Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина в комплексном лечении больных хроническим катаральным гингивитом

На правах рукописи

ХАСАНОВА Диана Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ И ФОТОФОРЕЗА ПАНТОВЕГИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАТАРАЛЬНЫМ ГИНГИВИТОМ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва, 2014 г.

17 АПР 2С14

005547362

005547362

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заведующая отделом физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна

Официальные оппоненты:

руководитель отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

старший научный сотрудник 12 отдела Научно-исследовательского непитательной центра (Авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 ГНИИ Минобо роны России, доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» ФМБА России.

Защита диссертации состоится «15» мая 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121069, г. Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Разработка методов превентивной терапии, направленной на предупреждение развития воспалительных и деструктивных процессов, является важной задачей современной физиотерапии. Основным направлением при этом является обоснование воздействий, способствующих улучшению состояния микроциркуляторного русла, метаболических процессов и усилению репаративных механизмов (Бобровницкий И.П., Фролков В.К. 2007; Рыгина КВ., 2010).

Это касается и такого распространенного стоматологического заболевания как хронический катаральный гингивит (ХКГ), встречающийся в 80-85% среди людей работоспособного возраста, способствующий появлению в зубочелюстной системе очагов хронической интоксикации, снижению реактивности организма, развитию аллергизации, а в итоге - к снижению работоспособности, нарушению психоэмоциональной сферы и снижению качества жизни. В связи с тем, что недостаточно лечений гингивит является причиной развития пародонтита, сопровождающегося, как известно, деструкцией костной ткани, поиск и разработка новых комплексных физиотерапевтических методов лечения ХКГ, является одной из приоритетных научно-практических задач современной медицины (Данилова Т.В., 2007).

Ведущим принципом выбора физиотерапевтического воздействия выступает его адекватность патогенетическим механизмам развития патологии. Согласно современным воззрениям на данную проблему, ведущим фактором в патогенезе ХКГ выступает гемоэндотелиальный дисбаланс микроциркуляторного русла (Белокопытова В.В., 2002; Краснова В.В., 2005; Кухаренко Ю.В., 2005; Тухватуллина Д.Н., 2006; Кречина Е.К. с соавт., 2007), Дезорганизация регуляторных механизмов микроваскуляризации является причиной хронической гипоксии ткани десны, в условиях которой активизируются процессы свободнорадикального окисления, приводящие к нарушению структурной целостности и функциональной активности биомембран пародонта и интенсификацией пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ).

В этой связи лечение ХКГ должно быть нацелено на снижение микрогемодина-мических расстройств, уменьшение липоперекисной активности и улучшение трофики тканей десны, что свойственно физиотерапевтическим методам. Как известно, комплексное применение физических факторов различной природы позволяет значимо усиливать выраженность получаемых клинических эффектов. Изменение характера ответной реакции и лечебного эффекта комплекса физиотерапевтических воздействий осуществляется за счет суммирования эффектов при действии на одни и те же физиологические системы, влияния на большее число физиологических систем и звеньев патологи-

ческого процесса, удлинения периода последействия совместно применяемых процедур, уменьшения или нейтрализация нежелательных побочных проявлений и сокращения сроков лечения (Пономаренко Г.Н.,Улащик B.C., 2012). В этом плане представляется актуальным обоснование новых комплексных методов лечения ХКГ, базирующихся на знании основных закономерностей взаимодействия физических факторов и взаимовлияния вызываемых ими в целостном организме реакций.

Степень разработанности темы исследования.

В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в лечении ХКГ различных физиотерапевтических методов, в частности инфракрасного лазерного излучения, обладающего выраженным противовоспалительным, регенерирующим, обезболивающим эффектами. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что одномоментное использование инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения и лекарственного препарата в методе фотофоре-за позволяет повысить терапевтическую эффективность при различных заболеваниях, в том числе и в стоматологической практике (Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю.,2005). В этом плане представляется перспективным фотофорез пантовегина, обладающего выраженным биостимулирующим действием, физико-химическая устойчивость которого к лазерному излучению была ранее доказана (Жданов Е.В., 2004). Комплексирование данного метода с пелоидотерапией предполагает усиление и пролонгацию лечебных эффектов. В проведенных ранее исследованиях не изучались такие важные аспекты механизма действия грязевых препаратов на слизистую десны как их влияние на процессы пере-кисного окисления липидов и регуляторные механизмы микроциркуляции.

Ранее в стоматологической практике в комплексном лечении не применялись грязевые аппликации и фотофорез препаратов. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.

Цели и задачи.

Цель исследования: научное обоснование возможности применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина в комплексной терапии пациентов с хроническим катаральным гингивитом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной пародонтологической терапии и в комплексе с пелоидотерапией и фотофо-резом пантовегина у пациентов с ХКГ.

2. Исследовать состояние микроциркуляции у больных ХКГ под влиянием пелоидотерапии и фотофореза пантовегина как монофакгоров и их комплексного применения.

