Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для стимуляции регенеративных процессов при операциях на среднем ухе

ía правах рукописи

Банашек-Мещерякова Татьяна Вадимовна

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для стимуляции регенеративных процессов при операциях на среднем ухе.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л 8 АВГ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4852191

Работа выполнена в/БОУ ВПО Кубанском государственном медицинском университете Минздрава) цразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семёнов Фёдор Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аникин Игорь Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится уПу^^/Аопл в '¿^¿?часов на заседании диссертационного совета Д. 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Хронические заболевания среднего уха являются одной из важнейших проблем современной оториноларингологии, как с медицинской, так и с социальной точки зрения. Это связано со сложностью хирургического лечения указанных заболеваний, а так же важным значением слуха для социальной адаптации человека в обществе.

Методом хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) при распространенном холестеатомном или кариозно-грануляционном процессе, а так же лабиринтных и внутричерепных осложнениях является «открытый» тип санирующих операций на среднем ухе (Вульштейн Х.,1972; Берченко Г.Н., Иванец И.В.,1995; Семенов Ф.В., 2005). При выполнении этого вида вмешательства формируется трепанационная полость с большой раневой поверхностью. В таких полостях вследствие особенностей их строения возникают благоприятные условия для скопления раневого экссудата и сгустков крови, что способствует инфицированию раны, развитию воспалительного процесса и удлинению сроков эпителизации. Для подавления инфекции и стимуляции процессов регенерации после «открытых» типов санирующих операций на среднем ухе находят широкое применение различные лекарственные препараты (протеолитические ферменты, сорбенты, антисептики, готовые ушные капли, в состав которых входят антибиотики), биологические жидкости самого пациента: аутосыворотка, слюна (Скрябин A.C. и соавт., 1991; Ситников В.П. и соавт., 2003; Г.Н. Никифорова и соавт., 2005; Шпотин В.П. и соавт., 2008). Кроме медикаментозного лечения послеоперационных полостей большое распространение приобрели методы физиотерапевтического воздействия на раневую поверхность: ультрафиолетовое облучение электромагнитным полем ультравысокой частоты, аэроионотерапия, лазерооксигеновоздействие, озонотерапия и др. (Г.Н. Никифорова и соавт., 2005). Однако даже при активном воздействии на раневую поверхность в 13-30% случаев полной ее эпителизации не наступает. Такое состояние обозначается термином "болезнь трепанационной полости" и

требует либо повторного оперативного вмешательства и/или длительной консервативной терапии (Зберовская Н.В. и соавт., 1969; Вульштейн X., 1972; Дмитриев Н.С., Ягодовский B.C., 1972; Коледа A.A., 1976; Московченко H.A. и соавт., 1987; Толстов Ю.П. и соавт., 1995; Семенов Ф.В., 2005). Все вышесказанное свидетельствует о том, что для получения хороших морфологических и функциональных результатов хирургического лечения пациентов с ХГСО важным является нормальное течение процесса регенерации в области хирургического вмешательства.

В отличие от санирующих операций «открытого» типа, выполняемых у больных ХГСО, при хирургическом лечении пациентов с отосклерозом (поршневой стапедопластике) образуется очень небольшая раневая поверхность в области овального окна. Однако регенерация тканей в этой зоне в кратчайшие сроки имеет чрезвычайно важное значение для сохранения функции внутреннего уха и, как следствие, предотвращения развития кохлео-вестибулярных осложнений (Сватко Л.Г. и соавт., 1994; Морозова C.B. и соавт., 2009; Woldag К., 1995; Cowan L. А., 2006; Naggara О., 2005; Ayache D., 2007). Открытое пространство между протезом и краем отверстия в основании стремени может стать входными воротами для инфекции, через него в лабиринт может попасть кровь, а при повышении давления в барабанной полости (чихании, натуживании) - пузырьки воздуха. Все перечисленные факторы способны вызвать нарушение как вестибулярной так и слуховой функций. Кохлео-вестибулярные осложнения после поршневой стапедопластики отмечаются у 6 - 11,7 % больных (Сватко Л.Г. и соавт., 1994; Морозова C.B. и соавт., 2009; Woldag К., 1995; Cowan L. А., 2006; Ayache D., 2007). Проявлением таких осложнений является субъективный шум в оперированном ухе, головокружение и сенсоневральноая тугоухость (СЫТ) вплоть до полной глухоты. С целью предупреждения развития кохлео-вестибулярных осложнений многие отохирурги давно предпринимали попытки закрывать «щель» между ножкой протеза и краем отверстия в овальном окне различными трансплантатами (стенка вены, жировая клетчатка, фасция височной мышцы и др.). Однако следует отметить, что все они в той или иной мере отрицательно

воздействуют на рецепторы внутреннего уха (H.A. Преображенский, O.K., Патякина, 1973; Сватко Л.Г., 1974; Солдатов И.Б. и соавт., 1974; Миркина А.Я., 1975; Portman D., 1998; Burton М., 2001).

