Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.

На правах рукописи

Попов Павел Александрович

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б И:0Н 2014 005550185

Москва-2014

005550185

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - Член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор — Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Уртаев Бексолтан Махарбекович

Официальные оппоненты:

Москаленко Вячеслав Иванович, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, заведующий отделением хирургии Филиал №1 ФГБУ «3-й ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России.

Мержвинский Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии ГБУЗ ГКБ №36 ДЗ г. Москвы.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится « ß » ¿Uttodthj 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созванного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а), и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

Актуальность исследования

По данным отечественных авторов, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии органов брюшной полости не имеет тенденции к снижению и составляет в зависимости от характера заболевания и вида хирургического вмешательства от 6 до 67% (Чернов В.Н., 2007; Белокуров Ю.Н., 2007). Во многом это связано с прогрессированием устойчивости к антибиотикам, снижению иммунитета на фоне ухудшения экологических условий окружающей среды. Такие осложнения особенно характерны для ургентной абдоминальной хирургии, когда врач заведомо сталкивается с гнойным процессом в брюшной полости, обусловленным деструктивными изменениями в червеобразном отростке или желчном пузыре, нарушением целостности полых органов, инфицированием брюшной полости с развитием перитонита.

Перспективным достижением в лечении ран стало использование различных факторов ускоряющих и стимулирующих регенераторные процессы в ране. Август Бир в 1905 году установил, что собственная кровь пациента, введенная ему в бедро, представляет собой нечто вроде раздражителя для организма и позволяет добиться ускорения заживления переломов.

Существенным толчком в развитии этого направления в последние годы стала клеточная терапия, которая в настоящее время привлекает внимание специалистов самых различных отраслей медицинской науки (Marx R.E., 1999; Landsberg L., 2000; Кулаков А.А., 2004). Особое внимание, в последние годы, уделяется применению богатой тромбоцитами плазмы, ускоряющих процессы заживления, путем активации и быстрой миграции циклина-А и циклин-зависимой киназы (CDK4) в кератоциты человека. Применение аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы, в отечественной медицине называют БоТП, а в зарубежной PRP (platelet-rich plasma). Наиболее доступным источником получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты, так как в их альфа-гранулах содержатся различные факторы роста, такие как: фактор роста тромбоцитов (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), два трансформирующих фактора роста (TGF-bl, TGF-b2), фактор роста эпителия (EGF), инсулиноподобный фактор

3

роста (IGF), фактор роста фибробластов (FGF), антигепариновый фактор, фактор активации тромбоцитов (Anitua Е. 1999; Marx R.E., 2001). Проведенные Kim J.E., Yoon K.S., Shin S. в 2012 году молекулярные исследования клеточной пролиферации, миграции и иммуноблоттинга в клетках кератоцитах, обработанных обогащенной тромбоцитами плазмой, показали значительное увеличения темпов клеточной пролиферации, что привело к заметному ускорению регенераторных процессов.

Для решения проблемы лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы нами проведено исследование на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова — ГКБ №40 ДЗ г. Москвы.

Цель исследования Улучшить результаты лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений путем регионарной биостимуляции раневого процесса обогащенной тромбоцитами аутоплазмой.

Задачи исследования

1. Провести анализ причин длительного течения раневого процесса у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2. Изучить динамику репаративных процессов в ране, по данным морфологических, биохимических, иммунологических и иммуногистохимических исследований.

3. Проработать оптимальную, удобную для клинического применения, методику получения обогащенной тромбоцитами плазмы в аспекте применения для лечения больных с острой хирургической патологией.

4. Изучить методику применения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно незаживающими ранами в хирургической клинике.

5. Проанализировать результаты лечения больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно незаживающими ранами с применением биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.

Научная новизна исследования.

На основании проведенных исследований установлено, что длительное течение раневого процесса поддерживается комплексом патогенетических факторов, включающих в себя преобладание гнилостной аэробной флоры, снижение иммунной защиты, при отсутствии эффективных средств воздействия на регионарный метаболизм и микроциркуляцию.

Установлено, что эффективное влияние биостимулирующего фактора, при данной патологии, возможно при одновременном наличии у него свойств активизировать макрофагальные реакции и стимулировать клеточное звено иммунной защиты, а так же оказывать дезагрегационное воздействие.

