Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение модульного онкологического эндопротеза матицито для замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости

На правах рукописи.

uuj4bU240

Снетков Дмитрий Андреевич.

< ПРИМЕНЕНИЕ МОДУЛЬНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗА МАТИ-ЦИТО ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ »

14.00.22. - травматология и ортопедия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ">

очт 2QQ8

Москва 2008.

003450240

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно- исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич. Доктор медицинских наук, профессор Соколовский Владимир Александрович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится «_»_ 2008 г. на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им H.H. Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова JI.K.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

Проксимальный отдел бедренной кости наиболее подвержен развитию опухолей и опухолеподобных заболеваний (Campbel 2003). Вследствие того, что данный отдел опорно-двигательного аппарата подвержен значительной нагрузке и от его функционирования зависит уровень качества жизни пациента, актуален вопрос об использовании адекватных сохранных операций, включающих в себя резекцию проксимального отдела бедренной кости с последующим замещением образовавшегося дефекта имплантом. Это обуславливает значимость и особое место данной проблемы в современной онкологии и ортопедии.

Цель вышеуказанных операций в случаях наличия злокачественной опухоли не только сохранить жизнь пациента, но и сохранить опороспособную, функционирующую конечность.

Вопрос достижения положительного функционального результата наиболее остро встает с увеличением обширности резекции.

Длительное время методом лечения при опухолях проксимального отдела бедренной кости являлась радикальная операция, экзартикуляция бедра, что приводило к значительной инвалидизации пациента. (Gill I 2005, Wakelin S.J. 2004). В последующем при поражении проксимального отдела бедренной кости производились различные реконструктивные операции: 1гезекция пораженного сегмента бедренной кости с последующим артродезированием сустава, применялись костно-суставные аллографты. (Antract Р. 2005, Bell R.S. 1997, Donati D. 2002, Niu X.N. 2005), замещение пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости массивным замороженным аллотрансплантатом. ( Ковалев В.И. 1997, Gregory R. 1996, Зацепин С.Т. 1961г., Stevenson Sh. 1996)

Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков: требуется индивидуальный подбор аллотрансплантата, высока вероятность нагноения, патологические переломы аллотрансплантата, несращение аллотрансплантата с материнской костью, в результате плохая функция сустава. (Волошин В.П. 2001, Dick Н.М. 1994, Enneking W.F. 1991). Так же к настоящему времени нет четких ответов о судьбе трансплантатов. Все выше перечисленное привело к тому, что нам пришлось отказаться от данного метода.

С появлением биоэнертных материалов и их сплавов стало возможным изготовление и использование эндопротезов для замещения пострезекционных дефектов бедра. Достоинством метода является одномоментная компенсация массивных костных дефектов при сохранении движений в суставе, что обеспечивает хорошее восстановление функции и более высокий уровень качества жизни больного (Poitout D.G. 1997, Балберкин A.B. 1999 и др.). К наиболее часто используемым онкологическим эндопротезам отнесены эндопротезы К.М.Сиваша, ЭСИ. Изучив опыт по применению вышеуказанных эндопротезов для замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости, мы выявили ряд наиболее существенных недостатков данных имплантов. (Балберкин A.B., 1999).

К недостаткам эндопротеза K.M. Сиваша относятся: необходимость индивидуального изготовления эндопротеза; конусная форма ножки дающая малую площадь контакта импланта с костью; гладкая структура поверхности ножки эндопротеза, приводящая к низкой силе сцепления импланта в костномозговом канале.

Недостатки эндопротеза ЭСИ заключались в винтовом креплении ножки к замещающему модулю, приводящему к расшатыванию места стыка ножки с замещающей частью; несоответствие формы сечения ножки эндопротеза форме сечения костномозгового канала, вызывающее низкое

сцепление импланта с костью; необходимость применения длинной ножки, что создавало риск перфорации кортикального слоя кости.

Высокая частота осложнений реконструктивного эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости обуславливает необходимость разработки новых имлантатов, с целью снижения частоты осложнений вышеуказанных осложнений.