В связи с вышесказанным представляется важным изыскание новых методов улучшения регенерации тканей при операциях на среднем ухе. Одним из таких методов, на наш взгляд, может стать местное применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). ОТП содержит больше тромбоцитов, чем нормальная кровь (до 1 миллиона тромбоцитов в 1 мкл плазмы крови). Концентрированные аутотромбоциты представляют собой резервуар факторов роста, способный естественным образом значительно ускорить процесс заживления раны (Marx R. Е. & Coll, 1998; Marx R. Е. & Coll, 1999; Anitua E„ 1999; Landsberg R„ 2000; Adda F., 2001). Наряду со стимулирующим влиянием ОТП на регенерацию тканей, она обладает антисептическими и гемостатическими свойствами, необходимыми для нормального хода заживления раневой поверхности (Р. Tayapongsak et al., 1994). Поводом к изучению ОТП послужило и то, что, несмотря на широкое применение его в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, легкость в приготовлении и относительную дешевизну, при операциях на среднем ухе препарат до настоящего времени не использовался.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническим гнойным средним отитом и отосклерозом путем применения обогащенной тромбоцитами плазмы с целью улучшения регенерации тканей на различных этапах оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние обогащенной тромбоцитами плазмы на течение раневого процесса после «открытых» типов санирующих операций на среднем ухе.

2. Изучить возможность использования обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе.

3. Исследовать в эксперименте на животных морфологические и функциональные изменения в барабанной полости после заполнения ее обогащенной тромбоцитами плазмой.

4. Изучить влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на состояние внутреннего уха после поршневой стапедопластики.

5. Разработать практические рекомендации по использованию обогащенной тромбоцитами плазмы для стимуляции регенеративных процессов при операциях на среднем ухе.

Новизна исследования:

1. Впервые проведено экспериментальное исследование на животных морфологических и функциональных изменений в барабанной полости после заполнения ее ОТП.

2. Установлено стимулирующее влияние местного применения ОТП на течение раневого процесса после санирующих операций на среднем ухе.

3. Разработан «Способ лечения болезни трепанационной полости», включающий местное использование ОТП (патент № 2360689 от 10 июля 2009 г.).

4. Разработан способ профилактики кохлео-вестибулярных расстройств при поршневой стапедопластике путем использования ОТП для герметизации внутреннего уха.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Местное применение ОТП в раннем периоде после открытых типов санирующих операций на среднем ухе ускоряет регенерацию тканей в области операционной раны.

2. Местное применение ОТП при «болезни трепанационной полости» способствует быстрому уменьшению отделяемого из уха и сокращению сроков заживления эрозивной поверхности.

3. Применение ОТП в качестве трансплантата для герметизации внутреннего уха при поршневой стапедопластике снижает риск развития кохлео-вестибулярных осложнений.

Научно-практическая значимость:

1. Получены новые сведения о регенерирующих свойствах ОТП при местном применении в области послеоперационных ран в среднем ухе.

2. Расширен спектр методов, позволяющих стимулировать течение раневого процесса после операций на среднем ухе.

3. Разработана и запатентована методика лечения пациентов с

«болезнью трепанационной полости».

4. Предложен способ герметизации внутреннего уха при поршневой стапедопластике, позволяющий уменьшить риск развития кохлео-вестибулярных осложнений в послеоперационном периоде.

Практическое использование результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, получен 1

патент на изобретение.

По'результатам исследования подготовлены следующие предложения для

внедрения:

1 - методика применения ОТП в раннем послеоперационном периоде для улучшения течения раневого процесса после санирующих операций «открытого» типа на среднем ухе.

2 - способ лечения пациентов с «болезнью трепанационной полости» основанный на использовании ОТП.

3 - метод профилактики кохлео-вестибулярных осложнений при поршневой стапедопластике путем применения ОТП для герметизации внутреннего уха.

Указанные предложения внедрены в специализированных учреждениях города Краснодара: ГУЗ КБ № 3 (ЛОР центре), JlOP-отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 3-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2008), 4-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского Федеральных округов РФ (Волгоград, 2010), на XVII и XVIII съездах оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2010 и 2011), на заседаниях общества оториноларингологов Кубани.

Работа апробирована на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа КубГМУ и кафедры гистологии с эмбриологией (протокол № 5 от 02.06.2011 г.).

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 18 таблиц, и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 185 источника, из них 87 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования 275 больных хроническими заболеваниями среднего уха, в том числе 115 больных отосклерозом, 80 больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) и 80 с «болезнью трепанационной полости». Из них 142 мужчины и 133 женщины, в возрасте от 22 до 61 года. Экспериментальная часть работы выполнена на 6 лабораторных животных (свиньи крупной белой породы).

Для решения поставленных задач все больные были разделены на тех, у которых при лечении использовалась ОТП (опыт) и пациентов, которым проводилось стандартное лечение (контроль).

Таблица 1.

