Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение метронидазола в лечении острого перитонита аппендикулярного происхождения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВДОШНЕНШ РС4СР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМШЙ 1теУДАГСТЕШйЙ МВДЦИЙСКИЙ ИНСТИТУТ

к а !1 о* Ч "

На правах рукописи

Ш %1в.№1-тгл

ЧЯЧКАЙЬ Сергей Иванович :

ПРШИ1ШЕ МВГРОНИДАЗОЛА В ДШЙШ СИТНОГО ПЕРИТОНИТА АПЙШДШУЛЯРНОГО ПРОШОКДШИЯ

14.00.27 - хйрургйй

'Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ ■ лабашпск - 1990

/

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета ( зав. -д.м.н., профессор Е.И.Кропачева) Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (ректор - чл.-корр. АМН СССР, профессор А.Г.Росляков)

Научный руководитель - д.м.я,, профессор ' ' Е.И.Кропачева

Официальные оппоне н'т ы: . доктор медицинских наук, профессор Г.Л,Александрович кандидат-медицинских наук,

Ф.Н.Пдаасьян

Ведущее учреждение дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации - Куйбышевский медицинский институт им. Д.И.Ульянова

Автореферат разослан 199С г.

Защита диссертации состоится " £ 3 " —.д. 1990 г. На заседании специализированного совета Д.084.II.01 по защите диссертаций при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского ордена Трудового Красного. Знамени государственного медицинского института (68Ш1/ г. Хабаровск, ул, К.Маркса, 35).

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук - В.П.Приходько

д ДУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острый! перитонит аппендикулярного ^происхождения продолжает занимать первое место среда перитонитов ""различной этиологии. Его проблема до настоящего времени привлекает внимание исследователей нерешенностью многих вопросов. В литературе, посвященной этиологии и патогенезу острого перитонита, ocodoe значение придается стафилококку и кишечной палочке, как наиболее часто высеваемыми в процессе течения перитонита и обладавшими высокой патогенноотыо. Это служит основанием для разработки мер профилактики и лечения абдоминального сепсиса путем применения антибиотиков и других химиопрепаратов, воздействующих на грамположительную я грамотридательную Флору. Однако в последние года появились сообщения, в которых обращается внимание на все возрастающее значение в развитии гнойно-септических процессов бршйой полости анаэробной йеспорообразукщвй фяоры (А.В.Столбовой и В.И.Кочеровец,1981{ А.П.Колесов и соайг.,1982; А.П.Колесов и соавт.,1964; В.Е.Таршис и соавт.Д986; Б.М.Костю-ченок и соавт.,1988; Altmeier et al, 1973; Flnegold и Bartlett, 1975; Plnegold, 1980; Kaye, 1980; Freiachlag et al, 1985).

Неспорообразуюцив анаэробы - широко распространенные сапро-фиты и составляют основную массу мштоофлорн желудочно-кишечного тракта, однако при опредаченных условиях проявляют патогенность и вызывают различные по локализации и течению патологические процессы (Ягеtillat, 1975; Litton, I975{ Lechaux et al, 1977).

Развитии анаэробной шкЬекшш благоприятствует ослабление защитных функций организма, снккеиие окислительно-восстановительного потенциала, уменьшение (Ьагоцптарной активности макрофагов, плохое снабжение кислородом, местная циркулпторнал недостаточность. В таких условиях нередко даг.е слабовиру.те«ткио анаэро-

бы способны вызвать гнойные процессы. Значительная роль в возникновении воспалительных процессов органов брюшной полости и гнойных осложнения после оперативных вмешательств отводится бактероидам, которые из очагов инфекции часто выделяются сошестно с аэробными микроорганизмами (Г.Я'.Янискер и соавт.,1982; В.П.Рой и соавт.,1983; Б.Д.Савчук и соавт.,1986} Б.К.Шуркалин и соавт., 1986; Feiner и Powell, 1971} Finegold et al, 1971} Lorber и Swenson, 1975).

В последние годы отмечается неуклонное увеличение удельного веоа участия бактероидов в послеоперационных гнойно-септических осложнениях. Это послужило поводом доя разработки и применения специфических средств воздействия на анаэробную неспорообразую-щую флору. Одним из наиболее эффективных средств является метро-нидазол, обладающий сильной активностью даже при энторальном введении (Н.С.Богомолова и соавт. ,1982} Whelan и Hale, 1973; Salen et al, 1975; Ralph и Amatieks, I960; McLafferty et al, 1982).

В литературе недостаточно освещен вопрос о взаимосвязи иммунологической реактивности организма больного перитонитом аппендикулярного .происхождения с характером флоры экссудата в процессе лечения метронидазолом, а.также в плане профилактики гнойных послеоперационных осложнений. Это послужило поводом для проведения настоящей работы.

