Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низких температур и низкоинтенсивных лазерных воздействий при лечении обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде

Российская Академия Медицинских Наук Институт хирургии им. А. К Вишневского

На правах рукописи

ЗЕМЛЯНОЙ Александр Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР И НИЗКОИНТЕНСИВНЫХ ЛАЗЕРНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ГНОЙНЫХ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ

14. 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в Институте хирургии

им. А. В. Вишневского Российской AME

Научные руководители: доктор медицинских наук,

лауреат Государственной премии СССР Светухин А. М. доктор медицинских наук, профессор, Сандомирский Б. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР К М. Буянов

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Толстых

Ведущая организация: Российская медицинская академия им. И. Ы. Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1992 г.

в час. на заседании специализированного Совета (Д.001.19.01) Института хирургии им. А. Е Вишневского Российской АМН. Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь ' специализированного Совета кандидат медицинских наук

" 1992 г.

Шульгина Н. М.

! [ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

i.

Актуальность проблемы. Лечение обширных гнойных ран остается еднойниз актуальных задач общей хирургии. Это ооусловлеко возрастающим травматизмом - производственным, бытовым, спортивным, характеризующимся обширностью повреждения мягких тканей и костных структур ( Стручков R И. и ссавт. , 1983; Даценко Б. М. к соавт. , 1985; Исаков Ю. Ф. и соавт. , 1990; Кузин ¡¿И. и-соавт. , 1990 ). Несмотря на значительные практические достижения, возрастает интерес к теоретическим исследованиям и поиску новых возможностей активного воздействия на раневой процесс. Современные достижения науки и техники открывают дополнительна возможности использования различных физических факторов в лечении ран.

Значительные трудности лечения обширных гнойных рак возникают при ликвидации острого воспаления и подготовке ран к пластическому закрытию. Заметные успехи в решении этих вопросов достигнуты при использовании активной хирургической тактики в сочетании с управляемой абктериальной средой (УАС). Хирургическая обработка является одним из наиболее важных этапов лечения обширных гнойных ран, хотя в ряде случаев, при наличии обширного раневого очага, достигнуть полноценного удаления погибших тканей бывает крайне трудно ( Беличенко М. И. и соав-т. , 1984; Кацнберз В. К. и соавт. , 1986; Кузьменко В. В. и соавт., 1986; Кузин М. И. и иоавт. 1990; Knapp U. et al. , 1978; .; Algower УС et al. , 1983; Veize К. et al. , 1983 ). Поэтому, применение управляемой абактериальной среды ( УАС ), несмотря на высокую эффективность метода, приводит в дальнейшем к замедлению очищения и увеличению сроков подготрвки • ран к пластическому закрытию. По данным литературы, возникающие трудности возможно устранить методами дополнительных физических воздействий, используя низкие температуры и низкоинтенсивное лазерное излучение. Однако, теоретические и практические аспекты. 1-985.' 1

сочетанного применения УАС, низких температур и лазерных воздействий на основе объективной оценки течения раневого процесса не разработаны. Отсутствуют показания к использованию дополнительных физических факторов при лечении обширных гнойных ран в УАС. Не проведена адекватная оценка влияния низкотемпературных и лазерных воздействий на результаты лечения обширных гнойных ран. Решение этих вопросов позволит разработать новые комплексные" методы активного воздействия на течение раневого процесса.

Цель работы: Совершенствование методов лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде в сочетании с низкотемпературными и лазерными воздействиями.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины и характер осложненного течения раневого процесса при лечении обширных гнойных ран в УАС.

2. Разработать показания к применению криовоздействий и лазерного излучения при лечении обширных гнойных ран в УАС.

3." Изучить течение раневого процесса при сочетанном использовании управляемой абактериальной среды, низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и криовоздействий.

4. Дать оценку ближайшим результатам лечения обширных гнойных ран на этапах хирургического лечения в сочетании с криовоз-действиями и лазерным излучением.

Научная новизна.

. 1. Епервые проведено исследование влияния низкоинтенсивного лазерного излучения и криовоздействий на течение раневого процесса в условиях УАС.

2. Впервые обоснованы механизмы ускорения очищения раневой поверхности после криовоздействий, в основе которых лежит усиле-

ние локального демаркационного воспаления в зонах с сохранившимися участками тканевого некроза.

3. На основании объективных критериев течения раневого процесса доказана возможность равномерного очищения раневой поверхности при сочетанном использовании криовоздейстгия и УАС.

4. Впервые показано противовоспалительное действие и эффект активизации образования клеточных элементов, обеспечивающих процесс репарации в обширных гнойных ранах при лечении в УАС в сочетании с низкоинтенсивными лазерными воздействиями.

5. Впервые показано изменение функциональной активности фагоцитов раневого очага под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения и криовоздействия.

Практическая ценность.

• Обоснованы и внедрены в клиническую практику методы дифференцированного применения низкотемпературных и лазерных воздействий, позволяющие сократить сроки подготовки гнойных ран с осложненным течением к пластическому закрытию, а также улучшить результаты кожно-пластических операций.

Обоснованы показания к применению низкотемпературных воздействий при лечении обширных гнойных ран в УАС.

Разработаны показания к дифференцированному применению низкоинтенсивного лазерного излучения на этапах хирургического лечения обширных, гнойных ран.

Реализация результатов работы.

Разработанный метод применения дополнительных физических воздействий (низкотемпературные и лазерные воздействия) в комплексном лечении обширных гнойных ран в условиях управляемой абак-териальной среды внедрен в практику Института хирургии 'им. А. Е Вишневского Российской АМН.

Результаты и методы проведенных исследований, предложенные в диссертации, отражены в научных докладах и статьях.

Апробация работы.

Основные положения диссертации'доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции Института проблем криобиологии и криомедицины АН УССР ( Харьков, 1989);

- на заседании специализированного совета "Ожоги, раны, раневая инфекция" (Москва, 1990);

- на ' научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине" (Москва, 1991)

- на Всесоюзной научно-практической конференции "Местное лечение ран" (Москва, 1991).