Распределение больных ХГСО и «болезнью трепанационной полости» по группам в зависимости от способа лечения (абс. кол-во)

заболевания Группы больных итого

Основная (больные с использованием ОТП) Контрольная (больные с использованием ушных капель) Дополнительная (больные с использованием физ.раствора)

ХГСО 35 35 10 80

«болезнь трепанационной полости» 40 40 - 80

Больные ХГСО, которым была выполнена санирующая операция «открытого» типа на среднем ухе были разделены на 3 группы (таб. 1). В 1-ю основную группу вошло 35 человек, которым с 7 дня после операции (сразу после удаления тампонов) в трепанационную полость ежедневно укладывалась ОТП. Курс лечения составил 2 недели. Во 2-й, контрольной группе, состоящей из 35 человек, с 7 дня после операции пациенты в течение 2 недель

самостоятельно закапывали в ухо смесь диоксидина 1% с суспензией гидрокортизона в пропорции 4:1. В целях сравнительной оценки бактериальной обсемененности раневой поверхности послеоперационной полости была сформирована 3-я дополнительная группа из 10 человек. Пациентам данной группы проводилось лечение только в виде ежедневных промываний трепанационной полости физиологическим раствором. Это были больные с аллергией на многие противомикробные средства, используемые для местного лечения хронических отитов.

Критериями включения в исследование пациентов с «болезнью трепанационной полости» являлись: санирующая операция «открытого» типа выполненная не менее 1 года назад, постоянные или периодические (не реже 3 раз в год) выделения из уха, отсутствие технических дефектов оперативного вмешательства, требующих повторной операции. У всех больных после очистки трепанационной полости имела место неполная ее эпителизация в виде эрозивной поверхности. Пациенты, удовлетворяющие вышеназванным требованиям, вошли в исследование и были разделены на 2 группы (таб. 1). Пациенты основной группы (40 человек) получали лечение, которое включало ежедневные промывания трепанационной полости антисептическим раствором (фурацилин) с последующим введением ОТП. Курс лечения составил 2 недели. Пациентов второй (контрольной) группы (40 человек) лечили путем ежедневных промываний трепанационной полости тем же антисептическим раствором с последующим введением в ухо смеси диоксидина 1% с суспензией гидрокортизона в пропорции 4:1. Смесь вводилась 2 раза в день на 5-10 минут. Курс лечения составил 2 недели.

В связи с существованием только теоретических представлений об изменениях, происходящих с ОТП в закрытой барабанной полости, было проведено экспериментальное исследование на лабораторных животных. При этом изучался характер морфологических и функциональных изменений в барабанной полости после заполнения ее ОТП. В качестве лабораторных животных были использованы 6 свиней крупной белой породы, которым проводилась тимпанотомия с последующей укладкой в барабанную полость

сгустка ОТП (рис. 1,2). Выбор животных связан с тем, что строение и состав форменных элементов крови, а так же ее биохимические показатели у свиньи наиболее близки к таковым у человека. Исследования соответствовали "Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных", разработанными и утвержденными Министерством здравоохранения в 1977 г. Операцию делали с двух сторон, соответственно в эксперимент вошло 12 ушей (п=12).

Рис.1 Момент введения в наркоз (внутривенное введение пропофола).

■ Рис.2 Момент укладки ОТП в барабанную полость свиньи (стрелкой указан сгусток

ОТП).

Больных отосклерозом в зависимости от способа проводимого лечения распределили на 3 группы. В первой группе (п = 45) была выполнена поршневая стапедопластика с укладкой вокруг ножки протеза кусочков ОТП.

Во второй группе (п = 45) для герметизации преддверия применялась жировая ткань из мочки уха. Из оставшихся 25 человек была сформирована третья группа, в которой во время операции закрытие «щели» вокруг протеза каким либо трансплантатом не проводилось. Важным критерием включения в исследование являлось отсутствие у пациента вестибулярных расстройств и выраженных жалоб на ушной шум перед оперативным вмешательством.

Для получения ОТП использовалась собственная кровь пациента, взятая из локтевой вены перед операцией. Она помещалась в специальные пробирки фирмы Уасиейе, каждая объемом 9 мл, содержащие на стенках в напыленном виде активатор свертывания БЮ. Пробирки сразу же ставились в лабораторную программируемую центрифугу ЕВА 20 фирмы НеШсЬ и центрифугировались при скорости 2800 об/мин, в течение 9 минут. При этом происходило разделение цельной крови на три фракции: бедную тромбоцитами плазму, ОТП и эритроцитарную массу (Рис. 3).

Л

Ш отп

БТП

отп

рд ■ЕК.

Рис. 3. БТП - бедная тромбоцитами плазма; ОТП - сгусток обогащенной тромбоцитами плазмы; ЭМ - эритроцитарная масса.

ОТП извлекалась из пробирки стерильным инструментом и помещалась в чашку Петри (рис. 3). От полученного сгустка отделялась нижняя часть содержащая эритроциты. Качественные и количественные характеристики

получаемого нами материала были проверены при помощи автоматизированной системы подсчета форменных элементов крови, а так же при помощи микроскопии. Средняя концентрация тромбоцитов при использовании данной методики достигала 85,0 тыс. в 1 мкл плазмы. Микроскопия сгустков ОТП показала большое количество тромбоцитов во всех полях зрения (рис. 46)

а) б)

Рис. 4. Микроскопическая картина плазмы в жидкой фазе (увеличение 950 раз), а) плазма с нормальной концентрацией тромбоцитов (стрелками указаны единичные тромбоциты) б) обогащенная тромбоцитами плазма (стрелками указаны тромбоцитарные

скопления)

У больных ХГСО и «болезнью трепанационной полости» требовалось 2 сгустка, которые укладывали в неизменном виде в трепанационную полость. При использовании ОТП во время поршневой стапедопластики от сгустка отделяли небольшие кусочки (2-3 мм) и укладывали вокруг протеза на уровне овального окна (рис. 5).