Для лечения раневого процесса использована биологически обогащенная тромбоцитами плазма, полученная способом одинарного центрифугирования в вакуумных пробирках содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт, которая ранее для этих целей не применялась, а так же разработана методика введения, особенностью которой является геометрическая оценка физических параметров раневой поверхности.

Практическая значимость исследования.

Разработка и внедрение метода регионарного введения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с длительным течением раневого воспаления, позволяет существенно ускорить сроки выздоровления, а своевременное начало лечения при возникновении первых признаков воспаления, дает возможность быстро ограничить патологически процесс и добиться его регрессии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для эффективного лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран, необходимо использовать методику биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, поскольку она обладает

способностью одновременно активировать макрофагальные реакции и клеточный иммунитет, восстанавливать оксигенацию и микроциркуляцию тканей.

2. Способ одинарного центрифугирования с использованием вакуумных пробирок, содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт, позволяют получать наибольшую концентрацию тромбоцитов в плазме, что во много определяет эффективность её воздействия.

3. Положительные результаты лечения, при применении БоТП, определяются ее биологическими свойствами и точностью ее введения в патологические тканевые структуры, при использовании геометрической оценки раневого дефекта.

4. Использование БоТП при возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений позволяет сокращать сроки лечения, а применение ее в начальных стадиях заболевания, ограничить патологический процесс и добиться его быстрой регрессии.

Внедрения результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клинической базы кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова ГКБ №40 ДЗ г. Москвы. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ при подготовке врачей интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материалов для диссертационной работы Попова П.А. применена методика лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, позволяющая добиться более быстрого уменьшения воспалительных реакций в ране, тем самым ускоряя темпы очищения и заживления гнойно-воспалительных ран. Автор самостоятельно проводил лечение больных с использованием

биологически обогащенной тромбоцитами плазмы и осуществлял наблюдение за пациентами. Оригинальность работы составляет 84%.

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России», (Москва, 15-17 сентября 2011), «Научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 54 (Москва, 7 сентября 2012), на научно-практической конференции ГКБ № 52 (Москва,17 октября, 2013), предварительная экспертиза состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии и производственной и клинической трансфузиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (Москва, 9 апреля, 2014).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 8 научных работах, из них 6 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (источников, из них отечественных - 139 и 56 - зарубежных), иллюстрирована 20 рисунками, 24 таблицами и 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Эффективность применения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП), в комплексном лечении ран, возникших после таких операций как холецистэктомии, грыжесечения, аппендэктомии, острая кишечная непроходимость, онкологические и гинекологические вмешательства, включая

перитонит, осложнённых гнойно-воспалительным процессом и заживающих в течение длительного периода времени, была изучена у 88 пациентов, проходивших лечение на базах кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период 2011-2014 гг. в городской клинической больнице №40. Контрольная группа включала в себя 76 пациентов, которые получали лечение по стандартной схеме (антибактериальная терапия, перевязки с промыванием раны антисептиком, наложение мазевых повязок).

Методика получения и введения биологически обогащенной тромбоцитами

плазмы (БоТШ.

Нами был проведен подробный анализ методов получения БоТП на основании тщательного изучения технико-экономических, экологических и клинико-биологических параметров. На сегодняшний день можно выделить четыре основных метода получения БоТП, которые разделяются по способу получения обогащенной тромбоцитами плазмы путем одинарного или двойного центрифугирования, а так же по количеству используемой крови и длительности процесса.

В нашей методике, для получения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы за основу была взята технология Испанского института биотехнологий. Нами использовалась Американская безвибрационная центрифуга «Ample Scientific Champion Е-33» со стандартной скоростью вращения 3300 оборотов в минуту, ротором 45 С0 и таймером времени от 0 до 30 минут. Забор крови осуществлялся с помощью 20 мл. шприца, двухсторонних или игл-бабочек.

Для получения БоТП кровь из периферической вены забиралась в 2-4 специализированные пробирки по 8 мл. (объем забранной крови определялся с учетом раневого дефекта), содержащие олигополимерный гель (выполняющий функцию сепарации эритроцитов, лейкоцитов от плазмы содержащую тромбоциты) и гепаринат-лития который препятствовал сворачиванию крови. Путем одинарного центрифугирования в течении 8 минут при 3300 оборотов в минуту кровь разделялась на три фракции: 1) нижний состоял из эритроцитов и лейкоцитов, 2) средний слой занимал сепарационный гель и 3) верхний слой

около 4-5 занимала богатая тромбоцитами плазма (превышающая физиологическое значение в 2-3 раза) (рис. 1).

