Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти
На правах рукописи
УДК: 616.716.86-089.844
Киселев Алексей Александрович
Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти
14.00.21 - «стоматология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва- 2007
003052965
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич
Доктор медицинских наук, профессор Шамсутдинов
Александр Геннадиевич
Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения
квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится « 'фЩ/^Т? С/_2007 года в часов на
заседании диссертационного (Совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127 473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «
Ученый секретарь Диссертационного Совета К.М.Н., доцент
О. П. Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. В настоящее время количество взрослых пациентов с частичной и полной вторичной аденитией, нуждающихся в реабилитации с применением дентальных имплантатов остается высоким. Лечение таких пациентов осложняется тем, что у них наиболее часто встречаются различного рода и степени выраженности изменения параметров альвеолярной части нижней челюсти. Причинами могут быть: длительно существующий воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта, травматические повреждения, гнойно-воспалительный процесс, травматичное удаление зубов, длительное использование съемного протеза и т.д. Трудности, возникающие при реабилитации таких пациентов с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и наличия важных анатомических образований в зоне предполагаемого размещения имплантатов, что имеет большое влияние на планирование и проведение лечения.
В последнее время применяются различные методы направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрасплантатами взятыми с подбородочного отдела и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости при помощи блоков леофилизированной деминирализированной кости, блоков из гидроксиапатита, ситаллов, методы направленной тканевой регенерации, сендвич-техника и т.д.). Несмотря на применение различных материалов и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств и недостатков . Целью различных костнопластических оперативных вмешательств, в большинстве случаев, является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичность, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение
применения чужеродных костных и синтетических материалов, делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией осложненной выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Применение дистракционного метода может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.
Необходимость поиска современных методов увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти, повышения эффективности реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов делает настоящую работу актуальной.
Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики и реабилитации взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти с применением дентальной имплантации и дистракционного метода в качестве предимплантологической подготовки.
Задачи исследования:
1. Разработать методику применения дистракционного метода для увеличения параметров альвеолярной части фронтального и бокового отдела нижней челюсти.
2. Провести сравнительную оценку состояния альвеолярной части нижней челюсти до проведения дистракционного метода.
3. Провести морфологическую оценку состояния костной ткани после проведения увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти с применением дистракционного метода.
4. Провести оценку микрососудистого русла до, во время и после проведения дистракционного метода.
5. Определить оптимальные сроки установки дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти.
Научная новизна работы состоит в том, что дана оценка морфологическим и функциональным изменениям костной ткани и слизистой оболочки у пациентов с атрофией альвеолярной части нижней челюсти до, во время и после проведения дистракционного метода. Разработаны методы планирования лечения с применением дентальных имплантатов и метода дистракционного остеогенеза. Разработаны методики проведения дистракции в боковом и фронтальном отделах нижней челюсти. Дана оценка эффективности метода дистракционного остеогенеза для оптимизации параметров альвеолярной части нижней челюсти. А также определены оптимальные сроки установки дентальных имплантатов в область регенерата альвеолярной части нижней челюсти. Показано место и значение дистракционного остеогенеза в выборе оптимального метода увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в качестве предимплантологической подготовки.
Практическая значимость исследования
Описанный метод лечения может быть использован для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в комплексном лечении пациентов с частичной и полной вторичной адентией и выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти более чем на 10мм наиболее предпочтительным является дистракционный метод.
2. Дистракционный метод имеет наиболее предсказуемый и стабильный результате случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти.
3. В результате дистракционного остеогенеза происходит построение новой костной ткани не отличающейся по своему строению от нормальной костной ткани альвеолярной части нижней челюсти.
4. Установка дентальных имплантатов наиболее благоприятна одновременно с оперативным вмешательством по снятию дистракционного аппарата.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации были доложены на XXTV Научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва 2002 г), XXV Научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004 г), X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2005 г), 17 и 18 конфенции European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (EACMFS), совместном заседании кафедр госпитальной хирурнической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты исследования широко используется при реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов в случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти в практической работе стоматологического комплекса МГМСУ и ООО «ДентаПрестиж» (Москва), а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ и ряде стоматологических клиник г. Москва.
Публикации. По теме диссертации было опубликовано 16 научных работ. В том числе 1 - в журнале, аккредитованном ВАК «Институт стоматологии».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации 201 - страница машинописного текста, содержит 100 рисунков, 6 таблиц.
Список использованной литературы включает 126 источников, из которых 55 -отечественные публикации.
Основное содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В основу настоящей работы положен анализ результатов оперативного лечения, лучевых, допплерографического и морфологического методов исследования 35 пациентов с различного рода и вида атрофией и деформациями альвеолярной части нижней челюсти.
В период выполнения работы было обследовано и прооперировано 35 взрослых пациентов в возрасте от 22 до 54 лет и было использовано 38 интраоральных дистракционных аппаратов.
Среди пациентов было 20 мужчин (57,1%) и 15 женщин (42,9%) (таб.1)(рис. №1, №2)
Таблица №1 Распределение пациентов по полу и возрасту.
Количество Человек Возраст (лет) Пол итого
<20 21-40 41-60 >61 муж Жен
Абсолютное 0 14 21 0 20 15 35
Относительное (%) 0 40% 60% 0 57% 43%
(15: <3*
муж: 30:574
Рисунок №1. Распределение пациентов по полу
0; 0%
21; 60%
14; 40%
■ Возраст (лет) 5 20
■ Возраст (лет) 21-40 о Возраст (лет) 41-60 □ Возраст (лет) ¿61
Рисунок №2. Распределение пациентов по возрасту.
Наиболее часто взрослые пациенты поступали в отделение для восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти в качестве предимплантологической подготовки в возрасте от 22 до 54 лет, что объясняется наличием в анамнезе различной степени выраженности атрофии альвеолярной части нижней челюсти, а также длительного использования съемных ортопедических конструкций.
Причины обращения пациентов для восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти представлены в таблице №2.
Таблица №2. Распределение пациентов по виду патологии.