3. В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты пациентов с ХГП.

4. Исследовать предикторную значимость исходных показателей морфофунк-ционального статуса пациентов в оценке эффективности комплексного лечения хронического гингивита по непосредственным и отдаленным результатам применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина.

Научная новизна.

Впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина для лечения пациентов с ХКГ. Показана патогенетическая значимость микроциркуляторных расстройств и активации процессов липопероксидации, коррелирующих со степенью тяжести заболевания.

Доказано, что предложенный физиотерапевтический комплекс лечения ХКГ по сравнению со стандартной пародонтологической терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических симптомов заболевания и локальных метаболических реакций.

Впервые установлено, что в основе противовоспалительного эффекта применения торфяного препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина лежит купирование микроциркуляторных нарушений в области патологического процесса, преимущественно за счет усиления миогенных и эндотелиальных осцилляций микроциркуля-торного русла десны, что способствует росту объемных характеристик микрогемодинамики, включающих объем нутритивного кровотока.

Впервые проведено углубленное изучение механизмов корригирующего воздействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии на процессы ПОЛ и систему антиоксидантной защиты. Установлено, что проведение курсовой терапии на основе комплексного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина существенно повышает антиоксидантный потенциал тканей пародонта на фоне усиления компенсаторно-приспособительных возможностей микроциркуляции в тканях пародонта.

Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункционально-го статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет их патогенетическую значимость и доказывает информативность в построении решающих правил выбора наиболее оптимальных методов лечения пациентов с ХГК.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод физиотерапии больных хроническим катаральным гингивитом, основанный на комплексном применении пелоидотерапии и фотофореза пантовегина.

Предложенный метод комплексного лечения обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки пародонтального статуса и динамики микроциркуляции.

Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексной терапии ХКГ, что позволяет проводить прогностическую оценку состояния пародонта и риска прогрессирования ХКГ с учетом резервных возможностей организма.

Реализация разработанного метода осуществляется с помощью отечественного серийного лазерного аппарата «АЗОР-2К-02», сертифицированного фармакологического препарата «Пантовегин» и сертифицированного грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ», что позволяет рекомендовать разработанный метод лечения ХКГ в различных лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля.

Методология и методы исследования.

Исследования были выполнены на базе Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины и стоматологической клиники «Спектра» в период с 2011 по 2013 г с участием 91 пациента с ХКГ. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.

Первая группа (группа контроля, 22 пациента) получала стандартное лечение, включающее базисную пародонтологическую терапию: тщательное удаление назубных отложений, гигиеническую обработку полости рта 1% раствором перекиси водорода, наложение десневых повязок с 3% мазью АСК и 5 % бутадиеновой мазью.

Вторая группа (основная группа 1 - 23 пациента), наряду со стандартной базисной терапией, получала курсовые аппликации грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ», который разогревали в термошкафу до 40°С, помещали в назубную каппу, заполняя специальные альвеолярные емкости, и накладывали на соответствующую челюсть, фиксируя каппу на зубах к переходной складке. Длительность экспозиции составляла 15 мин через день до 10 процедур на курс лечения.

Пациентам третьей группы (основная группа 2-21 пациент) кроме базисной терапии проводили курс фотофореза пантовегина от аппарата «A30P-2K-02». Для этого использовали низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона с импульсной мощностью 5 Вт, частотой 1500 Гц. Гель пантовегина наносили на область десны с оральной и вестибулярной стороны альвеолярного отростка, после чего проводили лазерное воздействие общей продолжительностью до 10 минут. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых через день.

В четвертой группе (основная группа 3 - 25 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили фотофорез пантовегина, а затем без временного интервала аппликации грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ». На курс 10 процедур через день.

Оценку клинических, биохимических и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое стоматологическое обследование больных проводили по общепринятой методике. Оно включало опрос, осмотр пациентов. Выявляли жалобы на болезненность, припухлость десны, кровоточивость (при чистке зубов, приёме пищи, спонтанную), боль от различных видов раздражителей, подвижность и выпадение зубов, затруднённое пережёвывание пищи.

Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса - OHI-S, гингивальных индексов Федорова-Володкиной, Силнес-Лоу и Грина-Вермиллиона; для определения степени кровоточивости десны использовали индекс кровоточивости десневой борозды - SBI; для количественной оценки интенсивности и распространенности воспалительной реакции в десне всем пациентам проводили определение папилло-маргинально-альвеолярного индекса - РМА, индекса Мюлеманна и пробы Шиллера-Писарева. Оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей, малонового диальдегида и активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы. В качестве контрольной группы в исследование включено 20 практически здоровых людей.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Положения, выносимые на защиту.

1. Фотофорез пантовегина в комплексе с пелоидотерапией является эффективным методом лечения ХКГ. Курсовое применение данного комплекса способствует регрессу клинических проявлений на фоне нормализации показателей гингивальных и пародон-тальных индексов, что создает благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и регенерации десневой ткани.