Для оценки регенеративных процессов у больных ХГСО проводилась отоскопия, цитологическое исследование раневого отделяемого, а так же изучение бактериальной обсемененности раневой поверхности. При отоскопии определялось количество раневого отделяемого, его характер, а также площадь эпителизации раневой поверхности.

Цитологическое исследование выполнялось у пациентов с «болезнью трепанационной полости». При этом с помощью мазков-перепечатков изучали изменение состава клеточных элементов раневой поверхности через сутки, а

так же на 7-й и 14-й день лечения. Материал для исследования извлекали ватным тупфером из трепанационной полости, наносили на обезжиренное предметное стекло, фиксировали и окрашивали по способу Романовского-Гимзы. В каждом препарате во время микроскопии подсчитывали среднее количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа, среднее количество лейкоцитов, подвергшихся деструкции, процентное содержание эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, а так же макрофагов.

Рисунок 5. Техника укладки ОТП вокруг протеза при поршневой стапедопластике 1 - длинный отросток наковальни, 2 - протез стремени, 3-ОТП.

Изучение степени бактериальной обсемененности раны проводилось у больных ХГСО в раннем послеоперационном периоде. Бактериальную обсемененность раневой поверхности оценивали в день удаления тампонов из трепанационной полости и сразу после окончания курса лечения (на 14 день после удаления тампонов). Материал брался с раневой поверхности круговыми вращательными движениями с помощью стерильного ватного тампона на зонде, который затем помещался в стерильную пробирку. Посев производился

»

на дифференциально-диагностические среды (кровяной агар, мясопептонныи агар, среда Эндо, среда Сабуро). В качестве количественной характеристики использовался показатель КОЕ (колониеобразующие единицы). Этот показатель определяется средним количеством колоний микроорганизмов выросших на питательной среде и рассчитывается по следующей формуле: КОЕ = А х 10п \ V, где А - среднее число колонии при высеве, V - объем суспензии, взятой для посева в мл, 10п - коэффициент разведения.

В эксперименте на лабораторных животных изучались функциональные и морфологические изменения, происходящие в среднем ухе после заполнения барабанной полости ОТП. Для исследования функционального состояния проводилась тимпанометрия перед вмешательством, а так же на 10, 20 сутки и через 1 месяц после операции. В работе использовался автоматический импедансный аудиометр АТ 235. О функции среднего уха судили по изменениям средних показателей податливости звукопроводящей системы (пик комплиенса), внутрибарабанного давления (давление пика) и ширины тимпанограммы (тимпанометрический градиент по Лидену). Оценка морфологических изменений в барабанной полости проводилась через один и два месяца после хирургического вмешательства. Для исключения возможного влияния на результаты исследования особенностей реактивности организма каждой отдельно взятой особи в первый месяц у всех животных проводился осмотр барабанной полости справа, а через 2 месяца после операции - слева. Осмотр выполнялся с использованием операционным лупы. Учитывалось наличие отека слизистой оболочки, фибринозного налета, грануляций, отделяемого, рубцовой ткани и остатков ОТП. Для каждого из критериев оценки использовались следующие градации: отсутствие признака, умеренно выраженный, выраженный.

Для изучения влияния местного применения ОТП на состояние внутреннего уха после поршневой стапедопластики исследовали вестибулярную и слуховую функции оперированного уха. Состояние вестибулярного анализатора оценивали путем учета жалоб на головокружение в условиях относительного покоя (в дальнейшем - головокружение в покое) т.е. в

положении лежа на неоперированном ухе. С третьего дня после операции дополнительно исследовалось головокружение при движении, а именно при переходе пациента в сидячее положение на кровати. Выраженность данных симптомов определяли при помощи 10-и бальной визуально-аналоговой шкалы. Пациенту каждые сутки предлагалось делать отметку на шкале имеющей 10 делений. Дополнительным критерием оценки состояния вестибулярного аппарата было исследование устойчивости в простой и сенсибилизированной (усложненной) позе Ромберга, которое проводилось с третьего дня после операции. Спонтанный нистагм исследовали с помощью очков Френзеля. Все указанные тесты проводились ежедневно в первые 10 дней после операции, а также через 1, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Слуховая функция оценивалась путем проведения тональной пороговой аудиометрии перед операцией, на 10 день после стапедопластики, а так же через 1, 6 и 12 месяцев. При этом рассчитывали изменение костно-воздушного разрыва и порогов слышимости звуков по кости в речевом диапазоне частот (1000 Гц, 1500 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц). Для наиболее полного представления о состоянии функции рецепторного аппарата внутреннего уха применялись методы надпороговой аудиометрии (тест Люшера и SiSi тест). Субъективная оценка ушного шума в послеоперационном периоде проводилась по 10-и бальной визуально-аналоговой шкале.

