Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение мидокалма в комплексной консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей пожилого и старческого возраста

РГБ ОД

Новосельцев Олег Сергеевич 2 6 ФЕВ 2002

ПРИМЕНЕНИЕ МИДОКАЛМА В КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОБ ЛИТЕР И РУК) ЩИ М АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2001

Новосельцев Олег Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ МИДОКАЛМА В КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2001

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом университете.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Магомед Дибирович Дибиров

Анатолий Иванович Станулис Евгений Григорьевич Тутов

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится «

2002 г.

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при Московском государственном медике стоматологическом университете (103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.

Автореферат разослан «_

2002 г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б. М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая Россию) за это столетие от осложнений атеросклероза погибли более 360 млн. человек. Если смертность от сердечнососудистых заболеваний в 1900 году была на уровне 1% всей смертности населения, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40 - 50%. Согласно последним данным, опубликованным Американской Ассоциацией Сердца в 2000 году, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии.

Серьезной проблемой остается лечение больных, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Указанная патология значительно влияет на качество жизни пациентов, а также является предвестником ряда серьезных осложнений.

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обусловленными в подавляющем большинстве облитерирующим атеросклерозом, страдает 2-3% населения в целом и 50-70% лиц пожилого возраста (A.B. Покровский с соавт., 1999). Эта патология занимает третье место по частоте локализации после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. Социальная значимость проблемы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) связана с их широкой распространенностью и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни больных.

Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией возникает у 10 - 50%. В случае прогрессирования заболевания количество ампутаций достигает 40 - 50% случаев, при этом необходимость подобной операции может возникать в первые несколько лет от начала заболевания. (Bowlin S.J.,1997., Sandison A.J., 1997).

Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей у таких больных является основной причиной развития осложнений заболевания, а также инвалидности и смертности (Чумалов А.Г., 1991, Ромашов Д.В., 1996, Karacagil S., 1996). Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов пожилого возраста в связи со снижением их качества жизни и развитием социальной дезадаптации.

Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения (Dormandy J., 1989, Smith G.D., 1990, Bowlin S.J., 1994). За последнее время, благодаря совершенствованию диагностической аппаратуры, появилась возможность более ранней диагностики сосудистых поражений. Возможность лечения этих расстройств в ранней стадии создает благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.

Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции. По мнению большинства сосудистых хирургов (Казаков Ю.И., 1995, Кошкин В.М., 1998., Покровский A.B., 1994, Савельев B.C., 1990, Philips M.J., 1998), до 75% больных с хронической артериальной недостаточностью показана только консервативная терапия, оперативное лечение проводится лишь у 25% больных. Однако и эти больные, подвергнутые оперативному лечению, в дальнейшем нуждаются в проведении постоянной противорецидивной терапии.

Адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или для длительного подкрепления хирургических способов лечения, являются довольно трудным вопросом. Это связано со значительным количеством лекарственных препаратов и разнообразием патоморфологических особенностей поражений артерий. Кроме того, наличие у лиц пожилого и старческого возраста нескольких сопутствующих заболеваний создает возможность развития синдрома

"обкрадывания" в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Это связано с тяжелыми, непредсказуемыми последствиями и усугубляет значение правильного выбора консервативной терапии. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей.

Постоянным компонентом при хронической ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза является ангиоспазм и повышение тонуса скелетной мускулатуры (Shepherd G.T., 1950, Ross R., 1986., Rubanil GM., 1991). Спастическое состояние скелетных мышц, вызванное гипоксией и метаболическими нарушениями, усугубляется при физической нагрузке, сдавливая и без того суженные сосуды. Возможность устранения патологически повышенного тонуса скелетной мускулатуры при периферических расстройствах артериального кровообращения является новой возможностью в комплексе лечебных мероприятий. В отличие от периферических вазорелаксантов, механизм действия которых хорошо изучен, принципы центрального снижения нервно-мышечной передачи и эффективность миорелаксантов центрального действия при лечении хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ишемии конечностей. Опыт применения миорелаксантов центрального действия при лечении этой патологии приводится лишь в единичных публикациях (Мольнар Р., 1963, Abrani I., 1966, 1985., Чскалина С.И., 1985). Эти обстоятельства побудили нас к проведению самостоятельного научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить возможность и оценить эффективность и безопасность различных путей применения препарата мидокалм при лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ возможности применения препарата мидокалм у пожилых пациентов с сопутствующей возрастной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная недостаточность).

2. Определить показания к назначению мидокалма и определить критерии выбора методов введения препарата, в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей у больных с ОААНК пожилого и старческого возраста.

3. Оценить влияние препарата на показатели регионарной гемодинамики и микроциркуляции, КЩС, биохимические показатели крови, липидный обмен и регионарный эндотоксикоз.

4. С учетом выявленных особенностей препарата мидокалм, обосновать возможность и эффективность его применения в сочетании с другими методами консервативной терапии, а также оперативными вмешательствами при окклюзионных заболеваниях атеросклеротического генеза у пожилых пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

- Установлено, что мидокалм является эффективным препаратом при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.

- Обосновано применение препарата мидокалм, обладающего центральным и периферическим вазорелаксирующим действием у больных пожилого возраста в комплексной консервативной терапии облитерирующего атеросклероза в зависимости от стадии ишемии и наличия сопутствующей патологии.

- С целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов, разработаны критерии путей и способов введения препарата мидокалм, дозировки лекарственного средства.

- Установлено, что введение мидокалма в отличие от периферических вазодилататоров не вызывает "синдрома обкрадывания".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Практическое использование методов комплексной терапии препаратом мидокалм у пожилых больных позволит, дифференцировано подойти к выбору метода лечения, повысить эффективность проводимой консервативной терапии и ее сочетания с реконструктивными оперативными вмешательствами.

Разработана и обоснована методика сочетанного длительного внутриартериального и внутивенного применения препарата в сочетании с хирургическими вмешательствами на магистральных сосудах нижних конечностей и вегетативной нервной системе у больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Это обеспечивает повышение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных. Определены критерии эффективности длительного применения мидокалма в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.

Внедрение указанных методов лечения позволяет повысить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии, сократить сроки лечения указанной категории больных при одновременном уменьшении его стоимости и обеспечить улучшение качества жизни пожилых пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение мидокалма в комплексной терапии пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих облитериругощими заболеваниями сосудов нижних конечностей, позволяет улучшить прогноз течения заболевания и избежать развития серьезных осложнений.

2. Применение мидокалма приводит к улучшению регионарной гемодинамики за счет снятия ангиоспазма и снижения мышечного тонуса.

3. У больных с I и II А стадиями ишемии мидокалм целесообразно назначать перорально и внутримышечно. При II Б и III стадии ишемии -внутривенно, при IV стадии - внутриартериально.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные материалы диссертации доложены на общеклинических врачебных конференциях Госпиталя для ветеранов войн №1 и опубликованы:

-Журнал "Хирургия", №4,2000.

-Научно-информационном журнал "Гедеон Рихтер в СНГ", 2000.

-Материалы VIII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство", апрель 2001г.

