Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Применение метода компьютерного психосемантического анализа для диагностики параноидной формы шизофрении в период ремиссии

На правах рукописи

КРИВЦОВ Кирилл Юрьевич

□□3067632

Применение метода компьютерного психосемантического анализа для диагностики параноидной формы шизофрении

в период ремиссии

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067632

Работа выполнена в МУЗ «Психиатрическая больница» г. Краснодара

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич Бобров доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Овсянников ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Защита состоится » _2007 года в

часов на засе-

дании Диссертационного совета Д 208.040.07 при Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММ А им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан

2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07 доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным ВОЗ около 1% населения Земли страдает шизофренией. Болезненность в разных странах широко варьирует и составляет от 1,9 до 10 на 1000 населения, а заболеваемость находится в пределах от 0,11 до 0,7 (О.Р.Тигш, 1980; \УЖЕаЬп а а!., 1985; АЛаЫепэку, 1986; Е.Р.Тоггеу, 1987; Ш.Т.Сагреп1ег, ЯЖВисЬпап, 1995). Риск развития шизофрении у мужчин и женщин и показатели заболеваемости, по данным большинства авторов, не различаются (Н.М.Жариков, 1977; Ю.В.Сейку и соавт., 1998). В последние годы наметилась тенденция к утяжелению протекания шизофренических психозов с увеличением кратности и длительности госпитализаций, что, в свою очередь, ведет к хронификации течения заболевания, росту количества инвалидов, омоложению контингента больных и постепенному «оседанию» их в психиатрических стационарах. Как считают Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок (1994), около одной трети от всех больных требуют частых госпитализаций, а по данным И.Я Гурович (2000) в России более 50% от всех больных ежегодно нуждается в стационарном лечении. По мнению ,1.уап Об е1. а1. (2006), две трети пациентов, которых считают клинически стабильными, не удовлетворяют критериям ремиссии, лекарственная терапия только «зашторивает» психотическую симптоматику. Лишь 30% больных достигает ремиссии в течение одного года при условии адекватного лечения (И.А.Ьаззег е1. а1., 2005). Только в США на лечение страдающих шизофренией тратится ежегодно около 50 миллиардов долларов (Фуллер Торри Э., 1996). Нельзя не отметить важность своевременной диагностики, тем более что в периоды обострений психоза больные, особенно параноидной формой шизофрении, часто совершаются социально-опасные деяния (Д.Р.Лунц, 1976; Д.В.Дворин, 1981; Ю.И.Беспалов и соавт., 1989; Ш.А.Мурталибова и соавт., 1990; М.Б.НеПеге! е! а1., 1984; О.БЬогее! еХ а1., 1989). Человек, охваченный бредовыми идеями или находящийся под воздействием галлюцинаторных переживаний, особенно императивного харак-

тера, часто ведет себя импульсивно, реализуя свои болезненные замыслы. Параноидная шизофрения (F20.0) встречается чаще других форм (Р.А.Наджаров и соавт., 1985; В.Г.Ротштейн, 1982; Л.М.Шмаонова, 1983; М.М.Буркин, 1990). Больные обычно попадают в поле зрения психиатра в период острых проявлений болезни, поэтому, несмотря на важность выявления специфических негативных нарушений, диагностика осуществляется по продуктивным расстройствам (Р.А.Наджаров, 1972). В связи с этим для клинициста ведущим методом диагностики шизофрении в целом, параноидной формы в частности, является клинико-психопатологический. В последнее время все чаще в клинической и исследовательской работе стали применяться различные рейтинговые шкалы. Из наиболее используемых на современном этапе можно отметить SAPS и SANS, предложенные N.C.Andreasen в 1983 - 1984 гг.; BPRS, разработанную J.F.Overall и D.Gorchem в 1962 г. Международное признание среди клиницистов получила шкала PANSS, составленная S.R. Kay, L.A.Opler, A.Fiszbein в 1986 г (С.Н.Мосолов, 2001). Восемь диагностически значимых симптомов по этой шкале в сочетании с временным критерием были предложены как критерии симптоматической ремиссии (J.van Os et. al., 2.006). Однако описанные методы являются субъективными и зависят, прежде всего, от опыта клинициста и его умения правильно дифференцировать состояние больного, а также от умения пользоваться тем или иным психометрическим инструментом. Нередко шкальные оценки одних и тех же случаев, проведенные разными исследователями, имеют существенные различия (М.Ю.Попов, 1998). В случаях же диссимуляции больными своего психического состояния в период стихания острых проявлений психоза, а также при принятии экспертных решений, задача еще более усложняется.

На наш взгляд, психиатрическая наука испытывает потребность в диагностических методах, которые бы позволили объективно оценивать текущее психическое состояние больного. Для задач психодиагностики актуальным является вопрос применения методов психофизиологии в исследовании не-

осознаваемых психических явлений (Э.А.Костандов, 1977, 1997, 2004; Т.Г. Бетелева, 1996; 1Ч.01хоп е! а!., 1971, 1986, 1989; О.БЬеупп, 1978, 1996). В настоящее время существуют психофизиологические методики, которые позволяют измерять отдельные корреляты психической деятельности (О.С. Виноградова, 1956; О.С.Виноградова, НЛ.Эйслер, 1959; А.Р.Лурия, О.С.Виноградова, 1971). Их сочетание с принципами психосемантики (М. Кальви-ньо, В.В.Столин, 1983; В.И.Похилько, Е.О.Федотова, 1984; А.Г. Шмелев, В.И.Похилько, 1984; В.Ф.Петренко, 1988; Ф.Франселла, Д.Баннистер, 1987) позволили создать инструмент, метод компьютерного психосемантического анализа (КПСА) (И.В.Смирнов, 1995, 2003), который с успехом применяется для решения прикладных задач в исследованиях субъективного семантического пространства индивида (И.В.Смирнов, А.Ш.Ахманов, 1998; В.Г.Кострица и соавт., 1998; М.А. Конобеевский, 2001). Однако работ, выполненных с использованием данного метода в психиатрии практически нет.

Цель исследования. На основании метода компьютерного психосемантического анализа разработать объективный способ выявления скрытой (клинически не выявляемой) активной галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных параноидной формой шизофрении в период начала становления симптоматической ремиссии.

Задачи исследования.

1. Разработать диагностическую семантическую базу для определения наличия клинически не выявляемых галлюцинаторно-бредовых расстройств у больных параноидной формой шизофрении.

2. Провести изучение методом КПСА с использованием специально разработанной семантической базы (СБ) исследуемой группы больных, находящихся на этапе начала становления медикаментозной ремиссии.

3. Провести обследование контрольной группы здоровых добровольцев методом КПСА для изучения адекватности созданной СБ в выявлении патологических расстройств.

4. Установить чувствительность и специфичность применяемого метода

для выявления скрытой активной психотической симптоматики в период начала становления симптоматической ремиссии у больных параноидной формой шизофрении на основании ретроспективного анализа динамики течения приступа заболевания.

5. Определить области возможного практического применения метода.

Научная новизна и практическая значимость.

В данной диссертационной работе впервые исследованы новые возможности в диагностике галлюцинаторно-бредовых расстройств у больных параноидной формой шизофрении.

Впервые применен метод КПСА в исследовании неосознаваемых реакций психики для объективизации процесса диагностики психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении.

