Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение метода дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники для возмещения травматических дефектов нервов и артерий конечностей без трансплантации

На правах рукописи

Щудло Наталья Анатольевна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДАДОЗИРОВАННОГО РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ДЛЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ И АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ БЕЗ ТРАНСПЛАНТАЦИИ (экспериментально-морфологическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Курган - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович. Доктор медицинских наук Щудло Михаил Моисеевич.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бычков Виталий Григорьевич.

Доктор медицинских наук Реутов Александр Иванович.

Доктор медицинских наук Кирсанов Константин Петрович.

Ведущее учреждение: Государственное учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

Защита диссертации состоится ЛИ »Л^ 2004 года

на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6)

Автореферат разослан

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Н.Дьячков

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повреждения нервов встречаются чаще в трудоспособном возрасте. Удельный вес их относительно велик: от 1,5 до 10% всех травм [Свистов Д.В., 1998]. Около 4,5% повреждений мягких тканей требуют микрохирургических операций- на нервах [Mumentaler M., 1998]. К. А. Григорович (1981) отметил, что при военных действиях и в мирное время с одинаковой частотой обнаруживаются сочетания повреждений нервов и артерий - около 23% по отношению ко всем ранениям нервов. Нередки сочетания повреждений нервов или сосудов с повреждениями костей. По данным В.К.Николенко и соавт. (2001), у раненых с огнестрельными переломами длинных костей травмы магистральных артерий и вен конечностей встретились в 8,1% случаев, а у 12,7% раненых диагносциррва-ны повреждения крупных нервных стволов.

Принципы- оперативного восстановления, анатомически прерванного нерва просты. Сформулированы они были в 1919 г. Ch.Elsberg [цит. по Naff N., 2000]: это освежение его концов до здоровых тканей, сближение их без натяжения, корректное сопоставление соответствующих фасцикул при завязывании периневральных и эпиневральных швов. Однако непростой оказывается их практическая реализация. Разработка специальных приёмов, улучшающих сопоставление концов пересечённого нерва, остаётся проблемой экспериментальных изысканий [Pallazi S. et al., 1995; de Medinaceli et al., 1995; Lauto A. et al., 1997; Menovsky Т., Bartels R.H. ,1999; Suzuki K. et al., 2000].

Несмотря на большие достижения оперативной хирургии нервов и сосудов конечностей, включающие разнообразные микрохирургические технологии (внутриствольный невролиз, периневральный шов, интерфасцикулярная нейропластика, пластика васкуляризован-' ным нейротрансплантатом, аутовенозная пластика артерий, пересадки сложных тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах), результаты операций на нервах остаются неудовлетворительными у многих пациентов [Birch R., Raji A.R., 1991; Kline D.G. et al., 1998], особенно в плане.лечения нейрогенных двигательных расстройств [Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000].

Наибольшую трудность в лечении создают полные анатомические перерывы с д и а [Дольницкий 0:Вг. Дрлвнипкии) . , F F 1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СП* ОЭ

1991]. В общехирургической практике до сих пор используют «классический» подход - применение широкой мобилизации нерва на протяжении, вынужденного положения в суставах для преодоления диастаза и этапной смены гипсовых лонгет в послеоперационном периоде. В 70-е годы прошлого века многие авторы пришли к убеждению, что этот метод неизбежно вызывает расхождение швов и фиброзное перерождение нерва вследствие ишемического некроза. Методом выбора была признана интерфасцикулярная аутопластика по Millesi [Millesi H., 1972, 1973, 1982]. Она обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом в условиях натяжения, однако регенерация крупного многопучкового нерва через трансплантаты из кожных нервов-проблематична: неполноценна реваскуляризация трансплантатов, на пути регенерирующих аксонов две зоны швов, существенно различается пучковая • : структура - нерва и трансплантатов. Клиническая эффективность аутопластики даже с применением микрохирургической * техники ниже, чем качественно выполненного шва конец в конец [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988, Алиев М.А. и др., 1989; Moneim, M.S. et al., 1999]. Предложенная? для профилактики > аваскулярного некроза трансплантата; и уменьшения склерозирования дистального анастомоза пересадка, нейрососудистых комплексов [Taylor G.L., Ham.F.L., 1977] часто невыполнима по причине отсутствия анатомически» выраженной сосудистой ножки нерва-донора [Дольницкий: О.В., Дольницкий Ю.О., 1991]. Нередки осложнения, связанные с иссечением трансплантата: расстройства чувствительности и трофики, болезненные невромы [Mackinnon S.E., Dellon A.L., 1988; Григорович К.А., 1989; Берснев В.П., Шевелёв И.Н., 1999].

На основе тканевойинженерии разрабатываются Искусственные трансплантаты [Noriaki S., 1989; Giardino R. et al., 1995; Nicoli-Aldini1 N. et al., 1996;; Meek MiF. et al., 1997; Giardina Щet al., tf99Л Chamberlain L.J. et al., 2000; Maquet V. et al., 2000]. Их клиническая' эффективность не подтверждена, а в экспериментах на животных, по данным большинства авторов, регенерация нервных волокон по искусственным трансплантатам осуществлялась не лучше или даже хуже, чем по нейральным.

И.Г.Гришин. (1993), проанализировав более 500 операций на нервах, пришёл к выводу, что дальнейшее совершенствование нейро-пластики бесперспективно и необходима разработка новых способов шва конец в-конец.

Из литературы известны способы преодоления диастазов постепенной тракцией проксимального [Волкова A.M., 1970-1991; Ахмедов P.P., 1983] или обоих концов повреждённого нерва [Бурденко Н.Н., 1942], основанные на представлениях о развивающиейся в этих условиях «регенераторной гипертрофии» [Бурденко Н.Н., 1942], однако распространения в практике они не получили. В исследованиях ГА.Илизарова (1982-1992) изучено общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение регенерацией и ростом. Это явление, названное в нашей стране «эффектом Илизарова» и «ди-стракционным гистогенезом по Илизарову» за рубежом [Kurakawa Т., 1999], лежит в основе метода оперативного удлинения.конечностей, который обеспечивает увеличение объёма костной ткани и адаптивный рост мягкотканных органов. Однако планомерные исследования структурной реорганизации интактного, повреждённого и регенерирующего после шва нерва: в условиях дозированного растяжения в доступной литературе отсутствуют. Возможности метода дозированного растяжения тканей в возмещении сегментарных дефектов нервов и артерий конечностей изучены также недостаточно.

Цель исследованиям - разработка, и экспериментально -морфологическое обоснование технологии возмещения сегментарных дефектов нервов и артерий конечностей без трансплантации, основанной на сочетании метода" дозированного растяжения. тканей и микрохирургической техники.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности структурной адаптации нервных проводников к условиям нарушений гомеостаза при костной травме и специфическому воздействию дозированной дистракции.

2. Разработать и обосновать щадящие приёмы микрохирургических восстановительных операций на нервах, предусматривающие сохранение их опорно-трофических структур, эффективный гемостаз, улучшение условий сопоставления гистогенетически однородных тканей.

3. Разработать и провести экспериментально-морфологическое обоснование способа возмещения сегментарного дефекта нерва конечности дозированным изменением положения в суставе после выполнения нейроррафии ультратонким материалом.

4. Изучить особенности регенерации нерва при сочетании его анатомического перерыва с повреждением кости.

5. Обосновать одноэтапное использование монолокального ди-стракционного остеосинтеза по Илизарову для возмещения дефекта трубчатой кости и нервного ствола на ранних этапах регенерации нервных волокон.

6. Разработать и апробировать в эксперименте способ восстановления магистральной артерии при костно-сосудистой травме.

7. Разработать и экспериментально-морфологически обосновать способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола встречной дозированной тракцией за концы.

8. Экспериментально обосновать возможность реиннервации мышц после имплантации под перимизий удлинённого проксимального отрезка нерва.

9. Изучить состояние нервного ствола и предлежащих тканей при дозированной боковой тракции, разработать способ создания запаса длины анатомически непрерывного нерва и обосновать варианты его применения в восстановительной хирургии.

Выносимые на защиту положения.

1. Структурная-реорганизация: интактного и повреждённого нервного ствола. при дробном дозированном растяжении; по методу Илизарова включает более полную рекапитуляцию признаков онтогенетического развития, чем репаративная регенерация.

2. Разработанные оригинальные микрохирургические оперативные приёмы шва нервов и артерий эффективно решают проблемы гемостаза и сопоставления гистогенетически однородных структур.

3. Технология возмещения: сегментарных дефектов нервных стволов и артерий конечностей, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода; дозированного растяжения тканей, создаёт условия для репаративной регенерации путём реституции, эффективного восстановления иннервации, кровоснабжения и компенсации неврологического дефицита.

Научная новизна работы. Впервые на основании комплексного исследования (клинического, физиологического, морфологического) обосновано применение метода дозированного растяжения тканей для. возмещения сегментарных дефектов нервных стволов и артерий конечностей. Модернизированы детали и узлы, отработаны оптимальные режимы работы аппарата Илизарова при различных вариантах применения метода дозированного растяжения тканей.

Впервые изучена структурная реорганизация проводниковой части нерва конечности при удлинении её проксимального сегмента. Впервые для исследования дистракционного морфогенеза нервных волокон применён метод компьютерной морфометрии полутонких срезов, отработана и рационализирована технология морфометрии нервов. с применением компьютерных анализаторов изображений и стандартных графических редакторов.

Изучены типы коаптации пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургического шва и внутриствольного строенияЛ нерва. Разработаны. оригинальные и простые оперативные приёмы; обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва и облегчающие сопоставление эпи-периневрия и основных пучков нервных волокон при выполнении шва. Разработан и апробирован способ возмещения дефекта артерии; конечности при костно-сосудистой травме, позволяющий добиться эффективной, герметизации анастомоза и полноценной регенерации сосуда в условиях гипердинамического кровотока и дозированного растяжения.

Изучено влияние режима. дистракции на формирование: дист-ракционного костного регенерата и органотипическую перестройку проксимального сегмента конечности при его удлинении после остеотомии и в процессе замещения диафизарного дефекта.

Новизна. результатов подтверждается 10 техническими решениями, признанными изобретениями и полезными моделями.

Практическая значимость работы. Обоснованные в экспериментально-морфологическом исследовании разработки служат основой новой системы хирургического лечения травм: нервных стволов конечностей и их последствий: при ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов и артерий конечностей, внут-риствольных невромах с блоком проведения, в том числе при сочетании их с Рубцовыми изменениями или дефектами кожных покровов, а также повреждениями костей. Использование рациональных микрохирургических оперативных приёмов и метода дозированного растяжения тканей позволяет существенно расширить возможности и улучшить результаты восстановительного лечения травм нервов и артерий конечностей, в том числе при сочетании их с открытыми переломами и дефектами трубчатых костей, поэтому данная технология может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля.

Внедрение. Подготовлены методические рекомендации «Метод Илизарова при сочетанных травмах периферических нервов и костей конечностей» (Курган, 1992). Результаты исследования включены в программу кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова. Дополнение к программе «Применение метода Илизарова в хирургии периферических нервов» представлено в МЗ и МП РФ в соответствии с календарным планом к договору N6/114.029 на; 1995 т. Разработанные методики лечения травм периферических нервов апробированы в нейрохирургическом отделении НИЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» АН Татарстана. Результаты апробации отражены в разделе заключительного отчёта по НИР 018 «Разработка новых способов лечения дефектов нервных стволов конечностей на основе фундаментальных знаний по проблеме регенерации и роста периферических нервов в условиях дозированной дистракции по Г.А.Илизарову» № госрегистрации -01.890082289; инвентарный№ ВНТИ Центра- 02.9.2008182.- Курган, 1992.- 48С). С 1998 г. начато внедрение результатов исследования в отделения нейрохирургии и открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова в г. Кургане.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные.положения диссертации доложены на 4 международных, 2. всесоюзных, 6 республиканских конгрессах,. конференциях, школах и симпозиумах, 5 региональных научно-практических конференциях, отражены в 66 публикациях. По материалам работы изданы методические рекомендации — 1, получено патентов РФ, авторских свидетельств на изобретения и полезные модели - 10.

Объём работы. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения) Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов..Работа содержит 168 рисунков, 26 таблиц. В списке литературы 328 наименований, из них отечественных авторов - 137, зарубежных - 191. Приложение включает 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методика эксперимента, методы исследования.

Эксперименты выполнены на 168 беспородных собаках в возрасте от 1 до 5 лет, с длиной бедра от 6 до 16 см. Проведено 9 серий опытов. В первой серии (п=12) изучали структурную реорганизацию

условно интактного седалищного нерва при удлинении бедра. Во второй серии (п=8, контроль) после остеотомии бедренной кости осуществляли нейтральный остеосинтез, дистракцию не проводили. В третьей серии (п= 13) апробирована специально разработанная методика микрохирургического шва нерва, включающая предварительную коаптацию его концов межпучковым трансневральным провизорным швом и дефинитивные эпи-периневральные швы. В группе сравнения 3-1 (п=4) межпучковый трансневральный шов апробирован в качестве ситуационного. В группе сравнения 3-2 (п=11) выполняли стандартный эпиневральный микрохирургический шов. В четвёртой серии (п=5) разработан и морфологически обоснован способ ультразвуковой обработки концов нерва при подготовке, к нейроррафии. В пятой серии (п=22) проведено обоснование способа возмещения сегментарного дефекта седалищного нерва дозированным изменением положения в суставе. В 6 серии (п=27) изучены особенности регенерации пересечённого и: сшитого нерва в условиях дистракционного остеосинтеза при сочетании повреждения нерва и кости. В группе сравнения 6-1 (п=6) дистракцию не проводили, изучали влияние повреждения кости (остеотомии) на регенерацию нерва. В экспериментах седьмой.серии (п=6) проведена разработка и экспериментально -морфологическое обоснование нового способа возмещения дефекта артерии при. костно-сосудистой травме. В экспериментах 8 серии (п=30) проводили возмещение сегментарного дефекта нерва тракцией за концы. В группе сравнения 8-1 (п=9) осуществляли пластику дефекта нерва аутологичным трансплантатом. В 9 серии (п= 15) проведены эксперименты по созданию запаса длины нерва: поперечной тракцией.

Методики экспериментально-клинического исследования.

Изменения опорной функции, походки и трофического состояния конечности регистрировали в стандартные сроки (1, 2, 3, 4-6, 7-9, 10-12 и 24 месяца после операции). Опорную функцию оценивали при обычной ходьбе и при усилении динамической или статической нагрузки. Отмечали характерные для повреждений седалищного нерва патологические варианты опоры при стоянии и ходьбе. Регистрировали кожные и мышечные трофические расстройства: эрозии кожи, участки облысения, пяточная язва, изъязвления тыла стопы, натоп-тыши тыла стопы, атрофия межпястных промежутков, нарушение роста когтей - их расслоение и усиленное стачивание, либо наоборот

усиленный рост, изъязвление и ампутации пальцев, явления аутому-тиляции.

