Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение принципа искусственной высокочастотной вентиляции легких для улучшения эвакуации бронхиального секрета



КАУНАССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВАЛЮС Ляонас, Ляоно

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПА ИСКУССТВЕННОЙ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ЭВАКУАЦИИ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАУНАС — 1992

Работа выполнена в Каунасской медицинской академии.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, проф. П. А. ШНИПАС

Официальные опоненты:

д-р мед. наук, проф. А. В. БАУБИНЕНЕ д-р мед. наук, проф. Д. Т. ГАИДАМОНЕНЕ

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургской НИИ пульмонологии.

Защита состоится в 16 июня 1992 г. в 11 часов на заседании специализированного совета Д 061.04.01 при Каунасской медицинской академии (3007, г. Каунас, ул. Эйвеню, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Каунасской медицинской академии (3000, г. Каунас, ул. Мицкявичяус, 9).

Автореферат разослан 15 мая 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 061.04.01, д-р мед. наук, и. о. проф.

А. А. КОНДРОТАС

¡¿£Т£ЦИЙ-

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) на протяжении многих лет составляют значительную часть заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения (Палеев Н. Р. и др. 1985; Чучалин А. Г. 1985). Известно, что основным клиническим проявлением этой патологии является бронхиальная обструкция, определяющими механизмами развития которой считаются бронхоспазм, воспаление и отек слизистой бронхиального дерева, а также — обтурация просвета бронхов вязким секретом вслед-ствии гиперсекреции и нарушения дренажной функции бронхов (Кокосов А. Н., Герасин В. А., 1984; Палеев Н. Р. и др. 1985).

Наиболее детально в настоящее время разработано лечение бронхо-спастических и воспалительных проявлений этих заболеваний (Федосеев Г. Б., 1984; Чучалин А. Г., 1985). Что же касается коррекции нарушения мукоцилиарной функции и клинических проявлений мукостаза, то эта проблема до настоящего времени практически не решена (Сат-пег Р., 1988). Это связано как с повышенной чувствительностью больных ХОЗЛ к муколитическим препаратам, так и с тем, что механизм воздействия на эффективность эвакуации секрета большинства медикаментных и немедикаментных методов лечения непосредственного влияния на скорость транспорта секрета не оказывает. Они способны менять реологические свойства и, в меньшей степени, количество секрета, что при отсутствии точного контроля этих параметров не всегда ведет к желаемому клиническому эффекту (Эй!fu.no М. Л. е! а1., 1971). С другой стороны, при глубоком повреждении эвакуаторных механихмов бронхиального дерева, коррекция лишь физикохимических свойств секрета не сможет решить проблему мукостаза — в этом случае нужны методы, имеющие непосредственное — механическое воздействие на скорость транспорта бронхиальной слизи (Солопов В. Н., 1987). В настоящее время нет способов, прямо влияющих на скорость эвакуации секрета. Исключение составляет прямая аспирация бронхиального содержимого с помощью лечебной бронхоскопии, которая сама может углубить тяжесть нарушения эвакуаторных механизмов (конкретно — мукоцилиарный клиренс). В поисках таких методов не до конца изученным является метод искусственной высокочасотной вентиляции легких. В зарубежной литературе имеются данные о прямом влиянии на скорость транспорта бронхиальной слизи и обсуждаются возможные механизмы воздействия. Изучение возможностей применения этого метода для лечения больных ХОЗЛ, с целью ускорить эвакуацию бронхиального секрета, является весьма актуальным.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования является создание немедикаментно-го метода лечения, имеющего непосредственное стимулирующее влияние на скорость эвакуации бронхиального секрета, оценка клинического эффекта при применении его больным ХОЗЛ.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Опираясь на данные исследований других авторов, создать аппарат, действующий по принципу высокочастотной вентиляции легких, назначение которого — улучшить эвакуацию бронхиального содержимого.

2. Изучить влияние аппарата на субъективное и объективное состояние больных ХОЗЛ, исследовать динамику бронхиальной проходимости, центральной гемодинамики, скорость мукоцилиарного транспорта, парциального давления газов крови при однократном и курсовом применении созданного аппарата.

3. Сравнить эффективность курсового применения аппарата (в дальнейшем — осцилляторной терапии) среди больных ХОЗЛ с затрудненным отделением мокроты без признаков мукостаза, и больных, с яркими клиническими проявлениями мукостаза.

4. Определить вероятные механизмы воздействия осцилляторной терапии на клиническое состояние больного.

5. Разработать методику применения ■ осцилляторной терапии (ОТ для лечения больных ХОЗЛ.

Научная новизна

Создан аппарат (удостоверение на рац. предложение № 3089) деист вующий по принципу высокочастотной вентиляции легких, который име ет непосредственно стимулирующий эффект на секретоэвакуаторнук функцию бронхов больным ХОЗЛ с гиперпродукцией секрета и муто стазом. Стимулирующий эффект достигается при помощи неодинако вых объемных скоростей инспиративного и экспиративного потоко! высокочастотных осциляций: скорость экспиративного потока больш< скорости инспиративного потока.

Разработана методика применения осцилляторной терапии (ОТ) выявлены индикации и побочный эффект. Установлено, что эффектив ность ОТ прямолинейно соответствует количеству секрета в бронхах I клинической выраженности мукостаза.

Практическая ценность

Результаты исследований показали, что ОТ не проявляет, ярких но бочных явлений, и эффективна как .с110соб,-улучшаю1Ций отхаркива1ш и прмодимость бронхиального дерева больных ХОЗЛ с обильным об ———разованием и затрудненным выведением мокроты. Из за простоты при менения, лечение ОТ методом можно провести как в стационаре, так ] в амбулаторных условиях в виде вспомогательной терапии или альтер

нативного метода лечению муколитиками. Метод имеет преимущество перед медикаментной терапией в случае медикаментной аллергии, а также, при выраженной декомпенсации мукоцилиарного транспорта.

