Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом

На правах рукописи

Бабков Кирилл Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Сюч Наталия Иосифовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна доктор медицинских наук Ковалёв Михаил Иванович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится!^ ___2005 года часов на

заседании диссертационного совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗ РФ 127066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2005 год

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). В настоящее время в нашей стране эндометриоз постепенно выходит на третье место в структуре гинекологической заболеваемости (Баскаков В.П. и соавт., 2002). Несмотря на значительные успехи гинекологической эндокринологии, наблюдается возрастание частоты этого заболевания среди оперированных больных (в среднем на 1-7% в общей популяции) (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996). Все это привело к тому, что в связи с неуклонным и повсеместным ростом заболеваемостью эндометриозом, на 3 Мировом конгрессе по эндометриозу (Брюссель, 1992 г.) эту патологию предлагают рассматривать в качестве новой болезни цивилизации. В структуре генитального эндометриоза наибольший удельный вес (70-80%) занимает поражение матки - аденомиоз. В течение последних двух десятилетий ведущими гинекологами мира самое пристальное внимание было уделено изучению патогенеза, диагностике и лечению генитального эндометриоза, однако, данная проблема остается в центре внимания учёных до сих пор.

В клинической практике крайне актуальна оценка состояния микроциркуляции крови при различных заболеваниях. Исследованиями последних лет выявлено, что эндометриоз сопровождают выраженные сосудистые нарушения, которые определяют клиническую симптоматику заболевания (Супрун Л.Я., 1989; Дамиров М.М., 1991; Ищенко А.И. и соавт., 1991; Завалко А.Ф., 1996). Установлено, что у больных аденомиозом по мере прогрессирования заболевания нарастает степень микроциркуляторных нарушений (Дамиров М.М., 2000). Одним из методов оценки состояния микроциркуляции крови является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Козлов В.И., 2000). Метод ЛДФ позволяет исследовать нативные динамические процессы перфузии тканей кровью в системе микроциркуляции (Сидоров В.В., 1997; Манухин И.Б., Алиев И.М., Фириченко СВ., 2001; Дамиров М.М., 2004; Маколкин В.И. и соавт., 2004). Благодаря неинвазивному способу измерения, этот метод нашёл широкое применение в клинической практике для оценки состояния микроциркуляции. Однако методические приемы анализа параметров тканевого кровотока у больных аденомиозом во многом остаются несовершенными, что существенно затрудняет оценку их состояния.

Основу современной терапии больных аденомиозом составляет гормональное лечение (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Сметник В.П., Тумилович Л.Н., 1999; Баскаков В.П. и соавт., 2002). Вместе с тем, назначение только гормональных препаратов не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что нередко приводит к недостаточной её эффективности. В настоящее время в лечении больных с различными заболеваниями широко

используются оптические квантовые генераторы - лазеры (Елисеенко В.И., 1993; Скобелкин O.K. и соавт.,1993; Сюч Н.И., 1998; Буйлин В.А.,1999; Дамиров М.М., 2000; Basford J.R., 1989; Marchesini R., 1989; Ohshiro T. et al., 1989). Однако, низкоэнергетические лазеры не нашли широкого применения в комплексном лечение больных аденомиозом.

Для оценки эффективности лазеротерапии в клинической практике применяются лабораторные методы, регистрирующие состояние органов и тканей, а также такие, с помощью которых проводится оценка реакции организма на физическое воздействие (динамика капиллярного кровотока). Несомненный интерес представляет методика оценки по реакциям адаптации со стороны крови, позволяющая охарактеризовать состояние гомеостаза (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., 1998). Использование этой методики для оценки эффективности проводимой лазеротерапии характеризуется простотой и доступностью (Сюч Н.И. и соавт., 1997). Вместе с тем, эта методика раннее не применялась для оценки состояния гомеостаза и эффективности проводимой терапии у больных аденомиозом.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения больных аденомиозом путем коррекции возникающих микроциркуляторных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить особенности клинического течения аденомиоза и определить информативность инструментальных методов (УЗИ, гистероскопия) в диагностике заболевания.

2. Определить состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных аденомиозом с различными степенями поражения.

3. Изучить состояние гомеостаза и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных аденомиозом и их изменения в процессе гормональной и комплексной терапии.

. 4. Уточнить особенности капиллярного кровотока у больных аденомиозом при проведении только гормональной терапии и сочетанного применения гормональных средств и низкоэнергетического лазерного воздействия.

5. Разработать новые методы немедикаментозной терапии у больных аденомиозом с использованием низкоэнергетического лазерного излучения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью неинвазивной методики (ЛДФ) получены данные об особенностях микроциркуляции у больных аденомиозом. На основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Ку) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока установлены средние величины перфузии тканей у больных с разными степенями поражения аденомиозом.

Впервые на основе анализа результатов амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм у больных аденомиозом установлено два типа микроциркуляции: нормоциркуляторный и застойный. Отмечено, что у большинства больных с начальной степенью поражения аденомиозом определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа. Результаты проведенного исследования вносят вклад в изучение представлений о роли микроциркуляторных нарушений в развитии аденомиоза, определяя новые диагностические подходы.

Впервые разработан метод коррекции микроциркуляторных нарушений у больных аденомиозом, включающий комплексное применение гормональных средств и низкоэнергетического лазера. Применение этого метода позволяет восстановить диагностируемые нарушения микрокровотока у больных с начальной степенью поражения аденомиозом, способствуя повышению эффективности терапии и снижению частоты оперативных вмешательств.

Лазерное воздействие оказывает нормализирующее влияние на показатели крови и состояние микроциркуляции через восстановление объема эритроцитов и регуляцию процессов гемоглобинообразования.

Выявлены значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов у больных аденомиозом, не зависящие от степени заболевания и свидетельствующие о тяжелой форме функциональной недостаточности клеток.

У больных аденомиозом впервые установлен дефицит продукции нейтрофилами активных форм кислорода, что может являться одной из причин снижения бактерицидного потенциала клеток. По мере увеличения степени поражения аденомиоза возрастает количество активированных нейтрофилов в циркулирующей крови, что, возможно, частично восполняет дефицит образования активных форм кислорода клетками.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен в гинекологическую практику высокоинформативный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции (ЛДФ) у больных аденомиозом. Усовершенствована методика оценки состояния микроциркуляции у больных аденомиозом (удостоверение на рационализаторское предложение № 17/03, РМАПО). Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клиническими

данными, повышает точность диагностики и обеспечивает дифференцированный подход к лечебной тактике.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика низкоэнергетической лазерной терапии у больных аденомиозом под контролем состояния микроциркуляции. Включение в комплексную терапию у больных с начальной степенью поражения аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии позволяет снизить частоту застойного типа микроциркуляции, что одновременно приводит к снижению частоты рецидивов заболевания.

