Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами

На правах рукописи

БИРЮКОВА Елена Валерьевна

Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами

14.01 06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011 11 0 ИЮН 2011

4850166

Работа выполнена в отделении терапии психических заболеваний Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Мосолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Бобров

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Колюцкая

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится « & » 2011 года в_час. на

заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации чо адресу. 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан « »_2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Европейского эпидемиологического исследования (ESEMed), (2004) распространённость тревожных расстройств составляет 13,6%. Эта цифра выглядит ещё более значительной, если вспомнить, что ещё 20 лет назад речь шла об 1-5,2% населения (Kielholz Р, Adams С, 1989; Vollrath М, Angst J., 1989; Holinberg G., 1989). Трудность диагностики больных тревожными расстройствами часто бывает связана с несвоевременной обращаемостью пациентов, которые предпочитают просить помощи у врачей другого профиля или в иных местах, обращаясь к специалисту зачастую случайно.

За последние 15-20 лет произошёл значительный прогресс в разработке новых методов лечения тревожных больных. Помимо применявшихся ранее препаратов бензодиазепинового ряда и трициклических антидепрессантов, лекарственная терапия тревожных расстройств осуществляется с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков нового поколения. Эффективность лекарственных препаратов достигает, по разным данным, около 70-85% (Rickeis К., Downing R., et al., 1993; Tollefson G.D., et all., 1993; Berti C„ et al., 1995; Ravidran L.E., et all. 2010), а в случае обсессивно-компульсивных расстройств - 50-70% (Jenike М.А., 1993).

В целях повышения терапевтической эффективности в последнее время всё больше внимание привлекают нелекарственные методы воздействия: гемосорбция, плазмаферез, КВЧ-терапия, рефлексотерапия, гелий-неоновая лазеротерапия, транскраниальная магнитная стимуляция, применяемые, как правило, в комбинации с психофармакотерапией (ПФТ). Использование методик общебиологического (неспецифического) воздействия позволяет преодолевать у части больных терапевтическую резистентность, изменяя реактивность и мобилизуя компенсаторные резервы организма (Авруцкий Г.Я., Недува А А., 1988; Мосолов С.Н., 2002).

Нейрофидбек - новый метод терапии, основанный на применении биологической обратной связи (БОС) по нейрофизиологическим параметрам (НБОС), занимает в этом перечне ещё не вполне обозначенное место. Его общебиологическое воздействие на организм нельзя считать абсолютно доказанным, однако, этот метод, возможно, является перспективным для оптимизации лечения резистентных к ПФТ больных с тревожными расстройствами. Клиническое применение НБОС представляет собой попытку выявления способности человека к сознательному управлению не только внешними проявлениями нервнопсихической деятельности, её вегетативными функциями (потоотделение, частота сердечных сокращений, мышечное напряжение, периферическая кожная температура и т.п.), но и глубинными процессами, протекающими в головном мозге.

Возможности биоуправления в психиатрии изучены значительно менее, чем в других областях медицины (терапия, неврология и пр.). Количество публикаций на эту тему невелико, хотя за последние годы их число несколько возросло. БОС преимущественно применялся при терапии тревожных расстройств (Raskin N., 1976; Pelletier K.R., Shealy С. N., 1979; Anderson C.D. 1981; Anderson C. D. с соавт. 1982; Rice G. с соавт. 1982; Kappes S., Bruno M., 1983), в том числе возникших при соматической патологии (Carey М.Р., Burish T.G.; 1985), при головной боли напряжения (Рябус М.В. 1998; Шубина О.С. 2002) при психогенных депрессиях (Низова A.B., 2006) и аддиктивных нарушениях (Peniston E.G., Kulkosky P.J., 1989; Скок А.Б., 1991). Только 2 последние работы касаются применения именно НБОС. По данным этих авторов, применение а-стимулирующего тренинга оказывает позитивное влияние на лечение больных с алкогольной и наркотической зависимостью. Причем в контролируемом исследовании А.Б.Скока (1991) удалось показать, что НБОС обладает не только психотерапевтическим, но и собственным специфическим эффектом.

Современный этап изучения эффективности НБОС в психиатрии начался с публикации работ, посвященных раздельной стимуляции альфа-активности в левом и правом полушариях. Было показано, что по сравнению с нормальными индивидами для депрессивных пациентов характерна меньшая альфа-активность правого полушария (Henriques J.B., Davidson R.J., 1990). По данным J.P. Rosenfeld (1995), результатом раздельного альфа-гренинга является не улучшение текущего эмоционального состояния, а изменение способности отвечать на позитивные и негативные эмоциональные стимулы. В изучении эффективности НБОС при различных психических нарушениях сделаны лишь первые шаги. Исследований воздействия обратной связи, направленной на изменения электрической активности мозга у пациентов с синдромом тревоги, по нашим данным, не проводилось.

Дискутируется также вопрос о предикторах эффективности НБОС. Одна из задач сводится к поиску зависимостей между различными нейрофизиологическими параметрами (мощностью а и 0 активности в различных областях мозга) и лечебным эффектом. Определение предикторов эффективности НБОС на ранних этапах терапии позволит повысить качество оказания медицинской помощи больным с синдромом тревоги, резистентным к ПФТ.

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена широким распространением патологической тревоги в популяции, а также недостаточной эффективностью ПФТ и иных способов лечения.

Целью исследования являлась оценка эффективности и переносимости применения НБОС в виде монотерапии и в сочетании с адекватной ПФТ у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ.

Основные задачи исследования:

1. Отработка методики и изучение эффективности НБОС в качестве терапии тревожных расстройств у больных, резистентных к адекватной ПФТ.

2. Сравнительное изучение эффективности и переносимости монотерапии НБО и в комбинации с применяемыми ранее препаратами.

3. Сравнительное изучение эффективности НБОС у больных с резистентными тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным расстройствами и изолированными (специфическими) фобиями.

4. Изучение нейрофизиологических аспектов терапевтического действия нейрофидбека, поиск предикторов эффективности у больных тревожными расстройствами.

5. Определение соотношения психотерапевтической и собственно биологической составляющих эффективности метода НБОС.

Научная новизна

В работе впервые в условиях плацебо контролируемого исследования была проведена оценка эффективности и переносимости НБОС у больных с резистентными к ПФТ тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным и изолированными (специфическими) тревожными расстройствами. Было выявлено, что комбинированная терапия НБОС и ПФТ приводит к 50%-ой редукции тревожной симптоматики, регистрируемой по шкале Гамильтона для оценки тревоги (НАМА) в 60% случаев. Показано, что монотерапия НБОС обладает отчетливым анксиолитическим и антидепрессивным действием и эффективна у 45% больных. Монотерапия НБОС неэффективна при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), при котором эффект наблюдается только при комбинации с ПФТ. Специфические (изолированные) фобии поддаются лечению комбинированной терапией с применением НБОС и ПФТ в 80% случаев. Монотерапия НБОС менее эффективна, чем комбинация НБОС+ПФТ во всех диагностических группах, кроме социальной фобии. Больные социальной фобией положительно реагируют на применение любого из предложенных способов лечения, что,

вероятно, связано с большим психотерапевтическим воздействием метода у этой категории больных.

При оценке эффективности лечения в терапевтических группах (НБОС+ФТ, НБОС и НБОСП+ФТ) по результатам самоопросника 5с1-90, установлено, что в группах, где использовался истинный НБОС, наблюдалось гармоничное снижение интенсивности основных составляющих синдрома тревоги. Биологическая составляющая нейрофидбека оказывает наибольшее влияние на тревожные, депрессивные, тревожно-фобические переживания, соматизацию и обсессивно-компульсивную симптоматику.

Методами корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализов выявлены независимые факторы прогноза. Было обнаружено, что изначально высокие уровень депрессии, оцениваемый по шкале Гамильтона для оценки депрессии (НАМБ), тяжесть обсессивно-компульсивной симптоматики, оцениваемая по У-ВОСБ, степень субъективно пережинаемых симптомов обсессии, оцениваемая по соответствующей подшкале самоопросника 5с1-90, и мощность электрической активности в 9-диапазоне являются неблагоприятными прогностическими факторами.

Практическая ценность определяется терапевтической направленностью исследования. Оценка эффективности и переносимости метода НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к ПФТ, дает возможность предложить включить его в систему лечения пациентов с этим видом нарушений психики.

Результатом настоящего исследования является разработка практических рекомендаций по повышению эффективности лечения тревожных расстройств. Определены предикторы эффективности метода у различных групп тревожных больных. Выявленные клинико-нейрофизиологические особенности воздействия биоуправления, направленного на изменение электрической активности мозга, спектр его активности, некоторые факторы, влияющие на его эффективность, дают возможность практическим врачам при продолжительной малоуспешной терапии применять данный вид лечения, повышая

эффективность у наиболее сохранной и социально адаптированной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к ПФТ, оказывает выраженный клинический эффект.

2. Применение комбинированной терапии НБОС+ПФТ способствует достижению более выраженного эффекта в более короткие сроки как по сравнению с монотерапией НБОС, так при комбинации НБОС-плацебо и ПФТ.

3. Отработана методика комбинированного лечения НБОС+ПФТ у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ. Установлена целесообразность проведения вводных занятий, направленных на адаптацию пациента к предложенной ситуации, ознакомление с возможностями собственных способностей по саморегуляции и обучению релаксации. В дальнейшем необходимо проведение минимально допустимого количества для формирования устойчивого навыка сеансов (20) ежедневно в течение четырёх недель.

4. Проведение БОС по методике а - 9 тренинга при тревожных расстройствах безопасно для больного.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГКПБ №4 им.П.Б.Ганнушкина.