2. Терапевтическая эффективность комплексного применения препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина при хроническом катаральном гингивите базируется на усилении процессов микроциркуляции, повышении антиоксидант-ного потенциала организма, снижении концентрации продуктов липопероксидации, что обеспечивает развитие мембраностабилизирующих эффектов. Применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина в комплексном лечении пациентов с хроническим катаральным гингивитом способствует повышению эффективности проводимой терапии и обеспечивает стойкую ремиссию заболевания.

3. Предикгорной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения ХКГ обладают следующие морфофункциональные показатели: объемные параметры микрокровотока в ткани десны, паттерны воспалительного процесса, а также гингивальные и пародонтальные индексы. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рационального метода лечения ХКГ, а также оценке риска прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня образования РНЦ ВМиК Росздрава (Москва, 2011); XIX Международном симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Мексика, Ривьера Майя, 2013); XX Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии,

спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2013).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, включая 3 научных статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 212 источников (170 отечественных и 42 иностранных), иллюстрирована 16 таблиц и 6 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При первичном обследовании у больных, в зависимости от степени выраженности клинических проявлений гингивита, преобладали следующие жалобы: чувство распира-ния, болезненность, отёчность и кровоточивость дёсен, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта у подавляющего большинства больных (91%). При этом у пациентов с ХКГ боль и кровоточивость десен отмечалась не только при чистке зубов, но и при незначительных механических нагрузках. Результаты объективной оценки паро-донтального статуса убедительно показывают, что для хронического воспаления десне-вой ткани характерны высокие значения гигиенических индексов и индексов, характеризующих воспалительные реакции (таблица 1).

Применение стандартного лечения сопровождалось регрессом практически всех клинических проявлений. В частности, у пациентов наблюдали заметное снижение болевых ощущений (-48%, р<0,05), кровоточивости (-46%, р<0,05), гиперемии (-75%, р<0,05) и отечности десны (-37%, р<0,05), которая при осмотре стала плотнее прилегать к шейкам зубов. На 67 % (р<0,05) снизилась жалоба пациентов на запах изо рта. Сравнительная оценка гингивальных и пародонтальных индексов показала, что в группе контроля после стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, которое обусловило положительную динамику использованных показателей. В частности, индекс OHI-S снизился на 32 %, SBI - на 51 %, РМА - на 35 %, ПИ -на 49%.

Таблица 1 - Влияние различных методов лечения на клинические параметры заболевания, показатели гингивальных и пародонталь-ных индексов у пациентов с хроническим катаральным гингивитом

Индексы До лечения После лечения

Группа контроля Основная группа 1 Основная группа 2 Основная фуппа 3

Чувство распирания, % 33+1,2 26+1,4* 22+1,1** 20+1,5*" 18+1,5**

Боль, % 79+3,5 33+2,3* 14+2,2*" 12+2,5*" 8+0,5*"

Кровоточивость десен, % 77+4,2 29+2,3* 17+2,0*" 15+2,8*" 9+1,0**

Отек десны, % 51 ±2,5 19+1,7* 14+1,5** 12+1,9*" 8±0,6*#

Повышенное слюноотделение, % 50+2,9 15+1,3* 7±0,9*" 9+1,1*" 4+0,2*"

Запах изо рта, % 88+6,0 24+0,3* 21+0,4*" 20+0,9*" 16+1,2 *"

Гиперемия десны, % 89+6,2 12+1,2* 9+1,3*" 10+1,4* 4,0+0,2*"

Гигиенический индекс (OHI-S), баллы 1,95+0,09 1,33+0,06* 1,23+0,05* 1,28+0,07* 0,88+0,05**

Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI), баллы 1,15+0,20 0,56+0,08* 0,47+0,04* 0,29+0,03*" 0,23±0,02*"

Папилло-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), % 43,3+1,90 28,1+1,10* 25,1+1,32* 16,5+0,89*" 13,4+0,8*"

Пародонтальный индекс (ПИ), баллы 1,34+0,11 0,68+0,05* 0,60+0,07* 0,53+0,04 0,35+0,03*"

Примечание. Достоверность различий: * - с соответствующим показателем фона (р<0,05), - с соответствующим показателем группы сравнения (р<0,05)