Оценку эффективности проводимой лазерной терапии у больных аденомиозом следует проводить под контролем реакций адаптации (РА), среднего объема эритроцитов (МСУ) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГКБ № 72 (г. Москва). Материалы исследования включены в программу семинарских и практических занятий для врачей, проходящих курсы повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроциркуляции у больных аденомиозом.

2. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клинико-инструментальными данными, позволяет дифференцированно назначать терапию и своевременно проводить её коррекцию в зависимости от показателей ЛДФ.

3. Включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных аденомиозом.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ 03 ноября 2004 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них: пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004); «Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике» (учебное пособие), (2003); глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (2004).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает 265 источников, из них: 174 - на русском языке и 91 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились данные комплексного обследования ПО больных аденомиозом. Контрольная группа состояла из 30 женщин, у которых при клиническом и ультразвуковом обследовании не было выявлено гинекологической патологии матки. Всем больным аденомиозом выполнено общеклиническое обследование, включающее в себя: уточнение анамнестических данных, преморбидного фона, особенностей менструальной, половой и генеративной функций, общий осмотр с оценкой характера телосложения, оволосения, состояния молочных желез, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем организма. У всех пациенток выполнено гинекологическое обследование.

С целью уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование пациенток: ультразвуковое сканирование и гистероскопия. Ультразвуковое исследование выполняли до лечения, в динамике проводимой гормональной и лазерной терапии, а также по её окончанию на ультразвуковых аппаратах «Aloka» - 630 (Япония), «Megas» (Италия). Проводили трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Выполняли продольное и поперечное исследование области внутренних гениталий с определением положения матки, ее размеров, толщины стенок миометрия, оценивая эхогенность, структуру миометрия и срединного маточного эха (М-эха), а также состояния придатков матки. Гистероскопию осуществляли с помощью эндоскопической техники фирмы «Karl Storz» (Германия). В качестве контрастной среды использовали стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра производили раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки, с последующим их гистологическим исследованием. Затем выполняли контрольную гистероскопию.

Гемограммы получены на анализаторе «Hemascreen - 13» фирмы «Hospitex» (Италия). Помимо общепринятых параметров, исследовали объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците и его концентрацию. Объем эритроцитов измерялся по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру прибора. Для контроля за состоянием гомеостаза при лазеротерапии применён метод Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1990). В основу метода положена классификация реакций адаптации со стороны крови соответственно силе вызывающего их раздражителя. Тип реакции. адаптации определялся по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле периферической крови. Остальные форменные элементы лейкограммы и общее количество лейкоцитов являлись дополнительными признаками реакций и свидетельствовали о степени их полноценности. Биохимический анализ крови проводился на аппарате «Mars» (Корея). В дополнении к основным биохимическим показателям крови было проведено исследование содержания кальция, магния, фосфора, цинка и железа в сыворотке крови.

Для изучения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов, клетки выделяли из венозной крови и инкубировали с объектом фагоцитоза (стафилококк) в течение 30 и 120 минут при 37°С. После центрифугирования из осадка готовили мазки, которые окрашивали по Романовскому-Гимза. Учитывали количество нейтрофилов, вступивших в реакцию фагоцитоза (фагоцитарный показатель), среднее количество поглощенных одной клеткой стафилококков (фагоцитарное число), а среди них: число «живых» и «мертвых» микроорганизмов, вычисляли индекс бактерицидности. Уровень кислородзависимого метаболизма нейтрофилов оценивали при помощи нитросинего тетразолиевого теста (НСТ-тест). Учитывали число клеток, восстановивших краситель, и среднее количество гранул, содержащихся в одной клетке. Интенсивность продукции клетками активных форм кислорода определяли по цитохимическому показателю активности.

Для исследования микроциркуляции в матке был использован лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия). Прилагаемое к прибору программное обеспечение позволяет осуществлять обработку получаемых амплитудно-частотных спектров после каждого измерения или всего пакета допплерограмм по завершению исследования. Контакт зонда-датчика с поверхностью шейки матки осуществлялся с помощью усовершенствованного нами штатива к аппарату «ЛАКК-01» для определения микроциркуляции в матке.

Проведено гистологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой цервикального канала шейки матки, а также удаленной во время операции матки. После предварительной фиксации в 10% растворе нейтрального формалина производилось исследование по методике Р. Лилли (1969), с последующей гистологической обработкой и заливкой в парафин.

Изучены результаты лечения у 80 больных аденомиозом, которые были разделены на две группы. I группа больных состояла из 40 женщин, которым проводилась только гормональная терапия (бусерелина ацетат по 0,9 мг/сутки интраназально) в течение 6 месяцев. II группе больных, в которую вошли 40 пациенток, проводилось комплексное лечение, включающее в себя: применение бусерелина ацетата (по той же схеме, как и у больных из I группы) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией. Лазерную терапию проводили аппаратом РИКТА (Россия) по методике М.М.Дамирова (2001). Экспозиция на каждую зону составляла 5 минут; общее время на сеанс было 15 мин.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ "Biostatistics" (версия 4.03) для "Windows". Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий оценивали по критерию (t) Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведён детальный анализ анамнеза, клинического течения заболевания у 110 больных аденомиозом (средний возраст 42,3+2,85 лет).

Одной из наиболее характерных жалоб у больных аденомиозом была различной интенсивности и продолжительности дисменорея, которую отмечали 65,5% пациенток. С прогрессированием заболевания интенсивность и продолжительность болевого синдрома нарастала. Большинство больных аденомиозом отмечали различные нарушения менструального цикла: меноррагию - 55,5% больных; метроррагию - 20,9%; пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей - 37,3%.

Анализ анамнестических данных показал, что аденомиоз чаще всего возникал у женщин в условиях неблагоприятного преморбидного фона. Отмечено, что в пре- и пубертатном возрасте все пациентки переболели несколькими инфекционными заболеваниями (общее число перенесенных заболеваний в этом возрасте составило 320, а инфекционный индекс - 2,9). Несмотря на неблагоприятный преморбидный фон, особых отклонений в становлении менструального цикла не было отмечено у 84,5% больных аденомиозом. Этот факт косвенно свидетельствует о функциональной полноценности системы адаптации их организма. Анализ репродуктивной функции показал, что 84,5% больных аденомиозом имели в анамнезе одну и более беременностей. Выявлена высокая частота различных осложнений в родах и в послеродовом периоде, которые отмечала каждая 5-я пациентка. Почти у всех больных в анамнезе имелись указания на искусственное или самопроизвольное прерывание беременности (число абортов на одну женщину составило 1,92+0,49), причем, осложнения возникали у каждой 3-й больной. Среди гинекологических заболеваний в анамнезе преобладали воспалительные заболевания матки и/или придатков (33,6% женщин). Отмечена высокая частота лечебно-диагностических выскабливаний слизистой оболочки матки, которые ранее были произведены 26,4% пациенткам. Различные гинекологические операции были выполнены у 21,8% женщин. Полученные нами данные подтверждают точку зрения о возможной взаимосвязи между предшествовавшими абортами, особенно осложненными, различными оперативными вмешательствами на органах малого таза, воспалительными заболеваниями придатков матки и возникновением аденомиоза (Пересада О.А., 2001; Баскаков В.П. и соавт., 2002).