-Сборник научных работ "Актуальные проблемы хирургии" К 70 летию со дня рождения профессора И.А. Беличенко. Москва 2000 г.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конфере] кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московс Государственного медико-стоматологического университета 2001г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ: Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению окклюзионных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста применены в отделениях Госпиталя для ветеранов войн № 1, ГКБ№ 81г. Москвы.

Инструментальные и биохимические исследования выполнены на базе кафедры хирургии с курсом ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. курсом проф. Дибиров М.Д.)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация написана на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 186 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 диаграммами, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОААНК), проходивших обследование и лечение в отделении сосудистой хирургии Госпиталя для ветеранов войн №1 (клиническая база кафедры хирургии с курсом клинической ангиологии Москоского Государственного медико-стоматологическогго университета) за период с 1998 по 2001 год. Кроме того, проведен анализ историй болезни 200 пациентов, проходивших курс комплексной консервативной терапии в клинике, на основе чего была определена наиболее оптимальная и часто встречаемая тактика консервативного лечения больных с ОААНК.

Все больные были разделены на две группы: исследуемая группа больных, комплексная консервативная терапия которых включала парентеральное применением мидокалма состояла из 114 больных. Больным группы сравнения - 26 больных, проводился курс стандартной комплексной консервативной терапии. Всем больным проводилось клинико-инструментальное и функционально-диагностическое исследование кровообращения в ишемизированных конечностях, биохимическое исследование крови и исследование основных показателей гемокоагуляции и реологии крови. При распределении больных по возрасту учитывались критерии ВОЗ (1999г.): пожилой возраст от 60 до 70 лет; старческий возраст — старше 75 лет; долгожители - 90 лет и старше. Возраст пациентов составлял от 64 до 92 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Средний возраст больных составил 76±6 лет.

Таблица 1.

Распределение больных исследуемой группы и группы сравнения по полу и возрасту.

I г Пол « ? . Г Г—- • л - .■- --Г. =- Е -» г -I 5

ё Возраст (■ ! * Мужчины --Женщины ^ ^.г .... Г всего ^

S исследуемая * группа, . ГКОНТрйРьЙзЯ^ . -кфуппа, . . ьцееледуемая группа контрольная . группа. .,]

60 -75 лет ь*?....... 8 (11 9%) 14(20 9%) *г 3(4 5%) ^ §7 (47 9 % ]

пет 36 (67 9 %) 7(13 2%) I. -...... 8 (15 1 %) 2 ГЗ 8 %) 53 (37 9 % ^

90 пе г и Старше 9 (45 0°'') 1 4(20 0»'') 5 (25 0 %) 2(100 %) 20 (14 3% 1

" " т * ...... '----' ^ - - ■ ИТОГО 87 (62 1 %) [19(13 6%) 27(19 3%) 7 (5 0 %) 140 (100 °/с|

Длительность заболевания от момента первичной диагностики ОААНК в большинстве случаев (у 80%) составляла от 5 до 7 лет. У 20% больных длительность заболевания составляла 1-3 года.

По локализации окклюзионно-стенотического процесса больных можно разделить на несколько категорий. Распределение больных по локализации окклюзионно-стеноического процесса в исследуемой и контрольной группе представлено на диаграммах 1 и 2.

Диаграмма 1.

Распределение больных по локализации окклюзионно-стенотическогго процесса в исследуемой группе.

Локализация окклюзии в бедренно-подколенно-берцовом сегменте наблюдалась у 86 (75,4%) больных в исследуемой группе и у 20 (76,9%) в контрольной группе, в аорто-подвздошном сегменте - у 28 (24,6%), и у 6 (23,1%) больных в группе сравнения.

Распределение больных по локализации окклюзионно-стенотического процесса в группе сравнения представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2.

Распределение больных по локализации окклюзионно-стенотическогго процесса в группе сравнения.

Клиническая симптоматика у больных, поступивших в клинику для проведения обследования и лечения, характеризовалась наличием жалоб на боли в ногах при ходьбе, перемежающуюся хромоту с постепенным прогрессирующим сокращением состояния, чувство онемения и зябкости голеней и стоп, некоторые больные отмечали боли в покое. Большинство больных, как представлено в таблице 2, имели одно или несколько сопутствующих заболеваний.

Для оценки тяжести хронической артериальной ишемии использовали классификацию Фонтена - Покровского (Fontaine R., 1979). Распределение

больных в зависимости от стадии хронической ишемии представлено 1 таблице 2.

Таблица\

Распределение больных ОААНК в зависимости от стадии хронической ишемии.

||>Ш| 'Лih";i'Труппз V;! ¡?f " 7 * ! J six.-:', Ь :J..iij ¿¿.I tolilfef!

f i! ГГ j i i J ii НпШ f Шт У I'H i EllfcS 1ТГГЩЕЩ1Ч

Все больные основной и контрольной групп подвергались полноценном) общеклиническому исследованию. Всем больным проводились общеклинические исследования крови на аппарате SYSTEMEX microcelcountei F800 (Япония), определение в сыворотке крови общего белка и его фракций, билирубина, креатинина, глюкозы, фибриногена, ACJI-0, выполнялась тимолвероналовая проба. У больных как исследуемой, так и контрольной группы исследовались показатели цитолитического синдрома (АсАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ) и гепатоцеллюлярной функции (протромбин, холестерин плазмы, мочевина, триглицериды, (З-липопротеиды и ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП). Биохимическое исследование крови проводили на аппарате "Humalyzer 2000" фирмы HUMAN (Германия) и FP 901 фирмы Labosistem (Финляндия). Исследование коагулограммы проводили до проведения консервативной терапии и на фоне лечения на аппарате Coagulometr CL 4 (Германия).

С целью оценки агрегационной активности тромбоцитов в нашей клинике используется двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов BIOLA 230LA (Россия). Компьютерная обработка результатов производилась с использованием стандартно поставляемой программы AGGR 2.20 на IBM XT компьютере. Результаты измерения получены в виде графика, где по левой вертикальной которого оси отложен размер агрегатов, соответствующий

12

данному уровню светопропускания в (%), а по нижней оси - период времени измерения динамики агрегации.

Для изучения исходного уровня кожной температуры и ее измерений на фоне применения комплексной консервативной терапии использовался электронный термометр "Omron" (ФРГ) с диапазоном измеряемых температур от 15 до 42°С и разрешением точности до десятых единиц.

Рентгеноконтрастную ангиографию магистральных артерий нижних конечностей мы проводили методом чрезкожной пункции общей бедренной артерии. В случае, если имелся катетер, предварительно установленный во время операции в артерию, огибающую подвздошную кость, то контраст вводился через него. Исследование проводили на аппарате TFX - 50 «General electric».

Предварительное исследование степени артериальной недостаточности проводили всем больным исследуемой и контрольной группы клинически, путем определения ЛПИ, индекса пульсации (PI), результатам стандартной ультразвуковой допплерографии, определением транскутанного напряжения кислорода (Тер 02) и результатам тредмил-теста.

