Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение негликозидного инотропного препарата добутамина в лечении больных с застойной сердечной недостаточностью

РГ Б ОД

- S ИМ! ^

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ ГРИГОРИЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ НЕГЛИК03ИДН0Г0 ИНОТРОПНОГО ПРЕПАРАТА ДОБУТАМИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕ PAT

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Оренбург - 1995

Работа выполнена в Оренбургской государтвенной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.П. Кузь кандидат медицинских наук, доцент С.Е. Бер1

Ведущее учреждение: Московская медицинская акаде!

"/£" часов на заседании диссертационного совета К.084.51.01. при Оренбургской Государственной Медицинской Академии (г.Оренбург, ул. Советская

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инстит

им. И.М.Сеченова

Защита состоится ^ /„ ¿9-с?

1995 год

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А.Алешин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недоста-чность в настоящее время представляет собой одну из важнейших дицинских проблем, она является финальной стадией многих ор-нических заболеваний сердца. По обобщенным данным различных торов, ХСН встречается у 404-50% больных с ишемической бо-зныэ сердца и ревматическими пороками (Ольбинская Л.И., Лит-цкийН.Ф., 1986; Код Я.И., 1988; ШПр Т., 1985). Недоста-зность сердца развивается практически у всех больных, страда-ях кардиомиопатиями (Мухарлямов Н.М., 1990).

Важность проблемы обусловлена также широким распространени-этого синдрома среди населения и высокой летальностью при эй патологии. Так, работами Баталина В.А. и соавт., 1988 по-зано, что синдром ХСН выявляется у 11.8% в неорганизованной оодской и 17.1% сельской популяциях Оренбургской области. По шым Фремингемского исследования 5-летняя летальность больных сердечной недостаточностью составляет 62% для мужчин и 42% я женщин.

В клинической практике для лечения хронической сердечной достаточности в настоящее время используется несколько групп гивных лекарственных препаратов с различным механизмом дейс-ля. Однако, лечение больных с тяжелой ХСН невозможно предстать без инотропной поддержки миокарда.Основными инотропными гпаратами на сегодняшний день вполне заслуженно остаются сер-¿ные гликозиды. Тем не менее, эффективность их у больных с тя-

желой ХСН невелика и не позволяет добиться оптимального певтического эффекта,особенно у больных с тяжелыми диффу: поражениями миокарда, кардиомиопатиями. Сердечные гликозид всегда применимы при брадикардии,нарушениях проводимости, 1 случаи гликозидной интоксикации (по данным разных авторо 20% до 50%), а также рефрактерности к ним ( Мареев В.Ю., Hurwit N.H Wade O.L., 1969; Howard D. et al., 1973, Shapi et al.f 1977)

Все, сказанное выше, диктует необходимость изучения во ности применения инотропных препаратов негликозидного ряд оптимизации лечения больных с тяжелой ХСН, особенно, ее ре терных к традиционной терапии форм.

Одним из таких препаратов является синтетический селе ный ßl-адреностимулятор добутамин. Являясь селективным ß реноагонистом, он вызывает увеличение сократимости миокар сердечного выброса без значительного увеличения частоты се ных сокращений.Некоторая часть позитивного инотропного эф добутамина опосредуется также через стимуляцию миокардиа al-адренорецепторов (Kenakin Т.Р., 1984; Hayes J.S., Bowl N., 1987 ) . На периферии добутамин стимулирует al- адре цепторы ( вазоконстрикция ) и ß2- адренорецепторы (вазодих ция), однако ß2- стимулирующее воздействие превалирует и г му чистым эффектом на периферии является вазодилатация.

Все это обусловило широкое применение добутамина при с состояниях, таких как кардиогенный шок.

Однако,помимо применения добутамина при острых состой многие авторы указывают на успешное применение его при т; ХСН (Leier C.V. et al.,1977, 1978, 1991; Collucci W.S. e1

). Leier и соавт. наблюдал значительное улучшение клиничес-статуса больных с тяжелой застойной сердечной недостаточ-зю на фоне дилатадионной кардиомиопатии после 72 часовой эрывной внутривенной инфузии добутамина.