. Целью исследования явилась оценка эффективности применения метронидазола в плане:профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных перитонитом аппендикулярного происхождения.

ЗАМШ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. У больных перитонитом аппендикулярного происхождения изучить хараг.тер микройдорц перитоноальногр экссудата (наличие

или отсутствие анаэробной неспорообразующей флоры).

2. Провести анализ состояния иммунологической реактивности организма в зависимости от характера перитонеального экссудата.

3. Проанализировать состояние иммунологической роактивности организма в зависимости от характера микробной Флоры перито-неального экссудата.

4. Оценить эффективность применения метронцдазола в зависимости от наличия или отсутствия в микробных ассоциациях бактероидов.

5. Изучить состояние иммунологической реактивности в зависимости от характера бактериальной ||лорц и проводимого лечения штронидаз олом.

й-. Дать комплексную оценку эффективности применения метро-нидазола о целью профшагегики и лечения гаойМо-сецтйЧ8сгаос ос-лонненнй перитонита аппендикулярного происхождения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в клинической практике показано влияние анаэробной неспорообраэущей фгори перагонешшгого эно-судата (бактероидов) на состояние иммунологической реактивности организма больных перитонитом аппендикулярного происхоэдения} проведено комплексное клишко-бактериологичэсхгао и иммунологическое исследование течения аппендикулярного Перитонита в процессе лечения штронидаз олом.

Объектом исследования явились 1ВЗ больных острым перитонитом аппендикулярного происхождения. По форме воспаления червеобразного отростка болыше распределились следующим образом: фяех1-ыонозний аппендицит - 74, гангренозный - 21, перфоративннй ~ 27. По характеру перитонита: серозный перитонит наблюдался у 74 больных, серазио-фибрпнозинй - у 8 больных, гнойный - у 40. Распространении^ перитонит бил у 16 болит , местный перитонит -

у 106. При бактериологическом исследовании перитонеального экссудата выделены бактероида у 51 бального ('11,8%).

ЛИЧНЫЙ ВШД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ Т1Ш. Автор самостоятельно провел все исследования содержания иммуноглобулинов'сыворотки крови. Участвовал во всех исследованиях показателей неспецифической защиты. Принимал участие в бактериологическом исследовании перитонеального экссудата у 122 болышх аппендикулярным перитонитом и их последующем лечении.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ. Опит применения мотронидазола в лечении острого перитонита аппендикулярного происхождения внедрен в практику работа Дорожной больницы ст.Хабаровск-Г, лечебных учреждений ДВВД. Подготовлены методические рекомендации,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Проведенное юшнико-бактершдогическое и иммунологическое исследование у больных перитонитом аппендикулярного происхождения позволило выявить диагностические критерии наличия анаэробной неспорообразурцей флоры в перитонеачьном экссудате, а также установить показания к применению нетронидазола у данной категории-больных.

2. Применение нетронидазола в лечении перитонита аппендикулярного происхождения позволило снизить количество послеоперационных гнойных осложнений и тем салим уменьшить сроки стационарного лечения, снизить его стоимость.

Основные положения, выкосимие на защиту:

I. Участие иеспорообразуюцих анаэробов в воспалительном процессе червеобразного отростка и брюшши во многой обусловпивает тяжесть течения заболевания. '

0 - 'Бактериологическое исследование нештонеалыюго экссуда-

та с целью выявления анаэробной неспорообраэующей флоры позволяет дать истшшый состав микробной флоры для последующего целенаправленно го леч ения.

3. Применение метроквдззола как специфического средства воздействия на анаэробную неспорообразующую флору позволяет снизить удельный вес послеоперационных инфекционных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОМ. По теме диссертаций опубликовано 5 научных работ в центральных сборниках. По результатам работы сделан доклад на Хабаровском Краевом обществе хирургов (1986).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТУ. Диссертация состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя Литературы» изложена на 143 страницах машинописного текста. Содержит 2 рисунка, 20 таблиц. Список литературы включает 109 наименований отечественных и 120 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывалась на исследования динашкй течения аппендикулярного перитонита и анализе его инфекционных послеоперационных осложнений у 122 больных по материалам клиника госпитальной хирургии лечебного факультета ХоТКЗВИ.

Всем больным проводилось бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости, взятого во время операции по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом, для выявления анаэробной неспорообраэующей флора. Использовалась методика выделения анаэробных неспорообразующих бактерий по Рог1;пег (1928) в шдификацш: Наепе1 (1960) с использованием селективных питательных сред (В.И.Кочеровец, 1981).

