Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение низкоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного спектра в лечении дистальной диабетической полиневропатии

РГб од О г ИЮН 1997

11а пр;шах рукописи

КАЛИНИНА Оксана Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ БЛИЖНЕГО ИНФРАКРАСНОГО СПЕКТРА В ЛЕЧЕНИИ ДИСТАЛЬНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ.

(14.00.13. - Нервные болезни)-

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 1997

1'абота выполнена в Ивановской государственной мсдицнискоН академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

член-корр. 1'ЛМ II,доктор медицинских наук, профессор Е.М. Бурцев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медицинских наук.доцемг Н.В.Алексеева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,профессор А.В.Густов, доктор медицинских наук,профессор Н.Н.Спирин.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:-

Российский государственны!! медицинский университет г.Москва. ,

Защита диссертации состоится 21 мая 1997 г. В 10 часов на ¡аседании диссертационного Совета Д.084.33.01 при Ивановской государственно»! медицинской академии по адресу: 153462,г.Иваново,пр. Ф.Энгельса,8

/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской 1 осудара венной медицинской академии.

Автореферат рачослан 19 апреля 1997 г.

Ученый секретарь специалтпрованного совет, доктор медицинских наук.

профессор М.С.Философова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сахарный диабет(СД) - наиболее распространенное эндокринное заболевание, и число страдающих этой патологией во всем мире неуклонно растет.Полное излечение СД на современном этапе развития медицины невозможно.Поэтому .основными задачами остаются продление трудоспособности и жизни больных за счет задержки прогрессирова-ния самой болезни и ее осложнении. Дистальная диабетическая полиневропатия (ДДПНП) - самое частое осложнение СД.Она встречается у 10-80 % больных СД.по результатам исследований,Т.П. Левченко (1987),по данным В.М.Прихожана (1987), она колеблется от 6,7 до 99 %. Клиническая картина поражения периферических нервов складывается из болевого синдрома,глубоких изменений в двигательной и чувствительной сферах и трофических расстройств.Многие из этих нарушений,в особенности болевой синдром,нередко оказываются резистентными к обычной терапии.

Для лечения ДДПНП применяются медикаментозное воздействие и традиционная физиотерапия.Необходимость поиска новых физических методов лечения ДДПНП связана с увеличением числа пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов. Кроме того,применение адекватной состоянию медикаментозной терапии ограничено высокими ценами ряда лекарственных средств.Традиционные же физиотерапевтические методы хотя и оказывают положительный эффект при СД,нередко противопоказаны вследствие наличия у больных трофических расстройств,а также сопутствующих или осложняющих течение диабета заболеваний сердца,печени,почек, и др.

В последние годы появились данные об использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного нзлучения(НИЛИ) для лечения ДДПНП (Л.И. Григорьева, И.И.Дубннипа, 1989; Г.Я.Анищенко.Г.И.Писарева, 1987),однако эти данные немногочисленны,нередко противоречивы и касаются применения НИЛИ только видимого спектра.

Учитывая основные терапевтические эффекты воздействия НИЛИ(анальгезирующий,ускорение течения воспале-

ния,иммуномодулирующин,стимуляцию ргснера-

ции,нормализацию обменных нарушений,способность актипи-

зировать реакции фибринолиза,улучшение микроциркуля-ции.снижение уровня пернкисного окисления липидов),можно ожидать высокого терапевтического эффекта от применения НИЛИ в комплексном лечении ДДПНП.

Неинвазивность метода,а также относительная простота его применения и практическое отсутствие побочных эффектов при правильной дозировке позволяют прогнозировать в ближайшем будущем широкое внедрение НИЛИ в клиническую нейроднабетологию.

Наличие лишь единнчных работ,посвященных изучению эффектов гелий-неоновых лазеров в терапии ДДПНП и отсутствие глубоких исследований по воздействию ИК-НИЛИ на функциональное состояние нервного волокна у больных СД, подчеркивает актуальность избранной нами темы.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить клинико-функциональные аспекты воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и разработать оптимальный режим лазеротерапии при дистальной диабетической полиневропатии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1.Провести анализ основных клинических проявлений диабетической полиневропатии в динамике до и после проведения И К-лазерной терапии.

2.0пределить до и после лазеротерапии показатели функционального состояния периферических нервов конечностей путем исследования болевой,вибрационной чувствитель-

ности,скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов нижних конечностей по данным электронейромиографии(ЭНМГ).

3. Разработать оптимальные режимы лечения больных ДДПНП НИЛИ ИК-спектра.