Себестоимость производства и эксплоатацин аппарата ОТ не высока, процедуры может провести и средний медицинский персонал.

Положения, вносимые на защиту:

1. Аппарат и методика его применения (ОТ) является эффективным немедикаментным методом лечения больных ХОЗЛ с выраженной недостаточностью функции мукоцилиарного траспорта и клиническими проявлениями мукостата, улучшающим эвакуацию бронхиального секрета, уменьшающим степень обструкции бронхиального дерева,

2. ОТ стимуляцию транспорта бронхиальной слизи производит непосредственно от контакта осциллирующих потоков с поверхностью секрета.

3. Основные клинические эффекты — улучшение отхарькивания, ускорение эвакуации секрета и уменьшение степени обструкции.

4. Эффективность ОТ прямо зависит от количества секрета в бронхиальном дереве.

5. Метод не имеет значительных побочных явлений.

6. При артериальной гипертензии в системе пульмональной артерии, ОТ оказывает гипотензивный эффект.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на:

1. 7-ом съезде врачей Литвы (Каунас, 1990);

2. Республиканской конференции „Современные медицинские достижения" (Вильнюс, 1990);

3. Заседании общества терапевтов Каунасской зоны (Каунас, 1991)

Публикации: По материалам исследования опубликовано 6 работ,

перечень которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики аппарата, контингента больных, методов исследования и методики проведения ОТ, результатов исследования и сравнительной характеристики эффективности ОТ в исследуемых группах, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендации.

В диссертации имеется 19 таблиц, 6 рисунков, текст изложен на 74 страницах. Указатель литературы включает 108 наименований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Принцип работы аппарата осцилляторнон терапии

Две осцилирующие мембраны (радиодинамики), помещены друг против друга и создают закрытую полость. Эта камера в одном конце, с помощью соединительного шланга и загубника, соединяется с рото-

Рис. 1. Принципиальная схема аппарата осцилляторной терапии: 1 — односторонний клапан. 2 — осциллирующие мембраны, 3 — камера осцилляций, 4 — скорость инсииративного потока, 5 — дыхательные пути, 6 — скорость экспира-

тивного потока

вой полостью пациента. В другом конце — вмонтирован односторонний открывающийся наружу клапан (1 рисунок). С помощью преобразователя, синусойдная форма электрического сигнала изменяется в пилообразную, с разным фронтом восхождения. Тем самым изменяется и длительность восходящей и низходящей фазы цикла. Такой электрический сигнал синхронно подаваемый в радиодинамики при одной фазе цикла вызывает и сближение, при другой - отдаление. Так генерируются воздушные потоки, которые движутся в дыхательные пути пациента и обратно. Так как продолжительность фаз цикла неодинаковая, потоки имеют разные скорости. При установлении преобразователя на медленную инспиративную и быструю экпиративную фазы осциляторного цикла, скорость экспиративного потока становится больше. Соотношение скоростей потоков с помощью рукоятки можно изменять от 1:5 до 5:1.

Материалы и методы исследования

В виде курсового лечения ОТ применена 42 больным ХОЗЛ с повышенным секретообразованием и затрудненным его выделением, у которых обычная медикаментная терапия (включая муколитики) в течении 5-7 дней не дала улучшения клинического состояния. По степени выраженности гиперсекреции и мукостаза больные разделены на две группы. __

Первую группу составили^Ею^ьные,. которых -гияерсекреция и му-костаз.играют решаюнаую 'роНТз клинической картине и в нарушение проходимости бронхов, количество выделяемого секрета - болыш 50 мл за сутки; при измерении времени полного выделения ингалирован ного гемоглобина установлена 1Г1 степень мукоцилиарной недостаточ

гости с длительностью эвакуации > 96 часов и (или) монотонным профи-гем выведения кривой, что, по Солопову В. Н. (1987), отражает полную «состоятельность мукоцилиарного транспорта.

Во вторую группу включены больные, у которых изменение продукта слизи и нарушение ее эвакуации в клинической картине слабо выра-кены (так называемая „сухая обструкция"), количество секрета — мень-ие 50 мл за сутки; при измерении времени полного выведения ингали-юванного гемоглобина установлена II, III степень мукоцилиарной не-(остаточности с длительностью эвакуации < 96 часов и (или) волнооб->азным профилем выведения кривой, что отражает сохранившуюся деятельность мукоцилиарного транспорта.

Больные по грушам разделены руководствуясь наличием бронхо-бтурационного синдрома (Солопов В. Н., 1989): в первой группе он :рисутствовал, во второй — нет.

Также были исследованы больные контрольной группы, по клини-еской картине и функции мукоцилиарного транспорта идентичной пер-ой группе.

В первую группу вошло 25 больных, из них: 14 — болеющих хроничес-им обструктивным бронхитом (ХОБ), I — бронхэктатической болезнью 5Б), 10 — бронхиальной астмой (БА) (у 4 из них БА сочеталась с брон-эктатической болезнью, другие 4 больные до развития БА имели дод-элетшою клинику обструктивного бронхита с обильным секретоотде-ением). Возраст больных от 23 до 75 лет, длительность заболевания от до 40 лет. продолжительность последнего обострения заболевания оставила в среднем 29,3 ± 10,8 дня.

Вторую группу составили 17 больных, 10 из них болели ХОБ, 5-БА 2-ББ. Возраст больных от 36 до 68 лет, длительность заболевания — т 1 до 35 лет, продолжительность последнего обострения — в среднем 9,4 + 11,6 дня.