Проведено изучение информативности современных инструментальных методов (УЗИ и гистероскопия) в диагностике аденомиоза. Ультразвуковое исследование проведено у 110 больных аденомиозом, причем, у 80 пациенток его выполняли неоднократно в процессе проводимого консервативного лечения. Отмечено, что у всех больных аденомиозом средние размеры матки превосходили таковые у здоровых женщин (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990). При эхографическом исследовании у больных аденомиозом из I и II группы, наряду с общим увеличением размеров матки, преимущественно возрастал передне-задний размер исследуемого органа (в 63,8% наблюдений), в результате

чего матка приобретала «шаровидную форму». На важность выявления данного эхографического критерия аденомиоза указывают многие исследователи (Стрижаков А.Н., и соавт., 1994; Демидов В.Н., и соавт., 1997; Дамиров М.М. и соавт., 2002). Неодинаковую толщину стенок миометрия определяли у 65,0% больных аденомиозом, причем, чаще в результате увеличения размеров задней стенки. Неодинаковое утолщение стенок миометрия в сопоставлении с увеличением передне-заднего размера, характерной неоднородной структурой миометрия нередко позволяло заподозрить аденомиоз даже при первичном трансабдоминальном эхографическом исследовании, вне зависимости от фазы менструального цикла. У 63,7% больной аденомиозом выявляли неоднородную структуру миометрия, связанную с наличием в ней различного числа эхонегативных и эхопозитивных структур с максимальным диаметром до 4 мм. Для более точной диагностики заболевания следует определять несколько эхографических критериев аденомиоза с обязательным сопоставлением с клиническими данными. Информативность УЗИ в диагностике аденомиоза составила 76,7+7,85%.

Гистероскопия произведена у 80 больных аденомиозом из I и II группы, а также у 30 оперированных больных. После первичного гистероскопического осмотра больным проводили выскабливание функционального слоя эндометрия, что повышало информативность метода в выявлении аденомиоза, так как позволяло визуально оценивать состояние базального слоя эндометрия. При начальном развитии заболевания устья очагов аденомиоза визуализировали на фоне неизмененной ткани базального эндометрия, тогда как при более распространенных степенях поражения наблюдали изменение ее структуры в виде неровности, бугристости стенок, имевшей вид «булыжной мостовой». При дальнейшем прогрессировании визуализировали многочисленные широкие свищевые ходы на фоне грубых структурных изменений ткани базального эндометрия в виде выраженного фиброза стромы. Гистероскопически выявленный аденомиоз был верифицирован при гистологическом исследовании у 27 (90,015,57%) из 30 оперированных больных с данной патологией, причем, точность диагностики возрастала пропорционально степени поражения заболеванием. При проведении гистероскопии осложнений не было ни у одной больной.

В последние годы в клинической практике среди многочисленных методов оценки состояния микроциркуляции крови широкое распространение находит метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Применение зондирующего лазерного излучения при ЛДФ - исследовании позволяет получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды из структур микроциркуляторного русла кровообращения: артериолы, терминальные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы и артериоло-венулярные анастомозы (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2003; Маколкин В.И., 2004).

Проведено исследование состояния микроциркуляции у ПО больных аденомиозом, в том числе, у 30 больных с гистологически верифицированным заболеванием. Группу сравнения для оценки состояния микроциркуляции в

матке составили 30 женщин без гинекологической патологии. При анализе ЛДФ-грамм оценивали средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока (по данным вейвлет-анализа).

В результате ЛДФ-исследования у 30 женщин без гинекологической патологии (средний возраст Зб,2±8,75 лет) установлено, что у женщин в возрасте от 21 до 30 лет ПМ составил 38,6+3,14 пф.ед., тогда как у женщин более старшего возраста (31-40 лет и 41-50 лет) он был снижен и составил соответственно 36,1 ±3,28 пф.ед. и 29,4+3,17 пф.ед.

Были изучены данные коэффициента вариации (Kv) у 30 женщин без гинекологической патологии. Kv измеряется в % и отражает усреднённую колеблемость потока эритроцитов, что позволяет количественно оценить микрокровоток в исследуемой области. Установлено, что у здоровых женщин (ЗЖ) максимальные значения показателя Kv определялись в возрасте от 21 до 30 лет (составили 9,4+2,73%). У женщин в возрасте от 41 до 50 лет показатель Kv был снижен в 1,7 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 21 до 30 лет (составили 5,5+1,97%) и в 1,3 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 31 до 40 лет. Не было установлено статистически значимых различий между значением Kv у ЗЖ в динамике менструального цикла. Аналогичные данные были получены СВ. Фириченко (2002).

Проведён анализ ЛДФ-грамм с использованием вейвлет-преобразования (Wavelet transform), входящего в программное обеспечение к анализатору «ЛААК-01». Вейвлет-преобразование позволяет оценивать амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм, а также даёт возможность определять вклад отдельных механизмов регуляции, модулирующих кровоток (Сидоров В.В., 2004). При анализе ЛДФ-грамм особое внимание уделялось трём типам колебаний: миогенным, нейрогенным и дыхательным.

Установлено, что у ЗЖ показатели миогенных и нейрогенных колебаний значительно выше значений дыхательных ритмов. Максимальное значение у ЗЖ имели миогенные колебания, которые составили 17,3+2,37%; несколько ниже были нейрогенные колебания -16,4+2,71%. Дыхательные ритмы были снижены по сравнению со значениями нейрогенных и миогенных колебаний практически в 2 раза (составили 8,8+1,76%). Высокие значения миогенных и нейрогенных ритмов, а также низкие значения показателей дыхательных колебаний у ЗЖ свидетельствуют о полноценном функционировании капиллярного кровотока. При анализе результатов вейвлет-преобразования у 93,3% ЗЖ выявлен нормоциркуляторный тип микроциркуляции, показатели, которого составили: нейрогенные - 16,8+2,15; миогенные - 17,0+2,38; дыхательные - 8,4+1,81%. Застойный тип микроциркуляции был определён только у 6,7% ЗЖ, при котором значения нейрогенных ритмов составили 14,0+0,28; миогенных -14,2+0,35; дыхательных - 11,1+0,43%.