Определение показателей неспецифической защиты проводилось по следующим методикам: определение титра комплемента по методу Л.С.Резниковой (1967), бактерицидная активность сыворотки крови

. . Б

- методом 0.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой (1966), активность сывороточного лизоцима (В.Г.Доро$вцчук,1968), уровень бета-лизи-нов - методом О,В.Бухарину и.соавт.(1972).

Определенна фашюров гуморального иммунитета выполнялось при помощи исследования иммуноглоублинов трех классов (А,М,Ч) по методу простой радиальной 1млунод1ф$узии ( Малс1п1, 1963).

Бир^ленность интоксикации определялась с применением леи-коцигарюго индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу (1947).

ОСНОВНОЕ СОДЕИШМЕ РАБОТЦ

Исследованию подверглись 122 больных с деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом. Мужчин было 63(51,б£). женщин

- 59(48,4$). Возраст больных колебался от 15 до 76 лет. Наибольший удельный вес бшших.аппендикулярйш перитонитом приходился на молодой возраст (до 40 лет - 90 больных или 73, ОЙ.

Дал Лечения больных с острш аппендицитом большое значение имеют сроки госпитализации. До настоящего времени значительное ■ число больных острым аппендицитом госпитализируется в поздние сроки заболевания, то есть в период, когда наиболее часто наступают осложнения осношого патологического процесса. С давностью заболевания до 6 часов поступили 22 больных, от 7 до 24 часов -• Б2 и свыше 24 часов - 38 больных, что соответствовало 18,0$, 50,8$ и 31,В%.

Воем больным проводилось оперативное вмешательство. При . местном перитоните.применялся классический доступ Волковича-Дья-конова. При распространенном перитоните использовались по показаниям иижнесрединный и парарекгалышй доступ. После вскрытия , брюшной полости определялся характер экссудата, его количество и распространенность. Оценивалась степень изменения прилегающей - париенташюй и висцеральной бршини.-Производился забор проб

экссудата дая микробиологического исследования. У 9 больных с гнойным перитонитом отмечалось наличие неприятного запаха экссудата, что является одним из признаков присутствия анаэробной не-спорообразугацей флоры.

В результате бактериологического исследования (таблица.I) бактероиды выделены в 51 случае (41,8/5): монокультура - в 7, в ассоциациях с аэробными микроорганизмами - в 44 случаях. Аэробные микроорганизмы нами выделены в 39 посевах (31,9$). Посевы не дали роста микроорганизмов в 32 случаях (26,3$). Бактероиды выделялись во всех случаях, гнойного перитонита, где отмечался неприятный запах экссудата. Посевы дали рост бактероидов в по-давлягацем большинстве случаев гангренозного (18 из 21 или 85,9$) и перфоратйвного аппендицита (24 из 27 или 83,%). Это свидетельствует о том, что с прогрессировалием деструктивного процесса в червеобразном отростке увеличивается вероятность выхода анаэробной неспорообразугацей шоры в брюшную полость как главного этиологического момента в развитии перитонита. Участие бактероидов в воспалительном процессе брюшины также находится в прямой зависимости от давности заболевания.

Неоспорима роль возбудителя как глашого этиологического Фактора в развитии перитонита, однако на течение и исход патологического процесса в брюшной полости во многом оказывает влияние состояние иммунологической реактивности организма. У всех больных при поступлении и в динамике изучались показатели неспецифической защиты организма и Факторы гуморального иммунитета.,

В связи с тем,' что ведущая роль в воспалительном процессе червеобразного отростка и прилегающей бришшш отводится бактероидам, необходимо применение антибактериальных средств, направ-лешшх на подавление как аэробного, так и анаэробного комяонен-

Таблица I

Характеристика микрофлоры перитонеалиюго экссудата у больных аппендикулярным

перитонитом

Микродшора I Всего I" ......... ! • Груш: 2 Й1 .....Г 1----- - ! Группа-^

1кол-во ! л> ] кол-во !' 'п г /« | ксш-во ' '.! %

I. Бактероида 51' 41,8 24 37,5 27 46,5

I) Монокультура 7 5,7 о 4,7 4 ■ 6,3

2) В ассоциациях, с аэробами 44 36,1 21 . 32,8 23 32,6

П. Аэробные микроорганизмы 39 31,9 21 ■ 32,8 18 ■31,0

-I) Кшечная палочка ' 16 гад 9 14,0 7 12 Д

2) ПротеЛ 8 6,5 5 7,8 3 5,2

3) Стафилококк 3 2,5 I 1,6 2 3,4

4) Синегнойная палочка 2 1,5 2 ЗД - -

5) Ассоциации 10 'В,2 4 6,3 6 10,2

Ш. Роста микроорганизмов нет 32 ■ 26,2 19 29,7 13 22,4

Итого 122 100,0 64 100,0 ' 58 100,0

тов микроспоры, участвующей в патологий ежом процессе. Специфическим средством воздействия на анаэробную нвейорообразутащуй флору был избран мотронидазол (таблетлрованный препарат "трихо-пол" в дозе 750 мг через 8 часов порорально).