)бладая уникальными свойствами положительного инотропизма и цилатации, добутамин оказался более приемлемым в клинике течения больных с тяжелой ХСН чем допамин, о чем свидетель-от многие авторы, проводившие сравнительные клинические ис-ыия обоих препаратов ( Leier C.V., 1978, Stoner J.D., ; Loeb H.S., 1977). Даже, появившиеся позднее,блокаторы эдиэстеразы - III (амринон, милринон, эноксимон) не смогли рничать с добутамином.

Однако, до сих пор нет однозначного мнения о рациональной цике применения добутамина у больных с тяжелой ХСН. Некото-авторы, как указывалось, предлагают длительную 72 часовую ривенную инфузию добутамина (Leier C.V. et al., 1977; Li-Z.S., 1984; Roffinan D.S., 1985). Однако, при этом к концу зии развивается тахифилаксия к препарату,нарастает электри-ая нестабильность миокарда и риск развития аритмий. К тому это связано с большими неудобствами для больного. Krill et al., 1986 применяют методику перемежающихся инфузий тамина у амбулаторных больных по 48 часов каждую неделю.Од-,как замечают сами авторы, при этом имеется более высокая тность по сравнению с плацебо.

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по уточ-ю механизмов действия добутамина,особенно,его периферичес-или экстракардиальных эффектов, а также разработка рацио-кых схем применения препарата с учетом клинической эффек-

тивности, всех имеющихся показаний и противопоказаний.

Цель и задачи исследования. Целью работы было опре; эффективности курсового лечения добутамином больных с ХСН различной этиологии,выяснение внесердечных эффектов ; мина и уточнение показаний для его использования.

Для достижения этой цели были поставлены следующие з;

1.Изучить динамику клинических симптомов ХСН под в; курсового лечения добутамином у больных с тяжелой хрон] сердечной недостаточностью.

2.Выяснить влияние добутамина на показатели централь модинамики,периферического кровотока и кислородного об тканях кожи у таких больных в острой пробе в начале и курса лечения и по окончании курсового лечения.

3.Оценить тахифилаксический эффект препарата путем ния данных, полученных при острых пробах в начале и курса лечения.

4.Изучить влияние добутамина на функцию почек (клуб фильтрацию, экскрецию и реабсорбцию ионов натрия и кали регационную способность тромбоцитов при курсовом лечении

Научная новизна. Проведено изучение эффективности ку лечения добутамином больных с тяжелой ХСН, выяснены нек недостаточно изученные, внесердечные эффекты этого пре уточнены показания для его использования.

В результате исследования была показана высокая э4 ность добутамина в комплексном лечении тяжелой ХСН ра этиологии, особенно, рефрактерных к традиционной терага

В исследовании выявлена различная чувствительность I рату у больных с недостаточностью сердца различной этиот

.первые изучение изменения показателей центральной и пери-íecкoй гемодинамики, кислородного обмена периферических 2й и функции почек у больных с тяжелой ХСН под влиянием домина проводилось не только непосредственно на инфузии пре-га, но и по окончании курса лечения. Показано, что значи-иое улучшение выше перечисленных показателей под влиянием ния добутамином сохраняется и после инфузии, что является жением, так называемого, последействия препарата. фактическая значимость. Полученные данные позволяют реко-овать более широкое использование добутамина в комплексной пии больных с тяжелой ХСН различной этиологии. Практически ым является показанная возможность применения добутамина курсовом лечении у больных с ИБС и сопутствующей гипертони-причем эффективность его у таких больных очевидна. Три этом впервые была применена схема прерывистого курсово-ечения, удовлетворяющая врача, удобная для больного, позво-ая нивелировать возможные побочные эффекты препарата и пре-еть развитие тахифилаксии.

Внедрение в клинику результатов проведенных исследований олило оптимизировать лечение больных с тяжелой ХСН, улуч-результаты лечения, сократить пребывание больных в стацио-

Внедрение. Результаты проведенных исследований используются чебной работе МСЧ ГП "Оренбурггазпром", Первой городской мческой больницы города Оренбурга.

Разработаны практические рекомендации применения добутамина чении больных с тяжелой недостаточностью сердца. Апробация работы. Результаты работы были доложены на об-

ластной научно-практической конференции терапевтов (Орен! 1992), конференциях молодых ученых Оренбургского медицин' института (1992,1993), I Конгрессе кардиологов Центральной (Бишкек, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 ницах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами и 21 рису Состоит из введения, семи глав, выводов и практических рек даций, а также библиографического указателя, который вкл 44 отечественных и 150 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение добутамина в комплексную терапию больных желой ХСН приводит к значительному клиническому улучшен позволяет в более короткие сроки добиться стабилизации ХСН

2. Использованная схема лечения добутамином позволяет лировать возможные побочные эффекты препарата и преодолеть витие тахифилаксии.

