Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов

Мещерягина, Иванна Александровна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мещерягина, Иванна Александровна Курган 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов

На правах рукописи

РГЗ ОД 1 1 L:\P2C02

МЕЩЕРЯГИНА Иванна Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ДОЗИРОВАННОГО РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Диссертация выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова, ген. директор - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов

Научные руководители:

доктор медицинских наук А.Т. Худяев

кандидат медицинских наук H.A. Щудло

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.М. Сысенко

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Савченко

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»

Защита состоится «_3_» 4£Ы/\Я 2002 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 российском научном центре «Восстановительной травматологии и ортопедии» им. Академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой , 6).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться £ библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014. г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан «.

2 » ткы

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов остается недостаточно изученной, в то время, как актуальность и значимость ее велика, поскольку травмы периферических нервов встречаются чаще в молодом трудоспособном возрасте. Более 60% пострадавших становятся инвалидами 11-111 групп (Шток A.B., 1999).

Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1,5 до 4% от всех травм (Лебедев В.В. с соавт., 1987), с учетом военных действий от 1,5 до 10% от всех травм (Свистов Д.В., 1998).

Оперативные вмешательства с целью восстановления поврежденных нервов относятся к наиболее трудным разделам хирургии. Это обусловлено сложностью анатомического строения нервного ствола, а также недостаточной разработкой эффективных методов активизации процессов регенерации нервной ткани и замещения дефектов нерва трансплантатами (Буланов Г.А. с соавт., 1993).

Результаты шва нерва зависят от сохранения возможности регенерации, степени последующего рубцевания, натяжения зоны нейрорафии, точности сопоставления пучков нервных волокон (Дольницкий О.В. с соавт., 1991).

В последние десятилетия при травмах периферических нервов значительно улучшены результаты восстановления функции конечностей. Было расширено применение средств фармакотерапии и разнообразных методов реабилитации (Акимов Г.А. с соавт., 1989, Чайковский Ю.Б., 1999).

Широко внедрена микрохирургическая техника, преимущества которой очевидны и в настоящее время не требуют доказательств (Юркевич В.В. с соавт., 1990; Берснев В.П. с соавт., 1998).

Однако до сих пор, несмотря на обширный клинический опыт её применения и многочисленные экспериментальные

исследования, недостаточно изучен вопрос об оптимальны: приёмах микрохирургической нейрорафии, которьи обеспечивают точность сопоставления структур нерва npi минимальном их травмировании (Григорович К.А., 198 Белоусов А.Е., 1982; Braun R.M.,1983; Jabaley М.Е., 1984).

Особую проблему представляют ретракциоины< диастазы и сегментарные дефекты периферических нерво] (Говенько Ф.С., 1991; Богов A.A. ссоавт., 1991).

Классический хирургический подход - применение вынужденного положения в суставах в сочетании с mnpoKoi мобилизацией - используется в практике до сих пор (Орло! А.Ю. с соавт., 1999). Однако ещё в 70-е годы многие авторь указывали на его недостатки, такие как расхождение швов ишемизацию и фиброзное перерождение отрезков нерва (Haftel J., 1976; Millesi Н., 1973; Smith J.W., 1986).

По данным А.Е. Белоусова и С.С. Ткаченко (1988), npi гипсовании неконтролируемые движения конечности i повреждение нерва, восстановленного с npuMeHeHHei микрохирургической техники, возникают уже на операционног! столе.

Аутопластика с применением микрохирургическо1 техники (Millesi Н. et al., 1972; Walton R. et al., 1977; Haase J. 1981), в том числе васкуляризованными трансплантатам! (Дольницкий О.В. с соавт., 1983; Townsend Р. et al., 1984) обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом : условиях натяжения (Урманов И.Ф. с соавт., 1986), н< существенно уступает эффективности адекватного соединена нерва конец в конец (Белоусов А.Е.,1988; Борода Ю.И., 200С Sunderland S., 1978). Однако, взятие донорских нервов являете для пациента далеко не безвредной процедурой, некоторы больные болезненно переносят нарушение чувствительности i неприятные ощущения, возникающие вследствие иссечени кожного нерва (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1995 Staniforth Р. et al., 1978), на протяжении многих десятилети разрабатываются способы антигенной инактиваци аллотрансплантатов (Короткевич Е.А., 1983), а такж

различные варианты искусственных нейротрансплантатов, изготовленных с применением тканевой инженерии, но клиническая эффективность этих методов до сих пор не подтверждена (Жук О.Н. с соавт., 1992; Мягких М.В. с соавт., 1998; Beattie Е.С. et al., 1996; Bennett G. et al., 1998; Jaszai J.D. et al., 1998; Thoenen H. et. al, 1985; Wang K. et al., 1998).

В РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова с 1979 года проводятся разработки различных способов возмещения дефектов нервных стволов конечностей, основанные на принципе управляемой дистракции по Илизарову, в том числе включающие иммобилизацию суставов аппаратом внешней фиксации и последующее дозированное восстановление объёма движений.

Апробация этого подхода в клинике (Саматов Н.Х. с соавт., 1991) выявила его преимущества по сравнению с традиционным методом этапных гипсовых лонгет. Однако не было изучено применение ультратонкого материала при сегментарных дефектах поврежденного нерва. Не разработаны щадящие по отношению к нервной ткани и эффективные приёмы остановки кровотечения.

Цель исследования - разработать и провести экспериментально-клиническую апробацию рациональных приёмов нейрорафии и гемостаза при возмещении сегментарных дефектов нервных стволов конечностей без трансплантации, основанных на сочетании

микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей.

Задачи исследования:

1. Апробировать в эксперименте и клинике способ сопоставления концов нерва трансневральным межпучковым швом, изучить его влияние на регенерацию нервных волокон, обосновать показания для его применения.

2. Провести экспериментально-морфологическое обоснование предложенного способа эпи-периневральной

нейрорафии, изучить особенности регенерации р дифференцировки нервных волокон в сравнении сс стандартной техникой эпнневрального микрохирургической шва.

3. Разработать и экспериментально-морфологичесю обосновать различные варианты обработки концов нерв; ультразвуковым микрохирургическим скальпелем обеспечивающие гемостаз из эпиневральных сосудов I оптимальные условия коаптации срезов при выполненш нейрорафии.

4. По данным экспериментально-клинических электрофизиологических и морфологических исследованш изучить особенности регенерации нерва при возмещенш сегментарного дефекта дозированным изменением положения I суставе.

5. Провести клиническую апробацию способ; возмещения сегментарного дефекта нерва конечност! дозированным изменением положения в суставе посл( выполнения нейрорафии ультратонким шовным материалом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коагуляционный разрез наружного эпиневри) ультразвуковым микрохирургическим скальпелем \ трансневральный межпучковый шов дают возможносп сопоставить гистогенетически однородные структуры нерва препятствуют выбуханию интраневрального содержимого решают проблему гемостаза и могут быть использованы пр! выполнении нейрорафии поврежденного нерва.

2. Стабильная фиксация сустава аппаратом Илизаров; позволяет осуществить адекватную нейрорафию пр| анатомических перерывах и сегментарных дефектах нервны: стволов до 7,0 см, оптимальный режим возмещения дефект; нервного ствола исключает возможность фиброзноп перерождения зоны анастомоза и обеспечивает раннюн реиннервацию конечности.

Научная новизна работы

Разработанные и апробпрованные в эксперименте технические приемы позволили получить новые знания об особенностях регенерации нерва. Впервые на достаточном экспериментальном п клиническом материале апробирован п научно обоснован способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола, основанный на сочетании сопоставления однородных тканевых структур, метода дозированного растяжения тканей и новых приёмов микрохирургической техники. Изучены типы коаптации пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургическом непрорафип и внутрпствольного строения нерва. Разработаны оригинальные и простые оперативные приёмы, обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва и облегчающие достижение идеального сопоставления л ш-периневрпя и основных пучков нервных волокон.

Новизна подтверждается заявкой на патент РФ и рационализаторским предложением.

Практическая значимость работы

Разработанные и научно обоснованные приемы подготовки концов нерва к непрорафип с применением ультразвукового микрохирургического скальпеля. Простая и рациональная техника сопоставления эпи-нернневрия и пучков нервных волокон при ретракционных диастазах и сегментарных дефектах, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей, может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля, так как позволяют существенно улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями нервов конечностей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на четырех конференциях:

- III фестивале-конкурсе научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи Курганской области "Молодежь Зауралья - третьему тысячелетию" (г. Курган, 2000);

- Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000);

Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" (Курган, 2001);

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн, (Курган, 2001).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении, отделении открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане, научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительной травматологии и ортопедии» в г. Казани.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 177 страниц текста, 53 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 185 источников, из них отечественных 86, зарубежных 99.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Эксперименты, выполненные на 47 беспородных собаках обоего пола в возрасте скелетной зрелости (от 1 до 4,5 лет), с длиной бедра от 6 до 12 см. Проведено 5 серий экспериментов.

В первой серии (n=13) апробирована, разработанная в РНЦ «ВТО», им. академика Г.А. Илизарова методика эпи-периневрального шва с предварительной коаптацией концов нерва межпучковым провизорным швом.

Во второй серии (л=4) межпучковый трансневральный шов апробирован в качестве ситуационного.

В третьей серии (п=4) выполнен эпиневральный микрохирургический шов с целью сравнительного изучения морфометрических параметров регенерации.

В четвёртой серии (п=5) разработан и апробирован способ обработки концов нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем, изучены особенности регенерации в этих условиях.

В пятой серии (п=21) осуществляли экспериментальную апробацию способа и устройства возмещения сегментарного дефекта седалищного нерва по методике, разработанной в РНЦ сВТО" им. академика Г.А.Илизарова.

Во всех опытах использовали микрохирургическую технику - нить калибра 8/0-9/0 на атравматических иглах фирмы Ethicon и 8-16 кратное увеличение операционного микроскопа фирмы «Opton» (Германия).

Оперативные вмешательства в эксперименте выполняли под внутривенным комбинированным наркозом в асептических условиях.