С учетом недостатков, применяемых ранее эндопротезов в 2000г нами совместно с ИМЦ « МАТИ-Медтех» и ЗАО « Имплант» создан новый эндопротез для замещения пострезекционных дефектов проксимального суставного конца бедренной кости.

Конструктивные особенности ножки данного импланта, как показали экспериментальные исследования, позволяют добиться более прочной фиксации в бедренной кости в сравнении с другими подобными отечественными имплантами. Строение полиэтиленового вкладыша предполагает «защелкивание» головки эндопротеза, с дополнительной фиксацией металлическим кольцом, что служит профилактикой вывихов бедренного компонента.

Доказанные в эксперименте достоинства эндопротеза МАТИ - ЦИТО не изучены в клинической практике. Отсутствуют четкие показания к использованию данного протеза с учетом нозологической формы заболевания и величины резекции. Учитывая технические особенности конструкции, необходима разработка методики установки протеза. Актуальным является оценка состояния костной ткани в зоне ножки и ацетабулярного компонента эндопротеза в динамике, которая возможна с помощью лучевых методов исследования. Не произведена 5-ти летняя оценка выживаемости импланта. Отсутствует четкая программа реабилитации пациентов после онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава.

Все вышеперечисленное обуславливает актуальность планируемой диссертационной работы.

Цель и задачи исследования.

Разработка метода и оценка эффективности использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» в оперативном лечении пациентов с опухолями, опухолеподобными заболеваниями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

1. Провести математическое обоснование использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» для замещения дефектов проксимального отдела бедренной кости.

2. Сравнить динамику рентгенологических изменений костного ложа эндопротеза и клинические результаты в послеоперационном периоде с расчетным характером взаимоотношений в системе «модульный эндопротез - костная ткань».

3. Разработать методику оперативного лечения и реабилитации пациентов с применением модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО».

4. Оценить эффективность применения эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости, с использованием международных шкал МБТБ и КОЬБ

5. Оценить факторы, влияющие на функциональные результаты лечения и риск осложнений после эндопротезирования, у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

6. Сравнить функциональные результаты применения модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострсзекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна работы.

Показано, что динамика процессов перестройки костной ткани ложа модульного эндопротеза тазобедренного сустава и структура осложнений в послеоперационном периоде соответствуют прогнозу, полученному математическим моделированием с использованием метода «конечных элементов».

Разработаны показания и противопоказания, способы подготовки и методика проведения операций, реабилитации больных с использованием модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО».

Доказана высокая эффективность применения модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

Доказано, что функциональные результаты оперативных вмешательств с использованием модульного эндопротеза тазобедренного сустава зависят не столько от протяженности резекции бедренной кости, сколько от сохранности сухожильно-мышечного аппарата, и не различаются существенным образом у больных с опухолями и ее пострезекционными дефектами.

Показано, что характер ремоделирования костной ткани ложа эндопротеза, функциональные результаты лечения и риск осложнений не зависят от типа фиксации бедренного компонента модульного эндопротеза в случае адекватного его подбора.

Практическая значимость работы.

Показана целесообразность использования метода математического моделирования при разработке модульных эндопротезов тазобедренного сустава.

Теоретически обоснованы и подтверждены клинически неблагоприятные с биомеханической точки зрения ситуации, сопровождающиеся высоким риском осложнений; предложены меры профилактики.

Показана целесообразность комплексного обследования больных в пред- и послеоперационном периодах, с применением современных методов лучевой диагностики, для определения объема операции, прогнозирования, своевременного выявления и устранения осложнений.

Доказана необходимость тщательного соблюдения техники установки модульного эндопротеза тазобедренного сустава для достижения оптимальных результатов.

Показана необходимость индивидуального подхода в реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, с учетом выраженности функциональных нарушений, осложнений и тяжести состояния.