Проведена оценка состояния микроциркуляции у 30 больных аденомиозом (средний возраст 44,7+4,25 лет), у которых диагноз был верифицирован при морфологическом исследовании (I степень поражения была у 10 женщин, II

степень - у 12, III степень - у 8). Ку у этих больных в среднем составил 4,02+1,97%, а ПМ - 38,2+3,67 пф.ед. Установлено, что у оперированных больных аденомиозом наблюдается угнетение миогенного и нейрогенного ритмов, а также снижение их амплитуд по сравнению со значениями у ЗЖ. Отмечено, что у больных аденомиозом показатели нейрогенных и миогенных колебаний снижаются по мере прогрессирования степени поражения. Так, показатели нейрогенных колебаний у пациенток с III степенью поражения аденомиозом снижаются в 1,23 раза по сравнению с данными у ЗЖ и в 1,17 раза по сравнению с показателем у больных с I степенью поражения. Аналогичные данные были получены при анализе показателей миогенных колебаний. Напротив, значения амплитуды дыхательных колебаний у больных аденомиозом возросли по сравнению с данными у ЗЖ, так у больных с Ш степенью поражения аденомиозом они возросли в 1,8 раза по сравнению со значениями у ЗЖ и составили 15,7+1,98°/о.

Установлено, что по данным ЛДФ-исследования у 66,7% оперированных больных аденомиозом отмечался застойный тип микроциркуляции, тогда как нормоциркуляторный тип - только у 33,3% женщин. У 60% больных с I степенью поражения аденомиозом определялся нормоциркуляторный тип микроциркуляции, тогда как у всех больных с Ш степенью поражения был диагностирован застойный тип микроциркуляции. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что по мере прогрессирования аденомиоза нарастает степень полнокровия, приводящая к истощению компенсаторных механизмов и усугублению микроциркуляторных расстройств, что согласуется с результатами А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1996); М.М. Дамирова (2000).

У больных аденомиозом из I группы до проведения им терапии по данным ЛДФ-исследования диапазоны колебаний имели следующие значения: нейрогенные ритмы - 14,9+2,26%; миогенные - 15,7+2,44%; дыхательные -14,6+2,23%, тогда как у больных из П группы они составили соответственно 15,0+2,13%; 15,3+2,35% и 14,7+2,37%. Застойный тип микроциркуляции был выявлен у 62,5% пациенток из I группы и у 70% женщин из II группы, а у остальных пациенток определялся нормоциркуляторный тип. У больных с застойным типом микроциркуляции значения нейрогенных ритмов составили 13,2+1,18%; миогенных ритмов - 13,9+0,67%; дыхательных - 15,3+1,24%. Установлено, что у больных из I группы до проведения им лечения ПМ в среднем составил 38,1+3,9 пф.ед., а Ку - 4,2+2,12%, тогда как у пациенток из II группы они составили соответственно 37,7+3,74 пф.ед. и 4,4+2,53%.

Через 3 месяца в динамике проводимой гормональной терапии установлено, что у больных аденомиозом из I группы происходит угнетение миогенных и нейрогенных ритмов микрокровотока по сравнению с исходными данными, тогда как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения (в среднем составили 13,8+2,05%). Установлено, что из 25 (62,5%) пациенток, первоначально имевших застойный тип микроциркуляции, данный тип кровотока сохранялся у 20 (40%) женщин. Показатели ритмов у больных составили: нейрогенные -14,3+1,28%; миогенные - 15,8+1,23%; дыхательные - 14,5+1,18%. Среди 37,5% пациенток с

нормоциркуляторным типом кровотока, после проведения гормональной терапии он сохранялся только у 30% женщин, а у остальных больных отмечено ухудшение показателей микрокровотока.

После окончания 6 месячной гормональной терапии у больных из

I группы показатели дыхательных ритмов в среднем составили 13,1+2,33%, что в 1,5 раза было выше их значений у ЗЖ, а показатели нейрогенного и миогенного диапазонов остались практически на том же уровне. Показатели этих колебаний составили соответственно - 13,4+2,51% и 14,3+2,11%. Застойный тип микроциркуляции был отмечен у 52,5% больных аденомиозом, что свидетельствовало о прогрессировании застоя крови в венулярном звене и о продолжающихся нарушениях микроциркуляции.

После проведения лазерной терапии у больных из П группы отмечалось увеличение частоты нейрогенных и миогенных колебаний по сравнению с первоначальными данными; тогда как дыхательные ритмы напротив снизились по сравнению с исходными показателями. Из 70% больных из

II группы, у которых до лечения определяли застойный тип микроциркуляции, после курса лазерной терапии отмечалась тенденция к улучшению показателей кровотока у 33,3% женщин, и они приближались к значениям нормоциркуляторного типа. После проведения курса лазерной терапии застойный тип микроциркуляции сохранялся только у 45% больных. После проведения лазерной терапии у всех больных, первоначально имевших нормоциркуляторный тип микроциркуляции, не было ухудшения показателей микрокровотока. Из 14 (35%) пациенток, предъявлявших до проведения комплексного лечения жалобы на боли внизу живота, они сохранялись только у 4 (10%) женщин, причём, эти больные первоначально имели застойный тип микроциркуляции. После проведения лазерной терапии у больных отмечалась тенденция к возрастанию значений миогенных и нейрогенных ритмов, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. После завершения комплексного лечения у больных из II группы было установлено незначительное увеличение показателей нейрогенных и миогенных колебаний составили соответственно (15,6+3,04% и 17,2+2,9%) по сравнению с первоначальными данными. Показатели дыхательных колебаний возросли в 1,3 раза по сравнению с исходными данными и составили 11,3+1,78%. Застойный тип микроциркуляции сохранялся у 32,5% больных аденомиозом. Эти данные свидетельствует об уменьшении застойных явлений и частичном восстановлении уровня перфузии в матке у больных аденомиозом. После окончания комплексной терапии из 70% женщин, имевших до лечения застойный тип микроциркуляции, эти нарушения сохранялись только у 32,5% больных.

Полученный терапевтический эффект у больных аденомиозом может быть связан с тем, что в результате лазерного воздействия происходит значительная активация микроциркуляторных процессов, связанная как с увеличением числа активно функционирующих капилляров (на 30-50%), скорости кровотока, так и изменения агрегационных свойств клеток крови (Елисеенко В.И, и соавт., 1993; Буйлин В.А., 2000). Под влиянием НЭЛИ происходит не только увеличение

объема кровеносных сосудов в зоне воздействия, но и происходит интенсивное формирование новых капилляров, что увеличивает доставку кислорода к тканям и оптимизирует тканевой метаболизм (Козлов В.И. и соавт., 1989; Александров М.Т. и соавт., 1993; Елисеенко В.И. и соавт., 1997).