4.Уточнить показания и противопоказания к применению НИЛИ ИК-спектра при ДДПНП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Получены следующие новые научные данные:

- установлено терапевтическое влияние лазерного излучения при дистальных диабетических полиневропагиях: по данным электронейромиографнн.при исследовании вибрационной и болевой чувствительности;

- показано наличие психогенного эффекта лазеротерапии в отношении болевого синдрома при дистальной диабетической полиневропати и;

- установлено преимущественное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра на демиелншпн-рующне процессы в нервном волокне;

- отработана методика инфракрасной лазеротерапии ди-стальной диабетической полиневропатнн;

- показано отсутствие зависимости динамики восстановления функционального состояния нервного волокна под действием НИЛИ ИК-спектра от типа и длительности сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.Предложена, апробирована и внедрена методика НИЛИ ближнего И К-спектра при ДДПНП (приоритетная справка 96120527/14 (026966) от 08 октября 1996 года).

Метод ИК-лазеротерапнн позволяет повысить эффективность лечения ДДПНП с 2% при традиционной терапии до 18% при использовании лазерного воздействия по данным электро-нейромиографин.

Метод ИК-лазеротерапии прост,выполняется на портативной аппаратуре и может применяться как в стационаре,так и в амбулаторных условиях.

Ценность указанного метода в том,что он может быть использован также при неэффективности проводимой ранее медикаментозной терапии,при появлении непереносимости и побочных реакций на лекарственные препараты,при возникновении трофических расстройств нижних конечностей и невозможности применения других физиотерапевтических процедур.

ВНЕДРЕНИЕ. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в лечении дистальных диабетических полиневропагий (приоритетная справка №96120527/14 (026966) от 08 ок-

тября 1996 г ода) внедрено в практику работы эНдокринологиче-ского,неврологического и физиотерапевтического отделений ОКБ г.Иваново.ЭНМГ как метод оценки проведенного лечения ди-сгальных диабетических полиневропатий внедрена в практику работы эндокринологического отделения ОКБ г.Иваново.

Полученные данные включены в учебную программу и используются при обучении слушателей курса тематического усовершенствования врачей "Организация службы лазерной медицины и избранные вопросы лазерной терапии" ФПОВ ИГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

(.Лазерное излучение способствует восстановлению функционального состояния нервного волокна.преимущественно процессов демнелинизацин.обладает психогенным эффектом в отношении болевого синдрома,что обосновывает его применение при дистальной диабетической полиневропатии.

2.Динамика восстановления функционального состояния нервного волокна не зависит от типа и длительности сахарного диабета.

З.Электронейромиографня объективно отражает процессы,протекающие в нервном волокне под действием лазеротерапии и может быть использована для динамического контроля и коррекции лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения работы доложены на Ш Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (30 мая-1 нюня 1994,Москва-Видное),на годичной научной сессии сотрудников Ивановской государственной медицинской акаде-мин,посвященной 50-летию победы над фашистской Германией (12 мая 1995 ), на Международной конференции "Лазеры в медицине" (31 мая-4 июня, 1995,Вильнюс,Литва), на 111 Всероссийской конференции по квантовой терапии (14-19 января ,1997, Москва).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста,иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками.Работа состоит из введения,аналитического обзора литературы,главы по материалам и методам исследования,глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических -рекоменда-

ций,списка литературы,состоящего нз 231 отечественных н 40 иностранных источников.

КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач на базе эндокринологического отделения ОКБ Г.Иваново было проведено наблюдение за 108 больными с дистальныма диабетическими шшшевро-патиями.Пациентам проводилось неврологическое и клиническое обследование,включающее исследование болевой и вибрационной чувствительности нижних конечностей,исследование СРВ по двигательным волокнам периферических нервов нижних конечностей,реовазографшо нижних конечностей.Исследования больным СД проводились до и после лечения.Рсовазография проводилась с целью отбора больных.Группы наблюдения включали пациентов,у которых реовазографическнй индекс был не менее I.

1 группу,где в лечении больных применялось лазерное вол-действие(ЛВ),составили 64 человека.В 1 группе были выделены две подгруппыЛА - состояла из 44 больных,получавших наряду с ЛВ общепринятую медикаментозную терапию ДДПНП.1Б - нз 20 больных,получавших только ЛВ.11 группу,где применялись общепринятые методы лечения без ЛВ составили 44 человека,из них НА группу - 24 человека (группа традиционной терапии),11Б - 20 больных,отобранных методом двойного слепого контроля,которым было проведено "плацебо" - ЛВ.Все больные получали сахароснижающую терапию.Контрольную группу составили 27 "здоровых" лиц.Эта группа была взята для большей достоверности фоновых показателен функционального состояния нервного волокна в исследуемых группах.