Проведен анализ значимости различных критериев оценки результатов лечения по системе КОЬБ в ранние и средние сроки после операции. Выявлено, что рентгенологические проявления ремоделирования костной ткани ложа в эти сроки не связаны с осложнениями и функциональным результатом, в связи с чем, не могут быть рекомендованы для прогнозирования осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование модульного эндопротеза тазобедренного сустава

«МАТИ-ЦИТО» дает возможность добиться отличных и хороших

результатов в ранние и средние сроки после операции у большинства больных, как с опухолями, так и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.

2. Математическое моделирование методом «конечных элементов» позволяет прогнозировать характер взаимоотношений в системе «модульный эндопротез - костная ткань» и может применяться как при разработке данных имплантатов, так и прогнозировании возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение.

Основные положения диссертации используются при лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями суставных концов трубчатых костей нижней конечности, которым производится замещение пострезекционных дефектов эндопротезами. Результаты работы использованы при создании методических рекомендаций "Замещение обширных пострезекционных дефектов суставных концов длинных костей у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями".

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса при подготовке ординаторов и аспирантов, на кафедре травматологии и ортопедии РМАПО в циклах усовершенствования врачей травматологов-ортопедов, проводимых в рамках последипломного образования.

Работа выполнена в 6-м травматолого-ортопедическом отделении (костной патологии) ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росздрава (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор А.В.Балберкин).

Объем и структура работы.

Материал диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, клинических примеров, заключения, выводов, иллюстрирована 49 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 142 работы, в том числе 95 -зарубежных. Материалы и методы.

Операция по замещению дефектов проксимального отдела бедренной кости выполнена у 78 пациентов. Возраст пациентов составил от 21 до 84 лет (в среднем 48.5 лет). Из них 47 человек составляли женщины, 31 человек мужчины. Результаты применения эндопротеза МАТИ-ЦИТО тазобедренного сустава прослежены в динамике у 51 пациента. Показаниями к проведению оперативного вмешательства послужили следующие виды патологий: метастатическое поражение 12 пациентов (15.4%), гигантоклеточная опухоль 12 (15.4%), хондросаркома 8 (10.2%), остеогенная саркома 7 (9%), миеломная болезнь 6 (8%), паростальная саркома 6 (8%), гетеротопический оссификат 4 (5.1%), лимфосаркома 2 (2.6%), саркома Юинга 2 (2.6%), гиперпаратиреоидная остеодистрофия 2 (2.6%), фибросаркома 1 (1.3%), гемангиоэндотелиома 1 (1.3%), злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 (1.3%), хондромиксоидная фиброма 1 (1.3%), нестабильности эндопротезов после замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости, требующие реэндопротезирования -8 (10.2%), послеоперационные дефекты проксимального отдела бедренной кости - 3 (3.8%) , патологические переломы проксимального отдела бедренной кости на почве системного остеопороза - 2 (2.6 %). Протяженность резекций проксимального отдела бедренной кости колебалась от 7 до 22см (в среднем, 15,1см)

Источниками данных для клинического материала служили истории болезни, амбулаторные карты, личные осмотры пациентов, вызванных на амбулаторный прием. Для оценки рентгенологических данных

использовались материалы рентгенологического архива ЦИТО и рентгенограммы, хранящиеся на руках у пациентов.

Функциональный результат лечения оценен у 51 пациента по системе международного общества конечность - сберегающей хирургии MSTS (Musculo Skeletal Tumor Society Score), в которой учитываются 6 параметров: боль, функция, использование дополнительных средств опоры, способность ходить, походка и эмоциональное принятие результата лечения (Enneking W.F. 1993). Каждый параметр оценивается по 5-бальной шкале, после чего по сумме набранных баллов вычисляется процент от максимально возможного количества баллов 30.

Оценка результата эндояротезирования по рентгенологической картине производилась в соответствии с системой ISOLS (International society of Limb Salvage system for radiological assessment of prostheses). Данная система оценки основана на 3-х параметрах: ремоделирование (остеолиз-остеосклероз), наличие зоны просветления на границе кость-имплантат (ширина и протяженность), крепление (деформация, перелом имплантата, цемента) (Morris H.G., Capanna R.( Campanacci D. 1994).