Заболевание N Воз раст Пол п (%) итого
<20 21-40 41-60 >61
п(%) N (%) п(%) N (%) муж жен п(%)
Травма 0 4 (11,4%) 5 (14,3%) 0 20% 16% 9 (25,7%)
Новообразование 0 1 (2,9%) 2 (5,7%) 0 8% 4% 3 (8,6%)
Атрофия костной ткани 0 8 (22,9%) 15 (42,9%) 0 24% 28% 23 (65,7%)
Как следует из таблицы №2, основной, наиболее многочисленной группой оперированных пациентов (65,7%) были лица с выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти.
У 9 пациентов (25,7%) имели место дефекты альвеолярной части нижней челюсти, возникшие в результате травматических повреждений. 3 пациента (8,6%) имели дефекты костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, возникшие как исход оперативного лечения различных новообразований.
Также пациенты были разделены на две группы по топографии локализации дефекта; в первую группу вошли 20 (80%) пациентов (8 - мужчин и 12 - женщин) с локализацией дефекта в боковом или боковых отделах альвеолярной части нижней челюсти, а также вторую включающую 15 (20%) пациентов (7 - мужчины и 8 - женщины) с расположением дефекта альвеолярной части во фронтальном отделе нижней челюсти, (таб. 3)
Таблица № 3. Распределение пациентов по топографии локализации дефекта альвеолярной части нижней челюсти.
Пол Локализация дефекта Всего
Боковой отдел Фронтальный отдел
Мужчины 12 8 20
Женщины 8 7 15
Всего 20 15 35
Боковой отдал
■ Мужчин
■ Женщины
Рисунок № 3. Распределение пациентов с атрофией альвеолярной части нижней челюсти в боковом отделе по полу.
■ Мужчины
Рисунок №4. Распределение пациентов с атрофией альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе по полу,
Женщины
■ Бондом отдал
■ Фронтальным отдел
Рисунок №5. Распределение по локализации атрофии альвеолярной части нижней челюсти среди женщин.
Рисунок N96. Распределение по локализации атрофии альвеолярной части нижней челюсти среди мужчин
В зависимости от величины дефекта костной ткани и необходимых параметров увеличения альвеолярной части нижней челюсти при проведении предимп л антологической подготовки пациенты были распределены следующим образом (таблица №4).
Таблица М4. Распределение пациентов в зависимости от величины атрофии.
Локализация дефекта величина атрофии
5-7 мм. 8-10 мм. Более 10 мм.
Боковой отдел 2 6 12
Фронтальный отдел 0 7 8
Рисунок № 7. распределение по величине атрофии альвеолярной части нижней челюсти в боковом отделе.
Ф ОТДвГ
ов; 53%
■ атрофм 5 - Г км
■ величина агрофм В - 10 ни □ величина ргрэфм Бол» 10 V
Рисунок № 8. распределение по величине атрофии альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отдаче.
Все пациенты были обследованы по определенному плану. Проводились сбор жалоб и анамнеза, физические методы обследования, фотографирование, изготовление моделей зубных рядов и анализ их в артикуляторе, лучевые методы исследования и до п пл ер ограф и чес кое исследование, а также было проведено морфологическое исследование полученных регенератов. Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, подсчета среднего арифметического отклонения, достоверности.
Результаты исследования.
Всем 35 пациентам было проведено увеличение параметров альвеолярной части нижней челюсти с использованием интраоральных дистракционных аппаратов. У 15 пациентов с локализацией дефекта альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе нижней челюсти использовался интраоральный дистракционный аппарат фирмы „MONDEAL". У 20 пациентов с расположением дефекта альвеолярной части нижней челюсти в боковом отделе использовался интраоральный дистракционный аппарат фирмы „KLS MARTIN" Track-01.
Наиболее часто (в 15 случаях - 75% случаев атрофии альвеолярной части бокового отдела нижней челюсти) метод дистракционного остеогенеза использовался с целью увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти более 10 мм в боковом отделе нижней челюсти.
Наименее часто (в 7 случаях) дистракционный метод применялся для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти до 10мм во фронтальном участке.
Всего в результате проведенной реабилитации пациентов с выраженной убылью костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в зону проведенного дистракционного метода было установлено 105 дентальных имплантатов.
С целью морфологического изучения полученных в результате дистракционного остеогенеза производился забор материала с помощью цилиндрического костного трепана.
Резюмируя результаты проведенных морфологических исследований биоптатов полученных после проведения метода дистракционного остеогенеза можно отметить, что в целом картина костной ткани в зоне дистракции не обнаруживает каких-либо качественных отклонений от интактной костной ткани. Это относится как к матриксу костных структур, так и костных клеток. Основные процессы перестройки в зоне дистракции проходили путем перестройки, минуя стадию грубоволокнистой соеденительной ткани. 14
Процессы ремоделирования затрагивают и внутренние отделы кости, под регенератом, где осуществляются за счет клеточных элементов расположенных виутри гаверсовых каналов остеонов, В тоже время мы не наблюдали резких изменений ориентации гаверсовых каналов остеонов.
Весьма важным обстоятельством, определяющим активность процессов перестройки и новообразования кости являются кровеносные сосуды в зоне ремоделирования. Согласно современным данным кровеносные сосуды не только обеспечивают метаболические процессы в зонах остеогенеза, но и содержат периваскулярные клетки являющиеся источником развития клеток остеобластам ее кого ряда. Особенно значительные процессы ремоделирования под действием напряжения растяжения выявлялись в зоне губчатого вещества, где затрагивали, не только объем, но и расположение костных трабекул. Таким образом, при дистракционном остеогенезе не происходит качественных изменений в структуре окружающей кости, изменяется лишь клеточный состав окружающей ткани, что способствует активации процессов перестройки.
рисунок 9. Пластинчатая костная ткань (I) с характерной структурой, покрытая надкостницей (2). Окраска: гематоксилин - эозин. Ок. 10 об. 20
рисунок 10.
Костные пластинки с находящимися в них остеоналш (1) Окраска по Шморпю. Ок. 10 об. 40
рисунок 11.