Рисунок №1. Пробирки для получения БоТП.

Затем происходил забор верхнего слоя в пробирку, после чего добавлялся 10% раствор кальция хлорида, плазму перемешивали и набирали в несколько шприцов от 5 мл. до 20 мл. (рисунок 2) в зависимости от протяженности раневого дефекта и количества полученной БоТП, после чего производили инъекции по

краям раны 0,1-0,2 мл. БоТП с шагом в 1-1,5 см. (рис. 3).

|

Рисунок №2. Процесс получения БоТП.

Рисунок №3. Инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы

(БоТП) в края раны. |

!

Время изготовления инъекционной формы БоТП от момента забора крови до момента введения составлял не более 25 минут. У пациентов I и II групп применяли инъекции, которые проводились в течении 5 дней, через каждые 24 часа наряду с традиционным туалетом раны (обработкой антисептиком, мазевые компрессы).

Так же следует добавить что, использование методики стимуляции регенерации с помощью биологически обогащенной тромбоцитами плазмы | является безопасной, перенос инфекционных и вирусных заболеваний не возможен, так как в процессе проведения процедуры используются аутологичная кровь, то есть кровь самого пациента, а так же только стерильные пробирки и инструменты, в процессе забора крови и центрифугирования контакта крови с окружающей средой нет. Для получения БоТП не требуются генетически модифицированных, чужеродных компонентов, что исключает возможность 1 аллергических реакций. По нашему мнению к противопоказаниям следует : отнести аллергические реакции на гепарин. '

Распределение больных, которым проводилась терапия обогащенной I тромбоцитами плазмой, по способу оперативного вмешательства и характеру операции представлены в таблице №1.

Распределение больных по способу и характеру оперативного

вмешательства (п=88) которым проводилась стимуляция заживления БоТП

Группы больных по характеру операции Подгруппы больных Подгруппы больных по способу оперативного вмешательства. Число больных общ. %

I группа (после планового оперативного лечения) 1 Операция со вскрытием просвета полого органа. 14 15,9

2 Операция без вскрытия просвета полого органа 6 6,8

II группа (после экстренного оперативного лечения) 3 Операции осложненные перитонитом 46 52,3

4 Операции без перитонита 22 25

Всего: 88 100

Первую группу больных составили 20 пациентов, поступивших на плановое оперативное лечение, которым выполнялись операции традиционным (открытым) способом. Они, в свою очередь, были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (14 пациентов), которым выполнялось оперативное лечение, требовавшее вскрытие просвета полого органа и 2-я подгруппа (6 пациентов) которым операция выполнялась без нарушения целостности желудка, тонкой и толстой кишки. Мы считаем важным такое разделение больных потому, что риск развития инфицирования и гнойно-воспалительных осложнений у этих групп больных различный. Пациенты контрольной группы (п-76), были разделены по такому же принципу на две группы в зависимости характера операции и на подгруппы по способу оперативного вмешательства. Данные представлены в таблице №2.

Распределение больных контрольной группы по способу и характеру _ оперативного вмешательства (п=76) _

Группы больных по характеру операции Подгруппы больных Подгруппы больных по способу оперативного вмешательства. Число больных общ. %

III группа (после планового оперативного лечения) 1 Операция со вскрытием просвета полого органа. 12 15,8

2 Операция без вскрьггия просвета полого органа 9 11,8

IV группа (после экстренного оперативного лечения) 3 Операции осложненные перитонитом 39 51,3

4 Операции без перитонита 16 21,1

Всего: 76 100

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, характеру

основной патологии, характеру сопутствующей патологии (табл. №3), объему и травматичности выполняемого оперативного вмешательства. Распределение больных по полу и возрасту отражено в таблице №4. Анализ данной таблицы показывает, что во всех исследуемых группах преобладали пациенты женского пола, в возрасте от 56 до 75 лет.