С целью определения эффективности применения мэтронидазола бальные бьми разделены на две группы*. В группу воюй 64 больных аппендикулярна« перитонитом, которым в послеоперационном периоде проводилось традиционное лечение в зависимости от тяжести воспалительного процесса в червеобразном отростке й пршгагащей брюшине (по показаниям антибяотикотерапия, Дезймтоксйкационная терапия, симптоматическое лечение). Эта группа больных била разделена на две подгруппы (А й Б) в зависимости от участия й воспалительном процессе анаэробной неспоросбразуйЧей флоры (йод-группа А - 24 больных, где в перитонеалЫюМ экссудате былй вняв- • лена бактероиды; подгруппа Б - 40 больных, у который отсутствовала анаэробная иеспорообразуящай флора в перятонеальном эйссу-дате).

Труппу №2, численностью 5б чатовек, составили бсльйые аппендикулярным перитонитом, которым в Кошлейа лечебных мероприятий в послеоперационном периоде дал дополнительно йклмен мет-ронидазол. Данная группа также была разделена на две подгруппы в зависимости от участия в воспалительном процесса айаэробной неспорообразумцей флоры (подгруппа А - 27 больных, у которых в перигояеаягьйом экссудате бшш выявлены бактероида,' подгруппа Б - 31 больной, где анаэробная неспорообразуадая флора в перито-. неальном экссудате отсутствовала).

7 больных группы И при наличии гнойного перитонита иеспе-цифическая защита и гуморальный,иммунитет страдали больше, чем при серозном и серозно-фибршюзном перитоните. Это проявлялось

в низких показателях титра комплемента, бактерицидной активности сыворотки крови как до операции (титр комплемента - 46,72± ±0,89 гем.ед,, р 0,01; БАС крови - 72,20±1,63$, р <0,01), так я в послеоперационном периоде более продолжительное время (ТК на протяжении всего послеоперационного периода, р < 0,01; БАС крови - до трех суток, р < 0,01). Активность сывороточного отзоцима повышалась при гнойном перитоните до операции (48,32^1,23^, р< 0,01) и в первый день после операции {4'6,р<<0,05), а затем возвращалась к норме. Отмечалось значитшгое повышение уровня бета-лизинов до операции (74,51±1,ХЗ$, р < '0,'05) и в течение пяти дней послеоперационного периода 'Сна '5-1 день - 76,32± ±1(26/5, р < 0,05). У больных с гнойным перитонитом отмечался более низкий уровень иммуноглобулина 0 в сравнении -с серозным и серозно-фибринозным перитонитом (до операции - И-,21^0.,32 г/л, р < 0,01; на 5-й день - 11,80^0,31 г/л, р <0,011). Достоверных различий содержания иммуноглобулинов А и М в заетюимости от характера перитонеальцого экссудата "не было -отмечено.

Таким образом, клинические данные о более тяжелом течении гнойного перитонита до сравнению с 'серозным и серозно-фибринозным подтверждаются угнетением в большей степени.иммуногенеза, что предрасполагает тс развитию послеоперационных гнойных осложнений.

В большей степени различия показателей неспецифической защиты и гуморального иммунитета отмечены при анализе подгрупп

больных группы №1 в зависимости от микрофлоры перитонеального

«

экссудата (подгруппы А и Б - соответственно наличие и отсутствие бактероидов в экссудате). При исследовании показателей hociigtj.ii-фической защиты организма установлено, что в подгруппе Л отмечалось значительное снижение титра комплемента при поступлении

(ТК - 44,23±0,19 гем.ед., р <.0,01), которое прододжалойь в течение всего послеоперационного периода (ТК на 5-й день - 40,31± £1,34 гем.ед., р.<0,01). При исследовании содержания" иммуноглобулинов сыворотки крови трех классов (А,М,С|) в подгруппе А, где были выявлен« бактероида, отмечалось значительное снижение содержания иммуноглобулина С| при поступлении (10,07^0,23 г/л, р <0,01) и в течение пяти дней послеоперационного периода (на 5-й день - 11,21^0,41 г/л, р <0,01); при этом его содержание в сыворотке крови находилось па более низком уровне, чем-у остальных больных с гнойным перитонитом. Начиная с 6-го дня послеоперационного периода уровень иммуноглобулина 5 возрастал', приближаясь к нормальным показателям.