У животных 1, 2, 6, 7 серий осуществляли рентгенологическое исследование бедренной кости в день операции, перед началом дист-ракции, через каждые 7 дней дистракции, 15 дней фиксации, 15 дней после снятия аппарата и в день выведения животных из опыта. У 10 собак проведена компьютерная томография (шаг сканирования и толщина сканов 1 мм) регенерата остеотомированной бедренной кости на разных сроках дистракционного остеосинтеза (7, 14, 28,35 дней удлинения и через 1, 2 месяца фиксации). Для исключения артефактов, связанных с наличием металлических деталей, применяли специально разработанные рентген-прозрачные узлы соединения опор аппарата для чрескостного остеосинтеза. В отдельных опытах с помощью специально разработанных приёмов сегментации по топологическому принципу составлены сеансы компьютерной трехмерной реконструкции различных компонентов дистракционных регенератов по сериям томограмм и проведена их объёмометрия в программе УГ-3D фирмы ЫаУ1ёеоТе81 (Санкт-Петербург).

Методики физиологического исследования. Электрофизиологические исследования выполнены совместно с к.м.н. М.С.Сайфутдиновым и с.н.с. Т.В.Сизовой. Под внутривенным барбитуровым наркозом проводили фоновую и стумуляционную электромиографию. Биоэлектрические потенциалы с мышц отводили параллельно биполярным игольчатым электродом и монополярно по методике Байкушева с соавт. (1974) в модификации к.б.н. А.П.Шеина. При биполярном отведении регистрировали биоэлектрическую активность участка мышцы, непосредственно прилегающего к активной поверхности электрода. Малый объем отведения снижал вероятность регистрации наведенных биопотенциалов с соседних мышечных групп - то есть, локальное отведение служило качественным индикатором наличия или отсутствия биоэлектрической активности в тестируемой мышце. Монополярное (глобальное) отведение биопотенциалов использовали для количественной характеристики их динамики в ходе эксперимента. Активный полюс электрода вводили в брюшко тестируемой мышцы, а индифферентный - под кожу в области сухожилия. Для регистрации биопотенциалов использовали электромиограф 14А30 (ДИЗА, Дания).

С целью изучения денервационных изменений в тестируемых

мышцах регистрировали фоновую биоэлектрическую ативность. Фоновую биоэлектрическую активность отводили параллельно по двум каналам электромиографа с помощью би- и монополярного электродов. Биполярное отведение позволяло зарегистрировать неискаженной формы денервационные потенциалы, что весьма существенно для их идентификации, монополярное использовали для получения количественной информации о биоэлектрическом фоне. Исследование вызванной биоэлектрической активности проводили с целью определения сроков и степени реиннервации после восстановительной операции. Нерв раздражали проксимальнее зоны швов с помощью стимуляционного игольчатого электрода прямоугольными импульсами электрического тока длительностью 1 мс. Возникающие при этом моторные ответы (М-ответы) отводили от икроножной и передней большеберцовой мышцы тем же способом, что и фоновую биоэлектрическую активность. Локальное отведение - индикатор наличия вызванной биоэлектрической активности непосредственно в тестируемой мышце, глобальное позволяет количественно охарактеризовать динамику М-ответов в процессе эксперимента.

В серии 7 (возмещение дефекта бедренной артерии при костно-сосудистой травме) проходимость сосудистого анастомоза оценивали с применением ультразвуковой допплеровской флоуметрии (совместно с к.б.н. Е.Н.Щуровой), которую проводили в конце опыта под барбитуровым наркозом. Для регистрации кровотока и измерения его объёмной скорости использовали ультразвуковой флоуметр Т101 (Transonic Systems Inc., США). Тщательно выделив бедренную артерию хирургически под операционным микроскопом дистальнее анастомоза, охватывали её датчиком прибора, убеждаясь, что стенка сосуда прилежит ко дну рефлектора. Нанесением на сосуд тёплого физиологического раствора из пространства рефлектора удаляли пузырьки воздуха и в течение 20-30 минут проводили флоуметрию оперированной и контрлатеральной артерий.

Методики морфологического исследования. После эвтаназии обнажали седалищный и берцовые нервы, а также икроножную и переднюю большеберцовую мышцы оперированной и контрлатеральной конечности, а в серии 7 - зону анастомоза бедренной артерии и соответствующий участок артерии контрлатеральной конечности. Для гистологического исследования участок седалищного нерва или бедренной артерии, включающий зону швов, перед иссечением фик-

сировали к деревянной основе так, чтобы уровень швов оказался на середине основы. Большеберцовый и поверхностный малоберцовый нервы иссекали на уровне средней трети голени. Из икроножной мышцы иссекали стандартный участок латеральной головки, из передней большеберцовой мышцы - участок из середины брюшка.

В некоторых опытах 1 -2 серий лезвием безопасной бритвы из седалищного нерва на проксимальном и дистальном уровнях иссекали кусочки объёмом 1 мм3 и помещали их в жидкий азот. Поперечные срезы толщиной: 12-15 мкм получали в криостате. Гистохимиче-ски в них выявляли активность АТФ-азы по Padycula-Heгman [Лойда 3. и др.., 1982].

Иссеченные участки нервов, фиксированные к деревянной основе, помещали; в охлажденную смесь 2% растворов глутарового и параформальдегидов на фосфатном буфере (рН 7,4) с добавлением 0,1% пикриновой кислоты. На следующие сутки кусочки седалищных нервов разделяли на три части (проксимальнее швов; зона швов, дис-тальнее швов), а кусочки берцовых нервов разделяли пополам.

Материал для. обзорного гистологического исследования * (в том числе и кусочки мышц), фиксировали не менее месяца 10% нейтральным формалином или сиропе "суза? по Гейденгайну, заливали в парафин и целлоидин. Для выявления реакций соединительной ткани поперечные и продольные срезы, нервов окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону, трехцветным методом по Массону, сосудов — гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону, орсеином по Харту. Нервные проводники и окончания исследовали в срезах, импрегнированных по Рассказовой, Бильшовскому-Грос, Кампосу. Кусочки, предназначенные для импрегнации серебром, фиксировали не менее 8 месяцев в 10% нейтральном формалине.

Для приготовления поперечных полутонких срезов проксимального и дистального отрезков седалищного нерва (в 1 см от линии швов), а также берцовых нервов вырезали кусочки длиной 1 мм ("то-тальники") и 6 мм. Последние затем делили на столбики толщиной 1 мм; «Тотальники» седалищных нервов разрезали пополам так, чтобы-разрез проходил через середины доминантных пучков. Измельчённый материал вновь погружали в фиксатор на 24 часа, а затем дофиксиро-вали четырехокисью осмия и по стандартной методике заливали в эпоксидные смолы. Срезы толщиной 0,5, 1 и 2 мкм выполняли с помощью стеклянных и алмазных ножей на ультратомах фирмы ЬКВ

(Швеция), окрашивали метиленовым синим и основным фуксином. Часть залитого в эпоксидные смолы материала (кусочки нервов и мышц) затачивали для изготовления ультратонких срезов. Срезы контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM-100B («Jeol», Япония). Гистологические препараты и полутонкие срезы изучали и фотографировали, используя большие исследовательские микроскопы фирмы «Opton» (ФРГ).

Для морфометрических исследований оцифровывали изображения полутонких срезов, используя исследовательские микроскопы фирмы "Opton" (Германия) и аппаратно-программный комплекс "ДиаМорф" (Москва). С каждого уровня нерва оцифровывали от 30 до 80 полей зрения - более 5% площади пучка [Fiola M.R., 1985] с изображениями не менее 500 мякотных нервных волокон (инструментальное увеличение 1250х). В изображениях тотальных поперечных срезов нервов определяли суммарную площадь пучков (£Afas). Для компьютерной точко-счётной объёмометрии применяли специально разработанную тестовую систему, с помощью которой рассчитывали объёмную плотность эндоневрия (Wend) и нейральных элементов (Vvnf). Определяли численную плотность профилей мякот-ных волокон (NAMHB), В регенерировавших после шва нервах расчитывали индекс невротизации — отношение NAMHB дистальнее и про-ксимальнее анастомоза. По правилу эквивалентного круга измеряли диаметры мякотных волокон (DMHB) и их аксонов ( DaKC); рассчитывали число G как отношение диаметра осевого цилиндра к диаметру волокна [Schmitt F.O., Bear R.S., 1937] и среднюю толщину миелина (Ьмиел). В части опытов оценивали распределение мякотных волокон по калибру — то есть, определяли долю мелких (до 4 мкм диаметром), средних (4,1-7,0 мкм) и крупных (более 7 мкм) в общем объёме выборки или строили прецизионную гистограмму распределения по диаметру с шагом 1 мкм. В сериях 1 и 2 подсчитывали среднее число ядросодержащих профилей шванновских клеток, фибробластов и макрофагов в поле зрения. Отдельно вычисляли ядерный индекс крупных мякотных волокон (NUC) - отношение числа ядросодержащих профилей мякотных волокон более 7 мкм диаметром к общему числу крупных волокон, что позволяло на разных сроках опыта оценить основную тенденцию ремоделирования сегментов миелина. Для

сравнения с нормой морфометрировали полугонкие срезы седалищных нервов 3 интактных собак.

Проверку статистических гипотез проводили с использованием параметрических критериев, предоставляемых программой Microsoft Excel 97, а также средствами непараметрической статистики: критерий рандомизации компонент Фишера, U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, критерий Колмогорова-Смирнова.

Морфо-функциональные изменения нерва при травме кости и оперативном удлинении проксимального сегмента конечности

В опытах с дистракционным остеосинтезом в течение первых 2 недель после операции стойкое ослабление опоры на оперированную лапу отмечалось у 3 животных из 12. К концу дистракции у 6 собак периодически и ещё у 2. собак постоянно наблюдалась - патологическая опора - на подогнутые пальцы, что явно свидетельствовало о нарушении функции седалищного нерва и его мышечных ветвей. У некоторых собак данная симптоматика исчезла уже в начале периода, фиксации, а у других это происходило постепенно (в течение 1-1,5 месяцев после окончания дистракции). При дистракции с темпом 0,75 мм в день и интервалом между подкрутками 3,5 часа при удлинении, всего на 10% развивалось выраженное ограничение пассивных движений в суставах; увеличение этого интервала до 5 часов позволяло в большинстве опытов сохранить подвижность суставов при удлинении-до 15%.

При морфологическом исследовании у всех животных было в той или иной мере заметно утолщение седалищного нерва оперированной конечности — в основном за счёт эпиневрия. Выражена гипер-васкуляризация эпиневрия, увеличено количество клеточных элементов: фибробластов и фиброцитов, макрофагов и тучных клеток. Пе-риневрий сохранял тонко-ламеллярное строение. Вокруг эндонев-ральных артерий, а также в бессосудистых участках периневрия на обращенной к эпиневральной артерии стороне в отдельных слоях пе-риневрального эпителия появлялись одиночные ячейки, цепочки их, а на внутренней поверхности периневрия и, особенно, у основания эн-доневральных септ - целые пласты характерных ячеистых структур с высокой активностью АТФ-азы в стенках ячеек, сформированных ламеллоподиями — отростками периневральных клеток. В некоторых

участках периневрия между слоями периневральных клеток, а также субпериневрального пространства обнаруживаются умеренные скопления жидкости. Общее количество эндоневральных клеточных ядер к концу периода дистракции не повышалось. Отмечалась некоторая тенденция к снижению численности ядросодержащих профилей шва-нновских клеток и небольшому повышению численности фибробла-стов и в меньшей степени - макрофагов. Пролифератов шванновских клеток не выявлено. Иногда встречались одиночные свободные шван-новские клетки с признаками подвижности цитолеммы. Тучные клетки в эндоневрии единичны и исключительно редки (если обнаруживаются, то, как правило, в субпериневральном пространстве или в эн-доневральных септах). Они содержат множество крупных, ярко окрашенных гранул, исключительно редко наблюдается частичная дегра-нуляция.

Ни в одном из опытов к концу периода дистракции не обнару-. жено массовой деструкции нервных волокон. Однако в части мякот--ных волокон (в основном крупного калибра), можно отметить расслоение и вакуолизацию миелина. Среди зрелых волокон к концу ди-стракции появляется огромное количество новообразующихся нервных волокон в виде аксо-глиальных комплексов. В некоторых пучках, они составляют обширные поля, располагаясь в основном субпери-неврально или вблизи эндоневральных септ, а в других - диффузно рассредоточенные скопления. В отличие от обычных условий онтогенеза, в нерве, подвергаемом дистракции, аксо-глиальные комплексы имеют некоторые особенности: в леммоцитах чётко выражены элементы, цитоскелета, нередко выявляются признаки подвижности цитолеммы. Характерно расположение элементов цитоскелета аксонов (нейрофиламентов и микротрубочек) в виде ансамблей, признаки интенсивного обновления митохондрий. В отдельных новообразованных волокнах - проявления дегенерации: в леммоцитах редуцированы органеллы, признаки пиноцитозной активности и «потемнения цитоплазмы», в аксонах - дезинтеграция органелл, миелиноподобные тела, вакуолизация аксоплазмы, её «зернистый» или «водянистый» вид.

Через 30 дней фиксации в оболочках нервов большое количество сосудов с признаками дилатационного ремоделирования. Во внутреннем эпиневрии повышено количество коллагеновых волокон, за счёт чего этот слой выделяется более отчётливо по сравнению с ин-тактным нервом, и эпиневрии в целом выглядит утолщенным. До-

вольно типичная находка - клетки с базофильной зернистостью в просвете эпиневральных сосудов. В эпиневрии повышено количество тучных клеток. Иногда они встречаются группами, часто располагаются вокруг малых и средних сосудов эпиневрия или рядом с транзитор-ными сосудами периневрия. Большинство из них содержит яркоок-рашенные гранулы, немногие находятся в состоянии частичной де-грануляции. Умеренно повышено общее количество шванновских клеток. Иногда встречаются фибробласты с субкариолеммальным расположением хроматина в ядрах. Нерв содержит большое количество зрелых волокон, в том числе мякотных, относящихся к фракции более 10 мкм диаметром, и новообразующихся аксо-глиальных комплексов.

Изучение особенностей численно-размерного состава нервных волокон на разных сроках эксперимента с применением морфомет-рии полутонких срезов показало, что при удлинении бедра численная плотность мякотных волокон ^ЛМНВ) седалищного нерва к концу дистракции достоверно выше по сравнению интактным материалом. В период фиксации этот параметр у всех животных увеличен почти в 2 раза. На этапе без аппарата через полгода после операции (4,5-5 месяцев после окончания удлинения) он приближается к интактной норме. По сравнению с нейтральным остеосинтезом численная плотность мякотных волокон в условиях дистракции значимо выше. Нормализация параметра «численная плотность мякотных волокон» через 6 месяцев после операции очевидно происходит путём элиминации части волокон за счёт аксональной дегенерации. Отношение численности безмякотных волокон к мякотным в большинстве экспериментов с дистракцией бедренной кости составляет 1,1-1.3 вплоть до 6 месяцев после операции.