В работе были использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (KT, MPT, ангиографическое исследование), статистический, биомеханический, ультразвуковая допплерография сосудов.

Проведено математическое моделирование с использованием метода конечных элементов (МКЭ), обеспеченное универсальной компьютерной программой ANSYS (Инженерно-медицинский центр «МАТИ-Медтех», руководитель - д.т.н., академик РАН А.А.Ильин).

Проводился статистический анализ 5-ти летней выживаемости (пациентов и эндопротеза) с использованием компьютерной программы SPSS v.13,0. Выживаемость для исследуемой совокупности вычисляли по методике Каплана-Майера. По формуле Гринвуда оценивалась точность полученных

величин выживаемости путем вычисления стандартной ошибки. На основании вычисления стандартной ошибки вычислен 95%-ный доверительный интервал для каждого момента выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения.

Содержание работы.

В 70 случаях из 78 (89,7%) выполнена установка бесцементного ацетабулярного компонента эндопротеза, в 4 (5.1%) - использована цементная чаша с антилюксационным козырьком, в связи с ограниченным метастатическим поражением костей таза (у 1 пациента), наличием очагов остеолиза вследствие выраженной нестабильности или разрушения ранее примененных для замещения пострезекционного дефекта эндопротезов (у 2-х) или массивных аллотрансплантатов (у 1-го). У 4-х пациентов с отягощенным соматическим статусом, с целью сокращения времени и травматичности операции, снижения риска осложнений, использована монополярная головка.

У 72 (93,5%) пациентов использован дистальный компонент цементной фиксации, длина резекции бедренной кости при этом варьировалась в диапазоне от 80 до 220мм. В случаях резекции более 200мм (до 220мм) окончательная компенсация дефекта производилась за счет применения головок эндопротеза наибольшей длины (ХЬ и ХХЪ). У 5 пациентов использовалась бесцементная фиксация ножки эндопротеза, длина резекции составляла 80мм.

В 1-м случае замещение пострезекционного дефекта протяженностью 290мм выполнено комбинацией эндопротеза МАТИ-ЦИТО с индивидуальной удлиненной ножкой цементной фиксации (замещающий компонент длиной 160мм) и замороженного кортикального трубчатого аллотрансплантата (Пример 2).

До 6 месяцев после операции наблюдались все больные, однако в сроки от 1 года до 7 лет онкологические и ортопедические результаты оказалось

возможным оценить у 51 пациента (65,4%). У 7-и срок наблюдения составил 6-12 месяцев, 20 человек (25,6%) были потеряны для наблюдения. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

Онкологические результаты лечения непосредственно зависели от нозологической формы заболевания, распространенности опухоли, стадии процесса, времени, которое прошло с момента первичных клинических проявлений, наличие патологического перелома.

Рецидивы опухолей выявлены в сроки от 9 месяцев до 4,5 лет после операции у 5 пациентов из 44 (11,4 %) - с хондросаркомой (у 2-х), гигантоклеточной опухолью (у 2-х), паросталыюй саркомой. Повторные операции иссечения рецидивных опухолевых узлов существенно не сказались на функциональном результате, при последующих обследованиях в сроки от 1.2 до 5.3 лет рецидивов не отмечено.

Метастатическое поражение легких у больных с первичными высокозлокачественными опухолями в сроки от 1 года до 2,5 лет имело место в 6 случаях (остеогенная саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга), несмотря на проводимое химиотерапевтическое лечение.

Анализ пятилетней выживаемости пациентов (по Каплану-Мейеру).

Расчеты 5-летней выживаемости для больных со злокачественными опухолями по Каплану-Мейеру показали величину 92% (доверительный интервал от 87% до 97%). (Табл. 1)

Таблица 1. Пятилетняя выживаемость пациентов.

0-1 год 1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-5 лет

Число 54/0 46/1 41/1 34/1 29/0

пациентов/

Число

выбывших

пациентов

(И/л1 0 0.023 0.024 0.029 0

1 - си / пе 1 0.980 0.976 0.971 1

8(0 1 0.956 0.948 0.920 0.920

В следующей таблице представлены вычисления стандартной ошибки, а также нижней и верхней границы доверительного интервала для всех значений выживаемости по системе Гринвуда, в моменты выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения- смерти пациента, (табл. 2)

Таблица 2. Вычисление стандартной ошибки и 95 % доверительный интервал

по системе Гринвуд.