Через 6 месяцев проведенной терапии было отмечено, что у пациенток из II группы в 1,5 раза чаще диагностируется улучшение капиллярного кровотока, по сравнению с больными из I группы. Отсутствие эффекта от лечения в 4 раза чаще определяли у больных, применявших традиционную гормональную терапию (соответственно в 20% и 5% наблюдений).

Анализируя результаты 6 месячного лечения у больных аденомиозом из I и II групп, было отмечено, что после её окончания оперативное лечение было выполнено у 7 (17,5%) женщин из I группы и у 3 (7,5%) больных из II группы. Все больные, которым было выполнено оперативное лечение, имели застойный, значения которых в среднем составили: нейрогенные ритмы 13,0+1,32%, миогенные - 13,2+1,03%, дыхательные - 15,8+1,21%. По результатам комплексного обследования рецидивирование аденомиоза в 2,3 раза чаще диагностировали у больных из I группы в сравнении с женщинами из II группы. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что патогенетически обоснованная терапия больных аденомиозом должна быть направлена не только на устранение гормональных нарушений, но и включать лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушений состояния микроциркуляции. Примененная нами комплексная терапия больным из II группы, в значительной степени купировала отрицательное влияние гормонотерапии на состояние микроциркуляции в измененных тканях матки. Последнее проявлялось лучшим клиническим эффектом по сравнению с пациентками, получавшими традиционное лечение.

Предложенное нами комплексное лечение с применением лазерного излучения наиболее эффективно у больных с начальными проявлениями аденомиоза даже в случае, если отмечается застойный тип микроциркуляции до проведения терапии.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение ЛДФ-исследования в динамике проводимой терапии у больных аденомиозом позволяет диагностировать одно из важных звеньев патогенеза с помощью неинвазивного метода и проводить коррекцию возникающих нарушений с помощью лазерной терапии. Улучшение кровотока по данным ЛДФ в процессе проводимой терапии у больных аденомиозом свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как бго ухудшение свидетельствует о недостаточной эффективности проведенной терапии. Установленные закономерности микроциркуляторных нарушений позволяют использовать данные ЛДФ для контроля эффективности проводимой терапией у больных с аденомиозом, а также дают возможность прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Учитывая высокую частоту экстрагенитальной патологии у больных аденомиозом, нередкое выявление инфекционных заболеваний в различные периоды жизни, несомненный интерес представляет исследование системы фагоцитоза, обеспечивающей базальный уровень структурного гомеостаза. У

больных аденомиозом, независимо от степени поражения нами были выявлены изменения функциональной активности микрофагоцитов крови - нейтрофилов. Установлено, что общая фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных аденомиозом I степени поражения составила 19,0+2,95 ус.ед., тогда как у пациенток со П-Ш степенью поражения составила 22,7+7,9 ус.ед. По мере увеличения времени контакта клеток с объектом фагоцитоза уменьшался пул фагоцитирующих клеток. При этом количество нейтрофилов, поглотивших объект фагоцитоза, при I степени поражения составило 33,0+1,2%, а при П-Ш степенях - 38,8+1,2%. Значительно снижался бактерицидный потенциал клеток. Индекс бактерицидности составил у больных аденомиозом I степени поражения 37,8+4,5%, тогда как у пациенток со П-Ш степени поражения - 45,2+2,33% (при показателях нормы от 75% до 95%). Полученные нами данные показывают, что, независимо от степени поражения аденомиоза, наблюдаются значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов и потеря клетками резервного бактерицидного потенциала. Выявленные изменения свидетельствуют о тяжелой форме функциональной недостаточности сегментоядерных лейкоцитов. Клетки активно вступают в реакции фагоцитоза, однако, по мере увеличения времени контакта с микробной клеткой, период активации быстро сменяется состоянием рефрактерности, при котором отсутствует реакция нейтрофила на раздражитель. При распространенных степенях поражения в циркулирующей крови значительно возрастает количество активированных нейтрофилов. Число клеток, продуцирующих активные формы кислорода более, чем в 2 раза превышает допустимую границу нормы. Следовательно, по мере прогрессирования аденомиоза увеличивается количество клеток, продуцирующих активные формы кислорода, что, возможно, частично восполняет дефицит их образования клетками.

Как гормональное лечение, так и лазеротерапия оказывают влияние на показатели фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. При этом на фоне только гормонального лечения отмечено снижение интенсивности фагоцитарных реакций, однако при этом не выявлено восстановления бактерицидного потенциала клеток. При включении лазеротерапии в комплекс лечебных мероприятий наблюдается индивидуальная направленность фагоцитарных реакций как в сторону повышения их активности, так и в сторону снижения их интенсивности. Активация фагоцитарных реакций является неблагоприятным признаком, поскольку сопровождается дальнейшим снижением бактерицидного потенциала фагоцитов.

Состояние гомеостаза определяет уровень здоровья, функциональные резервы организма, тяжесть течения заболевания, эффективность проводимой терапии. Была использована методика оценки состояния гомеостаза по реакциям адаптации со стороны крови (Гаркави Л.Х. и соавт., 1998). Стресс является неспецифической защитно-адаптационной нейрогормональной реакцией организма, возникающей в ответ на действие раздражителей, которые угрожают нарушению гомеостаза (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990). Установлено, что, несмотря на множество причин, способных вызвать состояние стресса, у

всех больных аденомиозом из I и II группы наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации, представленные реакциями спокойной активации (70,0%) и повышенной активации (30,0%), протекающие с элементами напряжения. Появление элементов напряженности, по мнению Л.Х. Гаркави и соавт. (1998), свидетельствует о рассогласованности, десинхронизации деятельности между какими-либо подсистемами организма. В этих случаях даже реакции спокойной активации и реакциями повышенной активации у больных аденомиозом не являются физиологическими. Одним из основных признаков напряженности у больных аденомиозом являлось несоответствие (увеличение) количества палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов. № 10 оперированных больных аденомиозом I степени поражения, у 40% пациенток определяли реакции спокойной активации, а у 60% - реакции повышенной активации, причем, все реакции были неполноценными.