В основу методики расчета формализованных показателей течения раневого процесса был положен известный в гистоморфологии принцип Astaldi G. И Verga L. (1957). Применение такой методики учета морфологических показателей течения раневого процесса в трепанационной полости позволило формализовать их оценку и в полной мере применять к полученным данным методы вариационной статистики. Статистическая обработка результатов научных исследований осуществлялась общепринятыми методами вариационной статистики. Оценка достоверности результатов исследования выполнялась путем вычисления t-критерия Стьюдента и методом определения доверительных интервалов. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что применение ОТП в раннем периоде после «открытых» типов санирующих операций на среднем ухе способствует более быстрому уменьшению количества раневого отделяемого в сравнении с использованием антимикробных капель (р < 0,05). Так у пациентов с применением ОТП уже на 15 день после удаления тампонов выделения из уха отсутствовали. В эти же сроки в контрольной группе («ушные» капли) только у 10 из 35 пациентов отделяемого в послеоперационной полости не было. Такая же закономерность при использовании ОТП наблюдалась у пациентов с «болезнью трепанационной полости». В свою очередь быстрое уменьшение отделяемого снижает возможность инфицирования раневой поверхности, что создает благоприятные условия для ее эпителизации. Полная эпителизация у 20 из 35 больных ХГСО использующих в послеоперационном периоде ОТП наблюдалась на 20 день лечения (рис. 6). В контрольной группе в эти сроки эпителий покрывал всю послеоперационную полость только у 8 человек из 35.

Аналогичная картина наблюдалась при лечении пациентов с «болезнью трепанационной полости»: применение ОТП в этих случаях способствовало более быстрому заживлению деэпителизированных участков (р < 0,05). К 20 дню лечения у 32 из 40 больных вся раневая поверхность была покрыта эпителием (рис. 7). В группе применяющей антимикробные капли процесс эпителизации занимал больше времени. На 20 день только у 12 человек из 40 была зарегистрирована полная эпителизация раневой поверхности.

Рисунок 6.

Влияние местного применения ОТП на динамикуэпителизации раневой поверхности у больных после санирующих операций "открытого" типа

| 15 день 20 день 1,5меснца Змесчца

длительность наблюдения

Рисунок 7.

Влияние местного применения ОТП на

динамику эпителизации раневой поверхности у пациентов с "болезнью трепанационной полости"

-опытнан группа (п <ю) контрольная группа(п=40)

0

15 день 20 день 1Г5 месяца 3 месяца

длительность наблюдения

Результаты бактериологического исследования показали, что в первые сутки после удаления тампонов из трепанационной полости бактериальная обсемененность раневой поверхности в исследуемых группах существенно не

отличалась (р>0,05) и была равна в основной группе - 23±4 КОЕ, в контрольной группе - 21±3 КОЕ, в 3 группе (местное применение физ.раствора) - 23±3 КОЕ. На 14 день от начала лечения послеоперационной полости в основной и контрольной группах средние значения КОЕ существенно снизились и равнялись 10±1 и 7±1 соответственно (р<0,05). Применение физиологического раствора за указанный период времени лишь незначительно снизило бактериальную обсемененность послеоперационной полости: 21±3 КОЕ против 23±3 КОЕ в начале лечения (р>0,05). Таким образом, результаты бактериологического исследования свидетельствуют о том, что местное применение ОТП способствует снижению бактериальной обсемененности

раневой поверхности.

Дополнительным критерием оценки регенерации трепанационной полости было цитологическое исследование мазков с раневой поверхности, которое проводилось у пациентов с «болезнью трепанационной полости» через сутки, а так же на 7 и 14 дни от начала лечения (таб.2). В первый день лечения каких-либо существенных различий цитологической картины между группами выявлено не было. В обеих группах тип цитограмм можно было характеризовать как экссудативно-воспалительный. Однако уже к 7 дню у пациентов, лечившихся с использованием ОТП, определялось значительное снижение количества лейкоцитов в полях зрения, и цитограмма носила воспалительно-регенераторный характер. В группе сравнения («ушные» капли) в те же сроки цитограмма сохраняла признаки экссудативно-воспалительного процесса. На 14 стуки в опытной группе тип цитограммы был уже преимущественно регенераторным: низкое количество лейкоцитов (4±2) и высокое число макрофагов (25%) свидетельствовало о благоприятном ходе заживления.

Таблица 2. Цитологическая характеристика раневого процесса в

различные сроки лечения пациентов с «болезнью трепанационной полости».

Время Опытная группа (использование ОТП) п = 40 контрольная

проведения исследования от момента начала лечения Цитологические показатели группа (использование капель) п = 40

микрофлора +++ +++

лейкоциты (к-во в п/з) 53±4 57±6

в т.ч. »

1-й день нейтрофилы 87% 89%

эозинофилы 0,5% 0%

лимфоциты 7% 9%

макрофаги 5,5% 2%

лейкоциты 31 ±2 28±2

разрушенные

мирофлора + +++

лейкоциты (к-во в п/з) в т.ч. 24±3 39±3

7-й день нейтрофилы эозинофилы лимфоциты макрофаги лейкоциты разрушенные 59,5% 0,5% 29% 11% 7±1 86%, 0,5% 9,5% 4% 19±2

микрофлора + ++

лейкоциты (к-во в п/з) в т.ч. 4±2 17±2

14-й день нейтрофилы эозинофилы лимфоциты макрофаги лейкоциты 41% 0,5% 33,5% 25% 19±2 68% 1% 21% 10% единичные

разрушенные

Примечание: (-) - флора не обнаружена; (+) - единичные колонии в поле зрения; (++) - часто встречающиеся колонии; (+++) - препарат равномерно покрыт микробными колониями; (Mil) - препарат густо усеян колониями в поле зрения (Карпухин В.Т., 1957 г.)

Из сказанного выше следует, что применение ОТП при «болезни трепанационной полости» сокращает сроки заживления раневой поверхности. Последнее можно объяснить влиянием высвобождающихся из тромбоцитов факторов роста, а так же антисептическим действием лейкоцитов содержащихся в ОТП. Отоскопическая картина свидетельствует о благоприятном воздействии ОТП на раневую поверхность трепанационной полости в среднем ухе, а цитологическое исследование является объективным показателем ускорения процесса заживления эрозивной поверхности при использовании ОТП у пациентов с «болезнью трепанационной полости».

Таким образом проведенное исследование показало, что местное применение ОТП как в раннем периоде после открытых типов санирующих операций на среднем ухе, так и при «болезни трепанационной полости» ускоряет регенерацию тканей в области операционной раны, снижает ее бактериальную обсемененность, способствует быстрому уменьшению отделяемого из уха и сокращению сроков эпителизации раневой поверхности.

Результаты функциональных исследований (тимпанометрия) у экспериментальных животных после заполнения барабанной полости ОТП показали, что вентиляционная функция слуховой трубы не изменяется, а снижение податливости звукопроводящей системы является обратимым (таб.3). Такое временное уменьшение подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек может быть связано как с введение ОТП, так и с реакцией тканей на травму (отек, образование экссудата) при хирургическом вмешательстве. Морфологические изменения оценивались при контрольном вскрытии барабанной полости через 1 и 2 месяца. При этом ни в одном случае не было обнаружено остатков плазмы. В 1 случае имелись ограниченные рубцы в задненижнем квадранте барабанной перепонки, что, по-видимому, было связано с неосторожным выделением ее из барабанного кольца во время проведения тимпанотомии. Во всех остальных случаях в барабанной полости не было выявлено признаков воспалительных или рубцовых изменений.

Таблица 3. Средние велечины тимпанометрических показателей лабораторных животных (п = 12) в различные сроки послеоперационного периода после введения в барабанную полость ОТП (М±ш).

тимпано-метрические показатели срок проведения исследования р 1-2 р 1-3 р 1-4

перед операцией 10 день 20 день 1 мес

1 2 3 4

пик комплиенса (мл) 0,73±0,06 0,28±0,1 0,58±0,1 0,70±0,08 <0,05 <0,05 >0,05

давление пика (daPa) +32±5,7 +34±6,4 +32±6,0 +33±6,0 >0,05 >0,05 >0,05

тимпано-метрический градиент по Лидену (daPa) 73±7,3 98±8,0 86±7,5 75±7,0 <0,05 >0,05 >0,05

Все вышесказанное подтверждает теоретические выводы об отсутствии опасности развития воспалительных изменений и спаечного процесса после заполнения барабанной полости ОТП и целесообразности ее использования для стимуляции процессов регенерации при стапедопластике.

Для изучения влияния местного применения ОТП на состояние внутреннего уха после поршневой стапедопластики было проведено клиническое исследования у 115 больных отосклерозом. Больные были разделены на 3 группы: в первой (п=45) вокруг протеза укладывали кусочки ОТП, во второй (п=45) в качестве трансплантата использовалась жировая клетчатка из мочки уха, в третьей (п=25) стапедопастику выполняли без герметизации пространства вокруг протеза.

При герметизации преддверия ОТП или жировой клетчаткой частота жалоб на головокружение в покое, а так же его продолжительность были значительно меньше, чем в группе со свободным расположением протеза в овальном окне (таб. 4). Различие в степени выраженности данного симптома во всех трех группах было незначительным (в пределах 2-3 баллов при оценке с помощью визуально-аналоговой шкалы).

Таблица 4. Влияние местного применения ОТП при стапедопластике на субъективную оценку жалоб на головокружение в состоянии относительного покоя (к-во больных с головокружением / средний балл по визуально-

аналоговой шкале)__

Головокружение в покое

Больные с Больные с Больные без

использованием использова- герметизации

Сроки наблюдения ОТП, нием жировой преддверия,

(п =45) клетчатки, (п =45) (п =25)

1 2 3

1-й день 8/2 6 /2 18/3

2-й день 3/1 2/1 10/2

3-й день 2/1 1/1 8/2

4-й день - - 5/2

5-й день - - 3/2

б-й день - - 2/1 '

7-й день - - -

8-й день - - -

9-й день - - -

10-й день - - -

1 месяц - - -

6 месяц - - -

12 месяц - - -

р 1-2 >0,05

р 1-3 <0,05

р 2-3 <0,05

С .третьего дня после операции исследовалось головокружение при движении (при переходе пациента в сидячее положение на кровати). Данное исследование показало, что закрытие пространства вокруг протеза жиром и ОТП позволило уменьшить количество больных испытывающих головокружение при движении (таб. 5). Выраженность и продолжительность существования этого симптома при герметизации внутреннего уха так же была меньше, чем в случаях «свободного» расположения протеза в области отверстия в основании стремени. Так в группах, где проводилось закрытие

«щели» между ножкой протеза и краем отверстия в основании стремени головокружение при изменении положения тела отмечалось не более 10 дней. В группе без герметизации пространства вокруг протеза жалобы сохранялись более длительное время: даже через 1 месяц головокружение при резком подъеме беспокоило 2 больных из 45. Такая же тенденция наблюдалась при исследовании интенсивности головокружения, которое в группах с герметизацией пространства вокруг протеза уменьшалась быстрее.

