Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Применение низких температур в лечении базалиом

На правах рукописи

РУМЯНЦЕВА Елена Евгеньевна

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В ЛЕЧЕНИИ БАЗАЛИОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук доцент ГЛАДЬКО Виктор Владимирович;

лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор ШАФРАНОВ Владимир Васильевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор РАЗНАТОВСКИЙ Константин Игоревич

доктор медицинских наук профессор ПРОХОРОВ Георгий Георгиевич.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова».

Защита состоится 19 сентября 2005года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002 01 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « Л » июня 2005года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА: доктор медицинских наук профессор ЛЯШЕНКО Юрий Иванович.

З'ио

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема терапии БКР, являющегося самым распространенным злокачественным образованием кожи, до сих пор не утратила своей актуальности. Это связано с рядом факторов. Во-первых, заболеваемость базалиомами высока во всем мире, причем имеется отчетливая тенденция к росту числа больных, темп которой соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями (МеёасЬ,1980; Н.(}.Е>иоп£, 2001; Я.8.Ваёег,2002; М.А.КипаковеДООЗ). Во-вторых, большинство применяемых методов лечения БКР кожи (неаппаратная криодеструкция (палочка с ваткой), хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, электроэксцизия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия или их комбинация) не всегда позволяют избежать рецидивов и получить хороший косметический результат, а в ряде случаев сопровождаются осложнениями. В-третьих, базалиома может возникнуть на любом участке кожного покрова, но наиболее частой локализацией является лицо (в 7598% случаев, из них в 44% - область носа) и волосистая часть головы, что предъявляет дополнительные эстетические требования к методу лечения. Наконец, терапия БКР как опухолевого процесса требует не только тщательной верификации диагноза, но и адекватных по длительности и объему периодов лечения и реабилитации, что по временным и материальным причинам не всегда допустимо в условиях военного госпиталя.

В связи с этим актуальным для дерматологии является поиск методов лечения базалиом, которые являлись бы радикальными, сопровождались быстрым заживлением кожи и исключали возможность рецидивирования процесса.

При выборе тактики криогенного воздействия следует учитывать

целый ряд факторов: локализацию, распростран

форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При этом аппаратная криодеструкция имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения базалиом. Так, она позволяет полностью разрушить заданный объем патологической ткани, является малоболезненной и поэтому не требует предварительного обезболивания. Перифокальная реакция, как правило, незначительна, а травма окружающих здоровых тканей может быть сведена до минимума. Кроме того, высокая резистентность стенок крупных кровеносных сосудов к низкой температуре позволяет безопасно производить криодеструкцию тканей в непосредственной близости к артериям и венам (Э.И.Кандель, 1974). Преимуществом является и то, что очаги крионекроза быстро заживают, не оставляя грубых рубцов и позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта.

Исследования (R.H.Grimmet,1961; S.A.Zacarian,1968; Л.Б.Меновщикова, 1981) показали, что увеличение объема зоны крионекроза за счет увеличения экспозиции холодового воздействия имеет определенный предел, переход которого не позволяет наращивать объем зоны гибели тканей. Многократные циклы замораживания-оттаивания (методический прием, при котором один и тот же участок биологического объекта последовательно подвергается криовоздействию несколько раз) позволяют увеличить зону деструкции на 15-20 % (W.Gill, J.Frazer, D.Carter, 1968). Это связано с тем, что замороженная ткань после оттаивания увеличивает свою теплопроводность на 10-20% (В.Ю.Шахов ссоавт., 1984; Б.А.Трушина, 1984; W.G.Cahan, 1965; R.R.Dawber, 1986).

В ходе экспериментальных исследований in vitro и in vivo на кафедре детской хирургии РГМУ было показано, что предварительное облучение сверхвысокочастотным электромагнитным полем (СВЧ ЭМП) приводит к значительному увеличению теплопроводности ткани печени, что

указывает на повышение содержания в ней воды и, следовательно, — на повышение чувствительности ткани к криодеструкции (В.В.Шафранов, 1984). В дальнейшем был осуществлен эксперимент по сравнительному изучению размера области повреждения при «чистом» криовоздействии и СВЧ-криогенном воздействии. Морфологические исследования показали, что отличие состоит лишь в размере очага повреждения: предварительное облучение СВЧ ЭМП приводит к увеличению глубины зоны некроза в 4-5 раз, а ее объема -ь50-Тораз (В.В.Шафранов, В.Г.Резницкий, 1984).

Полученные данные позволили с большим успехом применить метод СВЧ-криодеструкции для лечения гемангиом и келоидаых рубцов в клинике детской хирургии РГМУ, а позже — на кафедре кожных и венерических болезней РГМУ и в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. Результаты применения СВЧ-криодеструкции изложены в работах В.Г.Резницкого, В.А.Шестперова, 1983; В.И.Гераськина, 1987; В.В.Шафранова, 1987-2004; А.М.Вавилова, 1987; А.В.Таганова, 2000, 2002; А.В.Гераськина, 2002; А.Г.Стеиько, 2002. В терапии очагов БКР кожи указанная методика ранее не использовалась.

Учитывая полученные авторами результаты, а также недостаточно высокую эффективность и возможность рецидивов при применении других методик лечения базалиом кожи, использование двухциклового метода аппаратного криовоздействия (для терапии небольших поверхностных базалиом) и СВЧ-криогенного метода (при лечении как инфильтративных очагов базальноклеточным раком кожи небольших и средних размеров, так и неинфильтративных очагов больших размеров) может улучшить результаты терапии больных, их качество жизни и снизить стоимость лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных базальноклеточным раком кожи различной локализации с помощью двухцикловой методики аппаратного криовоздействия и СВЧ-криогенного метода.