Распределение мякотных волокон по калибру к концу дистракции и на этапе фиксации меняется так же, как и в опытах с нейтральным остеосинтезом: увеличивается доля волокон малого калибра и уменьшается доля крупных. Через 6 месяцев после операции (3-3,5 месяца без аппарата) оно сравнимо с интактным материалом.

В опытах с нейтральным остеосинтезом через 70 дней эксперимента линейная зависимость числа О от калибра нарушена главным образом за счёт повышения среднего числа О в малом калибре — это изменение отражает появление среди мелких волокон того или иного количества новообразующихся (с относительно тонкой миелиновой

оболочкой и поэтому высоким О). При дистракционном остеосинтезе к аналогичному сроку (дистракции 28-35 дней и 30 дней фиксации) в малом калибре мякотных волокон среднее О также выше, чем в ин-тактном нерве, однако в среднем и особенно в крупном калибре оно оказывается сниженным. Это заставляет предположить, что в зрелых волокнах под влиянием дистракции развивается гипотрофия осевых цилиндров.

Вариативность волокон крупного (более 7 мкм в диаметре) калибра не меняется. В конце дистракции при практически нормальной средней толщине миелина ( Ь м и е л) отмечаются отклонения параметра «средний диаметр осевого цилиндра» (ВаКС) от интактной нормы как в сторону увеличения, так и уменьшения. Через 30 дней фиксации в серии с дистракционным остеосинтезом незначимо уменьшены средняя толщина миелина и среднее О, но достоверно ниже средние диаметры крупных мякотных волокон и их осевых цилиндров. При дист-ракционном остеосинтезе чаще, чем в норме и в условиях нейтрального остеосинтеза, встречаются осевые цилиндры с разрежением или конденсацией элементов цитоскелета, выраженной в разной степени, иногда фокальной. Особенно заметна конденсация нейрофиламентов в некоторых крупных двигательных мякотных волокнах. Именно эти волокна имеют уменьшенное число О в результате истончения осевого цилиндра. На поздних сроках фиксации и после снятия аппарата средний диаметр аксонов толстых волокон восстанавливается, однако средняя толщина миелина меньше по сравнению с интактным нервом. В конце дистракции доля ядросодержащих профилей в популяции мякотных волокон крупного калибра ниже нормы, что отражает удлинение интернодальных сегментов за счёт гипертрофии шваннов-ских клеток. Через 30 дней фиксации ядерный индекс крупных мя-котных волокон не только возрастает, но и заметно превышает норму, что указывает на преобладание гиперплазии леммоцитов. В поздние сроки фиксации и на этапе без аппарата этот параметр вновь снижается, что свидетельствует о вторичном росте «вставочных ин-тернодальных сегментов».

Полученные результаты позволяют сформировать достаточно определённые представления о процессах структурной дезадаптации и адаптации нервных волокон к изменению длины конечности и их распределении во времени.

Этап опыта Наиболее характерные структурные изменения

Дис- тракция Перераспределение аксоплазматического тока по длине нервных волокон. Гипертрофия леммоцитов зрелых волокон, удлинение интернодальных расстояний мякотных волокон. Массовое появление незрелых аксо-глиальных комплексов.

Ранний период фиксации Перераспределение аксоплазмы между новообразующимися и зрелыми нервными волокнами. Гипотрофия аксонов зрелых волокон. Нерегулярность интернодальных расстояний за счёт формирования «вставочных» сегментов миелина.

Без аппарата Восстановление аксоплазматического компартмента в зрелых волокнах. Вторичный рост «вставочных» сегментов миелина. Элиминация функционально «изношенных» нервных волокон. Часть крупных мякотных волокон - новообразованные с относительно тонким миелином. Тенденция к восстановлению нормального численно-размерного состава нервных волокон.

Изучение закономерностей дистракционного гистогенеза периферических нервов имеет значение не только для развития технологии ортопедического удлинения конечностей и возмещения костных дефектов, но и для разработки нового направления в решении проблемы сегментарных дефектов и ретракционных диастазов при травмах нервных стволов. Вторая составляющая этого направления — оптимизация приёмов микрохирургической нейроррафии. Основанием для постановки такой задачи являются известные недостатки эпинев-рального шва [Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991] и мнение многих авторитетных хирургов о травматичности малой эффективности традиционной методики периневрального шва с циркулярной резекцией эпиневрия и распучковыванием нерва [Григорович К.А., 1981; О'Брайен Б., 1981; Braun R.M., 1983; Jabaley ME., 1984]. Кроме того, применение дозированного растяжения тканей на ранних этапах регенерации нервных волокон требует особо тщательного подхода к созданию условий для репарации нерва.

Рационализация приёмов микрохирургического шва нервов

Проведено экспериментально-морфологическое обоснование технически простых, малотравматичных и эффективных приёмов микрохирургической нейроррафии. Во-первых, это два варианта применения трансневрального межпучкового шва ультратонким материалом: в качестве провизорного для сближения концов нерва и

сопоставления основных пучковых групп при нейроррафии, а также в качестве ситуационного. Во-вторых, это способ ультразвуковой обработки эпиневрия, предусматривающий предотвращение его ретракции и коагуляцию эпиневральных сосудов.

Трансневральный межпучковый шов при корректном его затягивании отчасти устраняет неравномерность ретракции оболочек (в том числе выворот периневрия) и обеспечивает плазматическое склеивание торцов пучков нервных волокон, расположенных в центре ствола. После этого намного проще сопоставить торцы пучков, расположенных на периферии, и герметизировать эпиневрий дефинитивными эпи-периневральными и эпиневральными швами. Вторичного расхождения центрально расположенных пучков после удаления провизорного трансневрального шва мы не наблюдали даже в опытах с резекцией нерва. Фиброзный рубец в диастазе между их торцами в гистологических препаратах не обнаружен. Уже через 2 недели после операции регенерирующие аксоны выявлялись импрегнационными методиками в дистальном отрезке нерва. Идеальный тип коаптации доминантных пучков нерва достигался регулярно при анастомозиро-вании нерва по разработанной методике и крайне редко при эпинев-ральном проведении швов — у индивидов с плотным наружным эпи-неврием. Как правило, при эпиневральном проведении швов между пучками нервных волокон остаётся диастаз, заполняющийся сгустком крови, который пропитывается фибрином и замещается рубцовой тканью - это субстрат для формирования внутриствольной невромы.

Как свидетельствует исследование продольных срезов зоны по-вреждения/коаптации, после микрохирургического эпиневрального шва не образуется протяжённого рубца, однако даже при хорошем противопоставлении пучковых групп отмечается коаптация с диастазом либо коаптация конвекс-поверхностей. Беспорядочное расположение импрегнированных осевых цилиндров в продольных срезах этой зоны и наличие колб роста свидетельствует, что регенераторный рост аксонов в этих условиях дезориентирован и затруднён. Однако индекс невротизации дистального отрезка в опытах с эпиневральным швом оказывается выше. По-видимому, формирующееся после эпи-неврального шва микроокружение регенерирующих волокон усиливает их ветвление, поэтому топографическая специфичность регенерации ниже, на что указывают более низкие показатели дифференци-ровки мякотных волокон.

При регенерации после эпи-периневрального шва по разработанной методике арборизация выражена меньше, поскольку точная коаптация основных пучков нервных волокон до контакта их торцов создаёт условие для восстановления непрерывности периневрия и более адекватное микроокружение нервных волокон. Продольная ориентация нервных волокон на уровне швов, более близкий к единице индекс невротизации и более высокие показатели дифференцировки мякотных волокон свидетельствуют о лучшем контактном и химическом ориентировании аксонов, что способствует более быстрому и направленному росту осевых цилиндров в длину, а затем и в толщину, а также ремиелинизации мякотных волокон.

В специальных экспериментах мы показали, что один транс-невральный межпучковый шов в отдельных случаях (при аккуратном его проведении, затягивании и эффективном плазматическом склеивании качественно срезанных торцов отрезков нерва) создаёт хорошие условия для регенерации нервных волокон. Следовательно, он может применяться в качестве ситуационного, если, общее состояние пострадавшего (шок, тяжесть травмы, сопутствующие повреждения) либо состояние раны (загрязнение, большое количество размозжённых тканей или трудности в определении зоны аваскулярного некроза) не позволяют выполнить нейроррафию. По сравнению с рекомендуемыми для этой цели двумя эпиневральными швами предлагаемый приём требует примерно в 3 раза меньше времени и является более прецизионным. Его также можно применять для анастомозирования нервов при длительных тяжёлых операциях (например, реплантациях сегментов конечности).

Полифасцикулярная структура нерва, кровотечение из его концов, рыхлость и смещаемость наружного эпиневрия затрудняют точное сопоставление оболочек и пучков нервных волокон при любой технике шва. Для устранения этих трудностей применяли специальный способ обработки концов пересечённого нерва перед нейрорра-фией - циркулярный разрез эпиневрия микрохирургическим ультразвуковым скальпелем. Гемостатический эффект этого приёма объясняется коагуляцией эпиневральных артерий и вен. За счёт эффекта ультразвуковой сварки край эпиневрия припаивался к подлежащему периневрию. Это предотвращало ретракцию оболочек и выбухание интраневрального содержимого, а также смещение мелких пучков. Выровненный (без «грибовидных выпячиваний» пучков нервных во-

локон) срез нерва и своеобразный «поясок кавитации» эпиневрия облегчали задачу сопоставления пучков даже при полифасцикулярной структуре нерва и наложении только эпиневральных швов. Описанный приём является щадящим по отношению к нервной ткани и обеспечивает улучшение топографической специфичности регенерации нервных волокон, о чём свидетельствуют лучшие морфометриче-ские показатели регенерации, чем в контроле.

Разработка и обоснование способа возмещения сегментарных дефектов нервных стволов дозированным изменением положения в суставах после микрохирургической нейроррафии

В опытах с возмещением дефектов нервных стволов конечностей за счет изменения положения в суставах более 3 месяцев наблюдалось 10 собак, но функциональные результаты можно оценить только у 9 (из-за аутомутиляции у одной из них). У 7 собак из 9 уже в 6 месяцев наступило полное функциональное выздоровление.

Результаты электрофизиологического тестирования, показали, что во всех сериях экспериментов первые моторные ответы (М-ответы) тестируемых мышц голени при монополярном отведениии регистрируются через месяц после шва нерва. Их амплитуда в это время колеблется от 0,4 до 5,8 мВ. В дальнейшем наблюдается .увеличение амплитуды М-ответов. Сопоставление динамики амплитуды М-отвстов в данной серии опытов с серией 3 и группой 3-2 показало, что применение дозированного разгибания в аппарате Илизарова для восстановления объёма движений после микрохирургической эпи-невралыюй нейроррафии не оказывает повреждающего влияния на регенерацию. При эпн-периневральном шве проявляется стабилизирующее влияние этого фактора на реиннервацию.

При морфологическом исследовании выявлены различия в состоянии зоны швов, качественных и количественных параметрах рс-инпервации в зависимости от применённой техники нейроррафии на всех сроках опыта. При выполнении эпиневралыюй нейроррафии между торцами пучков и их периневральными влагалищами, как правило, обнаруживался диастаз. Хотя наружный эпиневрий был восстановлен, регенерирующие нервные волокна в диастазе имели разнонаправленный ход, их осевые цилиндры образовывали многочисленные колбы задержанного роста; в некоторых экспериментах только весьма незначительная часть аксонов прорастала через диастаз в дисталь-

ные отрезки пучков. Как было отмечено выше, в нервах с рыхлым наружным эпиневрием довольно часто диастаз от 0,5 до 3 мм образуется не только после резекции, но даже после нейротомии. При адекватном дозировании аппаратом Илизарова перемещений, разгибающих сустав, расхождения швов не происходит. Однако в случаях изначальной коаптации с диастазом даже дозированное растяжение регенерирующего нерва в ранние сроки (до 3 недель) нежелательно, так как оно вызывает, гипертрофию рубцовой ткани в диастазе и «арест» аксонального регенераторного роста..

Предварительное сближение концов нерва межпучковым ситуационным швом позволяло хорошо сопоставить основные пучки нерва даже после резекции: уровень коаптации прорастало множество прямолинейных, строго продольно ориентированных регенерирующих нервных волокон. В' предыдущей главе было показано, что этот приём позволяет улучшить результаты регенерации после ней-ротомии. При: возмещении! резекционных дефектов он имеет ещё большее значение для; создания благоприятных- условий микроокружения регенерирующих нервных волокон в «критической» зоне - на уровне швов — и должен применяться наряду с дозированной управляемой дистракцией при изменении положения в суставах.

Сочетание надёжной иммобилизации, оптимальных и малотравматичных приёмов микрохирургической; нейроррафии и строго. дозированного изменения положения в суставе обеспечило эффективную реиннервацию даже в опытах с началом разгибания на 14 день, причём уже через 1 месяц после нейроррафии нервные волокна обнаруживались в берцовых нервах и внутримышечных стволиках, с 3 месяцев в мышцах выявляются формирующиеся нервные сплетения ~ и окончания. В отдельных опытах (если резекция участка нерва не приводила к существенной разнице в пучковой архитектонике сшиваемых концов) результаты регенерации по комплексу морфометри-ческих параметров превосходят серию 3, в которой дефекта нерва не было и не применялась иммобилизация сустава аппаратом.

Сопоставление средних морфометрических параметров показывает, что в условиях опытов серии 5 больше средний диаметр мя-котных волокон и лучше показатели миелинизации: больше средняя толщина миелина и меньше среднее число О. Таким образом, с учётом более близкого к единице ицдекса невротизации, редко встречающихся кластерных форм регенерирующих мякотных волокон и

признаков их вторичной дегенерации, а также высоких показателей дифференцировки можно заключить, что в отдельных опытах серии 5 (в частности в тех случаях, когда несмотря на резекционный дефект удаётся сопоставить основные пучковые группы) регенерация протекает не только не хуже, но даже более активно и с лучшим трофическим обеспечением, чем при нейротомии без дефекта и без использования иммобилизации сустава аппаратом.

Применение этого подхода в клинике представляется особенно оправданным при часто встречающихся ранениях дистальной трети предплечья, которые включают, как правило, повреждения нескольких важных анатомических структур (нервов, сухожилий, магистральных артерий). Кроме того, в дистальных отделах конечностей даже очень короткие дефекты представляют собой проблему [Кайй-8а8 Б. е1 а1., 1994], так как соединение конец в конец без натяжения на этом уровне труднодостижимо. Клиническая апробация позволяет сделать вывод, что применение разработанного способа возмещения дефектов нервов обеспечивает полезную регенерацию — компенсацию двигательных, чувствительных и вегетативных (вазогенных) расстройств - даже при часто встречающихся прогностически неблагоприятных сочетаниях повреждений нервов с повреждениями сухожилий и артерий предплечья.