Контрольную группу составили 17 больных, 10 из них болели ОБ, — БА и 1 — ББ. Возраст больных от 25 до 69 лет, длительность забо-евания от 3 до 40 лет, продолжительность обострения — 27,6 + 4,7 ня. Все больные поступили в клинику по поводу обострения заболева-ия, в среднем 5 — 7 дней до начала ОТ клиническое состояние и употребите медикаментов не менялось.

Больным I и П группы ОТ была применена в одинаковом режиме.

Методика

Дыхательные пути пациента с помощью загубника и соединительно-о шланга соединяются с ОТ аппаратом. Пациент вдох производит че-ез нос, вдыхая свежий комнатный воздух, выдох — через рот, в аппа-ат в котором генерируются высокочастотные струи воздуха.

Больной дышит привычным ему режимом, стараясь немного пронять фазу выдоха. Частота дыхания 10—15 циклов в минуту.

Курс ОТ составило 4—6 ежедневных процедур, с продолжительностью каждой — 10—20 мин.

Рабочий режим аппарата:

частота осциляций — 11 Hz

соотношение продолжительности инспиративной и экспирагивно£ фаз осциляторного цикла 4:1, максимальное колебание давлений у роговой полости пациента от 4-3 до —7 мм р. сг. объем однократногс вдувания — 50 мл. Всем больным процедуры ОТ проводили утром через 1—2 часа после завтрака. Обычную терапию, проводимую больньш во время ОТ курса не отменяли. 21 % больных курс ОТ проведен i амбулаторных условиях.

Во всех группах больных применяли один и тот же комплекс исследо вания:

1. Оценка субъективного и объективного состояния больных по фор мализованной шкале с выражением результата в баллах, регистрируе мых ежедневно;

2. Употребление медикаментов до и в протяжении курса ОТ;

3. Функция внешнего дыхания — до и после окончания курса ОТ

4. Определение скорости эвакуации секрета до и во время про веден и: курса ОТ.

Больньш, которым применялась ОТ, дополнительно проводил] следующие исследования:

1) бронходилатационный тест с ингаляцией бета — симпатомиме тика;

2) измерение функции внешнего дыхания до и после третьей процеду ры ОТ;

3) измерение парциальных давлений в смешанной капиилярной крс ви во время ОТ процедуры;

4) измерение показателей центральной гемодинамики до и поел окончания курса ОТ;

Эти дополнительные исследования были проведены с целью устанс вить характер влияния ОТ курса на основные функции кардиореспир: торной системы.

Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовалс пневмотахограф Pneumoscreen II (Германия). В работе использовалис следующие показатели: форсированная жизненная емкость (FVC объем форсированного выдоха за 1 сек. (FEVj); поток, при объеме 75с (MEF75), 50% (MEF50), 25% (MEF25). PEF - максимальная скорой экспиративного потока, PIF — максимальная скорость инспиративно1 потока. Полученные данные были выраженны% к должным величина*

Ингаляционный тест с симпатомиметиками включал исследован! ФВД до и через 20.мшут после-ингаляции одной дозы^ГпоТющью доЗ' рующего ингалятора.

Скорость эвакуации секрета оценивалась по времени выведения бронхиальным содержимым ингалированного в дыхательные пути oi

следуемых пациентов индикатора — собственного гемоглобина. Время транспорта гемоглобина с секретом определялось путем постоновки качественной реакции на гемосодержащие вещества в последовательно собираемых каждые б часов порциях мокроты. Наличие гемоглобина эпределялось с помощью амидопириновой реакции; интенсивность качественной реакции оценивали плюсами по интенсивности окраски. Исследование заканчивалось после того, как в 3 последовательно собираемых порциях мокроты наличие гемоглобина не определялось. Затем, по полученным данным, строилась кривая, о которой оценивалос-зремя и динамика выведения индикатора. Это исследование проводилось по методике Солопова В. Н. (1987).

Показатели центральной гемодинамики определялись с помощью метода интегральной реографии и кинетографии, регистрируя кривые угингографом Siemens-Elema. Исследования проводились рано утром, зольные 12 часов до исследования не употребляли медикаментов и не принимали пищу. Расчитывались следующие показатели: систолический объем (СО), систолический индекс (СИ), минутный объем (МО), систолическое давление в пульмональной артерии (СДПА) (по методу Burstin-Гусарова), конечное диастолическое давление в левом и правом желудках (КДДЛ и КДДП) (по методу Гусарова). Также были рассчитаны некоторые специальные показатели: PK — резервный коэффициент, позволяющий определить существование доклинической сердечной недостаточности; КИД — коэффициент изменения дыхания — отражающий степень нарушения механики дыхания; БР — показатель Заланса, отражающий объем экстра целюлярной жидкости организма.

Газовый состав крови определялся в крови, взятой из пальца с помощью микроаструпа Radelkis. Все исследования, за исключением регистрации кривых центральной гемодинамики, выполнены автором. Получены данные обработаны с помощью персонального компютера Commodore PC-II: сортировка, статистический анализ проведен поль-1уясь программами DBASE III PLUS и STATGRAPHICS; таблицы, рисунки, схемы выполнены пользуясь программами Harward Graphics, SHOWTEXT, текст отпечатан при использовании программ FPAME-WORK-II, WORD STAR 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Эффект ОТ в I группе:

Оценивая изменения критериев субъективного и объективного клинического состояния больных после курса ОТ установлено, что статистически достоверно уменьшилось выраженность тяжести приступов удушья, постоянной одышки, интенсивность кашля, уменьшилось количество мелких и крупных сухих хрипов, значительно улучшилось от-

харкание. Вместе с тем, достоверно убавилось и выраженность критериев, отражающих дыхательную недостаточность: интенсивность цианоза и ограничение физической активности. Относительно стабильным остался только критерий, определяющий количество выделения мокроты.