Оценка фармакологической терапии периферической артериальной недостаточности проводилась с помощью расширенного тредмил-теста. Стандартную ультразвуковую допплерографию проводили с помощью прибор JP 2000 фирмы MEDLINC с частотой линейного пьезодатчика 8 МГц. Тяжесть нарушения гемодинамики и ее изменение на фоне проводимой терапии оценивали по лодыжечному систолическому артериальному давлению (ЛСД), измеряли давление на плечевой артерии и рассчитывали ЛПИ в покое. До и после проводимого курса лечения всем больным проведен тредмил-тест на тредмиле фирмы "Trackmaster ТМ-210" США. Условия ходьбы были равными для всех пациентов. Скорость движения дорожки составляла 3,5 км/ч, при этом угол наклона тредмила составлял 2%. При данной скорости движения ленты расчетное время прохождения 200-метровой дистанции составляет 206 сек.

При проведении реографического исследования как исследуемой, так и контрольной группы больных применялись продольные отведения с использованием кольцевых электродов, один из которых накладывали симметрично на проксимальный участок конечности, а другой на дистальный ее отдел. Поперечное расположение электродов позволяет определять не только качественную и количественную оценку колебаний сосудистой стенки, но и проводить относительно достоверную топическую локализацию атеросклеротического поражения сосудов. Исследование проводилось утром, до проведения физиопроцедур и приема больными каких-либо лекарственных препаратов. Контрольное исследование проводится по аналогичной методике на 7, 14 и 21 сутки. В нашей клинике для проведения реовазографического исследования применяется прибор BIOSET 6000.

Способом, позволяющим объективно оценивать уровень насыщения тканей кислородом, и таким образом тканевой обмен ишемизированной конечности, является метод транскутанной полярографии. Тканевое напряжение кислорода (Тер 02) исследовалось до проведения курса комплексной консервативной терапии и на фоне применения препарата в средней трети голени по задней поверхности монитором ТСМ-3, фирмы "Radiometr", Дания. Для работы использовались расходные материалы и растворы той же фирмы, поставляляемые в комплекте с аппаратом. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием статистических программ BMDP (BIOMED COMPUTEPv PPvOGRAMS), разработанных на факультете кибернетики Медицинского центра Калифорнийского университета, и статистического пакета EXCEL 2000. Применялись пошаговый линейный дискриминантный анализ, параметрический критерий Стьюдента, % квадрат, анализ таблиц сопряженности. Различие сравниваемых показателей считалось статистически достоверным, если р<0,05. Показатели центральной гемодинамики оценивали на основании эхокардиографии, выполненной на аппарате RT х-400 фирмы "General Electric". 14

При исследовании центральной гемодинамики оценивались основные показатели - фракция сердечного выброса, систолическое заполнение желудочков, диастолическое заполнение, минутный объем. В нашей клинике мы исследовали влияние препарата на показатели центральной гемодинамики больных с ОААНК путем оценки гемодинамических параметров до лечения и на фоне внутривенного и внутриартериального введения мидокалма, а также после проведения терапии препаратом в течение 7, 14 и 21 суток.

Полученные при исследовании центральной гемодинамики указывают на наличие незначительного, в пределах 6,1%, первоначального подъема систолического давления на фоне болюсного внутривенного введения мидокалма, что является, по-видимому, следствием повышения сердечной фракции выброса. При этом одновременно отмечено также снижение диастолического артериального давления, связанное, вероятно, со снижением удельного периферического сопротивления. Длительность повышения фракции выброса после внутривенного струйного ведения мидокалма коррелирует с длительностью повышения минутного объема сердца и систолическим индексом. Возвращение значений этих показателей к исходному уровню происходит прогрессивно около 30 минут, в дальнейшем сохраняется незначительное снижение этих показателей, при этом даже спустя 60 минут определяется пониженное по сравнению с исходным уровнем удельное периферическое сосудистое сопротивление. Это является признаком длительно существующего вазорелаксантного действия препарата. Указанное влияние оценивалось ежедневным контролем систолического и диастолического артериального давления, частоты пульса, а также проведением эхокардиографического исследования на 7, 14 и 21 сутки от начала лечения.

Данное исследование проводилось утром, до приема пациентами каких либо лекарств. Представленные в таблице данные свидетельствуют о наличии четкой тенденции к снижению удельного периферического сосудистого сопротивления, регистрируемого на фоне длительного парентерального применения мидокалма, при этом максимальное снижение УПСС наблюдается к 7

15

дню от начала лечения. Дальнейшее исследование показало, однако, не стол выраженное уменьшение значений этого показателя к 21 дню от начала леченш Выявлено также незначительное, в пределах 7,1% и 1,2% увеличение, с течение) времени, минутного объема сердца и систолического индекса, что может служит подтверждением улучшения центральной гемодинамики на фоне применени мидокалма.

Диаграмма 2

Динамика показателя УПСС на фоне проводимого лечения у больных исследуемой и контольной группы.

до через 7 через 14 через 21 лечения дней дней день

О] исследуемая группа И группа сравнения

Изменения показателей центральной гемодинамики у больных исследуемой группы, которым проводилась консервативная терапия с использованием мидокалма, и больных контрольной группы, которым проводилось стандартное лечение, представлены на диаграмме 3.

Представленные данные свидетельствуют о наличии более выраженной тенденции к снижению удельного периферического сопротивления у больных исследуемой группы. Более значительное уменьшение указанного показателя свидетельствует о более значительном улучшении периферического кровообращения у больных, которым проводилась терапия с применением мидокалма. При этом первоначальное выраженное снижение этого показателя связано, по-видимому, с раскрытием коллатералей и непосредственным сосудорасширяющим эффектом.

При исследовании микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии выявлено, что на фоне проводимой терапии через 2 часа после внутривенного введения 100 мг мидокалма, показало, что у 47 (41,2%) больных основной группы наблюдалось уменьшение выраженности агрегации эритроцитов, у 16 (14,0%) больных наблюдались явления дезагрегации с восстановлением непрерывного характера кровотока.

После проведенной консервативной терапии у больных основной группы, в комплексной терапии которых использовался мидокалм, с ишемией нижних конечностей II - III стадий, капилляроскопический фон становился равномерно розовым, увеличивалось количество функционирующих капилляров с ускоренным кровотоком, уменьшались явления агрегации, наблюдалось уменьшение количества нефункционирующих капилляров, больных основной группы с ишемией III - IV стадий с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей нижних конечностей, наблюдалось незначительное просветление капилляроскопического фона по сравненшо с исходным уровнем, появление новых функционирующих капилляров со стабилизацией кровотока.

В целом нужно отметить, что практически 80% эффекта, по данным конъюнктивальной микроскопии, было достигнуто спустя 7 суток от начала применения препарата, по прошествии 21 дня применения препарата было зарегистрировано 95% лечебного эффекта, однако при проведении дальнейшей консервативной терапии отмечалось незначительное положительное влияние па фойе лечения.

При сравнении результатов ультразвуковой допплерографии до лечения, с данными ультразвуковой допплерографии, полученными после проведения больным курса комплексной консервативной терапии у больных исследуемой и контрольной группы, оказалось, что прирост скорости кровотока у больных основной группы, у которых курс консервативной терапии включал парэнтеральное (внутриартериальное и внутривенное) введение мидокалма по разработанной методике, был более значительным.