Костные пластинки с типичными для компактного вещества кости расположением. В некоторых участках видны остеоны (1). Окраска: гематоксилин - эозин. Ок. 10 об. 20
рисунок 12.
Костные балочки (1) с расположенными между ними участками рыхлой волокнистой ткани (2) и гиперемированными кровеносными сосудами (3). Окраска: гематоксилин - эозин. Ок. 10 об. 10
Рисунок 13.
Прослойки рыхлой волокнистой ткани (1) между костными балочками. Хорошо видны расширенные и гиперемированные кровеносные сосуды (2). По краю балочек расположены остеобласты (3). Окраска: гематоксилин - эозин. Ок. 10 об. 20
Для исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла у 12 пациентов была проведена ультразвуковая допплерография. Измерения проводились до операции, через 7 суток после установки дистракционного аппарата перед первой активацией, на 5 сутки проведения дистракции, на 10 сутки после завершения активации дистракционного аппарата, спустя 30 суток после начала дистракции.
Таблица№.5 Локализация дефекта альвеолярной части нижней челюсти и динамика изменения линейной скорости кровотока.
линейная скорость кровотока (V ат.)
1 2 3 4 5
фронтальный отдел 0,73 ± 0,03 0,79 ± 0,023 0,62 ± 0,18 0,47± 0,14 0,75 ± 0,32
боковой отдел 0,74± 0,032 0,78± 0,022 0,63 ± 0,17 0,49± 0,14 0,76± 0,31
Примечания:
Vдостоверно при Р < 0,05.
1 — до проведения оперативного вмешательства
2 - спустя 7 суток после оперативного вмешательства и перед первой активацией дистракционного аппарата.
3 — спустя 5 суток после начала активации дистракционного аппарата.
4 - спустя 10 суток после начала активации (на следующий день после последней активации дистракционного аппарата).
5 - спустя 30 суток после начала активации дистракционного аппарата.
Таблица N° .6 Локализация дефекта альвеолярной части нижней челюсти и динамика изменения объемной скорости кровотока.
объемная скорость кровотока (С> ат.)
1 2 3 4 5
фронтальный 0,0054 ± 0,0052 ± 0,0038 ± 0,0028 ± 0,0056 ±
отдел 0,0004 0,0003 0,0003 0,0003 0,0004
боковой отдел 0,0053 ± 0,0051 ± 0,0037 ± 0,0027 ± 0,0056 ±
0,0004 0,0003 0,0003 0,0003 0,0004
Примечания:
Vдостоверно при Р < 0,05.
1 — до проведения оперативного вмешательства
2 - спустя 7 суток после оперативного вмешательства и перед первой активацией дистракционного аппарата.
3 - спустя 5 суток после начала активации дистракционного аппарата.
4 — спустя 10 суток после начала активации (на следующий день после последней активации дистракционного аппарата).
5 - спустя 30 суток после начала активации дистракционного аппарата.
Согласно данным, полученным при проведении ультразвуковой допплерографии, линейная скорость кровотока до оперативного вмешательства составляла 0,073 ± 0,03 см/с, то спустя 7 дней после оперативного вмешательства направленного на установку дистракционного аппарата в 71% случаев отмечалось повышение значений линейной скорости на 35%, что указывает на снижение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла после проведенного оперативного вмешательства.
Спустя 5 суток после начала активации дистракционного аппарата наблюдается тенденция к снижению компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла, происходит увеличение показателей линейной скорости кровотока в среднем на 34%, такая же тенденция наблюдалась и при дальнейших исследованиях после окончания дистракции.
При проведении допплерографического исследования спустя 30 суток после начала активации дистракционного аппарата было отмечено, что
показатели линейной скорости кровотока возросли на 2,7% в боковом и фронтальном отделах альвеолярной части нижней челюсти по сравнению с полученными данными до проведения дистракционного метода. Рисунок № 14 Динамика изменения линейной скорости кровотока.
Рисунок N215. Динамика изменения объемной скорости кровотока.
Проведенные исследования показали, что изменение показателей линейной скорости кровотока, а также объемной скорости кровотока носят временный характер и приобретают прежние значения по окончании фазы ретенции.
У 35 пациентов было установлено 105 имплантатовв зону полученного регенерата, все установленные имплантаты были остеоинтегрированы, при дальнейшем наблюдении за которыми не обнаружено никаких отличий от имплантатов установленных в другие участки альвеолярной части нижней челюсти где не проводился метод дистракционного остеогенеза. Случаев дезинтеграции дентальных имплантатов установленных в зону дистракции не отмечалось.
Отмечено, что количество прикрепленной десны в зоне проведенного дистракционного остеогенеза уменьшалось в среднем примерно на 2 мм, что имело закономерный характер.
Таким образом, метод дистракционного остеогенеза является эффективным методом оптимизации параметров в случаях выраженной атрофии костной ткани альвеолярной части нижней челюсти. Полученные нами положительные результаты позволяют рекомендовать метод дистракционного остеогенеза в качестве регенеративного метода в предимплантологической подготовки с целью оптимизации параметров альвеолярной части нижней челюсти. Отдаленные результаты отслежены нами от одного до трех лет.
ВЫВОДЫ:
1. Разработана методика планирования, проведения оперативного вмешательства и определены оптимальные сроки дентальной имплантации после проведения дистракции фронтального и бокового отделов нижней челюсти.
2. Для фронтального отдела альвеолярной части нижней челюсти характерна вертикальная форма атрофии. Боковой отдел нижней челюсти характеризуется комбинированной (вертикальной и гризонтальной) формой атрофии, отмечается наиболее выраженная атрофия щечной кортикальной пластинки, что в свою очередь определяет форму альвеолярной части нижней челюсти.
3. Согласно проведенным морфологическим исследованиям дистракционного регенерата отмечается, через 4 месяца ретенционного периода в момент снятия дистракционного аппарата и установки дентальных имплантатов в зону увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти регенерат имеет типичное для костной ткани строение, а также идентичный набор клеточных элементов и признаки продолжающейся минерализации.