Задачи исследования

1. Разработать методику и предложить оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия при лечении больных с базалиомами кожи.

2. На основании изучения биопсийного материала дать морфологическую характеристику регенератам кожи, сформированным после лечения базалиом криогенным и СВЧ-криогенным методом.

3. Оценить качество жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до и после двухцикловой аппаратной криодеструкции, а также до и во время лечения данным методом в зависимости от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздейсгвию за один сеанс лечения.

4. На основании полученных данных обосновать и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя.

.5, Оценить эффективность двухциклового метода криовоздействия и СВЧ-криогенного метода в терапии базалиом кожи на основании разработанного алгоритма.

Научная новизна В результате работы получены новые данные о возможности применения локальной СВЧ-криотерапии при лечении больных с базалиомами кожи.

Впервые на основании комплекса исследований (световая микроскопия, микроскопическая морфометрия) показаны изменения, возникающие в ткани базалиомы сразу после СВЧ-криодеструкции,

подтверадаюшие высокую эффективность СВЧ-криогенного метола лечения базальноклеточного рака.

Произведен сравнительный анализ строения регенератов кожи после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом различной локализации у пациентов разного возраста.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базалиомами кожи в процессе терапии с помощью аппаратной криодеструкции.

Практическая ценность

Обоснована целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции при лечении больных с базалиомами кожи и подобраны оптимальные режимы воздействия.

В результате проведенных исследований показано, что после СВЧ-криодеструкции в сроки от 1 до 4 месяцев происходит замещение некротически измененной ткани опухоли соединительнотканным регенератом рубцового строения.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя, который позволяет подобрать адекватный метод и режим воздействия в каждом конкретном случае.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до, во время и после двухцикловой аппаратной криодеструкции. Показано, что

■ повышение качества жизни (снижение дерматологического индекса качества жизни) пациентов после лечения статистически значимо;

■ качество жизни больных до и во время лечения данным методом не зависит от локализации и количества

новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.

Внедрение результатов исследования СВЧ-криогенный метод лечения базальноклеточного рака кожи внедрен в практику криохирургического кабинета ГКБ №60.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аппаратная криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция являются высокоэффективными методами лечения базалиом различной локалтаации, применение которых целесообразно в условиях военного госпиталя.

2. СВЧ-криогенное лечение базальноклеточного рака кожи более выгодно по сравнению с другими методами лечения: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, которая замещается нормотрофическим рубцом.

3. Повышение качества жизни пациентов после аппаратной криодеструкции базальноклеточного рака кожи статистически значимо. Качество жизни больных до и во время лечения не зависит от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.

Апробация работы Основные положения работы доложены в виде постерного доклада на Европейском конгрессе дерматовенерологов (Флоренция, 2004), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в современных условиях» (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации работы опубликовано - 8 работ, из них - 6 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации - 115 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 11 таблиц, 31 рисунка, 1 схемы. Библиография включает 136 наименований, из которых 77 источников - отечественные, 59 - иностранные.

Разрешение Комитета по этике при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ получено (протокол №4 от 20.04.05r.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинические исследования, проводившиеся в течение 3-х лет (с 2002 по 2004 год), были реализованы совместно с криохирургическим кабинетом Городской клинической больницы № 60, отделением кожных и венерических болезней ЦКГ им. Бурденко. Под нашим наблюдением находилось 90 больных в возрасте от 45 до 99 лет с Б KP кожи различной локализации. Среди них преобладали женщины (57 случаев, 63,3 %). 81% больных (73 человека) были в возрасте старше 60 лет, что совпадает с пиком частоты возникновения базалиом. У 90 пациентов было удалено 130 новообразований. БКР локализовался преимущественно на коже туловища (45 элементов - 34,6%) и средней части лица (нос+щека:.30 элементов -23.1%). Такое распределение частоты локализаций в нашем исследовании мы связываем с трудностями обнаружения базалиом для самих пациентов, так как в 2/3 случаев они располагались на коже спины и поясницы, тем более, что 37 (41,1 %) пациентов не заметили образования БКР кожи и не смогли ответить на вопрос о времени его возникновения. Эти новообразования чаще всего выявлялись врачами различных

специальностей при обращении пс поводу других заболеваний. Наиболее часто определявшиеся гистологические типы БКР - солидный (48 очагов -36,9%) и аденоидный (30 очагов - 23,1%) данным литературы (СЖНапке, ЯХ^оИ; Б-А-НосЬтап, 1983; А.РХаУгувеп, Ь.М.ПеЬеп, М.Ропес, 1989).

Диагноз БКР кожи выставлялся на основании анамнеза, клинической картины заболевания и данных гистологического исследования.

Для проведения криодеструкции базалиом мы использовали криогенный аппарат заливного типа «МАК-1» (конструкция РГМУ) с набором стандартных наконечников (металлические диски с гальваническим покрытием из серебра) диаметром от 2 до 30 мм и температурой рабочей части -160°С (рис. 1.2). При двухциклоеом методе мы наполняли аппарат жидким азотом непосредственно перед процедурой, затем через 15-20 секунд (когда наконечник охлаждался до рабочей температуры (-160°С)) с умеренным давлением прикладывали криоаппликатор к опухоли на 3 минуты, после чего следовало оттаивание, и процедуру повторяли (рис.2). Контроль криовоздействия на патологический очаг проводили пальпаторно (ощущение ледяной консистенции) и визуально (развитие ледяного фронта в области воздействия).