3. Увеличение сердечного выброса и сократительной сп ности миокарда под влиянием добутамина сохраняется и окончания инфузии препарата .

4. Добутамин при курсовом лечении достоверно увелич регионарный кровоток и дилатационный резерв периферические судов, уменьшает степень выраженности тканевой гипоксии у ных с ХСН ИБ-Ш ст., достоверно улучшает функцию почек усугубляет нарушений функции тромбоцитов.

• СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В процессе лечения добута-)М было обследовано 34 больных с ХСН Ш-1\/ ФК по ЫУНА 36) или со ПБ-Ш ст. по В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско 50) различной этиологии в возрасте от 44 до 70 лет.ХСН раз-ась на фоне ИБС у 13 больных, дилатационной кардиомиопатии у ревматических пороков сердца у 12 больных. Данные о возрастно-половом составе больных приведены в таб-

5 1.

Таблица 1

Распределение больных по этиологии, полу и возрасту

4ЧИНА СЕРДЕЧНОЙ Количество больных Средний возраст

¡ДОСТАТОЧНОСТИ

мужчин женщин всего мужчин женщин всего

эмическая 7 6 13 59,4 67,7 64,3

пезнь сердца

зматические 2 10 12 60, 5 58, 0 58, 4

роки сердца

эдиомиопатии 9 0 9 54, 1 - 54, 1

«ОГО: 18 16 34 56,5 62, 0 59,3

Все больные поступили на стационарное лечение с прогресси-м ХСН ,несмотря на проводимое амбулаторно комплексное лече-гликозидами,вазодилататорами и диуретиками.Факторами, лими-ующими отбор больных для лечения добутамином, были:артери-ная гипертония выше 160/100мм. рт.стналичие ХСН,развившей-вследствие или на фоне какой-либо эндокринной патологии,вы-

раженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия больных отмечалась мерцательная аритмия. Контрольную з составили 20 больных,подобранных аналогично и также резис ных к проводимой амбулаторно терапии, которым в стационар« водилось лечение по традиционным схемам (сердечные гл! дьг, мочегонные, вазодилататоры).

Курс лечения состоял из 5-7 внутривенных инфузий добу: (добутрекс,/'Lilly", Франция) в дозе 250 мг. со скоростью : мкг/кг/мин, проводимых через день. Лечение гликозидами и гонными проводили в том же объеме, что и до поступления 1 ционар. Препарат разводили на 200-250 мл. 5% раствора гш Длительность инфузии составляла от 2,5 до 6 часов в завис! от скорости введения препарата, подобранной индивидуально ласно стандартным клиническим критериям для инотропных пр< тов этого ряда - увеличение систолического АД и (или) Ч' более чем на 25-30

Динамика клинических показателей оценивалась по ба: шкале по Т. Ishiyama et al., 1976 . Эхокардиографическое i дование проводили на аппарате "Toshiba-SSH-40" (Япония). ральная и гемодинамика изучались методом тетраполярной pi фии. Запись реограмм осуществлялась по методике Kubicek в фикации Пушкаря Ю.Т. и соавт., 1977. Рассчитывали следуют, казатели, характеризующие сократительную функцию мио ударный объем, минутный объем, сердечный индекс, конечно-лический размер, конечно-систолический объем, конечно-диа ческий размер, конечно-диастолический объем, степень укор передне-заднего размера левого желудочка в систолу, ск циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка

риферическое сосудистое сопротивление определяли по формуле шка-Пуазейля.

Периферическая гемодинамика также исследовалась с помощью граполярной реографии. Оценивались: минутный объем кровотока гдплечья в покое, после снятия артериальной окклюзии (пик ре-гивного гиперемического кровотока - ПРГК), при вдыхании 100% ;лорода.