Очевидно, что критический уровень нагрузки у больных с II А и II Б стадиями ишемии был выше по сравнению с больными имеющими более выраженный уровень ишемии. Среди больных со значительным уровнем ишемии величина нагрузки достоверно уменьшалась пропорционально нарастанию степени ишемии и падению значений лодыжечного индекса. При этом, наиболее низкие результаты отмечены при сочетанием поражении нескольких сосудистых областей. При этом в зависимости от стадии ишемии величина разницы прироста скорости кровотока между исследуемой и контрольной группой составила от 5,2% при IV стадии ишемии до 10% при IIБ стадии ишемии. Это обстоятельство, по нашему мнению, служит подтверждением большей терапевтической эффективности длительного парэнтерального применения мидокалма в составе комплексной консервативной терапии.

При исследовании чрезкожного напряжения кислорода было выявлено,

что показатели плетизмографии, измеренные в средней трети голени, также

имели четкую тенденцию к нарастанию, что являлось показателем

повышенного притока артериальной крови и повышения тканевого обмена

кислорода. У больных исследуемой группы с ишемией II стадии после

проведения консервативной терапии, включающей парэнтеральное

(внутриартериальное и внутривенное) ведение мидокалма, отмечено стойкое

улучшение кислородного режима тканей. Достоверное повышение р02 в мышце

голени и коже стопы отмечено у всех больных с ишемией II стадии. Повышение

рОг, выраженное в процентах составило 17,9% у больных основной группы,

получавших мидокалм в суточной дозе 300 мг парэнтерально. и 11,9% - в

контрольной группе пациентов, получавших стандартную консервативную

терапию. У больных с IIБ стадией ишемии указанные показатели составили

15,5% и 10,5% соответственно. Повышение р02 у больных с ишемией III стадии

представляло следующие соотношения по группам: 11,8% и 5,9%

соответственно. При IV стадии ишемии у больных, получавших мидокалм

парентерально повышение р02 составило 11,1% против 5,5% у больных, не

18

Оценка показателей ультразвуковой допплерографии основной и контрольной групп, полученных до и после лечения, показывает, что лучшие результаты получены у больных основной группы, где средний прирост индекса пульсации по всем стадиям ишемии составил 10,3% против 8,1% у больных контрольной группы. Однако полученные данные показателей индекса пульсации при различной степени ишемии конечностей и динамика прироста этого показателя на фоне проводимого лечения в исследуемой группе пациентов, получавших мидокалм парентерально и в контрольной группе, свидетельствуют о более выраженном нарастании этого показателя у больных исследуемой группы.

Увеличение кожной температуры при внутриартериальном введении мидокалма, косвенно отражает увеличение артериального притока к конечности, увеличение оксигенации тканей и усиление, таким образом, обменных процессов в тканях. На фоне проводимой консервативной терапии изменение кожной температуры отмечалась практически у всех больных, однако уровень изменения варьировал в зависимости от степени и уровня атеросклеротического поражения. В среднем максимальный подъем кожной температуры регистрировался в пределах 2-3 С через 5 минут после внутриартериального введения препарата и продолжался в среднем в течение 30 минут, после чего наблюдалась тенденция к постепенному снижению.

Прирост температуры тыла стопы в процентах от исходного уровня при И А стадии ишемии у больных, получавших мидокалм путем фракционного внутриартериального или внутривенного введения через 7 суток составил 10,6%, при этом наблюдался и дальнейший прирост температуры, составивший к 21 дню лечения 17,6%.

У больных с II Б стадией изменение кожной температуры было не столь

значительным, однако также достаточно выраженным — 14,7% в исследуемой

группе и 12,8% в группе сравнения после проведения 21 дневного курса лечения.

У больных с ишемией III стадии соотношение прироста температуры составило

13,5% и 10,4% соответственно после 21 дневного курса лечения. У больных с

19

получавших мидокалм. Динамика изменения показателя напряжения кислорода на фоне проводимой терапии у больных исследуемой и контрольной группы в зависимости от стадии ишемии представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Динамика прироста р02 на фоне лечения при разных стадиях ишемии.

Данные, представленные на диаграмме 4 показывают снижение эффективности лечения с увеличением стадии ишемии во всех группах больных. Однако у больных исследуемой группы с ишемией III стадии, получавших в составе комплексной консервативной терапии мидокалм парентерально, прирост напряжения кислорода в тканях сопоставим с этим показателем у больных контрольной группы с ишемией II Б стадии, не получавших в составе консервативной терапии мидокалм. Это свидетельствует о значительном положительном влиянии сочетанного внутриартериального и внутривенного применения мидокалма на прирост показателя р02 на дистальных отделах конечностей и высокой эффективности предложенного метода лечения в комплексной консервативной терапии у данной категории больных.

ишемией IV стадии даже на фоне длительного курса лечения прирост значений кожной температуры был незначительным - 9,3% и 8,3% соответственно.

Поскольку циркуляторная гипоксия определяет тяжесть течения облитерирующих заболеваний артерий, исследование биохимических показателей является патогенетически обоснованным, в связи с возможностью контроля характерных для этого заболевания метаболических расстройств и их динамики на фоне проводимой терапии (БркеН 1.А.., 1981., Шабанов А.Н., 1983, Золоев Г.К.,1990). Отсутствие токсического влияния на печень и сохранение ее дезинтоксикационной функции подтверждается отсутствием статистически достоверного изменения ферментов печени, остаточного азота плазмы, уровня связанного билирубина. Отсутствие изменений белоксинтезирующей функции подтверждается, относительно постоянным в процессе лечения содержанием общего белка плазмы. Относительно постоянный уровень мочевой кислоты и эфиров холестерина подтверждает отсутствие влияния проводимой терапии на метаболическую функцию печени. Содержание триглицеридов плазмы имело некоторую тенденцию к снижению и снизилось к 7 дню проводимой терапии на 13,6 % по сравнению с исходным значением. Отмечалась и дальнейшая незначительная динамика этого показателя. Содержание (3-липоротеидов плазмы уменьшилось на 19,6% к 14 дню лечения и на 24,0% к 21 дню лечения соответственно.

В процессе лечения нами было отмечено постепенное снижение уровня общего холестерина в период от качала лечения до 14 дня проводимой терапии, однако данное изменение этого показателя не является статистически достоверным. Уровень ЛПНП на фоне лечения достоверно не изменялся, однако было отмечено некоторое повышение среднего уровня ЛПВП на 36,4% по сравнению с исходным его показателем в процессе лечения до 14 суток и дальнейшая его стабилизация.

Нами анализировалась также разность основных показателей КЩС- (НВ, рС02, рОг, рН, эОг, НС03, 1С02) в артериальной, венозной и капиллярной крови больных с различной степенью ишемии конечностей до лечения и после

проведения консервативной терапии с использованием мидокалма.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют значительном изменении показателей КЩС у больных со II стадией ишемии конечностей. Величина рН крови находилась в диапазоне от 7,411 £ 0,04 до 7,281 ± 0,07, что соответствовало субкомпенсированному ацидозу. Сдвиг буферных оснований определялся в пределах от 2,0 ± 0,2 в артериальной крови, до —4,6 ± 0,5 в венозной крови до введения мидокалма и -3,8 ± 0,6 после введения. Указанные изменения являются следствием накопления в крови не только СОг , но и нелетучих органических кислот. Возникшие нарушения вызывали сложную сопутствующую перестройку кислотно-основого состояния. У большинства больных со II стадией ишемии отсутствовали признаки дыхательной гипоксии, при этом уровень рОг изменялся от 87,1 ± 3,2 в притекающей артериальной крови до введения мидокалма до 87,7 ± 4,3 после введения препарата.