- на научно-практической конференции "Специализированная медицинская помощь при боевой патологии" ( Москва, 1991 ).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 174 с. . машинописного текста. - Состоит из введения , обзора'литературы, пяти глав, содержащих проведенные исследования, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 195 авторов, 67 из которых - зарубежные. Иллюстрирована 32 рисунками и 22 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материады и' методы.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 81 больного (основная группа), имеющих обширные гнойные раны и находившихся на лечении в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского с 1989 по 1991 гг. Все больные переведены из других лечебных учреждений вследствие тяжелого воспалительного процесса или для закрытия обширных раневых дефек-

тов. Среди наблюдавшихся больных, мужчин было 46 (56,8%), женщин - 36 (43,2%). Возраст колебался от 14 до 74 лет. Основную часть больных составили лица в возрасте от 18 до 60'лет - 69 (85,2%), т. е. , наиболее трудоспособного возраста

У больных основной группы наиболее часто отмечены посттравматические раны (35,8%), а так же раны, образовавшиеся после хирургического лечения острых гнойных заболеваний (первично-гнойные раны) - (33,3%).

В таблице Н1 представлено распределение больных по плошади

ран.

Таблица N 1 Распределение больных по площади ран.

,-,-,

| Число (наблюдений Площадь раны ( В СМ. КБ. ) |

до 200 см 201"500 501-1000 1 1 1 | более | Всего | | 1000см | ' |

|Абсолютное 16 34 22 1 1 1 19 I 81 | 1 1 1

| Проценты 19,75 41 ,*97 '••27,16 1 I I | 11,1 |. 100 |

I_:_1!_I_1_I_I_I

Следует отметить, что у всех пациентов площадь раневой, поверхности превышала 50 см. кв. , т. е. раны относились к категории обширных, требующих оперативного закрытия, а у 80,25% пациентов плошадь раны превышала 200 см. кв.

При определении истинной площади раневой поверхности учитывали также глубину поражения тканей И размеры выявленных гнойных карманов и затеков. Следует отметить, что повреждения мягких тканей, включающих кожу и подкожную клетчатку, ртмечены у 40 (49,4%)

2-985

б

больных; повреждения, включающее более глубокие, мышечные и костные структуры - у 41 (50,6%). Наиболее часто, обширные гнойные раны мягких тканей в исследуемой группе располагались на нижних конечностях - у 70 (86,4%) больных. *

39 (48,1%) из 81 больных с обширными гнойными ранами мягких тканей страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, из которых, наиболее часто : гипертоническая болезнь II и III степени -19 (23,45%); сахарный диабет - 9 (11,1%); ишемическая болезнь сердца - 10 (12,3%).

Таблица N 2 '

Характер и количество оперативных вмешательств у 81 пациентов основной группы.

1 — " - ; 1 \---------- - — —г | Название операций | 1 Число операций

1 1 ¡1. Хирургическая обработка- 1

| гнойного очага. | 51 |

12.' Иммобилизация конечности в ап-1

|паратах для внеочагового ост§ю - |

| синтеза: |

I "для коррекции перелома 1 11 |

| для лечения обширной раны мягких| 18

| тканей. |

|3. Аутодермопладтика свободным | 72 |

| сетчатым лоскутом. |

|4. Пластика раны местными тканями| 26 . |

Кили вторичные швы). ' | 1 1

1 1 I Всего: | | 1 178 | 1

в

Как видно из таблицы N2, 81 пациент основной группы в процессе комплексного лечения были оперированы 178 раз т. е., оперативные вмешательства выполняли неоднократно.

'Лечение больных с обширными гнойными ранами проводили ссно-т вываясь на принципах активного хирургического лечения,разработанного в Институте хирургии им. А. Е Ей киевского РАМН, включающих: 1 - хирургическую обработку гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей; 2 - адекватное дренирование раны; 3 - многокомпонентную интенсивную терапию, направленную нз коррекцию нарушений основных показателей гомеостаза; 4 - выполнение раннего закрытия раны. •,-'.,.

Все пациенты основной группы были разделены в 2 подгруппы.

Первую, подгруппу составили 19 пациентов в процессе лечения которых производили дополнительные низкотемпературные воздействия. При этом, течение раневого процесса носило осложненный, характер, либо вследствии нерадикальной хирургической обработки, либо вследствии формирования вторичных некрозов. "

Вторую подгруппу составили 52 пациента у которых производили низкоинтенсивные лазерные воздействия при лечении гнойных ран в УАС.

С целью оценки эффективности-.-влияния лазерного излучения на приживление аутодермотрансплантатов после хирургического закрытия раневой поверхности, нами проведено обследование 49 пациентов основной группы. Десяти из них производили лазерные воздействия только после выполнения пластических операций.

В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 62 пациентов, в комплексном лечении которых дополнительных низкотемпературных и лазерных воздействий не применяли. Из них, первую контрольную подгруппу составили 21 пациент с "обширными гнойными ранами, местное лечение которых проводилось в

УАС, без дополнительных низкотемпературных воздействий. При этом, течение раневого процесса носило осложненный характер, либо вследствие нерадикальной хирургической обработки, либо вследствие формирования вторичных некрозов.

Вторую контрольную подгруппу составили 41 пациент с обширными гнойными ранами, местное лечение которых проводилось в УАС, без дополнительных лазерных воздействий. При этом, на 7 сутки лечения в УАС течение раневого процесса характеризовалось снижением уровня бактериальной обсемененности до lg 2,5 , при невысокой активности фибробластов, составляющих к этому сроку только 6,3+0,9% клеточного состава раны.

Все больные обследованы по единой схеме при поступлении, а также до начала воздействий дополнительными физическими факторами, затем - через 1, 3 и 7 суток.