Разработанные базовые режимы комбинированного воздействия СВЧ ЭМП и криодеструкции (СВЧ-криодеструкции) были адаптированы применительно к БКР кожи. Предварительное микроволновое воздействие производили с помощью портативного аппарата СМВ-20-4 «ЛУЧ-3» (рабочая частота - 2,45 ГГц, ППМ - от 0,9 до 35 Вт/см2), путем аппликации контактного излучателя на поверхность базалиомы (рис. 1.1). Используемый режим (7 Вт, 5 минут) был выбран нами как наиболее оптимальный (В.В.Шафранов, 1995, 2000, 2003). Криодеструкцию осуществляли немедленно после воздействия СВЧ ЭМП аппаратом заливного типа МАК-1 с комплектом стандартных насадок.

Рис. 1.1 - Аппарат для СМВ-терапии «ЛУЧ-3» 2 - Криогенный аппарат заливного типа МАК-1, температура рабочей части -16П"С, I мим

Рис. 2. Методика аппаратной крподсструкшш дв\ чиикловым метолом I - базалиома левой височной области. 2 - аппаратная криодеструкция жидким азотом (время экспозиции - 3 мин). 3 - очаг поражения после криодеструкции (кровотечение вызвано предварительным взятием биопсин)

Рис. 3. Методика СВЧ-крнодеструкшш

1 -базалиома правой щеки. 2 - обработка очага ЭМП СВЧ с помошью аппарата ЛV4-3 (терапевтический пежим. насадка Лг 1. 7 Ban. 5 мим). 3 - аппаратная криодестр\ кипя жидким азотом (время экспозиции -3 мши: 4 - очп! поражения после криолестр\ кцпи i кровотечение вызвано предварите 1Ы1ЫМ взятием биопсин)

Продолжительность криовоздействия зависела от высоты базалиомы и составляла от 3 до 10 минут (рис.3). В качестве хладагента использовался жидкий азот. Криодеструктор устанавливался перпендикулярно на предварительно облучённую полем СВЧ поверхность базалиомы с захватом здоровой кожи на 2-3 мм.

При наличии очагов БКР большой площади (более 3-4 см в диаметре) при необходимости проводили несколько сеансов криодеструкции или СВЧ-криодеструкции с интервалами 1-1,5 месяца.

Морфологические исследования были проведены для подтверждения диагноза, выяснения гистологического типа базалиомы и последующей клинико-морфологической оценки эффективности лечения, а также для выявления структурных изменений, возникающих в ткани базалиомы непосредственно после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. Работа была выполнена в отделе гистологии НИЦ биомедицинских технологий ВИЛАР и на базе Института Пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. В исследовании использовались методы световой микроскопии и микроскопической морфометрии.

Исследованы образцы ткани, взятые у 90 пациентов с базальноклеточным раком кожи до лечения, у 20 пациентов - сразу и через 24 часа после СВЧ-криогенного (10 пациентов) и криогенного лечения (10 пациентов). Кроме того, исследованы регенераты кожи, сформированные через 4 месяца после лечения базалиом методами СВЧ-криодеструкции (5 случаев) и криодеструкции (5 случаев). Следует отметить, что образцы ткани, полученные из зоны крионекроза сразу и через 24 после криогенного и СВЧ-криогенного воздействий, а также через 4 месяца после лечения, были взяты у добровольцев (табл. 1).

Все образцы ткани для гистологических исследований фиксировали в 10%-м нейтральном растворе формалина на 0,2 М какодилатном буфере После 24-х часовой промывки в проточной воде его обезвоживали в

спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин по общепринятой методике и готовили срезы толщиной 6-7 мкм на полозковом микротоме Richert. Срезы, депарафинированные ксилолом, окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона по общепринятым методикам. Указанная окраска выявляет общие особенности гистоархитектоники.

Таблица 1

Характеристика материала для морфологических исследований

Материал Кол-во образцов, исследованных методами

световой микроскопии микроскопической морфометрии

Базалиомы до лечения 90 -

Базалиомы сразу после криодеструкции 10 10

Базалиомы сразу после СВЧ-криодеструюши 10 10

Базалиомы через 24 часа после криодеструкции 10 10

Базалиомы через 24 часа после криодеструкции 10 10

Очаг криодеструкции через 4 мес. после терапии 5 5

Очаг СВЧ-криодеструкции через 4 мес. после терапии 5 5

ВСЕГО 140 50

Для оценки качества жизни пациентов мы выбрали хорошо известный широкому кругу врачей дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, адресованные пациенту. Он отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс - тем сильнее болезнь "ухудшает" качество жизни. Мы несколько изменили формулировку вопросов, адаптировав анкету под возраст пациентов и особенности лечения (схема 1).

Схема 1

Дерматологический индекс качества жизни (анкета для пациента)

Лечебное учреждение:

Дата: Ф.И.О.:

Баллы: Диагноз:

Цель анкетирования- выявить влияние Вашего заболевания на Вашу жизнь в течение прошедшей недели Пожалуйста, поставьте X при

ответе на каждый вопрос.

4 - очень сильно, 3 - умеренно, 2 - немного, 1 - нет, 0 - неактуально

1. Как сильно беспокоили зуд, болезненносгь или жжение на прошлой неделе? 4 3 2 1 0

2. Было ли у Вас ощущение неудобства или затруднения в связи с состоянием кожи на прошлой неделе?

3. Как сильно проблемы с кожей мешали заниматься покупками и уборкой дома на прошлой неделе?

4. Как сильно состояние кожи мешало носить одежду на прошлой неделе?

5. Как сильно повлияло состояние кожи на общественную деятельность или личные занятия на прошлой неделе?

6. Как сильно состояние кожи мешало Вам заниматься каким-либо видом спорта на прошлой неделе?

7. Мешало ли состояние кожи заняться работой или учебой на прошлой неделе? Если «нет», то как сильно беспокоило состояние кожи на работе или учебе?