О диффузии кислорода в тканях судили по напряжению кислоро-

в коже средней трети предплечья ,которое определялось на гскожном полярографе ТСМ-2 ("Radiometer", Дания). Для оценки :лородного режима тканей проводили две функциональные про: ингаляция кислорода и компрессия плечевой артерии надувной 1жетой; одновременно фиксировались изменения периферической 10динамики. При этом определяли исходный уровень парциального зления кислорода в тканях (рОг) при дыхании атмосферным воз-{ом,темп снижения рОг после компрессии плечевой артерии ман-гой (У2-скорость потребления кислорода), величину подъема рОг эез 3 мин. после снятия компрессии плечевой артерии, темп на-:тания рОг при вдыхании чистого кислорода (Vl-скорость дос-зки кислорода к тканям).

Все вышеуказанные показатели определялись до лечения, во ;мя инфузии препарата в начале курса (первая острая проба),во ;мя инфузии в конце курса (вторая острая проба) и по заверше-t курса лечения.

До и после курса лечения определялись: клубочковая филь-1ция по клиренсу эндогенного креатинина, фильтрационный заряд и Na+ и их реабсорбция.

Агрегация тромбоцитов определялась также до и после лечения

на агрегометре "Tromlite-1006", принцип работы которого осно на методе G.Born (Born G.V.R., 1962).

В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использов аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации в пробе 1 м Кривую агрегации тромбоцитов рассчитывали по В.А.Люсову и авт., 1976, с определением степени агрегации. Если в тромбо тарной плазме происходила агрегация тромбоцитов без добавле индуктора агрегации,то ее рассматривали как спонтанную. При сутствии дезагрегации, агрегация тромбоцитов расценивали к необратимую.

Состояние больных во время инфузии контролировалось пу неоднократного измерения ДЦ и ЧСС, электрокардиоскопии.

Статистическая обработка материала проведена с использо нием Т-критерия Стьюдента и Т-Вилкоксона на персональном ком ютере IBM PC/AT 38 6 DX.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные резу таты показали, что при применении добутамина в комплексной рапии, оцениваемая в баллах, тяжесть недостаточности сер достоверно уменьшилась на 53.7 %. Это происходило в перву очередь за счет уменьшения застойных явлений в малом круге к вообращения и уменьшения отеков. У больных контрольной гру тяжесть клинической симптоматики ХСН за тот же временной инт вал уменьшилась на 28,2%.

Уже на первой инфузии препарата больные отмечали значите ное улучшение самочувствия, что объективно проявлялось умень нием одышки, акроцианоза, ортопное. В процессе курсового ле ния отмечалась более ранняя по сравнению с контрольной груп активизация больных, леченых добутамином, сокращение пребыва

эльных в стационаре. Таким образом, получен отчетливый клини-;ский эффект, при этом, в ряде случаев, на фоне полной отмены грдечных гликозидов, вследствие их неэффективности.

В исследовании выявлена различная чувствительность к препа-1ту у больных с недостаточностью сердца различной этиологии, ж, наиболее высокая чувствительность к препарату отмечалась у >льных с ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца. ?о проявлялось более частыми случаями ощущения сердцебиения тьными, более высоким приростом артериального давления и час->ты сердечных сокращений во время инфузии, что требовало сни-:ния скорости введения препарата до минимума - 2.5-3 ;г/кг/мин. В тоже время, инфузии препарата больным с ХСН, раз-тшейся на фоне дилатационной кардиомиопатии, проводились на ¡ксимальных скоростях введения - до 10-15 мкг/кг/мин .

Исследование изменения артериального давления у больных с [желой ХСН показало, что добутамин, обладая прямым положитель-м инотропным эффектом на миокард, на инфузии вызывает достойное увеличение систолического АД, в то время как диастоли-:ское АД снижается. Среднее артериальное давление на инфузии стоверно не изменяется. По окончании курса лечения среднее АД стоверно снижается при чем как за счет систолической, так и :астолической частей, что является отражением действия добута-:на на тонус периферических сосудов.

Практически важным является также показанная возможность именения добутамина при курсовом лечении у больных с ИБС и путствующей гипертонической болезнью. Ни в одном из случаев наблюдалось кризового состояния или возникновения приступов енокардии. При этом клиническая эффективность добутамина у

таких больных очевидна.