Величина стандартного бикарбоната крови у больных с II стадии ишемии конечностей составила в пределах от 26,2 ± 0,2 в артериальной крови до введения мидокалма до 25,3 ± 0,4 после введения.

Колебания показателей в каждом отдельном случае были значительными, что зависело от исходной выраженности ишемических проявлений, трофических нарушений и распространенности некротического процесса. Эффект от введения мидокалма при IV стадии ишемии был также индивидуально различным: от небольшой положительной динамики до почти полного отсутствия изменений исследуемых показателей. В целом у этой группы больных выявлены незначительное улучшение показателей КЩС как артериальной, так и венозной крови, а также и уменьшение проявлений регионарного метаболического ацидоза. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о позитивном влиянии болюсного введения мидокалма на показатели регионарной гемодинамики, оксигепацшо и кислотно-основное равновесие тканей у больных с облитерирующим поражением сосудов нижних конечностей преимущественно при начальных стадиях заболевания. Тем не менее, при декомпенсированном кровообращении в конечности положительная направленность изменений

22

метаболических показателей сохраняется. Это дает основание считать оправданным применение мидокалма у большей части больных даже тогда, когда восстановление магистрального кровотока по тем или иным причинам не показано. Показатели ультразвуковой допплерографии до и после лечения больных ОААНК исследуемой группы с использованием внутриартериального введения мидокалма, методом длительных внутриартериальных инфузий, представлены в таблице 3.

ТаблицаЗ.

Показатели ультразвуковой допплерографии до и после лечения у больных исследуемой группы (с применением мидокалма).

стадия ишемии : IIА 1Г IIБ Г-т Ш ^к^Щу.ь^!

п = 21 п = 50 п = 31 п = 12

показатели'" ~7: ультразвуковой допплерографии

№»...... ПЕЧЕНИЯ ; ОБЩАЯ . | БЕДРЕННАЯ ! АРТЕРИЯ 53,2 ± 4,53 18,6 ±3,67 47,9 ±5,39 • 15,4 ± 3,41 35,7 ± 3,47 13,1 ±0,78 32,4 ±3,47 '9,4 ±0,78

ПОДКОЛЕННАЯ ! АРТЕРИЯ 28,4 ± 6,27 11,2 ± 1,44 23,3 ±3,55 8,7 ± 1,07 9,7 ±0,90 7,3' ±0,86 8,6 ± 0,90 3,9 ±0,86

ЮСЛЕ • ТЕЧЕНИЯ ОБЩАЯ ! БЕДРЕННАЯ ' АРТЕРИЯ ийя ШШш 54,7* ±7,86 41,1 ±2,73 вщв 38,1 ± 2,73 10,4* ± 062

ПОДКОЛЕННАЯ АРТЕРИЯ шя Вт 13,8 ±2,16 * 33,6* ±5,1 10,1* ±1,64 10,9 ±0,78 9,9 ±0,78 4,1 + 1,35

Примечание: * отличие от показателей до лечения, р< 0,05. Б - максимальная систолическая скорость кровотока см/с; М - линейная скорость кровотока см/с.

Как видно из таблицы 3, у больных с ишемией II А стадии при применении стандартной консервативной терапии в сочетании с внутриартериальным введением мидокалма, прирост максимальной систолической скорости кровотока в общей бедренной артерии составил 22,6%, в подколенной артерии 23,2%; у больных с ишемией II Б стадии прирост максимальной систолической скорости кровотока в общей бедренной артерии составил 20,1%, в подколенной артерии 16,1%. Для лечения больных в группе контроля использовали традиционный метод комплексного консервативного лечения. Результаты ультразвуковой

допплерографии до и после лечения больных контрольной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели ультразвуковой допплерографии до и после лечения у больных контрольной группы (без применения мидокалма).

! сглд1ш(ш11к>1ии Vу;-; и а Г 11Б iii : iv••

п = 5 п = 11 - " = 7 п = = 3

[показатели 1 УЛЬТРАЗВУКОВОЙ £ : допш1крогрлфш1 : № ■ й - ' -'11 1■: 1- .11 ? > ? и $ $ ■

; ДО | ЛЕЧЕНИЯ !*: * ; ОБЩАЯ БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ шшияшл -48,7^ ± 3,44 -45^9-+ 3.92 ■ 49,6 ± 6,57: ИРИЮЭМ вя

ПОДКОЛЕННАЯ. ь АРТЕРИЯ 27,9 ±3,76 10,6 ± 2,48 23,7 ±3,76 8,4 ± 2,48 23,2 ±1,78 7,4 ± 0,96 11,6 ± 1,08 ИВ ш

' * ' ; , ■ [ПОСЛЕ:. . ¡ЛЕЧЕНИЯ ОБЩАЯ БЕДРЕННАЯ ; АРТЕРИЯ 61,8* ± 5,36 ш 52,9* ±5,36 56,9* ±7,65 14,7* ±2,75 42,5* ±6,64 ! !

ПОДКОЛЕННАЯ ; ' ■ АРТЕРИЯ 32,4 ±0,26 12,1 ±3,36 ш 9,4 ± 3,36 26,9*: ±2,44 БЯ вш 12,9* ±1,43 3,8 ±0,9

Примечание: * отличие от показателей до лечения, р< 0,05. Б - максимальная систолическая скорость кровотока, см/с; М - линейная скорость кровотока, см/с.

Таким образом, показатели ультразвуковой допплерографии оказались существенно лучше у больных, у которых для лечения использовали метод внутриартериального введения лекарственных средств, в сочетании с мидокалмом. Особенно это заметно у больных с IV стадией ишемии, где гемодинамически значимый эффект получен, только у больных, получавших мидокалм внутриартериально.

У обследованных нами больных наблюдались значительные изменения уровня лактата в региональной крови, выраженность которых была пропорциональна степени тяжести ОААНК. Отсутствие статистически достоверной динамики КФК и АТФ на фоне лечения мидокалмом может быть объяснено тем, что выход цитоплазматических ферментов в системный кровоток наблюдается только в ближайшие сроки после деструкции клеточных

24

мембран миоцитов, отражая тем самым, достаточно остро возникающее повреждение мышечной ткани.

Оценка биохимических показателей регионарного кровотока ишемизированной конечности позволяет контролировать уровень молочной кислоты как показатель хронической ишемии, при этом нарастание этого биохимического показателя может расцениваться как критерий усугубления артериальной недостаточности, отражая выраженность метаболических сдвигов и тяжесть ишемического синдрома. Использование мидокалма у больных с выраженным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей приводит к снижению выраженности биохимических проявлений регионарной ишемии и улучшению тканевого метаболизма.