По мере возрастания степени поражения аденомиозом заметно уменьшалось количество физиологических реакций адаптации, которые определяли только у 55,0% больных со П-Ш степенью поражения. При этом полноценные физиологические реакции без признаков напряженности были отмечены только у 15% больных. В остальных случаях определялись патологические реакции адаптации, которые у 7 (35,0%) женщин были представлены реакцией переактивации, а у 2 (10,0%) - хронического стресса, что свидетельствовало о нарушениях в системе гомеостаза. Как стресс, так и переактивация являются неспецифической основой развития заболеваний (Гаркави Л.Х. и соавт., 1998). В отличие от стресса, переактивация проявляется гиперсинхронизацией различных функций и избыточной активностью работы многих подсистем. Лейкоцитарная формула отличается высоким лимфоцитозом. Полученные нами данные показывают, что с увеличением степени поражения аденомиозом происходит значительное возрастание частоты патологических реакций адаптации со стороны крови, свидетельствующее о нарушениях в системе гомеостаза.

Оценка состояния гомеостаза у больных аденомиозом в динамике проводимого лечения показала, что через 3 месяца терапии у пациенток из II группы частота физиологических реакций адаптации определялась в 90,0% наблюдений, тогда как у женщин, получавших только гормональную терапию, была несколько ниже (85,0% наблюдений). Следует также отметить, что эти реакции у больных из II группы в 1,8 раза чаще имели полноценный характер. Частота патологических реакций переактивации чаще отмечалась у больных из I группы.

Еще более существенная разница была отмечена при оценке состояния гомеостаза по окончанию 6 месячной терапии. Так, в группе больных, которым проводили комплексную терапию, включающую в себя применение НЭЛИ, физиологические реакции адаптации встречались в 1,5 раза чаще, чем у больных из I группы. Одновременно у больных из II группы уменьшилось число, как неполноценных реакций адаптации, так и патологических реакций переактивации. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что на фоне

комплексного лечения с применением лазеротерапии частота физиологических реакций адаптации увеличивается в 1,5 раза по сравнению с традиционной гормонотерапией, при одновременном уменьшении числа неполноценных реакций, а также снижении в 4 раза частоты патологических реакций адаптации.

При анализе показателей «красной» крови у больных с различной степенью поражения аденомиозом установлено, что по мере прогрессирования заболевания отмечаются признаки микросфероцитоза. Наиболее типичной причиной развития микросфероцитоза является дефицит железа (Шиффман Ф.Д., 2000), однако при обследовании больных аденомиозом не наблюдалось снижения уровня железа в плазме крови. Не исключено, что выявленные изменения (снижение гематокрита, микросфероцитоз, увеличение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах) могут быть связаны с особенностями процессов гемоглобинообразования у больных аденомиозом. При увеличении концентрации гемоглобина в эритроцитах значительно снижена их деформируемость, поскольку увеличение концентрации гемоглобина влияет на «текучесть» внутреннего содержимого мембран клеток (Williams A.R. et al., 1980). Поскольку деформируемость эритроцитов способствует их продвижению в капиллярах, можно предположить, что у больных аденомиозом нарушения микроциркуляции напрямую зависят от функциональных характеристик эритроцитов, а увеличение степени микроциркуляторных нарушений находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания. Включение в состав комплексного лечения лазеротерапии, в отличие от традиционного гормонального лечения, оказывает нормализующее действие через восстановление объема эритроцитов. Увеличение площади соприкосновения клеток с кислородом играет важную роль в обеспечении нормальной оксигенации тканей.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для диагностики аденомиоза, наряду с клиническими данными, необходимо проводить комплексное инструментальное обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроциркуляции. Определена роль микроциркуляторных нарушений как одного из важных звеньев в патогенезе аденомиоза, а также обоснован индивидуальный подход к тактике ведения пациенток с данной патологией. При прогрессировании аденомиоза происходит снижение физиологических реакций адаптации высоких уровней реактивности с одновременным возрастанием числа патологических реакций адаптации, протекающих с признаками напряжения. Включение НЭЛИ в состав комплексной терапии у больных с начальной степенью поражения аденомиозом способствует повышению эффективности лечения и снижению в 2,3 раза частоты оперативных вмешательств по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

выводы.

1. Наиболее характерными жалобами у больных аденомиозом являются: дисменорея (65,5%), меноррагия (55,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей (37,3%) или их сочетание. Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом в диагностике аденомиоза (90,0+5,57%); несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследование (76,7+7,85%).

2. У больных аденомиозом по данным лазерной допплеровской флоуметрии определяются два типа микроциркуляции: нормоциркуляторный и застойный. При начальной степени поражения аденомиозом нормоциркуляторный тип микроциркуляции диагностируется у 60% больных, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа (определяется у всех пациенток с III степенью поражения).

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных аденомиозом наблюдается прогрессирующее угнетение показателей нейрогенных и миогенных колебаний, с одновременным достоверным возрастанием амплитуды дыхательных ритмов по сравнению со значениями у здоровых женщин.

4. Лазерная терапия у больных аденомиозом приводит к возрастанию частоты нейрогенных и миогенных ритмов по сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. Применение лазерного излучения в комплексной терапии у больных аденомиозом повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты оперативных вмешательств в 2,3 раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

5. У всех больных аденомиозом с I степенью поражения определяются физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности, протекающие с признаками напряженности, тогда как у 45% пациенток со П-Ш степенями поражения возникают патологические реакции адаптации, свидетельствующие о нарушениях в системе гомеостаза.

6. Включение в состав комплексного лечения НЭЛИ приводит к увеличению в 1,5 раза частоты физиологических реакций адаптации по сравнению с традиционной гормонотерапией, снижением в 4 раза частоты патологических реакций адаптации с одновременным уменьшением числа неполноценных реакций.

7. У больных аденомиозом независимо от степени поражения наблюдаются значительные изменения «фагоцитарного гомеостаза»: усиление фагоцитарной активности нейтрофилов на ранних стадиях фагоцитоза и её снижение по мере увеличения продолжительности контакта клеток с объектом фагоцитоза. Выявлено усиление метаболической активности (продукции активных форм кислорода) фагоцитов у больных аденомиозом со П-Ш степенями поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. 1. Для лучшей диагностики аденомиоза целесообразно проводить комплексное клинико-инструментальное обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроциркуляции (ЛДФ). ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4-5 минут.

2. При анализе ЛДФ-грамм у больных аденомиозом следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

3. ЛДФ позволяет выявлять микроциркуляторные нарушения у больных аденомиозом и проводить их коррекцию с помощью низкоэнергетической лазерной терапии.

4. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом позволяет дифференцированно назначать терапию: при диагностике начальной степенью поражения аденомиоза у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции целесообразно проводить гормональную терапию (бусерелина ацетат 0,9 мг/сутки, интраназально), тогда как больным с застойным типом микроциркуляции показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств (бусерелина ацетат по той же схеме) и низкоэнергетического лазерного излучения. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии и использовать как корпоральное воздействие, так и интравагинальное (с помощью специальной гинекологической насадки).