Впервые установлено, что выявление достоверно значимых, актуальных психосемантических эквивалентов психотических переживаний может являться надежным дифференциально-диагностическим признаком сохраняющегося психоза и указывать на высокую вероятность его скорого обострения. Полученные данные открывают потенциал метода для качественной оценки состояния больного на этапе становления медикаментозной ремиссии. Обоснована возможность применения аппаратно-программного комплекса (АПК) КПСА для прогнозирования рецидива психоза, оценки качества наступающей ремиссии и адекватности проводимого лечения.

Впервые в психиатрии использована семантическая структура психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении для решения прикладных диагностических задач (прогнозирования рецидива психоза, диагностики состояния при диссимуляции больным своих психотических переживаний, оценки эффективности лечения).

Использованная методика обладает высокой степенью чувствительности и специфичности в отношении прогнозирования обострения заболевания и оценки адекватности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ранняя диагностика возможного обострения галлюцинаторно-бре-довых расстройств у больных параноидной формой шизофрении в период стихания острых клинических проявлений психоза может проводиться по обнаружению актуальных психосемантических эквивалентов психотических переживаний.

2. В основе диагностической эффективности метода КПСА в период стихания острых клинических проявлений болезни лежит определение неосознаваемых поведенческих реакций в ответ на подпороговое предъявление адекватно подобранных стимулов, являющихся психосемантическими эквивалентами психотических переживаний.

3. Включение метода КПСА в комплекс стандартных способов, используемых в диагностике больных параноидной шизофренией на этапе становления медикаментозной ремиссии, позволяет быстро объективизировать психическое состояние, спрогнозировать возможность скорого рецидива и оценить эффективность проводимого лечения.

Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты исследований доложены на открытом конкурсе молодых ученых и специалистов ЮФО на звание «Лучший молодой психиатр ЮФО», проходившем в рамках II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), на VII международной конференции «Актуальные проблемы психофизиологических исследований и перспектива их использования в борьбе с преступностью и при подборе кадров» (Сочи, 2006).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения,

выводов, списка литературы, включающего 156 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материал исследования составили 65 мужчин, больных параноидной формой шизофрении и находившихся на стационарном лечении в 1-м общепсихиатрическом мужском отделении МУЗ «Психиатрическая больница» г. Краснодара. Средний возраст больных составил 35,5 ± 9,9 лет. Пациенты включались в исследование исходя только из клинических параметров. Критериями включения являлось соответствие критериям рубрики Р 20.0 по МКБ 10, доминирование в клинической картине обострения заболевания острых галлюцинаторно-бредовых нарушений на момент поступления в стационар, значительная редукция проявлений острого психоза на фоне проводимого лечения на 4-й неделе исследования, а также согласие больного на участие в исследовании. Критериями исключения из группы исследования были: наличие сопутствующего выраженного органического заболевания ЦНС, сформированный олигофреноподобный дефект или явления грубого когнитивного дефицита, не позволявшие больным правильно воспринять инструкцию при обследовании методам КПСА; присутствие в клинической картине значительных кататонических, гебефренических расстройств, агрессивных или суицидальных тенденций в поведении на момент проведения процедуры КПСА, а также возможность обострения заболевания при проведении исследования в силу специфики психотических переживаний (наличие в структуре галлюцинаторно-бредовых переживаний идей, связанных с влиянием на пациента компьютеров, проведения гипноза при помощи специфических установок, воздействующих на подсознание).

Изначально весь материал исследования составлял достаточно однородную группу больных, получавших купирующую терапию в связи с остротой галлюцинаторно-бредового психоза. Впоследствии ретроспективно по ре-

зультатам динамического наблюдения они были разделены на 2 группы. Основную группу (19 человек) составили больные, у которых возникал рецидив острого психоза на 5-6-й неделе исследования, несмотря на продолжающуюся стабилизирующую терапию. В группу сравнения (46 человек) вошли больные, у которых отмечалась дальнейшая стабилизация состояния в тот же период. Контрольную группу составили 39 здоровых лиц из числа бойцов одного из подразделений ГУВД Краснодарского края. Средний возраст группы - 34,6 ± 4,7 лет. Группы сопоставимы по полу и возрасту (р > 0,05).

Согласно принятым критериям Р 20.0 по МКБ 10 у 25 больных (38,5%) был отмечен непрерывный тип течения шизофрении, для 23 пациентов (35,4%) был характерен эпизодический тип со стабильным дефектом, а для 17 (26,2%) - эпизодический тип с нарастающим дефектом. В 11 случаях (16,9%) в клинической картине обострения превалировала галлюцинаторная симптоматика, в 22 (33,8%) - параноидная, у 32 пациентов (49,2%) ведущим являлся галлюцинаторно-параноидный синдром. По длительности заболевания больные распределились следующим образом: 6 человек (9,3%) страдали шизофренией менее одного года, у 8 (12,3%) заболевание длилось 1-3 года, 10 (15,4%) болели в течение 3-5 лет, у 28 (43,1%) длительность составляла от 5 до 10 лет, и 13 человек (20,0%) наблюдались более 10 лет. У подавляющего большинства больных - 51 человек (78,5%) - в анамнезе было уже более 4-х обострений, в 9 случаях (13,8%) ранее было 2-3 обострения, лишь у 5 больных (7,7%) это был первый психотический эпизод.

С первых дней госпитализации и на всем протяжении исследования больные получали психофармакологическую терапию как типичными, так и атипичными нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, нор-мотимиками, ноотропами. Дозировки и комбинации препаратов подбирались, исходя из общепринятых схем и методических рекомендаций, в зависимости от характера и выраженности психических нарушений на разных этапах госпитального лечения.

Для оценки продуктивных психопатологических расстройств в динами-

ке был использован клинико-психопатологический метод и психометрическая верификация состояния, которая проводилась трижды с использованием шкалы PANSS: 1-я - в начале госпитализации; 2-я - на 4-й неделе, когда клинически наблюдалась редукция остроты психотических проявлений в результате проведенной терапии; 3-я - на 5-6-й неделе лечения, когда у части больных снова наблюдался рецидив психоза, а у остальных продолжалась дальнейшая стабилизация состояния.

В соответствии с поставленными задачами на 4-й неделе всем пациентам проводилось обследование методом КПСА. Диагностическая процедура проводилась с использованием лицензионной версии программы Mind Reader 2.0r. Суть метода КПСА заключается в математическом анализе вызванных реакций обследуемого в ответ на визуальное предъявление ему тестовых стимулов в режиме, исключающем их осознание. Это позволяет преодолеть «цензуру» сознания обследуемого и определить, какие из тестовых стимулов являются для него личностно значимыми. Вся совокупность предъявляемых обследуемому семантических тестовых стимулов называется семантической базой (СБ). В ней сходные по семантическому значению стимулы объединены в функциональные группы, темы, например, «бред», «депрессия», которые состоят из кластеров. Последовательность предъявления обследуемому стимулов задается таким образом, чтобы каждая группа была распределена равномерно относительно общего времени процедуры. Каждый кластер принадлежит одной функциональной и одной семантической группам. Кроме последовательности предъявления стимулов обследуемому, программа задаёт также способ его предъявления в сочетании с типом ожидаемой реакции. Визуальные стимулы, несущие смысловую нагрузку, слова или коротки фразы предъявляют на экране монитора в течение 16-40 мсек., что недостаточно для их осознавания, хотя зрительный анализатор их регистрирует. Сразу после смыслового стимула на экране предъявляется на 500 мсек. ряд цифр («маскер»), засвечивающий поле, где только что было слово. Его назначение - препятствовать формированию «следового изображения» стимульного сло-