4. Полученные данные ультразвуковой допплерографии в зоне проведения дистракционного метода указывают на понижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока достигающие минимума на 10 сутки после начала активации дистракционного аппарата, которые носят временный характер. По прошествии 30 суток после начала активации дистракционного аппарата превосходят показатели объемной и линейной скорости по состоянию до проведения дистракционного метода.
5. Оптимальным сроком установки дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров является 3-4 месяца после начала проведения
дистракционного остеогенеза, что совпадает с оперативным вмешательством, направленным на снятие дистракционного аппарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Показаниями для проведения метода дистракционного остеогенеза является выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсти 10 мм и более.
2. Планирование проведения дистракционного метода осуществляется на основании полученных данных рентгенологического метода исследования, а также по результатам моделирования будущей ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами и межальвеолярным соотношением.
3. Проведение остеотомии по разработанной методике с сохранением кровоснабжения костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти..
4. Активация дистракционного аппарата должна осуществляться с шагом 1мм в сутки и проведением стабилизации через 10-12 мм.
5. Ретенционный период до снятия дистракционного аппарата должен составлять не менее 3 месяцев.
6. Установка дентальных имплантатов осуществляется одновременно со снятием дистракционного аппарата, через 3-4 месяца после проведения дистракции. Протезирование на дентальных имплантатах проводится в обычно установленные сроки.
13. Применение дентальных имплантатови костной пластики у больных в сложных клинических ситуациях. Дробышев А.Ю., Киселев A.A. Российский научный форум «Стоматология 2004». Москва 14-17 декабря 2004
14. Лечение пациентов с атрофией альвеолярной части боковых отделов нижней челюсти с применением метода дистракционного остеогенеза и дентальных имплантатов. Дробышев А.Ю., Киселев A.A. X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005 г.стр.54-55
15. Mandibular alveolar augmentation by means of bone grafting and distraction method. ( Увеличение альвеолярной части нижней челюсти посредством пересадки костной ткани и дистракционным методом) A.U. Drobyshev, A.A.Kiselov. Stomatology a. Baltic Dental and Maxillofacial Jornal. 05/1. стр. 12
16. Применение метода дистракционнго остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти. Дробышев А.Ю., Киселев A.A. «Институт стоматологии» 2006/4 стр. 21-23.
Подписано в печать 06 февраля 2007 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 116 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.42, кор.6, оф.7
Оглавление диссертации Киселев, Алексей Александрович :: 0 ::
Актуальность работы. В настоящее время количество взрослых пациентов с частичной и полной вторичной аденитией, нуждающихся в реабилитации с применением дентальных имплантатов остается высоким. Лечение таких пациентов осложняется тем, что у них наиболее часто встречаются различного рода и степени выраженности изменения параметров альвеолярной части нижней челюсти. Причинами могут быть: длительно существующий воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта, травматические повреждения, гнойно-воспалительный процесс, травматичное удаление зубов, длительное использование съемного протеза и т.д. Трудности, возникающие при реабилитации таких пациентов с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и наличия важных анатомических образований в зоне предполагаемого размещения имплантатов, что имеет большое влияние на планирование и проведение лечения.
В последнее время применяются различные методы направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрасплантатами взятыми с подбородочного отдела и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости при помощи блоков леофилизированной деминирализированной кости, блоков из гидроксиапатита, ситаллов, методы направленной тканевой регенерации, сендвич-техника и т.д.). Несмотря на применение различных материалов и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств и недостатков. Целью различных костнопластических оперативных вмешательств, в большинстве случаев, является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичность, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение применения чужеродных костных и синтетических материалов, делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией осложненной выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Применение дистракционного метода может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.
Необходимость поиска современных методов увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти, повышения эффективности реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов делает настоящую работу актуальной.
Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики и реабилитации взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти с применением дентальной имплантации и дистракционного метода в качестве предимплантологической подготовки.
Задачи исследования:
1. Разработать методику применения дистракционного метода для увеличения параметров альвеолярной части фронтального и бокового отдела нижней челюсти.
2. Провести сравнительную оценку состояния альвеолярной час-га нижней челюсти до проведения дистракционного метода.
3. Провести морфологическую оценку состояния костной ткани после проведения увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти с применением дистракционного метода.
4. Провести оценку микрососудистого русла до, во время и после проведения дистракционного метода.
5. Определить оптимальные сроки установки дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти.
Научная новизна работы состоит в том, что дана оценка морфологическим и функциональным изменениям костной ткани и слизистой оболочки у пациентов с атрофией альвеолярной части нижней челюсти до, во время и после проведения дистракционного метода. Разработаны методы планирования лечения с применением дентальных имплантатов и метода дистракционного остеогенеза. Разработаны методики проведения дистракции в боковом и фронтальном отделах нижней челюсти. Дана оценка эффективности метода дистракционного остеогенеза для оптимизации параметров альвеолярной часта нижней челюсти. А также определены оптимальные сроки установки дентальных имплантатов в область регенерата альвеолярной части нижней челюсти. Показано место и значение дистракционного остеогенеза в выборе оптимального метода увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в качестве нредимплантологической подготовки.
Практическая значимость исследования
Описанный метод лечения может быть использован для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в комплексном лечении пациентов с частичной и полной вторичной адентией и выраженной атрофией альвеолярной часта нижней челюсти.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти более чем на 10мм наиболее предпочтительным является дистракционный метод. 2. Дистракционный метод имеет наиболее предсказуемый и стабильный результат в случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти.
3. В результате дистракционного остеогенеза происходит построение новой костной ткани не отличающейся по своему строению от нормальной костной ткани альвеолярной части нижней челюсти.
4. Установка дентальных имплантатов наиболее благоприятна одновременно с оперативным вмешательством по снятию дистракционного аппарата.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации были доложены на XXIV Научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва 2002 г), XXV Научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004 г), X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2005 г), 17 и 18 конфенции European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (EACMFS), совместном заседании кафедр госпитальной хирурнической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты исследования широко используется при реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов в случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти в практической работе стоматологического комплекса МГМСУ и ООО «ДентаПрестиж» (Москва), а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ и ряде стоматологических клиник г. Москва.