В основных группах больных наблюдали более выраженный регресс клинической симптоматики, проявившийся в полном исчезновении жалоб на болевые ощущения, отёчность и кровоточивость дёсен и повышенное слюноотделение. Так, у пациентов, получавших аппликации грязевого препарата, выявлено, что в 86% случаев отсутствовали жалобы на болевые ощущения, в 83% - на кровоточивость, в 79% - запах изо рта. У 91% пациентов с ХКГ исчезли гиперемия и отек десневых сосочков, улучшилось прилегание десны к шейкам зубов. Также зафиксировано уменьшение гигиенического индекса на 37%, индекса кровоточивости - на 59%, папилло-маргинально-альвеолярного индекса - 42% и пародонтального индекса - 55%. Общая эффективность пелоидотерапии характеризовалось усилением позитивных сдвигов, превосходящих динамику в группе контроля, на 8-12%. При применении фотофореза пантовегина выявленная динамика клинических проявлений заболевания достоверно превосходила изменения в группе контроля на 12-16%. Оценка стоматологического статуса пациентов с ХКГ по гингивальным и пародонтальным индексам показала преимущество применения фотофореза пантовегина перед стандартным лечением. Обращает на себя внимание тот факт, что после курсового применения фотофореза пантовегина критерии кровоточивости десневой борозды (индекс SBI) и распространенности воспалительной реакции в десне (индекс РМА) были снижены на 75 и 62% соответственно.

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики позволил установить, что под влиянием комплексного применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии положительные изменения носили еще более выраженный характер. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращались кровоточивость десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и чистке зубов. Одновременно наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило значительную положительную динамику использованных индексов: в частности, индекс OHI-S снизился на 32%, SBI - на 51%, РМА - на 35%, ПИ - на 49%.

Оценка состояния базового кровотока в тканях пародонта подтвердила патогенетическую значимость дефицита микроциркуляторной перфузии при хроническом гингивите (таблица 2). Установлено, что величина среднеквадратичного отклонения (о), которая играет важную роль в оценке состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции, у больных ХКГ оказалась достоверно снижена на 20%, что свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока и преобладании в рефляции тонических симпатических влияний.

11

Полученные результаты убедительно продемонстрировали, что при ХКГ имеет место существенное изменение объемных показателей кровотока. В частности, на фоне снижения общего объема кровотока (-23 %, р<0,05) наблюдали достоверное перераспределение в сторону шунтового кровотока (+48%, р<0,05) за счет дефицита нутритивного компонента (-29%, р<0,05). Таким образом, в патогенезе микроциркуляторных расстройств при гингивите доминируют три фактора: снижение количества функционирующих капилляров, уровня перфузии капилляров кровью, в результате чего преимущественно страдает нутритивное звено путей микроциркуляции, и нарушение кровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла с последующим расстройством проницаемости гистогематического барьера.

Под влиянием стандартной схемы лечения ХКГ наблюдали лишь тенденцию динамики по некоторым показателям микроциркуляции, в частности, на 8% (р<0,1) увеличился показатель микроциркуляторной перфузии, на 4% (р<0,1) - общий объем кровотока на фоне незначительного распределения нутритивной (+2,3%, р<0,1) и шунтовой составляющих (-5%, р<0,1).

Включение в схему лечения пациентов с ХКГ аппликаций торфяного препарата положительно сказалось на динамике основных показателей базового кровотока в тканях пародонта. Из представленных данных следует, что показатель микроциркуляции вырос на 21 % (р<0,05), а параметр а, свидетельствующий о постоянстве механизмов регуляции микроциркуляторной перфузии, на 19% (р<0,05). Изменения объемных показателей микрокровотока также свидетельствовали об активизации микроциркуляции в десне: объем нутритивного кровотока возрос на 22% (р<0,05), при этом объем шунтового звена микрогемодинамики снизился на 24% 19% (р<0,05).

Оценка эффективности курсового применения фотофореза пантовегина по сравнению с традиционной схемой лечения убедительно показала преимущества этого метода по критерию микроциркуляторной перфузии маргинальной части десны. Так, в основной группе наблюдали достоверное увеличение показателя микроциркуляции на 36 % (р<0,05), в то время как в контроле изменения этого показателя имели характер тенденции к увеличению. Из проведенного анализа амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм следует, что курсовое применение фотофореза пантовегина вызывает ■ увеличение амплитуды миогенных колебаний на 37% (р<0,05), на фоне которого происходит снижение миогенного тонуса и показателя шунтирования на 31% (р<0,05) и 35% (р<0,05) соответственно. Таким образом, результаты, полученные после курсового применения фотофореза пантовегина, указывают на доминирование нутритивного кровотока.

Таблица 2 - Влияние различных методов лечения на показатели базового кровотока в области альвеолярной десны у пациентов с хроническим катаральным гингивитом

Индексы Норма До лечения После лечения

Группа контроля Основная группа 1 Основная группа 2 Основная группа 3

Показатель микроциркуляции (перф.ед.) 14,0+0,51 10,2+0,44* 11,0+0,47* 12,4+0,37*" 13,9+0,51* 15,0+0,67*®

Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (перф.ед.) 1,12+0,13 0,91+0,21* 0,95±0,19 1,13+0,17 1,18+0,10 1,22+0,09"®

Объем общего кровотока, перф.ед/мм.рт.ст. 973+89,8 749+74,6* 776±90,2 767+85,7* 961±102,1 1016+108,3*®

Объем нутритивного кровотока, перф.ед./мм.рт.ст. 787+71,6 587+49,8* 600+55,2 665+53,7 778+53,2*" 790+59,1*®

Объем шунтового кровотока, перф.едЛш.рт.ст. 197+39,1 291+22,4* 276+19,3* 232+15,3 201+17,3*" 206+16,8"®

Примечание. Достоверность различий: * - по сравнению с контролем, * - по сравнению с исходным уровнем; ®- по сравнению с показателем группы сравнения.