Таблица №3

Распределение больных по характеру сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания Исследуемые группы

I (п=20) II (п=68) III (п=21) IV (п=55)

общ % общ % общ % общ %

Ожирение 5 25 16 23,5 4 19,5 12 21,8

Сахарный диабет 3 15 9 13,2 2 9,5 7 12,7

Спаечная болезнь - - 12 17,6 1 4,7 9 16,3

Бронхиальная астма - - 4 5,8 - - 3 5,4

Ишемическая болезнь сердца 9 45 21 30,9 10 46,7 20 36,3

Без сопутствующей патологии 3 15 6 9 4 19,5 4 7,2

Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах

Пол Исследуемые группы

I(п=20) II (п=68) III (п=21) IV (п=55)

общ. % общ % общ % общ %

Мужчины 6 30 27 40 5 24 19 34,5

35-55 лет 1 5 6 9 1 4,7 6 10,9

56-75 лет 4 20 17 25 3 14,4 9 16,6

старше 75 лет 1 5 4 6 1 4,7 4 7,2

Женщины 14 70 41 60 16 76 36 65,5

35-55 лет 1 5 9 13 2 9,6 14,5

56-75 лет 9 45 22 32 10 47,6 19 34,5

старше 75 лет 5 25 10 15 4 19 9 16,3

Как видно из приведенных данных, представленных в таблицах, существенных различий по длительности заболевании до момента поступления, характеру сопутствующих заболеваний, а так же по половому и возрастному признаку не было. Все больные, независимо от способа лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран были выписаны с выздоровлением, однако сроки их лечения существенно отличались. После выписки все больные наблюдались нами амбулаторно и в поликлинике по месту жительства не менее 14 дней.

Результаты исследований.

Определение уровня лейкоцитов в периферической крови позволило выявить, что при гнойно-воспалительных и длительно не заживающих послеоперационных ранах, уровень лейкоцитов коррелировал в зависимости от выраженности воспалительного процесс в ране и колебался в больших диапазонах (16,2-19,5±0,5х109/л), на 5-е сутки в основной группе отмечалось снижение количества лейкоцитов до 11,4±1,0х109/л и нормализация показателей отмечалась в среднем на 8-9 сутки. Тогда как в контрольной группе этот показатель на 5-е сутки был значимо выше 13,5±0,8 х109/л, и нормализации удавалось добиться лишь на 12-14 сутки с момента начала лечения.

Значение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), при норме 1,0±0,1, в основной и контрольной группе до начала лечения составлял 6,8±0,8, что соответствует интоксикации средней степени тяжести, на 5-е сутки у пациентов основной группы, получавших терапию БоТП индекс интоксикации снизился в 2 раза и составил 3,1±0,4, на 10-е сутки отмечались нормальные значения. В группе сравнения на 5-е сутки ЛИИ равнялся 4,6±0,6, а на 10-е сутки среднее значение составляло 1,8±0,5, нормализация показателей отмечалась лишь к 12-14 суткам.

Обмен белка у пациентов основной и контрольной группы оценивался так же до начала лечения и на 5-е и 10-е сутки после. На момент лечения уровень концентрации белка был незначительно ниже нормы, однако к 5-м суткам снижения уровня белка в контрольной группе был значительнее, чем в основной, а к 10-м суткам эти показатели были сопоставимы в основной и контрольной группах.

Учитывая тот факт, что нагноение послеоперационных ран наступает как следствие активации активных форм кислорода (АФК) фагоцитами в периферической крови, а концентрация оксида азота отражает тяжесть гнойно-воспалительных процессов происходящих в ране, нами были проанализированы больные основной и контрольной групп, по параметрам интенсивности люминол-зависимой хемилюминесценции фагоцитов и количественный анализ концентрации оксида азота в периферической крови. Данные исследования представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Интенсивность люминол-зависимой хемилюминисценции фагоцитов в

основной и контрольной группе

Группы больных Сутки после лечения

1-е 5-е 10-е

Основная группа (БоТП) 2,06±1,5 3,5±2,6 4,2±1,8

Контрольная группа 1,3±0,6 0,47±0,12 2,2±1,6

Ио/Ик* 1,58 7,44 1,9

*Ио/Ик- отношение интенсивности ЛХЛ фагоцитов крови у больных основной и контрольной группы.

При сопоставлении интенсивности ЛХЛ фагоцитов периферической крови и пациентов основной и контрольной групп, то оказалось, что к 5-м суткам наблюдения отношение Ио/Ик достигает своего пика. А так же к основной группе пациентов, которым проводилась терапия БоТП, интенсивность ЛХЛ оказалась выше, по отношению к группе контроля, а во-вторых отмечалась явное увеличение продукции активных форм кислорода по мере течения раневого процесса и на фоне терапии БоТП. К 10-м суткам наблюдения и терапевтического лечения больных основной группы, интенсивность ЛХЛ фагоцитов крови возросла в 2 раза, это свидетельствует, что воздействие на гнойно-воспалительные и длительно не заживающие раны методом БоТП вызывает значительный рост продукции активных форм кислорода фагоцитов в периферической крови.