8. Влияло ли состояние кожи на отношения с партнерами, близкими друзьями родственниками на прошлой неделе?

9. Возникали ли сексуальные проблемы из-за состояния кожи на прошлой неделе?

10. Возникали ли у Вас проблемы в связи с лечением заболевания кожи (например, невозможностью убраться дома, потерей времени и т.п.) на прошлой неделе?

Пожалуйста, проверьте Ваши ответы Спасибо

Определенне ДИКЖ проводилось 4 раза: до лечения, через 3 дня, 2 недели и 4 месяца после криовоздействия. Сроки «3 дня» и «2 недели» для определения ДИКЖ были выбраны в связи тем, что они являются критическими в состоянии пациента. Данные, полученные при анкетировании пациентов, подвергали статистической обработке (Ь.ХУ^е, Б.аапБ, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клинического применения двухциклового метода криодеструкции и СВЧ-криодеструкции БКР кожи При применении низких температур в терапии базалиом большое значение имеет размер новообразования и его клиническая форма. Поэтому показанием к аппаратной криодеструкции БКР кожи двухцикловым методом стало наличие единичных очагов без инфильтрации небольших и средних размеров (до 3 см в диаметре) любой локализации, а также узелково-язвенная, экземоподобная или пигментная клинические формы. Показанием для СВЧ-криодеструкции базалиом явилось наличие единичных инфильтративных очагов БКР кожи небольших и средних размеров, а также неинфильтративных очагов больших размеров (свыше 3 см в диаметре) любой локализации и экзофитная или глубоко проникающая клинические формы новообразований. Неэффективность предшествующего лечения (в том числе и рецидив опухоли) также служила показанием к применению низкотемпературного лечения, при этом метод выбирали в зависимости от клинической картины очага.

Абсолютных противопоказаний к криодеструкции двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкции БКР кожи нет. Наличие сопутствующей патологии, характерной для лиц пожилого возраста (заболевание сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органа зрения или хронических заболеваний внутренних органов), не является

противопоказанием к их выполнению. Осложнений или изменений со стороны общего статуса во время и после лечения мы не наблюдали.

Послеоперационный период пациенты обычно переносят легко. При необходимости повторной криодеструкции ее можно провести сразу по окончании эпителизации постдеструктивной, поверхности, возникшей после 1 сеанса криогенного лечения. Среди наших больных у 66-ти пациентов проведена 1-кратная криодеструкции, у 4-х -2-х-кратная.

Уход за постдеструктивной поверхностью состоит в предотвращении ее инфицирования, что достигается путем обработки спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5-7%-го раствора перманганата калия в течение 3-5 дней 4-5 раз в сутки до образования струпа. Его полное отторжение совпадает с эпителизацией всей постдеструктивной поверхности.

Оценка эффективности лечения БКР кожи и полученного косметического результата после аппаратной криодеструкции проведена с помощью клинического осмотра, морфологического исследования и оценки качества жизни пациентов.

Клинически нами оценивались ближайшие (через 3-5 недель) и отдаленные (через 1-3 года) результаты с применением 3-х балльной системы (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные). Результаты лечения считались положительными при:

1. достижении "онкологического" эффекта, то есть полной ликвидации новообразования, наличие мягкого, тонкого рубца, отсутствии рецидива через 1 год после окончания терапии;

2. сохранении функционального состояния анатомической области, то есть отсутствие влияния рубцово-измененных тканей на функцию органов области, подвергшейся лечению;

3. отсутствии изменений, вызывающих косметический недостаток.

Данные клинического осмотра традиционными методами свидетельствовали о достижении полного "онкологического" эффекта у всех наблюдаемых пациентов. У 87 пациентов при терапии 127 элементов (97,7 % случаев) был получен хороший результат: была достигнута полная ликвидация базалиомы, в отдаленные сроки область криовоздействия мало отличалась от окружающих здоровых тканей, отсутствовал рецидив , опухоли. Удовлетворительный результат получен у 3 пациенток (2,3 %)

при криодеструкции БКР кожи волосистой части головы, который характеризовался полной ликвидацией базалиомы с замещением ее нормотрофическим рубцом, при этом в области воздействия отмечался лишь косметический дефект в виде неполного восстановления роста волос. Неудовлетворительных результатов отмечено не было. У 2 пациентов (1,5 % случаев) наблюдали нагноение постдеструктивной поверхности, связанное с несоблюдением больными рекомендаций по ведению раны. После купирования воспалительных процессов заживление завершилось получением хорошего результата. Рубцовых деформаций мягких тканей после лечения мы не наблюдали.

Результаты изучения ДИКЖ до, во время и после аппаратной криодеструкции базалиом.

Анализ анкетных данных 50-ти пациентов с вычислением средних к значений ДИКЖ до лечения, через 3 дня, 2 недели и 4 месяца после

лечения, мы получили кривую изменения качества жизни (рис. 4). Рассчитав парный критерий Стьюдента, мы доказали, что повышены качества жизни (снижение ДИКЖ) у пациентов после аппаратной криодеструкции базалиом двухци/аовым методом статистически значимо.

Учитывая специфику вопросов анкеты, направленных на выяснение влияния заболевания и его лечения на активность социальной жизни, мы выбрали анкеты 16-ти пациентов в возрасте до 69 лет, которым

производилась криодеструкция одной базалиомы, и подразделили их на 2 группы в зависимости от локализации элемента: на голове - I группа, другая локализация - П группа. Мы вычислили средние значения ДИКЖ до лечения, через 3 дня, 2 недели и 4 месяца после терапии и, рассчитав Т-критерий Манна-Уитни, показали, что данное различие статистически незначимо (рис. 5). Таким образом, качество жизни у пациентов с БКР до и во время аппаратной криодеструкции двухцикловым методом не зависит от локализации новообразования.