Анализируя динамику изменения критериев, большинству больных (55—78 %) состояние начало улучшаться после первых 2—3 процедур. У 39 % больных это улучшение сопровождалось временным (1—2 дня) усилением кашля и отделения мокроты.

Первым симптомом улучшения состояния большинство больных (80 %) отметили облегчение отхаркивания.

Отдельно нужно отметить, что критерий количества мокроты оказался несовершенным и не отразил действительной динамики: почта половина больных отметили не столько увеличение отхождения мокроты за сутки, сколько облегчение эвакуации путем подкашливания I непродолжительное время, чаще всего, по утрам. Этот факт не был предвиден, и в результатах неотразился.

Употребление основных групп медикаментов изменялось следующим образом: ингаляционные симпатомиметики — от 4,77 + 2,18 инг./ сут. перед курсом ОТ, до 1,55+1,09 инг./сут. после окончания курсг ОТ (р <0,001). Суточная доза метилксантинов тоже достоверно уменьшилась от 804,28 + 190,12 мг, до 565,24± 184,87 мг в сутки (р<0,001). Дозь: муколитиков (кратность приемов в сутки) и глюкокортикойдов (суточная доза, пересчитана в эквивалентную дозу преднисолона в таблетках' достоверно не менялось: муколитики — от 2,86 ±0,62 раз/сут., до 2,43 ± + 1,16 раз /сут. (р>0,05); глюхокортжойды — от 18,5 + 6,45 мг/сут. до 11,3 ±5,64 мг/сут. (р > 0,05).

Как видно, улучшение общего клинического состояния сопровождалось и уменьшением доз медикаментов. Отсутствие позитивной дина мики употребления глюкокортикойдов не должно удивлять, потому что при улучшении состояния больного доза По общепринятой методш« уменьшается очень медленно, и за короткое время наблюдения (5—( дней) не должно сильно меняться. Во время этой работы обнаруженс инертность врачей к дозировке муколитических препаратов: чзще всегс доза назначена в начале лечения, до конца пребывания больного в ста ционаре остается неизменной. С другой стороны это частично отражает малую эффективность упомянутых медикаментов. -Сравнивая -выраженность обструкции до и после курса ОТ обнаружено, что нарушение бронхиальной проходимости достоверно уменьшилась (%2>Х2х). Отмечен и достоверный прирост на 7 —14 % всех пневмо-

Изменение величии показателей ФВД (в % должной величины) после курса ОТ в первой группе (Х±т)

Показатель Исходный уровень Прирост

БУС 75,4 ±22,5 10,7 ±13,2*

РЕУ1 52,5 ±19,7 13,7 ±10,0*

МЕР75 29,3 ±19,7 13,1 ±10,4*

МЕБ50 19,5 ±12,8 10,9 ± 9,1*

МЕБ25 13,4 ± 7,9 7,6 ± 8,1*

РЕИ 56,9 ±24,6 14,6 ±12,9*

РШ (л/сек) 3,54+ 0,57 0,72 ± 0,92**

*-_р<0.001. ** — р<0,005.

тахометрических показателей, отражающих проходимость бронхов на всех уровнях . (1 табл.).

При более детальном исследовании обнаруженно, что при более глубоких нарушениях проходимости бронхов (II и П1 степень нарушения проходимости (по Палеев Н. Р., 1985)) лучше всех (на 16 — 17 %) увеличиваются показатели, отражающие общую бронхиальную проходимость. Показатели, отражающие состояние средних и мелких бронхов увеличиваются в меньшей степени (5 — 9 %) но тоже достоверно. При легкой бронхиальной обструкции больше всех меняются показатели, отражающие проходимость в крупных и средних бронхах (на 15 — 18 %), жизненная емкость легких остаётся стабильной.

Разницу в приростах показателей ФВД в этих случаях, можно объяснить тем, что значительные нарушения бронхиальной проходимости являются результатом долголетнего течения заболевания: в механизме обструкции значительную роль играет стенозирование просвета бронхов из за рубцевания стенки и развивавшегося эксперираторного полапса, а не только из за скопления эндобронхиального секрета, воспаления слизистой и изменения мышечного тонуса, что более свойственно больным с незначительным нарушением бронхиальной проходимости.

Всем исследуемым больным отмечено увеличение скорости выведения бронхиального содержимого: время выведения ингалированного гемоглобина с 108 ± 17,7 часов сокротилась на 40,9 ±10,3 часов (р < 0,001), или на 38 %.

Обобщая результаты в I группе можно заметить, что после курса ОТ достоверно улучшились все три сферы клинического состояния больных: субъективное и объективное клиническое состояние больного, проходимость бронхов, скорость эвакуации секрета.

\

2. Эффект ОТ в II группе:

Анализируя изменения критериев субъективного и объективного состояния больных обнаружено, что интенсивность критериев, обуслав-вливающих выраженность дыхательной недостаточности, остались неизменными. Также остались неизменными критерии количества выделения секрета и сухих крупных хрипов.

Интенсивность остальных (постоянная одышка, кашель, отхарьки-вание, количество мелких сухих хрипов) достоверно убавилось, но в меньшей степени, чем в I группе.

Динамика изменений меняющихся критериев была похожа как и в I группе: у большинства пациентов состояние начало изменяется после первых 2 — 3 процедур ОТ, и тоже обнаружено, что у половины больных после И—III проедур временно усилился кашель, который сопровождался увеличением количества отделяемой мокроты. Первым симптомом улучшения состояния у 83 % больных было облегчение отхарькивания. Этот критерий улучшался в похожой степени как и в I группе.