В отделении нейрохирургии и открытой травмы РНЦ 'ВТО" техника нервного шва с точным сопоставлением пучковых групп трансневральным провизорным швом апробирована на 4 пациентах с анатомическим перерывом нервных стволов. У одного из этих пациентов на уровне нижней трети плеча имелся анатомический перерыв двух нервов (срединного и локтевого) с диастазом в 7,0 см, еще у

одного дефект срединного нерва на уровне лучезапястного сустава составил 3,0 см, возмещение сегментарного дефекта указанных нервов осуществляли способом дозированного разгибания суставов с использованием аппарата Илизарова.

Операции в клинике выполняли под внутривенным наркозом с нейролептанальгезией. Доступ осуществляли по старому рубцу или внепроекционно. Резецировали неврому проксимального и глиому дистального отрезка поврежденных нервов. В одном случае резецировали рубцово-измененную зону швов. После идентификации срезов осуществляли эпиневральную или эпи-периневральную нейрорафию.

Во всех случаях применяли эпиневральные электроды, располагающиеся проксимальнее и дистальнее зоны швов для последующей электростимуляции каждого нерва. В послеоперационном периоде выполняли контрольную эстезиометрию и электромиографию.

Методы исследования.

Экспериментачыю-клшшческое исследование

Экспериментально-клиническое исследование включало оценку общего, ортопедического и неврологического статуса животных. Состояния конечности (изменение опорной функции, походки и трофики) регистрировали в стандартные сроки - 1, 2, 3, 4-6, 7-9 и 10-13 месяцев после операции.

Опорная функция оценивалась при обычной ходьбе и усилении динамической или статической нагрузки (после бега или ходьбы по лестнице, при перенесении веса тела на тазовые конечности). При стоянии "на задних лапах" выявляли отсутствие пли ослабление опоры оперированной конечности (дрожание или отдергивание от поверхности пола). Отмечали характерные для повреждений седалищного нерва патологические варианты опоры при стоянии и ходьбе (распластывание стопы с веерообразным разведением пальцев, запрокидывание стопы, эквпнусная установка, эверспя или инверсия, сгибание стопы с подворачиванием пальцев, опора на тыл стопы).

В протоколе эксперимента регистрировали трофические расстройства: эрозии кожи, участки облысения, пя точные язвы, изъязвления тыла стопы, натоптыши тыла стопы, атрофия межпястных промежутков, нарушение роста когтей - их расслоение и усиленное стачивание, либо наоборот усиленный рост, изъязвление и ампутации пальцев, явления аутомутиляции.

Степень атрофии мышц голени оценивали, сравнивая максимальный периметр на уровне выпуклостей икроножной и передней большеберцовоп мышц оперированной п контрлатеральной конечности. Объем пассивных движений в коленных и голеностопных суставах исследовали в состоянии наркотического сна животных.

В пятой серии экспериментов помимо перечисленных признаков учитывали осложнения, связанные с фиксацией аппаратом Илизарова (кровотечение и нагноение мягких тканей вокруг спиц).

Элсктрофизио.югичсскос псспеОошиис

Электрофизпологическое исследование проводили под внутривенным барбитуровым наркозом через каждый месяц после восстановительной операции в течение первого полугодия и каждые три месяца в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Использовали фоновую и стимуляционную электромпографию.

При биполярном отведении регистрировали биоэлектрическую активность участка мышцы, непосредственно прилегающего к активной поверхности электрода. Монополярное (глобальное) отведение биопотенциалов использовали для количественной характеристики их динамики в ходе эксперимента. Для регистрации биопотенциалов использовали электромиограф Диза 1500, фирмы «Дантек» (Дания).

Морфологическое исследование В опытах на собаках на разных сроках эксперимента (о-2 недель до 1,5 лет) для оценки регенерации использовал! морфологические критерии. В продольных гистологически: срезах оценивали взаимоотношения оболочек и пучко! нервных волокон, ориентацию последних, учитывали наличт колб задержанного роста, мпнифасцикулярных структур явления вторичной дегенерации и реактивных измененш дистальнее зоны швов.

В поперечных срезах седалищного нерва, выполненные проксимальнее и дистальнее нейрорафии, а также в среза) болыпеберцовых и малоберцовых нервов оценивал! характеристики мякотных волокон - численную плотность распределение по диаметру, средний диаметр и среднюк толщину миелина.

При проведении морфометрических исследованш использовали рекомендации Международной Академш аналитической п количественной цитологии и гистологии [Р'ю1; МЯ., 1085]. Изображения поперечных полутонкпх срезо1 проксимальных и дистальных отрезков правого седалищногс нерва и аналогичных уровней левого анализировали I полуавтоматическом режиме. С каждого отрезка нерва при 100 кратном увеличении иммерсионного объектива в памят] компьютерного анализатора изображений вводили от 30 до 8( полей зрения. Для определения нумерической плотносп нервных мякотных волокон производили подсчёт их числа в 3( полях зрения (при этом учитывали, что суммарная плошад! полей зрения, введённых с каждого пучка, должна превышав 5% площади пучка).

Для изучения популяцнонных характеристик нервны) волокон в каждом нерве в интерактивном режиме проводил! измерения совокупности из 500 волокон. Отделы« регистрировали недифференцированные и дегенеративне измененные формы нервных волокон. Измеряли диамет} каждого нервного волокна (но правилу эквивалентного круга) I среднюю [олщину его мнелинового кольца. Отношенж

аксон/миелин выражали как число 'ЧТ1 - частное от деления диаметра осевого цилиндра на диаметр волокна [Schmitt F.О. et. al., 1937]. Для оценки характера распределения по диаметру мякотные волокна ранжировали с шагом в 1 мкм.

Результаты и обсуждение

Динамика деперчационно-реинперкациошюго сиийрома после различных вариантах неирорафии.

После пересечения и первичного эпи-периневрального шва седалищного нерва симптомы выпадения его функции максимально выражены в первые 2 месяца эксперимента. X третьему месяцу у большинства животных ликвидировались трофические расстройства, а к четвертому - опорно-двигательные.

При электрофизиологическом исследовании через 4 месяца после эпп-перпневральной неирорафии определяется исчезновение денервационного фона, появление потенциалов фасцикуляций, через 6 месяцев параметры М-ответов сопоставимы с контрлатеральной конечностью п с дооперационными значениями.

При использовании электрокоагуляцпи в этой серии двигательные и трофические расстройства ликвидировались лишь к 8 - 10 месяцам, а у одной собаки стойкая контрактура суставов сохранилась до выведения животного из опыта. Амплитуда М-ответов у одной из этих собак была в 2,5 раза ниже, чем у остальных собак данной группы. В 2 случаях, использования ультразвукового скальпеля для селективных гемостатических разрезов эпиневрня, двигательные и трофические расстройства ликвидировались к 3 - 4 месяцам. Амплитуда М-ответов с икроножной и передней большеберцовой мышц соответствовала амплитуде М-отвегов собак без эпиневрального кровотечения.

При нейрорафия трансневральным межпучковым швом у одной из собак ослабление опоры сохранилось вплоть до срока выведения из опыта (3 месяца), при этом М-ответы в конце эксперимента были невелики, у второй собаки

произошло постепенное восстановление опорной функции и походки к 6 месяцу. У двух собак этой группы с патологической установкой стопы нормальная опора на подушечки пальцев восстановилась к 1,5 месяцам, у второй собаки нормализация опоры и походки наступила только к 9 месяцам, но к 12 месяцам зарегистрированы М-ответы, сопоставимые с контрлатеральной стороной.

При эпиневральной нейрорафии у одной из четырех собак опорно-двигательные расстройства сохранились вплоть до момента выведения из опыта (4 месяца), у остальных - к четвертому месяцу наступило функциональное выздоровление.

В опытах с эпиневральной нейрорафией у 2 собак из 4 наблюдалось выраженное кровотечение из эпиневральных артерий. У 1 из них шов нерва производился в условиях выраженного кровотечения с дальнейшим опорожнением субэпиневральной гематомы, у второй собаки для остановки кровотечения эпиневрий латеральной полуокружности пересечен ультразвуковым скальпелем.

В послеоперационном периоде у собаки с остановкой кровотечения ультразвуковым скальпелем амплитуда М-ответов с икроножной и передней большеберцовой мышц соответствовала амплитуде М-ответов собак без эпиневрального кровотечения.

Для предотвращения кровотечения из эпиневральных артерий нами разработан способ циркулярного или селективного разреза эпиневрия микрохирургическим ультразвуковым скальпелем.

Касанием рабочей поверхности ультразвукового скальпеля без нажима с экспозицией 1 - 2 секунды в режиме среднечастотных колебаний производилась перерезка наружного и внутреннего эпиневрия, но не повреждался периневрий. Окончательное пересечение нерва осуществлялось острым лезвием или зубчатыми микроножницами.

С целью изучения реакции тканей периферического нерва на циркулярный разрез эпиневрия микрохирургическим ультразвуковым скальпелем проведены эксперименты на 5 собаках. У всех собак данной группы функциональное выздоровление наступило к четвертому месяцу эксперимента. М-ответы к этому периоду сопоставимы с контрлатеральной конечностью.

При больших дефектах нервных стволов, обусловленных иссечением болезненных невром, в результате резекции невромы на протяжении, при отсроченных операциях на нервах после освежения концов поврежденного нервного ствола, а также при травматическом дефекте нерва процент положительных результатов снижается.

В данном исследовании было проведено экспериментальное обоснование альтернативного подхода к проблеме преодоления диастаза - сустав фиксировали под углом, достаточным для сопоставления конец в коней поврежденного нерва, обычно не превышающим 90°, дробный режим и однонаправленность растяжения в условиях стабильной фиксации сегмента конечности создают щадящие условия для регенерации пучковых групп.