Публикации и апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию», протокол от 16.02.2010 г. Материалы диссертации доложены на XXIII и XXIV Collegium InternationalNeuro-psychopharmacologicum (в Монреале, Канада и Париже, Франция), на 7 и 8 конгрессах European College of Neuropsychopharmacology (в Будапеште, Венгрия и Москве, Россия), а также на XIII, XIV и XV съездах психиатров России (Москва). По материалам диссертации опубликовано 12 работ, список прилагается.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста (основной текст - 136 стр., приложение - 23 стр.) и состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов и приложения. Работа содержит 36 таблиц и 8 рисунков. Приложение содержит 6 клинических наблюдений. Указатель литературы включает 201 источник (40 отечественных и 161 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности было обследовано 98 больных, 28 из которых по разным причинам досрочно выбыли из исследования. Полный курс терапии закончили 70 пациентов, 60 из которых (17 мужчин и 33 женщины) составили основную группу исследования и 10 (3 мужчины и 7 женщин) - проверочную группу. Средний возраст больных в исследовательской группе составлял 27,75+9,Згода, а средняя длительность заболевания - 4,4+2,4года. Согласно МКБ-10 состояния квалифицировались как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (F 42.0(1,2)) в 16 случаях (27%), Социальная фобия (F40.1) в 16 случаях (27%), Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2) в 14 случаях (23%) и Специфические изолированные фобии (F40.2) в 14 случаях (23%).

В соответствии с целью исследования все больные распределялись в 3 терапевтические группы:

1. 20 больных, получавших лечение НБОС и психофармакотерапию (НБОС+ПФТ). Эта группа включала в себя 6 больных с ОКР, 4 с социальной фобией, 5 с тревожно-депрессивными расстройствами и 5 с изолированными фобиями. Группа состояла из 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 19 до 47 лет.

2. 20 больных, получавших только лечение НБОС, после отмены психофармакотерапии (НБОС). В числе данных больных у 5 было диагностировано ОКР, у 6 - социальная фобия, у 5 - тревожно-депрессивное расстройство и у 4 - изолированная фобия. Группа состояла из 15 женщин и 5 мужчин в возрасте от 17 до 43 лет.

3. 20 больных, получавшие в качестве лечения те же препараты, что и прежде, вместе с НБОС-плацебо (НБОСП+ПФТ). В группе были представлены следующие диагностические категории: 5 больных с ОКР, 6 с социальной фобией, 4 с тревожно-депрессивными расстройствами и 5 с изолированными фобиями. В этой группе было 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 18 до 46 лет.

Очевидная, с методической точки зрения, мысль о формировании четвёртой группы из больных, получающих только НБОС-плацебо терапию, была отвергнута по этическим соображениям.

Исследование являлось слепым плацебо контролируемым. Распределение в терапевтические группы осуществлялось рандомизировано. Процедура рандомизации происходила следующим образом. После установления диагноза пациентам присваивались номера от одного до трёх в каждой из четырёх ОКР, социофобическое расстройство, тревожная депрессия (ТД) и специфические (изолированные) тревожные расстройства) диагностических групп. В зависимости от номера пациент случайно попадал в первую (НБОС+ПФТ), вторую (НБОС) или третью (НБОСП+ПФТ) терапевтическую группу.

Методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-нейрофизологический и клинико-статистический.

Основным показателем, на основании которого в конце лечебного периода оценивалась эффективность терапии, являлась шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАМА) и шкала Общего клинического впечатления (CGI), позволявшая учитывать как количественную редукцию тревожной симптоматики, так и возникновение побочных явлений. Кроме того, проводилась оценка по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAMD), шкале Шихана (Sh) для оценки выраженности тревоги и шкале-самоопроснику Symptom Check List-90 (SCL-90). Больные с ОКР оценивались также по шкале Yale-Brown для оценки обсессий и компульсий (Y-BOCS). Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлась 50%-редукция суммарного рейтинга шкалы Гамильтона для оценки тревоги и достижение показателей «выраженное улучшение» или «существенное улучшение» по шкале CGI. Выраженность психопатологической симптоматики регистрировалась дважды (до начала терапии и на двадцатом занятии, то есть на 28-й день терапии). Оценка эффективности курса терапии проводилась на 28-й день лечения.

Для изучения и модификации биоэлектрической активности головного мозга применялась система, представленная интерфейсом I-33R. Обработка сигналов проводилась с помощью программного обеспечения "Boslab", версия 2001г., разработанного Институтом молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялось биполярное отведение ЭЭГ-сигнала, активные электроды у правшей устанавливались в отведениях Fd-Od (правый лоб - правый затылок) или Fd-Pd (правый лоб - правое темя), референтный электрод фиксировался на мочке уха. В процессе записи энцефалограммы проводился подсчёт мощности а-активности (параметра, который, по мнению разработчиков и исходному представлению исследователя, имеет связь с уровнем тревоги). Ежедневно больному снималась ЭЭГ в биполярных отведениях в одно и то же время суток и при стандартной ситуации. Запись проводилась в состоянии покоя в течение 2 минут. Затем проводились собственно тренировочные сессии (обычно 2-3 за

сеанс). Достижение условно позитивного нейрофизиологического состояния (прирост мощности а в левой затылочной области) подкреплялось хорошо различимым звуковым сигналом. В группе ПБОС+ФТ уровнем сигнала позитивного подкрепления вместо мощности а-активности свободным образом управлял исследователь, давая тем самым больному ложное представление об условно одобряемом состоянии. Процедура проводилась в стандартных условиях. Курс включал 20 часовых сеансов, проводившихся 5 дней в неделю (всего - 4 недели).

! 'а 2-3 первых занятиях пациентам предлагались тренинги по обучению релаксации на основе замедления частоты сердечных сокращений с помощью игры Вира (разработка Институтом молекулярной биологии и биофизики СО РАМН). В связи с несовершенством датчиков, самого прибора и большим количеством факторов, влияющих на изменение частоты сердечных сокращений, оценивались не абсолютные цифры, а направление и относительная скорость изменений. Как правило, за указанный период больной осваивал элементарные приёмы релаксации и привыкал к обстановке кабинета, процедуре тренинга и исследователю. Данный период был необходим, так как обучал больного спокойной неподвижности во время проведения тренинга. Дальнейшая работа требовала от больного находиться с закрытыми глазами неподвижно, удерживая релаксацию затылочной и жевательной мускулатуры (для профилактики электрических помех). Пациентам накладывались электроды, регистрирующие мышечный тонус (программное обеспечение методики автоматически отсекает электрическую активность вызванную повышением этого параметра).

В компьютерном протоколе тренинга оценка данных проводится на основании ряда нейрофизиологических параметров, в частности, мощности а, (3 и 0 активности головного мозга тренирующегося. Абсолютные изменения этих параметров малоинформативны в связи с тем, что исходные данные у всех пациентов различны. Для оценки нейрофизиологических изменений

предложено использовать величины, получаемые при определении степени изменения мощностей. Иными словами, данные, получаемые на последнем тренинге, вычитаются из исходных показателей, после чего определяется процентная доля прироста или снижения активности в данном частотном диапазоне.

Сеанс а-стимулирующего тренинга считался удачным, если а-активность, достигнутая в конце сеанса, превышала на 20% среднюю интенсивность а-активности, зарегистрированную в пробной мониторинговой записи текущего дня. Пациент считался респондером по нейрофизиологическим параметрам в том случае, если во время последнего сеанса регистрировалось среднее значение интенсивности а-активности на 20% больше зарегистрированного на первом сеансе.

Основными статистическими методами, использованными в работе, были непараметрические методы. Применялись следующие тесты: критерий знаков, и критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, коэффициент корреляции Спирмена. Кроме того, для выявления предикторов эффективности терапии использовались процедуры прямой пошаговой множественной регрессии, логистической регрессии и прямой пошаговой регрессии. Для проведения сопоставления фактической и прогнозируемой оценок эффективности терапии НБОС случайным образом была составлена контрольная (проверочная) группа из 10 пациентов. В её состав вошли 7 женщин и 3 мужчины в возрасте от 22 до 43 лет. В результате прямой пошаговой регрессии была построена регрессионная модель. Действительные результаты упомянутых 10 пациентов контрольной группы были сравнены с прогнозируемыми и подсчитан уровень совпадений прогноза (коэффициент корреляции Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая эффективность и переносимость изучаемых методов терапии

В процессе исследования практически все больные переживали недельную фазу субъективного улучшения состояния, во время которой снижалась тревога, улучшалось настроение, облегчалась эмоциональная насыщенность навязчивостей. Пациенты описывали состояния лёгкости, умиротворенности, которые длились до нескольких часов после проведения процедуры. В дальнейшем в группах, где применялся истинный БОС-тренинг - группа комбинированной терапии НБОС+ПФТ и группа монотерапии НБОС, начинал формироваться собственный анксиолитический эффект. В группе, где применялся ложный тренинг, первичный транквилизирующий эффект истощался и в дальнейшем не возобновлялся. Исключение составляли пациенты с социальной фобией, которые одинаково хорошо реагировали на любую терапию, начиная с первой недели лечения.

Оценка сравнительной эффективности терапии с использованием НБОС у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ, выявила, что общая результативность лечения была достаточно высокой во всех трёх группах. Наибольшую терапевтическую эффективность в отношении собственно тревожной симптоматики показала комбинированная терапевтическая схема.

Шкала CGI позволяет оценивать общую динамику состояния больных вне зависимости от характера патологического состояния (см. рис. 1). В нашем случае, где в терапевтических группах представлены пациенты с 4 основными диагностическими категориями, этот инструмент был необходим для первичной оценки результатов проведённого лечения.