Вместе с тем, под влиянием курсового применения фотофореза пантовегина наблюдали усиление другого регуляторного компонента - осцилляций эндотелиального генеза, амплитуды которых по сравнению с фоновыми показателями возросли на 25% (р<0,05). Зарегистрированное достоверное увеличение перфузии на 36 % связано с максимальным увеличением вклада миогенных колебаний на 37%, а также со значительным ростом амплитуды эндотелиальных колебаний на 25% относительно исходных значений этих показателей. Кроме того, после курсового применения фотофореза пантовегина наблюдали снижение ПШ на 35% (р<0,05).

Наиболее выраженные положительные изменения в микроциркуляторной русле были выявлены у больных ХКГ, получавших комплексное воздействие пелоидотерапии и фотофореза пантовегина. При этом наблюдаемый корригирующий эффект превосходил результаты не только стандартной схемы лечения, но и монофакгорных исследований, что доказывает аддитивный характер взаимодействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии в рамках рассматриваемых показателей. Полученные данные концептуально объединяют выявленную совокупность эффектов в систему комплексного протекторного взаимодействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, которая реализуется благодаря возросшим регуляторным возможностям организма человека по нормализации микрогемодинамики в диапазоне оптимальных значений для нарастания противовоспалительных изменений в ткани десны, активации нутритивных процессов и реализации обменных реакций.

Анализ механизмов влияния наиболее эффективной методики лечения ХКГ был проведен в группе пациентов, получавших комплексное применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина (таблица 3). Результаты выполненного исследования убедительно свидетельствуют о том, что нарушения в системе липоперекисных процессов характеризовались достоверным накоплением продуктов перекисного окисления липидов (+2640%, р<0,05) и снижением активности ключевых ферментов антиоксидантной защиты (20-34%, р<0,05) у больных с хроническим катаральным воспалением ткани десны. Это обстоятельство указывает на патогенетическую значимость перекисного метаболизма в формировании данного заболевания и его прогрессировании.

Комплексное применение фотофореза пантовегина и пелоидотерапии вызывало достоверные изменения оцениваемых показателей. После курсового комплексного лечения нами было отмечено достоверное снижение ацилгидроперекисей (-19%, р<0,05), малонового диальдегида (-22 %, р<0,05) на фоне повышения активности супероксид-дисмутазы (+27%, р<0,05). Динамика активности каталазы и глутатионпероксидазы

имела характер тенденции. Полученные данные убедительно не только доказывают патогенетическую значимость перекисного метаболизма в развитии ХКГ, но и определяют наиболее эффективные направления комплексного лечения заболевания, связанные с нормализацией антиоксидантного статуса тканей пародонта и организма в целом.

Таким образом, курсовое комплексное применение фотофореза пантовегина и пелоидотерапии оказывает корригирующее влияние на протекание перекисного метаболизма в тканях десны. При этом выявленная антиоксидантная активность способствует нормализации микроциркуляторных процессов и формированию клинического эффекта.

Анализ предикторов эффективности применения различных методов лечения хронического катарального гингивита был проведен с использованием специальных методов статистического анализа. Проведению регрессионного анализа предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения, которые в этом случае дают более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения.

Проведение множественного регрессионного анализа позволило установить ряд

закономерностей (таблица 4).

Таблица 4 - Регрессионные модели оценки предикторов эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом (У=к)Х1 + к2Х2 + ■ ■ ■ + кпХп)__

Параметры уравнения регрессии Коэффициенты уравнения линейной регрессии (к)

Группа контроля Основная группа 1 Основная группа 2 Основная группа 3

Гингивальный индекс ОШ-Б (X,) -0,10 -0,07 -0,09 -0,10

Гингивальный индекс Сиднее-Лоу (Х2) -0,05 -0,06 -0,06 -0,05

Гингивальный индекс Грина-Вермиллиона (Хз) -0,06 -0,07 -0,06 -0,07

Индекс воспаления Мюлеманна (Х4) -0,17* -0,18* -0,18* -0,16*

Стойкость капилляров десны по Кулаженко (Х5) +0,20* +0,21* +0,22* +0,20*

Эпителиальные клетки слюны (Х6) -0,02 -0,03 -0,01 -0,02

Лейкоциты слюны (Х7) -0,16* -0,15* -0,14* -0,15*

Фотоплетизмографический индекс (ХО +0,22* +0,20* +0,19* +0,21*

Иммуноглобулин А (Х9) +0,04 +0,03 +0,05 +0,04

Примечание: результирующим признаком уравнения регрессии (У) была выбрана динамика суммарной оценки клинических симптомов, звездочкой отмечены достоверные значения коэффициентов членов регрессионного уравнения.