Результаты выполненных экспериментов в пятой серии свидетельствуют прежде всего о том, что иммобилизация сустава аппаратом в "разгрузочном" положении до выполнения нейрорафии и последующее постепенное разгибание сустава, дозируемое также с помощью аппарата Илизарова, позволяет надёжно исключить такое опасное для регенерирующего нерва осложнение как натяжение или расхождение швов даже при микрохирургическом анастомозировании нерва ультратонким шовным материалом. В опытах всех животных этой серии разделили на три группы: до разгибания сустава, с началом разгибания на 14 сутки, и на 21 сутки после нейрорафии. У 9 собак этой серии выполнили эпиневральную нейрорафию, у 13 - эпи-периневральную. Симптомы опорно-двигательных расстройств

ликвидировались к 3 - 4 месяцам, трофических к 7- 8 месяцам и были более выражены при эпиневральном шве.

У собак с началом разгибания фиксированного сустава на 14 сутки процесс увеличения амплитуды М-ответов до ее стабилизации более растянут во времени, чем у собак с началом разгибания на 21 сутки. У той и другой группы собак реиннервация икроножной и передней болыпеберцовой мышц происходит в период от 3 до 12 месяцев.

Морфологические признаки регеиераг1ии.

Данные морфометрического анализа свидетельствуют, что через 4 месяца после операции независимо от методики шва нерва численная плотность мякотных волокон (МВ) в проксимальном отрезке по сравнению с нормой повышена в 1,5-2 раза, различий между сериями по этому параметру нет.

Численная плотность МВ в дистальном отреПке достоверно выше в серии с эпиневральным швом. Соответственно выше индекс невротизации - отношение численной плотности МВ в дистальном отрезке к их численной плотности в проксимальном отрезке.

Доля мелких МВ ниже, а доля волокон диаметром более 6 мкм выше и серии с эпи-периневральным швом. Во фракции толстых волокон (более 7 мкм диаметром) выше максимальный и средний диаметры, средняя толщина миелина, но ниже константа С.

Зависимость среднего числа в от калибра мякотных волокон носит, как и в норме, в основном линейный характер. Однако, по сравнению с интактным нервом через 12 месяцев после эпи-периневрального шва число в повышено во всех фракциях регенерировавших нервных мякотных волокон, в мелких - менее, в крупных - более значительно. Иными словами, в более тонких волокнах нормальное отношение аксон/миелин практически восстановлено, а в волокнах большого диаметра кольцо миелиновой оболочки к этому времени относительно тоньше, чем в интактном нерве. Следовательно, в это время остаются "незрелыми" не столько

осевые цилиндры, сколько миелиновая оболочка мякотных волокон.

Данные морфометрического анализа свидетельствуют, что обе методики нейрорафии обеспечивают эффективную реиннервацию нервных волокон, на что указывает прежде всего, индекс невротизации, который во всех экспериментах превышает единицу. Более высокая численная плотность в дпстальном отрезке и, соответственно, индекс невротизации, превышающий 1,5, являются свидетельством более интенсивного ветвления регенерирующих осевых цилиндров в зоне эпиневрального шва. Следовательно, через линию швов прорастает большее количество нервных волокон, они не только мельче в среднем, но и менее дифференцированы.

В серии с эпи-периневральной нейрорафией, выполненной с использованием провизорного трансневрального шва, волокна, прорастающие линию швов, не так сильно ветвятся, поэтому в дистальном отрезке их меньше, но даже при меньших (на 3-4 недели) сроках эксперимента они в среднем толще и в целом более дифференцированы.

Однако во всех сериях экспериментов морфологически выявлены различия в состоянии анастомоза: после предварительного сближения концов нерва межпучковым ситуационным швом основные пучки были точно сопоставлены, на уровне лигатур и в дистальных отрезках пучков располагалось множество прямолинейных, строго продольно ориентированных регенерирующих нервных волокон. В случаях стандартной эпиневральной нейрорафии между торцами пучков и их периневральными влагалищами обнаруживался широкий диастаз, хотя наружный эпиневрий был восстановлен; регенерирующие нервные волокна в диастазе имели разнонаправленный ход, их осевые цилиндры образовывали многочисленные колбы задержанного роста; в некоторых экспериментах только весьма незначительная часть аксонов прорастала в дистальные отрезки пучков.

При пересечении режущим инструментом в продольном срезе конца нерва определялось характерное "грибовидное

выпячивание" интраневрального содержимого, сокращение эпи-периневрия достигало 1 мм. Край периневрия из-за выбухания нервных волокон был завёрнут. На торце срезов пучков нервных волокон располагались объёмные кровяные сгустки.

Если перед пересечением периневральных влагалищ был выполнен циркулярный ультразвуковой разрез эпиневрия, кровяные сгустки на торцах срезанных пучков нервных волокон имели намного меньший объём, локализовались они, в зонах центральных эндоневральных артерий пучков. Сокращение оболочек не определялась, край эпи-периневрия был выровнен.

Изучение характера сопоставления пучков нервных волокон после нейрорафии позволило выделить 5 различных типов коаптации:

1 тип. Пролабирование пучка в линию швов. При выполнении нейрорафии с оптическим увеличением это случается только с мелкими - диаметром менее 1 мм - пучками, вследствие рыхлого наружного и внутреннего эпиневрия в сочетании с техническими погрешностями при нейрорафии. Такие находки не сопровождались неудовлетворительными функциональными результатами. Однако совершенно очевидно, что регенераторный рост входящих в состав пролабировавшего пучка нервных волокон до органов-мишений невозможен.

2 тип. Дислокация пучка. Применяя оптическое увеличение, риск дислокации можно эффективно снизить если использовать визуальные ориентиры - эпиневральные сосуды.

3 тип. Коаптация с диастазом. Некоторые авторы (Шевелев И.Н., 1999) считают, что наложение швов не преследует цели обеспечить плотное соприкосновение нервов, объясняя это тем, что из связующих компонентов фибрина образуется так называемый "тканевой клей". Б.РаНаг! е! а1. (1995) утверждают, что фибриновый сгусток протяженностью до 4 мм не является препятствием для регенерации нервных

волокон, однако по данным исследований, которые приводит автор - через месяц после склеивания нерва фибриновым сгустком регенерировавшие нервные волокна выявляются в дистальном отрезке нерва только у 70% животных, при этом снижающий индекс невротизации (отношение численной плотности нервных волокон в дистальном отрезке к численной плотности волокон в проксимальном отрезке) не превышает 0,7. В наших опытах при выполнении эпиневрального шва у животных с рыхлым наружным эпиневрием между торцами пучков нервных волокон оставался диастаз от 1 до 3 мм, в котором формируется фибриновый сгусток, не являющийся абсолютным препятствием для регенерации, однако регенерировавшие волокна на уровне швов лишены продольной ориентации, нарушена их дифференцировка.

4 тип. Коаптация конвекс-поверхностей. Многими авторами (Григорович К.А., 1981) описывается феномен "грибовидных выпячиваний" содержимого периневрального футляра, вследствие эластического сокращения эпи- и периневрия после пересечения нерва. Образующийся при этом выворот периневрия достаточно трудно устранить при нейрорафии. В этом случае рост регенерирующих нервных волокон по периферии нарушен.

5 тип. Идеальный тип коаптации наблюдается при сближении торцов пучков нервных волокон до контакта и точного восстановления эпи-периневрия. В результате плазматического склеивания торцов отрезков нерва в гистологических препаратах не удается найти диастаза, заполненного фиброзной тканью. Уже через две недели после операции на уровне окололигатурных инфильтратов обнаруживаются продольно ориентированные регенерирующие осевые цилиндры, врастающие в дистальный отрезок. Этот тип коаптации обеспечивает максимально быстрый и интенсивный рост регенерирующих нервных волокон.

Изучая экспериментальный материал, на основе результатов клинического, физиологического и морфологического исследования производили комплексную оценку регенерации нерва.

В ранние сроки эксперимента для оценки регенерации использовали морфологические критерии. С 3 месяцев эксперимента ведущим признаком стало функциональное выздоровление.

«Отличный» результат был в следующих случаях:

Срок эксперимента 14 дней - регенерирующие нервные волокна выявлены дистальнее зоны швов.

Срок 1 месяц - невротизированы берцовые нервы, в икроножной и передней большеберцовой мышцах обнаружены внутримышечные стволики.

Срок 3 месяца - восстановлена опора и походка при отсутствии трофических расстройств в течение всего эксперимента, в мышцах выявлены концевые нервные приборы.

«Хороший» при малосимптомном денервационном синдроме и функциональном выздоровлении через 4-6 месяцев после операции.

«Удовлетворительный» соответствовал сроку функционального выздоровления - 7 и более месяцев после операции. При развернутом денервационном синдроме и резкой асимметрии М-ответов эта оценка выставлялась и при более раннем сроке выздоровления.

При отсутствии восстановления функции поврежденного нерва результат оценивали как «неудовлетворительный».

В результате комплексной оценке регенерации установлено, что при тщательном выполнении эпиневральной, а также эпи-периневральной нейрорафии сроки функционального выздоровления варьируют в широких пределах.

В наших экспериментах ликвидация трофических расстройств, полное восстановление опорной функции и походки наблюдалось в серии с эпиневральным швом через 4 -

7 месяцев после операции, а в серии с эпи-периневральным швом через 3-8 месяцев.

Результаты эпиневрального и эпи-периневрального шва распределились следующим образом. В серии с эпи-периневральным швом - 26 экспериментов, из них 10 оценены как отлично (38%), 9 - хорошо (35%), 7 - удовлетворительно (28%).

В серии с эпиневральной нейрорафией 13 опытов: 8 -хороших (66,6%), 2 - удовлетворительных (16,7%), 2 неудовлетворительных результата (16,7%), еще один не оценен из-за аутомутиляции.

Таким образом, в опытах с нейрорафией по разработанной методике в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова отмечаются лучшие результаты. И в той и в другой серии встречались все типы коаптации пучков нервных волокон, однако для эпиневрального шва была в большей мере характерна коаптация с диастазом, а идеальная коаптация встречалась намного чаще в серии с эпи-периневральным швом.

Оценивая регенерацию седалищного нерва, в серии с аппаратной иммобилизацией сустава установлено, что сроки функционального выздоровления варьируют в пределах от 3 до 7 месяцев, что вполне сопоставимо с результатами первичной нейрорафией.

Итак, первичная нейрорафия была выполнена у 21 собаки, из них 5 - отличных (23,8%), 8 - хороших (38,1%), 8 -удовлетворительных (38,1%).