Как 1,так и ¡I группы были подразделены по тину СД(ИЗСД.ИНСД),кроме того.ИНСД подразделен по длительности течения(ИНСД с длительностью до 5 лет и ИНСД с длительностью более 5 лет).В каждой группе были представлены больные ДДПНП различной степени тяжести.

В1 и 11 группах преобладали больные со средней степенью тяжести ДДПНП (79.7 и El.8% соответственно). Это связано с тем, что пациенты именно этой категории наиболее часто лечатся в стационаре.Кроме того, легкая степень ДДПНП редко диагностируется в сравнении со средней тяжестыо, а при тяжелых формах ДДПНП часто имеются признаки макроангионатии, отсутствие которой было решающим при отборе в исследовательские группы. В обеих группах наибольший процент составили боль-

ные трудоспособного возраста от 31 до 50 пет - 50.0% (1 группа) и 49.5% (II труппа). Наряду с ДДПНП у больных встречались и другие диабетические осложнения:хронический пиелонефрит 12 больных в 1 группе и 8 во 11,ангиоретинопатия - у 27 больных в 1 и 18 во И, кардиопатия - у 14 в I и 9 во И.

Следует подчеркнуть, что все исследовательские группы больных были полностью соспоставимы между собой по по-лу.возрасту.типу СД,длительности его течения, степени тяжести имеющейся ДДПНП н наличию прочих осложнении СД.

Разница показателей недостоверна (р>0.05), согласно таблице 1.

Номер группы контрольная группа (А традиционное лечение ♦ ЛВ (Б моно-ЛВ IIA традиционное лечение ПБтрадиц. лечение* плацебо Л8 ВСЕГО

количество человек 27 44 20 24 20 ' 135

мужчины (чол IV.) 12(44%) 20(45".) (0(50%) 10(42%) 10(50%) 62(45%)

женщины (чал/'/.) 15(56%) 24(55%) 10(50%) 14(58%) 10(50%) 73(55%)

средний возраст (пег) 38.312.1 38.2±2.1 39.1 ±2.2 38.9±2.1 38.6±2.4 38.6±2.3

длительи. заболевания ■ 11.3±_1.2 10.9±23 10.3+2.5 П.Ш.5 10.9±1.8

ИНСД • 27(62%) 13(65%) 17(70%) 14(70%) 71(52%)

ИЗСД • 17(38%) 7(35%) 7(30%) 6(30%) 37(27%)

легкая степень тяжести - 3(7%) 1(5%) 1(4%) - 5(3.7%)

средняя степень тяжести - 34(77%) 17(85%) 17(72%) 19(95%) 87(64.4%)

тяжелое точение ■ 7(16%) 2(10%) 6(24%) 1(5%) 16(11.8%)

Для верификации диагноза и оценки лечения проводилось нсследвание вибрационной,болевой чувствительности,а также ЭНМГ периферических нервов нижних конечностей.

Исследвание вибрационной чувствительности проводилось с помощью камертона С128.3вучащий камертон ставится перпендикулярно на исследуемые точки.Продолжительность восприятия измерялась секундомером в секундах.Отсчет времени велся от момента приведения в движение камертона до момента,когда больной переставал ощущать вибрацию.Обследуемыми точками были:

- стопа правой и левой ноги;

-7- 1-е дистальные фаланги головки плюсневых косгеи боль шого пальца ногн;

- лодыжки малоберцо! он кости (правой и левой иоги).

Исследование болевой чувствительности проводилось с учетом индивидуальных субъективных ощущений больного.Зоны нарушения болевой чувствительности измеряли сантиметровой лентой от края ногтевой фаланги 1-го пальца стопы до зоны с нормальной чувствительностью. Исследования проводились до назначения лечения,после 5 сеанса и по окончании курса лечения.

Изучалась СРВ по двигательным волокнам большеберцо-вого нерва,как наиболее заинтересованного в клинической картине,до начала активной терапии и после курса лечения.

Использовался 4-х канальный миограф. Безнгольчатая методика измерения СРВ основывалась на сопоставлении длительности латентных периодов вызванных потенциалов при электрической стимуляции двух точек нерва, наиболее близко расположенных к коже:проксимальнон и дистальной.т.е. по-существу ,СРВ определяется делением расстояния между двумя точками стимуляции нерва(выраженного в метрах) на время прохождения нервного импульса между двумя этими точка-ми(выраженное в секундах).