Обоснование применения дистракционного остеосинтеза и микрохирургической техники для замещения дефектов нервных стволов и артерий конечностей, сочетающихся с повреждениями костей

С целью выявления специфического влияния дистракции на регенерирующий сшитый нерв проведено сопоставление семиотических карт собак со сроком наблюдения 12 месяцев из третьей серии (регенерация нерва после нейротомии и эпи-периневрального шва по разработанной методике - дальше обозначаем эту группу как «контроль 1») с экспериментами шестой серии, в которых помимо нейро-томии и микрохирургического шва седалищного нерва осуществляли остеотомию бедренной кости и остеосинтез спице-стержневым аппаратом. В опытной группе серии 6 осуществляли удлинение бедра на 10, 15 и 20% исходной длины после остеотомии или замещение резекционного дефекта нерва и кости (от 12 до 25%). Группа с нейтральным остеосинтезом служила материалом для сравнения («кон-

троль 2»). Опыты с резекционным дефектом или значительными удлинениями (18-25%) не вошли в сравнительное экспериментально-клиническое исследование, так как наличие большого количества дополнительных факторов (например, несоответствие пучковых паттернов отрезков нерва или большая разница в длине конечностей) не позволяет оценить в чистом виде влияние дистракции на регенерацию нерва после шва, особенно её клинические параметры.

Для определения статистической значимости различий между группами по срокам функционального выздоровления использовали критерий Вилкоксона, Манна-Уитни. Различия статистически незначимы, однако тяжесть и длительность денервационного синдрома в экспериментах с преддистракционным периодом 7-8 дней позволяет сделать предположение о замедлении или даже необратимом нарушении реиннервации в этих условиях. При начале дистракции через 9 дней клинические проявления денервационно-реиннервационного синдрома и сроки функционального выздоровления сопоставимы с третьей серией («контроль 1»).

При сравнительном исследовании электрофизиологических параметров реиннервационного процесса установлено, что в группе «контроль 1» в ранние сроки наблюдения реиннервация более интенсивно протекала в икроножной мышце. Нарастание амплитуды М-ответа в передней большеберцовой мышце в ранние сроки реиннер-вации несколько отставало от икроножной, затем ускорялось. На-поздних сроках интенсивность реиннервационного процесса в икроножной мышце замедлялась, а в передней большеберцовой мышце сохранялись прежние темпы реиннервации.

В группе «контроль 2» тяжесть оперативного вмешательства выше за счет остеотомии и остеосинтеза. Незначительное снижение интенсивности реиннервации мышц голени по сравнению с группой «контроль 1» в ранние сроки после операции обусловлено также ща-жением оперированной конечности, которое наблюдается после остеотомии, несмотря на стабильную фиксацию бедренной кости в аппарате. В поздние сроки наблюдения: амплитуда Мответа икроножной мышцы выходит на плато, что свидетельствует о стабилизации реиннервации на уровне, судя по величинам амплитуды М-ответа, близком уровню реиннервации икроножной мышцы в первой группе. Уровень стабилизации М-ответа передней болыиеберцовой мышцы несколько ниже.

В группе «опыт» первые максимумы в динамике амплитуды М-ответа обеих мышц «размыты». Зато вторые - хорошо выражены. То есть, реиннервационный процесс развивается по восходящей более или менее плавно и постепенно. Интенсивность колебательной составляющей реиннервационного процесса в данной серии меньше, чем тенденция к росту амплитуды моторных ответов.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют, что регенерация нерва при сочетании его повреждения с остеотомией имеет свои особенности. На раннем этапе регенерации нерва и кости (1 месяц после операции) как в условиях нейтрального, так и дист-ракционного остеосинтеза рост осевых цилиндров и ремиелинизация замедлены. Через 4 месяца после операции отмечено сохранение жизнеспособности и пролиферативной активности шванновских клеток в группе с дистракционным остеосинтезом. В сроки 1 год и более после операции у животных этой группы в регенерирующем нерве всё ещё протекают перестроечные процессы и не выражен синдром трофического перенапряжения.

По данным морфометрического исследования, через 3-4 месяца показатели дифференцировки мякотных волокон в группах «опыт» и «контроль 2» по сравнению с группой «контроль 1» ниже. Наиболее выраженная тенденция к замедлению дифференцировки наблюдается в опытах с удлинением более 15%. При сочетании повреждения нерва с остеотомией и его регенерации в условиях нейтрального остеосин-теза вплоть до 12 месяцев после восстановительной операции на нерве достоверно ниже показатели зрелости регенерирующих мякотных волокон крупного калибра. Применение дистракции оптимальной модальности (щадящий режим и удлинение не более 15%) создаёт условия для лучшего восстановления именно этой фракции мякот-ных волокон, что проявляется в поздний период регенерации (через 12 месяцев после операции).

В опытах с моделированием костно-сосудистой травмы был апробирован приём герметизации анастомоза лоскутом из резецированного участка артерии, который представлял собой манжету из отпрепарированной размозжённой медии и наружной эластической мембраны. После наложения аутогенной манжеты и включения кровотока анастомозированная артерия равномерно заполнялась на всём протяжении, манжета расправлялась и плотно охватывала зону анастомоза.

Собаки выходили из наркоза на следующий день после операции. При пальпации зоны анастомоза определялась пульсация артерии. На 3-4-й день развивался умеренный отёк бедра и ослабление пульсации артерии. К 6-8 дню отёк спускался на область голеностопного сустава, пульсация анастомозированной артерии становилась отчётливой, в области раны определялась умеренная гиперемия. Через 7-11 дней (в зависимости от выраженности начальных рентгенологических признаков остеогенеза) начинали дистракцию костных фрагментов с суточным темпом 0,75 мм за 3 приема. Вплоть до 14-15 дней сохранялась умеренная реактивная гиперемия стопы оперированной конечности. Несмотря на укорочение бедренного сегмента, 4 собаки из 6 пользовались оперированной конечностью в течение всего преддистракционного и дистракционного периода. По данным электромиографии, в конце периодов дистракции и фиксации в передней большеберцовой и икроножной мышцах нет денервационного фона, параметры моторных ответов практически не изменены в сравнении с контрлатеральной конечностью.

Объёмная скорость кровотока в оперированной бедренной артерии дистальнее уровня анастомоза превышала аналогичный параметр контрлатеральной стороны (составляла от 135 до 250% от его величины). К концу дистракции наблюдалась положительная асимметрия эпиневрального кровотока в седалищном нерве и передней большеберцовой мышце, однако в коже тыла стопы оперированной и контрлатеральной конечностей этот параметр находился в одном диапазоне.

Результаты гистологического исследования свидетельствуют, что через 26 дней после операции (15 дней дистракции) стенка артерии в зоне анастомоза не отличается от соседних участков по толщине, но структурные отличия отчётливы. На некотором расстоянии от линии резекции артерии выявляется участок, где зрелые эластические структуры отсутствуют, что вполне объяснимо: после затягивания швов между концами артерии остаётся диастаз в несколько сотен микрометров; на некотором расстоянии от линии среза стенка артерии некротизируется. Протяжённость зоны повреждения/регенерации в продольных гистологических срезах варьирует от 200 до 1000 микрометров. Регенерат артериальной стенки имеет сложное строение.

На люминальной поверхности анастомозированной артерии расположен непрерывный слой клеток с базофильной цитоплазмой и

тангенциально ориентированными ядрами. Непосредственно под этим слоем параллельно ему лежат 2-3 ряда клеток с округло-

овальными ядрами и цитоплазмой, окрашивающейся по ван-Гизону в зеленовато-жёлтые тона - по-видимому, это гладкомышечные клетки. Снаружи от них и между ними можно видеть тонкие эластические волокна, формирующие одну или несколько закладок внутренней эластической мембраны. Они прямолинейны, ориентированы параллельно поверхности новообразованной интимы. Остальная толща регенерата представлена беспорядочно расположенными тонкими кол-лагеновыми и нежной сетью эластических волокон, в петлях которой обнаруживаются клетки с полиморфными ядрами. Многие из этих клеток можно фенотипически идентифицировать как гладкомышеч-ные, большинство из них ориентированы циркулярно. Таким образом, в зоне анастомоза восстановлена интима за счёт образования двух-трёхслойной неоинтимы, но не сформированы наружная и внутренняя эластические мембраны, а также расположенная между ними мышечная оболочка, хотя имеются признаки их регенерации.

. К концу дистракции (срок опыта 41 день, до дистракции 11, ди-стракции 30 дней) диастаз между сопоставленными структурами сосудистой стенки не увеличился по сравнению с предыдущим сроком опыта. В составе регенерировавшей интимы различима тонкая непрерывная волокнистая структура, напоминающая внутреннюю эластическую мембрану. Снаружи от неё расположены 2-3 ряда (в некоторых участках - только один слой) продольно ориентированных глад-комышечных клеток с удлинёнными ядрами. Остальная толща регенерата представлена своеобразной слоистой клеточно-волокнистой структурой. Снаружи от субинтималыюго слоя гладкомышечных клеток в составе мионигималыюго утолщения между косо-продольными и продольными синусоидально извитыми коллагеновыми и эластическими волокнами достаточно часто встречаются одиночные клетки, напоминающие гладкие миоциты или фибробласты, а также характерные группы (кластеры) гладких миоцитов. Их ориентация циркулярная, косо-циркулярная пли косо-продольная. Далее кнаружи в проекции медии можно увидеть больше ядросодержащнх профилей гладких миоцитов в основном циркулярной или.косо-циркулярной> ориентации. Этот клеточно-волокнистый паттерн отличается от упорядоченной организации неизменённых участков медии ив то же

время имеет с ней некоторые общие черты. Признаков восстановления наружной эластической мембраны нет.

Через 6 месяцев эндотелиоподобный слой на уровне анастомоза выглядит как монослой распластанных клеток, в срезе которого ядра встречаются реже, чем на предыдущих сроках опыта. Его подстилает хорошо выраженная- "новообразованная внутренняя эластическая мембрана, которая отличается от оригинальной прямолинейностью и меньшей толщиной, однако в некоторых участках можно увидеть её слабо выраженные ундуляции. Создаётся впечатление, что миоинти-мальное утолщение по сравнению с предыдущим сроком редуцировано, хотя в некоторых участках сосудистой стенки под эндотелио-подобным слоем можно встретить малочисленные клеточные скопления, располагающиеся кнутри от сохранившейся внутренней эластической мембраны или от её проекции. Неомедию формируют многочисленные скопления х гладкомышечных клеток, ориентированных циркулярно, косо-циркулярно и косо-продольно, разделённых эластическими и коллагеновыми волокнами. В некоторых участках явно преобладает тот или иной тип ориентации, в других же можно отметить, что скопления гладкомышечных клеток и сети волокон разной ориентации расположены слоями. В основном такое состояние не-омедии сохраняется.и через 14, и через 24 месяца после операции. Мышечно-эластические структуры параартериальной «манжеты» остаются практически в неизменном виде. В то же время через 24 месяца после операции на границе адвентиции и медии анастомозирован-ной артерии непосредственно в зоне анастомоза и на некотором удалении от него происходят бурные перестроечные, процессы: дезорганизация старой наружной эластической мембраны, реорганизация эластической стромы медии и неомедии.

Таким образом, апробация предложенного способа реконструкции артерии конечности при костно-сосудистой травме подтвердила его целесообразность и эффективность. Приёмы способа позволяют восстановить повреждённую артерию по принципу "конец в конец" при сегментарном дефекте с соблюдением требований микрохирургического анастомоза (оптимальное для регенерации сосуда количество ультратонких швов, затянутых до "кольца", диаметр которого сопоставим с толщиной сосудистой стенки). При микрохирургическом сопоставлении концов резецированной артерии возникает проблема герметизации анастомоза. Создание "поддерживающего кон-

тура" из зрелых эластических структур позволяет эффективно её решить, обеспечивает восстановление проходимости, сократительной активности артерии, оптимизирует условия регенерации специфических структурных элементов сосудистой стенки.

Рентгенморфологическое исследование остеогенеза в контактных и дистракционных регенератах с учётом вида травмы и ритма дистракции в сериях 1, 2, 6, 7 и группе сравнения 6-1 свидетельствует, что в опытах серии 1 (остеотомия бедренной кости, нейтральный остеосинтез) и группы сравнения 6-1 (остеотомия бедренной кости и пересечение седалищного нерва, нейтральный остеосинтез, микрохирургический шов нерва) сроки консолидации контактного регенерата бедренной кости сопоставимы, сроки снятия аппарата варьировали от 28 до 60 дней.

В опытах с остеотомией или резекцией бедренной кости, в том числе при костно-сосудистой травме, выявлена существенная разница особенностей формирования и сроков консолидации дистракционно-го регенерата в зависимости от интервала между «подкрутками» (разовыми удлинениями) при одинаковом суточном темпе 0,75 мм в день. При интервале между «подкрутками» в 3,5 часа к концу дист-ракции высота прослойки во всех опытах была больше 3 мм, сроки консолидации регенерата составляли 73-94 дня, через 6 месяцев после операции диастаз был заполнен тенями костных трабекул, корковая пластинка восстанавливала не более половины своей толщины. Если же «подкрутки» выполняли через 5 часов, к концу дистракции высота прослойки составляла от 1 до 3 мм, сроки снятия аппарата варьировали от 29 до 53 дней, органотипическая перестройка кости через 6 месяцев после операции приводила к восстановлению рентгеновской плотности и толщины корковой пластинки. При сочетании повреждения бедренной кости и седалищного нерва выявлен двухфазный характер изменения костеобразовательной активности: в первые 3 недели после операции костеобразование повышено по сравнению с опытами без повреждений нерва, однако в конце дистракции и начале периода фиксации оно существенно ослабевало, поэтому при формировании костного регенерата более 15% (от 18 до 25%) исходной длины бедра период фиксации возрастал до 160 дней независимо от ритма дистракции. Для консолидации регенерата, составлявшего 15% исходной длины в опытах с повреждением бедренной кости и седалищного нерва, требовалось от 37 до 85 дней фиксации.

Таким образом, при выборе тактики возмещения дефектов нервных стволов и костей по методу Илизарова должны быть учтены: установленная закономерность в изменении костеобразовательной активности при костно-нервной травме, а также особенности регенерации сшитого нерва в условиях дозированного растяжения при эпи-невральной нейроррафии, изученные ранее (1983, 1991) в исследованиях Г.А. Илизарова с соавт., а также приведённые количественные параметры восстановления популяции нервных волокон при использовании в обозначенных условиях эпи-периневральной нейроррафии по разработанной методике. При необходимости замещения небольших дефектов (2,0-2,5 см) представляется вполне оправданным провести восстановление длины костного сегмента и нервного ствола в ранний период регенерации. При дефектах большей величины с целью получения состоятельного костного регенерата и исключения отрицательного влияния дистракции на регенерирующий нерв пред-дистракционный период должен быть увеличен до 3 и более недель.