В серии с аппаратной фиксацией сустава для устранения дефекта седалищного нерва - 22 эксперимента, из них 6 оценены как отлично (28,6%), 9 - хорошо (42,9%), 4 -удовлетворительно (19%), 2 - неудовлетворительно (9,5%), еще один не оценен из-за аутомутиляции.

У 4 собак разгибание сустава не производилось. У 10 животных с началом разгибания фиксированного сустава на 14 сутки в 3 случаях получен отличный результат (33,3%), в 3 -хороший (33,3%), в 2 - удовлетворительный (22,2%), в 1 -

неудовлетворительный (11,1%), еще один не оценен из-за аутомутиляции. Причем при эпи-периневральной технике непрорафпи у 7 из этих собак - у 3 получен отличный результат (42,8%), у 2 - хороший (28,6%), еще у 2 - удовлетворительный (28,6%). "

У 8 собак разгибание фиксированного сустава начинали на 21 сутки. В этой группе результаты распределились следующим образом: 2 - отлично (25%), 5 - хорошо (62,5%), I -удовлетворительно (12,5%). Из 8 животных у 5 осуществили эпи-периневральную нейрорафию: 2 - отлично (40%), 2 -хорошо (40%), 1 - удовлетворительно (20%).

Исходя из результатов комплексной оценки наших экспериментов, в опытах с эпиневральным швом и аппаратной фиксацией разгибание сустава для преодоления дефекта поврежденного нерва лучше начинать на 21 сутки. При использовании разработанной в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илпзарова эпи-периневральной технике нейрорафии, разгибание фиксированного сустава на 14 сутки не приводит к тракционным повреждениям, не препятствует регенерации аксонов дистальных отделов нерва.

Следует заметить, что при выполнении эпи-периневрального шва четко прослеживается тенденция к улучшению результативности независимо от срока начала разгибания сустава.

Проведенные экспериментальные, клинические, электрофизиологические и морфологические исследования показали, что предложенный комплекс приемов анастомозирования пересеченного нерва и возмещения его сегментарного дефекта обеспечивает формирование в зоне анастомоза оптимального субстрата для регенерации нервных волокон.

Анализ клинического исследования показал, что у всех пациентов с анатомическим повреждением периферических нервов, оперированных по разработанной в РНЦ «ВТО» методике, после проведенного лечения отмечается положительная динамика. При выписке из стационара - у

одного пациента определялись качательные движения во 2-5 пальцах кисти, снижение мышечной силы сохранялось от 0 до 1 балла, 2-3 балла у двоих, еще у одного до 4 баллов. Чувствительные расстройства в зоне иннервации локтевого и срединного нервов частично регрессировали у одного пациента до уровня лучезапястного сустава, у двоих до пястно-фаланговых суставов, еще у одного до ногтевой фаланги V пальца.

На ЭМГ наблюдаются электромиографические признаки реиннервации в мышцах предплечья у 2 пациентов, еще у 2 -мышц кисти.

При контрольном осмотре в поликлинике РНЦ «ВТО» через 5 месяцев наблюдалось 3 пациентов - 2 из них с повреждением периферических нервов на уровне предплечья предъявляли жалобы на снижение силы схваток кисти. Сохранялась атрофия мышц кисти. Мышечная сила в кисти 1,52 балла у одного пациента, у другого 3-4 балла, еще у одного пациента — 4,5-5 баллов. Увеличилась амплитуда М-ответов, уменьшилась зона гипальгезии.

Через 1 год у пациента с повреждением срединного и локтевого нерва на уровне нижней трети плеча отмечалось активное сгибание 1-V пальцев кисти, а также активное приведение I пальца и противопоставление II, III, IV, V пальцев. Сила схваток кисти оперированной конечности 4 балла, контрлатеральной - 5 баллов. Легкая гипестезия дистальных фаланг II-V пальцев ладонной поверхности. Рост ногтей правильный, трофических нарушений нет. При ЭМГ и эстезиометрии наблюдались признаки реиннервационного процесса.

Таким образом, предложенная методика восстановления анатомического перерыва и возмещения дефекта нервного ствола предотвращает "грибовидное" выпячивание интраневрального содержимого, прорезывание швов, загиб пучков, перекрестную реиннервацию, расхождение концов нерва, а также упрощает работу оперирующего хирурга,

улучшает отдаленные результаты хирургического лечения травм нервных стволов.

Выводы

1. Оптимальным приёмом сближения и сопоставления концов поврежденного нерва является сочетание трансневрального шва и эпи-периневральной нейрорафии., исключающее формирование диастаза, заполненного фиброзной тканью, и обеспечивающее более благоприятные условия для регенерирующих аксонов по сравнению с эпиневральным микрохирургическим швом.

2. Качество выполнения микрохирургической нейрорафии, существенно улучшается предварительной обработкой эпиневрия ультразвуковым скальпелем, которая позволяет уменьшить кровотечение из концов нерва, смещение эпиневрия, грибовидные выпячивания нервных волокон.

3. При неустранимых ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов конечностей показано применение аппарата Илизарова для иммобилизации соответствующих суставов и последующего дозированного восстановления объёма движений.

4. Оптимальный срок начала разгибания в суставе при эпиневральной нейрорафии - 21 день после операции; при достижении эффективного гемостаза, точного сопоставления основных пучковых групп и герметизации эпиневрия ультратонкими швами более раннее удлинение нерва происходит без ущерба для его регенерации.

5. Фиксация аппаратом Илизарова и постепенное дозированное удлинение нерва после микрохирургического шва, осуществляемое за счёт изменения положения в суставах с помощью шарнирно-резьбовых систем аппарата, являются факторами, стимулирующими регенерацию нервных волокон, что подтверждается признаками раннего и эффективного морфо-функционального восстановления в эксперименте и в клинике.

Практические рекомендации

1. С целью обеспечения оптимальных условий репарации и последующего восстановления функции целесообразно использование ультразвукового микрохирургического скальпеля с целью профилактики кровотечения из концов нерва перед их "освежающими" срезами при подготовке к нейрорафии.

2. При магистральном типе эпиневрального кровоснабжения рационально выполнение селективных ультразвуковых разрезов эпиневрия в участках залегания его магистральных артерий и вен, при рассыпном типе эпиневрального кровоснабжения следует выполнить его циркулярный разрез в режиме среднечастотных колебаний короткими касаниями скальпеля под обязательным визуальным контролем с использованием 12-16-кратного оптического увеличения операционной микроскопа.

3. Для сопоставления концов поврежденных нервов на уровне плеча оптимально выполнение трансневрального межпучкового провизорного шва круглой иглой нитью 6/0-7/0, на уровне предплечья - нитью 7/0-8/0. При экстренных операциях по поводу повреждений, сопровождающихся размозжением тканей, если нет уверенности в отчётливом определении оптимального уровня "освежающего" среза, необходимо использование указанного шва в качестве ситуационного.

4. При наличии неустранимого диастаза или сегментарного дефекта нерва до 7,0 см в нижней трети плеча или предплечья целесообразно и эффективно использование "разгрузочного" положения в суставах, для надёжного предотвращения расхождения швов и фиброзно-ишемического перерождения отрезков нерва необходимо применение аппарата Илизарова в качестве средства иммобилизации и дозированного изменения положения в суставах.

5. Иммобилизацию сустава аппаратом Илизарова необходимо - обеспечить до выполнения нейрорафии, сближение концов нерва и наложение эпи-периневральных

швов осуществлять в положении максимального сгибания сустава, возмещение сегментарного дефекта осуществлять по принципу дозированной дистракции по Илизарову в соответствии с разработанными в РНЦ "ВТО" методиками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щудло H.A., Щудло М.М., Добрушкин A.M., Шамара A.B., Мещерягина И.А., Прудникова О.Г., Степанян А.Б. Метод этапной регистрации денервационных симптомов и его возможности в оценке эффективности различных способов восстановления целостности поврежденного нерва // Гений Ортопедии, №4 , 1996. - С.13-19.

2. Мещерягина И.А. Применение прецизионной техники нейрорафии и аппарата Илизарова в лечении последствий травм нервных стволов // Молодежь Зауралья третьему тысячелетию". Тез. докл. областной научно-практической конференции. - Курган, 2000. - с.76-77.

3. Щудло H.A., Щудло М.М., Мещерягина И.А., Шамара A.B., Сайфутдинов М.С., Сизова Т.В. Экспериментально-морфологическое образование и клиническая апробация межпучкового и эпи-периневрального микрохирургического шва в восстановительной хирургии нервных стволов // Новые технологии в медицине: Тез. докл. научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2000. - С.157-158.

4. Мещерягина И.А., Худяев А.Т., Щудло H.A. Применение микрохирургической техники в лечении травм нервных стволов / Медицина в XXI веке: эстафета поколений: Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых.// Гений ортопедии, №3, 2001,- С. 146-147.

5. Худяев А.Т., Щудло H.A., Мещерягина И.А. Применение микрохирургической техники и аппарата Илизарова в лечении последствий травм нервных стволов // Современные проблемы медицины: Тез. докл. XXXIII научно-практической конференции, посвященной 60-летию

Курганского областного госпиталя для ветеранов войн,-Курган, 2001,-с. 117-118.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Шамара A.B., Мещерягина И.А., Сбродова Л.И., Изотова С.П., Щудло H.A. Способ возмещения дефекта нервного ствола конечности (заявка № 2131774/14 (033580) РФ. МПК7 А 61 В 17/56; заявлено 18.12.2000, РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова.

2. Щудло H.A., Шамара A.B., Мещерягина И.А. «Способ обработки концов нерва при подготовке к нейроррафии» № 54/2001 от 19.09.2001.