Для ответа на вопрос о влиянии количества новообразований, подвергающихся аппаратной криодеструкции двухцикловым методом за 1 сеанс лечения случайным образом из всего материала были отобраны анкеты 16-ти пациентов и разделены на 2 равные группы. I группа -пациенты с 1 одним новообразованием, II группа - с 2-мя или 3-мя элементами. Были вычислены средние значения ДИКЖ до лечения, через 3 дня, 2 недели и 4 месяца после терапии (рис. 6) и рассчитан Т-критерий Манна-Уитни, с помощью которого мы показали, что качество жизни у пациентов с БКР до и во время терапии не зависит от количества новообразований, подвергающихся аппаратной криодеструкции двухцикловым методом за один сеанс лечения.

25 8 20

§ 15 л

I 10

» 5 0

до л«ччии1 3 день 2 надшм 4 месяца врмм

Рис. 4. Зависимость качества жизни пациента от этапа терапии базальноклеточного рака.

3 дня

2 Н«Д«ЛМ 4 1МСЯЦЯ

Рис. 5. Качество жизни пациентов до и во время терапии базальноклеточного рака в зависимости от локализации новообразования.

3 дня

2и«дМ1и

4м«сяца

Рис. 6. Качество жизни пациентов до и во время терапии

базальноклеточного рака в зависимости количества новообразований

Характер альтерации и репаративной регенерации кожи после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции БКР кожи

Для выявления структурных изменений, возникающих в ткани БКР непосредственно после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции проводили морфологические исследования. Они позволили выявить двухфазный характер повреждения тканей, что типично для криодеструкции и СВЧ-криодеструкции (Е.Н.Борхунова, 2004). Первичное повреждение ткани, выявленное сразу после криодеструкции, характеризуется деструкцией поверхностных слоев ткани и сосудов гемомикроциркуляторного русла во всем объеме замораживания. Таким образом, в области воздействия возникает ишемия. На ее фоне в течение последующих 24 часов развивается ишемический некроз во всем объеме замораживания. Он характеризуется некрозом пораженной области кожи и тяжей

полиморфных клеток базалиомы Реактивные явления проявляются перифокальной и диффузной нейтрофильно-макрофагальной инфильтрацией, что характерно для фазы травматического воспаления (АБ.Шехтер, 1979), призванной очистить область некроза Описанные процессы клинически соответствуют формированию пузыря на месте криодеструкции с перифокальным отеком вокруг него Таким образом, указанные признаки свидетельствуют о том, что криогенное лечение двухцикловым методом позволяет полностью разрушить базалиому

Морфологические изменения, возникающие сразу и через 24 часа после СВЧ-криодеструкиии сходны с таковыми после криодеструкции, но носят более выраженный характер и происходят в большем объёме ткани.

Таким образом, морфологические изменения, возникающие после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом, носят сходный характер. Оба воздействия приводят к деструкции базалиомы как за счет непосредственной альтерации в результате замораживания-оттаивания, так и в результате блокады кровотока в области замораживания. Все это обеспечивает надежную девитализацию в области воздействия

Гистологические исследования были проведены через 4 месяца после низкотемпературной деструкции (обеими методиками). В этот срок, как известно, рубец уже сформирован и подвергается ремоделированию. Установлено, что в области воздействия ткань опухоли отсутствует, а на се месте определяется тонкий нежный рубеи, ткань которого хорошо васкуляризована. Явления макрофагальной инфильтрации, наблюдаемые через 4 месяца после воздействий свидетельствуют о продолжающейся структурной перестройке ткани рубца. Формирование рубцовых гипертрофии после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом мы не наблюдали. Следует отметить, что у людей пожилого возраста процесс заживления обычно разрешается образовать атрофического рубца, тогда

как в нашем исследовании, где 81% пациентов были в возрасте старше 60 лет. при низкотемпературной деструкции новообразований не наблюдали атрофических рубцов.

Все это позволяет сделать заключение о том, что после криодеструкиии двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкции происходит быстрое замещение разрушенной базалиомы соединительнотканн ы м реге нератом

Заключение

Таким образом, на основании клинических, морфологических и статистических исследований доказана высокая эффективность применения низких температур в терапии базалиом

Низкотемпературная деструкция БКР кожи по сравнению с другими методами лечения позволяет при однократном воздействии полностью разрушить ткань новообразования, обеспечивая быструю ликвидацию опухоли с замещением её мягким рубцом, отсутствие рецидивов после лечения и оптимальный косметический результат. Пациенты легко переносят криодеструкцию независимо от локализации и количества новообразований Изменений общего состояния во время процедуры не наблюдается. Метод хорошо управляем, а результаты и сроки лечения легко прогнозируемы.

Морфологические изменения, возникающие после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом, носят сходный характер Оба воздействия приводят к деструкции базалиомы как за счет непосредственной альтерации в результате замораживания-оттаивания, так и в результате блокады кровотока в области замораживания, что обеспечивает надежную девитализацию в области воздействия.

Полученные данные позволяют считать аппаратную криодеструкцию двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкцию высокоэффективными

методами лечения базалиом различной локализации, применение которых целесообразно в условиях военного госпиталя.