Т (лет). Выживаемость S(t) - по методике Каплан-Мейер. Стандартная ошибка. 95% доверительный интервал (нижняя граница) 95% доверительный интервал (верхняя граница)

1 1 0 1 1

2 0.956 0.0191 0.9186 0.9934

3 0.948 0.0232 0.9025 0.9935

4 0.920 0.02603 0.8693 0.9710

5 0.920 0.02603 0.8693 0.9710

Функциональные и рентгенологические результаты лечения по МвТБ и

КОЬв.

Ортопедические результаты лечения оценивались на момент последнего визита для контрольного обследования, в сроки от 1 года до 7,5 лет (в среднем, 4,25 года) после операции, у 51 больного.

Функциональный результат был хорошим или отличным у 92,2% пациентов, неудовлетворительных результатов не отмечено.

Зависимость функционального результата от типа фиксации ножки (цементная, пресс-фит) эндопротеза не отмечена.

Связи окончательного функционального результата с протяженностью резекции не было обнаружено как среди пациентов с опухолями, так и в группе ревизионных операций.

Худшие результаты (только удовлетворительные и хорошие) отмечались у пациентов с опухолями больших размеров. В ходе операции у

данных пациентов производилось иссечение значительной части мышечно-фасциального футляра, включая сухожилия ягодичных мышц.

У пациентов с пострезекционными дефектами или несостоятельностью имплантатов на функциональный результат отрицательное влияние оказывали исходные нарушения функции аддукторов бедра, являвшиеся следствием неоднократных операций, проведенных ранее.

Особешюсти реабилитационно-восстановительного периода, без учета местных и общесоматических осложнений, в первую очередь зависели от темпов и степени восстановления функции мышц бедра.

Темпы введения упражнений и сроки реабилитации у пациентов с умеренными функциональными нарушениями запаздывали, в среднем, на 2-3 недели, по сравнению с общепринятыми. У больных с обширными резекциями, вовлекавшими значительные мышечно-фасциальные массивы, сроки реабилитации запаздывали на 1-2 месяца, а восстановление оставалась неполным.

Результаты рентгенологической системы оценки по КСО отличались от функциональных - среди них была выше доля отличных. (Табл.3)

Таблица 3. Рентгенологические результаты использования онкологического эндопротеза МАТИ-ЦИТО (на момент последнего осмотра).

отличный ХОРОШИЙ УДОВЛЕТВО РИТЕЛЬНЫЙ НЕУДОВЛЕТ ВОРИТЕЛЬ НЫЙ

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ, % 29 56,9% 13 25,5% 9 17,6% 0

В рассматриваемые сроки наблюдения не отмечено достоверной корреляции большинства данных рентгенологической оценки и показателей функционального результата лечения с использованием эндопротеза «МАТИ-ЦИТО».

На фоне отличного рентгенологического результата могли отмечаться нарушения походки, необходимость пользоваться при ходьбе тростью в связи с мышечной слабостью и нарушением координации.

Наоборот, признаки резорбции кортикального слоя вокруг цементной мантии, фрагментация последней (у 12 больных) в большинстве случаев в ранние и средние сроки после операции не сопровождались какими-либо клиническими проявлениями. Тем не менее, они ухудшали общую рентгенологическую оценку результата и создавали высокий риск развития нестабильности эндопротеза, возникшей в 2 случаях из данных 12 (16,7%) уже через 1-1,5 года после операции.

Также при рентгенографии у 51 человека и мультиспиральной КТ (10) человек, в различные сроки после операции изучены закономерности динамики состояния костного ложа эндопротеза.

В первые 2-5 месяцев после операции в проксимальном отделе костного ложа ножки модульного эндопротеза не было отмечено каких-либо изменений толщины и плотности кортикального слоя кости.(1).