Полученные кривые анализировались с выделением латентного периода М-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке(Лп) и латентного периода М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке(Лд).

СРВ по эфферентным волокнам вычисляется по общеизвестной формуле(Л.О.Бадалян,И.А.Скворцов, 1986).

При оценке полученных результатов использовался такой критерий , как процент прироста или процент снижения СРВ.Данные до лазерного воздействия сравнивались с показателями СРВ в контрольной группе("здоровых"лиц),данные после лазерного воздействия - с фоновыми значениями СРВ и показателями контрольной группы.

С целью исключения влияния макрососуднстых изменений на динамику течения ДДПНП в ходе проведения курса лазеротерапии был использован метод реовазографии (РВГ).Для записи РВГ применялся отечественный 4-х канальный реограф 4 РГ-1М с частотой генератора 120 кГц. Регистрировалась фоновая запись РВГ нижних конечностей.Методика РВГ применялась для отбора больных на лазеротерапию по поводу ДДГШП.Так как исключались больные , у которых реовазографическии индекс говорил об

-8,3

имеющихся ишемических нарушениях сосудов нижних конечно-пей.а следовательно о существовании макроангиопатии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как показали проведенные нами исследования,включение лазерного воздействия в комплекс лечения дистальной диабетической полиневропатии позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Изменение функционального состояния нервного волокна в ходе лечения ДДПНП оценивали,в первую оче-редь.клиническн.Клинические эффекты определяли по следующим критериям: значительное улучше-ние,улучшение, незначительное улучшение,без перемен,ухудшение.

Под значительным улучшением понимали полное купирование болевого синдрома,выраженные положительные сдвиги в рефлекторпо-двиппельной сфере,сужение зоны чувствительных нарушении или их исчезновение,восстановление трудоспособ^ иости.

Под улучшением - появление безболе-вых"светлых"промеж)тков,существенное снижение интенсивности болевого синдрома и парестезии.исчезновение трофических изменений на коже,уменьшение чувства зябкости в конечностях.Положительная динамика в чувствительной и двигательной сферах сопровождалась уменьшением утомляемости,нормализации сна и настроения;многие пациенты возвращались к труду.

При незначительном улучшении жалобы больного сохранялись,однако,интенсивность болей в конечностях все же снижалась,наблюдалось улучшение в вегетативно-трофической сфере;нормалнзовывались сон,настроение,1т.е.повышалась социальная адаптация больных.

У части пациентов курс Л В не вызвал субъективно никаких сдвигов .эффект оценивался как "без пере-мен".Однако,исследования вибрационной,болевой чувствитель-носгей и СПИ по периферическим нервам свидетельствовали о положительной динамике,что позволяло расчитывать на появление клинически положительных изменений в течение 1-2 недель после курса ЛВ,благодаря кумулятивным свойствам лазерного излучения.

Под ухудшением,прежде всего,подразумевали усиление ир-рнтативно-болевого синдрома,учащение судорог,нарастание ела-

бости в конечностях. Терапевтическая эффективность состояла из групп "значительное улучшение" и "улучшение".

Терапевтическая эффективность ПИЛИ ИК-спекгра I труп пы составила 78.2% и была статистически значима по сравнении) с НА группой,где этот показатель составил 25% и IIБ группой ("плацебо") - 40% Различия во ПА и IIБ группах также статистически достоверны (р=0.05).

Анализируя терапевтическую эффективность Л В в 1 группе по типам СД, выявлено, что большая эффективность наблюдалась при ИНСД давностью до 5 лет (85%), чем при ИЗСД (74%) а ИНСД давностью более 5 лет (75%), примечательно, что при ИНСД давностью до 5 лет, зона поражения болевой чувствительности менее выражена.

Полученная терапевтическая эффективность подтверждалась и данными клинико-физиологического исследования.

Анализ данных, характеризующих фоновые показатели состояния вибрационной и болевой чувствительности, а также СРВ по периферическим нервам нижних конечностей и М-отвег, показал,что время восприятия вибрации в большей мере снижено у больных ИНСД давностью заболевания до 5 лет (66% к уровню практически "здоровых"лиц, р<0.05). В группах ИЗСД и ИНСД давностью более 5 лет эти показатели приблизительно одинаковы (соответственно 53%,р<0.05;46%,р<0.05) и достоверных различий между ними не выявлено. Очевидно, это связано с тем,что вибрационное чувство в большей мере страдает в первый год заболевания и продолжает снижаться в последующие годы. Однако, после 5 лет от течения СД происходит наибольшее увеличение времени восприятия вибрации, что, возможно, связано с включением компенсаторных механизмов и более тщательным контролем компенсации СД.