Рис. 1

Сравнительная эффективность курса терапии по шкале СС31-1

100% 90%

80% 70% 60% 50^ 40% 30% 20% 10% 0%

р < 0,05

НБОС* ФТ

НБОС__НБОСП * ФТ

« Выраженное улучшение @ Существенное улучшение инезначительное улучшение □ Состояние без перемен а Незначительное ухудшение в Существенное ухудшение

В группе, где применялась комбинированная терапия, респондерами оказались 12 человек (60%). Во второй терапевтической группе (монотерапия НБОС) клинически успешными можно было признать только 9 случаев (45%), а в третьей, где в качестве метода лечения была применена НБОС-плацебо, количество респондеров сократилось до 6 человек (30%). Различия в количестве респондеров между первой и второй, первой и третьей и второй и третьей терапевтическими группами оказались статистически значимы (р<0,05). Также обращает на себя внимание тот факт, что во второй терапевтической группе отмечались 2 случая незначительного ухудшения состояния, а в третьей ухудшение состояния было зарегистрировано у 7 больных, причём у 2 -существенное. В первой терапевтической группе ухудшения не было ни у кого из больных. Таким образом, наибольший терапевтический успех наблюдался в группе комбинированной терапии, а наименьший - в группе, где больные получали ПФТ и ложный НБОС-тренинг.

Динамика тревожной симптоматики при применении комбинированной

терапии, то есть при проведении НБОС-тренингов у тех больных, которым была оставлена их прежняя недостаточно эффективная ПФТ, имела ряд особенностей. Во время проведения первого тренинга НБОС большая часть пациентов испытывала тревогу, беспокойство. Такое состояние может быть объяснено непривычностью ситуации, в которую попадал пациент и частичной сенсорной депривацией, что значимо для больных с тревожными расстройствами.

Терапевтическое действие обнаруживалось уже после первой процедуры и проявлялось, в первую очередь, развитием собственно анксиолитического эффекта, который сохранялся от нескольких часов до суток. Большинство больных рассказывали, что весь день после первой процедуры ощущали «умиротворённость», «расслабленность». Отчётливое клиническое улучшение отмечалось обычно после 7-10 процедур.

Вторая терапевтическая группа реагировала на лечение иначе - тревожная симптоматика усиливалась: больные жаловались на бессонницу, постоянное чувство напряжения и утяжеление своего состояния. Описанный феномен может быть объяснён формированием синдрома отмены у пациентов с длительным фармакотерапевтическим стажем. Пациенты быстро уставали, ухудшалось внимание, терялся интерес к лечению. Оптимизм и уверенность в своих силах формировались с большим трудом, как правило, после 15-17 процедур. С другой стороны, даже мимолётный успех в процессе тренинга у пациентов этой группы сопровождался значительным улучшением состояния. В группе с монотерапией НБОС отмечались два случая незначительного ухудшения.

Пациенты из третьей терапевтической группы первые две недели лечения чувствовали себя также как и пациенты первой группы: основные симптомы дезактуализировались, улучшались настроение и аппетит. Однако уже к 12 занятию у большей части больных состояние вновь утяжелялось, причём у 2 -до отметки «существенное ухудшение» по шкале CGI. Формирование этой

группы вызвало наибольшее затруднение у исследователя, и было бы вообще неосуществимо, если бы не возможность работать с больными, находившимися на стационарном лечении. Даже в тех ситуациях, когда изменения в психическом статусе требовали от лечащих врачей изменений в назначениях, как правило, удавалось добиться взаимопонимания.

Относительно высокие показатели общей эффективности во всех терапевтических группах свидетельствует о большом влиянии психотерапевтического компонента НБОС у больных с ведущей тревожной симптоматикой.

На основании шкапы С01-1 было уточнено, за счёт каких диагностических групп формировался общий показатель эффективности в терапевтических группах (см. рис. 2).

Рис.2

14

12

;ол10 во юс юн 8 |ер

'В

ю 6

4

2 О

Сравнительная эффективность различных видов терапии у больных с различными тревожными расстройствами

■ :* - р < 0,05 для 1 и 2, 1 и 3 '** - р < 0,01 для 1 и 2, 2 и 3, 1 и 3

□ Социальная фобия

□ Тревожная депрессия

□ Специфическая (иэалированная)фоЗия

ЕОбсессивно-компульсивное расстройство

НБОС+ФТ

НБОС

НБОСП+ФТ

Среди пациентов с ОКР респондерами оказались 10%, все они получали комбинированную терапию (по НАМА и У-ВОСБ успешными также оказались только 10% больных ОКР - все из первой терапевтической группы). В группе с комбинированной терапией лучшие результаты были среди больных специфической (изолированной) фобией - 20%, в то время как в двух других

терапевтических группах только по 5% пациентов с указанной патологией положительно ответили на предложенное лечение (р<0,05). Больные тревожной депрессией равно хорошо реагировали на комбинированную терапию и ионотерапию НБОС (по 15?/о успешных случаев). В группе НБОСП+ПФТ успешными были признаны только 5%. Наибольшее число респоцдеров в диагностической группе «Социальная фобия» было также зарегистрировано при применении комбинированной терапии (60%), наименьшее - при ложном тренинге НБОСП+ФТ (30%). В терапевтической группе с монотерапией НБОС успеха удалось добиться в 45% случаев (р<0,05).

Шкалы, использовавшиеся в работе, позволяют уточнить, какая именно симптоматика и в каком объёме подвергалась трансформации в процессе лечения (см. рис. 3)

___________Рис.3

Сравнительная эффективность лечения в терапевтических группах

Ю 1

Ш

1*3 ■ * р < 0.06 р < 0,01

В группе НБОС+ПФТ отмечалась редукция всей симптоматики. Снижение выраженности тревоги по шкале НАМ-А составило в среднем около 54%

18

(р<0,05 по сравнению с группой НБОСП+ФТ), по шкале Шихана - 59,2%, по самоопроснику Scl-90 - 56,6% (тревога) (р<0,05 по сравнению с НБОС и р<0,01 по сравнению с группой НБОСП+ПФТ) и 51,4% (фобическая тревожность) (р<0,01 по сравнению с группой НБОСП+ПФТ). По редукции соматизации терапевтические группы различались особенно сильно. Так, в первой группе этот показатель составил почти 65%, во второй - 38,7%, а в третьей - только 15,2%. Значимость различий оказалась меньше 0,01 для двух пар (НБОС+ПФТ - НБОС и НБОС+ПФТ - НБОСП+ПФТ). Таким образом, в группах, где использовался истинный нейрофидбек, наблюдалось гармоничное снижение интенсивности основных составляющих синдрома тревоги (агорафобия как отдельный показатель не исследовался). Нейрофидбек-плацебо давал только выраженную редукцию собственно тревоги. Соматизация облегчалась заметно слабее, а тревожно-фобические переживания смягчались лишь в очень небольшой степени. Из этого наблюдения можно сделать вывод, что биологическая составляющая нейрофидбека оказывает наибольшее влияние на тревожные, депрессивные и тревожно-фобические переживания. Соматизация, субъективно регистрируемая депрессия, обсессивно-компульсивная симптоматика и тревожно-фобические переживания в наименьшей степени реагируют на психотерапевтическую часть этого вида терапии.

Объективно регистрируемая тревога (НАМ-А) снижалась во всех терапевтических группах - 54,1% в группе НБОС+ПФТ, 43,3 - НБОС и 37,8% в группе НБОСП+ПФТ (статистически значимы различия менаду первой и третьей группами, р<0,05). Облегчение депрессивной симптоматики происходило в меньшей степени, однако также превысило 40% по HAM-D (различия по группам не достигли уровня статистической значимости) и 50% по самоопроснику Scl-90 (р<0,05 по сравнению с группой НБОСП+ПФТ). Обсессивно-компульсивная симптоматика облегчалась в группе НБОС+ПФТ на 48,3%, НБОС - 34,5%, НБОСП+ПФТ - 18,9%. Статистическая значимость на уровне р<0,01 отмечена только между НБОС+ПФТ и НБОСП+ПФТ.

Переносимость процедуры была удовлетворительной, отмеченные случаи ухудшения были связаны с течением основного заболевания (во 2-й и 3-й терапевтических группах) и отменой фармакотерапии (в 3 терапевтической группе). Те пациенты (28 человек), которые были рандомизированы, но не закончили курс лечения и не были включены в окончательный анализ эффективности, были амбулаторными и принадлежали к разным терапевтическим группам: 6 больных были из группы НБОС+ПФТ, 13 - из группы НБОС и 9 - из группы НБОСП+ПФТ (статистически значимы только различия между первой и второй терапевтическими группами, р<0,05). Наибольшее количество среди отказавшихся продолжать лечение было больных с ОКР и ТД (10 и 9 пациентов соответственно). Больные с тревожными расстройствами отказывались продолжать лечение в 6 случаях, среди больных с социальной фобией не завершили курс 3 больных. Основная причина отказа от дальнейшего лечения у больных ОКР и ТД - отсутствие эффекта. Остальные пациенты ссылались на изменение личных обстоятельств, невозможность продолжать ежедневные визиты.

После окончания лечения проводилось катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев. За этот период клинически значимое ухудшение состояния было выявлено у 57% больных ТД, 33% пациентов изолированной фобией и 17% с диагнозом «Социальная фобия». У больных ОКР состояние не менялось.