ва на сетчатке. Испытуемый нажимает кнопку манипулятора при появлении ряда цифр. Регистрируется время зрительно-моторной реакции на комбинированный стимул: «слово + цифры». Неосознанный смысл слова влияет на это время. Среднее время реакции по каждой смысловой группе отражает неосознанное (истинное) отношение испытуемого к данной теме. Помимо смысловых стимулов, испытуемому предъявляют ряды случайных цифр, бессмысленные по определению, несемантические стимулы. Вычисляется среднее время реакции и на них. Оно используется в дальнейшем анализе для сравнения со средним временем реакции на различные семантические темы по заранее заданному статистическому алгоритму с использованием критерия Манна-Уитни. Для поддержания операторской мотивации процедура исследования включает специальные меры. Паузы между стимулами различаются по длительности, что исключает возможность выработки стабильного ритма ответов. Время реакции на стимул ограничено 0,7 сек. Такая процедура позволяет поддерживать нормальное рабочее напряжение («операторскую доминанту») в процессе исследования. В итоге обработки результатов процедуры обследования получается совокупность семантических объектов, представляемых программой в виде графической таблицы сразу по ее завершению. По содержанию эта совокупность эквивалентна исходной СБ, однако соответствует тестируемой неосознаваемой сфере психики.

Анализ и интерпретация данных проводилась с использованием методов математической и медицинской статистики при помощи стандартных статистических программ STATISTICA 6.0, MS Excel 2003.

Результаты исследования

На момент начала исследования все больные находились в состоянии острого психоза. Активной психопатологической симптоматике сопутствовали нарушения мышления, дезорганизация поведения, эмоционально-волевые расстройства, отсутствие критической оценки своего состояния.

Оценка по PANSS показала отсутствие статистически значимых разли-

чий между группами больных- по кластеру позитивных симптомов средние значения Т-баллов составили 70,1 ± 5,9 у больных с последующим обострением и 68,7 ± 5,3 - без обострения; по общей шкале РАТ^ББ - 68,8 ± 7,4 и 67,4 ± 6,8; по кластеру нарушений мышления - 60,1 ± 6,6 и 60,0 ± 5,6; по кластеру выраженности параноидного поведения - 75,5 ± 6,8 и 73,2 ± 6,4; по кластеру возбуждение - 74,3 ± 13,7 и 68,4 ± 7,0 соответственно (р > 0,05) (рис. 1).

80 ,

60 | 3 I

1 40 ' ю

20 0 ^

Рис. 1. Выраженность и динамика позитивных симптомов по РАКБЗ.

На фоне проводимого лечения у испытуемых как основной группы, так и группы сравнения отмечалась положительная динамика состояния. На 4-й неделе у всех 65 больных наблюдалась значительная редукция острой психотической симптоматики. Это сопровождалось упорядочиванием поведения, пациенты охотнее шли на контакт с врачом, появлялась формальная критика к своему состоянию, снижалась степень выраженности расстройств мышления и эмоционально-волевых нарушений, что, однако, не исключало возможность диссимуляции рядом больных своего состояния. Результаты психометрической оценки состояния по РАЫББ подтверждали данные клинического наблюдения. Средние Т-баллы в 1-й и 2-й группе были соответственно следующими: по кластеру позитивных симптомов у больных с последующей отрицательной динамикой - 42,3 ± 3,9 против 41,4 ± 3,5 - у пациентов с дальнейшим становлением терапевтической ремиссии; по общей шкале РАШБ -50,1 ± 5,0 и 49,2 ± 5,2; по кластеру нарушений мышления - 44,8 ± 3,6 и 43,6 ± 3,3; по кластеру выраженности параноидного поведения - 48,6 ± 4,2 и 48,0 ±

67,9

-нет рецлцта | -рецидив '

1 2

№ измерения РАМБЭ

4,5; по кластеру возбуждения - 47,7 ± 5,1 и 46,9 ± 3,8. Группы являются достаточно однородными, статистически значимых различий между ними нет (р > 0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Выраженность и динамика симптомов по общей шкале PANSS.

В этот же период в соответствии с целями и задачами нашего исследования весь контингент был обследован методом КПСА на АПК Mind Reader 2.0R с использованием заранее подготовленной нами СБ.

Для решения поставленных задач была разработана СБ, созданная по следующему алгоритму:

1. Проводился отбор первичного стимульного материала, слов и/или коротких словосочетаний, отражающих психотические расстройства у больных параноидной формой шизофрении, на основании анализа речевой деятельности пациентов, бесед с их родственниками и изучения данных медицинской документации.

2. Из всего набранного материала было выделено 20 - 30 стимулов, составивших группы, которые, с нашей точки зрения, максимально точно соответствовали «ядерной» структуре психоза и наиболее часто употреблялись пациентами в качестве вербального описания своих болезненных переживаний. Исходя из принципов психосемантики при формировании темы, учитывались смысловые связи между словами по контексту или синонимичности в описании одного и того же болезненного явления.

3. Подобранный таким образом стимульный материал проходил экспертную оценку у десяти врачей-психиатров, в задачу которых входил отбор до 5 - 12 семантических единиц, которые, по их мнению, наиболее часто употреблялись больными параноидной формой шизофрении для описания своих психотических переживаний.

4. На последнем этапе было проведено ранжирование экспертных оценок и сформированы темы, состоящие из 5-12 стимулов каждая: «апатия», «аутизм», «бред», «галлюцинации», «депрессия», «мистика», «обсессия», «опасность», «религия», «суицид», «тревога», «шизофрения». Вся совокупность семантических элементов образовывала окончательный вариант СБ, которая впоследствии предъявлялась каждому пациенту. Выявление субъективной значимости слов-стимулов темы «бред» (преследуют, воздействуют, следят, травят, вредят, управляют, косо смотрят, подслушивают, подсматривают, подозрительно, подстроено) и/или «галлюцинации» (голоса, вкладывают мысли, слышу голос, звучит в голове, мешают мысли, чужая мысль, навязывают мысли, послышалось, показалось, видения) являлось маркерным и наиболее точно соответствовало решаемым нами задачам. Остальные темы являлись вспомогательными и были необходимы для правильного проведения процедуры исследования.

Анализ протоколов проведенных тестов показал, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений активной психотической симптоматики, у 21 больного, 32,3% от общего числа пациентов, были отмечены статистически достоверные различия в скорости сложной зрительномо-торной реакции слов-стимулов, отражающих семантику галлюцинаторных или бредовых переживаний от несемантических, бессмысленных по определению стимулов (р < 0,05), то есть результат обследования оценивался как положительный. Из этих случаев в 17 (26,2%) от общего количества пациентов были выявлены достоверные отличия в реакции на слова-стимулы, относящиеся к теме «бред», а в 4 (6,1%) - на слова-

стимулы темы «галлюцинации» (рис. 3)

ПРО! ОКОЛ ИССЛСДООА11ИЯ

Ид еш ифик л т о[> • ФИО

Дата рождении

Г П Ю 1-173

Дата проведения теста Наименование СБД Общее прем»! теста

28 С»4 1чХт I 5 "<Т 5СН_?_3'1_120 Г5 ■ п«I 47 сек

пе»скс I м

«ЛДТИЯ 0 47

ЬР1Д -О ш ГАПЛСиинДиии 1 19

ДОИВДСИ* -О 19

МИ1.1|*Л -С 71

$ ОЬС6СИЧ

о г?