Обобщая эти изменения можно отметить, что при неизмененной функции внешнего дыхания, в позитивную сторону менялись критерии, (интенсивность постоянной одышки, кашель, отхарькивание) прямо или косвенно отражающие состояние дренажной функции бронхов.

Употребление медикаментов менялось следующим образом (сравнивались дозы до и после применения ОТ):

— число ингаляций симпатомиметиков — от 3,1 ±2,4 до 1,6+1,5 раз/сут. после окончания ОТ, достоверного различия нет (р>0,05);

— употребление муколитиков тоже не менялось: от ЗД± 1,4 до 2,6 + ±1,8 раз/сут. (р>0,05);

— суточная доза глюкокортикойдов после применения ОТ тоже достоверно не различалась: от 22,5+8,45 мг, до 17,6 + 9,05 мг;

— достоверно уменьшилась только суточная доза метилксантинов: от 863,84±205,34 мг/сут. до 518,46±285,76 мг/сут. (р<0,05).

При сравнении выраженности обструкции до и после курса ОТ об-наруженно, что состояние бронхиальной проходимости не изменилось (Х2<Х2°0- Анализируя изменения отдельных показателей ФВД, существенных изменений тоже не обранужено (2 табл.).

У 75 % обследованных больных отмечено увеличение скорости транспорта бронхиального соде ржи мо го:-время -выведения-ингалироваиного гемоглобина с 88 ±17,4 часов сократилось на 20 ±18,6 часов (р<0,01) или 22,7%.

Изменение величин покозателен ФВД (в% должной величины) после курса ОТ во второй группе (Х±ш)

Показатель Исходный уровень Изменение

РУС 75,7 + 23,3 + 4,3 ±7,6*

РЕУ1 55,9 + 23,1 + 0,4 ±6,4

МЕБ75 36,7 ±24,1 -2,5 + 8,1

МЕР50 25,3 ±16,5 -1,7 ±8,3

МЕР25 19,8 ±12,2 -0,7 + 7,8

РЕР 68,4 + 25,0 —1,0 ± 14,7

Р1Р (л/сек.) 3,52+1,10 + 0,6+1,0

* — р < 0,05; +, — прирост или уменьшение

Обобщая результаты исследований в этой группе можно сделать вывод, что улучшились лишь те показатели, которые отражают состоятельность бронхиального дренажа и в меньшей степени — общее состояние больного. Функция внешнего дыхания осталось стабильной.

3. Результаты исследования контрольной группы

Как было упомянуто выше, контрольная группа подвергалась таким самым исследованиям как и группы, получавшие осцилляторную терапию. Период наблюдения — 5 — 7 дней, т. е. равен продолжению курса ОТ.

Выявилось, что за этот период статистически достоверного улучшения субъективного и объективного клинического состояния не было, за исключением достоверного улучшения отхарькивания, которое может быть первым симптомом улучшения состояния больного, получающего обычную медикаментную терапию. Сравнивая степень улучшения критерия в контрольной и Г группах, которые являются идентичными, обнаружилось, что отхарькивание в I группе улучшилось в достоверно большей степени чем в контрольной группе.

Суточное употребление медикаментов за контрольный период тоже не менялось:

— ингаляционные симпатомиметики — от 4,0+1,4 до 3,4 ±1,5 инг./ /сут;

— муколитики — от 3,2 ±0,6 до 3,3 ±0,6 раз/сут;

- метилксантины - от 746,66 ±213,36 до 716,66 ±229,64 мг/су,т;

- глюкокортикойды — от 15,3 ±5 до 13,4±5,8 мг/сут. всем р>0,05.

Без изменения осталась и степень общей обструкции (х2<^2х), а также, и показатели ФВД: (3 таб.)

Изменение велнчинн показателей ФВД (в % должной величины) после курса ОТ в контрольной группе (Х±ш)

Показатель Исходный уровень Изменение

ИУС 63,0 + 20,5 + 1,1 ±9,6

БЕ VI 48,1 ±19,9 + 0,51+6,4

МЕР75 31,9 ±20,8 -0,1 + 5,6

МЕР50 21,5 ±12,4 + 2,1 ±4,7

МЕИ25 16,8 + 8,3 + 1,5 ±6,9

РЕБ 50,3 ±24,2 0±9,8

Р1И (л/сек.) 3,54 ±1,30 -0,6 ±1,0

+ , — прирост или уменшение

У 58% обследованных больных регистрировано незначительное увеличение скорости транспорта бронхиального содержимого: время выведения ингалированного гемоглобина в конце контрольного периода с 107±13 часов достоверно сократилось на 5±5 часа или на 4,6 % (р< <0,01).

Обобщая упомянутое, можно сказать, что клиникофункциональное состояние больных контрольной группы во время периода наблюдения значительно не менялось.

Сравнивая общую динамику изменений во всех группах можно заметить, что наиболее яркий положительный эффект был достигнут в I группе, менее выраженный во II группе и не было существенной динамики в контрольной группе.

Результаты контрольной группы подтверждают, что за такой короткий срок наблюдения, т. е. — за период курса ОТ, обычная медика-ментная терапия не дает существенного улучшения состояния больных ХОЗЛ с выраженным бронхообтурационным синдромом и III степенью декомпенсации мукоцилиарного транспорта.

В I группе, которая подвергалась курсовому применению ОТ, через тот же срок и при том самом медикаментном лечении, достигнуты значительные и достоверные положительные изменения во всех вышеупомянутых областях.