Отпечатано в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Мещерягина, Иванна Александровна :: 2002 :: Курган

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Проблема лечения дефектов нервных стволов

Обзор литературы

Глава 2. Материал, методика эксперимента, методы исследования

2.1. Материал и методики эксперимента

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методика экспериментально-клинического исследования

2.2.2. Методика электрофизиологического исследования

2.2.3. Методика морфологического исследования

Глава 3. Морфо-функциональная характеристика регенерации ствола при различных вариантах нейрорафии

3.1. Характеристика регенерации седалищного нерва при эпи-периневральной нейрорафии

3.1.1. Динамика денервационно-реиннервационного синдрома после эпи-периневрального шва

3.1.2. Морфологические признаки регенерации в экспериментах с эпи-периневральной нейрорафией и их сопоставление с особенностями операции

3.2. Характеристика регенерации седалищного нерва при нейрорафии одним межпучковым трансневральным швом

3.2.1 .Морфо-функциональные признаки восстановления функции седалищного нерва

3.3. Результаты морфо-функционального исследования регенерации нерва после микрохирургической нейрорафии

3.3.1. Динамика денервационно-реиннервационного синдрома и морфологических изменений после эпиневрального шва

3.3.2. Сравнительная морфометрическая оценка регенерации нервных волокон после эпи-периневрального и эпиневрального шва

3.4. Разработка и апробация способа обработки концов пересечённого нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем

3.4.1. Изучение особенностей регенерации нерва в этих условиях

Глава 4. Экспериментально-клиническая апробация способа возмещения сегментарных дефектов нервных стволов с применением дозированной управляемой дистракции и микрохирургической техники

4.1. Сравнительная характеристика денервационно-реиннервационного синдрома в зависимости от техники нейрорафии в опытах с аппаратной иммобилизацией сустава

4.2. Сравнительная характеристика электрофизиологических показателей при эпиневральной и эпи-периневральной нейрорафии в опытах с возмещением дефектов нервных стволов конечностей

4.3. Характеристики репарации нерва после сегментарного дефекта в опытах с аппаратной иммобилизацией и дозированным разгибанием сустава

4.4. Результаты гистологического исследования случая из практики

4.5. Анализ собственного клинического исследования

Глава 5. Анализ и обсуждение результатов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мещерягина, Иванна Александровна, автореферат

Проблема хирургического лечения травматических поражений периферических нервов остается недостаточно изученной, в то время как актуальность и значимость ее велика, поскольку поражения периферических нервов встречаются чаще в трудоспособном возрасте. Более 60% пострадавших с данными повреждениями становятся инвалидами II-III групп.

Частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% от всех травм [69]. При закрытых травмах конечностей - от 1,5 до 7,6%, при открытых - от 10,6 до 35,6% [29].

Результаты шва нерва зависят от сохранения возможности регенерации, степени последующего рубцевания, натяжения зоны анастомоза, точности сопоставления пучков [33].

Широко внедрена микрохирургическая техника, преимущества которой очевидны и в настоящее время не требуют доказательств [7, 48]. Однако до сих пор, несмотря на обширный клинический опыт её применения и многочисленные экспериментальные исследования, недостаточно изучен вопрос об оптимальных приёмах микрохирургической нейрорафии, которые обеспечивают точность сопоставления структур нерва при минимальном их травмировании [3, 29, 95, 122]. Не разработаны щадящие по отношению к нервной ткани и эффективные приёмы остановки кровотечения из концов пересечённого нерва.

Особую проблему представляют ретракционные диастазы и сегментарные дефекты периферических нервов [22, 46].

Использование сверхтонкого шовного материала исключает шов нерва с натяжением, отсутствие последнего считают важным фактором обеспечения хорошей реиннервации дистального отрезка нерва [29].

Классический хирургический подход - применение вынужденного положения в суставах в сочетании с широкой мобилизацией - используется в практике до сих пор [57], однако ещё в 70-е годы многие авторы указывали на его недостатки [140, 141, 163], такие как расхождение швов и фиброзное перерождение отрезков нерва вследствие ишемического некроза.

При гипсовании неконтролируемые движения конечности и повреждения нерва, восстановленного с применением микрохирургической техники, возникают уже на операционном столе [5].

Аутопластика с применением микрохирургической техники [141], в том числе васкуляризованными трансплантатами [32, 177], обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом в условиях натяжения [76], но существенно уступает эффективности адекватного соединения нерва конец в конец [5, 11, 170]. Однако взятие донорских нервов является для пациента далеко не безвредной процедурой, некоторые больные болезненно переносят нарушение чувствительности и неприятные ощущения, возникающие вследствие иссечения кожного нерва [8,28,165].

На протяжении многих десятилетий разрабатываются способы антигенной инактивации аллотрансплантатов [44], а также различные варианты искусственных нейрэтрансплантатов, изготовленных с применением тканевой инженерии, но клиническая эффективность этих методов до сих пор не подтверждена [34, 77, 87, 113,119, 146, 175].

В РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова с 1979 года проводятся экспериментально-морфологические исследования по разработке различных способов возмещения дефектов нервных стволов конечностей, основанных на принципе управляемой дистракции по Илизарову, включающие, в том числе иммобилизацию суставов аппаратом внешней фиксации и последующее дозированное восстановление объёма движений.

Апробация этого подхода в клинике [67] выявила его преимущества по сравнению с традиционным методом этапных гипсовых лонгет. Однако не было изучено применение ультратонкого материала при сегментарных дефектах поврежденного нерва.

Задачи исследования:

2. Провести экспериментально-морфологическое обоснование предложенного способа эпи-периневральной нейрорафии, изучить особенности регенерации и дифференцировки нервных волокон в сравнении со стандартной техникой эпиневрального микрохирургического шва.

3. Разработать и экспериментально-морфологически обосновать различные варианты обработки концов нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем, обеспечивающие гемостаз из эпиневральных сосудов и оптимальные условия коаптации срезов при выполнении шва нерва.

4. По данным экспериментально-клинических, электрофизиологических и морфологических исследований изучить особенности регенерации нерва при возмещении сегментарного дефекта дозированным изменением положения в суставе.

5. Провести клиническую апробацию способа возмещения сегментарного дефекта нерва конечности дозированным изменением положения в суставе после выполнения шва ультратонким материалом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коагуляционный разрез наружного эпиневрия ультразвуковым микрохирургическим скальпелем и трансневральный межпучковый шов дают возможность сопоставить гистогенетически однородные структуры нерва, препятствуют выбуханию интраневрального содержимого, решают проблему гемостаза и могут быть использованы при выполнении нейрорафии поврежденного нерва.

2. Стабильная фиксация сустава аппаратом Илизарова позволяет осуществить адекватную нейрорафию при анатомических перерывах и сегментарных дефектах нервных стволов до 7,0 см, оптимальный режим возмещения дефекта нервного ствола исключает возможность фиброзного перерождения зоны анастомоза и обеспечивает раннюю реиннервацию конечности.

Научная новизна работы

Разработанные и апробированные в эксперименте технические приемы позволили получить новые знания об особенностях регенерации нерва. Впервые на достаточном экспериментальном и клиническом материале апробирован и научно обоснован способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола, основанный на сочетании сопоставления однородных тканевых структур, метода дозированного растяжения тканей и новых приёмов микрохирургической техники. Изучены типы коаптации пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургического шва и внутриствольного строения нерва. Разработаны оригинальные и простые оперативные приёмы, обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва и облегчающие достижение идеального сопоставления эпи-периневрия и основных пучков нервных волокон.

Новизна подтверждается заявкой на патент РФ и рационализаторским предложением.

Практическая значимость работы

Разработанные и научно обоснованные приёмы подготовки концов нерва к нейрорафии с применением ультразвукового микрохирургического скальпеля. Простая и рациональная техника сопоставления эпи-периневрия и пучков нервных волокон при ретракционных диастазах и сегментарных дефектах, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей, может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля, так как позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями нервов конечностей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на четырех конференциях:

- III фестивале-конкурсе научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи Курганской области "Молодежь

Зауралья - третьему тысячелетию" (г. Курган, 2000);

- Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000);

- Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений", (г. Курган, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн, (г. Курган, 2001). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении, отделении открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане, в научно-исследовательском центре Татарстана «ВТО» г. Казани.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 161 страницу текста, 53 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 185 источников, из них отечественных 86, зарубежных 99.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов"

129 ВЫВОДЫ

1. Оптимальным приёмом сближения и сопоставления концов поврежденного нерва является сочетание трансневрального шва и эпи-периневральной нейрорафии, исключающее формирование диастаза, заполненного фиброзной тканью, и обеспечивающее более благоприятные условия для регенерирующих аксонов по сравнению с эпиневральным микрохирургическим швом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При магистральном типе эпиневрального кровоснабжения рационально выполнение селективных ультразвуковых разрезов эпиневрия в участках залегания его магистральных артерий и вен, при рассыпном типе эпиневрального кровоснабжения следует выполнить его циркулярный разрез в режиме среднечастотных колебаний короткими касаниями скальпеля под обязательным визуальным контролем с использованием 1216-кратного оптического увеличения операционного микроскопа.

5. Иммобилизацию сустава аппаратом Илизарова необходимо -обеспечить до выполнения нейрорафии, сближение концов нерва и наложение эпи-периневральных швов осуществлять в положении максимального сгибания сустава, возмещение сегментарного дефекта осуществлять по принципу дозированной дистракции по Илизарову в соответствии с разработанными в РНЦ "ВТО" методиками.

132

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Мещерягина, Иванна Александровна

1. Аллопластика нервов криоконсервированным трансплантатом, подвергнутым тотальной эпиневрэктомии (экспериментально-клиническое исследование) / Ю.Б. Чайковский, С.П. Галич, В.П. Яценко, Н.Ф. Дрюк // Вопросы нейрохир. 1987. - № 3. - С. 45-48.

2. Байкушев С.Т. и др. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, Э.Х. Манович, В.П. Новиков. М.: Медицина, 1974. - 336 С.

3. Белоусов А.Е. О технике микрохирургического восстановления периферических нервных стволов // Вопросы нейрохир. 1982. - № 1. - С. 44-47.

4. Белоусов А.Е., Митюряев В.А. О показаниях к восстановлению нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол. 1981. - № 11. - С. 17-20.

5. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии и ортопедии. Д.: Медицина, 1988. - 224 с.

6. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1986. - 471 с.

7. Берснев В.П. и др. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. -СПб.: "Специальная Литература", 1998. 368 с.