При применении вышеуказанной методики лечения добутами отмечается хорошая переносимость препарата больными. Из поб ных эффектов отмечается сомноленция, особенно на первой инфу препарата; у 20 больных возникало чувство сердцебиения в пер 15-20 минут введения добутамина, которое быстро проходило. Т ноты, рвоты, головной боли, цианоза не отмечалось. Монитор ЭКГ-наблюдение во время инфузии выявило учащение желудочко экстрасистолии у 8 больных, причем в двух случаях по типу би минии.

Динамическое наблюдение больных показало, что положитель клинический эффект препарата сохраняется в среднем 3-4 мес на фоне поддерживающего традиционного лечения.

Исследования изменений центральной гемодинамики во мно объясняют выраженный клинический эффект добутамина у больны:-ХСН и подтверждают целесообразность включения этого препарат комплексную терапию больных с тяжелой декомпенсацией недос точности сердца.

Уже при первой инфузии добутамина было достигнуто зна тельное, увеличение минутного индекса сердца. Этот резуль был получен не столько за счет увеличения частоты сердеч сокращений, сколько за счет увеличения ударного объема и, со ветственно, ударного индекса левого желудочка.

Внешняя работа сердца, имеющая крайне низкие значения и ражающая метаболическую неполноценность миокарда у больнь декомпенсацией ХСН 11Б-Ш ст., достоверно возросла на 82, Возросшие, в этом случае, энергозатраты миокарда не привод;; его истощению за счет возникновения при этом благоприятных

лнамических условий, вследствие значительного,на 46%, сниже-общего периферического сосудистого сопротивления и возрас-ия, адекватно энергозатратам, коронарного кровотока ( Kishio Liang С.S., 1983; Colucci W.S. et al., 1988 ). Полученные ультаты согласуются с многочисленными литературными данными 5ъясняются положительным инотропным действием добутамина на кард, опосредуемым ßl и,частично, al-адренорецепторным влия-м ( Leier C.V. et al., 1978; Kuper I. et al., 1982; Liang . et al., 1984; Pool-Wilson P.P., 1988; Chatterjee К., De со T., 1989; Marcus R.H. et al., 1990 ).

Таблица 2

зменение показателей центральной гемодинамики у больных с ронической сердечной недостаточностью при первой инфузии

обутамина (М+ш).

До инфузии Во время инфузии

ЧСС 84 9+3 7 102 9+3. 7*

АД ср. 94 7+1 5 91 7+2. 6

мм.рт.ст

АД сис. 134 4+2 2 145 0+5. 8*

мм.рт.ст

АД диас. 78 3+1 8 67 8+2. 2

мм.рт.ст

УИ 18 3+1 1 27 8+1. 9*

мл\м 2

МИ 1 5+0 1 2 7+0. 2*

л\мин\м 2

ОПСС 2696+255 1528+181.5*

дин*сек*см~~'

ВРС 146 7+9. 7 264 8+19 .2*

уел. ед

г - достоверное изменение показателя по отношению к исходному уровню (р<0.05)

Значительное улучшение показателей центральной гемодинамики

под влиянием лечения добутамином сохраняется и после инф; Перед выпиской из клиники у больных, леченых добутамином, I ются выраженными позитивные сдвиги показателей центральной модинамики, достигнутые во время инфузии: увеличение ударнс минутного объемов сердца, внешней работы сердца и снижение щего периферического сосудистого сопротивления. После про! ния курса лечения добутамином у больных отмечается также дс верные изменения кардиогемодинамики (табл. 3). Происходит улучс

Таблица 3

Влияние курсового лечения добутамином на показатели кардиогемо динамики у больных с хронической сердечной недостаточностью 11Б-111 ст. по сравнению с контрольной группой (М+т) .

Контрольная группа Леченые добутамином

п =20 п =30

До лечения После лечения До лечения После леч!

КДР 61 .7+3.2 62 .2+3.2 62 .0+2. 0 59 .1+1.5*

КСР 45 .9+5.6 45 .7+3.2 47 .4+1. 8 43 .5+1.5*

кдо 192 .7+24.4 198 .8+20.5 196 .1+14 .0 174 .0+9.3*.

ксо 105 .2+16.9 103 .4+13.3 106 .7+9. 4 88 .4+6.6*.

ФВ 46 .8+4.2 45 .7+2.7 44 .5+1. 9 50 .1+2.1*.