Изменение параметров уровня продукции оксида азота фагоцитами у больных контрольной групп к 10-м суткам изменялся незначительно и не имел постойной тенденции к увеличению, тогда как в группе больных в сочетании получавших инъекции БоТП уже к 5-м суткам продукция оксида азота увеличилась больше чем в два раза (табл. №6).

Таблица Кг 6

Уровень продукции оксида азота

Группы больных Сутки после лечения

1-е 5-е 10-е

Основная группа (БоТП) 2,5±1,0 5,9±2,0 10,0±2,8

Контрольная группа 1,2±0,5 0,6±0,15 5,8±3,6

При проведении бактериологических исследований было установлено что, наличие обильной микрофлоры на гранулирующей поверхности безусловно влияет на течение репаративного процесса в данной фазе заживления. В первой фазе раневого процесса микробы, могут играть полезную роль, способствуя

самоочищению раны, что для хирургов звучит парадоксально, в фазе же гранулирования и эпителизации присутствие микробной флоры поддерживает патологическое раздражение и отрицательно влияет на течение процесса регенерации. Наличие в длительно гранулирующей ране явлений фагоцитоза и молодых мезенхимальных клеток, образование в крови и накопление в раневом секрете иммунных тел — все это говорит о реакции организма и тканей на инфекцию. Однако реакция на присутствие бактерий часто протекает в вялой форме, а в некоторых случаях имеет место полная ареактивность тканей. В любом случае повышение реактивных способностей организма и тканей, ослабление имеющейся микрофлоры, улучшение трофических свойств имеет важное значение в течении раневого процесса и сроках заживления раны. Сочетание БоТП терапии с традиционными методами лечения (антибактериальной терапией, обработкой раны антисептиками и др.) позволяет уменьшить количество микроорганизмов, добиться исчезновения отдельных видов микробов, усилить реактивность тканей.

При гистологическом исследовании подкожной клетчатки у пациентов, получавших наряду с традиционными способами лечения инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, отмечается более выраженная клеточная реакция. На 3-е сутки появляются очаги формирования грануляционной ткани, которая состоит из ориентированных фибробластов, коллагеновых волокон и многочисленных сосудистых элементов, при этом отмечена менее заметная лейкоцитарная инфильтрация, а так же присутствие значительного количества макрофагов, лимфоидных клеток и нейтрофилов. На б-е сутки видна выраженная эпителизация раневой поверхности многослойным плоским эпителием различной степени зрелости, а так же грануляционная ткань содержащая фибробласты. Уже к 9-м суткам рана практически полностью эпителизирована, в субэпителиальных слоях отмечается зрелая фиброзная ткань, в состав которой входят коллагеновые волокна и клетки фибробластического ряда.

Исследования раневого экссудата в основной группе пациентов показывают яркое оживление мезенхимальной реакции в ране, фагоцитарная реакция

нейтрофилов становится активной и полноценной. В протоплазме нейтрофилов можно наблюдать различные фазы переваривания микробов. Появляются молодые мононуклеарные клетки активной мезенхимы — полибласты, свидетельствующие об усилении реактивных процессов. Наряду с появлением молодых форм полибластов имеет место вызревание и переход в макрофаги, которые в свою очередь обладают высокой фагоцитарной способностью. Большое количество указанных клеток и активирование их фагоцитарной реакции свидетельствует о более сильном оживлении мезенхимальной реакции в ране (табл. №7).

Таблица № 7.

Динамика данных цитологического исследования

Данные цитологического исследования До начала лечения (%) Контрольная группа (%) Основная группа (БоТП) (%)

Ареактивность раны 6,5 2,4 -

Слабый фагоцитоз 63,0 35,5 11,0

Извращенный фогоцитоз 22,8 10,0 -

Клетки Унна 12,0 8,4 5,0

Активный фагоцитоз 7,6 40,9 86,0

Полибласты 53,2 72,0 97,0

Профибробласты 17,3 35,8 64,0

Фибробласты 6,6 40,0 59,4

Макрофаги 17,3 37,5 63,0

Гигантские клетки - 1,2 зд

Подводя итоги проведенных гистологических и цитологических исследований, можно заключить, что более продуктивный характер воспалительных реакций, а так же ускорение процесса регенерации, вследствие более быстрого образования грануляционной ткани, уменьшения лейкоцитарной инфильтрации, а так же привлечения большего количества клеток фибробластического и макрофагального ряда, отмечается в основной группе

пациентов, которым проводились инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.