5. Улучшение микрокровотока в динамике проводимой терапии у больных аденомиозом свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при его угнетении следует проводить комплексную терапию с включением в её состав низкоэнергетического лазерного излучения.

. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. М.М. Дамиров, А.М. Шабанов, Н.Н. Слюсарь, К.В. Бабков. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза. // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2002. - № 3. С. 15-18.

2. М.М. Дамиров, Н.И. Сюч, Т.Н. Полётова, К.В. Бабков. Результаты комплексной оценки состояния микроциркуляции у больных аденомиозом. // Материалы IV Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»,- Пущино, 2002.- С.67-69.

3. М.М. Дамиров, Н.И. Сюч, Н.Н. Слюсарь, Т.Н. Полётова, К.В. Бабков. Низкоэнергетическая лазерная терапия в комплексном лечении аденомиоза. // Материалы 4 Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002. -С.133-134.

4. М.М. Дамиров, Н.И. Сюч, Н.Н. Слюсарь, Т.Н. Полётова, КВ. Бабков. Применение квантовой терапии в комплексном лечении больных

аденомиозом. // Сборник научных трудов 9 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине.- М, 2002. - С. 193 - 197.

5. М.М. Дамиров, Т.Н. Полётова, В.В. Сидоров, К.В. Бабков. Особенности состояния микроциркуляции у больных аденомиозом. // Сборник научных трудов 9 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине. - М., 2002.- С.197-199.

• 6. М.М. Дамиров, Н.Н. Слюсарь, А.М. Шабанов, Н.И. Сюч, К.В. Бабков. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом. // Акушерство и гинекология-2003.-№1.-С.34-36.

7. Н.М. Подзолкова, М.М. Дамиров, Т.И. Кузьмина, Т.Н. Полётова, Н.И. Сюч, К.В. Бабков. Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике (учебное пособие). // РМАПО, 2003.- 27 с.

8. М.М. Дамиров, Н.М. Подзолкова, Н.И. Сюч, К.В. Бабков. Применение квантовой терапии в гинекологической практике (пособие для врачей). // МЗ РФ, 2004. - 34 с.

9. «Лазерные технологии в гинекологической практике». // Глава в монографии под редакцией М.М. Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии». - М., БИНОМ, 2004.- С.9 - 106.

10. М.М. Дамиров, В.В. Сидоров, Н.И. Сюч, Т.Н. Полётова, К.В. Бабков. Комплексное лечение больных аденомиозом с применением низкоэнергетического лазерного излучения. // Материалы Международной научно-практической конференции по лазерной медицине. - М., 2004,- С. 59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

а - ГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов ЗЖ - здоровые женщины Ку - коэффициент вариации

ЛАКК - лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МСУ - средний объём эритроцитов

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

НСТ - тест с нитро - синим - тетразолием

НЭЛИ - низкоэнергетическое лазерное излучение

ПМ - показатель микроциркуляции

пф.ед. - перфузионные единицы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 эю.*

Отпечатано в ООО «Петроруш»! /, *' \

г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 } „ , *|

www.postator.ru J, 2299

19 МАЙ 2005

Актуальность темы.

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза [7, 146]. В настоящее время в нашей стране эндометриоз постепенно выходит на третье место в структуре гинекологической заболеваемости [15]. Последнее во многом связано с тем, что 50-55% женщин с классическим для нашей страны диагнозом "хронический аднексит" в действительности имеют различные формы эндометриоза [15]. Несмотря на значительные успехи гинекологической эндокринологии, наблюдается возрастание частоты этого заболевания среди оперированных больных (в среднем на 1-7% в общей популяции) [146]. Всё это привело к тому, что в связи с неуклонным и повсеместным ростом заболеваемости эндометриозом, на 3 Мировом конгрессе по эндометриозу (Брюссель, 1992 г.) эту патологию предлагают рассматривать в качестве новой болезни цивилизации [7, 46]. В структуре генитального эндометриоза наибольший удельный вес (70-80%) занимает поражение матки - аденомиоз или внутренний эндометриоз [7, 16, 46]. В течение последних 2-х десятилетий ведущими гинекологами мира было уделено самое пристальное внимание изучению патогенеза, диагностике и лечению эндометриоза, однако, данная проблема остается в центре внимания учёных до сих пор.

В современной клинической практике крайне актуальны оценка состояния микроциркуляции крови и тестирование микроциркуляторных расстройств при диагностике самых различных заболеваний. Исследованиями последних лет выявлено, что эндометриоз сопровождают выраженные сосудистые нарушения, которые определяют клиническую симптоматику заболевания [39, 62, 67, 149]. Установлено, что по мере прогрессирования аденомиоза у больных нарастает степень микроциркуляторных нарушений [42].

В последнее время среди многочисленных методов оценки состояния микроциркуляции крови начал внедрятся метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [80, 131]. Благодаря неинвазивному способу измерения метод ЛДФ нашёл широкое применение в клинической практике для оценки состояния микроциркуляции. Он позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей кровью в системе микроциркуляции [131, 46, 99, 103, 155]. Однако методические приемы анализа параметров тканевого кровотока у больных аденомиозом во многом остаются несовершенными, что существенно затрудняет оценку состояния микроциркуляции в клинической практике. Кроме того, остаются открытыми вопросы о роли васкулярных нарушений у больных аденомиозом.

Основу современной терапии больных аденомиозом составляет гормональное лечение [7, 46, 64, 136]. Вместе с тем, назначение только гормональных препаратов не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что нередко приводит к недостаточной их эффективности [112]. В настоящее время в лечении больных с разными видами соматической патологии широко используются оптические квантовые генераторы - лазеры [25, 43, 47, 55, 56, 150, 153, 179, 239]. Вместе с тем, низкоэнергетические лазеры не нашли широкого применения в комплексном лечение больных аденомиозом.

Для оценки эффективности лазеротерапии применяются лабораторные методы, регистрирующие состояние органов и тканей и такие, с помощью которых проводится оценка реакции организма на проводимое воздействие (динамика капиллярного кровотока). Несомненный интерес представляет методика оценки по реакциям адаптации со стороны крови, позволяющая охарактеризовать состояние гомеостаза [29, 30]. Использование этой методики для оценки эффективности лазеротерапии характеризуется простотой и доступностью [150]. Однако, раннее эта методика не применялась для оценки состояния гомеостаза и эффективности проводимой терапии у больных аденомиозом.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных аденомиозом путем коррекции возникающих микроциркуляторных нарушений.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинического течения аденомиоза и определить информативность инструментальных методов (УЗИ, гистероскопия) в диагностике заболевания.

2. Определить состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных аденомиозом с различными степенями поражения.

