в течение 1 минуты с усилием, равным 50% от максимальной произвольной силы сжатия, проводимый в остром периоде инфаркта миокарда, не вызывает неблагоприятных клинико-электрокардиографических изменений.

4. К концу третьего месяца от момента развития инфаркта миокарда наблюдается увеличение развиваемого изометрического усилия и приближение обусловленной им гемодинамической реакции к таковой у здоровых.

5. У больных инфарктом миокарда нифедипин обусловливает больший прирост частоты сердечных сокращений, а бет^-блокаторы -меньшее увеличение частоты сердечных сокращений и меньший прирост "двойного произведения" при выполнении изометрической физической нагрузки.

6. Характер гемодииамических сдвигов при изометрическом усилии у больных инфарктом миокарда зависит от особенностей течения и, осложнений заболевания, однако выявленные различия не имеют достаточной статистической значимости для уверенного прогнозировании рецидивирующего течения инфаркта миокарда, формирования аневризмы сердца, развития постинфарктной стенокардии и снижения сократительной способности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изометрическая нагрузочная проба может быть использована для выявления адаптмрованности к изометрическим физическим нагрузкам.

2. Прл оценке реакции сердечно-сосудистой системы на изометрическое усилие у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации необходимо учитывать, что медикаментозная терапия оказывает значимое влияние на изменение ' величины "двойного произведения": применение бета-блокаторов обеспечивает меньшее, а применение нифедипина - большее увеличение потребности миокарда в кислороде при выполнении изометрической физической нагрузки. .

3. В связи с недостаточной информативностью не рекомендуется использовать результаты пробы с изометрической нагрузкой в виде кистевого жима электродинамометра в течение 1 минуты с усилием, равным 50% от максимальной произвольной силы сжатия, у больных

инфарктом миокарда для прогнозирования особенностей течения и осложнений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение проб с изометрической физической нагрузкой на стационарном этапе лечения больных острым инфарктом миокарда. Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Сб.науч.тр.Лен.НИИ кардиологии.- 1991.- С. 94-99.

2. Adaptive possibilities of oxygen uptake In isometric exercises // Biology of sport.- 1991.- Vol. 8.- N 3.- P. 129-134. (совм. с Т.А.Евдокимовой, В.П.Пономаревым).

3. Гемодинамический ответ на изометрические нагрузки у здоровых лиц с различными типами кровообращения // Физиология человека.- 1995.- Т. 21.- N 2.- С. 74-80. (совм. с Н.Б.Перепеч, Т.А.Евдокимовой, А.О.Недошивиным).

4. Гомодинамическое и кислородное обеспечение ручной изометрической нагрузки у здоровых и больных на этапах реабилитации острого инфаркта миокарда // Тез.докл.Всерос.симп. и раб.совещания по кардиологии.- Москва.- 1995.- С. 65.