' ВЫВОДЫ

1. Методы низкотемпературной деструкции (аппаратная криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция) высокоэффективны в лечении базалиом различных клинических форм и локализаций Они обеспечивают полную ликвидацию опухоли и ее замещение нормотрофическим рубцом в короткие сроки, гарантируют отсутствие рецидивов и предотвращают развитие Рубцовых гипертрофий. Все это делает целесообразным применение низкотемпературных методов в условиях военного госпиталя

2. Механизм действия низкотемпературных методов на БКР кожи двухэтапный: первичное повреждение заключается в некрозе поверхностных слоев ткани и деструкции кровеносных капилляров. Далее в течение 24-х часов во всем объеме замораживания развивается ишемический некроз. Заживление протекает в сжатые сроки и завершается формированием тонкого мягкого рубца.

3. СВЧ-криодеструкция вызывает развитие некроза в большем объеме, чем криодеструкция. Поэтому аппаратная криодеструкция базалиом эффективна при единичных очагах без инфильтрации, узелково-язвенной, экземоподобной и пигментной формах БКР кожи, а СВЧ-криодеструкция - при наличии инфильтративных очагов БКР, а также неинфильтративных очагов больших размеров и экзофитной или глубоко проникающей формах базалиом.

4. Лечебно-диагностический алгоритм целесообразно применять в клинической практике, так как он позволяет индивидуально подобрать эффективную методик) низкотемпературного лечения базалиом (криодеструкция или СВЧ-криодеструкция) и режим воздействия.

5 Повышение качества жизни пациентов после аппаратной криодеструкции БКР кожи статистически значимо. Качество жизни больных до и во время лечения не зависит от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ^ 1 Методы низкотемпературной деструкции (аппаратная

криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция) эффективны при лечении базалиом любой клинической формы и локализации. Эти методики могут применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике, так как не вызывают общей реакции со стороны организма, не требуют частых визитов к специалисту, неннвазивны, достаточно просты в освоении, хорошо переносятся пациентами. Низкотемпературная деструкция базалиом сопровождается быстрым заживлением постдеструктивной поверхности мягким рубцом, предотвращает развитие рецидивов опухоли и формирование рубцовых гипертрофий.

2. Аппаратная криодеструкция двухцикловым методом показана при лечении БКР кожи в форме единичных очагов без инфильтрации небольших и средних размеров (до 3 см в диаметре) любой

Г локализации, а также узелково-язвенной, экземоподобной и

пигментной клинических форм. Режим воздействия: температура рабочей части криоаппликатора -160СС, экспозиция 3 минуты, воздействие двухкратное. Заживление происходит в сроки до 4-6 недель, что соответствует общему сроку лечения.

3. СВЧ-криодеструкция базалиом показана при наличии единичных инфильтративных очагов БКР кожи небольших и средних размеров, а также неинфильтративных очагов больших размеров (свыше 3 см в диаметре) любой локализации, а также экзофитной или глубоко

проникающей клинических форм базалиом. Режим воздействия: облучение полем СВЧ (плотность потока мошности от 0,9 до 35 Вт/см:, экспозиция 5 минут], затем - немедленная криодеструкиия (температура рабочей части криоаппликатора -160°С, экспозиция от 3 до 10 минут). Заживление происходит в сроки до 4-6 недель, что соответствует общему сроку лечения.

4. Показанием к лечению низкотемпературными методами является неэффективность предшествующего лечения (в том числе и рецидив опухоли), при этом метод выбирается в зависимости от клинической картины очага.

5. В клинической практике целесообразно применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий комплекс клинических и морфологических исследований. Он позволяет осуществить для каждого пациента с базальноклеточным раком кожи индивидуальный подбор эффективной методики низкотемпературного воздействия.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Гладько В.В., Шафранов В.В., Калмыкова З.В., Таганов A.B., Румянцева Е.Е. Опыт применения криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом в условиях военного госпиталя / Научные труды ГИУВ МО РФ, т.З. - М., 2004. - С.64.

2. Гладько В.В., Шафранов В.В., Калмыкова З.В., Таганов A.B., Румянцева Е.Е. СВЧ-криодеструкция базальноклеточного рака кожи. // Материалы юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, предаваемые половым путем» (Москва, 7 декабря 2004г.). - М., 2004. - С. 19.

3. Гладько В.В.. Шафранов В.В., Калмыкова З.В., Таганов A.B., Румянцева Е.Е. Применение низких температур в лечении базалиом

в условиях военного госпиталя >' Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в современных условиях» (Москва, 25 марта 2005г ). - М„ 2005 -С. 14

4 Гладько В.В., Шафранов В.В , Калмыкова 3 В., Таганов А.В , Румянцева Е.Е Лечение базально-клеточного рака кожи методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции // Военно-медицинский журнал - 2005. - т. 326. - № 6. - С.64-66.

5. Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. Качество жизни пациентов с базально-клеточным раком кожи до, во врем и после аппаратной криодеструкции / Научные труды ГИУВ МО РФ, т.З - М., 2004. - С.64.

6 Гладько В.В., Шафранов В.В, Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. Исследовгние качества жизни пациентов с базально-клеточным раком кожи до, во время и после аппаратной криодеструкции // Клиническая дерматология и венерология. - 2005 - № 1 - С.50-53

7. Гладько В.В., Шафранов В.В., Таганов А.В., Калмыкова З.В., Румянцева Е.Е. СВЧ-криодеструкция базалиом у пациентов пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2005. - том 11 -№ 3. - С. 43-49.

8 Shafranov V.V., Gladko V V., Kalmykova Z.V., Rumyantseva Е.Е. Treatment of basal-cel! carcinoma of elderly people with cryodestruction. // Materials of Congress of European Academy of Dermatology and Venereology - Florence, 2004. - P13.101.

I.