В то же время, зона изменения болевой чувствительности на нижних конечностях более выражена при ИЗСД (17.7 см,р<0.01), и ИНСД давностью более 5 лег (13.0 см,р<0.01),чем при ИНСД давностью до 5 лет (10.9 см,р<0.01). По-видимому, чем больше длительность течения заболевания,тем в большей мере нарушается болевая чувствительность.

Фоновые показатели СРВ по эфферентным волокнам n.peroneus communis снижены более значительно при ИЗСД (36%,р<0.05) и ИНСД давностью заболевания более 5 лет (35%,р<0.005),чем при ИНСД давностью до 5 лет (24%,р<0.05). Следует заметить при этом,что это вовсе не свидетельствует о наличии менее значимых поражений нерва при- ИНСД данностью до 5 лет, а лишь косвенно указывает на различие в механизмах поражения нервов при ДДГШП.Это подтверждается нее пел он а-

ннем М-ответа у больных.Так,более значительное снижение М-ответа мы получили при ИЗСД давностью до 5 лет (28% к уров-ню"здоровых" лиц.р<0.05),чем при ИНСД давностью более 5 лет (32 %,р<0.05) и ИЗСД (43%,р<0.05).

Резюмируя данные по фоновым показателям при ДДПНП.следует сказать,что при всех типах СД изменения вибрационной и болевой чувствительности,отражающие состояния афферентных волокон, выражены более значительно,чем СРВ по эфферентным волокнам нервов нижних конечно-стей.Следовательно.при ДДПНП поражение чувствительных волокон развивается раньше и выражено сильнее,чем двигатель-ных.что согласуется с точкой зрения ряда авторов (В.М.Прихожан, 1981).

Динамика исследования вибрационной чувствительности выявлено более значимое и достоверное увеличение времени вибрационного чувства в 1 группе больных (44%,р<0.001),в сравнении со 11 группой (12%,р>0.05). По нашим данным,статистически значимых различий (р>0.05) в восстановлении вибрационной чувствительности по типам СД в 1 группе не выявлено. Хотя следует отметить,что изменение первоначальных показателей в ходе лечения ДДПНП НИЛИ ИК-спектра при ИНСД давностью до 5 лет (50%,р<0.001) происходит несколько активнее,чем при ИЗСД и ИНСД давностью более 5 лет (40 и 42% соответственно,р<0.001).Кроме того,показано,что восстановление времени вибрационного чувства более высокими темпами идет во второй половине курса лазеротерапии.

Исследование болевой чувствительности до и после лечения ДДПНП показало значительное и достоверное изменение величины зоны поражения болевой чувствительности в 1 группе (68%,р<0.001),в сравнении со И группой (18%,р<0.05).Различия в динамике показателей между группами статистически значимы (р<0.001). Анализ данных восстановления болевой чувствительности в ходе ЛВ показал более выраженное изменение величины зоны гипо- и анестезии при ИНСД,независимо от его длительности (87%,р<0.01 при ИНСД до 5 лет и 80%,р<0.001 при ИНСД более 5 лет),чем при ИЗСД (48%,р<0.001). Разница уровня изменения этих показателей между ИЗСД и ИНСД статистически достоверна (р<0.05). При изучении динамики восстановления болевой чувствительности в ходе ЛВ выявлено, что это восстановление протекает с большей интенсивностью в первой половине курса лазеротерапии.

Очевидно, у больных СД с ДДПНП на фоне лазеротерапии сначала происходит восстановление болевой чувствительности,

хотя оно и не является полным и не достигает уровня у практически "здоровых" лиц, а затем активизируется восстановление вибрационной чувствительности. При этом указанная последовательность восстановления чувствительности нервного волокна не зависит от типа сахарного диабета и длительности его течения. Эти факторы определяют лишь темп восстановления чувствительности.