При поступлении и на протяжении всего послеоперационного периода у исследуемых больных отмечался высокий уровень содержания иммуноглобулина М (при поступлении - 1,88^0,21 г/л, р -<£ 0,01). До операции и в ближайший послеоперационный период (до семи дней) зарегистрировано снижение уровфг иммуноглобулина А, однако отклонения от нормы но данному показателю были менее

I

значительны (максимальное уменьшение на 3-Й день - 2,02^ ¿0,31 г/л, р < 0,05).

Сравнивая приведенные данные с результатами исследования иммунологической ..реактивности в зависимости от характера пери-тонеалыюго экссудата, можно отметить сходство их динамики с динамикой показателей: иммунологической реактивности больных с гнойным перитонитом, где, как известно, наибольшая частота выделения анаэробной неспорообраэущей флоры. Такая корреляция прослеживается как по показателям неспецифической защити организма, так и по показателям гуморального иммунитета. Однако показатели, больных подгруппы А более четко отражают угнетение иммуногенеза.

Все вто подчеркивает глазвнстнукщуи роль анаэробной неспорооб-разумней флоры в угнетают иммуногенеза.

В подарулре Б, где в хода бактериологического исследования анаэробная фдцрц не была выявлена, изменения показателей неспецифической защиты и гуморального рвфннтета были выражены в меньшей степени, что позволило судить о более доброкачественном течении патологического процесса и предполагать благоприятный исход.

При сравнении исходного лейкоцитарного индекса интоксикации в рассматриваемой группе больных било отмечено, что наиболее высокие цифра ДШ бцди зарегистрирован« в.тех случаях, где вдоеледдтши в процессе бактериологического исследования выявлена бактероида (подгруппа А). Это говорит о более злокачественном течении патологического процесса о большей вероятностью развит^« послеоперационных гнойных осложнений. В послеоперационном периоде показатели ЛИИ находились в тесной сшзи 'о клиническими проявленный течения адаеидикулярного перитонита. Более высокие Показатели ЛШ отмечены в динашке в процессе течения аппендцку-лярного перитонита, обусловязйного анаэробной неспорообраэущей флорой.

В группе больных где в послеоперационном периоде лечение строилось .с учётом возможного! наличия анаэробной носпорооб-разунщей флоры в перитойеальном экссудате и о применением метро-нидазола как шюцифичзскога средства, направленного на ее подавление,. различия изменений показателей'иммунологической реактивности между - подгруппами А й Б быйи менее выражены. У больных подгруппы к, где при поступлении в экссудате били выявлены бак. ,т,ероиди,.отмечалось.улучшение клинического течения и нормализация показателей в более ранние сроки (таблица 2). Это выражалось

Динамика показателей иммунологической реактивности у бальных группы Ш2. (подгруппа А). (Примечание: р - достоверность разлить! го здоровыми;

рТ - достоверность различий с больными группы Ш, подгруппа А)

Показа-; 1 —Г- 11 ¡юрка ; До операщц: г1 ■" ! I день 1 3 день

тедъ Г ] п | д Р±>1 1 ! п ррд- ■ 1 п М±м РР1

ТК(гем. ■ од.) 75 . 52,0^65 27 44,32*0,23 р<-0,Ш ^ОДЕ 27 42,54^1,62 р< 0,01 р-рО-ДБ 27 42,22^0,72 р< 0,01 Рт<0,05

ЕЛС($) ' 75 80,0±р,85 27 79,25^,62 р»0,05 2? 78,52±1Д4 р-^0,05 . ¡^>0,05 ' 27.74,32±1,24 р<0,05 Ррг0,05 Ц

Бета-ди-зш(Й 51 73г15±0,84 27 74,32*1,35 р> 0,05 р-^0.,05 27 76,23*1,38 р<-0,05 27 77,35^1,12 р<0,05

Лизоцш (%) 42 42ДБ±1,15 27. 42,38*1.24 £¡¿<.0,05 27 44,37*1,19 р>0г05 р^>0,05 27 43,65*1,08 р>0,05 Р2<0,05

А(г/л) 45 2,54^Р»2Х 27 2,21*р,34- р >0^05 27 2,28*0,61 £>0,-05 27 2,41*0,49 р>0,05 $3*0,05

М(г/л 45 1,20*0,08 27 1,аЗ±Р,2о р-^О^Оа 27 1,81*0,34 р-й.0,01 ;27 1,78*0,36 р-с0,01 р^а,05

асг/л) 45 14,27^3,43 27 10,54*0,53 р. <0,01 р-^0,05 ■27 " II,21*0,34 р*и,С1 ■ р^о;о5 27 13., 13*0,44 р>0,05 р^0,01 •

Продолжение таблицы 2 '

Показатель | I 5 день 1'7 -............ .......Г" день ,* 10-12 день

п . М±м Р?х -г » п Цде ррх | л РР1 ..