Публикации. По теме диссертации было опубликовано 16 научных работ. В том числе 1 - в журнале, аккредитованном ВАК «Институт стоматологии».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации 201 — страница машинописного текста, содержит 100 рисунков, 6 таблиц.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Киселев, Алексей Александрович, автореферат
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТР АКЦИО! 1НОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ (обзор литературы) 9
1.1. Дистракционный метод и его применение в хирургической стоматологии 11
1.2. Способы увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти 18
1.3. Формирование регенерата при дистракционном остеогенезе 27
1.4. Особенности планирования лечения при применении метода дистракционного остеогенеза альвеолярной части нижней челюсти 35
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти"
ВЫВОДЫ.
1. Разработана методика планирования, проведения оперативного вмешательства и определены оптимальные сроки дентальной имплантации после проведения дистракции фронтального и бокового отделов нижней челюсти.
2. Для фронтального отдела альвеолярной части нижней челюсти характерна вертикальная форма атрофии. Боковой отдел нижней челюсти характеризуется комбинированной (вертикальной и горизонтальной) формой атрофии, отмечается наиболее выраженная атрофия щечной кортикальной пластинки, что в свою очередь определяет форму альвеолярной части нижней челюсти.
3. Согласно проведенным морфологическим исследованиям дистракционного регенерата отмечается, через 4 месяца ретенционного периода в момент снятия дистракционного аппарата и установки дентальных имплантатов в зону увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти регенерат имеет типичное для костной ткани строение, а также идентичный набор клеточных элементов и признаки продолжающейся минерализации.
4. Полученные данные ультразвуковой допплерографии в зоне проведения дистракционного метода указывают на понижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока достигающие минимума на 10 сутки после начала активации дистракционного аппарата, которые носят временный характер. По прошествии 30 суток после начала активации дистракционного аппарата превосходят показатели объемной и линейной скорости по состоянию до проведения дистракционного метода.
5. Оптимальным сроком установки дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров является 3-4 месяца после начала проведения дистракционного остеогенеза, что совпадает с оперативным вмешательством, направленным на снятие дистракционного аппарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Показаниями для проведения метода дистракционного остеогенеза является необходимость увеличения параметров на 10 мм и более при выраженной атрофии или дефекте альвеолярной части нижней челюсти.
2. Планирование проведения дистракционного метода осуществляется на основании полученных данных лучевых методов исследования, а также по результатам моделирования будущей ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами, и межальвеолярным соотношением.
3. Проведение остеотомии по разработанной методике с сохранением кровоснабжения костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти.
4. Активация дистракционного аппарата должна осуществляться с шагом 1мм в сутки и проведением стабилизации через 10 -12 мм.
5. Ретенционный период до снятия дистракционного аппарата должен составлять не менее 3 месяцев.
6. Установка дентальных имплантатов осуществляется одновременно со снятием дистракционного аппарата, через 3-4 месяца после проведения дистракции. Протезирование на дентальных имплантатах проводится в обычно установленные сроки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Киселев, Алексей Александрович
1. Гаджиев С. А., Хирургические реконструированные операции на альвеолярном отростке при предортопедической подготовке больных / Гаджиев С. А., Хамраев Т. К. // Стоматология. 1993. - №4. -С. 88-93.
2. Григорьев А. И. Минеральный обмен у человека в условиях изменённой гравитации / Григорьев А. И., Воложии А. И., Ступаков Т. П. // М., Наука, - 1994.216 с.
3. Илизаров Г. А. Наш опыт остеосинтеза аппаратом автора / Илизаров Г. А. // Матер. 1-го съезда травматологов-ортопедов СССР. -М., 1963.-С. 166-168.
4. Илизаров Г. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. .канд. мед.наук. Пермь, - 1968. -56 с.
5. Илизаров Г. А. Значение комплекса оптимальных механических и биологических факторов в регенеративном процессе при чрескостном остеосинтезе / Илизаров Г. А. // Тез. докл. Всесоюз. симпоз. с участием иностр. спец. Курган, - 1983. - С. 5-15.
6. Илизаров Г. А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей // Тез. докл. Междунар. Конф. — Курган, -1986.-С. 7-12.
7. Калякина В. И. Влияние режима дистракции на процесс костеобразования при больших удлинениях конечностей по Илизарову / Калякина В. И., Имерлишвилли И. А., Бахлыков Ю. Н. // Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте. — Курган, -1988.-С. 68-72.
8. Камерин В. К. Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову в лечении открытых переломов / Камерин В. К., Швед С. И., Дьячков А. Н. // Акт. пробл. чрескостного остеосинтеза по Илизарову. — Курган. 1987. — С. 8-14.
9. Даль К. Л Внутрикостное дистальное вытяжение. Новая методика при недостаточном объёме кости в дистальных отделах нижней челюсти // Стоматол. журн. 2002. №3. - С. 30-34.
10. Кулаков А. А. Клинические аспекты увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной имплантации / Кулаков А. А., Федоровская Л. Н., Амхадова М. А. // Маэстро стоматологии. 2001. №5. - С. 70-74.
11. Куцевляк В. И. Дистракционный и компрессионный методы лечения больных с аномалиями и деформациями нижней челюсти (клинико- экспериментальное исследование): Ди е.д-ра мед. наук. — М.,- 1986.- 315с.
12. Ларионов А, А. Возможности свободной костной пластики с дистракционным остеосинтезом при замещении дефекта длинной трубчатой кости / Ларионов А. А., Имерлишвили И. А. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1991. - т. 146, №2. -С. 74-78.
13. Логинова Н. К. Жевание. Пособие для врачей. М., - 1994.30с.
14. Макарова Э. Б. Лимфоциты крови и регенерация костной ткани при дистракционном остеосинтезе // Челяб. гос. мед. ин-т канд. мед. наук. Челябинск, 1993. - С.23.
15. Огородников М. Ю. Клинико-лабораторное обоснование увеличения межальвеолярного расстояния у больных с частичным отсутствием зубов, осложнённым снижением окклюзионной высоты / Моск. мед. стоматол. ин-т канд. мед. наук. М., 1998. - 24с.