ШИЗОФРЕНИЯ 0 26

»11 МТМГ <1МГ

ДОСТОВЕРНЫЙ ягл^толррмый )£ДОС ТЁМНЫЙ мед эстоьсрный 11СДО*ТОЬСР1 1ЬП1 НЬДОНиВЬИШЙ (достоверный

нСД>.х. ТиЫРНЬН НЕД^ ТОВбРКЬМ «ед^ггс верный

ИЕДС«"Т «ЕРНЫМ НЕД'Х'1* вЕРНЬ»!

■ СДОСТОЬСРКЫИ НЕДОСТОВЕРНЫЙ

Рис. 3. Пример протокола КПСА.

Напротив, у 44 пациентов (67,7%) скорости реакций на семантику «психотических» стимулов достоверно не отличались от бессмысленных, и такой результат тестирования оценивался как отрицательный.

Положительные результаты обследования, по нашему мнению, указывали на высокую степень вероятности сохраняющейся актуальности психотических переживаний, и данные пациенты были отнесены нами к группе риска в связи с возможностью скорого обострения заболевания.

Обследование 39 здоровых лиц из группы контроля с использованием идентичного стимульного материала семантической базы показал отсутствие достоверно значимых результатов по темам «бред» и «галлюцинации» в 100% случаев, то есть результаты были отрицательными.

В течение последующих двух недель, несмотря на продолжение проведения лечения по подобранной ранее индивидуальной схеме, направленной на дальнейшую стабилизацию психического состояния и предотвращение развития рецидива заболевания, у 19 больных, составивших первую группу, была отмечена отрицательная динамика, что проявлялось в обострении острых психотических проявлений болезни. Следует сказать, что в 10 случаях

рецидив наступал в течение недели, ав9-на7 - 14 день. Напротив, во второй группе, 46 человек, продолжалось дальнейшее формирование медикаментозной ремиссии. Психометрическая оценка состояния также демонстрировала наличие существенных различий между группами. Средние Т-баллы в 1-й и 2-й группах составили соответственно: по кластеру позитивных симптомов - 67,9 ± 5,9 и 36,2 ± 2,5; по общей шкале РА^Б - 68,1 ± 10,0 и 40,3 ± 5,1; по кластеру нарушений мышления - 59,4 ± 6,4 и 40,3 ± 3,2; по кластеру выраженности параноидного поведения - 73,2 ± 6,5 против 41,4 ± 3,0; по кластеру возбуждение - 74,3 ± 13,2 и 42,7 ± 3,6. Группы статистически значимо различаются (р < 0,05) (рис. 4).

нет рецидива| рецидив '

0 '

1 2 3

№ измерения РАЫвв

Рис. 4. Динамика выраженности параноидного поведения по РА^Б.

Проведенный ретроспективный анализ показал следующее:

1. В 15 случаях, 23% от общего количества больных, когда наблюдался рецидив острого психоза, проведенное ранее обследование методом КПСА показывало достоверно значимые результаты, свидетельствующие о сохраняющейся актуальности психотических переживаний. Такие случаи были отнесены нами к истинно положительному результату.

2. В 4 случаях (6,2%) при обследовании на АПК КПСА было выявлено достоверное отсутствие актуальных психосемантических эквивалентов психотических переживаний. Тем не менее, при наблюдении в течение последующих двух недель было отмечено обострение галлюцинаторно-бредовых расстройств. Такой результат был признан ложноотрицательным.

ои 60 40

ол

75,5

73,2

73,2

41,4

3. У 40 пациентов (61,6%), продемонстрировавших отсутствие достоверно значимого результата по «маркерным» темам «бред» и «галлюцинации», фиксировалась в динамике дальнейшая стабилизация психического состояния - истинно отрицательный результат.

4. Как ложноотрицательные были обозначены 6 случаев (9,2%), когда методика КПСА выявляла сохраняющуюся актуальность по «психотическим» темам, но отрицательной динамики в последующие 2 недели не наблюдалось (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты тестирования методом КПСА.

КПСА Клиническое наблюдение (число случаев)

1 группа (наличие рецидива) 2 группа (отсутствие рецидива) всего

положительный 15 (истинно положит.) 6 (ложно положит.) 21

отрицательный 4 (ложно отриц.) 40 (истинно отриц.) 44

итого 19 46 65

Сравнение средних в группах по темам КПСА с использованием Т-критерия Стьюдента продемонстрировало наличие достоверных статистических различий по темам «бред» и «галлюцинации» между первой группой больных с рецидивом психоза и второй группой пациентов без последующего обострения, а также между первой и контрольной группами (р < 0,05). Сравнение второй группы с контрольной по этим же темам достоверных различий не выявило (р > 0,05). По всем остальным темам статистически значимых различий между группами не наблюдалось (р > 0,05). Такой результат подтверждал, по нашему мнению, адекватность и высокую специфичность отобранного стимульного материала для выявления психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении. Отсутствие статисти-

чески достоверных отличий в группах по остальным темам свидетельствовало о неспецифичности использованных в них слов-стимулов из-за их полисемантизма, как для популяции больных, так и здоровых лиц (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнение групп по темам КПСА.

Группы Темы 1 группа 2 группа Контроль Достоверность (Т)

1 2 3 1:2 1:3 2:3

Апатия 1,31±0,20 1,20±0,13 1,26±0,15 0,46 0,20 0,30

Аутизм 1,10±0,16 1,18±0,13 1,15±0,15 0,39 0,22 0,15

Бред 2,4±0,27 1,01±0,15 1,08±0,12 4,50 4,47 0,36

Галлюцинации 1,34±0,23 0,62±0,08 0,63±0,07 2,92 2,95 0,09

Депрессия 0,63±0,12 0,90±0,11 0,69±0,11 1,66 0,37 1,35

Мистика 1,13±0,20 1,05±0,12 1,23±0,16 0,34 0,39 0,9

Обсессия 1,14±0,20 1,15±0,13 1,47±0,17 0,04 1,26 1,50

Опасность 1,31 ±0,25 0,98±0,12 1,23±0,15 0,39 0,27 1,30

Религия 1,36±0,23 1,29±0,15 1,24±0,15 0,25 0,44 0,24

Суицид 1,22±0,21 1,34±0,11 1,13±0,13 0,50 0,36 1,23

Тревога 1,48±0,26 0,96±0,12 1,28±0,13 1,82 0,69 1,80

Шизофрения 0,94±0,15 1,00±0,10 1,12±0,14 0,33 0,88 0,68

В связи с отсутствием получения в 100% случаев безошибочного прогноза в отношении предполагаемого рецидива возникала необходимость определить ценность использованного метода для диагностического процесса. Использовалась оценка эффективности решающих правил для прогнозирования обострения заболевания.

Чувствительность - это число пациентов с истинно положительным результатом, деленное на сумму чисел больных с истинно положительным и ложно отрицательным результатами, которая составила 78,9%. Специфичность метода дает возможность прогнозирования рецидива и определяется как число больных с истинно отрицательным результатом, деленное на сумму чисел больных с истинно отрицательным и ложно положительным результатом — это сумма всех пациентов, у которых рецидив не развился. Специфичность метода КПСА составляет 86,9%.