ТКСгем.ед.) 27 46,32*1,64 р ^0,05 р-^0,05 27 ^>0*05 12 51,23*1,43 рг-ОгОб Р!>0,05

ЕАС(Й) 27 77,26±1,23 р<0,05 27 78,29*1,54 р> 0,05 Р|>0,05 12 82,34*1,24

Бета-лизины {%) 27 74,25±1,36 рх0,05 27 73,28*1*18 р>0,05 12 73,22*1*21 рэ~0Д)5

ЛизощшСЯ) 27 42,84*1,26 р >-0,05 р-р-0,05 27 р^КЭ.Сб 12 42,35±1,Х6 р^0,05 р^>0,05

А(г/л) 27 2,53*0,32 р>0,05 27 2,54^,55 р>0,05 Рт>0,05 12 2,53±0,72

;«(г/л> 27 1,82±р,52 ^ р^0,05 27 1,83*1,29 р<0,01 р^О,^ 12 1,7640,34 р<М1

а(г/л> 27 13,58^3,76 р^0,05 27 ■ 14,65^,54 р>0,05 Р|>0,05 12 14,59*0,27 р^-0^05 р^-0,05

в тенденции к нормализации титра комплемента (на 3-Й день -42,22±0,72 гем.ед., р <0,01, р£ < 0,05; на 5-й день - 46,32* ±1,64 гем.ед., р< 0,05, pj< 0,05), содержания иммуноглобулина q (на 3-й день - 13,13зР,44 г/л, р> 0,05, pj < 0,01; на 5-й день - 13,58±0,76 г/л, р?" 0,05, р^ <0,05). Влияние участия анаэробной неслорообразующей флоры tía течение патологического процесса у больных группы 112 было менее значительным; послеоперационный период протекал с менее.выраженной интоксикацией по данным показателей ЛШ в динамике. В то же время не отмечено . достоверного влияния применения мэгронидазола на течение аппендикулярного перитонита у больных подгруппы Б, где анаэробная неопорообразупцая флора не участвовала в патологическом дроцес-се (таблица 3).

Анализируя динамику показателей иммунологической реактив- . ности, можно отметить, что участив бактероидов в воспалительном процессе оказывало значительное влияние на изменение таких показателей, как количественное содержание иммуноглобулина Q и титр комплемента в сторону снижения у больных группы И. Применение метроиндазола в послеоперационном периоде (группа №2) вело к достоверному повышению данных показателей в более ранние сроки. '

При изучении характера послеоперационных гнойных осложнений (таблица 4) в первой группе больных зарегистрировано 20 нагноений послеоперационной раны и 9 инфильтратов передней брюшной стенки, что составило соответственно 31и 14,1$. Во второй группе, где больные наряду с ойцепринягым лечением получали мет- ■ ронидазол, зарегистрировано 7 нагноений дослооперационной раны-и 6 инфильтратов передней брюшной стенки, что составило соответственно 12,1% п 10,3%. Следует ответить, что наибольший удельный

Таблица 3

Динашка показателей иммуаолопгееской рвакжаввоага у больных группы 152 (подгруппа Б)

(Примечание: р - достоверность различий со здоровыми;

■ pj - достоверность различий, с больными группа И,. подгруппа Б)

Доказа- ; Норма, , j До операнда i X дань \ 3 дань

| ■■■■«■^■■■■■■■■■^»■»■■■^HP^WWiHW»^ Ч I ■ III !■! |И1Ч Hill I у . ■ I II — IM III I I ■IIMIII-I III"

тель jn Мда jn Mifi ' ppj jn Mjf« . .. ppj_ jn - Mgi ppj

p<Q,05 31- 46,37*1,32. p<0,03 31 43,61*1,31 p«Q,QI PpK&fi .. 'Pjrt&B Pj>Q*Q5

p>Q,QS 31 79,38iP»3S p>0,Q5 31 82,3S±I,I8 p>Q,Q5 PjX^ffi , едЮ.05 £¿»0,05

p^Q,Q5 31 74,25±I,I2 p>0,05 31 73.54±1,08 p>0,05 PpOlffi Pj>Q.Q5 PfQfOS

P«Q."05 31 43,ВД.04.рЯЗ,й5 31 42,ЗаЫ,24 p>0,05 р^0,05 pj>0,Q5 . pj>0;05

p>ü,Q5 31 2,34±0,22 p>0,05 31 2,44±Q,42 p ^Q,05 p^Q,Q5 pjHj.Cß Pj-J-0,05-

p<Q,QI 31 I,82jP»44 p<0,01 31 I,82jß,44 p<Q,QI Pj?0,Q5 pjK!,Q5 p-f-0,05

p<Q,QI 31 12,08^0,32 p<0,01 31 13,21+0,27 p^0,05 PjrQ,Q5 • p-p0,05 ' p|>Ü,Q5

ТКСгем.- 75 52,0±рг65 31. 46,23^1,22

ед.)