Течение раневого процесса оценивали на основании клиническйх данных, данных бактериологического контроля, данных морфологического исследования биоптатов раны,. анализа цитологического состава отпечатков обширных гнойных ран, а так же показателей хе-милюминесценции фагоцитов раневого очага

Бактериологические исследования выполнялись в лаборатории микробиологии Института хирургии им. А. В. Вишневского (зав. д. м. н. В. П. Яковлев). Количественное определение содержания микробных тел в 1 г ткани проводилось по методике Baxter с соавт. (1973) и Е. Loeble с соавт. (1974), в модификации И. И. Колкер (1981).

Цитологические исследования проводили совместно с сотрудниками лаборатории клинической диагностики ( к. м. н. О. С. Сергель), по методике М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942),' в модификации В.Ф. Камаева (1971) и О. С. Сергель (1973).

Изучение морфологии заживления обширных ран мягких 'тканей проводилось в лаборатории патоморфологии ( зав. академик РАМН

8 ✓ ' '

»

проф. Д. С. Саркисов), совместно с с. н. с. Р. И. Каемом. Гистологические исследования биопсированного материала, фиксированного в 10% растворе формалина, выполнялись по обычной методике с окраской материала гематоксилином и эозином и по ван Гизоку, а также гистохимические исследования с окраской на гликозамингликаны ( алциановым и толуидиновым синим ), рибонуклеопротеиды - РКП ( по методу Ераше ). Кислую и щелочную фосфатазу определяли методом азосочетаний.

Активность фагоцитов в 1 г ткани гомогената биоптата первичного гнойного очага определялась на основании исследования продукции активных метаболитов кислорода, измеренной по спонтанной люминолозависимой хемилюминесценции нейтрофилов, по методике, разработанной в Институте хирургии им. А. R Вишневского (Белоцкий С. М. и соавт. 1987), совместно с к. б. н. Диковской Е. С. , группы иммунологии лаборатории микробиологии.

Все полученные данные подвергнуты математической обработке с использованием критерия Стьюдента.

Низкотемпературные воздействия производились на 1-2 сутки лечения в УАС. Следует подчеркнуть, что их осуществляли не на всю область раны, а' только на отдельные зоны с сохранившимися участками некрозов струей паров жидкого азота с помощью криораспылите-ля KP-02, на расстоянии 10 - 12 см форсунки распылителя до раневой поверхности . Период воздействия составлял 20-30 сек, до появления инея на поверхности ткани.

Для проведения воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением, в процессе лечения обширных ран в УАС, использовали прибор "УЗОР", (Радиоламповый завод, г. Калуга), оснащенный полупроводниковым инфракрасным, импульсным лазерным источником на основе Ar-Ga, типа ЛПИ-101.

3-985

В работе использованы следующие показатели лазерного излуче-

лия:

W( погл. ) - 1,5 мДж/см. кв. ;

х - 6,64 Вт ( мощность излучения*на глубине 0,1 см при выходной мощности имрульса 8 Вт);

Л - 0,89 мкм;

f - 80 Гц ( частота импульсов в секунду );

Т - время излучения подсчитывалось по формуле,, в зависимости от площади раны. Максимальное разовое воздействие составляло 12 мин.

При подборе рандомизированной контрольной группы изучены 182 истории болезни, по которым проведен анализ причин и характера осложненного течения раневого процесса на основании данных бактериальной обсемененности тканей и показателей цитологического состава обширных гнойных ран в ходе лечения в УАС. Установлено, что на 7 сутки у 27,4% пациентов бактериальная обсемененность тканей превышала критический уровень (Lg 5 м/о в 1 г. ткани) (см. табл. N3 ) , что сочетается с данными литературы 25,2% (Колкер И. И. и соавт. , 1990). Количество пациентов, у которых имелись процессы замедления очищения раневой поверхности, колебалось от 9,7% до 73,3%, по отношению к числу пациентов каждой отдельной группы. Среди пациентов с площадью раны свыше 200 см. кв. (п=101), число случаев замедления очищения увеличивалось до 42,6%. Таким образом, с увеличением площади раны отмечается замедление темпов очищения раневой поверхности, на что существенное влияние оказывала хирургическая обработка, адекватное выполнение которой с увеличением площади раневой поверхности становится все более затруднительным.

Изучение динамики раневого процесса' с осложненным течением при лечении ран в управляемой абактериальной среде также свиде-

тельствовало и о менее выраженных изменениях в клеточном составе ран. Так, на 7 сутки лечения в УАС . количество нейтрофилов составляло 74,7 - 2,6%, тогда как фибробластов - только 5,09-0,8%, что свидетельствовало, с одной стороны, о снижении воспалительной реакции в области раны, с другой - о незначительном нарастании процессов репарации.

Таблица N 3 Количество пациентов из 182 наблюдений, с бактериальной обсемененностью раны выше критического уровня на 7 сутки лечения в УАС.

1 1 1 П л о щ а д ь р а н ы ( 1 см. кв.) |

1 1 1 1 0 - 200 п=81 1 I 201 - 500 I п=51 501 - 1000 п=34 1 1 более 1000) п=1б |

1 |%, от общего количества ¡наблюдений 1 3,8% | 6,6% 11% 1 6% |

1 |%,от количества наблюдений |в группе | | 9,7 % | 23,53% I 58,8% 73,3% . | 1

Среди основных причин осложненного течения раневого процесса у пациентов с площадью ран до 500 см. кв. преобладали сопутствующие заболевания ( сахарный диабет, посттромбофлебитическая болезнь, облитерирующий эндартериит и т.д.). У пациентов с площадью раны более 500 кв. см., эти причины были обусловлены, в некоторых случаях, либо нерадикальной хирургической обработкой, вследствие

объективных трудностей, - либо формированием вторичных некрозов,а таете общим тяжелым состоянием пациентов. Однако, следует отметить, что при лечении обширных гнойных ран с использованием повязок подобные результаты, как правило, недостижимы, а сроки их заживления затягиваются в 2 - 3 раза. В связи с этим, возникает необходимость использования дополнительных физических воздействий, хорошо сочетающихся с УЛС и устраняющих представленные недостатки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Непосредственные клинические результаты криовоздействий.