0. 78+0.11 0. 84+0.08 0. 73+0. 06 0. 32+0.05*

% Д Б 25 . 2+2.. 0 24 .3+1.9 23 .3+1. 4 26 .3+1.3 *

* - достоверное изменение показателя по отношению к исходному (р<0.05)

** - достоверное изменение показателя по отношению к аналогичному в контрольной группе

сократительной способности миокарда: увеличение ДБ, Ус!:, фра!

эоса, уменьшение размеров полостей сердца. Эти данные со-:уются с наблюдениями некоторых зарубежных авторов(Unverfeth . et al., 1980; Liang C.S., 1984; Roffman D.V. et al.,1985). ако, практически важным является то, что данные результаты л получены при использования методики прерывистого курсового гния добутамином, а не при длительной 72 часовой инфузии. В тоже время, у больных контрольной группы, несмотря на не-эрое повышение ударного объема сердца, минутный объем оста-я прежним, не происходит позитивного изменения и такого важ-о показателя как ОПСС. Не отмечено повышения сократимости карда и уменьшения размеров полостей сердца. Однако, улучшение или, даже, нормализация показателей цент-ьной гемодинамики при тяжелой недостаточности сердца само по е еще не обеспечивает положительных сдвигов в симптоматике и, в частности, переносимости физической нагрузки, вследс-е нарушения периферического кровообращения ( Мухарлямов ., Мареев В.Ю., 1985; Ачилов A.A. и соавт., 1994; Zelis R. al., 1968; SinowayL.J., 1988; Pool-Wilson P.Р., 1988 ). Как показало исследование, инфузия добутамина вызывает зна-ельное, на 78%, увеличение кровотока в предплечье (КП). Это личение было прямо пропорционально приросту сердечного выб-а и возрастанию минутного объема крови, коэффициент корреля-: г=0.610 .

Однако, наличие Р2-адренорецепторов в периферическом арте-лярном русле обуславливает и прямой вазодилатирующий эффект |утамина. Как видно из данных, представленных таблице 4, на >узии добутамина происходит достоверное увеличение пика реак->ного гиперемического кровотока (ПРГК), отражающего прирост

дилагационного резерва (ДР) периферических сосудов более че; 173%. Определенное значение в проявлении этого эффекта доб;

Табли!

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью (М+т) под влиянием добутамина.

п=31 До лечения Во время первой инфузии После ку{ лечеш

КП

исход 64.3+6.8 108.7+10.1 * 111.5+15.!

ПРГК 74.9+7.0 141.3+13.4 * 142. 4+17. <

ДР 11.6+2.0 31.7+4.0 * 30.9+3.8

* - достоверное изменение показателя по отношению к аналог ному до лечения (р<0.05)

мина имеет уменьшение объема внеклеточной жидкости и "водн набухания" сосудистой стенки вследствие значительного умень ния или исчезновения периферических отеков после курса лечен а также снижения в крови уровня циркулирующего норадренал (йеНэ К. et а1., 1968; Со1исс1 И. et а1., 1988). Положите ные сдвиги периферической гемодинамики также сохраняются у б ных и по окончании курса лечения. В тоже время у больных к рольной группы отмечается снижение периферического кров ка и дилатационного резерва под влиянием лечения.

Положительные сдвиги гемодинамических показателей под вл

ием добутамина сопровождаются улучшением кислородного режима каней у больных с тяжелой недостаточностью сердца. Курсовое [ечение добутамином увеличивало скорость доставки кислорода ■каням, увеличивало соотношение между доставкой кислорода и его ютреблением. Некоторые авторы наблюдали также повышение пот->ебления кислорода периферическими тканями под влиянием добута-1ина. Данные, полученные в этом исследовании, однако, больше :огласуются с результатами Mancini D.M. et al., 1990. Несмотря ia увеличение скорости доставки кислорода под влиянием добута-шна, скорость потребления его тканями достоверно не изменяется i этот показатель не отличается от такового в контрольной груп-ie (таб. 5).

Таблица 5

Влияние добутамина на показатели кислородного режима тканей кожи у больных с ХСН ЦБ-III ст.в мм.рт.ст.в мин.

(М+ш) .