8. Берснев В.П. Шевелев И.Н. Нейротравматология: Справочник. -2-е изд. Ростов н/Д.: Изд-во "Феникс", 1999. - 576 с.

9. Берснев В.П., Говенько Ф.С. Повреждения нервов нижней конечности у детей и возможности их хирургического лечения // Вопросы нейрохир. 1990. - № 5. - С. 26-28.

10. Бирючков Ю.В., Бирючков М.Ю. Микрохирургия при травматическом повреждении нервов конечностей // Диагностика илечение политравм: Матер. IV плен. Росс, ассоц. ортопед.-травматол. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 222.

11. Борода Ю.И. Хирургия дефектов нервных стволов конечностей (тактика, техника операции, исходы): Автореф. дис. д-ра мед. наук. -СПб., 2000.-41 с.

12. Буланов Г.А., Овсяников В.Я. Оперативная хирургия повреждений нервных стволов конечностей. Нижний Новгород: ИНГМИ, 1993. - 56 с.

13. Волкова A.M. К вопросу о возможности удлинения периферических нервов предплечья // Материалы 32-33-й научных сессий. Свердловск, 1970. - С. 478-488.

14. Волкова A.M. Способ замещения дефекта периферических нервных стволов на предплечье // Изобретения и рационализация в травматологии. Л., 1983. - С. 15-16.

15. Волкова A.M. Хирургия кисти. Екатеринбург: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991.- 304 с.

16. Гайдышев И.П. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер, 2001. - 752 с.

17. Гемомикроциркуляторное русло аллотрансплантага седалищного нерва, консервированного при низкой температуре / А.К. Коломийцев, В.П. Яценко, Ю.Б. Чайковский, С.В. Комиссаренко // Вопросы нейрохир. 1982. - № 1. - С. 47-51.

18. Герасимова Е.А. Эффективный метод реабилитации больных после операции шва нервов на предплечье // Паллиат. медицина и реабилитация. 2000. - № 1-2. - С. 142.

19. Говенько Ф.С. Аутопластика при повреждении нервов у детей // Ьестник хирур. 1988. - Т. 140, № 2. - С. 77-81.

20. Говенько Ф.С. Микрохирургия при частичных повреждениях периферических нервов // Ортопед, травматол. 1985. - № 5. - С. 12-16.

21. Говенько Ф.С. Результаты реконструкции нервов при больших дефектах нервного ствола у детей // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конф. Казань, 1991. - С. 105-106.

22. Говенько Ф.С. Эпиневральный шов срединного и локтевого нервов у детей // Вопросы нейрохир. 1984. - № 2. - С. 35-38.

23. Говенько Ф.С., Морозов И.С. Хирургическое лечение частичных повреждений периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1986. - № 3. -С. 44-48.

24. Горелова Ю.В., Абдулкина Н.Г., Левицкий Е.Ф. Хронофизиотерапия в лечении больных с травмами периферических нервов. // Паллиат. медицина и реабилитация. 2000. - № 1-2. - С. 139.

25. Горелова Ю.В., Левицкий Е.Ф., Стрелис Л.П. Магнитостимуляция в комплексной реабилитации больных с травмами периферических нервов конечностей // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всеросс. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1998.-С. 81-82.

26. Григорович К.А., Говенько Ф.С., Зайцев Е.И. К технике шва поврежденных периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1996. - № 4. - С. 25-28.

27. Григорович К.А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотрансплантации нервов человека // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. -С. 19-23.

28. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. -Л.: Медицина, 1981.-302 с.

29. Гришин И.Г., Дегтярева С.И., Гончаренко И.В. Принципы лечения повреждений нервов кисти и пальцев в поздние сроки после травмы // Ортопед, травматол. 1979. - № 4. - С. 5-10.

30. Гришин И.Г., Ширяева Г.Н., Полотнянко В.Н. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов // Вестник травматол. ортопед. 1998. - № 4. -С. 23-26.

31. Дольницкий О.В., Данилов А.А. Лечение повреждений срединного и локтевого нервов у детей // Ортопед, травматол. 1983. - № 10. - С. 34-38.

32. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. Киев: Выща школа, 1991. - 182 с.

33. Жук О.Н., Калюнов В.Н. Влияние фактора роста нервов на регенерацию периферических нервов // Онтогенез. 1992. - Т. 23, № 3. - С. 297.

34. Зайцев В.И. Внутреннее строение, дегенерация и регенерация нервов // Хирургия нервов. Л.: Медицина, 1969. - С. 27-65.

35. Зайцев Р.З. Лечение травм нервных стволов конечностей. Л.: Медицина, 1976. - 134 с.

36. Золотник Э.И., Короткевич Е.А. Некоторые вопросы аутотрансплантации при травме периферических нервов конечностей // Вопр. нейрохирургии. 1986. - № 1. - С. 52-58.

37. Карчикян С.И. Травматические поражения периферических нервов. Л.: Медгиз, 1962. - 215 с.

38. Кованов В.В., Аникина Т.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1978. - 416 с.

39. Кокин Г.С., Иванников Б.Н., Морозов И.С. Поздние операции на поврежденных нервах конечностей // Вопросы нейрохир. 1985. - № 1. - С. 51-54.

40. Корнилов Н.В. Способ коррекции когтеобразной деформации кисти // Ортопед, травматол. 1983. - № 1. - С. 55-56.

41. Короткевич Е.А. Микрохирургическая техника операций при травме нервов конечностей // Периферическая нервная система. Минск, 1986.-Вып. 9.-С. 156-163.

42. Короткевич Е.А. Некоторые актуальные проблемы трансплантации нервов // Диагностика и лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга: Сб. науч. работ АМН СССР. М., 1983. - С. 30-31.

43. Лазарев А.А., Толмачева В.В. Фибролипома срединного нерва // Ортопед, травматол. 1980. - № 12. - С. 53-56.

44. Лечение повреждений периферических нервов / А.А. Богов, Н.А. Латыпова, С.В. Плаксин, М.В. Малеев // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конф. Казань, 1991.-С. 107-108.

45. Микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции при травматических повреждениях нервов / М.А. Алиев, К.К. Ахметов, В.И. Ченезов, О.В. Горгац // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. -С.15-16.

46. Микрохирургический шов периферических нервов в эксперименте / А.Е. Белоусов, Ф.Н. Макаров, JI.B. Даниленкова и др. // Вопросы нейрохир. 1983. - № 5. - С. 51-55.

47. Мусаев А.Э., Гусейнова С.Г. Применение различных видов электростимуляции в реабилитации больных огнестрельными ранениями и боевыми травмами периферической нервной системы // Паллиат. медицина и реабилитация. 1998. - № 4-5 - С. 30-31.

48. Нейрорафия корешков конского хвоста при осложненной травме поясничного отдела позвоночника / Г.С. Юмашев, Ю.В. Румянцев, А.Г. Аганесов, Н.М. Курбанов // Ортопед, травматол. 1982. - № 8. - С. 57-60.

49. О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия. Пер. с англ. М.: Медицина, 1981. - 422 с.

50. Оглезнев К.Я. Современные проблемы травматологических поражений периферических нервов, плечевого и шейного сплетений // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. - С. 3-6.

51. Оглезнев К.Я., Славин К.В. Использование лазера в хирургии периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1991. - № 2 - С. 31-32.

52. Оглезнев К.Я., Халиков В.А. Обоснование микрохирургической пластики поврежденных периферических нервов с использованием аллотрансплантатов (экспериментально-клиническое исследование) // Вопросы нейрохир. 1990. - № 6. - С. 8-10.

53. Орлов А.Ю., Короткевич М.М. Тактика комплексного лечения больных с застарелыми сочетанными повреждениями нервов и сухожилий

54. Тезисы докладов Второй городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов. СПб., 1999. - С. 53.

55. Парадокс удлинения сшитого нерва // Г.А. Илизаров, Н.А. Щудло, А.Б. Кузнецова, М.М. Щудло // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч.-практ. конф. -Казань, 1991.-С. 103-104.

56. Поляков В.А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, 1980. - 270 с.

57. Попович М.И. Гематомы периферических нервов при тракционной травме // Воен.-мед. журнал. 1989. - № 6. - С. 22-24.

58. Попович М.И. Изменения периферических нервов при их тракционной травме // Вопросы нейрохир. 1988. - № 1. - С. 39-45.

59. Прикладное значение анатомических образований верхней конечности: Метод, рекомендации / Сост.: Г.А. Буланов, В.Я. Овсяников. -Нижний Новгород, 1991. 31с.

60. Развитие и новое направление микрохирургии в отечественной травматологии и ортопедии / В.В. Азолов, С.В. Петров, Н.М. Александров и др. // Вестник травматол. ортопед. 1998. - № 4. - С. 8-11.

61. Регенерация седалищного нерва кролика после перерезки и применения различных хирургических методов / Г.Н. Акоев, Г.С. Кокин, Е.И. Чумасов и др. // Вопросы нейрохир. 1988. - № 6. - С. 32-37.

62. Результаты интерфасцикулярной аутотрансплантации в лечении травматических повреждений срединного и локтевого нервов / И.Н. Шевелев, Н.Я. Васин, В.А. Лошаков и др. // Вопросы нейрохир. 1983. - № 5.-С. 45-51.

63. Результаты лечения больных с переломами плечевой кости, осложненные повреждением лучевого нерва / Р.П. Филиппова, Е.И. Лоцова, В.Р. Руке и др. // Ортопед, травматол. 1978. - № 8. - С. 11-14.

64. Саматов Н.Х., Крылов В.Е., Алексеев А.Г. Хирургическое лечение методом Илизарова травм периферических нервов конечностей //

65. Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч.-практ. конф. Казань, 1991. - С. 109-110.

66. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Анализ врачебных ошибок в диагностике и лечении повреждений нервов конечностей // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. - С. 17-19.

67. Свистов Д.В. Военная нейрохирургия: Учебник / Под ред. Гайдара Б.В. -СПб, 1998. 352 с.

68. Скударнова З.А., Пугачев В.Ф. Об использовании танталовых проводников при наложении раннего отсроченного шва нерва // Периферическая нервная система. Вып. 2. Минск: «Наука и техника», 1979.-С. 183-187.