Во II группе, под влиянием ОТ курса улучшились лишь критерии, связанные с эффективностью эвакуации бронхиального секрета. ФВД и выраженность дыхательной недостаточности не изменились. Так как у - болы 1ых - II - группы- ги персекреция и мукостаз не "были выраженными и не формировали ярких клинических проявлений, улучшение дренажной функции бронхиального дерева не повлекло за собой улучшения

проходимости бронхов, нарушение которой наверно было другого генеза.

При сравнивании прироста скоростей выведения ингалированного гемоглобина между группами обнаружено, что увеличение скорости эвакуации в 1-ой группе достоверно больше чем у во П-ой. Это подсказывает, что эффективность ОТ прямо пропорциональна, количеству секрета в бронхах, (4 таб.).

Таблица 4

Сравнительная оценка времени выведения ингалированного гемоглобина в группах (Х±т) в часах после курса ОТ

Исходный уровень Сокращение после курса ОТ

(до начала курса ОТ)

в часах в %

1 гр. 108 ±17,7 40,9 ±10 38,0

2 гр. 88 ±17,4 20,0 ±18,6 22,7

Контр, гр. 107 ±13,0 5,0 ± 5,0 4,6

Во время этой работы также выявлена интересная закономерность: во всех 3 группах до и после применения ОТ (в контрольной группе — в начале и в конце периода наблюдения) был расчитан коэффициент парной корреляции между FEV! и временем выведения гемоглобина. Обнаружено, что начальная существенная корреляция в I группе изче-зает после курса ОТ; похожая, но менее выраженная тенденция имеется и во II группе; в контрольной группе существенная кореляция остается и в конце периода наблюдения (5 таб.).

Таблица 5

Коэффициент парной корреляции (г) времени выведения ннгалироваиного гемоглобина с FEV1 (% к должным) до и после курса ОТ

1 гр. 2 гр. Контрольная гр.

до после ДО после до после

г -0,64* -0,01 -0,39 -0,29 -0,64* -0,72*

* — р < 0,05

Исчезновение корреляции в I группе, понашему мнению, можно объяснить тем, что доля бронхообтурации в механизме бронхиальной обструкции у каждого больного составила неодинаковую часть, и устранение её нарушило корреляционные связи.

Поскольку во II группе клинического проявления бронхообтурации не было, то и коэффициент корреляции оказался не высоким, т. е. — бронхиальная проходимость в этом случае нарушена не за счет замедления эвакуации, а другими факторами.

ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Обнаружена тенденция снижения инотропной функции сердца курсом ОТ (6 таб.). Как видно из таблицы, показатели, отражающие оаботоспособность сердца имеют тенденцию уменьшаться, но статистически достоверной динамики нет.

Таблица б

Динамика основных показателей центральной гемодинамики (Х+т) в последствии курса ОТ

Показатель Исходный уровень Изменение

СО (мл) 90,2 ±23,8 -9,1 ±22,3

СИ (мл/мг) 49,8 ±14,8 -5,1 ±12,2

МО (л/мин.) 7,5 ± 2,2 — 0,9± 1,7*

СДПА (мм рт. ст.) 26,4± 5,7 — 2,4± 5,4

кддп 8,9 ± 1,5 ■+0,2± 1,9

кддл 18,2± .5,0 + 0,7 ± 6,7

* - р < 0,05;

Отдельно нужно разобрать изменения систолического давления в пульмональной артерии: обнаружено, что у лиц. которым до курса ОТ была зарегистрирована пульмональная гипертензия, после окончания курса выявлено достоверное снижение давления на 8,61 ±4,2 мм р. ст. (р < 0,02); или на 20%. больным без пульмональной гипертензии изменений после ОТ курса не было.

При подсчетек оэффициента парной корреляции между РЕ\УХ и СДПА у лиц с пульмональной гипертензией до и после окончания курса ОТ выявлено, что коэффициент корреляции (г) в обоих случаях равен 0. Из того мы сделали вывод, что ОТ обладает пеппр.репр.тпрнш.тм.гипп-тензивным эффектом в случае пульмональной гипертензии, не связанным с изменением бронхиальной проходимости, который может быть

вызван высвобождением вазоактивных веществ во время осцилляций паренхимы легкого.

Каждый больной после окончания процедуры ОТ отмечал кратковременное головокружение, которое, наверно, связано с установленным достоверным уменьшением на 7,5 ± 6,4 мм р. ст. парциального давления

со2.

Давление 02 во время процедуры значительно не менялось. Значительного негативного влияния процедуры ОТ на бронхиальную реактивность тоже не выявлено (7 таб.).

Табли ца 7

Изменение показателей ФВД (в % должной величины) после применения процедуры от (Х±ш)

Показатель Исходный уровень Изменение

FVC 82,3 ±19,3 -1,4 ±9,4

FEV1 55,7 ±24,8 -1,8 ±6,0

MEF75 30,7 ±19,6 + 0,6 ±7,7

MEF50 19,5 ±16,2 -0,8 ±5,4

MEF25 17,7± 18,2 -3,7 ±9,5

PEF 63,0 ±29,2 + 7,3 ±19,8

PIF (л/сек.) 4,6 ±1,2 -0,5 ±0,8*

*—р<0,05; + , — прирост или уменьшение

Достоверное снижение максимальной скорости вдоха (PIF), по нашему мнению, отражает в литературе обсуждаемый феномен ингибиции рефлекса вдоха во время осцилляций легкого.

Проведение бронходилатационного теста до и после ОТ выявило следующую закономерность:

В первой группе прирост показателей ФВД имеет тенденцию уменьшаться после окончании курса ОТ, а во второй группе — наоборот. Это явление может быть связано с тем, что в первой группе, после окончании курса ОТ, более высокие величины показателей ФВД относительно уменьшают величину прироста. Во второй — наверно имеет место повышение бронхиальной реактивности за счет того, что более тонкий слой секрета не препятствует воздействию потоков воздуха на поверхность слизистой бронхов.