Таблица 3 - Изменение содержания продуктов липопероксидации и активности антиоксидантных ферментов в смешанной слюне у больных хроническим катаральным гингивитом при проведении комплексного лечения

Группы обследуемых Ацилгидропе-рекиси (нм/мл) Малоновый ди-альдегид (нм/мл) Супероксиддис- мутаза (у.е.а./мг белка) Катал аза (у.е.а./мг белка) Глутитонперок- сидаза (у.е.а./мг белка)

Группа контроля (стандартная терапия) Фон 2,2+0,24* 6,2+0,69* 529+66* 93+11* 26+1,23*

После лечения 1,9+0,20 5,7+0,45 539+42* 89+9* 25+2,41*

Основная группа 3 (фотофорез пантовегина + пелоидотерапия ) Фон 2,3+0,23* 6,1±0,81* 525+58* 89+13* 24+1,65*

После лечения 1,7+0,21" 4,9+0,31* 693+41* 99+2,3* 25+2,23

Норма (здоровые) Фон 1,3+0,21 4,3+0,61 868+78 129+23 28+1,19

Через 2 недели 1,5+0,33 4,7+0,64 923+89 151+29 31+0,22

Примечание. Достоверность различий: * - по сравнению с контролем, * - по сравнению с исходным уровнем; по сравнению с показателем группы сравнения.

Во-первых, установлено, что далеко не все параметры исходного состояния пациентов могут определять темпы восстановления нарушенных функций, поскольку, с одной стороны, их вариабельность практически не коррелировала с эффективностью лечения, а с другой - их представительство в виде коэффициентов уравнения множественной регрессии было исчезающе мало: от 0,1 до 1,0%.

Во-вторых, подтвердилась известная закономерность о важной роли таких параметров как активность воспалительного процесса, стойкость капилляров десны, состояние микроциркуляции в десне.

В-третьих, несмотря на то, что каждый индекс в отдельности получил достаточно малый коэффициент (от 5 до 10%), в сумме их влияние на степень проявления клинических симптомов заболевания было значительно выше (от 20 до 22%), что свидетельствует о важной роли качества гигиены полости рта в формировании клинической картины ХКГ и динамики в процессе лечения.

Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число параметров до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них. Установлено, что для больных ХКГ эффективность лечения в основном определяется выраженностью воспалительного процесса и нарушениями микроциркуляции в десне (таблица 5), тогда как гингивальные индексы вносят меньший вклад в лечебный процесс.

Таблица 5 - Коэффициенты корреляции результирующих признаков с кандидатами в предикторы эффективности лечения больных хроническим катаральным гингивитом

Показатели в исходном состоянии (до лечения) Динамика суммарной оценка клинических симптомов в процессе лечения

Гингивальный индекс Федорова-Володкиной -0,20*

Гингивальный индекс Грина-Вермиллиона -0,17

Гингивальный индекс Силнес-Лоу -0,16

Индекс воспаления Мюлеманна -0,59**

Стойкость капилляров десны по Кула-женко +0,64***

Лейкоциты слюны -0,48**

Фотоплетизмографический индекс +0,76***

Примечание: надстрочными индексами показана вероятность ошибки коэффициента корреляции (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001).

Через 6 месяцев после проведённого лечения 92 % больных ХКГ, прошедших курс комплексного применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, жалоб не предъявляли и отмечали комфортное состояние в полости рта. Лишь у 1 пациента с ХКГ в данной группе появились жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов.

В группе контроля у 8 пациентов с ХКГ жалобы на кровоточивость десны появились уже через 3 месяца после проведённого лечения. У 25 % пациентов имелись жадобы на неприятный запах изо рта. Жалобы со стороны пародонта отсутствовали лишь у 3 пациентов.

Как в основных группах, так и в группе контроля спустя 6 месяцев после лечения средние значения индексов, характеризующих состояние тканей пародонта, были достоверно лучше (р<0,05), чем исходные показатели (рисунок 1).

При этом клиническое состояние тканей пародонта через 6 месяцев после лечения было лучше у пациентов, прошедших курс комплексного применения фотофореза пантовегина и торфяного препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ». В данной группе наблюдали меньшую по сравнению с группой контроля выраженность воспалительных явлений на фоне редуцированной гиперемии и отека десны.

□ Группа сравнения И Основная группа

ОШ-Я РВ1 РМА

ПИ

Рисунок 1 - Изменение основных гингивальных и пародонтальных индексов через 6 месяцев после проведения лечения

Оценка показателей микроциркуляторного русла, проведенная через 6 месяцев после окончания курсового лечения, также убедительно показала преимущество ком-

плексного применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина перед традиционной схемой лечения. При проведении сравнительного сопоставления данных были получены результаты, свидетельствующие в пользу большей эффективности основной группы. Убедительным подтверждением данного заключения выступает динамика показателей базального кровотока, а также объемные показатели перфузии, которые указывали на сохранность эффекта в отношении нутритивного звена микроциркуляции (таблица 6).