69. Смеянович А.Ф., Павловец М.В., Столкорц И.З. Межпучковый шов поврежденных нервов конечностей // Периферическая нервная система: Сб. тр. Бел. НИИ неврол., нейрохир. и физиотер. Вып. 9. Минск, 1986.-С. 185-189.

70. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении травматических поражений нервных стволов конечностей / Г.А. Акимов, М.М. Одинак, С.А. Живолупов и др. // Журнал невропатол. психиатр. 1989. - Т. 89, № 5 - С. 126-132.

71. Сотников О.С. Функциональная морфология живого мякотного нервного волокна. J1.: Наука, 1976. - 99 с.

72. Татаринцев П.П., Галкина М.С., Губарева H.JI. Морфологическая оценка способов хирургической обработки инфицированных черепно-мозговых ран в эксперименте // Вестник Приднестр. Ун-та. 1997. - № 1. - С. 14-16.

73. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Восстановительное лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости, осложненные повреждением лучевого нерва // Ортопед, травматол. 1982. - № 7. - С. 1720.

74. Урманов И.Ф., Югай Д.Ф., Мумннов A.M. Микрохирургия при восстановительных операциях на периферических нервах // Мед. журнал Узбекистана. 1986. - № 12. - С. 41-43.

75. Фактор роста нервов. Нейротрофины. Структура и функции / М.В. Мягких, В.Ю. Катуков, Г.А. Посыпанова и др. // Нейрохимия. 1998. -Т. 15,№2.-С.99-116.

76. Филиппова Р.П. Особенности регенерации нерва в зависимости от степени натяжения его после шва // Ортопед, травматол. 1974. - № 3. -С. 36-40.

77. Чайковский Ю.Б. Регенерационная неврома // Морфология. -1999.-Т. 15,№1,-С. 55-67.

78. Шрамко В.И., Полищук Н.Е., Гайдук А.В. Особенности диагностики и хирургическая тактика при лечении сочетанных повреждений нервов конечностей в остром периоде // Клин, хирургия. -1992.-№ 12.-С. 26-28.

79. Шукри А.А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах верхних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1999.-20 с.

80. Щудло М.М. Реактивные свойства тканевых компонентов периферического гематоневрального барьера и их роль в репаративной регенерации нервных стволов: Дис. д-ра мед. наук. Курган, 1999. - 208 с.

81. Щудло М.М., Щудло Н.А. Метод дозированного растяжения тканей в проблеме возмещения дефектов нервных стволов (результаты экспериментальных исследований, нерешенные проблемы и перспективы) // Гений ортопедии. 1998. - № 4. - С. 52-58.

82. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности удлинения сшитого нервного ствола / М.М. Щудло, Н.А. Щудло, М.С. Сайфутдинов, Т.В. Сизова // Травматол. ортопед. России. 1995. - № 5. - С. 56-60.

83. A signaling endosome hypothesis to explain NGF actions: Potential implications for neurodegeneration / E.C. Beattie, J. Zhou, M.L. Grimes et al. // Cold Spring Harbor Symp. Quant. Biol. 1996. - Vol. 61. - P. 389-406.

84. Adverse effect of drying on nerve regeneration / L.B. Dahlin, Q. Zhao, M. Karje, G. Lundborg // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 128.

85. Affanassieff A., Duval G. Organ bank with Cialit. Practical realization // Presse med. 1967. - Vol. 75, N 7. - P. 349-350.

86. Alvine F.G., Schurrer M.E. Postoperative ulnar-nerve palsy. Are there predisposing factors? // J. Bone Jt. Surg. 1987. - Vol. 69-A, N 2. - P. 255259.

87. Ascher P.W. Status quo and new horizons of laser therapy in neurosurgery // Lasers Surg. Med. 1985. - Vol. 5, N 5. - P. 499-506.

88. Barnes D.M. A new in vitro model of seizure activity // Science. -1985.-Vol. 230, N4731.-P. 1261.

89. Barnes D.M. What makes nerves regenerate? // Science. 1985. -Vol. 230, N 4729. - P. 1024-1025.

90. Bisby M.A. Enhancement of the conditioning lesion effect in rat sciatic motor axons after superimposition of conditioning and test lesions // Exp. Neurol. 1985. - Vol. 90, N 2. - P. 385-394.

91. Braun R.M. Epineural Nerve Suture // Clin. Orthop. 1983. - Vol. 163, N3.- P. 50-56.

92. Brunetti O., Carobi C., Pazzaglia U. Influence of atrophy on the efficiency of muscle reinnervation // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N 2. - P. 248-252.

93. Brushart T.M. Epineural vs perineural repair // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 128.

94. Brushart Th.M., Tarlov E.C., Mesulam M.M. Specificity of muscle reinnervation after epineural and individual fascicular suture of the rat sciatic nerve // J. Hand Surg. 1983. - Vol. 8-A, N 3. - P. 248-253.

95. Campbell A.S. Hand injuries at leisure // J. Hand Surg. 1985. -Vol. 10-B, N 3. - P. 300-302.

96. Carpal tunnel syndrome: role of carpal canal size / M.L. Bleecker, M. Bohlman, R. Moreland, A. Tipton // Neurology. 1985. - Vol. 35, N 11. - P. 1599-1604.

97. Castellanos A.M., Glass J.P., Yung W.K. Regional nerve injury after intra-arterial chemotherapy // Neurology. 1987. - Vol. 37, N 5. - P. 834-837.

98. Clayburgh R.H., Bechenbaugh R.D., Dobyns J.H. Carpal tunnel release in patients with diffuse peripheral neuropathy // J. Hand Surg. 1987. -Vol. 12-A, N 3. - P. 380-383.

99. Comportamento dei nervi sottoposti ad alluungamento / B. Battiston, P. Buffoli, A. Vigasio et al. // Giorn. Ital. Ortop. Traumatol. 1992. - Vol. 18. -P. 81-88.

100. Corcoran J., Maden M. Nerve growth factor acts via retinoic acid synthesis to stimulate neurite outgrowth // Nat. Neurosci. 1999. - Vol. 2, N 4. -C. 307-308.

101. Dahlin L.B., Nordborg С., Lundborg G. Morphologic changes in nerve cell bodies induced by experimental graded nerve compression // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 95, N 3. - P. 611-621.

102. De Medinaceli L., al Khoury R.A., Merle M. Large amounts of polylactic acid in contact with divided nerve sheaths have no adverse effects on regeneration // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol.11, N 1. - P.43-49.

103. De Medinacelli L. Freeze trim repair // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10,N2.-P. 127.

104. Eather T.F., Pollock M. Collagen synthesis in axotomized peripheral nerve: evidence against Schwann cell involvement // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N1.-P. 214-218.

105. Eather T.F., Pollock M., Myers D.B. Proximal and distal changes in collagen content of peripheral nerve that follow transection and crush lesions // Exp. Neurol. 1986. - Vol. 92, N 2. - P. 299-310.

106. Enhancement of neuromuscular recovery after nerve repair in primates / M.A. Badalamente, L.C. Hurst, S.B. Paul, A. Stracher // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-B, N 2. - P. 211-217.

107. Frostick S.P., Yin Q., Kemp G.J. Schwann cells, neurotrophic factor, and peripheral nerve regeneration // Microsurgery. 1998. - Vol. 18, N 7. - P. 397-405

108. GDNF-related factor persephin is widely distributed throughout the nervous system / J. Jaszai, L. Farkas, D. Gaiter et al // J. Neurosci. Res. 1998. -Vol. 53, N4. P. 494-501.

109. Gelmers H. Primary carpal tunnel stenosis as a cause of entrapment of the median nerve // Acta Neurochir. (Wien). 1981. - Vol. 55, N 3-4. - P. 317-320.

110. Greulich M. Extent of the irregular zone between two stumps, depending on the accuracy of coaptation // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol. 10, N2.- P. 127.

111. Hass H.G. Reinforcing ribbons in a nerve repair: a suture method to reduce tension at the suture site // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 129.

112. Heppner F. Neurosurgery: the state of the art // Lasers Surg. Med. -1986.-Vol. 6, N4.-P. 415-422.

113. Histological studies of experimental interfascicular graft repairs / A.R. Hudson, D. Hunter, D.G. Kline, B.R. Bratton // J. Neurosurg. 1979. -Vol. 51, N3.-P. 333-340.

114. Hyaluronic acid enhances peripheral nerve regeneration in vivo / K.K. Wang, I.R. Nemeth, B. Seckel et al. // Microsurgery. 1998. - Vol. 18, N4. P. 270-275.

115. In vivo guidance of regenerating nerve by laminin-coated filaments /

116. Yoshii, T. Yamamuro, S. Ito, M. Hayashi // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N 2. - P. 469-473.

117. Ito Т., Ishikawa F. Experimental study of funicular suture of the peripheral nerve injuries // Orthop. Surg. 1964. - Vol. 15. - P. 821-826.

118. Jabaley M.E. Technical aspects of peripheral nerve repair // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9-B, N 1. - P.14-19.

119. Jackson P.C., Diamond J. Regenerating axons reclaim sensory targets from collateral nerve sprouts // Science. 1981. - Vol. 214, N 4523. - P. 926-928.

120. Joshimoto H. An experimental study of peripheral nerve elongation in limb lengthening // J. Orthop. Assoc. 1992. - Vol. 66, N 8. - P. 1462-1464.

121. Kafritsas D., Ennerst E., Richter H.P. End-to-end nerve suturing using PDS microbands // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. - P. 129.

122. Kinnman E. Collateral sprouting of sensory axons in the hairy skin of the trunk: a morphological study in adult rats // Brain Res. 1987. - Vol. 414, N 2. - P. 385-389.

123. Kretschmer H. Traumatologie der peripheren Nerven. Berlin: Springer Verlag, 1984.

124. Kurze Т. Microtechniques in neurological surgery 11 Clin. Neurosurg.- 1964. Vol. 11.-P. 128-137.

125. Kus H. Reconstruction of nerve continuity with relaxation of epineural and microsurgical fascicular sutures // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol.10, N 2.-P 124

126. Laser-activated solid protein bands for peripheral nerve repair: an vivo study / A. Lauto, R. Trickett, Malik et al. // Lasers Surg. Med. 1997. -Vol. 21, N2.-P. 134-141.