Разработка н экспериментально-морфологическое обоснование способов создания запаса длины нерва с целью возмещения его травматического дефекта без трансплантации

Обозначенная группа способов возмещения дефектов нерва предусматривает двухэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе путём дозированной тракции отрезков повреждённого нерва в продольном направлении навстречу друг другу осуществляют компенсацию ретракционного диастаза или сегментарного дефекта, а на втором выполняют шов удлинённых отрезков конец в конец. Тракция в поперечном направлении позволяет создать запас длины анатомически непрерывного нерва и выполнить нейроррафию конец в конец после резекции патологически изменённого очага. Этими способами можно также возместить дефекты двигательных нервов при непоправимой утрате дистального отрезка: после удлинения проксимального конца предусматривается его имплантация в денервиро-ванную мышцу.

В результате проведенных нами исследований были определены условия щадящего удлинения отрезков повреждённого нерва продольной тракцией. Этими условиями являются: однонаправленность тракции с исключением неконтролируемых смещений тракциошюго проводника; центрирование концов нерва в наконечниках тракцион-

ных проводников с изоляцией их от окружающих тканей; специальное крепление отрезка нерва к наконечнику тракционного проводника, небольшая прочность которого достаточна для передачи дозированных растягивающих усилий, а при отрывах проводника исключает тракционные повреждения нервного ствола на протяжении; дробный режим тракции (разовое перемещение проводника.не более 1/4 мм). При соблюдении перечисленных принципов растягивающие усилия не вызывают прорезывания швов, поэтому возможно удлинение не только проксимального, но и дистального отрезка повреждённого нерва, что позволяет ускорить и оптимизировать их регенераторное взаимодействие после выполнения второго этапа — нейроррафии.

В гистологических препаратах удлинённых путём постепенного дозированного растяжения проксимальных и дистальных отрезков повреждённого нерва отмечена ориентация тканевых структур по направлению тракции и признаки их роста. В опытной серии по сравнению с контролем повышена клеточность оболочек нерва. В эпинев-рии - продольно ориентированные тяжи активированных фибробла-стов и новообразованные капилляры. В периневрии увеличена слой-ность, численная плотность ядер, встречаются митозы, в отдельных периневральных клетках - признаки повышения биосинтетической активности. Для регенерирующих нервных волокон зоны удлинения проксимального отрезка характерно большое количество продольно расположенных глиальных промежуточных микрофиламентов; в осевых цилиндрах — раннее появление нейрофиламентов, детерминировавшее активную регенерацию крупных мякотных волокон на этапе удлинения и реиннервации. Активный регенераторный; и адаптационный рост тканей нерва обеспечивал возмещение резекционного дефекта величиной 3-4 см и эффективную регенерацию нерва после сшивания его удлинённых отрезков.

Анализ осложнений, специфичных для дозированной тракции отрезков повреждённого нерва, показывает, что все они вызваны нарушением стабильности систем аппарата и принципа строго дозированной и однонаправленной тракции, то есть не являются неизбежными и не развиваются при соблюдении методических принципов.

Особенности реиннервации конечности после шва удлинённых отрезков седалищного нерва изучены в опыте на 7 животных. Для морфологического исследования из опыта раньше выводились те животные, у которых имелись отчётливые признаки восстановления

функции конечности и дольше наблюдались те, у которых недостаточность реиннервации была более выраженной. Через 2 месяца после операции из опыта выведена 1 собака, у которой обнаружена нев-ротизация берцовых нервов и формирующиеся концевые нервные приборы в икроножной и передней большеберцовой мышцах. В первом полугодии функциональное выздоровление наступило у 4 собак из 6, а во втором - у 5 животных из 5. В группе сравнения (пластика аутологичным инвертированным трансплантатом) в первом полугодии полноценного восстановления функции конечности не было ни у одного животного из 6. Во втором полугодии эксперимента наблюдали 5 животных, положительная динамика отмечена только у 2. При этом кожные трофические расстройства в опытах со швом удлинённых отрезков наблюдались у 5 собак из 7 (71%), а в опытах с аутопластикой у 5 из 9 (56%), что недостоверно ниже. Однако заживление язв и эрозий в серии со швом удлинённых отрезков происходило быстрее и не было рецидивов. В серии с аутопластикой отмечались рецидивирующие трофические расстройства. В серии с нейротомией и первичным эпи-периневральным швом функциональное выздоровление наступило у 9 собак из 10, причём у 5 - в первом полугодии. Следовательно» шов удлинённых отрезков по эффективности не уступает первичному эпи-периневральному шву после нейротомии без дефекта и превосходит аутонейропластику, что подтверждается также электрофизиологическими исследованиями.

Дозированную тракцию нерва в боковом направлении осуществляли специально разработанной тракционной системой, стабильно зафиксированной в аппарате Илизарова, которая обеспечивает возможность строго однонаправленно осуществлять тракционные перемещения в любом заданном направлении и дозировать их. Разовое перемещение опорного элемента в наших опытах не превышало четверти миллиметра, его стабильная фиксация в аппарате исключала травматизацию тканей случайными неконтролируемыми перемещениями. В ходе тракции кожа вместе с имплантатом приподнималась в виде купола, участок нерва, помещённый в жёлоб опорного элемента, приобретал форму и-образной петли. В покровных тканях апикальной части этого купола (в зоне выхода спиц над гребнем имплантата) при гистологическом исследовании выявлены признаки расстройства кровообращения и альтеративного воспаления. Количество митозов в эпидермисе в этой зоне вначале периода тракции сравнимо с интакт-

ной кожей, а затем становится ниже (эпидермис при этом постепенно истончается). На боковой поверхности «купола» и у основания им-плантата, начиная с первой недели тракции и до конца опыта, количество митозов в эпидермисе многократно превышало норму. Число клеточных слоев в зоне удлинения возрастало до нескольких десятков с четким подразделением на зоны ороговения. Значительно развиты эпителиальные гребни, вдающиеся в дерму между соединительно-тканными сосочками. При ультраструктурном исследовании установлено, что базальная мембрана, отделяющая эпидермис от дермы, непрерывна, утолщена и уплотнена в участках, соответствующих расположению полудесмосом в цитоплазме эпителиоцитов. В образовании полностью сохранившихся многоуровневых межклеточных контактов эпителиоцитов принимают участие элементы гипертрофированного цитоскелета.

В эпиневрии удлинённого боковой тракцией нерва преобладала продольная ориентация коллагеновых волокон, между которыми располагались тяжи активированных фибробластов и капилляры; характерны картины их новообразования и роста. Капиллярные петли эпи-неврального микроциркуляторного русла в зонах растяжения резко вытянуты и продольно ориентированы, над опорным элементом они сохраняют обычную полигональную форму. В участке нерва над опорным элементом сохранена естественная извитость коллагеновых и нервных волокон, в удлинённых участках нервные волокна лишены извитости. Периневрий сохранял непрерывность и характерное тон-ко-ламеллярное строение, в эндоневрии не выявлено макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации. Осевые цилиндры нервных волокон непрерывны, в отдельных пучках картины очаговой демиелинизации.

По окончании боковой тракции резецировали участок нерва, равный, удвоенной величине тракционного перемещения (от 18 до 30 мм), концы нерва возвращали в его собственное ложе. Диастаз во всех 14 случаях был меньше резецированного участка: в 13 случаях из 14 - менее 1 см, а в одном случае отсутствовал совсем. Таким образом, анализ состояния нервного ствола и предлежащих структур, подвергаемых боковой тракции, свидетельствует о хорошей их сохранности и значимом для пластической хирургии приросте растягиваемых тканей.

В опытах на 6 собаках по а активного и

полноценного процесса реиннерв

нтактного или

патологически изменённого (с невромой зоны первичного шва) участка нерва, предварительно удлинённого боковой тракцией. Создание запаса длины нерва методом дозированной боковой тракции его руб-цово-изменённого участка составляет новый подход к возмещению дефекта нервного ствола при наличии neuroma in continua с блоком проведения. Эффективное морфо-функциональное восстановление после поперечной тракции интактного нерва, резекции его участка и нейроррафии обосновывает применение удлинения нерва в пределах здоровых тканей с целью последующего возмещения его сегментарного дефекта при осложнениях раневого процесса.. Результаты клинической апробации этого подхода показали, что его применение позволяет не только добиться анатомического и функционального восстановления нерва за счёт предварительного создания резерва длины в пределах здоровых тканей, но и ускорить репаративные процессы в зоне повреждения.

Заключение. Обоснованный в данном исследовании комплекс оперативных приёмов позволяет существенно расширить возможности и повысить эффективность восстановительного хирургического лечения пациентов с травмами нервных стволов. Выполненные морфологические исследования формируют новые представления о реактивности, адаптационной пластичности и особенностях регенерации некоторых органов конечности (периферический нерв, артерия, трубчатая кость, кожа) в различных экспериментальных условиях.

выводы

1. Нарушения гомеостаза и изменение функциональной нагрузки конечности при неосложнённой повреждениями нервов травме кости вызывают в нервных стволах интенсификацию физиологической регенерации и увеличение количества новообразующихся нервных волокон.

2. При оперативном удлинении проксимального сегмента конечности не более 15% исходной длины преобладают явления структурной адаптации нейронов и периферической глии за счёт повышения структурно-функциональной активности, о чём свидетельствует рост численности новообразованных нервных проводников и вставочный рост зрелых волокон.

3. Оптимальными приёмами сближения и сопоставления концов повреждённого нерва является сочетание трансневрального провизорного шва с эпи-периневральной нейроррафией, что позволяет исключить формирование фиброзного рубца и обеспечить регенерацию путем реституции.

4. При подготовке концов нерва к нейроррафии предварительная обработка эпиневрия ультразвуковым скальпелем эффективно профилактирует кровотечение, смещение эпиневрия, грибовидные выпячивания нервных волокон и улучшает топографическую специфичность регенерации даже после эпиневральной нейроррафии.

5. При неустранимых ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов конечности применение аппарата Илиза-рова для иммобилизации смежных суставов и последующего дозированного восстановления объёма движений наряду с микрохирургической нейроррафией обеспечивает-полезную регенерацию; приточном сопоставлении основных пучковых групп регенерация протекает более активно и с лучшим трофическим обеспечением, чем после ней-ротомии без дефекта и без иммобилизации сустава аппаратом.

6. Сочетание повреждения кости с анатомическим перерывом нервного ствола сказывается неблагоприятно на морфо-функциональном восстановлении, о чём свидетельствуют сниженные показатели дифференцировки регенерирующих нервных волокон после нейроррафии.

7. Разработанные приёмы микрохирургической нейроррафии и щадящие режимы дистракции позволяют осуществить возмещение сегментарного дефекта нервного ствола при травме нерва и кости за

счёт временного укорочения и последующего восстановления длины сегмента методом монолокального дистракционного остеосинтеза на ранних этапах регенерации; при формировании дистракционного регенерата до 15% исходной длины создаются условия для более эффективной регенерации, чем без применения дистракции.

8. Применение монолокального дистракционного остеосинтеза для возмещения дефектов артерий конечностей при костно-сосудистой травме требует специальных приёмов микрохирургического анастомозирования; пластика преформированной аутологичной манжетой обеспечивает гемостаз, состоятельность анастомоза и регенерацию сосудистой стенки в условиях дозированного растяжения и гипердинамического кровотока.

9. Для формирования дистракционного костного регенерата после остеотомии или резекции части диафиза особое значение имеет ритм дистракции; при разовом удлинении 0,25 мм увеличение интервала между «подкрутками» улучшает функциональное состояние конечности, способствует сокращению сроков консолидации дистрак-ционного регенерата и его органотипической перестройки.

10. При возмещении резекционного дефекта нерва встречной тракцией за концы разработанная техника крепления тракционного устройства позволяет осуществлять однонаправленные строго дозированные перемещения, индуцирующие регенераторный и адаптационный рост тканей в зонах удлинения, но не вызывающие эмоционально-болевой реакции животных и тракционных повреждений по ходу нервного ствола.

11. Созданный в процессе встречной тракции запас длины отрезков нерва компенсирует сегментарный дефект и обеспечивает возможность нейроррафии ультратонким материалом без натяжения; ранний отсроченный шов удлинённых отрезков по эффективности не уступает первичному эпи-периневральному шву после нейротомии без дефекта и превосходит аутонейропластику.

12. Имплантация удлинённого проксимального отрезка нерва под перимизий денервированной мышцы обеспечивает её невротиза-цию с последующим формированием концевых нервных приборов.

13. Применение дозированной боковой тракции для создания запаса длины анатомически непрерывного нервного ствола и предлежащих тканей позволяет наращивать их объём, сохраняя структурные характеристики и регенераторный потенциал высокоспециализиро-

ванных клеточных компонентов. При стабильной фиксации тракци-онного устройства и дозированном однонаправленном растяжении удлинение нерва происходит без нарушения непрерывности аксонов, эпиневрального и внутриствольного кровоснабжения, что позволяет использовать указанный принцип как на уровне внутриствольной невромы с блоком проведения, так и для удлинения участков нервного ствола в пределах здоровых тканей при осложнениях раневого процесса.

14. Ошибки и осложнения, выявленные в процессе разработки технологии, вызваны нарушением стабильности тракционных систем или неоптимальным режимом дистракции, то есть не являются неизбежными и не развиваются при соблюдении методических принципов.

15. Применение метода дозированного растяжения тканей в сочетании с разработанными микрохирургическими приёмами расширяет реабилитационные возможности восстановительной хирургии нервов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке концов повреждённого нерва к нейроррафии перед выполнением «освежающего» среза целесообразно использование ультразвукового микрохирургического скальпеля с целью профилактики кровотечения из концов нерва и улучшения условий сопоставления пучков нервных волокон.

2. Для сопоставления концов нерва и обеспечения быстрого эффективного плазматического склеивания «освежённых» поверхностей независимо от варианта внутриствольной топографии оптимально выполнение трансневрального межпучкового провизорного шва круглой иглой нитью 6/0, 7/0 и 8/0 (в зависимости от диаметра нерва и ширины прослоек внутреннего эпиневрия).

3. При экстренных операциях в загрязнённой или размозжённой ране, если нет уверенности в отчётливом определении оптимального уровня «освежающего» среза и показаний для выполнения первичной нейроррафии, целесообразно использование указанного варианта шва в качестве ситуационного.

4. Если диастаз или сегментарный дефект нерва конечности удаётся преодолеть в «разгрузочном» положении соответствующего сустава, в качестве средства иммобилизации необходимо применение аппарата Илизарова, что позволяет надёжно предотвратить расхождение швов и фиброзно-ишемическое перерождение нерва.