Низкотемпературные воздействия производились струей паров жидкого азота на 1-2 сутки лечения в УАС. После холодового воздействия, в области раны отмечалось усиление экссудации раневой поверхности, что требовало, в течение последующих трех суток, изменения параметров УАС в сторону усиления высушивающего эффекта. Это достигалось за счет увеличения потока воздуха с 15 - 20 до 30 - 35 куб. м. /ч. Производимая на 2-3 сутки после криовоздействия перевязка включала удаление струпа и всех участков некрозов. Й этому сроку они полностью отграничивались, становились рыхлыми, под ними определялась формирующаяся грануляционная ткань. Плотного сращения струпа с подлежащими тканями не было, что давало возможность его удаления пинцетом. Характерной чертой этой манипуляции явилось отсутствие даже капиллярного кровотечения, что свидетельствовало о демаркационном отторжении погибших тканей. Это позволяло придать некрзктомии характер перевязки. При тщательном наблюдении, данных об усилении перифокального воспаления (увеличение локального отека, гиперемии кожных краев, усиление болей в области раны) мы не обнаружили. На 4-5 сутки после криовоз-действия в ране определялись мелкозернистые грануляции. Вторичных некрозов в эти сроки, а так же и при последующем наблюдении мы не

отмечали. Низкотемпературные воздействия позволяли добиваться ускорения равномерного очищения всей раневой поверхности. Об этом так же свидетельствует сокращение сроков подготовки ран до 11,04+1,16 суток, . тогда гак в контрольной группе этот период составил 16,24+1,32 суток.

Анализ течения раневого процесса после криовоздействий.

На основании морфологических исследований установлено, что на первые сутки после криовоздействия определялась ограничительная воспалительная реакция в зонах, непосредственно прилежащих к участкам некроза в виде формирования различной мощности демаркационного вала , представленного активными лейкоцитами.

На третьи сутки после криовоздействия отмечается очищение раны от некротических масс. В верхних слоях ткани преобладают лейкоциты и макрофаги . О высокой функциональной активности последних свидетельствует значительное содержание кислой фосфа-тазы в цитоплазме. В грануляционной ткани обнаруживаются лимфоид-ные клетки, диффузно распределенные в меж!капиллярном пространстве.

Результаты проведенного морфологического исследования свидетельствуют о том, что криовоздействия на зоны с сохранившимися участками некрозов вызывают локальное усиление воспалительной реакции, обеспечивающей равномерное биологическое очищение всей раневой поверхнзб^и.

При изучении цитологического состава раневых отпечатков (см. табл. N 4), у 17 пациентов основной группы, через 1 сутки после криовоздействия, изменения клеточного состава цитограмм в основной группе характеризовались нарастанием нейтрофилов с 86,5+2,26% до 94,6+2,6%, среди которых преобладали сохраненные формы, а так же отсутствовала патологическая зернистость.

Таким образом, изменения клеточного состава происходили в

4-935

с

сторону увеличения нейтрофилов, что является свидетельством усиления воспалительной реакции в ране.

Таблица N 4

Динамика клеточного состава обширных ран у 17 пациентов (в % ) после криовоздействий.

|Клеточный состав : Период исследования 1

: До лечения : 1 сут 3 сут : 7 сут |

|Нейтрофилы | основн. гр. | контрол. гр. 1 ! |86,5+2,26 191,9+2,6 1 1 !(Р<0,05) 194,6+2,5 187,1+2,15 1 (Р<0.05) 69,2+3,2 82,5+2,9 1 1 |(Р<0.02) | 153,0+3,5 | 174,7+2,6 | 1 1

|Лимфоциты 1 основн. г,р. | контрол. гр. 1 1 |2,4 +0,33 11,25+0,24 1 1 1 1 0,2 1 1,9+0,3 1 2,6+0,29 0,8 1 1 |(Р<0,05) | 14,6+0,2 | 12,7+0,47 | 1 ' |

|Полибласты | основн. гр. | контрол. гр. - 1 1 16,9+1,65 14,4+0,98 1 1(^0,05) 13,1+0,41 16,7+1,5 1 8,1+1,63 8,87+1,48 1 1 |(Р<0,05) | 113,5+1,14 | 18,42+1,04 | 1 |

|Макрофаги |' основн. гр. | контрол. гр. 1 1 13,6+0,69 12,1+0,4 1 1 1 12^1+0,94 13,9+0,36 (Р<0,01) 17,7+2,36 6,93+1,42 1 1 1(Р<0,1) | 113,3+1,68 | 19,08+1,52 |

IФибробласты I основн. гр. | контрол. гр. 1 1 I 0,6 1 0,35 • Г 1 0.4 1 (Р<0,01) 2,4 +0,81 0,9 ■ ' 1 1 1(Р<0,01) | |15,7 41.9 I |5,1 +0,8 .| | |

На протяжении последующих 2-3 суток в основной группе следует. отметить уменьшение количества нейтрофилов до 69,2+3,6%, выраженное увеличение макрофагов до 17,7+2,36%.

К 7 суткам в основной группе клеточный состав цитограмм свидетельствовал о более выраженном репаративном процессе, обусловленном полным очищением раневой поверхности.

Следовательно, в течение первых трех суток после криовоз-действия, происходили изменения 1слеточного состава, свидетельствующие 00 активном биологическом очищении раны. Данные контрольной группы указывали на снижение количества нейтрофилов к 7 суткам с 91,9+2,6 до 74,7+2,6, что свидетельствовало об уменьшении воспалительной реакции на протяжении всех сроков наблюдения.

С целью изучения функциональной активности фагоцитов раны и динамики воспалительной реакции, мы исследовали уровень их спонтанной, люминолзависимой хемилюминесценции (СПХЛ).