127. Lieberman A.R. The axon reaction: a review of the principal features of perikaryal responses to axon injury // Int Rev. Neurobiol. 1971. - Vol. 14. -P. 49-124.

128. Long term results of peripheral nerve repair in children / D. Eberhard, R. Koller, R. Rath, H. Millesi // Microsurgery. 1996. - Vol. 17, N 2. -P. 60-61.

129. Long-term results of nerve grafts greater than 10 centimeters / G. Brunelli, A. Vigasio, B. Battiston, F. Di Rosa // J. Reconstr. Microsurg. 1994. -Vol. 10.-P. 213.

130. Long-term results of transplantations to repair median, ulnar, and radial nerve lesions by a microsurgical interfascicular autogenous cable graft technique / R. Singh, K. Mechelse, W.C. Hop, R. Braakman // Surg. Neurol. -1992.-Vol. 37, N6.-P. 425-431.

131. Ludolph A.C., Hugon Y., Spencer R.S. Non-invasive assessment of the pyramidal tract and motor pathway of primates // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1987. - Vol. 67, N 1. - P. 63-67.

132. Lundborg G. Nerve regeneration and repair. A review //Acta Orthop. Scand. 1987. Vol. 58, N 2. - P. 145-169.

133. Lundborg G., Londo F.M., Varon S. Nerve regeneration model and trophic factors in vivo // Brain Res. 1982. - Vol. 232, N 1. - P. 157-161.

134. Merle M. Introduction: Coaptation: Symposium "Peripheral Nerve Surgery Today", Vienna, November 1991. Part 2 // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10, N2.-P. 125.

135. Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur // Rev. Chir. Opthop. 1964. - Vol, 50. - P. 205-212.

136. Millesi H. Microsurgery of peripheral nerve // Hand. 1973. - Vol.5, N 2.- P.157-160.

137. Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of median and ulnar nerves // J. Bone Jt. Surg. 1972. - Vol. 54-A, N 4. - P. 727750.

138. Morphofunctional evaluation of fibrin glue versus microsuture nerve repairs / H. Maragh, B.S. Meyer, D. Davenport et al. // J. Reconstr. Microsurg. -1990.-Vol. 4, N6.-P. 331-337.

139. Motor nerve sprouting induced by ganglioside treatment. Possible implications for gangliosides on neuronal growth / A. Gorio, G. Carmignoto, L. Facci, M. Finesso // Brain Res. 1980. - Vol. 197, N 1. - P. 236-241.

140. Muller H., Williams L.R., Varon S. Nerve regeneration chamber: evaluation of exogenous agents applied by multiple injections // Brain Res. -1987. Vol. 413, N 2. - P. 320-326.

141. Narakas A. Introduction: Coaptation: Symposium "Peripheral Nerve Surgery Today". Vienna, November, 1991. Part 2. // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10, N2.- P. 126.

142. Nerve growth factor induced hyperalgesia in the rat hind paw is dependent on circulating neutrophils / G. Bennett, S. al-Rashed, J.R.S. Hoult, S.D. Brain // Pain. 1998. - Vol. 77, N 3. - P. 315-322.

143. Neurite-promoting factors and extracellular matrix components accumulating in vivo within nerve regeneration chambers / F.M. Longo, E.G. Hayman, C.E. Davis et al. // Brain Res. 1984. - Vol. 309, N 1. - P. 105-117.

144. O'Neill J.H., Gilliatt R.W. Adaptation of the myelin sheath during axonal atrophy 11 Acta Neuropathol. 1987. - Vol. 74, N 1. - P. 62-66.

145. Ochi M., Osedo M., Ikuta Y. An experimental study of nerve repair using carbon dioxide laser // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. - P. 127.

146. Palazzi S., Vila-Torres J., Lorenzo J.C. Fibrin glue is a sealant and not a nerve barrier // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol. 11, N 2. - P. 135-139.

147. Permanent axotomy, a model of axonal atrophy and secondary segmental demyelination and remyelination / P.J. Dyck, A.C. Lais, J.L. Karnes et al. // Ann. Neurol. -1981. Vol. 9, N 6. - P. 575-583.

148. Pomeranz В., Mullen M., Marcus H. Effect of applied electrical fields on sprouting of intact saphenous nerve in adult rat // Brain Res. 1984. -Vol. 303,N2.-P. 331-336.

149. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen / G. Nylander, D. Lewis, H. Nordstrom, J. Larsson // Plast. Reconstr. Surg. 1985. -Vol. 76,N4.-P. 596-603.

150. Regeneration through long nerve grafts in the swine model / A. Atchabahian, E.M. Genden, S.E. MacKinnon et al. // Microsurgery. 1998. -Vol. 18,N6.-P. 379-382.

151. Review of tissue welding applications in neurosurgery / J.E. Bailes, M.R. Quigley, L.J. Cerullo, H.C. Kwaan // Microsurgery. 1987. - Vol. 8, N 4. -P. 242-244.

152. Salonen V., Roytta M., Peltonen J. The effects of nerve transection on the endoneurial collagen fibril sheaths // Acta Neuropathol. 1987. - Vol. 74, N. l.-P. 13-21.

153. Scaravilli F. The influence of distal environment on peripheral nerve regeneration across a gap // J. Neurocytol. 1984. - Vol. 13, N 6. - P. 10271041.

154. Sebille A., Bondoux-Jahan M. Effects of elects stimulation and previous nerve injury on motor function recovery in rats // Brain Res. 1980. -Vol. 193,N2.-P. 562-565.

155. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H.M.S.O., 1954.

156. Sladky J.T., Greenberg J.H., Brown M.J. Regional perfusion in normal and ischemic rat sciatic nerves // Ann. Neurol. 1985. - Vol. 17, N 2. - P. 191-195.

157. Smith J.W. Microsurgery of peripheral nerves // Plast. Reconstr. Surg. 1964. - Vol. 33. - P. 317-329.

158. Sondell M., Lundborg G., Kanje M. Regeneration of the rat sciatic nerve into allografts made acellular through chemical extraction // Brain Res. -1998. Vol. 795, N 1-2. - P. 44-54.

159. Staniforth P., Fisher T.R. The effect of sural nerve excision in autogenous nerve grafting // Hand. 1978. - Vol. 10, N 2. - P. 187-190.

160. Stellar S., Polanyi T.G., Bredemeier H.C. Experimental studies with the carbon dioxide laser as a neurosurgical instrument // Med. Biol. Eng. 1970. - Vol. 8, N 6. - P. 549-558.

161. Sullivan D.J. Results of digital neurorrhaphy in adults // J. Hand. Surg. 1985. - Vol. 10-B, N 1. - P. 41-44.

162. Sunderland S. Funicular suture and funicular exclusion in the repair of severed nerves // Br. J. Surg. 1953. - Vol. 40. - P. 580-587.

163. Sunderland S. Nerve repair // J. Hand Surg. 1984.- Vol. 9-A, N 1.1. P. 1-4.

164. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Second ed. Edinburgh; London; New York: Churchill Livigstone, 1978.

165. Sunderland S. The intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves // Brain. 1945. - Vol. 68, N 4. - P. 243-299.

166. Tang J.B. Vein conduits with interposition of nerve tissue for peripheral nerve defects // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol. 11, N 1. - P. 2126.

167. Terzis J.K. Nerve rapair using the C02 laser // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol. 10, N 2. - P. 128.

168. The use of the laser in neurological surgery / M.L. Saunders, H.F. Young, D.P. Becker et al. // Surg. Neurol. 1980. - Vol. 14, N 1. - P. 1-10.

169. Thoenen H., Edgar D. Neurotrophic factors // Science. 1985. - Vol. 229, N4710.-P. 238-242.

170. Tissue engineered nerve conduits: Their use in peripheral nerve surgery / G.R.D. Evans, K. Brandt, M. Widmer et al. // Ann. Biomed. Eng. -1997.-Vol. 25.-P. 41.

171. Townsend P. L. G., Taylor G.I. Vascularised nerve grafts using composite arterialised neuro-venous system // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, N 1. - P. 1-17.

172. Treatment of carpal tunnel syndrome by members of the American Society for Surgery of the Hand: results of a questionnaire / K.H. Duncan, R. C. Lewis Jr., K. A. Foreman, M.D. Nordyke // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-A, N 3.-P. 384-391.

173. Trophism, tropism and specificity in nerve regeneration / G. Lundborg, L. Dahlin, N. Danielsen, Q. Zhao // J. Reconstr. Microsurg. 1994. -Vol. 10,N5.-P. 345-353.

174. Vorenkamp S.E., Nelson T.L. Ulnar nerve entrapment due to heterotopic bone formation after a severe burn // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-A,N3.-P.-378-380.

175. Wall P. D., Devor M. The effect of peripheral nerve injury on dorsal root potentials and on transmission of afferent signals into the spinal cord // Brain Res. -1981. Vol. 209, N 1. - P. 95 -111.

176. Walter G.F., Ascher P.W., Ingolitsch E. The effects of carbon dioxide- and neodymium-YAG lasers on the central and peripheral nervous systems, and cerebral blood vessels // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1984. -Vol. 47, N 7. - P. 745-749.

177. Weeks P.M., Wray R.C. A biological approach. Saint Louis: C.V. Mosby company, 1978. - 468 p.

178. Yamano Y. Experimental study of interfascicular grafts in the peroneal nerve of the rabbit // Arch. Orthop. Traumatol. Surg. 1981. - Vol. 97. -P. 97-103.

179. Zalewski A.A., Silvers W.K., Gulati A.K. Failure of host axons to regenerate through at once successful but later rejected long nerve allograft. // J. Сотр. Neurol. 1982. - Vol. 209, N 4. - P. 347-351.151

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов

Оглавление диссертации Мещерягина, Иванна Александровна :: 2002 :: Курган

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мещерягина, Иванна Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Мещерягина, Иванна Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций