Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности изменений иммунореактивности у больных аденомиозом

На правах рукописи

"03 17-77 12

ЕСАЯН НАИРА ГЕВОРГОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и 7 ЯНВ 2СС0

Москва 2007

003177712

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители:

профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии,

доктор медицинских наук, профессор С.А.Гаспарян

ведущий научный сотрудник академической группы при академике РАМН В Н Шабалине ГУ института ревматологии РАМН, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор

ведущий научный сотрудник отделения эндокринологии ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, Л.А.Марченко

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

И.А.Василенко

Л.М.Капушсва

Защита диссертации состоится «___»_2007 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д212.203 01 в Российском

университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул. Фотиевой, Дб

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6).

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ИМ Ордиянц

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Удельный вес генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста, составляет 7 - 50%, на долю аденомиоза среди других локализаций приходится от 70 до 90% [Стрижаков А Н, Давыдов А И, 1996, Адамян JIВ , Андреева Е Н »Кулаков В И , 2006, Баскаков В.П и соавт 2002]

Провоцирующими факторами аденомиоза считают различные внутриматочные вмешательства (многократные выскабливания, ручное обследование полости матки и др), которые приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием [Стрижаков АН, Адамян JIB, 1980, Баскаков ВП, 1990, Адамян ЛВ, Гаспарян С А , 2004]

В настоящее время изучено состояние многих функциональных систем при аденомиозе Показано наличие генетических и гормональных нарушений в патогенезе эндометриоидных поражений, большое значение придают влиянию факторов внешней среды, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, однако многие аспекты этой проблемы все еще ждут своего разрешения [Андреева ЕН 1997, Адамян JT В , 2003, Matarese G et al, 2003, Ferrero S et al, 2005]

В последние годы многочисленные исследования посвящены роли иммунной системы в развитии аденомиоза [Адамян Л В , 2003, Barcz Е et al, 2000, Lebovic DI et al, 2001, Bekkanoglu M , Arici А, 2003]

DHill и D Anderson (1987 - 1989) полагали, что возникновение эндометриоза возможно только у женщин с нарушениями локального и системного иммунитета Однако, несмотря на полное единодушие специалистов в вопросах участия факторов иммунитета в этиопатогенезе аденомиоза, следует отметить неоднородность и неоднозначность зарегистрированных авторами иммунологических изменений у обследованных пациенток. Эти расхождения, по-видимому, могут быть объяснены различиями в стадии иммунного ответа, степенью вовлеченности в него различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в данный отрезок времени

Сложную и далеко не решенную проблему представляет собой лечение больных аденомиозом. Это нередко связано с тем, что заболевание достаточно редко возникает в изолированной форме, а чаще всего сочетается с лейомиомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия Поэтому при решении вопроса об оптимальном выборе лечебной тактики так важен индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом всех имеющихся особенностей течения заболевания и манифестации его клинических проявлений [Адамян Л В с соавт, 2000, 2001, Acien Р , 2005; Bedaiwy М А , Casper R.F ,2006]

Учитывая вышеизложенное, несомненный научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение вопросов патогенеза развития

аденомиоза, в том числе его иммунологических аспектов, а также разработка современных критериев диагностики и оценки эффективности адекватной терапии этого контингента больных

Цель исследования

Оптимизировать диагностику, оценку эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных аденомиозом путем использования показателей витального морфофункционального состояния клеток иммунной системы

Задачи исследования

1 Выявить наличие и определить уровень возможных иммунологических нарушений при различных стадиях аденомиоза и лейомиоме матки

2 Описать и идентифицировать витальные портреты клеточных единиц периферической крови и перитонеальной жидкости, оценить их морфофункциональные особенности у больных с различной стадией распространения аденомиоза и лейомиомой матки

3 Сопоставить результаты компьютерной морфометрии клеток с данными традиционных клинико-лабораторных и иммунологических методов исследования

4 Дать характеристику изменений морфофункционального статуса клеточных факторов адаптивного (Т-, В-лимфоциты) и естественного (нейтрофильные гранулоциты) иммунитета у больных аденомиозом в динамике реабилитационных мероприятий

5 Оценить роль эфферентной (плазмаферез) и бальнеотерапии (радонотерапия) в коррекции изменений иммунитета в динамике послеоперационного периода больных с аденомиозом

Научная новизна

Изучены некоторые иммунологические особенности течения аденомиоза при различной степени распространения процесса

Выявлены признаки морфологической перестройки и сдвигов функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови и перитонеальной жидкости у больных аденомиозом, установлены закономерности выраженности этих изменений в зависимости от степени распространения процесса.

Установлены морфометрические критерии для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий в различные сроки послеоперационного периода

Предложен алгоритм экспресс-тестирования иммунологической реактивности пациента для диагностики особенностей течения аденомиоза, оценки адекватности проводимого лечения

Практическая значимость

Комплексное применение различных методов оценки иммунореактивности больных (традиционных иммунологических тестов и витальной компьютерной фазометрии клеток) позволило повысить эффективность дооперационной диагностики степени нарушений иммунной системы при различной степени распространения патологического процесса

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий с применением физио- и бальнеотерапии позволила предложить рекомендации по улучшению результатов лечения и предотвращению возникновения рецидива заболевания

Полученные результаты исследования способствовали улучшению диагностики аденомиоза, объективизации оценки эффективности лечебных и реабилитациош1ых мероприятий в послеоперационном периоде

Положения, выносимые на защиту

1 Компьютерная морфометрия в рамках одного метода позволяет провести экспресс-анализ иммунореактивности организма с учетом особенностей морфологии и функционального состояния клеток неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета на основе универсальных морфометрических критериев

2 Совокупность диагностически значимых показателей иммунореактивности, характеризующих состояние неспецифическсй резистентности и адаптивного иммунитета, позволяет дифференцировать уровень иммунных нарушений при различных стадиях аденомиоза и лейомиоме матки

3 Алгоритм лечения, включающий оперативное вмешательство, рашною (плазмаферез) и отсроченную (радонотерапия) реабилитацию, способствует нормализации и стабилизации показателей иммунореактивности организма больных

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2007), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (14 ноября 2006 года, протокол №4).