Лишь в последующие 1-3 месяцев начиналась резорбция кортикального слоя со стороны периоста вблизи опила по наружной поверхности. (2). Резорбция распространялась на толщу кортикального слоя с формированием его дефекта, через 6-12 месяцев после операции. Протяженность дефекта в последующие 12-24 месяцев увеличивалась, при этом дистальнее обнаруживался градиент плотности на протяжении 1-2см. В последующем, размеры дефекта стабилизировались, градиент плотности исчезал. (3)

В 6-8 месяцев после операции - по внутре!шей поверхности, наиболее нагружаемой поверхности опила кортикального слоя, появляются признаки периостальной реакции, с началом формирования «костного козырька» на фоне происходящего снижения (а затем восстановления) плотности костной ткани кортикального слоя.(4) Эти изменения мы связываем с повреждением периоста и эндоста в процессе обработки бедренной кости и фиксации ножки эндопротеза.

В последующем, протяженность и ширина козырька увеличивались на протяжении всего периода наблюдения за больными. Одновременно увеличивалась толщина кортикального слоя, однако костная плотность козырька была одинаковой или ниже. (5)

При динамическом анализе рентгенограмм не было выявлено существенных отличий в характере выявленных изменений в зависимости от типа фиксации ножки эндопротеза (пресс-фит или цементная).

Анализ динамики процессов ремоделирования проксимального отдела костного ложа эндопротеза у больных с нестабильностью ножки эндопротеза и ее переломами, также не позволил выявить каких-либо особенностей.

Кроме того, не обнаружено явной взаимозависимости между качеством цементной мантии и особенностями динамики состояния кортикального слоя вблизи опила эндопротеза в ранние и средние сроки после операции.

В послеоперационном периоде отмечен ряд осложнений, имеющих непосредственное отношение к имплантированному эндопротезу (Табл. 4).

Таблица 4. Наиболее значимые осложнения.

ФЛОТИ РУЮ ЩИЕ ТРОМБЫ НЕСТА БИЛЬ НОСТЬ ПЕРЕЛО МЫ НОЖКИ вывих НАГНОЕ НИК РЕЦИ ДИВ МЕТА СТАЗИ РОВАНИЕ (**)

% 6,4% 3,4% 5,2% 5,2% 2,6% * 10,5% 11,4% 16,7%

* - среди больных с химиотерапевтическим лечением

** - отдаленные метастазы при первичных злокачественных опухолях

Нагноение ложа эндопротеза наблюдалось в нашем исследовании в 2-х случаях в сроки 4 месяцев и 1,5 лет после операции, причем оба пациента получали комбинированное лечение (химиотерапия в дооперационном и послеоперационном периодах), которое мы расценили как фактор риска.

Доля лиц с нагноением, среди всех, получавших химиотерапевтическое лечение, составила 10,5 %, что соответствует данным, приводимым в отечественной и зарубежной литературе.

В обоих случаях удаления имплантатов не потребовалось, воспаление было полностью купировано в сроки 6 и 8 недель.

Клинические и рентгенологические проявления асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза цементной фиксации выявлены нами в 2 случаях (3,4 %), через 1 и 1.5 года с момента операции. Беспокоили боли при движениях и ходьбе, при вставании из горизонтального положения отмечалось субъективное чувство «вставления эндопротеза на место». Рентгенологически обнаруживались линейные зоны резорбции на всем протяжении вокруг цементной мантии шириной 1-2мм.

Нарушение целостности металлоконструкции имело место в 3-х случаях (5,2 %) с протяженностью резекции 80мм и 120мм (зона, наименее благоприятная в биомеханическом отношении).

Перелом ножки эндопротеза диаметром 10 или 12мм происходил в области упорной площадки, в послеоперационные сроки 1, 1.5 и 4 года. Нарушению целостности металлоконструкции сопутствовало явное несоблюдение данными пациентами ортопедического режима (подъемы тяжестей до 50кг, занятия спортом, а также падения). Во всех случаях произведена ревизионная операция с заменой эндопротеза.