Реологические свойства крови (вязкость при скоростях сдвига 1,0 с"1 и 150 с"1, вязкость плазмы крови и гематокрит) были умеренно повышенными по сравнению с референтными значениями. Показатели вязкости крови снижались уже через 7 дней после начала лечения, причем снижение вязкости при скорости сдвига 1,0 с'1 составило 14,1%, а при скорости сдвига 150 с"1 - 19,3%. Достоверное снижение показателей вязкости имело некоторую тенденцию к увеличению к 14 дню исследования, составляя 21,4% при скорости сдвига 1,0 с" 1 и 23,8% при скорости сдвига 150 с"1. При проведении курса стандартной консервативной терапии показатели вязкости крови имели некоторую тенденцию к снижению, однако через 7 дней после начала лечения снижение показателей вязкости при скорости сдвига 1,0 с'1 было ниже по сравнению с тем же показателем исследуемой группы и составило в контрольной группе 10,9% против 14,1% в основной, а при скорости сдвига 150 с"1" 11.3% против в 19,3% в исследуемой группе, соответственно. Оценивая результаты проведенных исследований вязкости крови, спонтанной и индуцированной а1регации тромбоцитов, показателей коагулограммы, следует отметить, что максимальный эффект в отношении показателей реологических свойств крови, агрегационной активности тромбоцитов и коагулограммы (изменение вязкости

крови и агрегации тромбоцитов) был достигнут у больных исследуемой группы спустя 21 день от начала проводимого лечения.

Рисунок 1

Исследование агрегации тромбоцитов больного исследуемой группы до проведения терапии мидокалмом.

¡3 К Iight2 □ spontann agr2

llSim

'I -1.20

§ 0 80i

с' обр:

5: 0.40; a>

§,ллц-

a oo J

ючп^"' / '«.-f- - " н v.- Tv'> -

<5> «?> ^ & ^ ^ fi f - ¿$> tf ^ ф

Время исследования (с.)

Как видно на представленных графиках, кривая среднего размера агрегатов (верхняя линия) имеет тенденцию к повышению с течением времени. Это свидетельствует о повышенной спонтанной агрегационной способности томбоцитов данного больного. Динамика нарастания этого показателя от 1.15 до 1.60 имеет максимально выраженность на участке времени измерения от 0 до 189 с.

Исследование агрегации на фоне проводимого лечения выявило снижение аггрегационной способности тромбоцитов в динамике. Указанный эффект выявлялся начиная с первой недели лечения, однако максимально выраженное снижение аггрегации достигалось при применении препарата в дозе 300 мг. в сутки на 21 день с начала лечения. Показатели снижения аггрегационной активности мидокалма приведены на рисунке 2.

Рисунок 2

Исследование агрегации тромбоцитов больного после проведения терапии мидокалмом 300 (мг/сут).

ntr ■ ' -■ " ' ■ ■ ■■ »■■' ■: ■ . ' L I. Il.l,. II. -,11 .1. '. ^...'»»Ч!,; ' ■■ 14

t ' Агрегация тромбоцитов

На приведенном графике (рис. 2) отражена четкая тенденция к снижению спонтанной агрегационной способности тромбоцитов больного на фоне 21 дневного применения мидокалма в указанной дозировке. В группе сравнения максимальные показатели снижения вязкости крови, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов были достигнуты к 14 дню проводимой стандартной консервативной терапии, при этом значения аналогичных показателей в группе сравнения были хшже чем в исследуемой группе. Таким образом, проведение консервативной терапии мидокалмом оказывает выраженное положительное влияние на вязкостные показатели крови а также показатели спонтанной и АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов. Снижение указанных показателей на фоне проводимой консервативной терапии с использованием мидокалма у больных исследуемой группы привело к более выраженному улучшению реологических показателей крови по сравнению с контрольной группой, где в состав комплексной консервативной терапии мидокалм не включался. Приведенные данные свидетельствуют о преимуществе

П К light □ spontann agr

сочетанного применения комплексной консервативной терапии с внутриартериальным применением мидокалма путем длительных внутриартериальных инфузий при лечении больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Клиническое наблюдение за больными, которым проводились длительные внутриартериальные инфузии мидокалма показало, что эффект лечения проявлялся с самого начала инфузий. К концу первой недели у больных при наличии тяжёлых трофических расстройств с гангреной, выраженным болевым синдромом наблюдалось улучшение общего состояния, уменьшение гипостатического отека и исчезновение явлений эндогенной интоксикации со снижением выраженности болей в конечности, ограничением распространённости гнойно-некротического очага. В результате, у 9 (7,8%) из 114 больных исследуемой группы и у 2 (7,6%) из 26 больных контрольной группы удалось выполнить так называемые малые оперативные вмешательства на пальцах и стопе (резекция пальцев, дистальной части стопы) и снизить уровень предполагаемой ампутации конечности. Результаты лечения 3 (2,6%) больных исследуемой группы и 2 (7,7%) больных группы сравнения с выраженным болевым синдромом с обширным гнойно-некротическим поражением конечности и нарастающей интоксикацией оказались не эффективными. По жизненным показаниям этим больным была выполнена ампутация конечности на уровне бедра. Больным с трофическими язвами после очищения язвы и появления хорошо гранулирующей чистой раны производили кожную пластику.

При влажной гангрене в области пальцев и дистальных отделов стопы местное лечение способствовало переходу влажной гангрены в сухую и ограничению воспалительного процесса. После перевода влажной гангрены в сухую выполняли «малые» ампутации в пределах стопы. После очищения трофических язв и появления чистой грануляционной ткани производили пересадку кожных лоскутов по Тиршу-Дэвису. Пересадки кожных лоскутов произведены у 7 (5,7%) больных с хорошим приживлением у 5 (3,6%).

Распределение больных по результатам лечения на разные клинические категории представлено в таблице 5.

Таблица 5

Ближайшие результаты лечения больных исследуемой и контрольной группы.

;;. группа | .-'••' больных р стадия | ишемии (,. , . | ,' ЧИСЛО |.больных ' ' : : результаты лечения . ¡"ампутации ! на уровне |.;'бедра ;

1 изменения

г 1 ! исследуемая ! < I НА : • 2.1 Г]

яшя р' ^ 50' " р-:41: " -'б? рттт.ттнр

1 .1.

ННИГ'!?""""1 р~- з

ИТОГО .. 114(100%) | 76(66,6%) ] [ 25(21.9%) | 10(8.8%) 3(2,6%)

| контрольная ■тпни —Иг— р-г-т-г-г-г-Г7|

ГЧПГ-1

111 . 1 рр4Рр]рр"2-Г:т]

IV | ГРРРР1 СРР1Р' р ЯТР | р-^Р

ГР; " ИТОГО 26 (100%) I 14(53.8%) | 6(23.1%) | 4(15.3%) 1 :2(7,7%)' !

Как следует из таблицы 5, в исследуемой группе больных, которым в курс комплексной консервативной терапии входили внутриартериальные инфузии мидокалма, число пациентов, которым вынужденно выполнялись высокие ампутации конечности, сократилось в три раза, с 7,7% больных в контрольной группе до 2,6% в основной.