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБ №4», ГУЗ СККЦ ОСВМП (г Ставрополь), НУЗ «Отделенческая

Больница на ст Мин-Воды» ОАО «РЖД» (г Минеральные Воды), МУЗ «Родильный дом» (г Ессентуки)

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиография включает 75 отечественных и 70 зарубежных источников литературы Работа иллюстрирована 18 рисунками и 19 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной Медицинской Академии (ректор — профессор Б Д Минаев) в период с 2003 по 2007 годы

В диссертации обобщены данные обследования 79 пациенток в возрасте 24 - 50 лет (средний возраст 37,1 ± 3,7 лет), поступивших на стационарное лечение 19 больных с диагнозом лейомиома матки, 60 с аденомиозом различной степени тяжести Для определения показателей нормы обследованы 20 соматически здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 35,8 ± 4,6 лет)

Изучены анамнестические данные, включавшие особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, менструальную (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половую и репродуктивную (число беременностей, их течение, исход) функции Клиническое обследование включало общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечно-влагалищного исследования

Комплекс лабораторных исследований включал общий анализ крови, мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимических и гемостазиологических параметров крови У всех больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков После гистерэктомии проводили патоморфологическое исследование удаленных органов

При проведении хирургических вмешательств использовали телевизионные системы Telecam SL и Тпсаш SL, электрохирургические генераторы Autcon 200, Autcon 350 и стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Storz GmbH & С°., Германия); СОг-лазерную установку Coherent 3000L (Coherent Inc, США); ультразвуковую хирургическую

установку Ultracision Harmonic Scalpel System (Ethicon Endosurgery Inc, США), электрохирургический генератор для аргон-усиленной электрохирургии Force GSU (Valleylab Inc, США), (Karl Stör/ GmbH & C° , Германия), рентгенохирургический комплекс Integns V5000 (Philips Electronics, Голландия) После операции проводили комплекс ранних (антибиотикопрофилактика, симптоматическое медикаментозное лечение, плазмаферез) и отсроченных реабилитационных мероприятий (санаторно-курортное лечение с радонотерапией)

Для выполнения поставленных в настоящей работе задач были исследованы морфологические и некоторые функциональные показатели клеток периферической крови и перитонеальной жидкости Прижизненную оценку морфофункционального состояния лейкоцитов осуществляли с помощью метода компьютерной фазовой морфометрии на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (КФМ) "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) Особенности кислородного метаболизма НГ исследовали методом люминолзависимой хемшпоминесценции на хемилюминометре - XJ1M-3, совмещенном со средой MacLab-Macintosh Исследование фенотипа чимфоцитов проводили в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ РФ на проточном лазерном цитометре DAKO с использованием моноклональных антител (МАТ) производства DAKO, меченных ФИТЦ и фикоэритрином (заведующий лабораторией д м н Боженко В К )

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6" Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стыодента Уровень значимости устанавливался равным 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентки с AM были разделены на две группы в соответствии с различной степенью распространения эндометриоидных гетеротопий согласно классификации, предложенной Л В Адамян (2001) Первую группу составили 27 больных с AM I и II стадии (средний возраст 38,1 ±3,3 лет) Во вторую группу были включены 33 пациентки с AM III и IV стадии (средний возраст 38,3 ± 3,1) Группу сравнения составили 19 больных JIMM (средний возраст 38,1 ± 3,3) Среди больных AM I-II преобладали женщины в возрасте 30-40 лет (19%) У пациенток с AM III-IV наиболее представительными возрастными группами оказались 30-40 и 40-50 лет (17 и 15%, соответственно) Клинические проявления аденомиоза у обследованных больных оказались достаточно вариабельными

При анализе психо-эмоционального состояния выявлено, что для

большинства пациенток (73,3%) были характерны раздражительность, неустойчивое настроение, эмоциональная лабильность (истерии), депрессии, нарушение сна Практически у всех больных выявлялись нарушения самочувствия общего характера Из жалоб общего характера наиболее частыми были немотивированная слабость (96,7%), недомогание (90,0%), повышенная утомляемость (81,7%), бессонница (85,0%) У 13 (21,7%) указанные ощущения приводили к нарушению трудоспособности на 1-2 часа в день, что расценивалось как нарушение общего состояния I степени (ОО согласно классификации, разработанной Л В Адамян и Е Н Андреевой (1997) У 19 (31,7%) подобные ощущения вызывали нарушение привычной трудоспособности в течение половины дня на протяжении 1 -2 недель и были расценены нами как нарушения общего состояния II степени (Ог) Нарушениея общего состояния III степени (Оз) были обнаружены у 24 (40,0%) больных и характеризовались снижением обычной в прошлом трудоспособности в течение целого дня на протяжении недели при отсутствии других причин

Основными причинами, побудившими больных обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были дисменорея, нарушение менструального цикла по типу полименореи, пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей, хроническая тазовая боль различной интенсивности, диспареуния, отсутствие беременностей.

Наиболее частыми жалобами больных были- постоянные боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом 13,9%, 24% и 36,7% в группах ЛММ, АМ 1-П и АМ Ш-1У, соответственно Боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации, выявлены у 9 (11,4%), 15 (19,0%) и 32 (40,5%) больных, соответственно Диспареунию отмечали 5 (6,3%), 9 (11,4%) и 22 (27,8%) женщин, соответственно Тенезмы испытывали 2 (2,5%), 4 (5,1%) и 6 (7,6%) больных, соответственно Полименорея наблюдалась у 6 (7,6%), 9 (11,4%) и 19 (24,0%) пациенток, соответственно Анализ представленных данных подтверждает мнение о зависимости частоты и выраженности дисменореи и болевого синдрома от глубины инвазии эндометриоидных гетеротопий в ткани миометрия При этом увеличение дней менструального кровотечения (более 7), наличие обильных выделений со сгустками, кровянистых выделений из половых путей до и после менструации четко коррелирует со стадией АМ

Болезненность, нагрубание молочных желез (преимущественно во второй фазе менструального цикла) отмечались у 41 (51,9%) пациентки, из них у 13 (31,7%) до поступления в клинику были выявлены доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы молочных желез 34,2 % (27) пациенток имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, опухолей экстрагенитальной локализации (12,7%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (12,7%) Отсутствие четкой информации о верификации диагноза эндометриоза у ближайших родственников не позволило судить о четком наследственном характере этого патологического процесса

Индекс здоровья обследованных больных был довольно низким, отражал неблагоприятный фон, который способствовал возникновению и прогрессированию заболевания

Анализ становления менструального цикла выявил, что у большинства пациенток менархе наступило в среднем в возрасте 13,6±0,3 лет Достоверной связи между возрастом начала менструации и клиническими вариантам АМ не выявлено

Нарушения менсгруалыюго цикла наблюдались у большинства больных Дисменорея чаще отмечена у пациенток с АМ Ш-ГУ (20,2%) и ЛММ (17,7%), тогда как в группе с АМ 1-И — почти в 1,5 раза реже Полименорея была более характерна для больных аденомиозом - 28 (35,4%) пациенток При ЛММ полименорея наблюдалась у 6 (7,6%) пациенток Скудные кровянистые выделения до и после менструации, также как и нарушения ритма менструаций наблюдались в 32,9% случаев, чаще у больных АМ Ш-1У (8,9 и 7,6%, соответственно) Не было выявлено значимых изменений установления менструальной функции с момента менархе

Наблюдаемые нарушения сроков менструального цикла были, как правило, сочетанными и очень разнообразными Наиболее часто (40,5%) нормальный по продолжительности или укороченный менструальный цикл сочетался с обильным (в течение 1-2 дней) кровотечением при нормальной длительности менструаций и перименструальными кровянистыми выделениями в виде «мазни» Эти данные свидетельствуют о неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения менструального цикла приводили к изменению и ухудшали соматический статус и качество жизни больных до оперативного лечения