Исследование СРВ по эфферентным волокнам n.peroneus communis позволило выявить значительный и достоверный прирост СРВ в 1 группе (17%,р<0:001) в отличие от незначительных и недостоверных изменений СРВ во И группе (4.5%,р>0.05). Анализируя данные восстановления СРВ по эфферентным волокнам нервов нижних конечностей и М-ответа в ходе ЛВ при ДДПНП по типам СД, установили отсутствие статистически значимых связей между изменением показателей ЭНМГ по типам СД. Так, при ИЗСД восстановление СРВ составило 20%(р<0.001), а изменение М-ответа 24%(р<0.05);при ИНСД давностью до 5 лет 14%(р<0.01) и 22%(р<0.05) соответственно, и наконец, при ИНСД давностью более 5 лет 17%,р<0.01 и 47%,р<0.05 соответственно. Статистически значимое существенное восстановление СРВ по эфферентным волокнам нервов нижних конечностей и менее достоверное изменение М-ответа в ходе ЛВ при ДДПНП; возможно свидетельствует о коррекции физиологического состояния нервного волокна,связанного с поражением его миелино-вой оболочки. Нарушения, связанные с поражением осевого цилиндра (аксонопатия) мало поддаются восстановлению,чем и обусловлена незначительная динамика М-ответа при ИЗСД и ИНСД давностью до 5 лет, где эти процессы были преобладающими. Вместе с тем, учитывая, что у большинства больных ДДПНП (по нашим данным и данным

В.М.Прихожана,1981),нарушения носят смешанный (аксоио-демиелинизирующий) характер,назначение НИЛИ ИК-спектра целесообразно всем больным с этим осложнением,независимо от степени поражения нервного волокна в расчете на благоприятное воздействие НИЛИ на состояние миелиновой оболочки даже при тяжелом ее страдании,что подтверждается результатами динамического исследования СРВ по эфферентным волокнам.

Значение показателей СРВ и М-ответа трудно переоценить,ибо при относительной своей простоте они,вместе с тем позволяют судить о состоянии нервного волокна и о преобладании в нем процессов демнелннизации или аксонопатии.чго определяет индивидуальность подходов к лечепию.Следует заметить при этом,что еще более убедительно о преобладании того

«¡г.ш иного процесса и нервном волокне можно говорить при ¡чнпаыпчсхкоы обследовании больных в ходе лечения ДДПНП.

Исследование СРВ в 1 группе в зависимости от давности вы-.11.1 ¡¿пни СД показало отсутствие существенной,статистически значимой зависимости между начальной СРВ,ее динамикой и длительностью диабета.

Мы стремились выяснить место НИЛИ ИК-спектра в лечении ДДПНП.В соответствии с этой задачей все больные 1 группы были разделены на 2 подгруппы:1А?которым лазеротерапия сочеталась с медикаментозным лечением ДДПНП и 1Б группа,в которой назначалась монолазеротерапия ДДПНП.Во И I руине также были выделены две подгруппы:11А подгруппу составили лица,в лечении которых использовали только медикаментозное лечение ДДПНП,11Б - больные,получавшие наряду с 1радиционной терапией - "плацебо" ЛВ.Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Изменение вибрационной, болевой чувствительности и СРВ после лазеротерапии (в %).

Виды лечения ДДПНП Изменение показателей в ходе лечения (в%)

вибрационная чуаствнтельност ь болевая чувствительность СРВ

1А-ЛВ в сочетании с ме-шкамептозной терапией 50 (р<0.001) 60 (р<0.001) •15 (р<0.01) :

1Б-ЛВ как монотерапия 44 (р<0.001) 71 (р<0.00!) 18 (р<0.01)

ИА-Траднцнонное лечение ДДПНП 12 (р>0.05) 14 (р>0.05) 4 (р>0.05)

ИБ Традиционное лечение + "плацебо" ЛВ 12 (р>0.05) 20 (р<0.05) 5 (р>0,05)

р лапы к фоновым показателям.

Эффективное восстановление функционального состояния нервного волокна происходит именно за счет ИК ЛВ.В {руп-пач.где применялось ЛВ (1А и 1Б),процент восстановления виб-

рационной чувствительности был выше,чем в группе с применением общепринятой терапии ДДПНП (12%,р>0,05).У больных,где применялось только Л В или имелось сочетание медикаментозной терапии и ЛВ,восстановление времени вибрационного чувства было достоверным и составило соответственно 50% и 44% (р<0.001).Разница показателей между группами 1А и 1Б была статистически недостоверна.При сопоставлении динамики восстановления вибрационного чувства в группах 1А и ИБ выявлена статистическая достоверность (р<0.01) различий.

Высокая достоверность различий в этих группах и снсут-ствие таковой при сравнении НА и ИБ групп (р>0,05),позволяет исключить влияние психогенного фактора в восстановлении времени вибрации и подчеркивает патогенетический эффект Л В.