Ш{%) 75 80,0*0,85 31 78,23^,76

Еета-ли- 51 73,I5jtü»ö4 31 72,ад,22

ЗИНЫ^)

Лизоцим 42 42,I8±I,I5; 31 46,54^1,21

i%) -

А(г/л) 45 2,54±Q,2i 31 2,48;±Q,38

М(г/л) 45 I,20iP,Qa 31 1,78±0,18

а(г/л) 45 14,27*0,43 31 II,I8jJD,29

Продолжение таблицы 3

—--г

С) дсНЬ I

показатель

7 день

10-12 день

РРт

РР1

РР1

•ТК(гам.ед.) БАС(2)

Бета-лпзини(;2) ¿шзоцшл(^) А(г/л). Жг/л} Ч(г/л)

31 50,53±0,64 *

31 82,24^X^22

31 74,й4±0,86

31 42,38*1,24

31 2,42±р^3

31 1,84*0,31

31 13,2Б±0,34

р-7С,0э

р>0,05 Рт>0,05

р у 0,05

ртй,05 р-^0,05

р 70,05 рт>й,05

о <0,01 р-^0,05

р>0,05 рт?0»05

31 53,23±0,78

31 81,29±0,93

31 72,2д±р*3й

31 41,83±1Д2

31 2,51±0,63

31 1,ЯГ±0,34

31 14г2£±0,7£

р>0,05 14 52,Зо±1,54 р>0,05

рттй,05 рр»-0,05

р>0,05 14 82,36±1,34 р>0,05

р^.ОБ 1^0,05

р^0,05 И 72,67±Р,7В р?-0,05

Р3>0,05 р|>-0,05

р> 0,05 14 42,28±1,18 р»0,05

Рр^0,05 р^0,05

р >0,05 14 2,52±0,38 р^О.05

р-^0,05 р-^0,05

р<0,01 ■ 14 1,84*0,52 р<0,01

р^>0,05 р^-0,05

р>0,05 14 14,13*0,82 р>0,05

РрЮ,05 р1>0,05

и, -<з

Таблица 4

Сравнительная характеристика послеоперационных инфекционных осложнений

у больных обеих, групп .

Характер ,, _... ! Группа й! —— Группа

осложнении ; Всего' ■ |(64 чел.) г ........ -т | Подгруппа А ¡Подгруппа Б | (24 чел.) | (40 чел.) 1 Всего-| (5В чел. [ I Подгруппа А . (27 чел.) 1 . ;Подгруппа Б |(31 чел.)

{к-во а . ; к-во € ■..... ; к-во % |к-во % { к-во ' с/ • ¡0 .к-во %

Нагноение послеоперационной раны 20 31,2 II 45,8 9 22,5 7 12,1 4 14,3 3 9.7

Инфильтрат передней брю-шо;1 стенки 9 . 14,1 6 25,0. . 3 7,5 6 10,3 2 7.4 4 12,9

лтого 29 45,3 17 70,8 12. . 30,0 13 22,4 6 22,2 7 22,6

во послеоперационных инфекционных осло;шеиии в первой группе риходится на больных, у которых при бактериологическом иссле-овании перитонеального экссудата выделены бактероида (у 24 <5оль-ых подгруппы А II нагноений послеоперационной.раны или 45,4$ н инфильтратов передней брюшной стенки или 2Ъ%).Таким образом, первой группа больных прослеживается явная закономерность в горону увеличения количества послеоперационных инфекционных . . зложнений в тех случаях, где.в воспалительном процессе принима-с участие анаэробная несяорообразующая флора. Во вгорой груше шой закономерности не прослеживается (на 27 больных подгруппы приходится 4 нагноения послеоперационной раны или 14,8$ и 2 [фильтрата передней брюшной стенки или 7,4$). Таим образом, щменение метронидазола в послеоперационном иериоде оказало тцественное влияние .на исход патологического процесса и тем ■мым на удельный вес гнойных осложнений аппендикулярного пери-нита, которые снизились с 45,3$ до 12,

В связи с развитием гнойных осложнений.увеличивается время ебывания больного на стационарном лечении. Орэдшй ксйко-день льных группы Щ составил 13,1, В то время кап в группе №2 едний койко-день 6т 11,1. Таким образом, применение метрони-зола в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом, ложненным перитрнигоы, привело I? уменьшении сроков пребывания

V* ' ■ '

на стационарном лечения..Сокращение сроков нахоздения в ста-энаре в связи .с -применением метронидазола позволило уменьшить зимость лечения (в пересчете на 100 больных) на 2400 рублей.