Установлено, что на первые сутки после холодового воздействия интенсивность реакции в ткани раны увеличивалась от 258,0+38,2 мВ до 566,9+61,3 мЕ Параллельно проводимый анализ клеточного состава раневого экссудата показал увеличение процентного содержания нейтрофилов с 86,5+2,26% до 94,6+2,6%. Следовательно, увеличение количества функционально активных фагоцитов в ране определяло повышение уровня СПХЛ, что свидетельствовало об усилении локальной воспалительной реакции в зоне криовоздействия. В то же время, в контрольной группе отмечено снижение уровня СПХЛ с 365,47+52,42 мВ до 280,3+31,9 мВ, что связано со снижением интенсивности воспалительной реакции.

На седьмые сутки у пациентов основной группы отмечено снижение уровня СПХЛ в ткани раны до 82,8+12,6 мВ, что кореллировало, как с существенным уменьшением бактериальной обсемененности от' 5,71+0,4 до 1,9+0,3 , так и с уменьшением нейтрофилов от.

94,6+2,6% до 53,0+3,5%. •

В то же время, в контрольной группе уровень С1Ш1 составлял 137,2+14,6 мВ, что, видимо,, было обусловлено более высокой бактериальной обсемененностыо тканей раньг ( 3,7+0.3 ).

Таким образом, низкотемпературные воздействия способствуют, как увеличению количества фагоцитов, так и повышению их функциональной активности, что определяет активизацию биологических механизмов очищения раневой поверхности и обусловливает в последующем высокую интенсивность процесса репарации в обширных.гнойных ранах.

О динамике процесса очищения ран мы судили по данным изменений микробного состава обширных гнойных ран.

Наиболее выраженные изменения в качественном составе микрофлоры происходили в ближайший период • после криовоздействия. Уже. через сутки, в ранах не определялись: стрептококк, кишечная палочка, ' а частота выделения синегнойной палочки уменьшалась с 66,7% до 29,4%. Исчезали микробные ассоциации. Тогда как, у пациентов контрольной группы изменений в качественном составе микрофлоры ран не было.

Таким образом, криовоздействие способствовало достоверному снижению частоты выделения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, исчезновению микробных ассоциаций, что косвенно свидетельствовало об активном процессе очищения раневой поверхности.

Данные исходных исследований количества микробных тел в 1 г ткани у пациентов основной группы составляли 5,7+0,4, в контрольной группе - 5,5+0,6 ( см. табл. N 5 ).

К 7 суткам в основной группе количество микробных тел снижалось до 1в 1,9+0,2 (в контрольной группе до 3,7+0,23).

Таким образом, после криовоздействий происходило выраженное снижение количества микробных тел в ране, что свидетельствовало о

более активном процессе очищения раневой поверхности по сравнению с контрольной группой. Следовательно, нами выполнялось целенаправленное изменение интенсивности воспалительной реакции в определенных зонах с участками некрозов, что способствовало активизации процессов биологического очищения обширных гнойных ран.

Таблица N 5

Динамика количества микробных тел в 1 г ткани (в после криовоздействий:

1 1 I Группы 1 • Сроки лечения 1

: До лечения : 1 сут : 3 сут 7 сут |

1 |Основная I группа 1 1 1 1 1 I 5,71+0,4 | 1 | 4,1+0,36 1 1 (Р<0,05) | 2,9+0,3 | (Р<0,001) | 1 ' 1,9+0,2 |

1 (Контрольная I группа » 1 1 1 1 | 5,54+0,6 | > ' 4,9+0,37 1 1 | 4,2+0,23 I 1 3,7+0,3 | 1 1

На основании проведенного исследования можно заключить, что показанием . к проведению низкотемпературных воздействий является: наличие вследствие нерадикальной хирургической обработки оставшихся нежизнеспособных тканей при обширной зоне поражения, особенно в зоне функционально активных областей и анатомически важных образований; недостаточное очищение раны в области тонких анатомических структур, которые крайне затруднительно иссекать скальпелем ( поверхностные фасции, участки сухожилий и т. д.)'; формирующиеся после хирургической обработки вторичные некрозы, т.е. ситуации,.когда применение скальпеля или других механических способов для очищения раневой поверхности нецелесообразно или

крайне затруднительно.

Использование низкоинтенсивных лазерных воздействий ^ больных с обширными гнойными ранами.

Под нашим наблюдением находились 52 пациента с обширными гнойными ранами, местное лечение которых производилось с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения ( основная группа). В качестве контрольной группы мы использовали результаты обследования 42 больных, у которых лазерное излучение в аналогичных случаях не применялось.

Следует отметить, что существенное влияние на состояние обширных гнойных ран оказывала первичная хирургическая обработка, трудности выполнения которой были обусловлены объективными причинами : обширность зоны поражения, невозможность полного очищения раны -в области функционально важных образований, формирование вторичных некрозов. При нерадикальном выполнении операции, сроки ликвидации чрезмерного воспаления в ране удлинялись за счет формирования отдельных зон с участками сохранившихся некрозов,• поддерживающих более высокую интенсивность воспалительной реакции по сравнению с окружающей поверхностью раны. Следовательно, возникает проблема равномерной подготовки всей обширной раневой поверхности к пластическому закрытию. Поэтому с целью достижения адекватной ликвидации воспаления, а так же для активизации клеточных элементов, обеспечивающих процессы репарации в ране, были использованы низкоинтенсивные лазерные воздействия.

При клиническом наблюдении за состоянием ран у ■ пациентов основной и контрольной групп," достоверных различий в сроках ликвидации симптомов воспаления отмечено не было.

Применение лазерных воздействий, достоверно способствовало более раннему появлению краевой эпитёлизации - на 9,4+0,7 сутки, тогда как в контрольной группе это происходило на 13,5+1,2 сут.

Период подготовки ран к пластическому закрытию у пациентов основной группы составлял 12,9+1,23 сут, в контрольной - 14,7+1,4 суток. Однако, на продолжительность подготовки влияло наличие в ране погибших тканей и уровень бактериальной обсемененности перед началом лазерных воздействий. У 17 пациентов основной группы перед началом лазерных воздействий бактериальная обсемененность колебалась от 4 до 3, сроки подготовки ран к пластическому закрытию составили 9,7+0,8 сут.

Следовательно, использование низкоинтенсивного лазерного излучения после нерадикальной хирургической обработки, при лечении обширных гнойных ран в УАС не позволяет достоверно сократить период подготовки ран к пластическому закрытию. Это может быть достигнуто лишь в тех случаях, когда в ране отсутствуют участки первичных или вторичных некрозов.

Анализ течения раневого процесса после лазерных воздействий.

При морфологическом исследовании пациентов основной группы отмечено, что низкоинтенсивное лазерное излучение способствует уменьшению количества нейтрофилов и макрофагов в ране. С другой стороны, приводит к избыточному образованию капилляров и капиллярных почек, а так же к выраженной' фибробластической реакции.

Таким образом, лазерное излучение способствует снижению интенсивности воспалительной реакции и активизирует процессы репарации в ране, о чем свидетельствует увеличение количества активных фибробластов, источником образования которых, возможно, являются клеточные элементы распадающихся, избыточно образованных капилляров (• перициты ).

Изменения в морфологической • картине подтверждались данными цитологического исследования ( см. табл. N 6 ).

У пациентов основной группы использование лазерного излучения способствовало уменьшению клеточных элементов, характерных

г

для острого процесса воспаления ( к 7 суткам нейтрофилов с

Таблица N 6

Динамика клеточного состава ран (в %). у 35 пациентов при использовании лазерных воздействий.

1 |Клеточный состав : Период исследования 1

: До лечения : 1 сут : 3 сут 7 сут |

|Нейтрофилы | основн. гр. I контрол. гр. 1 1 1 ( Р<0,05) 191,2+2,56 |82,0+3,4 190,5+2,43 |8б,2+2,9 1 | (Р<0,02) 62,3+2,6 76,18+2,7 1 1 |(Р<0,02) I 152,7+2,6 1 165,6+3,2 I

|Лимфоциты | основн. гр. | контрол. гр. 1 1 1 1 12,4+0,4 13,17+0,51 |2, +0,4 |3,1 +0,4 1 | 4,67+0,66 4,7 +0,7 13,1+0,34 | 12,9+0,8 |

|Полибласты | . основн.' гр. | контрол. гр. 1 1 1 (Р<0;05) 13,6+0,4 17,4+1,14 14,6+1,1 15,75+0,62 (Р<0,05) 13,76+1,73 7,3+1,68 111,3+1,32 | 110,1+2,19 |

|Макрофаги | основн. гр. | контрол. гр. , 1 1 1 (Р<0,05) 12,79+0,6 ' 16,35+1,57 |2,8 +0,7 |4,5+0,48 1 ' (Р<0,1) 1 * | 8,1+1,67 9,5+1,1 1 (Р<0,05) | 1 9,5+2,1 ' | 115,32+2,06 I

|Фибробласты | основн. гр. | контрол. гр. 1 1 1 II' 1 1 1,18 1 - .. , 1 °.бз 1 1 (Р<0,01) 11,0712,2 2,42+0,7 . |(Р<0,01) | 123,5 +2,5 | | 6,3+0,9 | .1 1

91,2+2,56% до 52,7+2,6% ), а так же нарастанию клеточных элементов, обеспечивающих процессы регенерации в ране. ( к 7 суткам фиб-робластов до 23,5+2,5% ).

В контрольной группе на фоне снижения количества нейтрофилов до 65,6+3,2% происходило незначительное увеличение содержания фиб-робластов до 6,3+0,9%.

Таким образом, дополнительные низкоинтенсивные лазерные воздействия способствуют снижению интенсивности воспалительной реакции в обширных гнойных ранах, с одновременной активизацией процессов регенерации.

С целью изучения функциональной активности и динамики воспалительной реакции, мы исследовали уровень спонтанной, люминолза-висимой хемилюминесценции (СПХЛ) фагоцитов раневого очага (см. табл. N 7 ).

Таблица N 7

Динамика изменений уровня СПХЛ (мВ) фагоцитов раневого очага у 30 пациентов при использовании лазерных воздействий (Р<0,05).

( |Названия I группы Сроки лечения 1

: До лечения : 1 сут : 3 сут : 7 сут |

| Основная I группа 1 1 1350,0+39,9 1 1 1 1 1 |193,5+26,35|111,5+12,7 1 | 1 1 1 1 | 51,7+8,49 | 1 |

I Контрольная | группа I 1 1 • 1365,3+58,7 | 1 . 1 1 ' 1 1280,3+31,9 1185,1+23,8 1 1 1 1 1 I 1107,5+12,3 | ' <

На седьмые сутки лазерных воздействий у пациентов с гнойными ранами происходило выраженное снижение уровня СПХЛ от 350+39,9 мВ

до 51,7+8,49 мВ. что кореллировало с уменьшением нейтрофилов в клеточном составе раны до 52,7% и снижением бактериальной обсеме-ненности до 1£3,4+0,3. У пациентов контрольной группы этот показатель снижался с 365,3+48,7 мВ до 107,5+12,33 мВ, при этом число нейтрофилов составляло 65,2+2,43%, а бактериальная обсемененность раны - 2,5+0,23.

Таким образом, лазерное излучение способствует, как снижению количества фагоцитов, так и уменьшению их функциональной активности. Следовательно, использование низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с управляемой абактериальной средой, позволяет целенаправленно влиять на снижение интенсивности воспалительной реакции, и вместе с тем, способствовать повышению интенсивности процессов репарации в обширных гнойных ранах.

О динамике процесса очищения раневой поверхности мы так же судили по данным микробиологического исследования.

Таблица N 8

Динамика количества микробных тел в 1 г ткани у 35 пациентов при использовании лазерных' воздействий.