Изменения болевой чувствительности были статистически достоверный значимы в группах больных,где применялось Л В в сравнении с группой с общепринятой терапией.Особенно показательно,что в группе с ЛВ в качестве монотерапии ДДПНП восстановление болевой чувствительности произошло на 71% (р<0.001),а в группе где ЛВ сочетали с медикаментозной терапией оно составило 60% (р<0.001).Разница показателей болевой чувствительности между группами 1А и 1Б

была статистически недостоверна.Прн сопоставлении динамики восстановления болевого чувства в группах 1А и IIБ выявлена статистическая достоверность (р<0.01) различий.

Высокая достоверность различий в этих группах и отсутствие таковой при сравнении НА и ИБ групп (р>0.05),позволяй! исключить влияние психогенного фактора в восстановлении болевой чувствительности и подчеркивает патогенетический эффект ЛВ.

Эффективность восстановления функционального состояния нервного волокна под действием НИЛ'И ближнего ИК-спектра подтверждается и данными электронейромиографнче-ского исследования.Так.СРВ по двигательным волокнам периферических нервов нижних конечностей возрастает больше в группах с монолазеротерапией (18%,р<0.01) и лазеротерапией в комплексе с медикаментозной терапией (15%,р<0.01),чем во 11 группе (4%,р>0.05).

■ Различия между показателями в группах больных,где применялось ЛВ и в группах без лазеротерапии,было статистически достоверно (р<0.01).Разница между показателями в подгруппах 1 группы статистически незначима (р>0.05).При сопоставлении динамики восстановления СРВ в группах 1А и 11Б выявлена статистическая достоверность (р<0.01) различий,

Высокая достоверность различий в этих группах и отсут-оише таковой при сравнении НА и 11Б групп (р>0.05),позволяет исключить влияние психогенного фактора в восстановлении СРВ (I подчеркивает' патогенетический эффект ЛВ.

При анализе полученных данных выявлена прямо пропорциональная корреляционная зависимость между восстановлением СРВ и вибрационного чувства и обратно пропорциональная -между уровнем вибрационной и болевой чувствительности.

Наиболее значимые изменения вибрационной чувствительности возникали между 5-м и 10-м сеансами.Значительное восстановление болевой чувствительности происходит между 1-м а 5-м сеансами.Восстановление СРВ идет равномерно от 1-го к 10-му сеансу.Однако,после 10-го сеанса восстановление вибрационной,болевой чувствительности и СРВ незначительно и не-достоверно.Это позволяет считать,что курс ЛТ из 10 процедур' является оптимальным.

Темп восстановления показателей функционального состояния нервного волокна в 1 и И группах лечения ДДПНП по ншам СД представлены на рис. 1 и 2.

Рас. 1. Динамика вибрационной и зоны нарушения болевой чувствительности по типам СД в 1 и 11 группах

-........... - болевая чувствительность

Рис.2. Динамика СРВ в ходе лечения ДДППП

---- СРВ во 11 группе

Таким образом,применение НИЛИ при ДДПНП целесообразно как в комплексном ее лечении,так и в качестве монотерашш при условии компенсации СД.Исследования показали,что более значительное восстановление функционального состояния нервного волокна происходит именно за счет лазерного воздей-ствня.Изучение результатов использования НИЛИ в качестве "плацебо" позволило выявить большую терапевтическую эффективность в этой группе (11Б) - 40%,оценивающуюся,в основном,по выраженности болевого синдрома,чем в .группе лечения ДДПНП без "плацебо" ЛВ (11А) -

25%(разница показателей р=0.05). Однако отсутствие объективных изменений со стороны нервного волокна по данным исследования вибрационной,болевой чувствительности и СРВ п "плацебо", группе,исключает объяснение существенной положительной динамики ДДПНП в ходе ЛВ только психогенным влиянием процедуры.Вкфочение ЛВ в комплекс лечения ДДПНП позволяет уменьшить количество и дозу лекарственных препаратов,а также избежать полипрагмазии СД.

выводы

1. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения ближнею инфракрасного спектра в лечении дистальных полиневрапа-тий у больных СД является эффективным средством стабилизации и предотвращения дегенеративных процессов в периферической нервной системе.