VI V2 VI/V2

До

лечения 28 5+4 8 42.0+3.0 0 60+0.07

На первой

инфузии 31 0+4 б 34.9+2.6* 0 90+0.09*

После

лечения 38 0+5 6* 41.6+4.2 0 93+0.07*

Примечание: * - достоверные изменения показателя по отношению к исходному до лечения (р<0.05)

Быстрое развитие таяифилаксии к препарату при длительной непрерывной инфузии требует постепенного увеличения скорости

введения, чтобы поддержать, достигнутые в начале инфузии, из нения показателей центральной и периферической гемодинамику прежнем уровне. Это увеличивает риск проявления побочных эфф тов препарата (Leier C.V. et al., 1976; Unverth D.V., 198 Biddle T.L., 1987; Bauman G. et al., 1990).

В настоящем исследовании скорость введения препарата ос валась неизменной на протяжении всего курса лечения. При эт сравнивая величину параметров центральной и периферической модинамики на первой и последней инфузии добутамина, отмеч достижение достоверно более высоких абсолютных значений э показателей на последней инфузии. Таким образом, применение тодики прерывистого курсового лечения позволяет нивелиров феномен тахифилаксии, отпадает необходимость прогрессивн увеличения скорости инфузии и, следовательно, значительно с жается риск развития побочных эффектов и осложнений.

Исследование функции почек у больных с тяжелой ХСН при к совом лечении добутамином, выявило значительное, в сравнени контрольной группой, увеличение клубочковой фильтрации 29.6+2.7 до лечения до 63.7+6.1 мл/мин. после лечения.В ко. рольной группе величина клубочковой фильтрации состав: 30.1+2.1 и 31.8+4.9 мл/мин соответственно.

Возрастание клубочковой фильтрации можно объяснить увели нием минутного объема крови, поскольку имеется тесная пря] корреляционная зависимость между этими показателями г=0.8 Это привело к значительному, в 2-4 раза, увеличению диурез больных как во время инфузии, так и по окончании курса лечен: Все это позволило значительно уменьшить дозу активных диуре1 ков и риск развития, связанных с их применением, осложнен:

оцент реабсорбции ионов натрия и калия при этом увеличился, о вызвало благоприятные сдвиги в ионном балансе организма у льных с тяжелой недостаточностью сердца. Уровень ионов калия плазме крови таких больных имел достоверную тенденцию к повы-нию. В тоже время у больных контрольной группы имела место !нденция развития гипокалиемии, гипонатриемии и рефрактер-'Сти к мочегонным препаратам.

Вышеуказанные данные, полученные при курсовом лечении добу-1МИН0М, согласуются с сообщениями авторов, исследовавших влия-te препарата на функцию почек у больных с тяжелой ХСН только > время внутривенной инфузии ( Leier C.V. et al., 1978; Weber ,T. et al-, 1982; Westman L., Jarnberg P.O., 1987 ).

В работах Smith R.E., 1982 и Colucci W.S., 1988 отмечено -1ижение степени агрегации тромбоцитов у больных с тяжелой ХСН з время инфузии добутамина. В настоящем исследовании при изу-гнии этого же показателя при курсовом лечении добутамином не аявлено достоверного снижения степени агрегации тромбоцитов, зтя подобная тенденция имелась (79.4+3.4% до и 75.4+3.3% после ечения) .

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать ывод как о некоторых недостаточно изученных сторонах действия обутамина, так и подтверждает высокую клиническую эффектив-ость препарата при курсовом лечении. Все это позволяет считать обутамин действенным средством в комплексной терапии больных с екомпенсацией тяжелой недостаточности сердца, заслуживающим олыпего внимания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать более широт применение негликозидного инотропного препарата добутамина ; лечения больных с тяжелой ХСН различной этиологии. Показания к назначению добутамина у таких больных являются прогрессир> щее нарастание явлений недостаточности сердца и, особенно, ра витие рефра*;терности к проводимой терапии гликозидами и моч гонными, значительное ухудшение гемодинамических показателей.

Рекомендуемая схема применения препарата - это прерывист курсовое лечение, состоящее из 5-7 внутривенных капельных ин$ зий, проводимых через день. Данная схема лечения удовлетворя врача, осуществляющего динамическое наблюдение за состоянк пациента и коррекцию терапии по ходу лечения, неутомительна х больного, позволяет предотвратить развитие возможных побочк эффектов препарата и тахифилаксии к нему.