1 1 | Группы 1 1 Сроки' лечения . 1

: До лечения : 1 сут : 3 сут : 7 сут |

1 I Основная |группа 1 1 1 . Ilg5.7t0.34 1 1 1 1^4,7+0,29 1 1 1 1^3,9+0,38 1 1 1 1 (Р<0,05) | 1^3,4+0,3 | 1 |

1 (Контрольная I группа < 1 1 1^5,6+0,38 > 1 1 1^4,9+0,3 | 1 1 |1В4.1+0,4 | 1 1 1 1 1^2,5+0,23 | 1 1

Оценивая в совокупности воздействие на обширные гнойные раны

низкоинтенсивного лазерного излучения по данным микробиологического исследования, необходимо отметить:

- лазерные воздействия не оказывают влияние на качественный состав микрофлоры гнойных ран. При этом,- .частота выделения микрофлоры и распад имеющихся ассоциаций в ране на протяжении всех сроков наблюдения остается сходной в обеих исследуемых группах, что может быть обусловлено отсутствием антибактериального действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения;

- лазерное излучение к 7 суткам наблюдения способствует снижению интенсивности очищения раневой поверхности; уровень бактериальной обсемененности составляет 3,4+0,3 ( контрольная группа - 2,5+0,23), что может быть обусловлено выраженным синер-гичным противовоспалительным действием УАС и лазерного излучения ( см. табл. N 8 ) •

Следует подчеркнуть, что механизм противовоспалительного действия УАС реализуется за счет нормализации сосудистого кровотока и уменьшения отека тканей. Лазерное излучение дополняет физические факторы УАС, воздействуя на клеточный компонент воспаления, точнее на систему фагоцитов, что определяет синергизм их противовоспалительного действия. Показанием к использованию низкоинтенсивного лазерного излучения служит замедление процессов репарации в ранах, после удаления всех нежизнеспособных тканей, вследствие сопутствующих заболеваний ( сахарный диабет, посттром-бофлебитическая болезнь, облитерирующий эндартериит, и т.д.).

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения целесообразно в случаях замедления процессов репарации в обширных гнойных ранах с плошадыо более 500 см. кв. , • что обусловлено общим тяжелым состоянием больного.

Результаты лечения обширных гнойных ран мягких тканей в управляемой абактериальной среде в сочетании с обсуждаемыми физическими факторами.

Клиническая эффективность низкотемпературных и лазерных воздействий в сочетаний с управляемой абактериальной средой оценивалась путем сравнения ближайших результатов лечения 81 пациента с обширными гнойными ранами мягких тканей с результатами контрольной группы. Отдельно изучали сроки подготовки ран к пластике и общее время пребывания в УАС, поскольку они более достоверно позволяли судить о продолжительности заживления ран.

Эффективность применения криовоздействий превде всего подтверждается сроками подготовки ран к кожной пластике. Этот период у основной группы составил 11,04+1,16 сут, в контрольной группе -16,24+1,32 сут. Средние сроки пребывания в УАС у пациентов, с криовоздействиями, составили 26,9+2,2 сут, в контрольной группе -36,6+2,24 сут.

Таким образом, применение у пациентов с осложненным после хирургического лечения течением раневого процесса (остатки первичных или формирование вторичных некрозов) низкотемпературных воздействий, позволяет ускорить очищение раневой поверхности, и тем самым подготовить обширные гнойные раны к пластическому закрытию в более короткие сроки. .

В отличие от больных, в комплексном лечении которых применялись криовоздействия, • у пациентов при лазерных воздействиях существенное влияние на сроки лечения оказывало состояние гнойных ран после хирургической обработки, т. е. уровень бактериальной • обсемененности тканей:

Период подготовки ран к пластическому закрытию у 52 пациентов основной группы при-исходной бактериальной обсемененности

тканей 1с 5,7+0,34 , составлял 12,911,23 еут, в контрольной -14,7+1,4 сут ( при исходной обсемененности т1ганс;й - 1с 5,0+0,38), а сроки пребывания в УАС у пациентов обеих групп С ч идентичными ( соответственно - 28,56+2,9 и 31,3+2,1 (Щ) .

Однако, у 17 пациентов при отсутствии в ранах погибших тканей и уровне бактериальной обсемененности от 1в 4 до 3, перед началом лазерных воздействий сроки подготовки ран к пластическому закрытию составляли 9,7+0,8 сут, а сроки пребывания в УАС -20,59+2,81 сут, что достоверно меньше, чем в контрольной группе.

. Как видно из представленных данных, сокращение сроков пребывания пациентов основной группы в УЛС происходило, как за счет уменьшения периода подготовка ран к пластике, так и за счет сокращения общего срока пребывания в УАС.

Результаты приживления кожных, аутотраисилалтатов оценивали у 49 пациентов основной группы и у 52 пациентов контрольной.

У пациентов основной группы, на фоне дополнительных лазерных воздействий, • процент полного приживления трансплантатов составил 87,75%, что достоверно выше чем в контрольной группе - 40,38%, и связано, как с прямым противовоспалительным действием лазера, так и с активизацией процессов пролиферации в ране.

Таким образом, применение•низкоинтенсивного лазерного излучения целесообразно после выполнения различных видов свободных ' кожных пластик, поскольку выраженный противовоспалительный ' эффект, а тагаке активизация процессов репарации способствуют приживлению кожных трансплантатов.

выводы-

1. При осложненном течении раненого процесса у пациентов с обширными гнойными ранами в 42,6% случаев наблюдалось замедление-процессов очищения раневой поверхности, а также торможение про-

цессов репарации, что было обусловлено, неадекватной хирургической обработкой ( вследствие объективных причин), формированием вторичных некрозов, а так же общим тяже льни состоянием больных.

2. Использование криовоздействий при лечении обширных гнойных ран в УАС приводит к кратковременному усилению-локального воспаления в течение 1-2 суток, а также отторжению участков некрозов в ране, о чем свидетельствует увеличение количества нейтро-филов к первым'суткам с 86,5+2.26% до 94,6+2,6% , а к третьим -макрофагов с 2,5+0,94% до 17,7+2,36%, что сочетается с высокой их функциональной активность*! Это обуславливает очищение раневой поверхности и снижение бактериальной обсемененности ткани к 7 суткам с 1д 5,7+0,4 до 1,9+0,2 (контрольная группа с

1е 5,5+0,6 до 1е 3,7 + 0,3).