При изучении микроциркуляторного русла (МЦР) у пациентов основной группы отмечена более быстрая нормализация параметров микроциркуляции. И нормализация тканевого дыхания, что способствовало быстрому уменьшению отека в тканях краев раны, увеличению содержания кислорода и повышение противомикробной активности, что в конечном итоге приводит к более быстрой эпителизации раны (табл. №8).

Таблица № 8

Объемная плотность МЦР в краях раны

Показатели Контроль Контрольная группа Основная группа

Объем. Плотность МЦР 1б.8±0.3

1 сутки 25,6±0,24 22,2±0,41

3 сутки 37,9±0,68 21,6±0,25

6 сутки 34,3±0,63 17,6±0.26

Иммуногостохимический анализ установил, что у пациентов, которым применялась терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, на 7-е сутки отмечается более выраженный синтез коллагена I типа, тогда как у пациентов контрольной группы оставался активный фибриллогенез коллагена III типа, расположение которого в фибриллярном матриксе было беспорядочно. Полученные результаты доказывают, что у пациентов основной группы, благодаря стимулированию процесса образования зрелого коллагена факторами роста, содержащихся в БоТП, процессы заживления ран протекали в более короткие сроки, нежели у пациентов в контрольной группе.

Радиотермометрия гнойно-воспалительных и длительно не заживающих ран была проведена в трех точках. Средние значения асимметрии представлены в таблице № 9. Полученные результаты асимметрии температуры в области раневого дефекта и на периферии у пациентов основной и контрольной групп существенно различаются.

Таблица № 9

Результаты асимметрии температуры в области края раны и __«холодной» зоной кожи_

Группа больных Температура в области раны, на расстоянии 3 см. от края.

наЗ сутки на 6 сутки

Основная группа 0,91±0,04 0,3±0,05

Контрольная группа 1,3±0,3 1,1 ±0,4

Как видно из таблицы в контрольной группе пациентов, у которых проводилось стандартное лечение, после максимального подъема температуры на третьи сутки и практически до 5-6 суток неизменно держалась более высокая (Р<0,01), чем в основной группе. На 6-е сутки повышение отмечалось в обеих группах, но у пациентов, которым проводилась терапия БОТП, повышение было в среднем на 0,3±0,05, когда как в группе сравнения это число было значительно выше 1,1±0,4, что обуславливается более длительным течением процесса воспаления у пациентов контрольной группы.

Процесс изучения микроциркуляции в тканях передней стенки живота с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) до начала лечения у пациентов основной и контрольной группы показал значительное изменение всех показателей микроциркуляции: области периферии раны при гнойно-воспалительном процессе развивалась выраженная гиперемия, которая сопровождается местными нарушениями целостности микроциркуляторного русла. Происходила дискординация притока и оттока крови в поврежденные ткани, в следствии кровоток приобретал неравномерный характер. Развивались

выраженные изменения микроциркуляции, вследствие травматического повреждения микрососудов и окружающих тканей, с последующим отеком и воспалительной реакцией. Происходило уменьшение сосудистого тонуса, развивалась локальная гиперемия, а, следовательно, возрастало сосудистое сопротивление. В связи с этими изменениями происходило уменьшение эффективности микроциркуляции, угнетение транскапиллярного транспорта веществ. Положительные результаты консервативного лечения больных основной группы обусловлены более быстрым восстановлением активности вазомоторных колебаний, выраженным антиоксидантным и ангигипоксическим действием БоТП на капиллярные и посткапиллярные звенья микроциркуляторного русла. Использование терапии обогащенной тромбоцитами плазмой в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран способствовало более быстрому снятию посттравматических изменений и стимуляции репаративных процессов, что вело к более быстрому восстановлению целостности структуры и эффективности микроциркуляции поврежденных тканей.