Сравнительный анализ характера нарушений генеративной функции позволил выявить, что в группе с аденомиозом отмечалось большее число абортов и родов, чем у больных ЛММ Обращало внимание, что в большинстве случаев бесплодие у больных наступило после искусственного прерывания беременности, осложнившегося воспалением матки и придатков, или после осложненных родов, сопровождавшихся ручным обследованием полости матки в связи с кровотечением Эти данные могут свидетельствовать

0 том, что изменения, возникающие в периферических звеньях половой системы вследствие травмы или воспаления, являются благоприятным фоном для развития доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки, в том числе и аденомиоза

До поступления в стационар 53 (67,1%) больных получали длительное гормональное лечение декапептил-депо 3,75 мг внутримышечно

1 раз в 28 дней или золадекс 3,6 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней № 4-6; неместран (гестринон) по 2,5 мг 2 раза в неделю, даназол по 400 мг в день внутрь в непрерывном режиме до 6 месяце 27,8% находились на стационарном лечении, при этом половина из них - неоднократно 26 (32,9%) женщин гормональную терапию не получали

При гинекологическом осмотре было выявлено, что у всех больных наружные половые органы развиты правильно Гирсутизм не является характерным проявлением эндометриоза и отмечен как умеренно выраженный у 5 (6,3%) пациенток При осмотре в зеркалах и кольпоскопии слизистой оболочки влагалища и шейки матки кольпит выявлен в 1,3% случае Псевдоэрозии шейки матки выявлены у 5 (6,3%) больных, остаточные явления эрозии в виде наботовых кист у 13 (16,4%) Имела место значительная вариабельность размеров матки Небольшое увеличение матки, соответствующее 5-6 недельной беременности, выявлено у 13 (21,7%), 7-8 недельной беременности - у 21 (35,0%) и более 9 и до 16 недельной (в случае сочетания с лейомиомой матки) - у 26 (43,3%) больных аденомиозом

В клиническом анализе крови при сравнении показателей различных групп статистически достоверной разницы не было выявлено При исследовании мочи в клиническом анализе у 88% больных патологических изменений не было выявлено, у 11,9% имели место лейкоцитурия, умеренная альбуминурия и наличие эритроцитов При исследовании влагалищных мазков у 68,3% больных выявлена 1-П степень чистоты, у остальных - III степень, при этом микрофлора была представлена у 46% палочкой Дедерлейна, у 22% в мазках обнаружены дрожжевые грибки (Candida albicans) Изучение функции печени с помощью биохимического анализа крови, печеночных проб, системы гемостаза у обследованных больных перед операцией не выявило значительных изменений. К моменту обследования длительность клинического проявления заболевания в среднем составила от 1 до 9 лет (в среднем 3,5±0,3)

Таким образом, анализ клинической картины заболевания больных аденомиозом, позволил выявить некоторые особенности клинических проявлений патологического процесса, которые, несомненно, оказывали отрицательное влияние на здоровье и качестве жизни пациенток до операции При исследование морфологической структуры живых функционирующих нейтрофилов было дифференцировано 3 типа клеток неактивных, активированных и дегенеративных Установлено, что у больных с легкой степенью тяжести заболевания отмечалось недостоверное увеличение группы активных нейтрофилов (до 75%) и некоторое снижение числа покоящихся (17%) и дегенеративных клеток (8%) против 19,6 ± 2,3%, 70,7 ± 4,1% и 9,3 ± 3,4% в контрольной группе, соотвегственно При аденомиозе Ш-IV степени, напротив, содержание активных и неактивных НФ имело тенденцию к снижению, а количество функционально-неполноценных, исчерпавших свой резерв клеток составило 13% от общего числа циркулирующих нейтрофилов (Рис 1)

При анализе средних в популяции размерных показателей нейтрофилов наиболее значимые изменения клеток наблюдались у пациенток с тяжелыми формами аденомиоза: величины диаметра, периметра и площади превышали соответствующие показателей соматически здоровых фертильных женщин на 5,0, 11,0 и 4,6%, соответственно Фазовая высота и объем были снижены практически на 8,7% (р < 0,05) и 3,3% (р > 0,05), соответственно

80% 60% 40% 20%

т щ 1э|

71 75 68 73

20 17 18 18

Контроль

□ I

АМ 1-11 АМ 1И-1У □ II

лмм

Рис.1. Соотношение морфологических типов нейтрофильных гранулоцигов периферической крови (%) у обследованных женщин контрольной группы, основной группы (АМ 1-Й и АМ III-IV) и группы сравнения (ЛММ)

Характер кислородного метаболизма полинуклеарных фагоцитов оценивали методом хемилюминесцентного (ХЛ) анализа (Рис.2).

Установлено, что у больных с аденомиозом 1-П степени отмечалось повышение спонтанной ХЛ до 0,3 ± 0,07 тУ (против 0,1 тУ у соматически здоровых лиц, р < 0,05) и активированной ХЛ - 1,11 ±0, 13 шУ (против 1,03 тУ, р < 0,05). Хемилюминесцентный индекс составил 2,7 ± 0,3 у.е. В группе больных АМ Ш-ГУ величина спонтанной ХЛ остается на тех же значениях, а активированная ХЛ снижается до 1,02 ± 0, 09 тУ. И хл увеличивается до 2,4 ± 0,4 у.е.

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

0,3 0,3

ал

0,2

ХЛ СП

-4т44-

шш

тт] ♦♦♦

♦♦♦♦ ♦♦ ♦ ♦♦ »

ХЛ акт

Рис. 2. Показатели интенсивности спонтанной (ХЛ сп) и активированной (ХЛ акт) хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови (тУ)

I-1 - контроль; больные аденомиозом 1-Й степени; ¡-х-»»:)

- пациентки с лейомиомой

больные аденомиозом 1П-1У степени; матки

Полученные результаты свидетельствуют о признаках активации клеточного звена неспецифической резистентности у больных аденомиозом легкой степени тяжести, проявляющейся в изменении структурно-объемных параметров клеток (увеличение диаметра, периметра и площади, снижение фазовой высоты и объема), усилении активационного потенциала популяции НФ (увеличение процентного содержания активированных клеток) и повышении кислородозависимой реактивности нейтрофилов У больных аденомиозом Ш-1У степени тяжести высокая степень активности клеточного звена неспецифического иммунитета сохраняется, однако резервные возможности бактерицидной способности НФ снижены

По данным иммунограмм при аденомиозе по мере усугубления патологического процесса, наряду с уменьшением общего количества зрелых Т-клеток, снижалось число цитотоксических и натуральных киллеров, отмечался высокий процент активированных лимфоцитов (Табл 1)

Таблица 1

Относительное содержание (%) основных субпопуляций лимфоцитов у гинекологически здоровых женщин, больных лейомиомой матки и

аденомиозом (М±ш)

Показатель Группы сравнения

Контроль (п = 20) АМ 1-11 (п = 27) АМИНУ (п = 33) лмм (п = 19)

С1)3+ 65,5 ± 4,5 61,7 ±5,1* 57,8 ±6,1* 62,8 ± 4,1

СБ4+ 41,5 ± 3,7 39,7 ±3,9 35,8 ±4,2* 38,9 ± 3,4

С08+ 27,6 2,9 21,5 ±3,2* 23,5 ± 2,9* 24,4 ±3,2

СБ20+ 11,7 ±3,7 12,7 ± 1,9 13,5 ±3,1 12,1 ±3,7

НЬА-ОИ+ 12,3 ±2,8 15,1 ±2,8* 17,5 ±2,9* 15,8 ± 1,9*

С038+ 21,7 ± 1,9 17,1 ±3,3* 18,4 ±3,3* 23,1 ±3,8

С025+ 1,3 ±0,01 5,3 ± 0,05* 5,9 ± 0,07* 4,3 ± 0,08*

СБ16+ 11,2 ±0,3 14,3 ±0,4* 9,2 ± 0,8* 12,3 ± 0,9*

С04+/С08+ 1,5 ±0,2 1,8 ±0,3* 1,5 ±0,5 1,4 ±0,4

Примечание достоверность различий по отношению к контролю р<0,05

Компьютерная морфометрия мононуклеаров ПЖ и ПК показала, что при АМ 1-11 средние по популяции величины диаметра, периметра, высоты, площади и объема мононуклеаров (МНК) ПК по сравнению с контролем были снижены на 13, 13, 5, 19 и 15%, соответственно (р<0,05) Размерные показатели клеток ПЖ, напротив, превышали контрольные значения на 16, 28, 9, 48 и 68%, соответственно (р<0,05) При Ш-1У стадии аденомиоза отмечалось некоторое увеличение размерных параметров МНК ПК На этом

фоне наблюдалось резкое уменьшение размерных показателей МНК ПЖ (р>0,05)

Морфометрические показатели Т-популяции лимфоцитов у пациенток с ЛМ 1-И оставались в пределах контрольных значений, за исключением фазовой высоты 2,1 мкм против 2,3 мкм в группе контроля (р<0,05) При АМ ПЫУ. средние значения диаметра, периметра, площади и объема клеток превышали контрольные величины на 8, 11, 22 и 25%, соответственно (р<0,05) Фазовая высота Т-лимфоцитов оставалась сниженной - 2,1 мкм (Табл 2)

Таблица 2

Размерные параметры Т-лимфоцитов периферической крови больных различными формами аденомиоза (М±8)

Клиническая группа Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

Контроль (п=20) 7,2 ± 1,1 20,9 ±3,15 2,3 ± 0,4 32,1 ± 10,1 37,6 ± 13,4

AM I-II (п=27) 7,0 ± 1,9 21,7 ±6,3 2,1 0,6* 34,5 ± 16,7 33,2 ± 15,1

AM III-1V (п=33) 7,8 ± 1,6* 23,2 ± 5,4 2,1 ±0,5* 39,6 ± 15,8* 43,8 ± 19,1*

ЛММ (п=19) 6,9 ± 1,3 19,0 ±3,7 2,0 ±0,4* 27,3 ± 11,7 26,8 ± 11,4*

Примечание достоверность различий по отношению к контролю р<0,05

Анализ морфофункционального состояния В-лимфоцитов показал, что в группе АМ 1-П достоверно увеличились только высота и объем клеток на 10 и 25%(р<0,05), соответственно (Табл 3) Для пациенток группы АМ ПЫУ характерным было уменьшение диаметра, периметра и площади клеток при повышенных значениях высоты и объема (р<0,05) В группе ЛММ клеточные параметры В-лимфоцитов в основном оставались сопоставимыми с контрольными величинами

Известно, что в норме группу малых и средних лимфоцитов составляют 95% от всего количества циркулирующих Т-хелперов и около 50% от общего числа цитотоксических Т-лимфоцитов Большие лимфоциты представлены цитотоксическими клетками и натуральными киллерами (Рис 3) У женщин с АМ 1-П было увеличено количество больших и малых Т-лимфоцитов до 23 и 43% (против 15 и 28% в контроле) Процент клеток со средним диаметром (6,5 - 8,5 мкм) уменьшился более чем в 1,5 раза (35%)

При ГО-1У стадиях патологического процесса содержание больших Т-лимфоцитов оставалось высоким (22%), а малых и средних — в пределах контрольных значений Зарегистрировано высокое содержание больших В-

лимфоцитов (61 и 54% у больных с АМ 1-П и АМ Ш-ТУ) при резком уменьшении малых клеточных форм в 3 и более раза

Таблица 3

Размерные параметры В-лимфоцитов периферической крови больных различными формами аденомиоза (М±5)

Клиническая группа Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

Контроль (п=20) 9,5 ± 2,3 28,3 ± 6,7 1,9 ±0,5 56,3 ± 24,8 50,5 ±23,0

AMI-II (п=27) 9,3 ± 2,1 27,0 ±6,7 2,1 ± 0,4* 53,1 ±23,1 64,1 ± 29,3*

AM III-IV (п=33) 8,7 ± 1,8* 26,0 ± 5,6 2,0 ± 0,6* 49,6 ± 22,5* 56,2 ±22,5*

ЛММ (п=19) 9,4 ± 2,2 27,2 ± 6,5 1,8 ±0,5 52,8 ± 22,7 49,8 ± 24,3

Примечание достоверность различий по отношению к контролю р<0,05

Фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке увеличение этого показателя свидетельствует о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, указывает на повышенную способность к пролиферации Является очевидным изменение активационного статуса Т-лимфоцитов у пациенток с АМ 1-П и АМ Ш-1У.

Представленные результаты свидетельствуют об имеющихся существенных изменениях в уровне иммунного реагирования больных с аденомиозом У больных ЛММ зарегистрированные нарушения касаются преимущественно Т-клеточного звена иммунитета Не установлена роль В-лимфоцитов в патогенезе заболевания значимых изменений морфологии и функциональной активности В-лимфоцитов не выявлено. Полученные факты позволяют утверждать, что иммунологические факторы гомеостаза играют значительную роль в формировании патологического субстрата аденомиоза Распознавание и учет иммунных процессов, происходящих на системном и локальном уровнях у больных аденомиозом, может способствовать повышению эффективности диагностики и лечения данного заболевания

Корреляционный анализ позволил выявить достоверные связи между морфометрическими параметрами лимфоцитов и содержанием клеток с определенным фенотипом

Установлено, что величины среднего диаметра и периметра Т-клеток положительно коррелируют с числом лимфоцитов, экспрессирующих активациопные молекулы НЬЛ-БК (г = 0,39, р=0,09 и г = 0,42, р<0,05) и количеством ЦТЛ (СБ8+) (г = 0,33, р>0,05), а отрицательно - с содержанием незрелых клеток (С038+) (г = -0,41, р<0,05 и г = -0,49, р<0,05)

В-лимфоциты

■а

§

о е.

2 <

£ <

% ч

Т-лимфоциты

В-лимфоцигы

---.

1 щ

ж

Распределение по величине диаметра Распределение но величине высоты

Рис. 3. Диаграммы распределения лимфоцитов по величине их фазового диаметра и высоты.

Для Т-клеток I ■ -I < 6,5 мкм;Е25552 - 6,5 -8,5 мкм; I- ■ ' > 8,5 мкм. Для В-клеток I I- < 8,5 мкм; 8,5-10,5 мкм; - > 10,5 мкм.

I н лимфоциты с высотой <1,5 мкм; у/////% - 1,5 -3,0 мкм; [.;■.. .; ;| - > 3,0 мкм.

Количество малых Т-лимфоцитов положительно коррелирует с С038+клетками (г=0,36, р>0,05), а больших - с СЕ>25+ (г=0,39, р>0,05). При этом для больших Т-лимфоцитов выявлены корреляции с уровнем зрелых Т-клеток и ЦТЛ (г=0,42, р<0,05 и г=0,40, р<0,05).

Для фазовой высоты Т-лимфоциюв характерно наличие отрицательных корреляций с клетками, несущими маркеры ранней и поздней активации (г=-0,36, р>0,05 и г=-0,36, р>0,05, соответственно), а для фазового объема - с незрелыми или активированными клетками (СВ38+) (г=-0,45, р<0,05) Величина площади Т-лимфоцитов положительно коррелирует с содержанием НЬА-БЯ+клеток (г=0,41, р<0,05)

В В-звене иммунитета выявлены положительные корреляции между величинами среднего диаметра и площади с содержанием СП20+ клеток (г=0,41, р<0,05, г=0,52, р<0,05), а отрицательные - содержанием ^О (г=-0,55, р<0,05 и г=-0,55, р<0,05, соответственно) Установлена положительная взаимосвязь между процентом малых В лимфоцитов и уровнем ^М и IgA (г=0,55, р<0,05 и г=0,48, р<0,05, соответственно)

Представленные результаты позволяют сделагь вывод, что КФМ позволяет в рамках одного метода оперативно оценить индивидуальные изменения каждого отдельного лимфоцита, проанализировать структуру популяционного состава, выявить уровень функциональной полноценности циркулирующих лимфоцитов и косвенно охарактеризовать возможные изменения фенотипического профиля иммунокомпетентных клеток

Полный курс комплексного лечения больных аденомиозом включал, помимо соответствующего эндохирургического вмешательства, проведение ранних и отсроченных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление волемических нарушений, профилактику воспалительных процессов в области малого таза, десенсибилизацию, восстановление нейро-эндокринной и репродуктивной систем, общее укрепление организма 12 пациенткам методом КФМ проводилось динамическое наблюдение за показателями морфофункционалыюго состояния клеток иммунной системы на этапах ранней (курс плазмафереза) и отстроченной (радонотерапия) реабилитации В группу сравнения были включены 15 больных с сопоставимым объемом оперативного вмешательства, которые в послеоперационном периоде не получали плазмаферез и радонотерапию (Табл 4 и 5)

На 7 сутки после операции средние значения размерных показателей нейтрофилов в обеих группах достоверно превышали нормативные величины, увеличивалось содержание активированных клеток, что скорее всего было связано с ответом организма на воздействие повреждающего фактора, в частности, оперативного вмешательства

Через 3 месяца у пациенток основной группы морфометрические показатели нейтрофилов были сопоставимы с контрольными величинами

У пациенток группы сравнения они также нормализовались, незначительно превышая показатели основной группы (р > 0,05)

Таблица 4

Витальные морфометрические параметры нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом в динамике послеоперационного периода после курса плазмафереза (7 сут) и радонотерапии (3 мес)(М±5)

Группы сравнения Размерные показатели фазово-интерференционных образов клеток

Диаметр (мкм) Периметр(мкм) Высота(мкм) Площадь(мкм2) Объем(мкмЗ)

После плазмафереза (7 сут) Нейтрофилы 12,8+2,1* 40,3 ± 9,2* 2,2 ± 0,5* 95,1 ±33,8* 82,5 ± 37,0

Т-лимфоциты 7,7+1,6* 22,5 ± 5,4* 2,2 ± 0,4* 37,3 + 12,8* 38,5 ±11,4*

В-лимфоциты 8,9 + 2,3* 25,1 ± 8,2 2,0 ± 0,4* 49,3 119,3* 45,9 ±18,4*

После радонотерапии (3 мес) Нейтрофилы 12,1+2,3 35,8 ±7,6 2,3 ±0,4 89,1 ±38,7 84,6 ±40,3

Т-лимфоциты 7,5 + 0,7 20,2 + 5,9 2,3 ± 0,4 35,5 ± 17,2 39,3 ± 17,5

В-лимфоциты 9,8+2,0 29,5 ±6,7 2,1 ±0,4* 58,4 ±21,2 52,1 ±22,3

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с показателями нормы

Таблица 5

Витальные морфометрические параметры нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом, не прошедших курс плазмафереза и радонотерапии, в динамике послеоперационного периода (М±5)

Группы сравнения Размерные показатели фазово-интерференционных образов клеток

Диаметр (мкм) Периметр(мкм) Высота(мкм) Площадь(мкм2) Объем(мкмЗ)

После плазмафереза (7 сут) Нейтрофилы 13 3 + 2,2* 44,5 ± 8,9* 2,2 ± 0,5* 97,5 ±29,3* 85,1 +35,9

Т-лимфоциты 7,1 ± 1,6 19,6 ±5,1 2,2 ± 0,4* 36,3 ± 12,8 30,5 ± 114*

В-лимфоциты 9,1 ±1,8* 26,3 ± 9,0 2,0 ±0,4* 50,4 + 17,5* 48,1 + 19,3

После радонотерапии (3 мес) Нейтрофилы 12,5 ±2,1 38,9 ± 6,8 2,3 ± 0,4 93,1 ±35,5 86,4 ±41,1

Т-лимфоциты 7,8 ±0,5* 22,5 ± 6,1 2,2 ± 0,4* 35,1 + 15,9 41,3 ± 17,0

В-лимфоциты 9,1 +2,0 26,9 ±5,9 2,1 ±0,4* 53,5+19,2 49,9 ±20,1

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с показателями нормы

Влияние эфферентной терапии проявилось в изменении морфометрических параметров Т- и В-лимфоцитов периферической крови: на 7 сутки послеоперационного периода средние по популяции диаметр, периметр, высота, площадь и объем Т-клеток составили 7,7 ±1,6 мкм, 22,5 ± 5,4 мкм, 2,2 ± 0,4 мкм, 37,3 ± 12,8 мкм2 и 38,5 ± 11,4 мкм3, соответственно. У В-лимфоцитов размерные показатели оказались незначительно сниженными, за исключением высоты клеток (2,0 ± 0,4 мкм против 1,9 ± 0,5 мкм, р<0,05). Через 3 месяца практически все морфометрические показатели иммунокомпетентных клеток находились в диапазоне нормальных значений за исключением высоты В-клеток. В группе сравнения на этом сроке у циркулирующих Т-лимфоцитов сохранялись незначительно увеличенные средние значения диаметра, периметра, площади и объема клеток при сниженной фазовой высоте (т.е. признаки некоторой активации Т-лимфоцитов). В В-звене, напротив, практически все морфометрические показатели были незначительно снижены, за исключением фазовой высоты (2,1 ± 0,4 мкм против 1,9 ± 0,5 мкм в контроле, соответственно (р<0,05)).

Рисунок 4 иллюстрирует изменения активационного статуса и цитотоксического потенциала клеточного звена иммунитета больных аденомиозом после лапароскопического хирургического лечения и проведения реабилитационных мероприятий.

« г

о

И

8 =

е я с.

о 1-

о

а

о ч я с.

V

Ц

Распределение по величине диаметра Распределение по величине высоты Рис. 4. Диаграммы распределения лимфоцитов по величине их фазового диаметра и фазовой высоты у пациенток с аденомиозом после реабилитационных мероприятий

< 6,5 мкм;52223 - 6,5 -8,5 мкм;

.Для Т-клеток В-клеток|_И

■ > 8,5 мкм. Для

< 8,5 мкм;Е25223 - 8,5-10,5 мкм; I I - > 10,5 мкм

■ лимфоциты с высотой < 1,5 мкм; У/////А - 1,5 -3,0 мкм; ЕПШЗ - > 3,0

мкм.

В основной группе после проведенной ранней реабилитации соотношение малых, средних и больших Т-лимфоцитов составляло 34, 37 и 29% (против 28, 57 и 15% в норме, соответственно), что свидетельствовало об увеличении содержания CD8 и CD16- позитивных клеток - повышении исходно сниженного цитотоксического потенциала лимфоцитов

В группе сравнения наблюдалась аналогичная, но менее выраженная тенденция Содержание больших В-лимфоцитов в основной группе составляло 52% против 29% в контроле В группе сравнения - 48% После курса радонотерапии мы констатировали практически полную нормализацию состава Т-популяции содержание малых, средних и больших Т-лимфоцитов составляло 29, 56 и 16% Некоторый дисбаланс был отмечен в группе сравнения - 25, 58 и 27%, соответственно Среди В-клеток периферической крови на этом сроке наблюдения число больших лимфоцитов оставалось увеличенным как в основной группе - 38% (р < 0,05), так и в группе сравнения - 42% (р < 0,05)

Установлено, что после курса плазмафереза незначительно повышался активационный статус Т-лимфоцитов содержание клеток с низкой, средней и большой высотой составляло 19 - 78 - 3% против 21 - 73 - 6% в контрольной группе, соответственно Через 3 месяца активационный потенциал нормализовался

В популяции В-клеток у пациенток после курса плазмафереза соотношение лимфоцитов с низкой, средней и большой высотой составило 11 - 82 - 7% против 25 - 74 - 1% в контрольной группе, что свидетельствовало о подавлении пролиферативной активности Через 3 месяца наблюдалась нормализация процессов пролиферации и апоптоза среди популяции В-лимфоцитов

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что морфометрические показатели клеток иммунной системы (Т- и В-лимфоциты) могут служить критериями оценки иммунореактивности пациенток и эффективности проводимой восстановительной терапии при послеоперационной реабилитации больных аденомиозом

Продемонстрированный нами выраженный положительный эффект методов эфферентной (плазмаферез) и бальнеотерапии (радонотерапия) при проведении ранней и отсроченной реабилитации позволяет рекомендовать такой подход к комплексному лечению больных аденомиозом

ВЫВОДЫ

1. В этиопатогенезе аденомиоза и лейомиомы матки важная роль

принадлежит иммунологическим нарушениям как на системном, так и локальном уровнях Фоном для прогрессирования заболевания является изменение иммунного равновесия повышение активности неспецифической резистентности, Т-клеточный иммунодефицит, изменение функции цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, дисфункциональные нарушения В-звена иммунитета.

2 При АМ 1-П преобладают изменения иммунитета на локальном уровне морфометрические показатели мононуклеаров перитонеальной жидкости увеличиваются до 68%, а периферической крови снижаются до 19% При АМ Ш-1У наблюдаются выраженные нарушения системного иммунитета, морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови повышаются на 11%, в Т-звене увеличивается активационный и цитотоксический потенциал, подавляется активность В-лимфоцитов При ЛММ изменения Т-звена иммунитета соответствуют АМ 1-П, выраженных нарушений морфофункционального состояния В-звена не выявлено

3 Установлена высокая степень корреляции морфометрических параметров лимфоцитов с показателями иммунограммы В Т-клетках величины диаметра, периметра и площади положительно коррелируют с содержанием НЬА-ВШ- лимфоцитов (г=0,39, р=0,09, г=0,42, р<0,05, г=0,41, р<0,05, соответственно), высота отрицательно коррелирует с СБ25+ и НЬА-

(г=-0,36, р>0,05 и г^-0,36, р>0,05, соответственно) Процент больших Т-лимфоцитов - с уровнем СБ16+ и СП8+ (т=0,42, р<0,05 и г=0,40, р<0,05) В В-клетках значения диаметра, периметра и площади положительно коррелируют с СБ20+ и НЬЛ-БЯ+клетками (г=0,41, р<0,05, г=0,52, р<0,05, г=0,52, р<0,05 и г=0,40, р<0,05, г=0,51, р<0,05, 1=0,52, р<0,05, соответственно) Данные компьютерной морфометрии позволяют оценить активационный, пролиферативный и цитотоксический потенциалы иммунной системы

4 Плазмаферез способствует изменению показателей иммунореактивности больных аденомиозом в послеоперационном периоде активации неспецифической резистентности — увеличению морфометрических показателей нейтрофилов до 7%, уменьшению цитотоксического потенциала в 1,2 раза, увеличениию пролиферативной активности — количество Т клеток с фазовой высотой более 3 мкм снижается в 2 раза После радонотерапии полностью нормализуется морфофункциональное состояние неспецифической резистентности и показателей адаптивного иммунитета, с остаточной дисфункцией В-лимфоцитов

5. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий

способствует нормализации иммунореактивности больных аденомиозом Плазмаферез оказывает иммунокорригирующее действие на морфофункциональное состояние клеточных факторов неспецифического и адаптивного иммунитета Радонотерапия обеспечивает стабилизацию полученного эффекта, восстановление нормальной иммунореактивности, улучшение общего состояния пациенток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения объективной оценки тяжести состояния больных аденомиозом в диагностический стандарт необходимо включать иммунологическое исследование для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности.