Изменения нейрофизиологической активности в процессе терапии НБОС

В процессе терапевтических тренингов происходили изменения электрической активности мозга, которые отмечались в различных терапевтических группах (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменения по нейрофизиологическим параметрам в терапевтических группах

НБОС+ПФ'Г НБОС НБОСП+ПФТ

% а 26,0+7,7* 43,6+13,3* 8,7+3,9*

%Р 10,0+7,4 10,5+8,3 -4,9+4,4

%0 3,0+5,8 0,3+6,8 12,1+5,9

% а / 0 24,8+7,1* 52,8+17,4* 1,3+5,8**

*р<0,05, **р<0,01

Наибольшая прибавка мощности а-ритма отмечалась во второй терапевтической группе, которая значимо отличается по этому параметру от третьей терапевтической группы (р<0,05). 1 и 3 группы также статистически значимо различались (р<0,05). Аналогично выглядит анализ прибавки соотношения а/9 в процессе терапии (р<0,01 между 2 и 3 группами). Значимых различий по остальным параметрам выявить не удалось, хотя интересно отметить прибавку 0-ритма в 1-й и 3-й терапевтических группах при полном отсутствии изменений во 2-й.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о существенной разнице между влиянием на нейрофизиологическую активность реального тренинга и его симуляции.

Было выявлено, что вне зависимости от диагноза и способа лечения, клинические респондеры демонстрировали сходные нейрофизиологические изменения (см. табл. 2).

Таблица 2. Изменения по нейрофизиологическим параметрам в зависимости от терапевтической эффективности

Респондеры Нонреспондеры

(п27) (п 33)

% а 39,5±8,5 15,1+6,7

%Р 9,8+7,8 0,6+3,6

%0 4,0+4,7 6,9+6,0

% а / е 34,8+12,5 16,3+9,8

У респондеров происходил в 2 раза больший, чем у нонреспондеров прирост мощности а-ритма (р<0,005) при статистически неразличимом изменении мощности 9, что приводило к двукратной разнице соотношения а/8 в пользу респондеров. Мощность р-ритма в группе респондеров несколько увеличивалась, а у нонреспондеров оставалась на начальном уровне, но из-за высокой дисперсии данных это явление не достигало статистически значимого уровня.

Нейрофизиологическими респондерами, согласно данным литературы, признаются те пациенты, у которых прирост мощности а-ритма составил 20% и более. В ряде случаев клинический и нейрофизиологический эффекты совпадали (см. табл. 3).

Таблица 3. Сопряженность клинической и нейрофизиологической эффективности (прирост мощности а-ритма >20%) терапии во всей выборке

Нейрофизиологические респондеры Нейрофизиологические нонреспондеры

Клинические респондеры 19(70,4%) 8 (29,6%)

Клинические нонреспондеры 10 (30,3%) 23 (69,7%)

Хи-квадрат - 8,01, при р < 0,005.

Приблизительно 70% нейрофизиологических респондеров оказывались и клиническими респондерами. Таким образом, с большой долей вероятности можно говорить о наличии взаимосвязи между клиническим и нейрофизиологическим результатами терапии. По нашим наблюдениям, эти явления происходили параллельно.

Сопоставляя количество нейрофизиологических и клинических респондеров в терапевтических группах, удалось выявить следующие факты (см. табл. 4).

Таблица 4. Сопряженность клинической и нейрофизиологической эффективности лечения в терапевтических группах

Нейро физиологические респондеры Клиническиереспондеры

НБОС+ПФТ 13 (65%) 12(60%)

НБОС 1 ] (55%) 9 (45%)

НБОСП+ПФТ 5 (25%) 6 (33%)

Хи-квадрат - 6,94 (р < 0,05).

Число нейрофизиологических респондеров в первой терапевтической группе было приблизительно равно количеству клинических респондеров в этой группе, во второй терапевтической группе нейрофизиологических респондеров было заметно больше, чем клинических, а в третьей наблюдалась обратная картина - клинических респондеров было больше, чем нейрофизиологических.

Таким образом, обращают на себя вниматше два обстоятельства. Во-первых, в группе, где применялся ложный НБОС-тренинг существовала высокая степень сопряжённости между снижением уровня объективно регистрируемой депрессии (НАМ-Б) и снижением мощности 0-ритма, в то время как в группе с монотерапией НБОС этот параметр коррелировал с мощностью как а-, так и 9-ритмов. На основании этих данных, можно предположить существование высокой степени зависимости менаду изменениями электрической активности мозга, достигаемых в процессе проведения реального НБОС-тренинга, и выраженностью объективно регистрируемой депрессивной симптоматики. Во-вторых, вне зависимости от того, какой терапевтической группе принадлежал пациент, улучшение его состояния по параметру «Объективно регистрируемая тревога» (НАМА) было сопряжено с повышением мощности а-ритма, то есть данный эффект можно считать неспецифическим.

Предикторы эффективности терапии НБОС

Для выявления факторов, влияющих на эффективность предложенной терапии, были рассмотрены все известные характеристики больных до начала лечения (см. табл. 5).

Таблица 5. Различия в исходных показателях шкал и нейрофизиологической

активности между респондерами и нонреспондерами

Значение Значение Р

уреспондеров (ср.+станд.откл.) у нонресп. (ср. +станд.откл.) (достоверность)

НАМ-А 24,8+4,5 27,1+6,7 0,234056

HAM-D 16,1+5,0 19,2+4,9 0,040944*

Sch 46,9+12,1 54,4+14,9 0,058101**

Sel соматшация 13,2+7,4 13,8+6,9 0,591574

Sel навязчивости 15,3+7,2 19,7+5,7 0,008346*

Sel социофобия 14,25+6,1 14,7+6,0 0,867971

Sel депрес. 20,7+7,6 25,1+8,6 0,063123

Sel тревога 20,27+6,0 21,7+5,0 0,234050

Sel агрессивность 5,7+4,6 5,6+3,7 0,756104

Sel фобическая 7,89+5,4 9,1+5,75 0,422795

тревожность

Sel параноидность 5,6+4,4 7,3+4,1 0,083018

Sel психотицизм 7,1+4,8 8,7+3,8 0,046974*

Мощность а 16,6+7,5 16,3+5,7 0,993979

Мощность Р 14,6+4,97 15,95+4,7 0,336169

Мощность 0 12,7+3,5 15,7+5,3 0,018562*

а/0 1,3+1,1 1,1+0,4 0.061274**

*р<0,05, **р<0, 1

Несмотря на изначально несколько более лёгкое состояние тех пациентов,

которые впоследствии положительно ответили на предложенную терапию,

значимыми оказались только уровень объективно регистрируемой депрессии,

степень обсессивности по самоопроснику, подозрительность, настороженность

и исходная мощность электрической активности в 8-диапазоне (последняя была

выше у тех больных, которые впоследствии стали нонреспондерами). Таким

образом, можно считать, что наиболее высокая эффективность терапии в целом

связана с изначально менее выраженными депрессией, навязчивостями и

подозрительностью, а также меньшей мощностью О-активности в левой

24

затылочной области.

Для подтверждения полученных данных и исключения возможного взаимного влияния факторов использовались процедуры множественной пошаговой и логистической регрессий. При более строгом подходе к отбору переменных, влияющих на результат лечения, оказалось, что значимыми для прогноза терапии являются только диагноз больного и то, каким именно методом он лечился. Процедура прямой пошаговой регрессии позволила построить регрессионную модель с двумя значимыми предикторами -клинический диагноз и применяемая терапия. Модель объясняла 51% общей дисперсии. Под долей объяснённой дисперсии погашался объём совместной дисперсии между указанными независимыми переменными (X) и зависимой переменной (У) - «эффективность терапии». Относительно низкий процент объяснённой дисперсии объясняется неоднородностью выборки, небольшим количеством больных и незначительной вариабельностью зависимой переменной.

В дополнительно набранной проверочной группе больных с тревожными расстройствами была получена высокая степень соответствия ожидаемых и реальных результатов (коэффициент корреляции - 0,83, р<0,005.

ВЫВОДЫ

1. Биообратная связь, основанная на изменении электрической активности мозга (НБОС), в качестве монотерапии обладает анксиолитическим и антидепрессивным действием и не вызывает нежелательных побочных явлений. Её глобальная эффективность по шкале Гамильтона для оценки тревоги (НАМА) при лечении резистентных к психофармакотерапии больных социальной фобией составила 83%, тревожно-депрессивным расстройством -60%, специфической (изолированной) фобией - 25%; при обсессивно-компульсивном расстройстве монотерапия НБОС оказалась неэффективной.

2. Комбинированная терапия НБОС+ФТ по результатам оценки по шкале НАМА оказалась эффективной при лечении больных с изолированной фобией (у 80%), социальной фобией (у 75%) и тревожно-депрессивным расстройством (у 60%) и у 50% больных обсессивно-компульсивным расстройством.

3. Минимальный курс эффективного лечения по биполярной методике НБОС как при монотерапии, так и при комбинации с психофармакотерапией у больных с терапевтически резистентными тревожными расстройствами составляет 20 сеансов с частотой 5 раз в неделю.

4. Выраженность исходной депрессивной симптоматики оказывает значимое влияние на эффективность применения НБОС. Пациенты с более тяжёлой исходной выраженностью депрессии хуже поддаются терапии.

5. Клинический и нейрофизиологический эффекты имеют тесную взаимосвязь. Клинические респондеры в 70,4% оказываются нейрофизиологическими респондерами, а клинические нонреспондеры в 69,7% являются нейрофизиологическими нонреспондерами (р<0,005).

6. При проведении НБОС можно выделить неспецифический седативный (1 неделя лечения) и собственно анксиолитический (3 неделя лечения) этапы редукции симптоматики. При ложном тренинге седативный эффект, как правило, обнаруживался уже при первой процедуре и истощался ко 2-й неделе терапии, а анксиолитический - не развивался вообще.