Анализ данных амплитудно-частотной гистограммы, показывают что нормализация показателей к исходным значениям происходит постепенно, однако амплитуда кардиоритма существенно выше нормального уровня, а так же сосудистый тонус и активность вазомоций значительно меньше параметров полученных у здоровых испытуемых. Тогда как в основной группе больных, получавших лечение с использованием БоТП, через 7 дней после начала инъекций БоТП среднее значение ПМ приближалось к нормальному уровню, характерному для здоровой кожи.

Динамическое наблюдение во время всего срока лечения проводилось всем пациентам основной и контрольной групп. Клинические наблюдения включали оценку болевых ощущений, восстановление двигательной активности, термометрию, обильность промокания повязки, наличие некротических масс в ране, наличие фибринозных наложений, появление грануляций. С целью объективной оценки жалоб и больных и данных клинических наблюдений все

показатели были оценены по 3-х бальной системе, где максимальная сумма балов составила - 21, а минимальная - 0.

Первоначальная сумма баллов у пациентов основной группы составила 16,5±3,1, в дальнейшем сумма балов прогрессивно уменьшалась и на 10-е сутки лечения составила 5,1±0,8. У пациентов контрольной группы первоначальная сумма баллов составляла 17,2±3,5, а на 10-е сутки динамического наблюдения составил 9,8±1,6, причем темпы снижения были достоверно медленнее, чем в основной группе больных получавших на ряду со стандартной терапией инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (диаграмма №1)

20 -18 16 -_ 14

ё 12 н

Ш 8 -6 -4

2 Н 0

-г--т-1--—I-1-1-1-1-1-

1 23456789 10

Основная группа

Дни

Диаграмма № 1.Динамика данных динамического наблюдения

Для оценки визуального контроля темпов заживления ран, были выбраны по 14 пациентов из основной и контрольной группы, сопоставимых по характеру перенесенного оперативного лечения, протяженности и глубине раневого дефекта, а так же характеру инфильтративных изменений. За эталон мы подобрали пациентов с длинной раневого дефекта около 12±2 см., а шириной 4±1 см. Данные были получены по методике Л.Н. Поповой, оценка скорости заживления производилась на 3, 5 и 7 сутки после начала применения терапии обогащенной тромбоцитами плазмой (табл. № 10).

Результаты планиметрических исследований

Группы больных. Площадь ран, см2

3 сутки 5 сутки 7 сутки

I (основная) группа, пациенты после плановых оперативных вмешательств. 150,3±4 Р<0,05 112,0±6 Р<0,01 71,0±4 Р<0,01

II (основная) группа, пациенты после экстренных оперативных вмешательств. 154,0±2 Р<0,05 108,4±4 Р<0,01 74,6±5 Р<0,01

III (контрольная) группа, пациенты после плановых оперативных вмешательств. 148,4±4 Р<0,05 128,2±8 Р<0,01 92,8±4 Р<0,01

IV (контрольная) группа, пациенты после экстренных оперативных вмешательств. 152,0±7 Р<0,05 131,1±4 Р<0,01 95,3±4 Р<0,01

Как видно из таблицы в III и IV контрольных группах пациентов, раны, в лечении которых использовалась классическая схема, раневая поверхность в период с 3-х по 7-е сутки уменьшилась на 56±0,8 см2 (Р<0,05), тогда как в основных группах (I и II) это значение уменьшилось на 79,3±0,1 см2(Р<0,05), что наглядно демонстрирует ускорение сроков заживления раны у группы пациентов, которым наряду с традиционными методами лечения проводились инъекции БоТП.

В основной группе из 88 пролеченных больных выписаны с полным заживлением раны 77 (87,5%) пациентов, для продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали 2 (2,5%) пациента. В контрольной группе из 76 больных с полным заживлением выписаны 61(80,2%), а продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали 5(б,5%)больных. Средний срок пребывания в основной группе составил 17,3 дня, тогда как в контрольной этот показатель был значимо выше 23,6 дня. Что дает возможность утверждать, что у больных основной группы сроки пребывания в стационаре сократились в 1,4 раза.

Выводы

1. Причинами длительного течения раневого процесса, у больных оперированных по поводу острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости могут быть агрессивная вирулентная микрофлора (стрептококки, стафилококки, гнилостные аэробы), снижение иммунной защиты, на фоне массивной антибактериальной терапии, а так же отсутствие эффективных средств комплексного воздействия на тканевой метаболизм и микроциркуляцию.