выводы

1. Метод осцилляторной терапии является эффективным немедика-ментным методом лечения, улучшающим отхарькивание и эвакуацию эндобронхиального секрета больным ХОЗЛ с бронхиальной гиперсекрецией, мукостазом и III степенью недостаточности мукоцилиарного транспорта.

2. Эффективность метода выражалась:

— облегчением отхарькивания всем больным;

— улучшением клинического состояния 89% больных;

— улучшением проходимости бронхиального дерева на всех уровнях на 7-17%;

— увеличением скорости эвакуации бронхиального секрета на 38% исходного уровня;

— уменьшением суточных доз метилксантинов — на 30%, ингаляционных симпатомиметиков — в 3 раза.

3. Эффективность метода прямо соответствует количеству секрета в бронхах: больным ХОЗЛ с бронхиальной гиперсекрецией и мукостазом достигнут более выраженный клинический эффект чем у больных, не имеющих выраженной гиперсекреции и признаков мукостаза, который отражался в более ярком улучшении объективного состояния, приросте величин показателей ФВД, в 2 раза больше сокращением времени эвакуации секрета.

4. Курс осциляторной терапии непосредственно на 20% уменьшает пульмональную гипертензию.

5. Побочный эффект метода не значительный:

— во время проведения процедур бронхоспазм возник только у 7% больных, который был устранен ингаляцией симпатомиметика;

— ярких признаков депрессии инотропной функции сердца не установлено;

— только 2 больным временно (на 1 — 2 дня) были прекращены процедуры из за обострения интеркостальной невральгии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения осцилляторной терапии является любая нозологическая форма ХОЗЛ с гиперпродукцией и затрудненной эвакуацией мокроты. Не исключена и возможность применения метода в других случаях, нуждающихся в улучшении эвакуации бронхиального секрета (в торакальной хирургии, фтизиатрии анестезиологии-реаниматологии). 2. Для получения клинического эффекта рекомендуется проведение курса, состоящего из 4 — 6 процедур, исполняемых ежедневно.

тиляционный объем — 50 мл, соотношение скоростей экспиративного и инпиративного потоков — 4:1.

3. При декомпенсироваиной функции мукоцилиарного транспорта ос-цилляторная терапия является методом выбора в комплексном лечении больных ХОЗЛ.

4. Больным, которые реагируют бронхоспазмом на проведение процедуры, перед следующей процедурой рекомендуется ингаляция симпатоми-метика.

5. Простота исполнения, отсутствие ярких побочных явлений позволяет рекомендовать метод и в амбулаторных условиях.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ

Метод осциляторной терапии внедрен в практику в больнице Красного Креста г. Каунас а также в клинике II кафедры внутренних болезней Каунасской Медицинской Академии.

Данные диссертации послужили основой для заявки на изобретение № 4768133/14/147745 и методических рекомендаций „Метод высокочастотных осцилляций для улучшения эвакуаторной функции бронхов".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Высокочастотная вентиляция: возможности применения в пульмонологии / / П. Шнипас, Л. Валюс // Свейкатос апсауга. — 1989. — 9. — 20—23. — На лит. яз.

2. Влияние высокочастотных осцилляций воздуха на эвакуаторную функцию бронхов больным ХНЗЛ / П. Шнипас, Л. Валюс // тез. УП-ого съезда врачей Литвы. — Каунас. — 1990. — 250. — На лит. яз.

3. Влияние осцилляторной терапии на эвакуаторную функцию бронхов больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / П. Шнипас, Л. Валюс // Современные медицинские достижения: тез. докл. респ. конф. — Вильнюс, 1990. — 120. — На лит. яз.

4. Применение осцилляторной терапии в лечении больных хроническими обструк-тивными заболеваниями легких / Шнипас П. А., Валюс Л. Л. // тез. докл. 2 Всесоюзного конгреса по болезням органов дыхания. — Челябинск. 1991. — 230.

5. Метод высокочастотных осциляций для улучшения эвакуаторной функции бронхов / П. Шнипас, Л. Валюс // метод, рек. — Каунас, 1990. — На лит. яз.

6. Стимуляция эвакуации бронхов — новый способ лечения пульмонологических больных I П. Шнипас, Л. Валюс // Медицина. — 1991. — 11—12. — 34— 38. — На лит. яз.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких

ОТ — осцилляторная терапия

ФВД — функция внешнего дыхания

ХОБ — хронический обструктивный бронхит

БА — бронхиальная астма

ББ — бронхэктатическая болезнь

SANTRUMPA

Isnagrinétos auksto daznio dirbtinés plauciq ventiliacijos panaudojimo galimybés bronchij sekreto evakuacijai pagerinti ligoniams, sergantiems lé-tinémis obstrukcinemis plauciq ligomis.

Remiantis auksto daznio ventiliacijos principu sukurtas originalus aparatas, pasiülyta jo panaudojimo metodika (osciliaciné terapija), turint tiksla pagerinti sekreto evakuacij^. Osciliaciné terapija (kasdieninés procedüros, kuriii trukmé — 15—20 min; kursa sudaré 4 — 6 procedüros) buvo taikyta 42 létinémis obstrukcinemis plauciq ligomis sergantiems ligoniams, kuriems buvo sutrik^s atsikoséjimas ir nustatytas dekompensuotas mukociliarinio transporto funkcijos nepakankamumas. Daliai kontingento — 25 ligoniams (pirma grupé), broncha obstrukcijos mechanizme del ryskios hipersekrecijos vyravo bronchoobturacinis sindromas su mukostazés klinikine israiska. Ki-tiems 17 (antra grupé) - bronchoobturacinio sindromo nebuvo, vyravo ne-zymi hipersekrecija ir neefektyvus atsikoséjimas. Osciliaciné terapija taikyta visiems vienodu rezimu: oro sroviij ciklij. daznis — 11 Hz, ventiliacijos tü-ris — 50 mi, ekspiracinio-inspiracinio oro srautq greiciij santykis — 4:1.