ВЫВОДЫ:

1. Включение метода компьютерного психосемантического анализа в диагностический процесс больных параноидной формой шизофрении позволяет выявлять наличие скрытой актуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики в период стихания острых клинических проявлений болезни.

2. Эффективность применения метода компьютерного психосемантического анализа заключается в инструментальной объективизации психического состояния больного и состоит в измерении неконтролируемого сознательно поведенческого компонента, сложной зрительно-моторной реакции в ответ на подпороговое предъявление семантических стимулов, являющихся вербальными эквивалентами психотических переживаний.

3. Применение метода компьютерного психосемантического анализа позволило в 84,6% случаев предположить дальнейшую динамику заболевания в течение 2-х недельного периода у больных параноидной формой шизофрении, находящихся на этапе становления медикаментозной ремиссии: в 23% случаев наступал рецидив, а в 61,6% - продолжалась дальнейшая стабилизация психического состояния.

4. Подобранный по предложенному алгоритму стимульный материал семантической базы оказался адекватным для выявления психотических переживаний у больных параноидной формой шизофрении; в 100% случаев у обследованных здоровых лиц из группы контроля достоверно значимых результатов по темам «бред» и «галлюцинации» получено не было.

5. Метод компьютерного психосемантического анализа обладает диагностической ценностью для оценки состояния больных параноидной формой шизофрении и прогнозирования возможного рецидива психоза. Чувствительность метода составила 79%, специфичность - 87%.

6. Метод компьютерного психосемантического анализа может быть использован для:

- определения актуального психического состояния в случаях диссиму-

ляции или симуляции при решении экспертных задач;

- диагностики состояния больных параноидной формой шизофрении, находящихся на этапе формирования медикаментозной ремиссии;

- прогнозирования рецидива психоза;

- ранней диагностики параноидной шизофрении в инициальной стадии заболевания;

- оценки качества медикаментозной ремиссии;

- оценки адекватности и эффективности проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тювина H.A., Кривцов К.Ю. Применение метода компьютерного психосемантического анализа для прогностической оценки динамики продуктивных расстройств у больных параноидной формой шизофрении. Материалы XIV съезда психиатров России. - Москва. - 2005. - С. 108.

2. Кривцов К.Ю. Метод компьютерного психосемантического анализа, возможности его применения. Материалы VII международной конференции «Актуальные проблемы психофизиологических исследований и перспектива их использования в борьбе с преступностью и при подборе кадров». - Краснодар. - 2006. - С. 172- 175.

3. Кривцов К.Ю., Тювина H.A. Возможности применения психосемантических методов исследования в диагностике параноидной шизофрении. Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения // Сборник статей юбилейной межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов, посвященной 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы. - Краснодар. - 2006. - С. 105-112.

4. Кривцов К.Ю. Место метода компьютерного психосемантического анализа в диагностике параноидной шизофрении. Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения // Сборник статей юбилейной межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов, посвященной 30-летию Краснодарской городской психиатрической больницы. - Краснодар. - 2006. - С. 102 - 105.

5. Тювина H.A., Кривцов К.Ю. Применение метода компьютерного психосемантического анализа для ранней диагностики рецидива параноидной шизофрении // Российский психиатрический журнал. 2006. N 4. - С. 66 -71.

6. Тювина H.A., Кривцов К.Ю. Применение метода компьютерного психосемантического анализа для оценки эффективности лечения больных параноидной формой шизофрении. Материалы российской конференции «Совре-

менные принципы терапии и реабилитации психически больных». - Москва. -2006.-С. 361 -362.

7. Тювина H.A., Кривцов К.Ю. Применение метода компьютерного психосемантического анализа для ранней диагностики возможного рецидива у больных параноидной формой шизофрении в период формирования медикаментозной ремиссии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. 106. N 11.-С. 50-53.

Изд лиц.№СН-368920 Юот 12 06 2001 г Сдано в набор 01/12/2006 г Подписано в печать 01/12/2006 г Формат 21x29,7 Бумага офсет Гарнитура Times New Roman Печать ркзографическая Уел печ л 0,1 Тираж 100 экз. Заказ № 00001253 Отпечатано в ООО «Папирус» 350020, г Краснодар, ул Коммунаров, 268 В брошюре пронумеровано 22 страниц

По данным ВОЗ около населения Земли страдает шизофренией Болезненность в разных странах широко варьирует и составляет от 1,9 до 10 на 1000 населения, а заболеваемость находится в пределах от 0,11 до 0,7 (DF Turns, 1980, W.W.Eaton й al, 19&5; AJablensky, 1986; E F Torrey, 19S7, W T,Carpenter, RWBuchnan, 1995). В последние годы наметилась тенденция к утяжелению протекания шизофренических психозов с увеличением кратности и длительности госпитализаций, что, я свою очередь, ведет к хронифнка-цни течения заболевания, росту количества инвалидов, омоложению контнн-гента больных н постепенному «оседанию» их в психиатрических стационарах Как считают Г .И Каплей, Б Дж.Сэдок (1994), около одной трети от всех больных требуют частых госпитализаций, а по данным И Я Гуровнч {2000) а России более 50% от всех больных ежегодно нуждается в стационарном лечении Только а США на печение страдающих шизофренией тратится ежегодно около [00 мкллнардов долларов Нельзя не отметить важность своевременной диагностики, тем более что в периоды обострений психоза больными, особенно параноидной формой шизофрении, часто совершаются coiui-ально-опасные деяния (Д.РЛунц, 1976, Д.В Дворян, 1981, Ю.И Беспалов и соавт, 1989, Ш А Мурталибоаа и соавт., 1990; M S Helierci aJ, 1984; D.Shoreet al., 1989). Только около 30% пациентов достигают ремиссии в течение одного года при адекватном лечении (R A.Lasser, C A.Bosste, G.M.Gharabawi, J M Капе) Человек, охваченный бредовыми идеями или находящийся пол воздействием галлюцинаторных переживаний, особенно императивного характера, часто ведет себя импульсивно, реализуя свои болезненные замыслы Параноидная шизофрения (F20.0) встречайся чаще других форм (РАНаджаров и соавт. 1985, В Г Ротштейн, 1982; Л.М Шмаонова, 1983, М.М Буркни, 1990) Больные обычно попадают в поле зрения психиатра в период острых проявлений болезни, поэтому, несмотря на важность выявления специфических негативных нарушений, диагностика осуществляется по продуктивным расстройствам (M B Коркина н соавт, по продуктивным расстройства* (МВ-Коркнна и соавт, 2002), В связи с этим для клинициста ведущим методом диагностики шизофрении в целом, параноидной формы в частости, является клииико-пснхопатологнчсский. В последнее прей л нее чаше в клинической и исследовательской работе стали применяться различные рейтинговые шкалы to наиболее используемых на современном этапе можно отметить SAPS н SANS, предложенных N С Andreasen в 1983 -. 1984 rr , BPRS, разработанную IF Overall н D Ciorcbem в 1%2 г Международное признание среди клиницистов получила шкала PANSS, составленная SR. Kay, L.A.Oplcr. A.Fiszbein в 1986 г (С И Мосолов, 2001). Восемь диагностически значимых симптомов по этой шкале в сочетании с временным критерием были предложены как критерии симптоматической ремиссии (/.van Os, Т Bums, R.CavaHaro, S.Lcuchl, J.Peuskcns. L Hclldm, M Bernardo. С Arango, W.Kteischhacker, В Lachaux, J M Kane, 2006) Однако описанные методы являются субъективными и зависят, прежде всего, от опыта клинициста н его умения правильно дифференцировать состояние больного, а также от умения пользоваться тем или иным психометрическим инструментом Нередко шкальные опенки одних н тех же случаев, проведенные разными исследователями, имеют существенные различия (М Ю Попов, 1998}. В случаях же дисснмуляини больными своего психического состояния в период стихания острых проявлений психоза, а также при принятии экспертных решений, задача еще более усложняется