Определение показателей перекисного метаболизма и антиоксидантных ферментов через 6 месяцев после окончания лечения пациентов с ХКГ позволило установить, что в основной группе (фотофорез пантовегина в комплексе с пелоидотерапией) харак-теризувалась достоверно более низким уровнем протекания перекисного метаболизма. При этом об устойчивости антиоксидантного эффекта свидетельствует динамика коэффициента антиоксидантной защиты (КАОЗ) - интегративного критерия оценки выраженности липоперекисных процессов и активности факторов антиоксидантной защиты, представленная на рисунке 2.

Группа сравнения

Основная группа

Рисунок 2 - Динамика коэффициента антиоксидантной защиты у пациентов с хроническим катаральным гингивитом при проведении комплексного лечения

□ фон

□ после лечения 6 месяцев

Таблица 6 - Оценка показателей микроциркуляторного русла через 6 месяцев после окончания курсового лечения пациентов с хроническим катаральным гингивитом

Показатель, ед.изм. Стандартная терапия (группа контроля) Фотофорез пантовегина + пелоидотерапия (основная группа)

Фон После лечения Через 6 месяцев Фон После лечения Через 6 месяцев

Показатель микроциркуляции (перф.ед.) 8,96+0,47 9,76+0,45 9,05+0,51 8,23+0,51 10,95+0,55* 10,33+0,45*

Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (перф.ед.) 5,54+0,63 5,98+0,69 5,67+0,62 5,01+0,58 6,43+0,64 6,11±0,61

Объем общего кровотока, перф.ед./мм.рт.ст. 828,5+84,2 866,3+100,5 843,9+95,3 820,1+91,7 1001,4+122,4 922,2+87,7

Объем нутритивного кровотока, перф.ед./мм.рт.ст. 497,6+61,5 598,7+60,3 533,1+49,8 489,0+52,3 783,2+67,0* 699,1+60,5*

Объем шунтового кровотока, перф.ед./мм.рт.ст. 330,4+29,4 266,5+19,4* 309,5+27,2 332,1+41,9 219,5+33,5* 253,4+26,4*

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя здоровых при р<0,05.

Таким образом, оценка отдаленных результатов различных методов терапии пациентов с ХКГ позволила выявить очевидные преимущества комплексного курсового применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, проявившиеся сохранностью выраженного клинического эффекта, а также благоприятной динамикой показателей микроциркуляции и перекисного метаболизма. В группе контроля терапевтический эффект носил ограниченный по времени характер, и уже через 3-5 месяцев наблюдали регресс достигнутого уровня коррекции, оцениваемого по клиническим и физиологическим критериям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное исследование позволило установить самостоятельное терапевтическое действие торфяного препарата "ТОМЕД-АППЛИКАТ" и фотофореза пантовегина. Предложенная на основе результатов монофакторных воздействий схема комбинированного применения торфяной грязи и фотофореза пантовегина обладает выраженной полимодальностью патогенетического воздействия, что приводит к нормализации микроциркуляции и снижению активности липоперекисных процессов. Наблюдаемое формирование стойкого микрогемодинамического эффекта лежит в основе регресса клинической симптоматики в условиях хронического катарального воспаления десневой ткани. Отдаленные результаты подтвердили эффективность нового комплексного подхода к терапии ХКГ.

Проведенный качественный статистический анализ предикторов эффективности разработанной комплексной схемы лечения, включающий алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели, позволил установить, что максимальная эффективность лечения ХКГ отмечается у тех больных, у которых наблюдались в исходном значении минимальные нарушения в системе микроциркуляции десен и низкая активность процессов воспаления.

Полученные результаты исследования позволяют сформулировать следующие выводы.

выводы

1. Под влиянием комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза пан-товегина регресс клинической симптоматики, наблюдаемый у пациентов с хроническим катаральным гингивитом, носил достоверно более выраженный характер по сравнению с группой больных, получавших медикаментозное лечение. В частности, наблюдали полное исчезновение болевого синдрома у 92% больных (в группе контроля - у 67%), кровоточивости десен у 91% (в группе контроля - у 71%), гиперемии и отека десны у 95% (в группе контроля - у 81%) повышенного слюноотделения у 96% (в группе контроля - у 85%), неприятного запаха изо рта у 87% (в группе контроля - у 75%).

2. Эффективность комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза пан-товегина в лечении хронического катарального гингивита основывается на способности данного метода восстанавливать процессы микроциркуляции, повышать объемные показатели перфузии за счет нутритивного звена, стимулировать протекание обменных процессов, включая аэробные окислительные реакции, лимитировать интенсивность протекания перекисного метаболизма, повышать антиоксидантный потенциал тканей десны. Совокупность указанных механизмов обеспечивает достоверный прирост клинической эффективности и ускоренный регресс основных признаков заболевания.