ВЫВОДЫ'

I...Проводимое бактериологическое исследование пэритонеаль-ю экссудата с целью выявления анаэробной неопорообразувде.й

флоры позволяет дать истинный состав микрофлоры для последующего целенаправленного патогенетического лечения (у 122 больных аппендикулярным перитогонитом бактероиды выделены в 51 случае или 41,8$),

2. Тяжесть течения перитонита аппендикулярного проиохозде-ния наряду о другими факторами зависит от характера микробной экссудата.

3. Острый перитонит аппендикулярного происхождения, обусловленный анаэробной неспорообразущей флорой протекает с высокой степенью интоксикации и угнетением иммуногенеза.

4. Исследование показателей иммунологической реактивности в динамике (титр комплемента, количественное содержание иммуноглобулинов 3) позволяет предположить участие в воспалительном процессе анаэробной, неспорообразущей флоры.

5. Участие иеспорообразувдих анаэробов в воспалительном процессе червеобразного отростка и прилегающей брюшины отягощает течение заболевания и ведет к увеличению частоты послеоперационных гнойных осложнений.

6. В связи с тем, что бактероиды, обусловливающие тяжесть воспалительного процесса, нечувствительны или малочувствительны к большинству широко применяемых антибиотиков, необходимо применение специфических средств, направленных на подавление анаэробной неспорообразущей флоры.

7. Метронидазол является высокоэффективным 'доступным средством воздействия на анаэробную неспорообразующую флору. Его применение позволяет значительно уменьшить частоту Послеоперационных инфекционных осложнений (с 45,3% до 22,4$).

8. Применение метронидазола в плане профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений позволяет уменьшить сроки стационарного лечения (средний копко-день в стационаре

сократился а 13,1 до II,I) и гам самым уменьшить его стоимость (в пересчете на 100 больных уменьшение на 2400 рублей),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ,.

1. Данные исследования позволяют рекомендовать. дри лечении больных острым перитонитом.аппендикулярного происхождения - проведение бактериологического анализа микробной флоры.перитчне-аяьного экссудата с целью выявления анаэробной неспорообразуюте й флоры дая последующей целенаправленной терапии.

2. У больных острым перитонитом аппендикулярного происходи дения наряду с бактериологическим необходимо проводить исследование, показателей иммунологической реактивности (титр.комплемента, количественное содержание иммуноглобулинов сыворотка, крови А,М,Ч), что дает возможность в ранние срони предположить участие анаэробной неспорообразукщей флоры в воспалительном процесса и прогнозировать вероятность развития послеоперащон-

I

ных гнойно-септических осложнений. ;

3. С целью уменьшения количества, послеоперационных инфекционных осложнений у больных аппендикулярным реритонитом наряду с общепринятым лечением в послеоперационном периода необходимо проводить курс лечения мвтронидазолом (в дозе 750 мг через 8 часов перорально-).

Список: "работ, опубликованных по теме диссертации .

I. Течение аппендикулярного перитонита в условиях, предоперационного введения разовой дозы метронидазола // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии / Тезисы докладов Ш итоговой научной сессии СФ ВИД АМН СССР.-Иркутск, 1985 .-Ч.II.-С.106 (в соавт.)

2. Течение аппендикулярного перитонита в условиях послеоперационного применения метршщдазола // Лечение перитонитов, Ультразвук в хирургии / Твзиоы докладов пленума хирургов PC ФОР. -Омок,1986,-0.75-76 (в ооавт.).

3. Лечение послеоперационных инфекционных оадожиений- при аппендикулярном перитоните // Раны и. раневая инфекция / Тезиоы докладов П Шасовзной канфзрвшдан.-М.,1986.-£!.250-251. .

4. Лечение аппендикулярного перитонита с применением мет-ронидааода //-¿ктуадхше юпросц.реконвтрукташой и восстановительной хирургии / Теансы.докладов ЗУ итоговой научной сессии СФ НВД Ж СССР.-Иркуток,1Э86.-Ч.П.-ОД95. .

■ 5. Применение ыегронидазода дая. предупреждения инфекционных осложнений после операций на толстой кишке // Актуальные. вопросы.реконструктивной и восстановительной хирургии / Тезисы докладов У Итоговой научной сессии СФ.ВЩХ. АМН ССОР.-Иркутск, 1987.-Ч.Ш.-0.174 (в соавг.).