7. К предикторам эффективности НБОС у правшей относятся изначально менее выраженная депрессия по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAMD), низкие показатели по подшкалам «навязчивость» и «подозрительность» самоопросника SCL-90, а также меньшая мощность 9-ЭЭГ-активности в левой затылочной области.

8. Оба предложенных критерия нейрофизиологической эффективности - «прибавка мощности а активности» и «увеличение соотношения а/6»- коррелируют с положительной клинической динамикой

состояния в процессе лечения.

Практические рекомендации

Разработанный метод применения НБОС в терапии больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ повышает эффективность анксиолетической лекарственной терапии, оказывает собственное антцдепрессивное и анксиолитическое действие. Применение данного метода при лечении больных резистентными тревожными расстройствами является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах. Он может использоваться и как основной метод лечения, и как дополнение к стандартной фармакотерапии в стационарной и амбулаторной практике. Рекомендуется включить данный метод в число применяемых при комбинированной терапии тревожных расстройств, резистентных к ПФТ.

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пилотное исследование применения методов биологической обратной связи (БОС) у психически больных, резистентных к психофармакотерапии (ПФТ).// XIII съезд психиатров России (материалы съезда), 2000 г., стр. 172173.

2. The a-training biofeedback treatment of disorders //Neuropsychopharmacologia Hungarica, 2001, №9 (Suppl.3), p.76-77.

3. Опыт применения биологической обратной связи (БОС) в терапии синдрома тревоги.// Сборник «Новые достижения в терапии психических заболеваний» под редакцией Мосолова С.Н., изд. «Бином», Москва, 2002 г., стр.605-614.

4. Применешк биологической обратной связи (БОС) в терапии синдрома тревоги у больных, резистентных к психофармакотерапии». // Материалы

конференции «Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств», Владивосток, 2003, стр. 34-35 .

5. Neurofeedback in the therapy of anxiety syndromes in patients resistant to psychopharmacotherapy.// The International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol. 7, Supp. 1, 2004, p. 367.

6. Применение нейрофидбека в терапии синдрома тревоги у больных, резистентных к психофармакотерапии //XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. М., 2004, с. 88 (в соавт. с Мосоловым С.Н.).

7. Клиническая эффективность применения нейрофидбека в терапии синдрома тревоги у больных, резистентных к психофармакотерапии.// XIV съезд психиатров России, (материалы съезда), 2005, стр. 260-261.

8. Нейрофизиологические особенности нейрофидбека в терапии синдрома тревоги у больных, резистентных к психофармакотерапии // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов М., 2005, стр. 326 (в соавт. с Мосоловым С.Н.).

9. Clinical and neurophysiological efficacy of neurofeedback in the combined therapy of anxiety disorders resistant to psychopharmacotherapy //European Neuropsychopharmacology, 2005, Vol. 15, Suppl. 2, № 4, p. 162 (coauthors: Mosolov S.N, Timofeev I.V.).

10. Предикторы эффективности терапии БОС (нейрофидбек) у больных с тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии. //Материалы конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007, стр.373-374.

11. Применение а-0 тренинга БОС при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное, контролируемое исследование)// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2010 г., № 1, стр. 15-20, (соавторы Мосолов С.Н., Тимофеев И.В.).

12. Нейрофизиологические изменения при лечении тревожных расстройств методом нейрофидбека и их связь с клиническим состоянием больных.// XV съезд психиатров России (материалы съезда), 2010 г., стр. 182 (в соавт. Мосолов С.Н.).

13, Прогноз эффективности нейрофидбека у больных тревожными расстройствами, резистентными к ПФТ// «Социальная и клиническая психиатрия», 2011 г., №2, стр. 75-81 (в соавт. с Мосоловым С.Н.).

14.Эффективность нейрофидбека при лечении тревожных расстройств, резистентных к пенхофармакотерапии// «Психическое здоровье», 2011г., №4, стр. 36-42 (в соавт. с Мосоловым С.Н.).

Список сокращений, использованных в автореферате

БОС - биологическая обратная связь

НБОС - биологическая обратная связь, основанная на нейрофизиологических параметрах

ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство ПФТ - психофармакотерапия

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТД - смешанное тревожное и депрессивное расстройство

IIAMA - шкала Гамильтона для оценки тревоги

CGI - шкала общего клинического впечатления

HAMD - шкала Гамильтона для оценки депрессии

Sh - шкала Шихана для оценки выраженности тревоги

Scl-90 - шкала-самоопросник Symptom Check List-90

Y-BOCS - шкала Yale-Brown для оценки обсессий и компульсий

Адрес редакции: 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3

e-mail: Ievinan36@gmail.com www.nvm.org.ru

Отпечатано в редакционно-издательской группе ОООИ «Новые возможности» Тираж 100 экз.

Понятие тревога в клиническом смысле включает несколько аспектов: во-первых, это симптом, который часто встречается в психиатрической, психотерапевтической и соматической практике и характеризует аффект отрицательной направленности. К особенностям такого аффекта следует отнести состояние внутреннего напряжения, беспокойства, предчувствие беды и пессимистический взгляд в будущее (Снежневский A.B., 1970, Дементьева Н.Ф., 1981). Наряду с этим отмечается эмоциональное напряжение, не связанное с конкретной угрозой и отражающее, скорее, диффузные беспредметные опасения. Именно беспредметность отграничивает понятие тревоги от страха (К.Ясперс, 1997; Дементьева Н.Ф., 1981). Во-вторых, под тревогой понимают психопатологические синдромы с ведущим тревожным аффектом. В состав синдрома, помимо симптома, входят вегетативная и соматоформная симптоматика (Kelly М., Myers С., 1990) и поведение избегания (т.е. невротическая переработка аффекта и соматической симптоматики). Кроме этого, ослабляются внимание и процессы запоминания. В-третьих, в соответствии с DSM-IV и МКБ-10 тревога выступает уже не как синдром, а как диагностическая категория, в которой выделено несколько диагностических единиц. Более того, агорафобия - одна из самых «старых» фобий, описанных в литературе ещё в тридцатых годах XIX века (F. Leuret, 1834), согласно новым классификациям, также является самостоятельной диагностической категорией.

За последние 15-20 лет произошёл значительный прорыв в разработке новых методов лечения тревожных больных. Помимо применявшихся ранее препаратов бензодиазепинового ряда и трициклических антидепрессантов, лекарственная терапия тревожных расстройств осуществляется с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков нового поколения. Однако современные методы фармакотерапии не решают полностью проблемы лечения тревожных расстройств вообще и обсессивно-компульсивного расстройства в частности. Эффективность препаратов достигает, по разным данным, не более 70-75% (Rickeis К., Downing R., et al.,1993; Tollefson G.D., et all., 1993; Berti C., et al., 1995), а в случае обсессивно-компульсивных расстройств - 50-70% (Jenike М.А., 1993).

Трудность терапии больных часто бывает связана с несвоевременной обращаемостью пациентов, которые предпочитают просить помощи у врачей другого профиля или в иных местах, обращаясь к специалисту зачастую случайно.

Истинные размеры проблемы установить невозможно. По данным Европейского эпидемиологического исследования (ESEMed), (2004) распространённость тревожных расстройств составляет 13,6%. Эта цифра выглядит ещё более значительной, если вспомнить, что ещё 20 лет назад речь шла об 1-5,2% населения (Kielholz Р, Adams С, 1989; Vollrath М., Angst J., 1989; Holmberg G., 1989).

Актуальность проблемы, таким образом, определяется не только высокой распространённостью группы тревожных расстройств, субъективной тяжестью переживаемого больным страдания (со снижением качества жизни и социального функционирования), но и необходимостью поиска путей выхода из привычных рамок фармако- и психотерапии.

В связи с этим в современной психиатрической практике особое внимание привлекают нелекарственные методы воздействия: гемосорбция, плазмаферез, КВЧ-терапия, рефлексотерапия, гелий-неоновая лазеротерапия, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), применяемые, как правило, в комбинации с психофармакотерапией (ПФТ). Использование методик общебиологического (неспецифического) воздействия позволяет преодолевать у части больных терапевтическую резистентность, изменяя реактивность и мобилизуя компенсаторные механизмы организма (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Мосолов С.Н., 2002). Плазмаферез (экстракорпоральная детоксикация) является наиболее изученным методом в этой группе. Одновременно с детоксикационным воздействием он оказывает выраженный иммунокорригирующий эффект, способствует удалению циркулирующих иммунных комплексов, участвующих в формировании резистентности к психофармакотерапии (Лопухин Ю.М., Молоденков М.П., 1978; Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989; Малин Д.И., 1993 и др.). Проведённые исследования, направленные на изучение клинико-психопатологических и клинико-биологических закономерностей терапевтического воздействия плазмафереза, показали его положительный эффект в терапии обсессивно-компульсивных расстройств (Малин Д.И., Недува A.A., 1998).

Представляется обоснованным повышенный интерес в современной литературе и к применению различных методов мозговой стимуляции. Актуальные исследования с использованием спектро- и гистоскопии, а также других методов позволили кумулировать новые данные о функциональной активности мозга и латерализации нейрохимических изменений при различных психопатологических состояниях. Всё это дало толчок исследованиям по применению в психиатрии методов физической стимуляции (транскраниальная магнитная стимуляция, электростимуляция, вагусная стимуляция, интрацеребральная стимуляция) (Geoge M.S., Wasserman Е.М. et al., 1995; Reid P.D., Shajahan P.M., et al.,1998; Post R.M. et al., 1999; George M.S. et al., 2000).