Клинические эффекты лазеротерапии при ДДПНП выражается в существенном регрессе болевого синдрома, уменьшении зон нарушения болевой чувствительности и трофических расстройств, положительных сдвигов в рефлекторно-двигательной сфере. Положительный результат лазерного воздействия достигнут более, чем у 78 % больных ДДПНП в сравнении с 25 % при традиционной терапии.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение является, главным образом, средством патогенетической терапии ДДПНП, хотя и обладает психогенным эффектом. Терапевтический эффект курсового (10 сеансов) применения лазерного воздействия у больных ДДПНП связан с восстановлением болевой

(44 % при лазерном воздействии в сравнении с 12 % при традиционной терапии) и вибрационной (68 % и 18 % соответственно) чувствительности, а также скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам периферических нервов нижних конечностей,по данным электронейромиографии(17 % и 4.5 % соответственно).

3. Применение лазеротерапии при ДДПНП целесообразно 1 как в комплексном ее лечении, так и в качестве ионотерапии, поскольку отсутствовали достоверные статистические различия восстановления показателей состояния нервного волокна в группах больных, где лазерное воздействие сочеталось с медикаментозными средствами или являлось монотерапией ДДПНП.

4. Динамика последовательного восстановления функционального состояния нервною волокна не зависит от типа сахарного диабета, а также длительности его течения: в первой поло-инне.курса лазерного воздействия происходит восстановление преимущественно болевой чувствительности, а во втором - виб- ' рационной. Увеличение скорости распространения возбуждения но эфферентным волокнам отмечается по мере увеличения сеан-

•сов лак'рокршпш.

'-175. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного спектра может быть рекомендовано как при появлении первых признаков ДДПНП, так и в развернутую стадию.

6. Осложнений в процессе проведения лазеротерапии нами не наблюдалось, однако, в исследовательские группы намерено не включались больные с макроангиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложена следующая методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного спек; тра при ДДПНП:

а) зона крупных сосудов (с целью системного воздействия на кровь), частота 80 Гц, экспозиция - по 2 минуты;

б) зона сегментарной иннервации (паравертебральные симпатические ганглии Ь-Б), частота - 300 Гц, экспозиция - по 2 минуты с каждой стороны;

в) зона сосудисто-нервного пучка нижних конечностей (непосредственное воздействие на функциональное состояние нервного волокна), частота - 300 Гц, экспозиция - по 4 минуты.

2. Лазерную терапию следует применять на всех этапах проявления ДДПНП, независимо от степени тяжести, хотя предпочтительно ее, по возможности, более раннее использова-ние;НИЛИ ИК-спектра должно назначаться как при развитии демиелинизации так и аксонопатин.

3. Курс ЛВ должен состоять из 10 процедур, желательно ежедневно, что связано с эффектом кумуляции лазерной энергии и развитием ответных реакций организма со стороны адаптационных систем во времени. Назначение более длительного курса лечения нецелесообразно, ибо дальнейшее увеличение курса не приводит к улучшению функционального состояния нервного волокна.

4. ЭНМГ исследование при ДДПНП должно проводится до лечения,с целью уточнения характера поражения нервного во локна и своевременной коррекции терапии.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I .Эффективность лечения диабетической дистальной поли-исьропатии низкоинтенснвньш лазерным излучением инфракрасного спектра. - // Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. Тез.докл.Всер.конф., Об-нннск, 1993. С. 124-125.(соавт. Алексеева Н.В.).

^Возможности лазеротерапии в лечении диабетической по-линевро'патии. - // Актуальные вопросы теории и практики физической медицины. Тез.докл. Иваново, 1993. .С. 174-175. (соавт.Алексеева Н.В.).

З.Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении дистальной полиневропатии у больных сахарным диабетом. И Лазеры в медицине. Материалы межд.конф., Вильнюс,Литва. 1995. С. 86-88.(соавт.Алексеева Н.В.).

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного спектра в реабилитации больных диет альной полиневропатией. // Проблемы нейрореабилита-ции.Иваиово, 1996. С. 275-278.(соавт.Алексеева Н.В.).

5.0 значении инфракрасной лазеротерапии в лечении дистальной диабетической полиневропатни. // Актуальные проблемы физической медицины. Иваново, 1997. , С. 17-20.(соавт.Алексеева Н.В.)

б.Влияние инфракрасной лазеротерапии на функциональное состояние нервного волокна у больных дистальной диабетической полинеровпатией. // Актуальные вопросы физической медицины. Иваново, 1997. С. 46-48.(соавт.Алексеева Н.В.)

7.Приоритетная справка № 96120527/14 (026966) от 08 октября 1996 года на изобретение "Способ лечения ДДПНП НИЛИ ИК-шектра".(еоавт.Бурцев Е.М.,Алексеева Н.В.,Чейда А.А.)