5. Иммобилизацию сустава аппаратом необходимо выполнить до нейроррафии; возмещение сегментарного дефекта в послеоперационном периоде осуществлять по принципу дозированной дистрак-ции по Илизарову в соответствии с разработанными в РНЦ «ВТО» методиками.

6. При переломах, осложнённых анатомическими перерывами нервов и артерий конечностей, предпочтительно их непосредственное сшивание, а не применение трансплантатов и протезов. Для этого необходимо укорочение костного сегмента, которое способствует также декомпрессии фасциальных пространств и безусловно оправдано при открытых переломах с загрязнением выстоящих в рану костных фрагментов.

7. Вопрос о восстановлении длины укороченного сегмента при наличии анастомозов сосудов и нервов в ранний период после травмы должен решаться строго индивидуально и с учётом местных и общих факторов (качество сопоставления пучковых групп и перинев-

рия основных пучков нервных волокон, состояние кровотока анасто-мозированной артерии, признаки репаративного остеогенеза в межфрагментарной щели через 7-10 дней после операции, тяжесть травмы и общее состояние пациента, его календарный и биологический возраст, пластические н репаративные возможности).

8. В ранний период после травмы при невозможности компенсации ретракционного диастаза или сегментарного дефекта одно-этапными методами целесообразно применение встречной тракции проксимального и дистального отрезков нерва за концы по принципам, разработанным в РНЦ «ВТО», с последующим восстановлением нерва ранним отсроченным швом конец в конец.

9. При последствиях травм нервных стволов, в частности, протяжённых внутриствольных невромах с блоком проведения, в том числе при сочетании их с Рубцовыми изменениями или дефектами кожных покровов, целесообразно применение боковой тракции нервного ствола и предлежащих тканей, при этом опорный элемент трак-ционного устройства необходимо зафиксировать, на уровне невромы, темп тракции нерва и предлежащих тканей контролировать индивидуально с учётом изменений кожного капиллярного кровотока.

10. При инфицированных, в том числе огнестрельных повреждениях с обширными размозжениями нервных стволов целесообразен двухэтапный способ восстановления: первый этап - параллельно с комплексным лечением раны в течение 1-1,5 месяцев после первичной хирургической обработки создание запаса длины в пределах здоровых тканей по принципу боковой тракции и методике, разработанной в РНЦ «ВТО»; на втором этапе - мобилизация удлинённого участка нерва, резекция фиброзно изменённых тканей в зоне повреждения, шов конец в конец с применением микрохирургической техники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Сайфутдинов М.С., Щудло НА. Клинико-электрофизиологическая характеристика ранних деневрационных изменений мышц после резекции седалищного нерва в эксперименте. // Сб. науч. трудов 2 медико-биологической конференции молодых ученых г.Кургана, посвященной 40-летию Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов. Курган, 1985.- С.83-87.

2. Илизаров Г.А., Шрейнер А.А., Кузнецова А.Б., Щудло Н.А., Карымов Н.Р., Щудло М.М. Влияние напряжения растяжения на поврежденный перифери ческий нерв./ Сб.: "Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ" - тезисы докладов Международной конференции, Курган, 3-5 сентября 1986г. С. 28-29.

3. Илизаров ГА, Щудло М.М., Щудло Н.А.Особенности реакции эпителиальных тканей на дозированное растяжение./ Сб.: "X Всесоюзный съезд анатомов, гистологов и эмбриологов" (Винница, 17-19 сентября 1986г. тезисы докладов) Полтава, 1986.- С. 143. .

4. Илизаров Г.А., Кузнецова А.Б., Карымов Н.Р., Чикорина Н.К., Беркуцкая Т.С., Шеин А.П., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В., Шрейнер А.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Удлинение нервного ствола после образования его дефекта в эксперименте. Отчет о НИР (заключительный)/ МЗ РСФСР КНИИЭКОТ, рук. ГА. Илизаров.- Отв. исп. М.М.Щудло. № госрегистрации 01830066812. Инв. № ВНТИЦентра 02870018716. Курган, 1986.-74 С.

5. Щудло М.М., Щудло Н.А., Кузнецова А.Б. Опыт применения сверхтонкого шовного материала в экспериментальной хирургии периферических нервов. // Медико-биологические и медико-инженерные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб.научных работ. Выпуск 14.- Курган, 1989.- С.35-43.

6. Илизаров Г.А., Шрейнер А.А.,Щудло Н.А., Щудло М.М. Приставка к ком-прессионно-дистракционному аппарату. А.с. SU 1429365А1! Приоритет от 03.11.86. Бюлл. "Открытия, изобретения", 1990.-№46.-С.266.

7. Илизаров Г.А., Щудло М.М., Щудло Н.А., Шрейнер А.А., Кузнецова А.Б. Применение эффекта Илизаров для удлинения отрезков повреждённого нервного ствола в эксперименте / Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника //Тез. докл. Всес. конф., посвященной 70-летию Илизарова. Курган, 1991.- С.384-387.

8. Илизаров Г.А., Щудло Н.А., Щудло М.М., Кузнецова А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование применения "эффекта Илизарова" для возмещения дефектов нервных стволов в ранние сроки после травмы. /Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Материалы научной конференции.- Казань, 1991.-С.101-102.

9. Щудло М.М., Щудло НА. Возможности стандартизации микрохирургической техники нейроррафии в эксперименте./ Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тезисы доклада Всесоюзной конференции, посвященной 70-летию Г.А.Илизарова. Курган, 1991.- С.417-420.

10. Илизаров ГА, Щудло М.М., Щудло Н.А., Кузнецова А.Б. Парадокс удлинения сшитого нерва. // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илиза-рову: Материалы научной конференции.- Казань, 1991.- С. 103-104.

11. Щудло М.М., Щудло Н.А., Кузнецова А.Б., Карымов Н.Р., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В., Крылов В.Е., Саматов Н.Х. Разработка новых способов лечения

дефектов нервных стволов конечностей на основе фундаментальных знаний по проблеме регенерации и роста периферических нервов в условиях дозированной дист-ракции по Г.А.Илизарову. Отчёт о НИР (заключительный)/ МЗ РСФСР, КНИИ-ЭКОТ; рук. - ГА. Илизаров.- отв. исп. М.М.Щудло. № г.р. 01.890082289, инв. № ВНТИЦентра 02.9.2008182.- Курган, 1992.- 48 С.

12. Илизаров Г.А., Щудло М.М., Шудло НА, Крылов В.Е., Саматов Н.Х., Панков И.О. Метод Илизарова при сочетанных травмах периферических нервов и костей коне-чностей.// Методические рекомендации /МЗ РСФСР, ВКНЦ "ВТО". Курган, 1992.-16 С.

13. Шудло Н.А., Шудло М.М. Индукция дозированной тракцией органотипи-ческого роста нервных стволов с целью возмещения их дефектов./ Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тезисы доклада международной конференции, посвя-щен-ной памяти Илизарова ГА// Курган, 1993.- С.378-379.

14. Щудло НА, Щудло М.М., Кузнецова А.Б. Удлинение нерва для нужд пластической хирургии./ Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тезисы доклада международной конференции, посвященной памяти Илизарова Г.А.// Курган,

1993.-С.380-381.

15. Щудло М.М., Щудло Н.А., Мощенко Т.Г. Методические аспекты изучения гемангиоархитектоники в периферических нервах./ Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тезисы доклада международной конференции, посвященной памяти Илизарова ГА// Курган, 1993.- С.384-386.

16. Илизаров ГА, Щудло М.М., Кузнецова А.Б., Щудло НА Нейрогистоло-гическая характеристика регенерации концов поврежденного нерва в условиях дозированного растяжения.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- М., 1992- Т.113, №4.-С. 439-442.

17. Чикорина Н.К., Щудло НА, Щудло М.М. Морфологическая характеристика мышц голени собак после возмещения дефекта седалищного нерва встречной дозированной тракцией его отрезков./ Материалы научно-практич. конф. врачей Курганской области. Курган, 1993.- С. 133-135.

18. Щудло М.М., Щудло Н.А Реактивные свойства периневрия и техника нейроррафии. / Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. /Тез. докл. юбилейной науч. конф. Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" АН Татарстана, 26-28 января 1994г7 Казань,

1994.-с. 184-185.

19. Щудло М.М., Щудло Н.А. Профилактика тракционных повреждений при дозированном растяжении сшитого нерва // Материалы международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах.-М., 1994.-Ч.З.-С.91-94.

20. Щудло НА, Щудло М.М. Механизмы удлинения отрезков свежеповреж-дённого нерва при их встречной дозированной тракции.// Травматология и ортопедия России, 1994.-№2.-С. 148-157.

21. Щудло М.М., Щудло НА. Устройство для возмещения дефектов нервных стволов конечностей. Патент РФ № 2043082. Приоритет от 03-02-1993 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-09-1995.- № 25.- С. 106.

22. Щудло М.М., Щудло Н.А., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности удлинения сшитого нерва. Травматология и ортопедия России, 1995, N5, С.56-60.

23. Щудло М.М., Щудло Н.А., Чикорина Н.К., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В. Регенерация нервно-мышечного аппарата при возмещении дефекта нерва дозированным удлинением его отрезков.// Гистогенез и регенерация тканей. Материалы науч. конф. памяти профессора А.А.Клишова, 20-21 апреля 1995 года. Санкт-Петербург. Военно-медицинская академия, 1995.-С.46.

24. Щудло Н.А., Щудло М.М. Пластические возможности периферического нерва в условиях дозированного растяжения./ Тез. докладов Первого съезда нейрохирургов Российской Федерации, 14-17 июня 1995 года. Екатеринбург, 1995.- С. 323324.

25. Щудло М.М., Щудло Н.А. Методические особенности удлинения сшитого нервного ствола / Тез. докладов Первого съезда нейрохирургов Российской Федерации, 14-17 июня 1995 года. Екатеринбург, 1995.-С. 324.

26. Chtchoudlo N.A., Chtchoudlo M.M. Elongation of nerve trunks using graduated traction in transversal direction./ The Second Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology - EFORT; Munich. July 4-7. 1995 Trade and Fair Center. Munich, Germany; Abstracts of Papers and Symposia/Fora. Produced and published by: The Journal of Bone and Joint Surgery. 22 Buckingham Street, London WC2N 6ET 1995. - P. 108.

27. Щудло НА., Щудло М.М., Чикорина Н.К., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В. Ультраструктурные и клинико-физиологические характеристики нервно-мышечного аппарата голени при дефектах седалищного нерва./ Гений ортопедии, 1995.- №2.- С.38-43.

28. Илизаров ГА, Щудло Н.А., Щудло М.М. Способ аутонейропластики. Патент РФ № 2063705. Приоритет от 07-04-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 20-07-1996.-№20.

29. Щудло М.М., Щудло Н.А. Функциональная морфология оболочек нервных стволов конечностей - основа для рационализации техники нервного шва. / Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата.// Материалы 8 школы стран СНГ. Киев, 1996.-С.112-113.

30. Щудло Н.А., Щудло М.М. Реакция оболочек нервных стволов конечностей на дозированное растяжение в атравматичном режиме и её использование для возмещения смоделированных в эксперименте дефектов седалищного нерва собак. /Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата.// Материалы 8 школы стран СНГ. Киев, 1996.-С.113.

31. Щудло Н.А., Щудло М.М., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В. Реиннервация при разных способах репарации свежеповрежденного седалищного нерва.// Гений ортопедии, 1996.-№ 2-3.-С. 122.

32. Щудло М.М., Щудло Н.А. Тракционный рост нервных стволов.// Гений ортопедии, 1996.-№2-3.-С. 152.

33. Щудло Н.А., Щудло М.М., Добрушкин A.M., Шамара А.В., Мещерягина И.А., Прудникова О.Г., Степанян А.Б. Метод этапной регистрации денервационных симптомов и его возможности в оценке эффективности различных способов восстановления целостности поврежденного нерва.// Гений ортопедии, 1996.- №4.- С. 1319.

34. Уткин В.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Оценка разных способов восстановления поврежденного нерва по проявлениям денервационного синдрома. // Гений ортопедии, 1996.- №4.- С. 20-24.

35. Илизаров ГА, Щудло НА, Щудло М.М. Способ лечения последствий травм нервных стволов. Патент РФ № 2080826. Приоритет от 02-03-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-06-1997.-№16.

36. Щудло Н.А., Щудло М.М. Наконечник тракционного проводника устройства для удлинения отрезка поврежденного нерва Патент РФ № 2078543. Приоритет от 24-11-1994 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-05-1997.- № 13.

37. Щудло М.М., Щудло Н.А. Тканевой состав эпи- и периневрия согласно классификации тканей по Н.Г.Хлопину и его значение для хирургии периферических нервов./ Гистологический анализ изменчивости и регенерация тканей. Материалы научного совещания, посвященного 100-летию со дня рождения Н.Г.Хлопина. Санкт-Петербург, 1997.-С. 16-17.

38. Илизаров Г.А., Щудло М.М., Щудло НА. Способ возмещения дефектов нервных стволов конечностей. Патент РФ № 2100964. Приоритет от 27-12-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 1998.-№ 1.

39. Щудло М.М., Щудло Н.А. Влияние дискретного растяжения на тканевые компоненты поврежденного периферического нерваУ/ Материалы Всероссийской науч. конф. АГЭ "Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, эксперимнетальных и патологических условиях", поев. 70-летию П.В.Дунаева. Тюмень, 1998.- С.92-93.

40. Щудло Н.А., Щудло М.М. Метод дозированного растяжения тканей в проблеме возмещения дефектов нервных стволов (результаты экспериментальных исследований, нерешенные проблемы и перспективы).// Гений Ортопедии. - 1998. -№4. - С.52-58.

41. Щудло Н.А., Щудло М.М. Применение метода Илизарова и микрохирургической техники в лечении повреждений периферических нервов. / Проблемы травматологии и ортопедии. Материалы науч.-практич. конф. травматологов-ортопедов Ханты-Мансийского автономного округа. Сургут, 1998.- С. 161 -172.

42. Шевцов В.И., Щудло М.М., Щудло НА. Способ стереологической оценки дистракционного остеогенеза, узел соединения опор аппарата, используемый при его осуществлении. Патент РФ № 2165243. // Бюллетень "Открытия, изобретения", 20.05.1999.-№14.

43. Щудло М.М., Щудло Н.А. Гистогенез периферических нервных волокон в интактном и регенерирующем после шва нерве при дистракционном остеосинтезе. // Новые технологии в медицине. Тез* докл. Научно-практической, конференция с меж; дународным участиелгг 19-21 сентября? 200Ф г. Курган/2000.- С. 156» У51:

..;•'. 44. Щудло Н.А., Щудло М.М., Мещерягина И.А., Шамара А.В., Сайфутдинов М.С.. Сизова Т.В. Экспериментально-морфологическое обоснование и клиническая апробация межпучкового и эпи-периневрального микрохирургического шва в восстановительной хирургии нервных стволов. // Новые технологии в медицине. Тез. докл. Научно-практической конференция с международным участием, 19-21 сентября, 2000 г. Курган, 2000.- С. 157-158.