Таблица 5. Влияние местного применения ОТП при стапедопластике на субъективную оценку жалоб на головокружение при движении (к-во больных с головокружением / средний балл по визуально-аналоговой шкале)

Головокружение при движении

Больные с Больные с Больные без

использованием использованием герметизации

Сроки ОТП, жировой преддверия,

наблюдения (п =45) клетчатки, (п =45) (п =25)

1 2 3

1-й день не исследовалось

2-й день не исследовалось

3-й день не исследовалось

4-й день 26/3 22/3 22/6

5-й день 26/2 22/2 21/4

6-й день 21/2 20/2 20/4

7-й день 16/2 13/2 20/4

8-й день 11/2 12/1 18/3

9-й день 8/2 6/1 14/3

10-й день 3/1 4/1 11/3

1 месяц - - 2/1

6 месяц - - -

12 месяц - - -

р1-2 >0,05

• р 1-3 <0,05

Р2-3 <0,05

Дополнительным критерием оценки состояния вестибулярного аппарата было исследование устойчивости в простой и сенсибилизированной (усложненной) позе Ромберга, которое проводилось с третьего дня после операции. При исследовании было выявлено, что баланс между лабиринтами при использовании ОТП и жировой клетчатки восстанавливался быстрее, нежели в группе без герметизации преддверия.

Спонтанный нистагм в случаях с применением ОТП й жировой ткани не-был зарегистрирован ни у одного больного. При отсутствии герметизации преддверия нистагм I степени наблюдался у 5 пациентов в течение 2 дней после операции.

Слуховая функция оценивалась с помощью тональной пороговой аудиометрии до вмешательства, а так же в послеоперационном периоде. При этом рассчитывали изменение костно-воздушного интервала и порогов слышимости звуков по кости в речевом диапазоне частот. Применялись так же методы надпороговой аудиометрии (тест Люшера и ЭхЗх тест).

Результаты исследования слуховой функции показали, что у больных с укладкой ОТП и жировой клетчатки вокруг протеза в течение первого месяца происходило более медленное сокращение костно-воздушного интервала, в сравнении с группой, где герметизация преддверия не проводилась. Через 12 месяцев после операции произошло выравнивание значений костно-воздушного интервала во всех трех группах (р > 0,05).

Пороги слышимости звуков по кости у больных с использованием ОТП в течение всего периода наблюдения статистически не отличались от таковых до операции (р > 0,05). В группах сравнения уже на 10 день наметилась тенденция к угнетению функции улитки. Через 12 месяцев среднее значение порога слышимости звуков по кости в данных группах осталось повышенным в сравнении с дооперационным уровнем: без герметизации преддверия - на 5±2 дБ, при использовании жировой клетчатки - на 6±2 дБ.

По данным полученным при проведении надпороговой аудиометрии (тест Люшера и 8181 тест) при использовании ОТП показатели оставались на дооперационном уровне весь период наблюдения. В отличие от этого у 12

больных с укладкой жировой клетчатки, а так же у 7 пациентов без герметизации пространства вокруг протеза значения теста Люшера и 8181 теста в течение 12 месяцев исследования изменились, и соответствовали развитию сенсоневральной тугоухости.

Влияние ОТП на динамику субъективного шума выражалось в более быстром уменьшении интенсивности, а так же снижении количества пациентов с ушным шумом после поршневой стапедопластики, нежели в группах сравнения (р < 0,05). Интенсивность субъективного шума через год после хирургического вмешательства при использовании ОТП в среднем оценивалась в 1 балл, 3 балла - при использовании жировой клетчатки и 3 балла - у пациентов без герметизации преддверия.

Полученные результаты свидетельствуют, что герметизация внутреннего уха при поршневой стапедопластике как ОТП, так и жировой клетчаткой уменьшает длительность и интенсивность головокружения в послеоперационном периоде. Применение ОТП для закрытия пространства вокруг протеза при поршневой стапедопластике снижает риск развития сенсоневральной тугоухости в сравнении с использованием жировой клетчатки или свободным положением протеза (без герметизации).

Можно предположить, что использование ОТП с первых минут способствует механическому закрытию щели между ножкой протеза и краем отверстия в овальном окне за счет плотной фибриновой основы. Далее процесс герметизации внутреннего уха обусловлен ускорением регенерации тканей под влиянием факторов роста содержащихся в тромбоцитах. Укладка ОТП, за счет ее гемостатических свойств, способствует уменьшению кровотечения в области операционной раны, что препятствует попаданию крови в структуры внутреннего уха. Высокая концентрация лейкоцитов обуславливает антисептические свойства, что снижает вероятность проникновения инфекции во внутреннее ухо.