3. Показанием к применению криовоздействий в сочетании с УАС является наличие ран с первичными или вторичными некрозами, трудно удалимых скальпелем, и требующих активизации- механизмов биологического очищения.

4. Использование лазерного' излучения при лечении обширных гнойных ран способствует снижению интенсивности воспаления, о чем свидетельствует уменьшение количества, к 7 суткам, иейтрофилов -с 91,2+2,56 до 52,7+2,6, а так же снижение их функциональной активности (' уровень СПХЛ понижается с 350,0+39,9 шВ до 51,7+8,49 шВ ). Это обуславливает замедлению биологического очищения раны. Уровень бактериальной обсемененности к 7 суткам в основной группе составлял 1в 3,4+0,3, в контрольной группе - 2,5+0,23.

'6. Применение лазерного излучения способствует равномерному снижению воспалительной реакции, а так же увеличению количества фибробластов ( к 7 суткам до 23,5+2,5%), обеспечивающих высокую интенсивность процессов репарации, что приводит к лучшей подготовке раневой поверхности к пластическим операциям. Об этом сви-

детельствует увеличение частоты наблюдений полного приживления аутодермотранеплантатов на 47,3%.

7. Улучшения результатов лечения обширных гнойных ран с осложненным течением в первой фазе раневого "процесса можно достигнуть за счет применения низких температур, способствующих равномерному очищению всей раневой поверхности. При осложненном течении второй фазы раневого процесса, после полного очищения ран, целесообразно применять низкоинтенсивное лазерное излучение, позволяющее активизировать процессы репарации. Изученные физические факторы дают возможность целенаправленного влияния на течение раневого процесса, а следовательно, регулировать его в зависимости от сложившихся клинических ситуаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкотемпературные воздействия являются методом, дополняющем хирургическую обработку, обеспечивающим окончательное очищение раневой поверхности.

2. Криовоздействия осуществляются на 1-2 сутки лечения в управляемой абактериальной среде, при четком отграничении зон с участками некрозов. Воздействие выполняется струей паров жидкого азота в течение 20-30 сек, на расстоянии 15-20 см от форсунки криораспылителя до раневой поверхности .

3. Криовоздействие способствует усилению экссудации раневой поверхности, что требует изменений физических факторов УАС в сторону высушивающего эффекта, достигающегося за счет увеличения объема потока воздуха до 30-35 куб. м. /час.

4. Низкоинтенсивные лазерные воздействия осуществляются инфракрасным, импульсным лазером на основе Ar-Ба (R.-0.89 мкм, доза поглощенной энергии 1,5 мДж/см. кв., частота импульсов 80 Гц, выходная мощность импульса 8 Вт). Время воздействия зависит от площади раны.

5. Наиболее целесообразно использование низкоинтенсивных лазерных воздействий после очищения раны, когда происходит замедление процессов репарации, а так же после выполнения различных видов свободных кожных пластик для улучшения результатов приживления трансплантатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сандомирский В. 11 , 'Исаев КИИ., Земляной А. Б. Использование лазерного • излучения в комплексе физических методов лечения гнойных ран // Сб.:" Применение лазеров в хирургии и медици не". Международный симпозиум - Самарканд .-1988. - С. 221-222.

2. Сандомирский Б. П., Е. Д. Хворостов, К1 И. Исаев, Земляной А. Е , Чеканов В. П. Низкие температуры и лазеры при лечении гнойных ран в абактериальной среде. // Сб.: "Раны. Ожоги. Повязки." Международный хирургический конгресс, Израиль. - Тель-Авив. 1990. - С. 85.

3. Каем Р. И. , Земляной А. Б. , ' Матасов К М. , Сергель О. С. Кли-нико-морфологические особенности течения раневого процесса при сочетанном использовании инфракрасного лазерног.о излучения и УАС в лечении 'обширных гнойных ран. // Сб.: "Актуальные проблемы клинической хирургии" - Москва. - 1991.' - С. 157-158.

4. Земляной А. Б. , Матасов Е М. Использование низкотемпературных воздействий для подготовки обширных гнойных ран к пластическому закрытию. // Сб.: "Кожная пластика ь гнойной хирургии" ' -Москва. - 1990. - С. 50-51.

5. Матасов Е М. , Земляной А. Б. Использование полупроводникового лазера на основе Аг-ба для профилактики гнойных осложнений., // Там же с. 29-30.

6. Земляной А. Б., Матасов Е М. , Сергель О. С. , Диковская Е. С Подготовка обширных гнойных ран к пластическим операциям при сочетанном использовании УАС и лазерного излучения. // Сб.: "Местное

лечение ран". - Москва. - 1991. - С. 150-152.

7. Каем Р. И. , Земляной А. Б., Сергель 0. С. ,'Матасов К М. Кли-нико-морфологические особенности течения раневого процесса при сочетанном использовании низких температур и УАС ,в лечении обширных гнойных ран. // Там же, с. 155-157

8. Земляной А. Б. , Диковская Е. С, ' Матасов а М. Использование криовоздействий при подготовке обширных гнойных ран к пластическим операциям. // Сб.: "Актуальные вопросы хирургической инфекции". - Семипалатинск. - 1991. - С. 62-63.

9. Матасов К М., Земляной А. Б. , Диковская Е. С Использование импульсного инфракрасного лазерного излучения при подготовке обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде к пластическим операциям. // Там же, с. 88-89.

10. Земляной А. К , Матасов В. М. Каем Р. И. Сергель О. С. Показания к использованию и обоснование к сочетанному применению криовоздействий и управляемой абактериальной среды на этапе подготовки обширных гнойных ран к пластическому закрытию. // Сб.: "Спе циализированная медицинская помощь при боевой патологии" - Москва. - 1991. - С. 56-57.

11; Светухин А. М., Земляной А. Б. , Матасов В. М. , Каем Р. И. , Сергель О. С. , Диковская Е. С. Обоснование применения низких температур при лечении обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде. Клиническая медицина. Принята в печать.