4

Подписано в печатьЗС'.ОСО.У Формат 60x84'/,

Объем 11/ пл._Тираж юо экз._Заказ №635

2 Типографии ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

V

i

1

i

r

I

I

I

РНБ Русский фонд

2006-4 9720

Заболеваемость базалиомами кожи высока во всем мире, причем имеется отчетливая тенденция к росту числа больных, темп которой соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями [55,126]. По данным отечественных источников (Госкомстат РФ, НИИ пластической хирургии и косметологии МЗ РФ), на базалиомы приходится 15.3% всех эпителиальных новообразований кожи. Базальноклеточный рак может возникнуть на любом участке кожного покрова, но наиболее частой локализацией является лицо (в 75-98% случаев, из них в 44% - область носа) и волосистая часть головы, что предъявляет дополнительные эстетические требования к методу лечения [3,119,131]. Также большинство применяемых методов лечения БКР кожи (неаппаратная криодеструкция (палочка с ваткой), хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, электроэксцизия, лазерная деструкция, фото динамическая терапия или их комбинация) не всегда позволяют избежать рецидивов и получить хороший косметический результат, а в ряде случаев сопровождаются осложнениями [20,29,31]. Наконец, терапия БКР как опухолевого процесса требует не только тщательной верификации диагноза, но и адекватных по длительности и объему периодов лечения и реабилитации, что по временным и материальным причинам не всегда допустимо в условиях военного госпиталя.

При выборе тактики криогенного воздействия нужно учитывать целый ряд факторов: локализацию, распространенность и клиническую форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Следует также иметь ввиду, что объем зоны замораживания определяется активностью процессов микроциркуляции и количеством содержащейся в ткани свободной воды. Исследования (R.H.Grimmet,1961; S.A.Zacarian,1968; Л.Б.Меновщикова, 1981) показали, что увеличение объема зоны крионекроза за счет увеличения экспозиции холодового воздействия имеет определенный предел, переход которого не позволяет наращивать объем зоны гибели тканей. Многократные циклы замораживания-оттаивания (методический прием, при котором один и тот же участок биологического объекта последовательно подвергается криовоздействию несколько раз) позволяют увеличить зону деструкции на 15-20 % (W.Gill, J.Frazer, D.Carter, 1968). Это связано с тем, что замороженная ткань после оттаивания увеличивает свою теплопроводность на 10-20% (В.Ю.Шахов с соавт., 1984; Б.А.Трушина, 1984; W.G.Cahan, 1965; R.R.Dawber, 1986).

В ходе экспериментальных исследований in vitro и in vivo на кафедре детской хирургии РГМУ было показано, что предварительное облучение сверхвысокочастотным электромагнитным полем (СВЧ ЭМП) приводит к значительному увеличению теплопроводности ткани печени, что указывает на повышение содержания в ней воды и, следовательно, — на повышение чувствительности ткани к криодеструкции (В.В.Шафранов, 1984). В дальнейшем был осуществлен эксперимент по сравнительному изучению размера области повреждения при «чистом» криовоздействии и СВЧ-криогенном воздействии (В.В.Шафранов, В.Г.Резницкий, 1984). Морфологические исследования показали, что отличие состоит лишь в размере очага повреждения: предварительное облучение СВЧ ЭМП приводит к увеличению глубины зоны некроза в 4-5 раз, а ее объема - в 50-^Ораз [70,75].

Полученные данные позволили с большим успехом применить метод СВЧ-криодеструкции для лечения гемангиом и келоидных рубцов в клинике детской хирургии РГМУ, а позже — на кафедре кожных и венерических болезней РГМУ и в Институте пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. Результаты применения СВЧ-криодеструкции изложены в работах В.Г.Резницкого, В.А.Шестперова, 1983; В.И.Гераськина, 1987; В.В.Шафранова, 1987-2004; А.М.Вавилова,

1987; А.В.Таганова, 2000, 2002; А.В.Гераськина, 2002; А.Г.Стенько, 2002.

Следует отметить, что используемая аппаратная криодеструкция имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения базалиом. Так, она позволяет полностью разрушить заданный объем патологической ткани, является малоболезненной и поэтому не требует предварительного обезболивания. Перифокальная реакция, как правило, незначительна, а травма окружающих здоровых тканей может быть сведена до минимума. Кроме того, высокая резистентность стенок крупных кровеносных сосудов к низкой температуре позволяет безопасно производить криодеструкцию тканей в непосредственной близости к артериям и венам [16]. Преимуществом является и то, что очаги крионекроза быстро заживают, не оставляя грубых рубцов и позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта.

Учитывая полученные авторами результаты, а также недостаточно высокую эффективность и возможность рецидивов при применении других методик лечения базалиом кожи, использование двухциклового метода аппаратного криовоздействия (для терапии небольших поверхностных базалиом) и СВЧ-криогенного метода (при лечении как инфильтративных очагов базальноклеточным раком кожи небольших и средних размеров, так и неинфильтративных очагов больших размеров) может улучшить результаты терапии больных, их качество жизни и снизить стоимость лечения.

Целью данной работы явилось улучшение результатов лечения больных базальноклеточным раком кожи различной локализации с помощью двухцикловой методики аппаратного криовоздействия и СВЧ-криогенного метода.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать методику и предложить оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия при лечении больных с базалиомами кожи.

2. На основании изучения биопсийного материала дать морфологическую характеристику регенератам кожи, сформированным после лечения базалиом криогенным и СВЧ-криогенным методом.

3. Оценить качество жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до и после двухцикловой аппаратной криодеструкции, а также до и во время лечения данным методом в зависимости от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.

4. На основании полученных данных обосновать и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя.

5. Оценить эффективность двухциклового метода криовоздействия и СВЧ-криогенного метода в терапии базалиом кожи на основании разработанного алгоритма.

Научная новизна В результате работы получены новые данные о возможности применения локальной СВЧ-криотерапии при лечении больных с базалиомами кожи.