Нейрофидбек - метод терапии, основанный на применении биологической обратной связи по нейрофизиологическим параметрам, занимает в этом перечне ещё не вполне обозначенное место. Его специфическое воздействие на организм нельзя считать абсолютно доказанным, однако, этот метод, возможно, является перспективным для оптимизации лечения резистентных больных, в частности с тревожными расстройствами. В самом деле, заманчиво было бы предположить наличие у человека реальных способностей для тонкого сознательного управления не только внешними проявлениями нервнопсихической деятельности, как, например, потоотделение, частота сердечных сокращений, мышечное напряжение и периферическая кожная температура (то есть, по сути, вегетативными функциями), но и глубинными процессами, протекающими в головном мозге.

Большинство работ нейрофизиологического и нейропсихологического направления по изучению латерализации процессов в головном мозге были сделаны у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, а также при нарушениях мозгового кровообращения (Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1977, 1988 гг. Nagata K.et al., 1982, 1984; Nuwer M.R. et al., 1987;) или на больных шизофренией (Rüdiger S., Bolsche F., 1991; John E.R., 1989, 1992; Введенский Г. Е. 1982, 1983; Калинин В.В. 1998), тогда как исследований этого направления при тревожных расстройствах немного (Bruder G.F., Fong R., Tenke C.E. et al., 1997;). В собственной работе мы опирались на опыт предшествующих исследователей (Peniston E.G., Kulkowski PJ.,1989, Скок А.Б., 1999), которые при тревожных расстройствах рекомендовали применять левосторонний тренинг у правшей.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности применения биологической обратной связи, где в качестве управляемого параметра избрана электрическая активность мозга (НБОС) в терапии тревожных расстройств. Несмотря на отсутствие общепринятой теории нейрофидбека, основная исследовательская гипотеза заключалась в том, что вне зависимости от того является ли методика исключительно психотерапевтической или в её основе лежат и другие биологические явления, комбинированная терапия с применением биобратной связи будет оказывать дополнительное положительное воздействие у больных с тревожными расстройствами. В качестве объекта исследования были избраны пациенты с неэффективной анксиолитической фармакотерапией. Отчасти это было сделано для достижения большей наглядности исследования (у таких больных уже исчерпаны ресурсы фармакотерапии). Кроме того, сама методика требует определённых усилий со стороны пациента, и добиться осознанного согласия на лечение проще у человека, который лишён надежды на «быструю и лёгкую помощь извне».

В рамках указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1 .Отработка методики и изучение эффективности нейрофидбека в качестве терапии тревожных расстройств у больных, резистентных к адекватной психофармакотерапии.

2.Сравнительное изучение эффективности монотерапии на основе НБОС и в комбинации с применяемыми ранее препаратами.

3 .Сравнительное изучение эффективности нейрофидбека у больных с резистентными тревожно-депрессивным, социально-фобическим, обсессивно-компульсивным и изолированными фобическими тревожными расстройствами.

4.Изучение нейрофизиологических аспектов терапевтического действия нейрофидбека, поиск предикторов эффективности у больных тревожными расстройствами.

5.Выявление психотерапевтической и собственно биологической составляющих эффективности метода нейрофидбека.

Научная новизна исследования непосредственно связана с реализацией поставленных задач и состоит в проведении сравнительного исследования эффективности комбинированной терапии НБОС и психофармакотерапии, монотерапии НБОС и комбинации ложного НБОС и психофармакотерапии при терапевтически резистентных тревожных расстройствах. Впервые в стране отработана и успешно применена на практике методика использования комбинированной терапии НБОС+фармакотерапия и монотерапия НБОС для преодоления терапевтической резистентности больных тревожными расстройствами. Впервые проведено сравнение эффективности методики у больных с обсессивно-компульсивным расстройством, специфическими (изолированными) фобиями, тревожно-депрессивным расстройством и социальной фобией. Установлено, что совместное применение НБОС и психофармакотерапии способствует достижению более выраженного эффекта в случаях терапевтически резистентных тревожных расстройств. В ходе проведенного исследования были определены предикторы эффективности данного вида терапии. Было выявлено, что присоединение НБОС к психофармакотерапии терапии способствует редукции тревожной симптоматики, а также эффективно воздействует на расстройства симптомы депресии.

По материалам данного исследования выявлена связь клинических и нейрофизиологических изменений в процессе биологической обратной связи, направленной на изменение электрической активности мозга (НБОС). Подтверждено наличие прямой связи между уровнем увеличения мощности а (или отношения мощности а к мощности 9) в левой затылочной области у правшей и снижением тревожности у пациентов.

Практическая значимость определяется терапевтической направленностью работы и разработкой методов повышения эффективности лечения больных тревожными расстройствами с неблагоприятным прогнозом (в том числе у больных с резистрентностью или интоллерантностью к ПФТ, с тяжелым течением и низкой курабельностью, в частности это относится к пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством). Был разработан способ терапевтического воздействия, повышающего эффективность лечения терапевтически резистентных больных тревожными расстройствами, в том числе за счет увеличения чувствительности к психофармакотерапии.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лечебной деятельности отдела терапии психических расстройств МНИИП. Кроме того, они могут быть предложены в качестве практических рекомендаций по применению НБОС для терапии тревожных расстройств в психиатрической практике. Положения, выносимые на защиту.

1. Применение НБОС в терапии тревожных расстройств, резистентных к психофармакотерапии, оказывает выраженный клинический эффект.

2. Применение комбинированной терапии НБОС+ психо фармакотерапия способствует достижению более выраженного эффекта в более короткие сроки как по сравнению с монотерапией НБОС, так при комбинации НБОС-плацебо и психофармакотерапии.

3. Отработана методика комбинированного лечения НБОС+психофармакотерапия у больных тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии. Установлена целесообразность проведения вводных занятий, направленных на адаптацию пациента к предложенной ситуации, ознакомление с возможностями собственных способностей по саорегуляции и обучению релаксации. В дальнейшем определена необходимость проведение минимально допустимого количества для формирования устойчивого навыка сеансов (20) ежедневно в течение четырёх недель.

4. Проведение БОС по методике а-0 тренинга при тревожных расстройствах безопасно для больного.

По данной работе апробробировано 12 работ в национальных печатных изданиях, в том числе в сборнике «Новые достижения в терапии психических заболеваний» под редакцией С.Н. Мосолова и в журнале им. Бехтерева. Результаты исследования докладывались на XXIII и XXIV конгрессах СГЫР, а также на конгрессах ЕСШР в Будапеште и Москве, на XIII, XIV и XV съездах психиатров России (Москва). Абстракты данных докладов опубликованы в соответствующих сборниках.

116 Выводы

1. Биообратная связь, основанная на изменении электрической активности мозга (НБОС), в качестве монотерапии обладает анксиолитическим и антидепрессивным действием и не вызывает значимых нежелательных побочных явлений. Её эффективность по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и CGI при лечении резистентных к психофармакотерапии больных Социальной фобией составила 83%, Тревожно-депрессивным расстройством — 60%, Изолированным тревожным расстройством — 25%; при обсессивно-компульсивном расстройстве монотерапия НБОС оказалась неэффективной.

2. Комбинированная терапия НБОС+ФТ по результатам осенки по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и CGI оказалась эффективной ; при лечении больных с Изолированным тревожным расстройством (у 80%), Социальной фобией (у 75%) и Тревожно-депрессивным расстройством (у 60%). Респондерами также были признаны 3 пациента с ОКР (50%).

3. Процедуры НБОС как в рамках монотерапии, так и как комбинированной терапии с психофармаклтерапией у больных с терапевтически резистентными тревожными расстройствами целесообразно проводить по билатеральной методике с частотой 5 раза в неделю и минимально необходимым количеством сеансов (20).

4. Выраженность исходной депрессивной симптоматики оказывает значимое влияние на эффективность применения НБОС. Пациенты с более тяжёлой депрессией хуже поддаются лечению.

5. Клинический и нейрофизиологический эффекты имеют тесную взаимосвязь. Клинические респондеры в 70,4% оказываются нейрофизиологическими респондерами, а клинические нонреспондеры в 69,7% являются нейрофизиологическими нонреспондерами.

6. В группах с комбинированной терапией и изолированной терапией НБОС можно выделить седативный и собственно анксиолитический этапы, проявляющийся к середине 1-ой и 3-ей неделиям соответственно. У тех больных, к которым применялся ложный тренинг, седативный эффект развивался с первого же тренинга, а анксиолитический - не развивался вообще. Седативный эффект, являющий следствием психотерапевтической интервенции, истощается ко 2-й неделе терапии.

7. К предикторам эффективности НБОС-терапии относятся низкие показатели по подшкалам «навязчивость» и «подозрительность» самоопросника SCL-90, а также меньшей мощностью 9-активности в левой затылочной области.

8. Оба предложенных критерия нейрофизиологической эффективности - «прибавка мощности а» и «увеличение а/0» — коррелируют с клиническими изменениями в процессе лечения.

8.1. Критерий «прибавка мощности а» более значим для определения эффективности терапии в диагностических группах ОКР и Специфическая (изолированная) фобия.

8.2. Критерий «увеличение а/0» аказывается наиболее эффективным ' для определения уровня успешности в группах Социальная фобия и

Тревожно-депрессивное расстройство.

Заключение

В исследовании проводилось изучение влияния биорегулирования по нейрофизиологической активности на клиническое состояние больных с тревожными расстройствами и резистентностью к психофармакотерапии. НБОС исследовалась как в виде монотерапии, так и в комбинации с психофармакотерапией, применявшейся у этих больных прежде. Кроме того, исследовалось влияние ложного тренинга - НБОС-плацебо - в комплексе с психофармакотерапией на состояние пациентов, а также уровень психотерапевтического воздействия метода.