Показатель летальности среди больных исследуемой группы составил 1,8%, при этом среди больных контрольной группы значение этого показателя составило 3,9%. Категорию «хорошие результаты» составили больные, у которых отмечалось значительное улучшение состояния, увеличились показатели функциональных исследований на 15-20%, не были проведены ампутации на нижних конечностях даже при наличии первоначальной выраженной ишемии конечностей и трофических нарушениях. Категория «удовлетворительные результаты» - больные, которым были выполнены ампутации на уровне стопы. Категория «без эффекта» - больные, которым были выполнены ампутации на уровне голени и бедра.

29

выводы

1. Применение мидокалма в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности II и III стадии у лиц пожилого и старческого возраста, приводят к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции, снижению мышечного тонуса ишемизированной конечности и экстравазальной компрессии сосудов.

2. Проведение терапии мидокалмом является эффективным методом коррекции гемореологических нарушений, сопровождающих течение ОААНК. При этом отмечается уменьшение агрегационной способности тромбоцитов и уменьшение вязкости крови, что оказывают дополнительное положительное влияние на состояние системной и регионарной макро- и микроциркуляции.

3. Парентеральное введение мидокалма не приводит к ухудшению центрального кровообращения, что исключает отрицательное влияние на перфузию сердца и мозга и возможность развития "синдрома обкрадывания".

4. Наиболее целесообразно применять мидокалм при I - II А стадии ишемии внутримышечно или per os, при IIБ - III стадии ишемии внутривенно. Наличие IV стадии ишемии конечностей требует внутриартериального назначения мидокалма.

5. Сочетание внутриартериальной терапии мидокалмом с реконструктивными операциями у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в пред- и послеоперационном периоде, позволяет значительно улучшить результаты лечения и спасти конечность у 80% больных с IV стадией ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная консервативная терапия, включающая использование мидокалма может применяться при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста и может быть методом выбора при неэффективности традиционного консервативного лечения с использованием периферических спазмолитиков.

2. Применение мидокалма целесообразно при различных стадиях ишемии конечностей, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и как компонент комплексной консервативной терапии.

3. Наиболее целесообразным при II А и II Б и 1П стадиях ишемии является внутримышечное и внутривенное введение мидокалма. Ишемия конечностей III и IV стадии требует сочетания длительного внутриартериального и внутривенного капельного введения мидокалма, при этом суточная доза препарата должна составлять не менее 350-600 мг препарата на 400-500 мл физиологического раствора при условии его хорошей переносимости.

4. Использование терапии мидокалмом у больных, перенесших реконструктивные сосудистые операции и поясничную симпатэктомию, вполне оправдано, как с целью предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде. Указанный метод ведения позволяет ускорить заживление послеоперационных ран и улучшить результаты лечения данной категории больных.

5. Применение консервативной терапии с использованием мидокалма больным с обширными гнойно-некротическими поражениями конечностей позволяет добиться быстрой демаркации омертвевших тканей конечности, снизить уровень ампутации и некрэкюмии и сохранить, таким образом, ее опороспособность.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение мидокалма в комплексной терапии хронической артериальной недостаточности у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. // Хирургия.- №4. -2000. -С. 34-37. (соавт. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н.)

2. Хирургическое лечение хронической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста // Сборник работ: "Актуальные проблемы хирургии к 70-летию со дня рождения Б.С. Брискина". М. 1998 г., стр. 111. (соавт. М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Э.С. Атаева)

3. Оперативное лечение критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. // Труды III ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистых хирургов им. А.Н.Бакулева. М. 1999 г., стр. 55. (соавт. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A.)

4. "Шунтирование "in situ" при дистальных окклюзиях" // Труды X Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Кемерово, 1999 г., стр. 48-49. (соавт. М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, Ю.Н. Евсеев, Ю.И. Рамазанова)

5. "Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией при дистальных окклюзиях". // Вестник хирургии, №4, 2000, с.85-88. (соавт. М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, Ю.Н. Евсеев)

6. "Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей мидокалмом у больных пожилого и старческого возраста" \\ Гедеон Рихрер в СНГ №4, зима 2000 г. стр 46-49. (соавт. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Евсеев Ю.Н.)

7. M.D.Dibirov, R.U.Gadjimuradov, O.S. Novoseltsev "The reconstruction operations with critical ishemia at the persons of eldery and senile age with thiph-popliteal occlusions" // Mater. 45-th Annual World Assembly. American College of Angiology. New Orleans, Louisiana, USA October 11-16, 1998, vol 4, p. 125.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая Россию) за это столетие от осложнений атеросклероза погибли более 360 млн. человек. Если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1900 году была на уровне 1% всей смертности населения, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40 - 50%. Согласно последним данным, опубликованным Американской Ассоциацией Сердца в 2000 году, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии. За последние 30 лет структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России почти не изменилась - около 90 % случаев смерти приходится на ишемическую болезнь сердца и мозговой инсульт, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу и артериальной гипертонии. ( Кошкин В.М.,1995, Breslow J.L., 1997).

Серьезной проблемой остается лечение больных, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Указанная патология значительно влияет на качество жизни пациентов, а также является предвестником ряда серьезных осложнений.

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обусловленными в подавляющем большинстве облитерирующим атеросклерозом, страдает 2-3% населения в целом и 5070% лиц пожилого возраста (A.B. Покровский с соавт.1999). Эта патология занимает третье место по частоте локализации после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. Социальная значимость проблемы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) связана с их широкой распространенностью и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни больных.

Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией возникает у 10 - 50%. В случае прогрессирования заболевания количество ампутаций достигает 40 - 50% случаев, при этом необходимость подобной операции может возникать в первые несколько лет от начала заболевания. (Bowlin S.J.,1997., Sandison A.J., 1997).

Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей у таких больных является основной причиной развития осложнений заболевания, а также инвалидности и смертности (Чумалов А.Г., 1991, Ромашов Д.В., 1996, Karacagil S., 1996).

Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов пожилого возраста в связи со снижением их качества жизни и развитием социальной дезадаптации.

Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения (Dormandy J., 1989, Smith G.D.,1990, Bowlin S.J., 1994). За последнее время, благодаря совершенствованию диагностической аппаратуры, появилась возможность более ранней диагностики сосудистых поражений. Возможность лечения этих расстройств в ранней стадии создает благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.

По мнению большинства сосудистых хирургов (Казаков Ю.И., 1995, Кошкин В.М., 1998., A.B. Покровский и др. , 1994, Савельев, 1990, Philips M.J.,1998), до 75% больных с хронической артериальной недостаточностью показана только консервативная терапия, оперативное лечение проводится лишь у 25% больных. Однако и эти больные, подвергнутые оперативному лечению, в дальнейшем нуждаются в проведении постоянной консервативной противорецидивной терапии. Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции.

Адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии, либо в виде самостоятельного лечения, либо для длительного подкрепления хирургических способов лечения, являются довольно трудным вопросом в связи с множеством препаратов и разнообразием патологических особенностей поражений артерий. Кроме того, наличие у лиц пожилого и старческого возраста нескольких сопутствующих заболеваний, и возможность развития синдрома "обкрадывания" в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения с непредсказуемыми, тяжелыми последствиями усугубляют выбор консервативной терапии. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей. Проблема периферического спастического состояния скелетной мускулатуры при атеросклеротическом поражении сосудов недостаточно освещена литературе, нет достаточно обобщенного опыта применения миорелаксантов центрального действия при лечении этой категории больных.