3. Комплексное применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина у пациентов с хроническим катаральным гингивитом вызывает достоверное повышение клинической эффективности на 25-37 % по сравнению со стандартной терапией, а также с использованием грязевых аппликаций и фотофореза в качестве монотерапии. Выраженность корригирующего эффекта во многом обусловлена усилением микрогемодинамики в тканях пародонта на 33 %, а также существенным перераспределением объемных показателей перфузии с шунтового звена на нутритивное за счет снижения тонуса прека-пиллярных сфинктеров и прекапиллярных метартериол на 24 % и повышения функциональной активности микроваскулярного эндотелия на 29 %.

4. Комплексное применение пелоидотерапии и фотофореза пантовегина ограничивает накопление в смешанной слюне первичных и вторичных продуктов липоперок-сидации на 19-22 % и повышает активность СОД на 27%. Снижение интенсивности ли-поперекисных процессов ограничивает патологическое влияние свободнорадикальных реакций на пародонт, а также повышает устойчивость физиологических функций организма в условиях рассматриваемой патологии.

5. Выявление основных предикторов (объемные параметры микрокровотока в ткани десны, паттерны воспалительного процесса, а также гингивальные и пародон-

тальные индексы) комплексного применения пелоидотерапии и фотофореза пантовегина у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и сформулированные на их основе решающие правила прогноза эффективности выступают методологической основой выбора наиболее оптимальной технологии лечения самого заболевания, оценки состояния пародонта и риска прогрессирования заболевания с учетом резервных возможностей организма.

6. Оценка морфофункционального статуса пациентов с хроническим катаральным гингивитом через 6 месяцев после физиотерапевтического лечения доказывает превосходство комплексного применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии над традиционной схемой лечения на 32-45 %.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим катаральным гингивитом целесообразно на фоне стандартной терапии применять комплексное воздействие аппликацией грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» и фотофореза пантовегина.

2. Фотофорез пантовегина необходимо проводить с помощью аппарата «АЗОР-2К-02» с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона с частотой 1500 Гц. Импульсная мощность воздействия составляет 5-7 Вт. Гель пантовегина наносят на область десны с оральной и вестибулярной стороны альвеолярного отростка, после чего проводят лазерное воздействие общей продолжительностью до 10 минут. После этого без временного интервала проводится пелоидотерапия. Грязевую пасту "ТОМЕД-АППЛИКАТ" необходимо разогреть в термошкафу до 40°С, поместить в назубную каппу, заполняя специальные альвеолярные емкости, и накладывать на соответствующую челюсть, фиксируя каппу на зубах к переходной складке. Длительность экспозиции составляет 15 мин. Курс лечения составляет 10 процедур через день

3. Противопоказаниями к применению физио - бальнеофакторов при лечении хронического катарального гингивита являются: злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахексия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или наклонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больного, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в учебном процессе ВУЗов и кафедр последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нагорнев С.Н., Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Пузырева Г.А., Абдужалилова J1.A., Рыгина К.В. Влияние курсового применения фотофореза пантовегина на микроциркуляцию при проведении комплексного лечения больных хроническим катаральным гингивитом // Физиотерапевт. - 2013. - №6. - С.16-24.

2. Нагорнев С.Н., Хасанова Д.А., Рыгина К.В., Кончугова Т.В., Пузырева Г.А. Влияние сочетанного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина на динамику пародонтального статуса у больных хроническим гингивитом// Вестник восстановительной медицины. —2014. - №1. - С.10-13.

3. Хасанова Д.А., Рыгина К.В., Кончугова Т.В., Фролков В.К., Нагорнев С.Н. Анализ предикторов эффективности применения фотофореза пантовегина у больных хроническим катаральным гингивитом// Физиотерапевт. -2014. - №2. -С.15-23.

4. Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Сурков A.B., Рыгина К.В. Влияние фотофореза пантовегина на состояние перекисного метаболизма у больных хроническим катаральный гингивитом//Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIX Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя. - М., 2013. -С.16-17.

5. Рыгина К.В., Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Сурков A.B. Исследование взаимосвязи тканей пародонта с функциональным состоянием организма при хроническом катаральном гингивите//Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIX Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя.-М., 2013. -С.18-19.

6. Рыгина К.В., Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Сурков A.B. Эффективность применения пелоидотерапии у больных Хроническим катаральным гингиви-том//Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIX Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя. - М., 2013. -С.20-22.

7. Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Рыгина К.В., Сурков A.B. Эффективность применения немедикаментозных технологий в восстановительном лечении патологии пародонта// Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XX Международный симпозиум. Лугано, Швейцария, 2013. - М., 2013. - С.35-36.

Заказ №11. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». . Москва, ул. Палиха 2а. тел. 8(499)250-92-06 www.postator.ru