16. Осипенко А. В. Тканевое дыхание и микроциркуляция «зоны роста» дистракционного регенерата в свете особенностей её строения и васкуляризации // Дистракц. остеосинтез в клинике и эксперименте. Сб. науч. тр.-Курган,- 1988.-С.117-121.
17. Параскевич В. JL Методика расщепления альвеолярного отростка при имплантации. Описание клинического случая // Стоматол. журн. 2002. №3. - С.35-39.
18. Радкевич А. А. Морфогенез искусственно выращенной остеогенной ткани, используемой в реконструктивной хирургии альвеолярных отростков челюстей / Радкевич А. А., Пуликов А. С., Божененко П. В. // Сиб. мед. журн. 2001. - 28. №4 - С.59-61.
19. Рединов И. С. Подготовка тканей протезного поля при ортопедическом лечении больных с беззубой нижней челюстью при резко выраженной атрофии альвеолярной части. Дисс.док. мед. наук. Ижевск, 2000. - 236с.
20. Ризванов И. Р. Костная гетеропластика альвеолярных отростков как подготовка челюстных костей к внутрикостной имплантации / Ризванов И. Р. Киняпина И. Д. // Актуальные аспекты стоматологии: Сб. науч. работ. Н. Новгород, 1998. - С.90-92.
21. Розколупа А. А. Костная брефопластика дефектов челюстей в амбулаторных условияхю . Дисс. канд. мед. наук,. Калинин, 1989. — 142с.
22. Самсонов В. Б. Профилактика деформаций и атрофии альвеолярных отростков после хирургических методов леченияхронического периодонтита: (Клинико-эксперим. исслед.) Дисс. канд. мед. наук. Самара, 1997.-142с.
23. Самсонов В. Е. Брефокостная пластика альвеолярного отростка челюсти перед эндооссальной имплантацией / Самсонов В. Е., Иванов А. П., Медвецкий В. И., и др. // Новое в стоматологии. -1996. -т. 43. - №2. -С. 19-21.
24. Сойфер В. В. Дистракционный остеогенез в посттравматических челюстно-лицевых дефектах/ Ин-т стоматологии. -1999. №4.- С.48-50.
25. Темерханов Ф.Т. Неин вазивный метод определения плотности костной ткани альвеолярных отростков челюстей в местахпоследующей импластрукции/ Темерханов Ф. Т., Щетинин В. В., Архаров С. Л.// Казан, веста, стоматологии. 1996. №2. С. 132.
26. Топольницкий О.З.: Костная пластика нижней челюсти у детей и подростков композитными материалами на основе акрилатов. // Диссертация д.м.н. Москва 2002г.
27. Федотов с Н. Устранение дефектов нижней челюсти с использованием метода растяжения костного регенерата/ Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. -М., 2000. - С.354-355.
28. Ченизубов А. А. Рентгенологическая характеристика регенерата при удлинении бедра у детей и подростков после частичной кортикотомии по Г. А. Илизарову/ Акт. пробл. чрескостного остеосинтеза по Илизарову. -Курган, 1987. - С.78-81.
29. Чиркова А. М. Рентгено-морфологические изменения при замещении дефектов костей черепа методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову/ Чиркова А. М., Зевенко
30. С. Я., Дьячков А. Н.// Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте. -Курган, 1988. - С.94-99.
31. Шамсутдинов А.Г.: Компрессионно-дистракционные методы лечения больных с деформациями нижней зоны лица. // Наука -практике. Москва, 1998. - с. 200 - 202.
32. Шамсутдинов А.Г., , Швырков М.Б., Милых И. А.: Математическое обоснование выбора конструкции компрессионно-дистракционного аппарата для устранения несимметричных деформаций нижней челюсти. — Москва, 1998. с. 202 - 206.
33. Шамсудинов А. Г. Результаты Использования Компрессионно-дистракционного метода для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти/ Шамсудинов А. Г., Рабухина Н. А., Букатина Н. В.// Стоматология. 2000. 79. №4. - С.40-43.
34. Шамсудинов А. Г. Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов/ Шамсудинов А. Г., Рабухина Н. А., Букатина Н. В.// Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. -М., 2000. - С.359-360.
35. Швырков М. Б. Остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика огнестрельных дефектов нижней челюсти и методы профилактики огнестрельного остеомелита (экспериментально-клиническое исследование): Дис.д-ра. мед. наук. -М., 1988. —374с.
36. Швырков М. Б. Огнестрельная рана лица и дистракционный остеогенез./ Передовые технологии медицины на стыке веков: Сб. ст. -М., 2000. -С.177-183.
37. Швырков М. Б. Клинические аспекты дистракционного гистогенеза/ Рос. стоматол. журн. 2002. №1. - С. 18-22.
38. Швырков М. Б. Остеопластика нижней челюсти с использованием феномена дистракционного остеогенеза. (ч.1. Остеопластика нижней челюсти местными тканями) // Рос. стоматол. журн. 2002. №2. - С.9-13.
39. Швырков М. Б. Остеопластика нижней челюсти с использованием феномена дистракционного остеогенеза. (ч.2. Несвободная остеопластика нижней челюсти на основе дистракционного остеогенеза) // Рос. стоматол. журн. -2002. №3. —1. C.10-14.
40. Швырков М. Б. Устранение дефектов нижней челюсти с использованием дозированной дистр акции (ч.2. Несвободная остеопластика нижней челюсти посредством дистракционногоостеогенеза // Стоматология. -2004. 35. С.34-39.
41. Шуров В. А. Ускорение кровотока и стимуляция роста придатков кожи при дистракционном остеосинтезе по Илизарову / Шуров В. А., Лисина Т. И. // Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте. Сб. науч. тр. -Курган, 1988. - С.105-109.
42. Becktor J. P. The influence of mandibular dentition on implant failures in bone-grafted edentulous maxillae / Becktor J. P., Eckert S. E., Isaksson S., Keller E. E. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2002. - Vol.17, №1 -P.69-70.