27

ВЫВОДЫ

1. Местное применение обогащенной тромбоцитами плазмы в раннем периоде после «открытых» типов санирующих операций на среднем ухе улучшает регенерацию тканей в области операционной раны.

2. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при «болезни трепанационной полости» способствует быстрому уменьшению отделяемого из уха и сокращению сроков заживления эрозивной поверхности.

3. При заполнении обогащенной тромбоцитами плазмой барабанной полости экспериментальным животным в течение 1 месяца происходит ее полная элиминация без образования рубцов и спаек.

4. При хирургическом лечении больных отосклерозом (поршневой стапедопластике) применение обогащенной тромбоцитами плазмы для герметизации преддверия снижает длительность и интенсивность головокружения в послеоперационном периоде, уменьшает риск развития сенсоневральной тугоухости и вероятность появления ушного шума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ускорения эпителизации раневой поверхности в среднем ухе после санирующих операций «открытого» типа рекомендуется местное применение обогащенной тромбоцитами плазмы в виде цельных сгустков, которые в количестве 2-х - 3-х вводят в трепанационную полость ежедневно в течение 14 дней после удаления тампонов.

2. При консервативном лечении пациентов с «болезнью трепанационной полости» после санирующих операций на среднем ухе рекомендуется местное применение обогащенной тромбоцитами плазмы в виде цельных сгустков, которые в количестве 2-х-З-х вводят в трепанационную полость ежедневно в течение 14 дней.

3. С целью предупреждения развития кохлео-вестибулярных осложнений при поршневой стапедопластике у больных отосклерозом рекомендуется для герметизации внутреннего уха использовать ОТП в виде небольших кусочков укладываемых вокруг протеза на уровне ниши овального окна.

4. Оптимальным методом получения обогащенной тромбоцитами плазмы является центрифугирование ее в специальных пробирках фирмы УасиеМе при скорости 2800 об/мин в течение 9 минут. Для применения в раннем послеоперационном периоде после «открытых» типов санирующих операций на среднем ухе при лечении пациентов с «болезнью трепанационной полости» требуется 18-27 мл крови (2-3 пробирки по 9 мл), у больных отосклерозом - 9 мл крови (1 пробирка).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на состояние внутреннего уха при стапедопластике // Российская оториноларингология - 2008 - № 4 -С. 161-164

2. Банашек-Мещерякова Т.В. Влияние местного применения обогащенной тромбоцитами плазмы на состояние внутреннего уха при стапедопластике. // Тезисы докладов «Человек и лекарство Краснодар 2008» - С. 7

3. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения хронического воспаления трепанационной полости после санирующих операций на среднем ухе // Российская оториноларингология - 2009 - № 2 прил. - С. 263-266

4. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Сравнительный анализ применения обогащенной тромбоцитами плазмы и жировой клетчатки для герметизации внутреннего уха при стапедопластике.// Вестник оториноларингологии - 2009 - №5 прил. - С. 133-134

5. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Профилактика кохлео-вестибулярных осложнений при хирургическом лечении больных отосклерозом // Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей- г. Краснодар, 2009 г., 11 стр

6. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Способ лечения болезни трепанационной полости Патент № 2360689 РФ -Опубл. 10.07.2009.

7. F. Semenov, Т. Banashek A protective effect of the local application of the platelet rich plasma to the inner ear function / F. Semenov, T. Banashek // Proceedings of the XIX World Congress of Oto-Rhino-Laryngology. June 1-5, 2009, Brazil.

8. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Влияние обогащенной тромбоцитами плазмы на течение раневого процесса после санирующих

операций «открытого» типа на среднем ухе // Российская оториноларингология - 2010 - № 3 - С. 146-151

9. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В., Лазарева Л.А. Сравнительная характеристика различных способов герметизации преддверия при поршневой стапедопластике по данным пороговой аудиометрии и надпороговых тестов // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов южного и северо-кавказского федеральных округов РФ - 2010- с.55-56

10. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кохлеовестибулярных расстройств при поршневой стапедопластике // Вестник оториноларингологии - 2011- №3 - С. 47-50.

11. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В. О консервативном лечении больных хроническим гнойным средним отитом после санирующих операций «открытого» типа в раннем послеоперационном периоде // материалы XVIII съезда оториноларингологов России — 2011 — т.2 — С.З 54-357

12. Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов В.Ф. Морфологические и функциональные изменения в барабанной полости после заполнения ее обогащенной тромбоцитами плазмой (экспериментальное исследование) // Вестник оториноларингологии - 2011-№4-С. 43-45.

Банашек-Мещерякова Татьяна Вадимовна

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для стимуляции регенеративных процессов при операциях на среднем ухе.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат бумаги 60/84 1/16 Бумага офсетная. Объем: 1 усл. печатный лист. Подписано в печать: 21.07.2011 г. Заказ N° 1818. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии: ООО «ЭдАрт принт» Тел./факс: 8 (861) 255-63-16