2 Особенности иммунологических нарушений, характерные для аденомиоза и лейомиомы матки, должны учитываться при решении вопросов их дифференциальной диагностики и тактики эффективного лечения

3 В послеоперационном периоде всем больным показан полноценный комплекс мероприятий, включающий раннюю и отсроченную реабилитацию, направленную на коррекцию иммунологического гомеосгаза

4 Проведение компьютерной морфометрии лимфоцитов показано в качестве скринингового экспресс-теста для оценки эффективности реабилитационных мероприятий Преимуществом метода является минимальный объем крови (5-6 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния иммунокомпстентных клеток

5 Алгоритм обследования больных АМ методом компьютерной морфометрии включает анализ исходного состояния клеточного звена иммунитета, мониторинг показателей иммунореактивности в динамике послеоперационного периода на фоне ранних и отсроченных реабилитационных мероприятий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гаспарян С А , Василенко И А , Есаян Н Г , Лысенко М А Некоторые аспекты иммунологических изменений при адеиомиозе // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»,

2005 -С 160-161

2 Василенко И А , Гаспарян С А , Лысенко М А, Есаян Н Г , Метелин В Б Динамика факторов неспецифического иммунитета у пациенток с наружным эндометриозом // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании», 2005 -С 157-158

3 Гаврилова Т Ю , Василенко И А , Есаян Н Г , Лысенко М А Некоторые особенности морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом // «Мать и дитя», 2005 - С 349-350

4 Гаврилова Т Ю , Гаспарян С А , Есаян Н Г , Лысенко М А Оценка эффективности реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения больных аденомиозом // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»,

2006 -С 104-105

5 Лысенко М А , Гаспарян С А , Есаян Н Г , Гусаева Г 3 , Василенко И А , Метелин В Б Некоторые особенности факторов неспецифического иммунитета при лейомиоме матки // «Мать и дитя» Казань, 2007 - С 292-292

6. Гаспарян С А, Василенко И А, Есаян Н Г, Лысенко М А Возможности компьютерной морфометрии клеток в оценке иммунологических нарушений при эндометриозе «Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2007 -С.232-233

7 Гаврилова Т Ю , Адамян Л В , Гаспарян С А , Есаян Н Г, Василенко И А, Метелин В.Б. Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом // Проблемы репродукции. - 2007 - №2 - С39-44

Особенности изменений иммунореакггивности у больных аденомиозом Есаян Наира Геворговна (Россия)

В диссертации изучены иммунологические особенности течения аденомиоза при различной степени распространения процесса Выявлены признаки перестройки морфологической структуры и функциональной активности иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости, установлены закономерности выраженности этих изменений в зависимости от тяжести патологического процесса

Разработаны морфометрические критерии для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий на различных этапах послеоперационного периода На основе метода витальной компьютерной фазовой морфометрии (КФМ) предложен алгоритм экспресс-тестирования иммунологической реактивности пациента для диагностики особенностей течения аденомиоза и оценки адекватности проводимого лечения

The features of modifications of immunoreactivity in patients with

adenomyosis Esayan Naira Gevorgovna (Russia)

In this work the immunological features of adenomyosis progression for different stage of prevalence are studied The characters of morphological and functional alterations of immunocompetent cells in peripheral blood and peritoneal fluid are educed The consistent patterns of such modifications m according to seriousness of pathologic process are determined

We suggested the morphometric criteria for the evaluation of efficiency of medical and rehabilitation manipulations during the postoperative period m patients with adenomyosis On the base of the vital computer phase-interference microscopy (CPM) we order the algorithm for express-testing of patient immunoreactivity towards adenomyosis diagnosis and estimation of appropriate treatment

ЕСАЯН НАИРА ГЕВОРГОВНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11 2007 г Формат 60x90,1/16 Объем 2,2 п л Тираж 100 экз Заказ № 605

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13. тел. (499) 264-30-73 www blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность проблемы

Удельный , вес гениталыюго эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, составляет 7 - 50%, на долю аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела) среди других локализаций приходится от 70 до 90% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П. и соавт. 2002; СЬайпап Б.Ь., 1993; С^ееп К-в. е1 а1.5 1997].

Аденомиоз наиболее часто диагностируется у женщин позднего репродуктивного возраста - 40,1% и в пременопаузе - 32%), несколько реже -в постменопаузе -15%> [Л.В.Адамян и соавт., 1998].

Провоцирующими факторами аденомиоза считают различные внутриматочные вмешательства (многократные выскабливания, ручное обследование полости матки и др.), которые приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием [Стрижаков А.Н., Адамян Л.В., 1980; Баскаков В.П., 1990; Адамян Л.В., Гаспарян С.А., 2004].

Основными клиническими симптомами при аденомиозе являются меноррагии, приводящие к снижению гемоглобина и вторичной анемии.

Болевой симптом встречается почти у каждой четвертой больной и, как правило, связан с менструальным циклом. У трети пациенток отмечаются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, недержание мочи). При этом глубина поражения миометрия при аденомиозе, а также его форма, не зависят от возраста, времени наступления менархе, состояния менструальной и репродуктивной функций [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998].

В настоящее время изучено состояние многих функциональных систем при аденомиозе. Показано наличие генетических и гормональных нарушений в патогенезе эндометриоидных поражений, большое значение придают влиянию факторов внешней среды, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, однако многие аспекты этой проблемы все еще ждут своего разрешения. [Андреева E.H. 1997; Адамян JI.B., Кулаков В.И. 1998; Моеп М.Н., 1994; Matarese G. et al., 2003; Ferrero S. et al., 2005].

В последние годы многочисленные исследования посвящены роли иммунной системы в развитии аденомиоза [Адамян JI.B., 1985, 2003; Rier S.E., Yeaman G.R., 1997; Barcz Е et al., 2000; Lebovic D.I. et al., 2001; Bekkanoglu M., Arici A., 2003]. D.Hill и D. Anderson (1987 - 1989) полагали, что возникновение эндометриоза возможно только у женщин с нарушениями локального и системного иммунитета. Однако имеющиеся в литературе сведения немногочисленны и довольно противоречивы.

Сложную и далеко не решенную проблему представляет собой лечение больных аденомиозом. [Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002]. Это нередко связано с тем, что заболевание достаточно редко возникает в изолированной форме, а чаще всего сочетается с лейомиомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия.

По мнению JI.B.Адамян и соавт. (2000, 2001), Acien Р. (2005), Bedaiwy М.А., Casper R.F. (2006) при решении вопроса об оптимальном выборе лечебной тактики необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом всех имеющихся особенностей течения заболевания и манифестации его клинических проявлений.