Вывихи головки после тотального эндопротирования в сроки от 2 недель до года произошли у 3-х пациентов (5,2 %), как следствие недостаточно сформированного мышечно-фасциалыюго ложа эндопротеза после удаления опухолей больших размеров (в 2 случаях), либо несоблюдения ортопедического режима (в одном случае). Выполнялось открытое вправление из-за невозможности закрытого вправления вследствие наличия цангового замка. В дальнейшем повторных вывихов не наблюдалось.

Не отмечалось вывихов у больных после монополярного эндопротезирования.

Произведен расчет выживаемости эндопротеза МАТИ-ЦИТО во временном интервале 1-5 лет. (Табл.5)

Таблица 5. Анализ 5-ти летней выживаемости эндопротеза МАТИ-

ЦИТО по системе Каплан- Мейер.

0-1 год 1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-5 лет

Число

пациентов/

Число 54/0 46/3 41/0 34/1 29/0

выбывших

пациентов

0 0.065 0 0.029 0

1-(И/п1 1 0.935 1 0.971 1

ею 1 0.935 0.935 0.907 0.907

Произведена оценка точности приближения путем вычисления стандартной ошибки выживаемости по формуле Гринвуда. Представлены вычисления стандартной ошибки, а также нижней и верхней границы 95% доверительного интервала для всех значений выживаемости в моменты выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения - удаление импланта. (Табл.6)

Таблица 6. Вычисление стандартной ошибки и 95% доверительный

интервал по системе Гринвуд.

Выживаемость 95% 95%

Т S(t) - по Стандартная ошибка. доверительный доверительный

(лет). методике Каплан-Мейер. интервал (нижняя граница) интервал (верхняя граница)

1 1 0 1 1

2 0.935 0.0362 0.8641 1(1.0059)

3 0.935 0.0362 0.8641 1(1.0059)

4 0.907 0.0257 0.8566 0.9573

5 0.907 0.0257 0.8566 0.9573

В исследуемой группе во временном интервале 1-5 лет выживаемость онкологического эндопротеза МАТИ-ЦИТО составила 90,7%, доверительный интервал при данном значении выживаемости находился в диапазоне 86% -96%.

Полученные в ходе нашей работы показатели выживаемости онкологического эндопротеза тазобедренного сустава и риска осложнений, соответствуют лучшим значениям, приводимым в мировой и отечественной литературе.

Изученная динамика рентгенологических проявлений ремоделирования костной ткани в проксимальном отделе ложа эндопротеза в ранние и средние сроки после операции в значительной степени отражает биомеханические взаимоотношения костной ткани и имплантата.

ВЫВОДЫ.

1. Динамика процессов перестройки костной ткани ложа эндопротеза и структура осложнений в послеоперационном периоде соответствуют прогнозу, полученному математическим моделированием с использованием метода «конечных элементов».

2. Способ фиксации (пресс-фит, цементная) бедренного компонента модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО», в случае его адекватного подбора, не влияет на характер процессов ремоделирования костной ткани ложа и результаты лечения в сроки до 7 лет после операции.

3. Комплексное использование современных неинвазивных и инвазивных методов исследования в ходе подготовки к операциям и послеоперационном периоде, индивидуальный подход к реабилитации больных позволяют снизить риск осложнений и повысить эффективность лечения.

4. Применение модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» при оперативном лечении больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости позволило добиться в абсолютном большинстве случаев отличных и хороших функциональных результатов.

5. Функциональные результаты оперативных вмешательств с использованием модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» зависят не столько от протяженности резекции бедренной кости, сколько от сохранности сухожильно-мышечного аппарата.

6. Данные функциональных результатовы использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами бедренной кости близки по значениям.

Список работ по теме диссертации.

1. Балберкин A.B. Колондаев А.Ф. Баранецкий A.JI. Снетков Д.А. Буклемишев Ю.В. Шавырин Д.А. Особенности замещения обширных пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости с помощью модульного эндопротеза "МАТИ-ЦИТО". "Эндопротезирование в России. Выпуск II." Всероссийский монотематический сборник научных статей. Казань - СПб.: Центр оперативной печати, 2006. - С.59-65.