На наш взгляд, психиатрическая наука испытывает потребность а диагностических методам которые бы позволили объективно оценивать текущее психическое состояние больного. Для задач психодиагностики актуальным является вопрос применения методов психофизиологии в исследовании неосознаваемых психических явлений (Э А.Костандов, 1977, 1997, 2004, ТТ. Бстелева, 1996; N Dixon ct al, 1971, 1986, 1989, GS lie vnn, 1978, 1996) В настоящее время существующие психофизиологические методики, которые позволяют измерять отдельные корреляты психической деятельности (О С. Виноградова, 1956, О С Виноградова, Н А ЭйСлер, 1959. АР Луркя, О.С.Виноградова, 1971) и их сочетание с принципами пснхосема!iгики (М Кальви-ньо, В.В.Столнн, 1983, ВИПохнлько, Е О Федотова, 1984; АГ Шмелев, ВИПохилъхо, J9&4, ВФПетренхо, 1988; ФФранселла, ДБанннстер, 1987) позволили создать инструмент, метол КПСА (И В Смирнов, 1995, 2003), который с успехом применяется для решения прикладных задач в исследованиях субъективного семантического пространства индивида Однако работ, выполненных с использованием данного метода в психиатрии практически ист

Цель исследования. На основании метола компьютерного нсихосеман-тнческого анализа (КПСА) разработать объективный способ выявления скрытой (клинически не выявляемой) активной галлюпинаторно~брсдовой симптоматики у больных параноидной формой шизофрении в период начала становления сим1гтоматической ремиссии

Задачи исследования.

1. Разработать диагностическую семантическую базу для определения наличия клинически не выявляемых гадлюципаторно-бредоаых расстройств у больных параноидной формой шизофрении

2. Применить метод КПСА с использованием специально разработанной семантической базы (СБ] в исследуемой группе больных, находящихся на этапе начала становления медикаментозной ремиссии

3 Провести обследование контрольной группы здоровых добровольцев метолом КПСА для изучения адекватности созданной СБ в выявлении патологических расстройств.

4 Установить чувствительность и специфичность применяемого метода для выявления скрытой активной психотической симптоматики в период начала становления симптоматической ремиссии у больных параноидной формой шизофрении на основании ретроспективного анализа динамики течения приступа заболевания

5. Определить области возможного практического применения метода

Научная новизна и практическая значимость,

I В данной диссертационной работе впервые показаны новые возможмоста в диагностике галлюцннаторно-бредовых расстройств у больных параноидной формой шизофрении

2 Впервые изучена возможность применения метола КПСА в исследования неосознаваемых реакций психики для объективизации процесса диагностики психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении

3 Впервые и психиатрии использована семантическая структура психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении для решения прикладных диагностические задач

•1 Впервые установлено, что выявление достоверно значимых, актуальных психосемантнческнх эквивалентов психотических переживаний может являться надежным дифференциально-диагностическим признаком сохраняющегося психоза и указывать на высокую вероятность его скорого обострения Полученные данные открывают потенциал метода для качественной оценки состояния больного на этапе становления медикаментозной ремиссии. Обоснована возможность применения аппаратно-программного комплекса (АПК) КПСА дня прогнозирования рецидива психоза, опенки качества наступающей ремиссии и адекватности проводимого лечения.

5 Использованная методика обладает высокой степенью чувствительности и специфичности в отношении прогнозирования обострения заболевания и оценки адекватности проводимой терапии

Основные положении, выносимые на защиту,

1 Ранняя диагностика возможного обострения галлюцннаторно-бредовых расстройств у больных параноидной формой шизофрении в период стихання острых клнничсскнч проявлений психоза может проводиться но обнаружению актуальных психоссмантнческнх эквивалентов психотических переживаний

2 Включение метода КПСА в комплекс стандартных способов, используемых в диаг ностике больных параноидной шизофренией на этапе становления медикаментозной ремиссии, позволяет быстро объективизировать нейхическое состояние, спрогнозировать возможность скорого рецидива и оценить адекватность подобранной терапии

3. В основе диагностической эффективности метода КГ1С-А в период стихания острых клинических проявлений болезни лежит определение неосознаваемых поведенческих реакций в огвет на поднорогойое предъявление адекватно подобранных стимулов, являющихся психосемантическими эквивалентами психотических переживаний.

Апробации работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии н медицине кон психологии лечебного факультета ММ А им ИМ Сеченова Результаты исследований доложены на открытом конкурсе молодых ученых и специалистов ЮФО на звание <(Лучший молодой психиатр ЮФО», проходившем в рамках II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), также на VII международной конференции «Актуальные проблемы психофизиологических исследований и перспектива их использования в борьбе с преступностью и при подборе кадров» (Сочи, 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ Объем и структура работы.

Диссертации изложена на 121 странице машинописного текста* состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, включающего 155 отечественных и 120 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 15 рисунками.

выводы

1 Включение метода КПСА в диагностический процесс больных параноидной формой шизофрении позволяет выявлять наличие скрытой актуальной галлюцннаторно-бредовой симптоматики в период стихания острых клинических проявлений болезни

2 Эффективность применения метода КПСА заключается в инструментальной объективизации психического состояния больного и состоит в измерении неконтролируемого сознательно поведенческого компонента, сложной зрительно-моторной реакции в ответ на иолпороговое предъявление семантических стимулов, являющихся вербальными эквивалентами психотических переживаний

3 Применение метода КПСА позволило в 84,6% случаев предположить дальнейшую динамику заболевания в течение 2-х недельного периода v больных параноидной формой шизофрении, находящихся на этапе становления медикаментозной ремиссии: в 23% случаен наступал рецидив, а в 61 fi% -продолжалась дальнейшая стабилизация психического состояния

4^ Подобранный но предложенному алгоритму стимульиый материал СБ оказался уникальным для выявления психотических переживаний у больных параноидной формой шизофрении; в 100% случаев у обследованных здоровых лиц из группы коЕггроля достоверно значимых результатов по темам «бреда и «галлюцинации» получено не было

5 В отношении решаемых задач чувствительность метода составила 79%, специфичность - 87^о.