В результате изучения эффективности НБОС в терапии больных с тревожными расстройствами была отработана методика применения НБОС при различных психопатологических состояниях, очерчен круг клинических показаний к её назначению, выявлен ряд клинических и нейрофизиологических закономерностей терапевтического воздействия НБОС.

Проведено сравнительное исследование клинической эффективности метода у больных с обсессивно-компульсивным расстройством, специфической (изолированной) фобией, тревожно-депрессивным расстройством и социофобией. В результате этого исследования было выяснено, что ОКР в наименьшей степени подвержено воздействию НБОС и клинически успешные больные встречались только в группе с комбинированной терапией НБОС+ФТ. Пациенты с изолированной фобией и тревожно-депрессивным расстройством реагировали приблизительно равно (42,8% и 50% респондеров соответственно). Причём наибольшее количество респондеров было у больных с комбинированной терапией, а наименьшее — среди пациентов, у которых применялся ложный тренинг и прежняя ПФТ. Больные с социальной фобией одинаково хорошо реагировали на любой вид терапии. Респондеров среди них было больше всего — 85,7%.

В общей сложности работа проводилась с участием 88 больных, 28 из которых не закончили лечение и не были включены в окончательный анализ. 60 пациентов получили полный курс терапии, состоявший из 20 занятий по обучению аутомодификации нейрофизиологической активности мозга в сторону увеличения мощности а-активности в левой затылочной области у правшей. 17 человек из этих 60 были мужчинами и 43 — женщинами. Средний возраст составлял 27,75+9,3 лет. Длительность заболевание составляла 4,4+2,4. В первой диагностической группе (ОКР) были представлены 16 пациентов, в статусе которых выявлялась стойкая обсессивно-компульсивная симптоматика. По характеристике ведущего синдрома больные были распределены следующим образом: у 5 больных (31,25%) в клинической картине были представлены обсессивно-компульсивные расстройства с доминированием ритуалов — различные двигательные стереотипии, у 4 больных (25%) - обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием идеаторных навязчивостей и у 7 человек отмечались и идеаторные и моторные навязчивости (43, 75%). В группу «Специфическая (изолированная) фобия» были включены 14 пациентов с танатофобией, кардиофобией, боязнью управлять автомобилем или попасть под автомобиль и т.п. Двое из этой группы (14,3%) испытывали страх по отношению более чем к одной ситуациям. Клинические проявления заболевания в этой группе: тревога, страх вплоть до развития ситуационно обусловленной панической атаки, поведение избегания по отношению к факторам, вызывающим страх, депрессия (выраженность депрессии прямо пропорциональна степени нарушения социального функционирования пациента и длительности заболевания). Соматизация была зафиксирована в 11 (68,75%) случаях, у 5 больных (31,25%) умеренная, у 4 (25%) — средней степени и у 2 (12,5%)- тяжёлая. Группа «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» состояла из 14 человек, у которых в клинической картине присутствовали симптомы, как тревоги, так и депрессии, причём ни те, ни другие по отдельности не являлись отчетливо доминирующими. Кроме того, у пациентов этой группы в значительной степени состояние определялось вегетативными симптомами (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и прочее). Соматизация была диагностирована у 8 (57%) пациентов: умеренная и тяжёлая по 3 (21,4%) больных и средней степени тяжести — 2 (14,3%). Социально-фобическое расстройство было представлено у 16 пациентов. Соматизация была выявлена у 11 (68,75%) пациентов, причём у 6 (37,5%) — умеренная, у 3 (18,75%)- средней степени тяжести и у 2 (12,5%)- тяжёлая. Вызывающие страх события избегались больными или приводили к декомпенсации.

Общая эффективность монотерапии НБОС составила 45% по шкале С01-1, в группе, где применялась терапия НБОС в комбинации с лекарственными препаратами клинически успешными были признаны 60% случаев и, наконец, в группе, где, помимо препаратов использовался ложный тренинг, эффективность составила только 30%.

НБОС-тренинг обнаружил собственное противотревожное и антидепрессивное действие. Наибольшая редукция симптоматики с изолированной терапией НБОС наблюдалась по шкалам НАМА (43,3%) и ЗЬееИап (48,8%), то есть наибольшее воздействие данный вид терапии оказывал на собственно тревожную симптоматику. Биологическая составляющая нейрофидбека оказывает наибольшее влияние на тревожно-фобические переживания. Тревога и соматизация реагируют в большей степени на психотерапевтическую часть этого вида терапии (рис. 3). Несколько меньшая эффективность отмечалась в отношении субъективно регистрируемой обсессивно-компульсивной симптоматики (34,5%). Интересно, что снижение уровня объективно регистрируемой депрессии при монотерапии НБОС оказалось равным таковому при применении ложных тренингов, то есть, по-видимому, изменение электрической активности мозга в левой затылочной области не связано с депрессивностью.

В действии метода выделяются несколько этапов. Первым развивался седативный эффект. В группах с комбинированной терапией (НБОС+ФТ) и изолированной терапией НБОС можно выделить седативный этап, развивавшийся к концу 1-й недели терапии длящийся не более недели. У тех больных, к которым применялся ложный тренинг, седативный эффект развивался с первых прцедур и истощался в сроки, аналогичные таковым при применении истинного НБОС. Затем начинался собственно анксиолитический этап, проявляющийся к середине 3-й недели. У группы с ложным тренингом не развивался вообще. Описание аналогичного явления можно найти в работе Скока А.Б. (1999). Таким образом, можно считать, что седативный эффект является следствием психотерапевтической интервенции, возникает на 1-й неделе терапии и обычно истощается ко 2-й. Исключение составляют больные с Социальной фобией, у которых эти этапы вычленить не удалось, и в состоянии которых седативный и анксиолитический эффекты существовали параллельно вне зависимости от применяеиой терапии.

Можно проследить связь между полученными в исследовании результатами и литературными данными, в частности полученными первыми исследователями биологической обратной связи, направленной на увеличение биоэлектрической активности в альфа-диапазоне. Так, в конце шестидесятых годов 1.Капиуа, О.Р.>То\¥Н8 и В.Вп^п (1968) сообщили о возникновении у пациентов квазимедитативных состояний, связанных с приростом альфа-активности (БОС использовалась для того, чтобы способствовать релаксации и повышению умственной продуктивности, и чтобы исследовать ЭЭГ корреляты состояния медитации). В 1969 году J. Kamiya сообщил о применении альфа-тренинга с целью достижения более быстрой и глубокой релаксации и тета-тренинга для усиления умственной продуктивности. По нашим данным, полученные результаты соответствует первой седативной стадии терапевтического эффекта. Выводы этих авторов впоследствии критиковались в работах Lynch J.J. и Paskewitz D.A. (1971), Pepper Е. (1971), Lynch с соавт. (1974), Walsh D.H. (1974), Plotkin W.B.(1976), Plotkin W.B. и Cohen R.(1976), Plotkin W.B. с соавт. (1976), считавших, что возникновение «альфа-состояния» может быть результатом определенных психологических факторов. Такими факторами могут быть внушение, особенности постановки эксперимента, терапевтические ожидания и степень предшествовавшего успеха. Понятно, что в части исследований вообще не удалось зарегистрировать прирост биоэлектрической активности в альфа-диапазоне в процессе альфа-стимулирующего тренинга (Pepper Е., 1971; Registern Q. R. с соавт. 1973; Lynch J.J. с соавт. 1974; Orne М.Т., Paskewitz D.A., 1974; Plotkin W.B., Cohen R., 1976; Plotkin W.B. с соавт. 1976). Это может быть вызвано как недостаточной экспозицией, так и заведомо негативным отношением к процессу у исследователей. Кроме того, затухание седативного эффекта терапии наблюдали и мы уже на 2-й неделе терапии.

Возможность редукции тревожной симптоматики при использовании НБОС известна из литературных данных, однако, изучалась она в основном у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Agnihotri Н.с соавт., 2007; Rice K.M. с соавт, 1993; Vanathy S., Sharma P., Kumar K.B., 1998). Следует отметить, что наблюдалось ослабление как психических, так и соматических симптомов тревожного состояния (Agnihotri H. с соавт., 2007).

Возможность же редукции фобической тревоги была продемонстрирована в рандомизированном исследование при использовании НБОС у студентов колледжа (Garrett B.L., Silver М.Р., 1976), а затем подтверждена в слепом, рандомизированном, контролируемом исследование, проведенное на популяции профессиональных музыкантов, находящихся в стрессовой ситуации перед выступлением. Так, терапия альфа/тета НБОС была наиболее эффективной по сравнению с другими альтернативными методиками (Egner Т., Gruzelier J. Н., 2003)

В литературе отсутствую данные об эффективности терапии депрессивной симптоматики с использованием НБОС у больных тревожными расстройствами. Однако проведен ряд исследований на популяции пациентов, страдающих депрессивными расстройствами. Результаты этих исследований говорят об эффективности НБОС при лечении данного кластера симптомов (Baehr Е., Rosenfeld J. P., Baehr R., 1997; Baehr E., Rosenfeld J. P., Baehr R. 2001; Hammond D.C., 2000; Hammond D.C., 2005), что согласуется с результатами, полученными в нашем исследовании.