При этом основная терапия гликозидами и мочегонными моя проводиться в прежнем объеме. Возможна временная отмена серде ных гликозидов в связи с их неэффективностью и/или развита гликозидной интоксикации и побочных эффектов. Лечение сердечк ми гликозидами, как правило, может быть продолжено по окончат курса лечения добутамином.

При проведении курса лечения добутамином необходимо учит вать различную чувствительность к препарату у больных с недс таточностью сердца различной этиологии. Так, у больных с ХС развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии, лечение ст. дует начинать с применения высоких скоростей введения (10-1 мкг/кг/мин). В тоже время у больных с ИБС необходимо проводит

>сторожный подбор дозировки путем " титрования " больного, сонтролируя изменения АД, ЧСС и самочувствия пациента. Началь-{ая скорость инфузии не должна превышать 2.5-3 мкг/кг/мин. Ин-Ьузию у больных с ревматическими пороками сердца рекомендуется троводить в среднем диапазоне скоростей введения ( 5.0-7.5 ¿кг/кг/мин ) .

Наличие у больного с ИБС сопутствующей артериальной гипертонии не является абсолютным противопоказанием для назначения цобутамина. Решение о необходимости проведения лечения у таких больных должно приниматься с учетом особенностей клинического течения заболевания в каждом конкретном случае.

Учитывая достаточно длительное положительное влияние курсового лечения добутамином на клиническую симптоматику, показатели центральной и периферической гемодинамики у больных с выраженной недостаточностью сердца, повторные курсы терапии рекомендуется проводить примерно раз в 3-4 месяца. При этом, конечно, в каждом конкретном случае необходимо определить наличие соответствующих показаний.

ВЫВОДЫ

1. Включение добутамина в комплексную терапию больных с декомпенсацией ХСН приводит к значительному клиническому улучшению и позволяет в более короткие сроки добиться стабилизации ХСН. Клинический эффект препарата сохраняется еще 3-4 месяца после курса лечения.

2. Добутамин не является препаратом для постоянного лечения ХСН, его применение показано лишь у больных с тяжелой недостаточностью сердца, при прогрессивном нарастании явлений ХСН,

рефрактерности к традиционной терапии гликозидами и мочегош ми.

3. Имеется различная чувствительность к препарату у болы с недостаточностью сердца различной этиологии.

4. Увеличение сердечного выброса, сократительной способ! сти миокарда, регионарного кровотока и дилатационного резе{ периферических сосудов под влиянием добутамина сохраняется после окончания инфузии препарата .

5. Добутамин уменьшает степень выраженности тканевой гипс сии у больных с ХСН 11Б-Ш ст., улучшает соотношение скорос доставки кислорода к скорости его потребления тканями.

6. Лечение добутамином достоверно улучшает функцию поч* нормализует электролитный баланс.

7. Лечение добутамином не изменяет агрегацию тромбоцито!

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение негликозидного инотропного препарата добут-:са при лечении больных с тяжелой ХСН. // Молодые ученые >авоохранению.- Тез. докл. к X итоговой конф.- Оренбург, 32,- С. 58-59.

2. Применение негликозидного инотропного препарата добута-ia у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Мо-а;ые ученые здравоохранению.- Тез. докл. к XI итоговой конф.-гнбург, 1993.- С. 23-24.

3. Селективный бета-1 адреностимулятор добутамин при лече-и больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

I Конгресс кардиологов Центральной Азии.- Бишкек, 1993.- С. 3.

4. Особенности курсового лечения добутамином больных с тя-лой хронической сердечной недостаточностью. // Тезисы докл. гиональной конф. молодых ученых Урала и Поволжья, посвященной 0-летию Оренбургской губернии и 60-летию образования Орен-ргской области.- Оренбург, 1994. Т.1.- С. 169-170. /соавт.: хшнейдер С.М./.

5. Новые подходы к лечению сердечной недостаточности. // :туальные вопросы теоретической и клинической медицины.-юрн. научн. трудов ученых Оренбургского мед', института.->енбург, 1994,- Т.XXIX.- С. 135-139. /соавт.: КоцЯ.И., Сай-гтдинов Р.И., Тенчурина Л.Р./.

6. Comparative effects of acute and long-term therapy with ibutamine in congestive heart failure. // J. Heart Failure.-Ш. - Vol. 1, - Abstr. Suppl. -N 994. /соавт.:Saifutdinov .I., Tenchurina L.R./