45. Щудло Н.А., Щудло М.М., Щурова Е.Н., Добрушкин A.M., Филимонова Г.Н. Проходимость анастомозов бедренных артерий и васкуляризация конечности в условиях нейтрального и дистракционного остеосинтеза у собак. // Новые технологии в медицине. Тез. докл. Научно-практической конференция с международным участием, 19-21 сентября, 2000 г. Курган, 2000.- С. 159.

46. Коваленко В.Л., Шевцов В.И., Щудло М.М., Щудло Н.А. Реактивные свойства эпи- и периневрия и экспериментально-морфологическое обоснование техники шва нервов// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2000.- Т. 130, №8.-С. 211-215.

47. Щудло Н.А. Аппарат для лечения повреждений и заболеваний бедренной кости животных. Свидетельство на полезную модель №14122, приоритет от 31.12.99//Бюллетень "Открытия, изобретения", 10.07.2000.-№ 19.

48. Шевцов В.И., Щудло М.М., Щудло Н.А. Соединительный стержень. Свидетельство № 16445. // Бюллетень "Открытия, изобретения", 10.01.2001.- № 1.

49. Щудло Н.А., Щудло М.М., Борисова И.В., Мещерягина И.А. Индекс нев-ротизации и параметры восстановления популяции мякотных волокон в пересечённом и регенерирующем нерве при использовании естественного плазматического склеивания торцов его отрезков и микрохирургического анастомозирования // Известия Челябинского научного центра (УрОРАН), 2001.- вып. 4 (13).- С. 82-87 http:/Avww.sci.urc.ac.ru/news/2001 4/

50. Щудло М.М., Щудло Н.А. Паравазальные демпферные структуры в нервных стволах. // Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей. Материалы науч. конф. 19-20 апреля 2001 г. Санкт-Петербург, 2001,- С. 134.

51. Щудло Н.А., Щудло М.М. Регенераторный и адаптационный рост нервных волокон в нервах конечностей при нейтральном и дистракционном остеосинтезе. //Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей. Материалы науч. конф. 19-20 апреля 2001 г. Санкт-Петербург, 2001.- С. 13 5.

52. Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В., Чикорина Н.К., Щудло Н.А., Шамара А.В. Морфо-функциональная характеристика мышц голени собак при регенерации пересечённого седалищного нерва в условиях дистракционного остеосинтеза. //Гений ортопедии, 2001.-№3.-С.64-71. '•

53. Шамара А.В., Щудло Н.А., Борисова И.А., Филимонова Г.Н., Варсегова Т.Н. Особенности регенерации седалищного нерва собак в экспериментах с моделированием костно-нервной травмы и её лечения с применением нейтрального и дис-таркционного остеосинтеза. / Медицина в XXI веке: эстафета поколений. Тез. докл. Научно-практической конференции молодых учёных // Гений ортопедии, 2001.- №3.-С.146-147. . .

54. Мещерягина И.А., Худяев А.Т., Щудло Н.А. Применение микрохирургической техники и аппарата Илизарова в лечении последствий травм нервных стволов. / Медицина в XXI веке: эстафета поколений. Тез. докл. Научно-практической конференции молодых учёных // Гений ортопедии, 2001.- №2.- С. 169-170.

55. Щудло Н.А. Спице-стержневой аппарат для компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза бедренной кости собак. // Гений ортопедии, 2001.- №3.- С.106-109.

56. Филимонова Г.Н., Щудло Н.А., Добрушкин A.M., Копкова Н.В., Варсегова Т.Н. Особенности численно-размерного состава мышечных волокон передней боль-шеберцовой мышцы при повреждениях и реконструкции бедренной артерии в условиях костно-сосудистой травмы в эксперименте. // Гений ортопедии, 2001.- №4.-С.30-35.

57. Худяев А.Т., Щудло Н.А., Мещерягина И.А. Применение микрохирургической техники и аппарата Илизарова в лечении последствий травм нервных стволов// Современные проблемы медицины: Тез. докл. XXXIII научно-практической

конференции, посвященной 60-летию областного госпиталя для ветеранов войн. Курган, 2001.-С.117-118.

58. Щудло М.М., Щудло НА. Гомеостазис и паравазальные демпферные структуры в интактных и поврежденньж нервах и длинных трубчатых костях. Вестник РАМН, 2002.-№ 3.-С. 35-40.

59. Щудло Н.А., Щудло М.М. Компьютерная трёхмерная визуализация и сте-реологический анализ в количественной рентгентелепатологии //Информационные технологии и системы: наука и практика. Международная конференция.- Владикавказ: Изд-во Владикавказского научного центра, 2002.- С.232-233.

60. Щудло НА, Щудло М.М., Борисова И.В., Шамара А.В. Регенерация мя-котных нервных волокон после костно-нервной травмы и микрохирургической реконструкции нерва в сочетании с чрескостным//Известия Челябинского научного центра (УрОРАН), 2OO2.-Bbin.4(17).-C.155-161.http://www.sci.urc.ac.ru/ne\vs/2OO2 4/

61. Щудло Н.А., Щудло М.М., Шамара А.В., Добрушкин A.M. Применение ультразвукового скальпеля в хирургии периферических нервов и его экспериментальное обоснование//Гений ортопедии, 2003.- №3.- с. 108-111.

62. Шевцов В.И., Щудло НА, Щудло М.М., Борисова И.В. Поражение vasa nervorum как этиопатогенетический фактор массовой деструкции нервных волокон в нервах конечностей при повреждениях костей и чрескостном остеосинтезе. )//Известия Челябинского научного центра (УрОРАН), 2003.-вып. 4 (21)- С.170-176 http: //w\vw.sci.urc.ac.ru/ne\vs/2003 4/ • • . •',

63. Щудло НА., Щудло М. М. Морфо-функциональная характеристика нервных волокон седалищного нерва собак при удлинении бедренной кости. // Материалы докладов Всероссийской научной конференции. Морфология, 2003.- Т. 124, №5.-С.84.

64. Шевцов В.И., Щудло Н.А., Щудло М.М., Борисова И.В. Изменения численно-размерного состава и динамического состояния нервных волокон седалищного нерва при удлинении бедра у собак. // Гений ортопедии, 2004. - № 1.- С. 39-44.

65. Щудло НА., Щудло М.М., Щурова Е.А. Оптимизация микрососудистого анастомоза артерии распределительного типа у собак// Сб. статей. Материалы 6 Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных». Екатеринбург, 2004.- вып.6.- С.114-117.

66. Шевцов В.И., Щудло J1A., Щудло М.М., Щурова Е.Н. Способ восстановления артерии при костно-сосудистой травме (альтернатива «англичанину в Нью-Йорке»): Направлена в «Гений~ортОпедии»г

Изобретения по теме диссертации.

1. Илизаров Г.А., Шрейнер А.А.,Щудло Н.А., Щудло М.М Приставка к ком-прессионно-дистракционному аппарату. А.с. SU 1429365A1. Приоритет от 03.11.86. Бюлл. "Открытия, изобретения", 1990.- N 46.- С.266.

2. Илизаров Г.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Устройство для удлинения нервных стволов. A.C.SU N 1693744 А1. Приоритет от 17.10.89. ДСП.

3. Щудло Н.А., Щудло М.М. Наконечник тракционного проводника устройства для удлинения отрезка поврежденного нерва. Патент РФ № 2078543. Приоритет от 24-11-1994 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-05-1997.- № 13.

4. Щудло М.М., Щудло Н.А. Устройство для возмещения дефектов нервных стволов конечностей. Патент РФ № 2043082. Приоритет от 03-02-1993 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-09-1995.-№ 25.-С. 106.

5. Илизаров Г.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Способ аутонейропластики. Патент РФ № 2063705. Приоритет от 07-04-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 20-07-1996.-№20.

6. Илизаров Г.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Способ лечения последствий травм нервных стволов. Патент РФ № 2080826. Приоритет от 02-03-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 10-06-1997- №16.

7. Илизаров Г.А., Щудло М.М., Щудло Н.А. Способ возмещения дефектов нервных стволов конечностей. Патент РФ № 2100964. Приоритет от 27-12-1992 г. Бюлл. "Открытия, изобретения", 1998.-№ 1.

8. Шевцов В.И., Щудло М.М., Щудло Н.А. Способ стереологической оценки дистракционного остеогенеза, узел соединения опор аппарата, используемый при его осуществлении. Патент РФ № 2165243. // Бюллетень "Открытия, изобретения", 20.05.1999.-№14.

9. Щудло Н.А. Аппарат для лечения повреждений и заболеваний бедренной кости животных. Свидетельство на полезную модель №14122, приоритет от 31.12.99// Бюллетень "Открытия, изобретения", 10.07.2000.- № 19.

10. Шевцов В.И., Щудло М.М., Щудло Н.А. Соединительный стержень. Свидетельство № 16445. // Бюллетень "Открытия, изобретения", 10.01.2001.- № 1.

11. Заявка № 4085891 от 30.06.86 Илизаров ГА., Шрейнер А. А., Щудло М.М., Щудло НА. «Способ замещения дефекта нервного ствола».

12. Заявка, № 97120859 от 24.12.97. Щудло М.М., Щудло Н.А. Способ нервного шва и инструмент для его осуществления. . . ••••..

13. Заявка №2001119132 от 10.07.01. Шевцов В.И., Щудло Н.А., Добрушкин A.M. Способ реконструкции магистрального сосуда конечности.

14. Заявка №2003113993 от 12.05.03. Шевцов В.И., Мартель И.И., Щудло Н.А., Добрушкин A.M. Способ лечения дефекта локтевого нерва при открытом инфицированном (в том числе огнестрельном) повреждении в области локтевого сустава.

Тираж 100 экз.

606 5

Актуальность темы. Повреждения нервов встречаются чаще в трудоспособном возрасте. Удельный вес их относительно велик: от 1,5 до 10% всех травм [Свистов Д.В., 1998]. Около 4,5% повреждений мягких тканей требуют микрохирургических операций на нервах [Mumentaler М., 1998]. К.А.Григорович (1981) отметил, что при военных действиях и в мирное время с одинаковой частотой обнаруживаются сочетания повреждений нервов и артерий — около 23% по отношению ко всем ранениям нервов. Нередки сочетания повреждений нервов или сосудов с повреждениями костей. По данным В.К.Николенко и соавт. (2001), у раненых с огнестрельными переломами длинных костей травмы магистральных артерий и вен конечностей встретились в 8,1% случаев, а у 12,7% раненых диагносцированы повреждения крупных нервных стволов.

Принципы оперативного восстановления анатомически прерванного нерва просты. Сформулированы они были в 1919 г. Ch.Elsberg [цит. по Naff N., 2000]: это освежение его концов до здоровых тканей, сближение их без натяжения, корректное сопоставление соответствующих фасцикул при завязывании периневральных и эпиневральных швов. Однако непростой оказывается их практическая реализация. Разработка специальных приёмов, улучшающих сопоставление концов пересечённого нерва, остаётся проблемой экспериментальных изысканий [Pallazi S. et al., 1995; de Medinaceli et al., 1995; Lauto A. et al., 1997; Menovsky Т., Bartels R.H. ,1999; Suzuki K. et al., 2000].

Несмотря на большие достижения оперативной хирургии нервов и сосудов конечностей, включающие разнообразные микрохирургические технологии (внутриствольный невролиз, периневральный шов, интерфасцикулярная нейропластика, пластика васкуляризованным нейротрансплантатом, аутове-нозная пластика артерий, пересадки сложных тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах), результаты операций на нервах остаются неудовлетворительными у многих пациентов [Birch R., Raji A.R., 1991; Kline D.G. et al.,

1998], особенно в плане лечения нейрогенных двигательных расстройств [Гу-бочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000].

Наибольшую трудность в лечении создают полные анатомические перерывы с диастазами [Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991]. В общехирургической практике до сих пор используют «классический» подход - применение широкой мобилизации нерва на протяжении, вынужденного положения в суставах для преодоления диастаза и этапной смены гипсовых лонгет в послеоперационном периоде. В 70-е годы прошлого века многие авторы пришли к убеждению, что этот метод неизбежно вызывает расхождение швов и фиброзное перерождение нерва вследствие ишемического некроза. Методом выбора была признана интерфасцикулярная аутопластика по Millesi [Millesi Н., 1972, 1973, 1982]. Она обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом в условиях натяжения, однако регенерация крупного многопучкового нерва через трансплантаты из кожных нервов проблематична: неполноценна реваскуляри-зация трансплантатов, на пути регенерирующих аксонов две зоны швов, существенно различается пучковая структура нерва и трансплантатов. Клиническая эффективность аутопластики даже с применением микрохирургической техники ниже, чем качественно выполненного шва конец в конец [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988, Алиев М.А. и др., 1989; Moneim M.S. et al., 1999]. Предложенная для профилактики аваскулярного некроза трансплантата и уменьшения склерозирования дистального анастомоза пересадка нейрососудистых комплексов [Taylor G.L., Ham F.L., 1977] часто невыполнима по причине отсутствия анатомически выраженной сосудистой ножки нерва-донора [Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991]. Нередки осложнения, связанные с иссечением трансплантата: расстройства чувствительности и трофики, болезненные невромы [Mackinnon S.E., Dellon A.L., 1988; Григорович К.А., 1989; Берснев В.П., Шевелёв И.Н., 1999].

На основе тканевой инженерии разрабатываются искусственные трансплантаты [Noriaki S., 1989; Giardino R. et al., 1995; Nicoli-Aldini N. et al., 1996;

Meek M.F. et al., 1997; Giardino R. et al., 1999; Chamberlain L.J. et al., 2000; Ma-quet V. et al., 2000]. Их клиническая эффективность не подтверждена, а в экспериментах на животных, по данным большинства авторов, регенерация нервных волокон по искусственным трансплантатам осуществлялась не лучше или даже хуже, чем по нейральным.

И.Г.Гришин (1993), проанализировав более 500 операций на нервах, пришёл к выводу, что дальнейшее совершенствование нейропластики бесперспективно и необходима разработка новых способов шва конец в конец.

Из литературы известны способы преодоления диастазов постепенной тракцией проксимального [Волкова A.M., 1970-1991; Ахмедов P.P., 1983] или обоих концов повреждённого нерва [Бурденко Н.Н., 1942], основанные на представлениях о развивающиейся в этих условиях «регенераторной гипертрофии» [Бурденко Н.Н., 1942], однако распространения в практике они не получили. В исследованиях Г.А.Илизарова (1982-1992) изучено общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение регенерацией и ростом. Это явление, названное в нашей стране «эффектом Илизарова» и «ди-стракционным гистогенезом по Илизарову» за рубежом [Kurakawa Т., 1999], лежит в основе метода оперативного удлинения конечностей, который обеспечивает увеличение объёма костной ткани и адаптивный рост мягкотканных органов. Однако планомерные исследования структурной реорганизации интакт-ного, повреждённого и регенерирующего после шва нерва в условиях дозированного растяжения в доступной литературе отсутствуют. Возможности метода дозированного растяжения тканей в возмещении сегментарных дефектов нервов и артерий конечностей изучены также недостаточно.