Возможность устранения патологически повышенного тонуса скелетной мускулатуры, при периферических расстройствах артериального кровообращения, связанного с атеросклеротическим поражением артерий, является новой возможностью в комплексе лечебных мероприятий, проводимых у данной категории больных. В отличие от периферических вазорелаксантов, механизм действия которых хорошо изучен, принципы улучшения регионарной гемодинамики, связанные с центральным снижением нервно-мышечной передачи и мышечного тонуса исследованы недостаточно.

Совершенно не изучена эффективность миорелаксантов центрального действия (мидокалм, сирдалуд) при лечении хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от стадии ишемии конечностей. Эти обстоятельства явились поводом для проведения самостоятельного научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить возможность и оценить эффективность и безопасность различных путей применения препарата мидокалм при лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ возможности применения препарата мидокалм у пожилых пациентов с сопутствующей возрастной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная недостаточность).

2. Определить показания к назначению мидокалма и определить критерии выбора методов введения препарата, в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей у больных с ОААНК пожилого и старческого возраста.

3. Оценить влияние препарата на показатели регионарной гемодинамики и микроциркуляции, КЩС, биохимические показатели крови, липидный обмен и регионарный эндотоксикоз.

4. С учетом выявленных особенностей препарата мидокалм, обосновать возможность и эффективность его применения в сочетании с другими методами консервативной терапии, а также оперативными вмешательствами при окклюзионных заболеваниях атеросклеротического генеза у пожилых пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: - Установлено, что мидокалм является эффективным препаратом при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.

Обосновано применение препарата мидокалм, обладающего центральным и периферическим вазорелаксирующим действием у больных пожилого возраста в комплексной консервативной терапии облитерирующего атеросклероза в зависимости от стадии ишемии и наличия сопутствующей патологии.

- С целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов, разработаны критерии путей и способов введения препарата мидокалм, дозировки лекарственного средства. Установлено, что введение мидокалма в отличие от периферических вазодилататоров не вызывает "синдрома обкрадывания".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Практическое использование методов комплексной терапии препаратом мидокалм у пожилых больных позволит, дифференцировано подойти к выбору метода лечения, повысить эффективность проводимой консервативной терапии и ее сочетания с реконструктивными оперативными вмешательствами.

Разработана и обоснована методика сочетанного длительного внутриартериального и внутивенного применения препарата в сочетании с хирургическими вмешательствами на магистральных сосудах нижних конечностей и вегетативной нервной системе у больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Это обеспечивает повышение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных. Определены критерии эффективности длительного применения мидокалма в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.

Внедрение указанных методов лечения позволяет повысить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии, сократить сроки лечения указанной категории больных при одновременном уменьшении его стоимости и обеспечить улучшение качества жизни пожилых пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение мидокалма в комплексной терапии пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, позволяет улучшить прогноз течения заболевания и избежать развития серьезных осложнений.

2. Применение мидокалма приводит к улучшению регионарной гемодинамики за счет снятия ангиоспазма и снижения мышечного тонуса.

3. У больных с I и II А стадиями ишемии мидокалм целесообразно назначать перорально и внутримышечно. При II Б и III стадии ишемии -внутривенно, при IV стадии - внутриартериально.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные материалы диссертации доложены на общеклинических врачебных конференциях Госпиталя для ветеранов войн №1 и опубликованы:

-Журнал "Хирургия", №4, 2000.

-Научно-информационном журнал "Гедеон Рихтер в СНГ", 2000.

-Материалы VIII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство", апрель 2001г.

-Сборник научных работ "Актуальные проблемы хирургии" К 70 летию со дня рождения профессора И.А. Беличенко. Москва 2000 г.

Апробация диссертрции состоялась на научно-практической конференци кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московског Государственного меди ^о-стоматологического университета 2001г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ:

Разработанные основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечение окклюзионных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста применены в отделениях Госпиталя для ветеранов войн № 1, ГКБ№ 81 г. Москвы.

Инструментальные и биохимические исследования выполнены на базе кафедры хирургии с курсом ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. курсом проф. Дибиров М.Д.)

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика комплексной консервативной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет эффективно и комплексно влиять на течение заболевания, приводя к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркулляции, снижению мышечного тонуса ишемизированной конечности, экстравазальной компрессии сосудов и болевого синдрома.

2. Наиболее целесообразно применять мидокалм при I - IIA стадии ишемии внутримышечно или per os, ИБ - III стадии ишемии наиболее оправдано внутривенное применение препарата. Наличие IV стадии ишемии является показанием к назначению внутриартериальной инфузии препарата.

3. Улучшение регионарной гемодинамики в ишемизированных конечностях, наблюдаемое при применении мидокалма не сопровождается выраженным снижением центрального артериального давления не приводит к ухудшению системного кровообращения, что исключает отрицательное влияние на перфузию сердца и мозга.

4. Проведение терапии мидокалмом является эффективным методом коррекции гемореологических нарушений, сопровождающих течение ОААНК. При этом отмечается уменьшение агрегационной способности тромбоцитов и уменьшение вязкости крови, что оказывают дополнительное положительное влияние на состояние системной и регионарной макро- и микроциркуляции.

5. Дифференцированный подход к проведению комплексной консервативной терапии в зависимости от стадии ишемии конечностей, состояния микроциркулляторного русла в области поражения и гемореологических показателей позволяет повысить эффективность проводимого лечения данной категории больных, в большей мере снизить недостаточность кровообращения и повысить активность окислительно-восстановительных обменных процессов в зоне регионарной ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная консервативная терапия, включающая использование мидокалма может применяться при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста и может быть методом выбора при неэффективности традиционного консервативного лечения с использованием периферических вазорелаксантов.

2. Применение мидокалма целесообразно при различных стадиях ишемии конечностей, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и как компонент комплексной консервативной терапии.

3. Задачи улучшения регионарной гемодинамики и уменьшения выраженности ишемии конечностей при ОААНК диктуют необходимость сочетания различных методов парентерального введения препарата. При этом наиболее целесообразным при II А и II Б стадиях ишемии, нам представляется внутримышечное и внутривенное введение мидокалма. Ишемия конечностей III и IV стадии, по нашему мнению, требует сочетания внутриартериального и внутривенного капельного введения мидокалма, при этом суточная доза препарата должна составлять не менее 350-400 мг препарата при условии его хорошей переносимости.

4. Использование терапии мидокалмом у больных, перенесших реконструктивные сосудистые операции и поясничную симпатэктомию, вполне оправдано, как с целью предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде. Указанный метод ведения позволяет ускорить заживление послеоперационных ран и улучшить результаты лечения данной категории больных. Применение консервативной терапии с использованием мидокалма больным с обширными гнойно-некротическими поражениями конечностей в исходе, требующим проведения обширной некрэктомии или ампутации, позволяет добиться демаркации пораженных сегментов конечности, снизить уровень ампутации конечности, сохранив, таким образом, ее опороспособность.