2. Балберкин A.B., Колондаев А.Ф., Баранецкий А.Л., Снетков Д.А., Хохриков Г.Н., Самочатов Д.Н., Буклемишев Ю.В., Шавырин Д.А. Материалы Всероссийского научного форума "Инновационные технологии медицины XXI века". «Органосохраняющее оперативное лечение при опухолях проксимального суставного конца бедренной кости». Москва, Крокус-экспо. 2006. С. 21-22.

3. Балберкин A.B. Ильин A.A., Колондаев А.Ф. Баранецкий А.Л.,Снетков Д.А., Шавырин Д.А., Буклемишев Ю.В. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии". «Эндопротезирование крупных суставов отечественными конструкциями». Москва, РАГС, 2006. - с. 17.

4. Балберкин A.B. Ильин A.A., Колондаев А.Ф. Баранецкий A.JL,Снетков Д.А., Шавырин Д.А. Материалы научно-практического семинара с международным участием "Применение биологически и механически совместимых имплантатов в травматологии и ортопедии. Внедрение новых технологий". «Эндопротезирование тазобедренного сустава конструкциями "МАТИ-МЕДТЕХ" у больных с заболеваниями и опухолями скелета». В.Новгород, 2006. - с.7.

5. Балберкин A.B. Ильин A.A., Колондаев А.Ф. Баранецкий A.JL,Снетков Д.А., Шавырин Д.А., Буклемишев Ю.В. Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными конструкциями ИНЦ "МАТИ-Медтех"». Санкт-Петербург, 2006. - с. 54.

6. Балберкин A.B. Ильин A.A., Колондаев А.Ф. Баранецкий А.Л.,Снетков Д.А., Шавырин Д.А. Материалы III Международного конгресса "Современные технологии в травматологии и ортопедии". «Результаты использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава "МАТИ-ЦИТО"». Москва, 2006. - С. 45

7. Ильин A.A., Балберкин A.B., Колондаев А.Ф., Баранецкий A.JL, Снетков Д.А., Шавырин Д.А. Материалы III Международного конгресса"Современные технологии в травматологии и ортопедии". «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными конструкциями ИНЦ «МАТИ-Медтех» при остеопорозе и системных заболеваниях скелета. Москва, 2006. - С. 52

8. Научно-практический семинар с международным участием "Применение биологически и механически совместимых имплантатов в травматологии и ортопедии. Внедрение новых технологий". «Эндопротсзирование тазобедрешюго сустава конструкциями "МАТИ-МЕДТЕХ" у больных с заболеваниями и опухолями скелета». В.Новгород, 5-7 сентября 2006 г.

9. Balberkin A.V., Kolondaev A.F., Baranetskiy A.L., Snetkov D.A., Khokhrikov G.I., Samochatov D.N., Buklemishev Yu.V., Shavyrin D.A. Limb Sparing Treatment in Tumors of Proximal Femur (Органосохраняющее лечение при опухолях проксимального отдела бедренной кости). Sarcoma. - 2006. - Suppl. (XIX annual meeting of European Musculoskeletal Oncology Society). - ID 246.

10. Балберкин A.B., Ильин A.A., Карпов В.Н., Мамонов А.М., Снетков Д.А. « Эндопротез тазобедренного сустава и проксимальной части бедренной кости МАТИТ-ЦИТО. Предоперационное планирование. Технология операции. Послеоперационная реабилитация.» Методические рекомендации. 2008,32 С.

11. Балберкин A.B. Ильин A.A., Миронов С.П., Колондаев А.Ф. Снетков Д.А., Шавырин Д.А. «Применение новых модульных эндопротезов «МАТИ-ЦИТО» тазобедренного и коленного суставов у больных с опухолями и пострезекционными дефектами бедренной и болыпеберцовой костей». Вестник Российской АМН № 8. - 2008, С. 24-29.

Подписано в печать 09.10.2008 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ № П-493

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664,156-4084