43. Benque E. Tomodensitometric and histologic evaluation of the combined use of a collagen membrane and a hydroxyapatite spacer for guided bone regeneration: a clinical report / Benque E., Zahedi S., Brocard
44. D., etal. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1999. - Vol.14, №2 - P.358-264.
45. Bschorer R. Verwendung des Fibulaspans bei der Kieferkammaugmentation. Ergebnisse nach 2 Jahren / Bschorer R., Schmelzer R. // Mund. Kiefer. Gesichtschir. 1997. Bd.1 №5 - S.276-280.
46. Chavrier C. Les greffes osseuses d'origine mentonniere dans le traitement des cretes minces // rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1997. -Vol.98, Supl. 1 - P.8-9.
47. Cope J. B. Distraction osteogenesis and histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular osteodistraction on bone and gingiva / Cope J. В., Samshukov M. L., Muirhead D. E. // J. Periodintol. 2002. -Vol.73, - P.271-282.
48. Costantino P. D. Distraction osteogenesis. Aplications for mandible regrowtu/ Costantino P. D., Friedman C. D. // Otolaryngol. Clin. North Am. 1991. - Vol.24, №6. - P.1433-1443.
49. Misch С. M. Методика наращивания альвеолярного гребня с помощью костного аутотрансплантата, полученного из ветви нижней челюсти, с целью установки дентальных имплантатов / Misch С.М. Инт стоматологии. 1999.-№4.-С.42-46.
50. Cruz М. Implant-indused expansion of atrophic for the plasement of implants/ Cruz M., Reis С. С., Mattos F. F.// J. Prosthet. Dent -2001. -Vol.85, №4 -p.377-381.
51. De-Boever A. L. A one-stage approach for nonsubmerged implants using a xenodraft in narrow ridges: report on seven cases/ . De
52. Boever A. L., De-Boever J. A.// Int. J. Periodontics Restorative Dent -2003. -Vol.23, №2 -p.169-175.
53. Ekert O. Der Oberkifer das schlechtere Implantatlager? / Ekert O., Kunkel M., Wegener J., Wagner W. // Mund. Kiefer. Gesichtschir. -1999. - Vol.3, №1 - S.43-47.
54. Eufinger H. The role of alveolar ridge width in dental implantology / Eufinger H., Konig S., Eufinger A. // Clin. Oral. Investing. -1997. Vol.1, №4 - P. 169-177.
55. Feichtinger M. Evaluation of distraction implants for prothetic treatment iter verticl alveolar ridge distraction: a clinical investigation / Feichtinger M., Gaggl A., Schuttes G., Kariier H. // Int J. Prosthodont -2003. Vol. 16, №1 - P. 19-24.
56. Fukuda M. Vertical alveolar distraction osteogenesis with complications in a reconstructed mandible / Fukuda M., lino M., Nagai T., etal. // J. Oral. Implantole. 2003. - Vol.29, №4 - P. 185-188.
57. Fugazzotto PA. GBR using bovine bone matrix and nonresorbable membrans. Part 1: histologic results // Int. J. Periodontics. Restorative. Dent 2003. - Vol.23, №4 - P.361-369.
58. Gaggl A. Three-dimensional planning of alveolar ridge distraction by means of distraction implants / Gaggl A., Schultes G., Santler G., Karcher H. // Comput. Aided. Surg. 2000. - Vol.5, №1 - P.35-41.
59. Gaggl A. Immediate alveolar ridge distraction after ecstracyion—a preliminary report / Gaggl A., Schultes G., Rainer H., Karcher H. // Br. J. Maxllofac. Surg. 2002. - Vol.40, №2 - P.l 10-115.
60. Gaggl A. The transgihgival approach for plasement of distraction implants /
61. Gaggl A., Schultes G., Rainer H., Karcher H. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2002. - Vol.60, №7 - P.793-796.
62. Harris D. Advanced surgical prosedurs: bone ugmentation // Dent. Update. -1997. Vol.24, №8 - P.332-337.
63. Hidding J. Erste Ergebnisse bei der vertikalen Distraktionsosteogenese des atrophischen Alveolarkamms / Hidding J., Lazar F., Zoller J. E. // mund. Kiefer. Gesichtschir. 1999. - Vol.3, №1 -S.79-83.
64. Jung R. E. Effect of rhBMP-2 on guided regeneration in humans / Jung R. E., Glauser R., Scharer P., etal. // Clin. Oral. Implents. Res. 2003. - Vol. 14, №5 - P.556-568.
65. Kahn A. The use autogenous block graft for augmentation of the atrophic alveolar ridge / Kahn A., Shlomi В., Levy Y., etal.// Refuat. Hapeh. Vehashinayim. 2003. - Vol.20, №3 - P.54-64,102.
66. Kaufman E. Localized vertical maxillary ridge augmentation using symphoseal bone cores: a tehnique and case report / Kaufman E., Wang P. D. // Int. J. Maxillofac. Implants. 2003. - Vol. 18, №2 - P.293-298.
67. Klein C. Erste Erfahrungen mit einem neuen Distraktionsimplantatsystem zur kieferkammaugmentatlon / Klein C., Papageorg M., Kovacs A. Carchidi J. E.// Mund. Kiefer. Gesichtschir. -1999. Vol.3, №1-S.74-78.
68. Kraut R. А. Комплексный трансплантат, предназначенный для усиления альвеолярного края нижней челюсти: Предварительное сообщение / J. Oral Maxillofac. -1985. Vol.43 - Р.856-859.
69. Kubler N. R. Vergleichende Untersuchungen zur Sinusbodenelevation mit autogenem oder allogenem Knochegewebe / Kubler N. R., Will C., Depprich R., etal. // Mund. Kiefer. Gesichtschir. -1999. Vol.3, № - S.53-60.
70. Landi L. Ridge augmentation using demineralized freeze-dried allograft with barrier membrane and cortical columns // Compend. Contin.
71. Educ. Dent 1998. -Vol.19, №12 -P.1221-1223, 1226-1230, 1232, quiz 1234.
72. Makridis S.D. Reconstruction of alveolar defects before implant placement // Compend. Contin. Educ. Dent 1997. - Vol.18, №5 -P.457-460,462, 464, quiz 466.