6 Области возможного практического применения метода следующие

- определение актуального психического состояния в случаях днссиму-ляции при решении экспертных задач;

- диагностика состояния больных параноидной формой шизофрении, находящихся на этапе начала формирования медикаментозной рсмисснн,

- прогнозирование рецидива ткихоза, опенка качества медикаментозной рсмиссии, - оценка адекватности и эффективности проводимой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование проведено на материале, который составили 65 мужчин, батьньгх параноидной формой шизофрении, поступивших на лечение в первое отделение МУЗ «Психиатрическая больница» г Краснодара в состоянии обострения психотической симптоматики, что не может рассматриваться как следствие искусственного отбора, а зависело от профиля отделения, на базе которого выполнялась работа Пациенты отбирались исходя только из клинических параметров. Средний возрастной показатель составил 35,5 ± 9,9 лет, что характеризует испытуемый контингент как принадлежащий к наиболее трудоспособной части населения.

Критериями включения являлось соответствие критериям рубрики F 20.0 по МКБ 10, доминирование в клинической картине обострения заболевания острых галдюцинаторно-бредовых нарушений на момент поступления в стационар, значительная редукция проявлений острого психоза на фоне проводимого лечения на 4-й неделе исследования, а также согласие больного на участие в исследовании.

Вместе с тем критериями исключения из группы исследования были: наличие сопутствующего выраженного органического заболевания ЦНС, сформированный олигофреноподобпын дефект или явления грубого когнитивного дефицита, не позволявшие больным правильно воспринять инструкцию для обследования на АПК КПСА, присутствие в клинической картине значительных кататоннческнх, гебефреинческнх расстройств, агрессивных или суицидальных тенденций в поведении на момент проведения процедуры КПСА, а также возможность обострения заболевания при проведении исследования в силу специфики психотических переживании (наличие в структуре галлюцннаторко'бредовых переживаний идей, связанных с влиянием на пациента компьютеров, проведения гипноза при помощи специфических установок, воздействующих на подсознание)

Изначально весь материал исследования составлял достаточно однородиую группу, получавшую купирующую терапию в связи с остротой галл ю-цинзторн об ре лови х расстройств. Впоследствии ретроспективно по результатам динамического наблюдения испытуемые были разделены на 2 группы Основную группу (19 человек) составили больные, у которых возникал рецидив острого психоза на 5-6-й неделе исследования, несмотря на продолжающуюся стабилизирующую терапию В группу сравнения (46 человек) вошли больные, у которых отмечалась дальнейшая стабилизация состояния в тот же период. Контрольную группу составили 39 здоровых лиц из чист бой ион одного из подразделений ГУВД Краснодарского края. Группы были сопоставимы по полу н возрасту (р > 0,05).

Согласно принятым критериям F 20.0 по МКБ 30 у 25 больных (38т5%) был отмечен непрерывный тип течения шизофрении, для 23 пациентов (35,4%) был характерен эпизодический тип со стабильным дефектом, а для 17 (26,2%) эпизодический тип с нарастающим дефектом. В ] ] случаях (16,9%) в клинической картине обострения превалировала галлюцинаторная симптоматика, в 22 (33,8%) - параноидная, у 32 пациентов (49,2%) ведущим являлся галлюцинаторно-паранондный синдром По длительности заболевания больные распределились следующим образом б человек (9,3%) стралали шизофренией менее одного года, у 8 (12,3%) забодеванне длилось 1 - 3 года, 10 (15,4%) болели в течение 3-5 лет, у 28 (43,1%) длительность составляла от 5 до 10 лет, и 13 человек (20,0%) наблюдались более 10 лет. Для подавляющего количества больных, 51 человек (78,5%), в анамнезе было уже более 4-х обострений, в 9 (13,8%) случаях ранее было 2 -3 обострения, лишь 4 5 (7,7%) это был первый психотический эпизод.

Всему контингенту проводилось обследование по программе клиническою минимума С первых дней госпитализации и на всем протяжении исследования больные получали психофармакологическую терапию как типичными, так и атипичными нейролептиками, антндепрессантами, транквилизаторами, нормотимикамн, ноотропами Дозировки н комбинации препаратов подбирались, исходя из общепринятых схем и методических рекомендаций, в зависимости от характера и выраженности психических нарушений на разных этапах госпитального лечения

Таким образом, мы старались подобрать материал так, чтобы у нас получилось изучить возможность применения метода КПСА для диагностики галлюцннаторно-бредовых расстройств вне зависимости от длительности, типа течения заболевания и характера проводимого лечения

Для оценки продуктивных психопатологических расстройств в динамике был использован клннико-ненхопатолог ическнн метод Психометрическая стандартизация состояния проводилась трижды при помощи шкалы PANSS: в начале госпитализации, на 4-й неделе, когда клинически наблюдалась редукция остроты психотических проявлений н результате проведенной терапии, а также - на 5 - 6-й неделе лечения, когда у части больных снова наблюдался реинднв психоза, а у остальных продолжалась дальнейшая стабилизация состояния

В соответствии с поставленными задачами на 4-й неделе всем пациентам проводилось обследование методом КПСА, который основан на сочетании метола функциональной пробы с принципами пснхоссмаитикн

Анализ и интерпретация данных проводились с использованием методов математической и медицинской статистики при помоши стандартных статистических программ STATISTIC А 6.0, МО Excel 2000

Па момент начала исследования все бальные находились в состоянии острого психоза Продуктивные расстройства в 22 случаях (33,8%) определялись параноидным синдромом, у 11 больных (16,9%) - галлюцинаторным, в остальных 32 случаях (49,2%) доминировала галлюцинаторно-бредовая симптоматика Активной психопатологической симптоматике сопутствовали формальные нарушения мышления, дезорганизация поведения, эмоционально-волевые и когнитивные расстройства, когнитивные нарушения, отсутствие критической оценки своего состояния. Оценка по PANSS показала отсутствие статистически значимых различий между группами больных по кластеру позитивных симптомов средине значения Т-баллов составили 70,1 *

5Т9 у больных с последующим обострением и 68,7 £ 5,3 - без обострения, по общей шкапе PANSS - 68,8 ± 7,4 и 67,4 ± 6,8. по кластеру нарушений мышления - 60,1 ± 6,6 и 60,0 ± 5,6, по кластеру выраженности параноидного поведения - 75,5 ± 6,8 и 73,2 ± 6,4, по кластеру возбуждение - 74,3 ± 13,7 и 68,4 ± 7,0 соответственно (р > 0,05).

На фоне проводимого лечения у испытуемых как основной группы, так и группы сравнения отмечалась положительная динамика состояния. На 4-й неделе у всех 65 больных наблюдалась значительная редукция острой психотической симптоматики Это сопровождалось упорядочиванием поведения, пациенты охотнее шли на контакт с врачом, появлялась формальная критика к своему состоянию, снижалась степень выраженности формальных расстройств мышления и эмоционально-волевых нарушений, что, однако, не исключало возможность лнсснмуляцнн рядом больных своего состояния Результаты психометрической оценки состояния по PANSS подтверждали данные клинического наблюдения Средние Т-баллы в 3-й и 2-й группе были соответственно следующими: по кластеру позитивных симптомов у больных с последующей отрицательной динамикой - 42,3 ± 3,9, против 43,4 ± 3,5 - у пациентов с дальнейшим становлением терапевтической ремиссии; по общей шкале PANSS - 50,1 ± 5,0 и 49,2 ± 5,2, по кластеру нарушений мышления -44,8 ± 3,6 и 43,6 ± 3,3; по кластеру выраженности параноидного поведения -48,6 ± 4,2 и 48,0 ± 4,5, по кластеру возбуждение - 47,7 ± 5,] и 46,9 ± 3,8 Группы являются достаточно однородными, статистически значимых различий между ними нет (р > 0,05),

В этот же период в соответствии с целями и задачами нашего исследования весь контингент был обследован методом КПСА на АПК Mmd Reader 2 0я с использованием заранее подготовленной нами СБ.