3. Изучить состояние гомеостаза и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных аденомиозом и их изменения в процессе гормональной и комплексной терапии.

4. Уточнить особенности капиллярного кровотока у больных аденомиозом при проведении только гормональной терапии и сочетанном применении гормональных средств с низкоэнергетическим лазерным излучением. 5. Разработать новые методы немедикаментозной терапии у больных аденомиозом с использованием низкоэнергетического лазерного излучения.

Научная новизна.

Впервые с помощью неинвазивной методики (ЛДФ) получены данные об особенностях микроциркуляции у больных аденомиозом. На основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока установлены средние величины перфузии тканей у больных с разными степенями поражения аденомиозом.

Анализ результатов амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм впервые показал два типа микроциркуляции у больных аденомиозом: нормоциркуляторный и застойный. Отмечено, что у большинства больных с начальной степенью поражения аденомиозом определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа. Результаты проведенного исследования вносят вклад в изучение представлений о роли микроциркуляторных нарушений в развитии аденомиоза, определяя новые диагностические подходы.

Впервые разработан метод коррекции микроциркуляторных нарушений у больных аденомиозом, включающий комплексное применение гормональных средств и низкоэнергетического лазерного излучения, что позволяет восстановить нарушения микрокровотока у больных с начальной степенью поражения аденомиозом, способствует повышению эффективности терапии и снижению частоты оперативных вмешательств.

Лазерное воздействие оказывает нормализирующее влияние на состояние микроциркуляции через восстановление объема эритроцитов и регуляцию процессов гемоглобинообразования.

Выявлены значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов у больных аденомиозом, не зависящие от степени заболевания и свидетельствующие о тяжелой форме функциональной недостаточности клеток.

У больных аденомиозом впервые установлен дефицит продукции нейтрофилами активных форм кислорода, что может являться одной из причин снижения бактерицидного потенциала клеток. По мере увеличения степени поражения аденомиоза возрастает количество активированных нейтрофилов в циркулирующей крови, что, возможно, частично восполняет дефицит образования активных форм кислорода клетками.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан и внедрен в гинекологическую практику высокоинформативный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции (ЛДФ) у больных аденомиозом. Усовершенствована методика оценки состояния микроциркуляции у больных аденомиозом (удостоверение на рационализаторское предложение № 17/03, РМАПО). Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клиническими данными, повышает точность диагностики и обеспечивает дифференцированный подход к лечебной тактике.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика лазерной терапии больных аденомиозом под контролем состояния микроциркуляции. Включение в комплексную терапию у пациенток с начальной степенью поражения аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии позволяет снизить частоту застойного типа микроциркуляции, что одновременно приводит к снижению частоты рецидивов заболевания.

Оценку эффективности проводимой лазерной терапии у больных аденомиозом следует проводить под контролем реакций адаптации (РА), среднего объема эритроцитов (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС).

Выявлены глубокие изменения состояния «фагоцитарного гомеостаза» у больных аденомиозом, что требует коррекции данных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроциркуляции у больных аденомиозом.

2. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом, наряду с клинико-инструментальными данными, позволяет дифференцированно выбирать терапию и своевременно проводить её коррекцию, в зависимости от показателей ЛДФ.

3. Включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных аденомиозом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГКБ № 72 г. Москвы. Материалы исследования включены в программу практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ 03 ноября 2004 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ; пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004); учебное пособие «Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике» (2003); глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает 265 источников, из них: 174 - на русском языке и 91 - на иностранных языках.

Выводы:

1. Наиболее характерными жалобами у больных аденомиозом являются: дисменорея (65,5%), меноррагия (55,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей (37,3%) или их сочетание. Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом в диагностике аденомиоза (90,0±5,57%); несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследование (76,7±7,85%).

2. У больных аденомиозом по данным лазерной допплеровской флоуметрии определяются два типа микроциркуляции: нормоциркуляторный и застойный. При начальной степени поражения аденомиозом нормоциркуляторный тип микроциркуляции диагностируется у 60% больных, тогда как по мере прогрессирования заболевания возрастает частота застойного типа (определяется у всех пациенток с III степенью поражения).

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных аденомиозом наблюдается прогрессирующее угнетение показателей нейрогенных и миогенных колебаний, с одновременным достоверным возрастанием амплитуды дыхательных ритмов по сравнению со значениями у здоровых женщин.

4. Лазерная терапия у больных аденомиозом приводит к возрастанию частоты нейрогенных и миогенных ритмов по сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. Применение лазерного излучения в комплексной терапии у больных аденомиозом повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты оперативных вмешательств в 2,3 раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

5. У всех больных аденомиозом с I степенью поражения определяются физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности, протекающие с признаками напряженности, тогда как у 45% пациенток со II-III степенями поражения возникают патологические реакции адаптации, свидетельствующие о нарушениях в системе гомеостаза.

6. Включение в состав комплексного лечения НЭЛИ приводит к увеличению в 1,5 раза частоты физиологических реакций адаптации по сравнению с традиционной гормонотерапией, снижением в 4 раза частоты патологических реакций адаптации с одновременным уменьшением числа неполноценных реакций.

7. У больных аденомиозом независимо от степени поражения наблюдаются значительные изменения «фагоцитарного гомеостаза»: усиление фагоцитарной активности нейтрофилов на ранних стадиях фагоцитоза и её снижение по мере увеличения продолжительности контакта клеток с объектом фагоцитоза. Выявлено усиление метаболической активности (продукции активных форм кислорода) фагоцитов у больных аденомиозом со II-III степенями поражения.

Практические рекомендации

1. Для лучшей диагностики аденомиоза целесообразно проводить комплексное клинико-инструментальное обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроциркуляции (ЛДФ). ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4-5 минут.

2. При анализе ЛДФ-грамм у больных аденомиозом следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

3. ЛДФ позволяет выявлять микроциркуляторные нарушения у больных аденомиозом и проводить их коррекцию с помощью низкоэнергетической лазерной терапии.

4. Оценка состояния микроциркуляции у больных аденомиозом позволяет дифференцированно назначать терапию: при диагностике начальной степенью поражения аденомиоза у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции целесообразно проводить гормональную терапию (бусерелина ацетат 0,9 мг/сутки, интраназально), тогда как больным с застойным типом микроциркуляции показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств (бусерелина ацетат по той же схеме) и низкоэнергетического лазерного излучения. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии и использовать как корпоральное воздействие, так и интравагинальное (с помощью специальной гинекологической насадки).

5. Улучшение микрокровотока в динамике проводимой терапии у больных аденомиозом свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при его угнетении следует проводить комплексную терапию с включением в её состав низкоэнергетического лазерного излучения.