2. Тканевой метаболизм длительного раневого процесса характеризуется отсутствием активной макрофагальной реакции, замедлением образования фибробластов и трансформации их в соединительно-тканный субстрат, множественные тромбозы микроциркуляторного русла, с нарушением оксигенации тканей, а так же активация супрессорных механизмов иммунитета и подавление клеточного звена иммунной защиты.

3. Путем изучения механизма действия различных методов получения аутоплазмы установлено, что наиболее удобным для практического применения и эффективным при лечении раневого процесса следует считать способ одинарного центрифугирования с использованием вакуумных пробирок, содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт.

4. Особенность разработанной нами методики применения БоТП заключается в уточнении физических параметров раневой поверхности и их геометрической оценки, для достижения адекватной инфильтрации предлежащих тканевых структур.

5. Использование биологически обогащенной тромбоцитами плазмы у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно незаживающими ранами позволило сократить сроки лечения в 1,4 раза, а у пациентов с первыми признаками воспалительного процесса (85,7%) добиться ограничения и регрессии патологического процесса.

Практические рекомендации

1. У больных с длительно не заживающими ранами необходимо проводить комплексное лечение с учетом характера и вирулентности микрофлоры, корригировать регионарный иммунитет, тканевой метаболизм и восстанавливать микроциркуляцию. Для этих целей рекомендуется использовать обогащенную тромбоцитами плазму, как средство эффективного воздействия на основные звенья патогенеза раневого процесса.

2. Для достижения наибольшего эффекта от использования БоТП, необходимо учитывать физические параметры раневой поверхности, давать их геометрическую оценку и адекватно инфильтрировать предлежащие тканевые структуры из расчета 5,0 мл. БоТП на 25 см3 измененных тканей.

3. При плановых оперативных вмешательствах необходимость использования БоТП может возникнуть при появлении первых признаков воспаления (отек, гиперемия), как эффективное средство профилактики прогрессирования раневых осложнений, в количестве 2,0 мл. БоТП на 12 см3.

4. Приготовление БоТП необходимо выполнять по предлагаемой нами методике с использованием безвибрационной центрифуги Ample Champion Е-33 со скоростью вращения 3300 оборотов в минуту и вакуумных пробирок содержащих олигополимерный гель и гепаринат лития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Попов Ю.П. Профилактика осложнений лапароскопической аппендэктомии. / Ю.П. Попов, З.К. Гереева, H.A. Иванов, П.А. Попов, JI.A. Кахидзе // Материалы 4 научно-практической конференции кафедр МГМСУ им. А.И. Евдокимова и городской клинической больницы № 54. Москва. - 2012. - С.84-87.

2. Попов Ю.П. Технические аспекты лапароскопической аппендэктомии. / Ю.П. Попов, JI.A. Кахидзе, З.К. Гереева, А.Г. Конопля, П.А. Попов // Материалы

научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. Москва. - 2012. -С.179-181

3. Попов Ю.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика. / Ю.П. Попов, З.К. Гереева, К.А. Акилин, П.А. Попов, JI.A. Кахидзе // Научно-практический журнал «Хирург» - 2013. - № 1. - С.54-57.

4. Попов П.А. Исторические аспекты лечения послеоперационных раневых осложнений. / П.А. Попов, JI.A. Магомедова, Д.С. Симонов, В.А. Макаров, Ю.П. Попов // научно-практический журнал «Хирург» -2014. - № 3. - С.86-90.

5. Акилов Х.Д. Сравнительная оценка показателей интоксикации и внутрибрюшного давления при перитоните. / Х.Д. Акилов, Ю.П. Попов, JI.A. Магомедова, P.C. Бабаев, Д.С. Симонов, П.А. Попов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 3. - С.55-61

6. Попов Ю.П. Ранняя этапная диагностика послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / Ю.П. Попов, JT.A. Магомедова, К.А. Акилин, П.А. Попов, Д.С. Симонов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 4. - С.33-37.

7. Попов Ю.П. Лапароскопические аппендэктомии: осложнения и профилактика. / Ю.П. Попов, О.М. Новикова, А.Г. Конопля, Е.Ю. Пономарева, З.К. Гереева, П.А. Попов, В.В. Панкратова, H.A. Катаев // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 5. - С.4-15

8. Попов П.А. Лечение осложнений после операций на органах брюшной полости с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы. / П.А. Попов, Ю.П. Попов, Л.А. Магомедова, Д.С. Симонов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 6. - С.4-12.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 388. Тираж 100 экз.