Впервые на основании комплекса исследований (световая микроскопия, микроскопическая морфометрия) показаны изменения, возникающие в ткани базалиомы сразу после СВЧ-криодеструкции, подтверждающие высокую эффективность СВЧ-криогенного метода лечения базальноклеточного рака.

Произведен сравнительный анализ строения регенератов кожи после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции базалиом различной локализации у пациентов разного возраста.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базалиомами кожи в процессе терапии с помощью аппаратной криодеструкции.

Практическая ценность

Обоснована целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции при лечении больных с базалиомами кожи и подобраны оптимальные режимы воздействия.

В результате проведенных исследований показано, что после СВЧ-криодеструкции в сроки от 1 до 4 месяцев происходит замещение некротически измененной ткани опухоли соединительнотканным регенератом рубцового строения.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с базалиомами кожи в условиях военного госпиталя, который позволяет подобрать адекватный метод и режим воздействия в каждом конкретном случае.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов с базальноклеточным раком кожи до, во время и после двухцикловой аппаратной криодеструкции. Показано, что повышение качества жизни (снижение дерматологического индекса качества жизни) пациентов после лечения статистически значимо; качество жизни больных до и во время лечения данным методом не зависит от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.

Внедрение результатов исследования

СВЧ-криогенный метод лечения базальноклеточного рака кожи внедрен в практику криохирургического кабинета ГКБ №60.

Апробация работы

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати в журналах «Клиническая дерматология и венерология», «Клиническая геронтология» и «Военно-медицинский журнал». Основные положения работы доложены на Европейском конгрессе дерматовенерологов (Флоренция, 2004), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в современных условиях»(Москва, 2005).

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации - 115 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 11 таблиц, 31 рисунка и 1 схемы. Библиография включает 136 наименований, из которых 77 источников - отечественные, 59 - иностранные.

выводы

1. Методы низкотемпературной деструкции (аппаратная криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция) высокоэффективны в лечении базалиом различных клинических форм и локализаций. Они обеспечивают полную ликвидацию опухоли и ее замещение нормотрофическим рубцом в короткие сроки, гарантируют отсутствие рецидивов и предотвращают развитие рубцовых гипертрофий. Все это делает целесообразным применение низкотемпературных методов в условиях военного госпиталя.

2. Механизм действия низкотемпературных методов на БКР кожи двухэтапный: первичное повреждение заключается в некрозе поверхностных слоев ткани и деструкции кровеносных капилляров. Далее в течение 24-х часов во всем объеме замораживания развивается ишемический некроз. Заживление протекает в сжатые сроки и завершается формированием тонкого мягкого рубца.

3. СВЧ-криодеструкция вызывает развитие некроза в большем объеме, чем криодеструкция. Поэтому аппаратная криодеструкция базалиом эффективна при единичных очагах без инфильтрации, узелково-язвенной, экземоподобной и пигментной формах БКР кожи, а СВЧ-криодеструкция -при наличии инфильтративных очагов БКР, а также неинфильтративных очагов больших размеров и экзофитной или глубоко проникающей формах базалиом.

4. Лечебно-диагностический алгоритм целесообразно применять в клинической практике, так как он позволяет индивидуально подобрать эффективную методику низкотемпературного лечения базалиом (криодеструкция или СВЧ-криодеструкция) и режим воздействия.

5. Повышение качества жизни пациентов после аппаратной криодеструкции БКР кожи статистически значимо. Качество жизни больных до и во время лечения не зависит от локализации и количества новообразований, подвергающихся криовоздействию за один сеанс лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методы низкотемпературной деструкции (аппаратная криодеструкция двухцикловым методом и СВЧ-криодеструкция) эффективны при лечении базалиом любой клинической формы и локализации. Эти методики могут применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике, так как не вызывают общей реакции со стороны организма, не требуют частых визитов к специалисту, неинвазивны, достаточно просты в освоении, хорошо переносятся пациентами. Низкотемпературная деструкция базалиом сопровождается быстрым заживлением постдеструктивной поверхности мягким рубцом, предотвращает развитие рецидивов опухоли и формирование рубцовых гипертрофий.

2. Аппаратная криодеструкция двухцикловым методом показана при лечении БКР кожи в форме единичных очагов без инфильтрации небольших и средних размеров (до 3 см в диаметре) любой локализации, а также узелково-язвенной, экземоподобной и пигментной клинических форм. Режим воздействия: температура рабочей части криоаппликатора -160°С, экспозиция 3 минуты, воздействие двухкратное. Заживление происходит в сроки до 4-6 недель, что соответствует общему сроку лечения.

3. СВЧ-криодеструкция базалиом показана при наличии единичных инфильтративных очагов БКР кожи небольших и средних размеров, а также неинфильтративных очагов больших размеров (свыше 3 см в диаметре) любой локализации, а также экзофитной или глубоко проникающей клинических форм базалиом. Режим воздействия: облучение полем СВЧ (плотность потока мощности от 0,9 до 35 Вт/см2, экспозиция 5 минут), затем - немедленная криодеструкция (температура рабочей части криоаппликатора -160°С, экспозиция от 3 до 10 минут). Заживление происходит в сроки до 4-6 недель, что соответствует общему сроку лечения.

4. Показанием к лечению низкотемпературными методами является неэффективность предшествующего лечения (в том числе и рецидив опухоли), при этом метод выбирается в зависимости от клинической картины очага.

5. В клинической практике целесообразно применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий комплекс клинических и морфологических исследований. Он позволяет осуществить для каждого пациента с базальноклеточным раком кожи индивидуальный подбор эффективной методики низкотемпературного воздействия.