Разработанная нами СБ была создана по следующему алгоритму 1 Проводился отбор первичного стнмульного материала, слов и/нлн коротких словосочетаний, отражающих психотические расстройства у больных параноидной формой шизофрении, на основании анализа речевой дсятсльности пациентов, бесел с их родственниками и изучения данных медицинской документации.

2 Из всего набранного материала было отобрано 20-30 стимулов, которые, с нашей точки зрения, максимально точно соответствовали «ядерной» структуре психоза и наиболее часто употреблялись пациентами в качестве вербального описания своих болезненных переживаний, и сгруппировано в темы. Исходя из прннцилрв пснхоссмантнкн при формировании темы, учитывались смысловые связи между словами по контексту или синонимичности в описании одного и того же болезненного явления Каждой группе было дано уникальное обобщающее название

3 Подобранный таким образом стимульмый материал проходил эксперту» оценку у десяти врачей-психиатров, в задачу которых входил отбор десятка семантических единиц, которые, по их мнению, наиболее часто употреблялись больными параноидной формой шизофрении для описания своих психотических переживаний

4 На последнем этапр, на мы провели ранжирование экспертных оценок и сформировали темы, состоящие из 5-10 стимулов каждая Вся совокупность семшттическнх элементов образовывала окончательный вариант СБ, которая впоследствии предъявлялась каждому пациенту

Темы «бреда н «галлюцинации» содержали слова-стимулы, которые отражали характер соответствующих болезненных переживаний пациентов Выявление субъективной значимости данных тем являлось маркерным и наиболее точно соответствовало решаемым нами задачам.

Анализ протоколов проведенных тестов показал, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений активной психотической симптоматики, у 2) больного (32,3%) были отмечены статистически достоверные различия в скорости сложной зрительномоторной реакции слов-ешмулов, отражающих семантику галлюцинаторных или бредовых переживаний от нссемантическнх, бессмысленных по определению стимулов на (р < 0,05)т то есть результат обследования оценивался как положительный В I? (26,2%) случаях былн выявлены реакции на слова-стимулы, относящиеся к теме «бред», а в 4 (6,1%) -на слова-стимулы темы «галлюцинации» Напротив, у 44 пациентов (67,7%) скорости реакций на семантику' «психотических» стимулов достоверно не отличались от бессмысленных, н такой результат тестирования оценивался как отрицательный. Положительные результаты обследования, по нашему мнению, указывали на высокую слепень вероятности сохраняющейся актуальности психотических переживаний, и данные пациенты были отнесены нами к группе риска в связи с возможностью скорого обострения заболевания.

Обследование 39 здоровых лиц из группы контроля с использованием идентичного стимульного материала СБ показал полное отсутствие достоверно значимых результатов по темам «бред» и «галлюцинации» в 100% случаев, то есть результаты были отрицательными

В течение последующих двух недель, несмотря на продолжение прове' лення лечения по подобранной ранее индивидуальной схеме, направленной на дальнейшую стабилизацию психического состояния к предотвращение развития рецидива заболевания, у 19 бальных (29,2%) первой группы была отмечена отрицательная динамика, что проявлялось в обострении острых психотических проявлений батезнн Следует сказать, что в 10 случаях рецидив наступал в течение недели, а в 9 - на 7 - 14 день. Напротив, во второй группе, <16 человек (70,8%), продолжалось дальнейшее формирование медикаментозной ремиссии. Психометрическая оценка состояния указы вата на появление существенных различий между группами, Средние Т-бадды в 1-й и 2-й группах составили соответственно: по кластеру позитивных симптомов - 67,9 ±5,9 и 36.2 ± 2,5, по общей шкапе PANSS - 68,1 ± 10,0 и 40,3 ± 5,1, по кластеру нарушений мышления - 59,4 ± 6,4 и 40,3 ± 3,2. по кластеру выраженности параноидного поведения - 73,2 ± 6,5 против 41,4 ± 3,0; по кластеру возбуждение - 74,3 ± 13,2 и 42,7 ±3,6. Группы статистически значимо различаются (р<0.05).

Проведенный ретроспективный анализ показал следующее;

1 В 15 случаях (23%), когда наблюдался рецидив острого психоза, проведенное ранее обследование методом КПСА показывало достоверно значимые результаты, свидетельствующие о сохраняющейся актуальности психотических переживаний. Такие случаи были отнесены нами к истинно положительному результату

2 В 4 случаях (6,2%) при обследовании из АПК MindRcaderK было выявлено достоверное отсутствие актуальных психосемантических эквивалентов психотических переживаний. Тем не менее, при наблюдении в течение последующих двух недель было отмечено обострение галлюиина-торно-бредовых расстройств Такой результат был признан ложноотрина-тельным.

3 У 40 пациентов (61,6%), продемонстрировавших отсутствие достоверно значимого результата по «маркерным» темам «бред» и «галлюцинации», фиксировалась в динамике дальнейшая стабилизация психического состояния - истинно отрицательный результат

4 Как ложноотрицатсльные были обозначены б случаев (9,2%), когда методика КПСА выявляла сохраняющуюся актуальность по «психотическим» темам, но отрицательной динамики в последующие 2 недели не наблюдалось *

Сравнение средних в группах по темам КПСА с использованием Т-крнтсрия Стьюдснта продемонстрировало наличие достоверных статистических различий по темам «бред» и «1'аллюцннаинн» между первой группой больных с рецидивом психоза и второй группой пациентов без последующего обострения, а также между первой и контрольной группами (р < 0,05). Сравнение второй группы с контрольной по этим же темам достоверных различий не выявило (р > 0,05) По всем остальным темам статистически значимых различий между группами не наблюдалось (р > 0,05), Такой результат подтверждал, по нашему'Мнению, адекватность н высокую специфичность отобранного стимульного материала для выявления психотических расстройств у больных параноидной формой шизофрении Отсутствие статнстически достоверных отличи К в группах но остальным темам свидетельствовало о неспецифнчностн использованных в них слов-стимулов нз-за их полисемантизма, как для популяции больных, так и здоровых лиц

В связи с отсутствием получения в 100% случаев безошибочного прогноза в отношении предполагаемого рецидива была необходимость определить ценность использованною метода для диагностического процесса Использовалась опенка эффективности решающих правил для прогнозирования обострения заболевания.

Чувствительность - это число пациентов с истинно положительным результатом, деленное на сумму чисел больных с истинно положительным и ложно отрицательным результатами, которая составила 78,9%. Специфичность метода дает возможность прогнозирования рецидива и определяется как число бальных с истинно отрицательным результатом, деленное на сумму чисел больных с истинно отрицательным н ложно положительным результатом, это сумма всех пациентов, у которых рецидив не развился. Специфичность метода КПСАчостанляет 86,9%

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что метод КИСА может быть использован в диагностическом процессе для объективизации актуального психического статуса Достаточно высокая чувствительность и специфичность использованного метода позволяют прогнозировать, с высокой степенью вероятности, рецидив психоза, на основании обнаружения достоверных различий между психоссмантическнми коррелятами психотических переживаний и бессмысленными семантическими стимулами

95