73. Mecarhy J. G. Liengthening the human mandible by gradual distraction / Mecarhy F. G., Schreibcr N., Karp A., etal.// Plast. Reconstr. Surg.- 1992. Vol 89.- P.l-8.
74. Meunier P. J. Osteoporosis / Ed. Us. Barzel. N.Y. 1978. - 27p.
75. Michieli S. Hengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodontic distaction / Micheli S., Miotti B. // J. Oral. Surg. 1977. -Vol.35, №3-P.187-192.
76. Misch C. M. Use of a surgical template for Autologous bone grafting of alveolar difects // J. Procthodont 1999. - Vol.8, №1 -P.47-52.
77. Nocini P. F. Simultaneous bimaxillary alveolar ridge augmentation by a single free fibular transfer: a case report / Nocini P. F., De-Santis G., Bedogni A., Chiarini L. // J. Craniomaxilofac. Surg. 2002. -Vol.30, №1 -P.46-53.
78. Oda T. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study / Oda T., Sawaki Y., ueda M. // Int. J. Oral. Maxilofac. Surg. 1999. - Vol.28, №2 - P.151-156.
79. Oikarinen K. S. Augmentation of the narrow traumatized anterior aiveolar ridge to facilitate dental implant plasement / Oikarinen K. S.,
80. Sandor G. K., Kainulainen V. T., Salonen-Kemppi M. // Dent. Traumatol. -2003. Vol.19, №1 - P. 19-29.
81. Padwa B. H. Simultaneous maxillary and mandibular distraction osteogenesis with a semiburied device / Padwa B. H., Keams G. J., Todd R., etal. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1999. -Vol.28, №1 - P.2-8.
82. Palti A. A concept for the treatment of various dental bone defects / Palti A., Hoch T. // Implant. Dent. 2002. - Vol.11, №1 - P.73-78.
83. Parfitt A. M. Age-related structural changes in trabecular and cortical bone: cellular mechanisms and biomechanical consequences // Calcif. Tissne. Intern. 1984. - Vol.36. - P. 123-128.
84. Peleg M. Use Tyodura for bone augmentation of osseous defects around dental implants / Peleg M., Chaushu G., blinder D., Taicher S. // J. Periodontal. 1999. -Vol.70, №8 - P.853-860.
85. Petrungaro p. S. Immediate implent placement and provisionalization in edentulius, extraction, and sinus grafted sites // Compend. Contin. Educ. Dent 2003. - Vol.24, №2 - P.95-100, 103-104, 106 passim, quiz 113.
86. Rachmiel A. Alveolar ridge augmentation by distracyion osteogenesis / Rachmiel A., Srouji S., Peled M. // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2001. - Vol.30, №6 - P.510-517.
87. Robiony M. Osteogenesis distraction and platelet-rich plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible: preliminery results / Robiony M., Poliny F., Costa F., Politi M.// J. Oral. Maxillofac. Surg. -2002. Vol.60, №6 - P.630-635.
88. Sandor G. K. Preservation of ridge dimensions following with coral granules of 48 post-traumatic and post-extraction dento-alveolar defects / sandor G. K., Kainulainen V. T., Queiroz J. O., etal. // Dent Traumatol. 2003. - Vol.19, №4 - P.221-227.
89. Shimoyama T. Ridge widening and immediate implant placement: a case report / Shimoyama T., Kaneko T., Shimizu S., etal. // Implant. Dent 2001. - Vol. 10, №2 - P. 108-112.
90. Schliephake H. Mandibular onlay grafting using prefabricated bone grafts with primary implant placement: an experimental study in minipigs /
91. Schliephake H., Aleyt J. // Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 1998. -Vol.13, №3-P.384-393.
92. Siciliano S. Distraction osteogenesis of a fibula free flap used for mandibular recostruction: preiminaiy report / Siciliano S., Hengele B., Reucher H. // J. Craniomaxillofax. Surg. 1998. - Vol.26, №6. - P.386-390.
93. Small B.W. Alveolar distraction osteogenesis: a case report involving ankylosed maxillary central incisors / Small B.W., Engel P. S . // Gen. Dent. 2002. Vol.50, №2 - P.132-136, 138.
94. Starr N. L. Implant placement in the vertically enhanced rigge—a surgical and restorative interdisciplinary approach / Starr N. L., Miller G. M. // Compend. Contin. Educ. Dent 2001. - Vol.22, №1 - P.13-16,18,20 passim, quiz 24.
95. Strietzel F. P. Rixiken und komplicationen der membrangesteuerten Knochenregeneration. Retrospektive Analise // Mund. Kiefer. Gesichtschir. 2001. - Vol.5, №1 - S.28-32.
96. Synder C.C. Mandibular lengthening by guadual distraction. Premilinary report / Synder C.C., Hevine G.A., Swanson H.M., etal. // Plast Reconstr. Surg. -1976. Vol.51. - P.506-508.
97. Tinti C. Spacemaking metal structures for nonresorbable membranes in guided bone regeneration around implants. Two case reports / Tinti C., Parma-Benfenati S., Manfirini F. // Int. J. Periodontics. Restorative. Dent. 1997. - Vol.17, №1 -P.53-61.
98. Tinti C. Clinical classification of bone defects concemingthe plasement of dental implants / Tinti C., Parma-Benfenati S. // Int. J. Periodontics. Restorative. Dent. 2003. - Vol.23, №2 - P.147-155.
99. Wikesjo U.M. Augmentation of alveolar bone and dental implant osseointegration: clinical implications of studies with rhBMP-2 / Wikesjo U.M., Sorensen R.G., Wozney J.M. // J. Bone. Joint. Surg. Am. -2001.-Vol.83, №1 S. 136-145.
100. Yukna R.A. Use of HTR synthetic bone as an augmentation materisl in conjunction with immediate implant placement: a case report / Yukna R.A., Saenz A.M., Shannon M. // J. Oral. Implantol. 2003. -Vol.29, №1. P.24-28.
101. Zitzmann N.U. Treatment of angular bone defects with a composite bone grafting material in combination with a collagen membrane / Zitzmann N.U. Rateitschak-Plus E., Marinello C.P.// J. Periodontal. -2003. Vol 74, №5. - P.687-694.