Несомненный научный и практический интерес в связи с этим представляет дальнейшее изучение вопросов патогенеза развития аденомиоза, в том числе иммунологических аспектов, а также разработка современных критериев диагностики и оценки эффективности адекватной терапии этого контингента больных.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику, оценку эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных аденомиозом путем использования показателей витального морфофункционального состояния клеток иммунной системы.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и определить уровень возможных иммунологических нарушений при различных стадиях аденомиоза и лейомиоме матки

2. Описать и идентифицировать витальные портреты клеточных единиц периферической крови и перитонеальной жидкости, оценить их морфофункциональные особенности у больных с различной стадией распространения аденомиоза и лейомиомой матки

3. Сопоставить результаты компьютерной морфометрии клеток с данными традиционных клинико-лабораторных и иммунологических методов исследования

4. Дать характеристику изменений морфофункционального статуса клеточных факторов адаптивного (Т-, В-лимфоциты) и естественного (нейтрофильные гранулоциты) иммунитета у больных аденомиозом в динамике реабилитационных мероприятий.

5. Оценить роль эфферентной (плазмаферез) и бальнеотерапии (радонотерапия) в коррекции изменений иммунитета в динамике послеоперационного периода больных с аденомиозом.

Научная новизна

Изучены некоторые иммунологические особенности течения аденомиоза при различной степени распространения процесса.

Выявлены признаки морфологической перестройки и сдвигов функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови и перитонеальной жидкости, установлены закономерности выраженности этих изменений в зависимости от степени распространения процесса.

Установлены морфометрические критерии для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий на различных этапах послеоперационного периода.

Предложен алгоритм экспресс-тестирования иммунологической реактивности пациента для диагностики особенностей течения аденомиоза, оценки адекватности проводимого лечения.

Практическая значимость

Комплексное применение различных методов оценки иммунореактивности больных (традиционных иммунологических тестов и витальной компьютерной фазометрии клеток) позволило повысить эффективность дооперационной диагностики степени нарушений иммунной системы при различной степени распространения патологического процесса.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий с применением физио- и бальнеотерапии позволила предложить рекомендации по улучшению результатов лечения и предотвращению возникновения рецидива заболевания.

Полученные результаты исследования способствуют улучшению диагностики аденомиоза, оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная морфометрия в рамках одного метода позволяет провести экспресс-анализ иммунореактивности организма на основе универсальных морфометрических критериев с учетом особенностей морфологии и функционального состояния клеток неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета.

2. Совокупность диагностически значимых показателей иммунореактивности, характеризующих состояние неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета, позволяет дифференцировать уровень иммунных нарушений при различных стадиях аденомиоза и лейомиоме матки.

3. Предложенный алгоритм лечения, включающий оперативное вмешательство, раннюю (плазмаферез) и отсроченную (радонотерапия) реабилитацию, способствует нормализации и стабилизации показателей иммунореактивности организма больных.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (14 ноября 2006 года, протокол №4).

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБ №4», ГУЗ СККЦ ОСВМП (г.Ставрополь), НУЗ «Отделенческая Больница на ст. Мин-Воды» ОАО «РЖД» (г. Минеральные Воды), МУЗ «Родильный дом» (г.Ессентуки),

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 75 отечественных и 70 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 19 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В этиопатогенезе аденомиоза и лейомиомы матки важная роль принадлежит иммунологическим нарушениям, как на системном, так и локальном уровнях. Фоном для прогрессирования заболевания является изменение иммунного равновесия: повышение активности неспецифической резистентности, Т-клеточный иммунодефицит, изменение функции цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, дисфункциональные нарушения В-звена иммунитета.

2. При АМ 1-Н преобладают изменения иммунитета на локальном уровне: морфометрические показатели мононуклеаров перитонеальной жидкости увеличиваются до 68%, а периферической крови снижаются до 19%. При АМ Ш-1У наблюдаются выраженные нарушения системного иммунитета: морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови повышаются на 11%, в Т-звене увеличивается активационный и цитотоксический потенциал, подавляется активность В-лимфоцитов. При ЛММ изменения Т-звена иммунитета соответствуют АМ 1-П, выраженных нарушений морфофункционального состояния В-звена не выявлено.

3. Установлена высокая степень корреляции морфометрических параметров лимфоцитов с показателями иммунограммы. В Т-клетках величины диаметра, периметра и площади положительно коррелируют с содержанием НЬА-БК+ лимфоцитов (г = 0,39, р=0,09; г = 0,42, р<0,05; г = 0,41, р<0,05, соответственно), высота отрицательно коррелирует с СВ25+ и НЬА-БК+ (г = -0,36, р>0,05 и г = -0,36, р>0,05, соответственно). Процент больших Т-лимфоцитов - с уровнем СО 16+ и СБ8+ (г = 0,42, р<0,05 и г = 0,40, р<0,05). В В-клетках значения диаметра, периметра и площади положительно коррелируют с С020+ и НЬА-БК+клетками (г=0,41, р<0,05, г=0,52, р<0,05; г=0,52, р<0,05 и г=0,40, р<0,05, г=0,51, р<0,05; г=0,52, р<0,05, соответственно). Данные компьютерной морфометрии позволяют оценить активационный, пролиферативный и цитотоксический потенциалы иммунной системы.

4. Плазмаферез способствует изменению показателей иммунореактивности больных аденомиозом в послеоперационном периоде: активации неспецифической резистентности - увеличению морфометрических показателей нейтрофилов до 7%; уменьшению цитотоксического потенциала в 1,2 раза, увеличениию пролиферативной активности — количество Т клеток с фазовой высотой более 3 мкм снижается в 2 раза. После радонотерапии полностью нормализуется морфофункциональное состояние неспецифической резистентности и показателей адаптивного иммунитета, с остаточной дисфункцией В-лимфоцитов.

5. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий способствует нормализации иммунореактивности больных аденомиозом. Плазмаферез оказывает иммунокорригирующее действие на морфофункциональное состояние клеточных факторов неспецифического и адаптивного иммунитета. Радонотерапия обеспечивает стабилизацию полученного эффекта, восстановление нормальной иммунореактивности, улучшение общего состояния пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения объективной оценки тяжести состояния больных аденомиозом в диагностический стандарт необходимо включать иммунологическое исследование для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности.

2. Особенности иммунологических нарушений, характерные для аденомиоза и лейомиомы матки, должны учитываться при решении вопросов их дифференциальной диагностики и тактики эффективного лечения.

3. В послеоперационном периоде всем больным показан полноценный комплекс мероприятий, включающий раннюю и отсроченную реабилитацию, направленную на коррекцию иммунологического гомеостаза.

4. Проведение компьютерной морфометрии лимфоцитов показано в качестве скринингового экспресс-теста для оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Преимуществом метода является минимальный объем крови (5-6 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток.

5. Алгоритм обследования больных АМ методом компьютерной морфометрии включает анализ исходного состояния клеточного звена иммунитета, мониторинг показателей иммунореактивности в динамике послеоперационного периода на фоне ранних и отсроченных реабилитационных мероприятий.