В нашем исследовании на предварительной стадии отработки методики эмпирическим образом было выявлено, что позитивный клинический эффект наблюдался при использовании а-стимулирующего тренинга биполярного отведения ЭЭГ-сигнала, если активные электроды у правшей устанавливались в отведениях Fd-Od (правый лоб - правый затылок) или Fd-Pd (правый лоб — правое темя), референтный электрод фиксировался на мочке уха. Это соответствует данным R.Davidson (1992), который наблюдал аналогичный феномен у депрессивных больных. Показано, что по сравнению с нормальными индивидами для депрессивных пациентов характерна меньшая альфа-активность правого полушария (Henriques J.B., Davidson R.J., 1990). Релаксация, т.е. увеличение альфа-активности правой лобной области, приводит к снижению активности правосторонней (негативной) аффективной системы, а активация (снижение альфа-активности или альфа-бета переход) в левой лобной области будет сопровождаться снижением активности левосторонней (позитивной) аффективной системы. На основании представлений Davidson о локализации аффективных центров, мы пытались осуществить раздельную стимуляцию полушарий головного мозга. В соответствии с нашими данными Davidson был прав в выборе точек приложение a-9-тренинга у больных с тревожными расстройствами.

Не меньшее внимание уделяется в литературе поиску нейрофизиологических эквивалентов тревоги. В частности, анализом ЭЭГ-признаков тревожности у животных и человека занимались Gray J.A. (1982), Hinrichs Н., Machleidt W. (1992), Enoch M.A. с соавт. (1995), Herrman W.M., Winterer G. (1996), Knott V.J. с соавт. (1996, 1997), однако единая точка зрения на их роль как индикаторов тревоги не выработана. Исследования ЭЭГ-признаков тревожности, проводимые на человеке, показали возможность ЭЭГ-оценки уровня тревожности на доклинической стадии нервно-психических расстройств и психосоматических заболеваний на основе набора признаков пространственной организации электрической активности (Свидерская Н.Е. с соавт. 2001). В соответствии с их наблюдениями, важную роль в нейропсихологической структуре тревожности у человека играет парието-темпоральная область левого полушария (у правшей). Подтверждением этого является тот факт, что при патологии этой зоны ведущим признаком эмоциональных сдвигов является тревога с тенденцией к сочетанному нарушению вербального мышления (Брагина Н.И., Доброхотова Т.А., 1981). В то же время поражение гомологичной области правого полушария вызывает более разнообразные проявления (страх, тоска, ужас на фоне выраженных вегетативных сдвигов) (Шмарьян A.C., 1949).

Аналогичные данные были получены В.В. Калининым и Г.Ю.Сулимовым (1998г.) при анализе нейрофизиологических феноменов в острой фазе у больных шизофренией. Настоящая работа расширяет понимание полученных результатов от нозоспецифичных до характерных для всей группы патологий, включающих тревогу.

При рассмотрении изменений нейрофизиологической активности в терапевтических группах выявлено, что наибольшая прибавка мощности а отмечается группе монотерапии НБОС, которая значимо отличается по этому параметру от группы НБОСП+ФТ (р<0,05), различие между группами НБОС и НБОС+ФТ не достигает уровня статистической значимости. То есть в группе с комбинированной терапией психофармакотерапия оказывает тормозящее воздействие на нейропластичность. Значимых различий по остальным параметрам выявить не удалось, хотя интересно отметить прибавку 9 в НБОС+ФТ и НБОСП+ФТ терапевтических группах при полном отсутствии изменений в группе НБОС. Это может быть объяснено ожидаемым отсутствием 0-переходов в группах с истинным НБОС (прибавка 9 в группе с комбинированной терапией происходила из-за трансформироующего влияния фармакотерапии). Психотерапевтическое воздействие на нейрофизиологию (в группе НБОС+ФТ) минимально и характеризуется, в основном, снижением мощности Р за счёт а и 9.

Различия между изменениями электрической активности в диагностических группах были более выражены. Наибольший прирост а наблюдается у больных с социальной фобией, наименьший — у пациентов с ОКР (значимость отличия р<0,01), больные с тревожной депрессией и изолированным тревожным расстройством давали средние показатели прироста по этому параметру. Электрическая активность в других рассматриваемых диапазонах вела себя также. Мощность 9 у больных ОКР даже снижалась. Интересно, что аналогично выглядели клинические результаты эксперимента: в группе больных с социальной фобией было больше всего респондеров, среди пациентов с ОКР — меньше всего, а больные из двух остальных групп занимали промежуточное положение по клинической эффективности метода.

Анализ сопряжённости клинической и нейрофизиологической успешности терапии в терапевтических группах показал, что количество нейрофизиологических респондеров значимо больше в группах с применением реального НБОС-тренинга, причём в группе с комбинированной терапией нейрофизиологических респондеров было значимо больше, чем в группе с изолированным применением НБОС. Таким образом, можно предположить, что наличие фармакотерапевтического компонента увеличивает и нейрофизиологическую эффективность процедуры.

Для выявления возможной взаимосвязи между изменениями клинического состояния пациентов и изменениями электрической активности их мозга был проведён анализ сопряжённости психопатологических параметров с изменениями электрической активности в терапевтических и диагностических группах.

В результате было выявлено, что вне зависимости от того, к какой терапевтической группе принадлежал пациент, улучшение его состояния по параметру «Объективно регистрируемая тревога» было сопряжено с увеличением мощности а, то есть данный эффект является строго специфическим. Кроме того, было выявлено, что в группе, где применялся НБОСП, существует высокая степень сопряжённости между снижением уровня объективно регистрируемой депрессии (по НАМО) и снижением мощности 9, в то время как в группе с монотерапией НБОС показатель НА1УГО имел значительную выраженность положительной корреляции с мощностью как а, так и 9.

На основании наших данных можно предположить существование высокой степени зависимости между изменениями электрической активности мозга, достигаемыми в процессе проведения истинного НБОС-тренинга, и выраженностью объективно регистрируемой депрессивности.

Изменения аналогичных параметров в группе с комбинируемой терапией были минимальны. Основываясь на том, что в двух предыдущих группах изменения показателей были значительными, можно высказать предположение о противоположном влиянии на электрическую активность мозга со стороны лекарственных препаратов и НБОС в случае депрессивности как превалирующего объекта терапии.

В диагностических группах удалось выявить ряд корреляций между изменениями клинического состояния больных и изменениями их нейрофизиологической активности, аспространяющихся только на изолированную нозологию. Разнородность нейрофизиологических параметров, коррелирующих с клинической эффективностью в различных клинических группах, возможно, свидетельствует о различной природе клинически сходных симптомов при различных диагностических критериях тревожных расстройств.

Так, у пациентов Социальной фобией обнаружилась сопряжённость между приростом мощности а и 0 и снижением уровня тревоги (как объективно регистрируемой, так и по шкале самоопросника).

У больных Специфической (изолированной) фобией выявлена наибольшая сопряжённость между снижением уровня тревоги по НАМА и уменьшением мощности 0.

Больные Тревожно-депрессивным расстройством продемонстрировали прочную корреляцию только между субъективно

Ill регистрируемой тревогой и двумя нейрофизиологическими показателями: прибавкой а и снижением 9.

Таким образом, суммируя нейрофизиологические изменения, имевшие место в трёх упомянутых диагностических группах, можно предположить, что уровень общей тревожности (за счёт прибавки мощности а или за счёт снижения мощности 0) имеет прямую связь с прибавкой индекса а/0.

Изменения психического статуса больных ОКР не были сопряжены ни с одним из оцениваемых параметров. Это может быть связано с тем, что данная патология - ОКР - обладает иными нейрофизиологическими, а может быть и топологическими характеристиками, чем собственно тревожные расстройства. Если это утверждение справедливо, то становится понятна низкая эффективность препаратов, зарекомендовавших себя успешными в лечении других тревожных расстройств.

Прямая пошаговая регрессия позволила установить, что на эффективность проводимой терапии оказывал влияние в первую очередь диагноз пациента: наибольшей была эффективность терапии у больных Социальной фобией, далее — у больных Смешанным Тревожно-депрессивным расстройством, затем - у пациентов с диагнозом «Специфическая (изолированная) фобия». Наличие или отсутствие в лечении истинной БОС находится на 2-м месте по значимости. Понятно, что эффективность данного метода лечения в терапии Социальной фобии, видимо, в значительной степени зависит от эффективности психотерапевтического ожидания. Состояние пациентов с Тревожно-депрессивным расстройством и Специфической (изолированной) фобией улучшалось в меньшей степени, а больные с ОКР реагировали на терапию в исключительных случаях.

Отчасти это может быть связано с высоким весом психотерапевтического ожидания в изменении клиническиги состояния первой из упомянутых диагностических групп и логичным снижением влияния этого фактира у последующих групп. Однако влияние собственно биологического компонента НБОС-тренинга на электрическую активность мозга пациентов и их клиническое состояние также можно считать доказанным.

Обнаруженная обратная корреляция между исходным уровнем объективно регистрируемой депрессии (НАМО) и эффективностью метода может быть объяснена как с позиции психотерапии - пациент с большей выраженностью депрессии, меньшим оптимизмом в клиническом ожидании получает и меньший результат, так и с биологической позиции — электрическая активность мозга у пациентов с большей выраженностью депрессии не может не обладать особенностями (количественными или качественными), оказывающими тормозящее действие на эффективность терапии. В частности, это может быть связано со снижением уровня нейропластичности, усилением ригидности связей и, как следствие, повышением инертности всех процессов (в данном случае -отражающихся на клиническом состоянии в виде длительно текущей некурабельной тревоги и коморбидной депрессии). Выявленная самостоятельная реакция уровня депрессии у больных с разными видами патологии на виды воздействий также нуждается в дальнейшей разработке.

Возможность корреляции между эффективностью терапии (степенью нейропластичности) и возрастом пациента, а также длительностью течения заболевания, отмечавшиеся, в частности, в работе Н.А.Бохан и С.В.Пронина (2008), не подтверждена, так как в дизайне данного исследования была запрограммирована выровненность групп по этим параметрам. Это дало возможность исследовать терапевтическое влияния метода на различные нозологии.