Цель исследования - разработка и экспериментально-морфологическое обоснование технологии возмещения сегментарных дефектов нервов и артерий конечностей без трансплантации, основанной на сочетании метода дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности структурной адаптации нервных проводников к условиям нарушений гомеостаза при костной травме и специфическому воздействию дозированной дистракции.

2. Разработать и обосновать щадящие приёмы микрохирургических восстановительных операций на нервах, предусматривающие сохранение их опорно-трофических структур, эффективный гемостаз, улучшение условий сопоставления гистогенетически однородных тканей.

3. Разработать и провести экспериментально-морфологическое обоснование способа возмещения сегментарного дефекта нерва конечности дозированным изменением положения в суставе после выполнения нейроррафии ультратонким материалом.

4. Изучить особенности регенерации нерва при сочетании его анатомического перерыва с повреждением кости.

5. Обосновать одноэтапное использование монолокального дистракцион-ного остеосинтеза по Илизарову для возмещения дефекта трубчатой кости и нервного ствола на ранних этапах регенерации нервных волокон.

6. Разработать и апробировать в эксперименте способ восстановления магистральной артерии при костно-сосудистой травме.

7. Разработать и экспериментально-морфологически обосновать способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола встречной дозированной тракцией за концы.

8. Экспериментально обосновать возможность реиннервации мышц после имплантации под перимизий удлинённого проксимального отрезка нерва.

9. Изучить состояние нервного ствола и предлежащих тканей при дозированной боковой тракции, разработать способ создания запаса длины анатомически непрерывного нерва и обосновать варианты его применения в восстановительной хирургии.

Выносимые на защиту положения.

1. Структурная реорганизация интактного и повреждённого нервного ствола при дробном дозированном растяжении по методу Илизарова включает более полную рекапитуляцию признаков онтогенетического развития, чем ре-паративная регенерация.

2. Разработанные оригинальные микрохирургические оперативные приёмы шва нервов и артерий эффективно решают проблемы гемостаза и сопоставления гистогенетически однородных структур.

3. Технология возмещения сегментарных дефектов нервных стволов и артерий конечностей, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей, создаёт условия для репаративной регенерации путём реституции, эффективного восстановления иннервации, кровоснабжения и компенсации неврологического дефицита.

Научная новизна работы. Впервые на основании комплексного исследования (клинического, физиологического, морфологического) обосновано применение метода дозированного растяжения тканей для возмещения сегментарных дефектов нервных стволов и артерий конечностей. Модернизированы детали и узлы, отработаны оптимальные режимы работы аппарата Илизарова при различных вариантах применения метода дозированного растяжения тканей.

Впервые изучена структурная реорганизация проводниковой части нерва конечности при удлинении её проксимального сегмента. Впервые для исследования дистракционного морфогенеза нервных волокон применён метод компьютерной морфометрии полутонких срезов, отработана и рационализирована технология морфометрии нервов с применением компьютерных анализаторов изображений и стандартных графических редакторов.

Изучены типы коаптации пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургического шва и внутриствольного строения нерва. Разработаны оригинальные и простые оперативные приёмы, обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва и облегчающие сопоставление эпи-периневрия и основных пучков нервных волокон при выполнении шва. Разработан и апробирован способ возмещения дефекта артерии конечности при ко-стно-сосудистой травме, позволяющий добиться эффективной герметизации анастомоза и полноценной регенерации сосуда в условиях гипердинамического кровотока и дозированного растяжения.

Изучено влияние режима дистракции на формирование дистракционного костного регенерата и органотипическую перестройку проксимального сегмента конечности при его удлинении после остеотомии и в процессе замещения диафизарного дефекта.

Новизна результатов подтверждается 10 техническими решениями, признанными изобретениями и полезными моделями.

Практическая значимость работы. Обоснованные в экспериментально-морфологическом исследовании разработки служат основой новой системы хирургического лечения травм нервных стволов конечностей и их последствий: при ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов и артерий конечностей, внутриствольных невромах с блоком проведения, в том числе при сочетании их с Рубцовыми изменениями или дефектами кожных покровов, а также повреждениями костей. Использование рациональных микрохирургических оперативных приёмов и метода дозированного растяжения тканей позволяет существенно расширить возможности и улучшить результаты восстановительного лечения травм нервов и артерий конечностей, в том числе при сочетании их с открытыми переломами и дефектами трубчатых костей, поэтому данная технология может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля.

Внедрение. Подготовлены методические рекомендации «Метод Илиза-рова при сочетанных травмах периферических нервов и костей конечностей» (Курган, 1992). Результаты исследования включены в программу кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова. Дополнение к программе «Применение метода Илизарова в хирургии периферических нервов» представлено в МЗ и МП РФ в соответствии с календарным планом к договору N6/114.029 на 1995 г. Разработанные методики лечения травм периферических нервов апробированы в нейрохирургическом отделении НИЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» АН Татарстана. Результаты апробации отражены в разделе заключительного отчёта по НИР 018 «Разработка новых способов лечения дефектов нервных стволов конечностей на основе фундаментальных знаний по проблеме регенерации и роста периферических нервов в условиях дозированной дистракции по Г.А.Илизарову» № госрегистрации - 01.890082289; инвентарный № ВНТИ Центра - 02.9.2008182.-Курган, 1992.-48С.). С 1998 г. начато внедрение результатов исследования в отделения нейрохирургии и открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова в г. Кургане.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на 4 международных, 2 всесоюзных, 6 республиканских конгрессах, конференциях, школах и симпозиумах, 5 региональных научно-практических конференциях, отражены в 66 публикациях. По материалам работы изданы методические рекомендации - 1, получено патентов РФ, авторских свидетельств на изобретения и полезные модели - 10.

Объём работы. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения). Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов. Работа содержит 168 рисунков, 26 таблиц. В списке литературы 331 наименование, из них отечественных авторов - 140, зарубежных -191. Приложение включает 13 таблиц.

295 ВЫВОДЫ

1. Нарушения гомеостаза и изменение функциональной нагрузки конечности при неосложнённой повреждениями нервов травме кости вызывают в нервных стволах интенсификацию физиологической регенерации и увеличение количества новообразующихся нервных волокон.

2. При оперативном удлинении конечности не более 15% исходной длины преобладают явления структурной адаптации нейронов и периферической глии за счёт повышения структурно-функциональной активности, о чём свидетельствует рост численности новообразованных нервных проводников и вставочный рост зрелых волокон.

3. Оптимальными приёмами сближения и сопоставления концов повреждённого нерва является сочетание трансневрального провизорного шва и эпи-периневральной нейроррафии, что позволяет исключить формирование фиброзного диастаза, обеспечить репарацию по типу реституции и более благоприятные условия для регенераторного роста и дифференцировки нервных волокон по сравнению с эпиневральным швом, о чём свидетельствует сопоставление морфометрических параметров регенерации.

4. При подготовке концов нерва к нейроррафии предварительная обработка эпиневрия ультразвуковым скальпелем эффективно профилактирует кровотечение, смещение эпиневрия, грибовидные выпячивания нервных волокон и в конечном итоге улучшает топографическую специфичность регенерации даже при выполнении эпиневральной нейроррафии.

5. При неустранимых ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов конечности применение аппарата Илизарова для иммобилизации смежных суставов и последующего дозированного восстановления объёма движений наряду с микрохирургической нейроррафией обеспечивает полезную регенерацию; при точном сопоставлении основных пучковых групп нерва регенерация протекает более активно и с лучшим трофическим обеспечением, чем после нейротомии без дефекта и без использования иммобилизации сустава аппаратом.

6. Сочетание повреждения кости с анатомическим перерывом нерва конечности сказывается неблагоприятно на морфо-функциональном восстановлении нерва, о чём свидетельствуют сниженные показатели дифференцировки нервных волокон на ранних и поздних этапах регенерации после шва нерва.

7. Оптимальные приёмы микрохирургической нейроррафии и щадящие режимы дистракции позволяют осуществить возмещение сегментарного дефекта нервного ствола при травме нерва и кости за счёт укорочения сегмента и последующего восстановления длины на ранних этапах регенерации методом монолокального дистракционного остеосинтеза; при формировании дистракционного регенерата до 15% исходной длины создаются условия для более эффективной регенерации, чем без применения дистракции, что проявляется лучшими показателями дифференцировки крупных мякотных волокон.

8. Применение монолокального дистракционного остеосинтеза для возмещения дефектов артерий конечностей при костно-сосудистой травме требует специальных приёмов микрохирургического анастомозирования; пластика анастомоза преформированной аутологичной манжетой, содержащей развитую эластическую сеть, обеспечивает пролонгирование морфологических процессов её замещения, что играет положительную моделирующую роль в трансформации артерии, регенерирующей в условиях дозированного растяжения и гипердинамического кровотока.

9. Для формирования дистракционного костного регенерата при удлинении остеотомированной кости или возмещении диафизарного дефекта особое значение имеет ритм дистракции; при разовом удлинении 0,25 мм увеличение интервала между «подкрутками» улучшает функциональное состояние конечности в период удлинения, способствует сокращению сроков консолидации дистракционного регенерата и органотипической перестройки трубчатой кости.

10. При возмещении резекционного дефекта нерва встречной тракцией за концы необходима специальная техника крепления тракционного устройства для однонаправленных и строго дозированных перемещений, не вызывающих эмоционально-болевой реакции животных и структурных повреждений по ходу нервного ствола; они обеспечивают направленный регенераторный и адаптационный рост тканей, в том числе нейро-глиальных элементов, в зонах удлинения отрезков повреждённого нерва.

11. Созданный в процессе встречной тракции запас длины отрезков нерва компенсирует сегментарный дефект и обеспечивает возможность нейроррафии ультратонким материалом; ранний отсроченный шов удлинённых отрезков по эффективности не уступает первичному эпи-периневральному шву после ней-ротомии без дефекта и превосходит аутонейропластику.

12. Имплантация удлинённого проксимального отрезка нерва под пери-мизий денервированной при повреждении мышцы обеспечивает её невротиза-цию с последующим формированием концевых нервных приборов.

13. Применение дозированной боковой тракции для создания запаса длины анатомически непрерывного нервного ствола и предлежащих тканей позволяет наращивать их объём, сохраняя структурные характеристики и регенераторный потенциал высокоспециализированных клеточных компонентов. При стабильной фиксации тракционного устройства и дозированном однонаправленном растяжении удлинение нерва происходит без нарушения непрерывности аксонов, эпиневрального и внутриствольного кровоснабжения, что позволяет использовать указанный принцип на уровне внутриствольной невромы с блоком проведения и для удлинения участков нервного ствола в пределах здоровых тканей при осложнениях раневого процесса.

14. Ошибки и осложнения, выявленные в процессе разработки технологии, вызваны нарушением стабильности тракционных систем и неучтёнными особенностями репарации нервов, то есть не являются неизбежными и не развиваются при соблюдении методических принципов.

15. Результаты регенерации повреждённых нервов, восстановленных с применением метода дозированного растяжения тканей в сочетании с разработанными микрохирургическими приёмами расширяют реабилитационные возможности восстановительной хирургии нервов.

Практические рекомендации.

1. При подготовке концов повреждённого нерва к нейроррафии перед выполнением «освежающего» среза целесообразно использование ультразвукового микрохирургического скальпеля с целью профилактики кровотечения из концов нерва и улучшения условий сопоставления пучков нервных волокон.

2. Для сопоставления концов нерва и обеспечения быстрого эффективного плазматического склеивания «освежённых» поверхностей независимо от варианта внутриствольной топографии оптимально выполнение трансневрального межпучкового провизорного шва круглой иглой нитью 6/0, 7/0 и 8/0 (в зависимости от диаметра нерва и ширины прослоек внутреннего эпиневрия).

3. При экстренных операциях в загрязнённой или размозжённой ране, если нет уверенности в отчётливом определении оптимального уровня «освежающего» среза и показаний для выполнения первичной нейроррафии, целесообразно использование указанного варианта шва в качестве ситуационного.

4. Если диастаз или сегментарный дефект нерва конечности удаётся преодолеть в «разгрузочном» положении соответствующего сустава, в качестве средства иммобилизации необходимо применение аппарата Илизарова, что позволяет надёжно предотвратить расхождение швов и фиброзно-ишемическое перерождение нерва.

5. Иммобилизацию сустава аппаратом необходимо выполнить до нейроррафии; возмещение сегментарного дефекта в послеоперационном периоде осуществлять по принципу дозированной дистракции по Илизарову в соответствии с разработанными в РНЦ «ВТО» методиками.

6. При переломах, осложнённых анатомическими перерывами нервов и артерий конечностей, предпочтительно их непосредственное сшивание, а не применение трансплантатов и протезов. Для этого необходимо укорочение костного сегмента, которое способствует также декомпрессии фасциальных пространств и безусловно оправдано при открытых переломах с загрязнением вы-стоящих в рану костных фрагментов.

7. Вопрос о восстановлении длины укороченного сегмента при наличии анастомозов сосудов и нервов в ранний период после травмы должен решаться строго индивидуально и с учётом местных и общих факторов (качество сопоставления пучковых групп и периневрия основных пучков нервных волокон, состояние кровотока анастомозированной артерии, признаки репаративного ос-теогенеза в межфрагментарной щели через 7-10 дней после операции, тяжесть травмы и общее состояние пациента, его календарный и биологический возраст, пластические и репаративные возможности).

8. В ранний период после травмы при невозможности компенсации рет-ракционного диастаза или сегментарного дефекта одноэтапными методами целесообразно применение встречной тракции проксимального и дистального отрезков нерва за концы по принципам, разработанным в РНЦ «ВТО», с последующим восстановлением нерва ранним отсроченным швом конец в конец.

9. При последствиях травм нервных стволов, в частности, протяжённых внутриствольных невромах с блоком проведения, в том числе при сочетании их с рубцовыми изменениями или дефектами кожных покровов, целесообразно применение боковой тракции нервного ствола и предлежащих тканей, при этом опорный элемент тракционного устройства необходимо зафиксировать на уровне невромы, темп тракции нерва и предлежащих тканей контролировать индивидуально с учётом изменений кожного капиллярного кровотока.

10. При инфицированных, в том числе огнестрельных повреждениях с обширными размозжениями нервных стволов целесообразен двухэтапный способ восстановления: первый этап - параллельно с комплексным лечением раны в течение 1-1,5 месяцев после первичной хирургической обработки создание запаса длины в пределах здоровых тканей по принципу боковой тракции и методике, разработанной в РНЦ «ВТО»; на втором этапе - мобилизация удлинённого участка нерва, резекция фиброзно изменённых тканей в зоне повреждения, шов конец в конец с применением микрохирургической техники.