Osciliacinés terapijos efektyvumas vertintas stebint objektyvios büklés, medikamenti¡ sunaudojimo, isorinés kvepavimo funkcijos, centrinés hemodi-namikos, sekreto evakuacijos greicio pokycius, lyginant tyrimij rezultatus pries kurs^ir jam pasibaigus (vidutiniskai po 5 — 6 parq). Taip pat istirta ir kontroliné grupé, kuri pagal klinikines-funkcines charakteristikas buvo iden-tiska pirmai grupei. Gauti rezultatai palyginti tarp grupiij, pateikti nauji duomenys apie auksto daznio dirbtinés plauciij ventiliacijos panaudojimo galimybés, efektyvuma gydant létinémis obstrukcinemis plauciq ligomis ser-gancius ligonius.

ISVADOS

1. Osciliacinés terapijos metodas yra efektyvi nemedikamentiné gydymo priemoné, pagerinti atsikoséjim^ ir endobronchinio sekreto evakuacijíj létinémis obstrukcinémis plauciij ligomis sergantiems ligoniams su ryskia bronchij- hipersekrecija, mukostaze ir III laipsnio mukociliarinio transporto funkcijos nepakankamumu.

2. Klinikinis osciliacinés terapijos kurso efektyvumas pasireiské: a) atsikoséjimo pageréjimu visiems ligoniams;

-b)-klinikincs-büklés-pageréjimu 89 %-ligonii¿;_

c) broncha pralaidumo pageréjimu 7—17 % visuose bronchij medzio lygiuose;

d) sekreto evakuacijos greicio padidejimu 38 % pagal pradinj lygj;

e) medikamenti} paros doziij mazejimu: metilksantmij sunaudojimas sumazejo 30 %; inhaliaciniu simpatomimctikij paros doze — 3 kartus.

3. Metodas yra zymiai efektyvesnis ligoniams su ryskia bronchij hipersekre-cija ir mukostaze nei be jos, t. y. — metodo efektyvumas tiesiogiai priklauso nuo sekreto kiekio bronchuose. Geresnis efektas pasireiske ryskesne objek-tyvios bukles, kvepavimo funkcijos bei sekreto evakuacijos rodikliij teigiama dinamika.

4. Osciliacines terapijos kursas tiesiogiai 20 % mazina plauting hipertenzijq.

5. Pasalinis metodo poveikis nezymus:

— bronchospazmas po osciliacines terapijos proeeduros iSsivyste tik 7 % ligoniq, kuris praejo po simpatomimetiko inhaliacijos;

— tik 2 ligoniams procedures buvo laikinai (1—2 dienas) nutrauktos del interkostalines neuralgijos paumejimo;

— neigiamo poveikio sirdies inotropinei funkcijai nebuvo.

SUMMARY

The possibility of adaptation of high frequency ventilation for enhancement of bronchial mucus evacuation was studied. Equipment simulating high frequency ventilation with unequal inspiration/expiration air flow velocities was created and applied in treatment of chronic obstructive pulmonary diseases, where mucus plugging and insuffitient mucus evacuation was prevailing. Patients were divided in two groups in accordance with the exi-stance of bronchoobturative syndrom in mechanism of bronchial obstruction. The equipment was applied for the patients of each group in the same regimen as a course (named oscillatory therapy), which consisted of 4 —6 procedures of 15—20 min. duration. Clinical status, daily dossage of main bron-cholitics, pneumotachometric, central hemodynamics means, velocity of bronchial sputum evacuation were estimated before and after application of the course. Also, a control group, identical to the „bronchoobturative" group was investigated in order to estimate the efficiency of usual therapy. The results of investigation were compared among the groups.

CONCLUSIONS

1. Oscillatory therapy is an effective non-medicamental way of treatment of chronic obstructive pulmonary diseases, which provides enhancement of endobronchial mucus evacuation in the case of excessive bronchial hypersecretion and third degree of mucociliary function decompensation.

2. Clinical benefit was revealed in:

— facilitation of endobronchial mucus evacuation;

— improvement of clinical condition for 89 % of patients;

— a significant reduction (by 7 — 17 %) of bronchial obstruction in all levels of bronchial tree;

— increased bronchial mucus clearance by 38 % comparing with primary rate;

— reduction of daily doses of methylxantines by 30 % compared with primary level; inhalatory beta-agonists — at 3 times.

3. The method is more effective in patients with excessive bronchial secretion and mucus plugging, than in case of „dry" bronchial obstruction.

4. The hypotensive effect on pulmonary hemodinamics of the course of oscillatory therapy was revealed: was estimated reduction by 20 % of trun-cus pulmonalis systolic pressure in cases of pulmonary hypertension, and it has no relation with reduction of bronchial obstruction.

5. Side effects of the method are not significant:

— bronchospasm has developed only for 7 % of patients, and it dissapeared after inhalation of beta-aginists;

— cardiac output remained stable;

— only for 2 patients the course was temporarily (for 1—2 days) interrupted because of exacerbation of intercostal nerve neuralgia.

OTBeTCTBeHHbiñ pe^aKTop — aoii. E. rYTMAHAC Spindulys. 92-799. 100.