Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение местной антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом

ООЗ 168569

На правах рукописи

ВЛВИН ВЯЧЕСЛАВ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003168569

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Дергачев Владимир Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Мингалев Николай Васильевич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Николаев Михаил Петрович

Аксенов Валентин Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреж-

дение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»

Защита состоится «20» мая в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 059 01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» По адресу 123098, Москва, ул Гамалеи, д 15, в конференц-зале поликлиники КБ№86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава»

Автореферат разослан «18» апреля 2008г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В мире в среднем около 15% взрослого населения страдает различными формами синуситов В России острый риносину-сит ежегодно диагностируется у 10 миллионов человек (Козлов В С , Ши-ленкова В В , 2003, Козлов С Н, 2004) За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза Удельный вес госпитализированных с этой патологией увеличивается ежегодно на 1,5-2% (Морозов С А, Казначеева С В , 2002, Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 , 2006, Рязанцев С В , 2007)

Несмогря на успехи, досшгнутые в настоящее время в области лечения ршюсинуситов, вопросы их этиопатогенеза и лечения остаются актуальными и находятся в процессе постоянного изучения и пересмотра (Гаращенко Т И, 2000, Волков А Г, 2005, Линьков В И, 2005, Пискунов Г 3,2006)

Поспедние годы все более актуально изучение особенностей состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при различных патологических процессах ЛОР органов Ведется поиск их фармакологической коррекции (Чаукина В А и др, 1999, Бакулшщ Л С и др, 2005, Линьков В И и др , 2005, Боброва С В , 2007, Трескова Н В , 2007)

Актуальна проблема диагностики и дифференциальной диагностики онколо1 ических заболеваний, особенно при труднодоступности опухоли и бессимптомном течении, путем исследования онкоантигенов в сыворотке крови (Smith R A et al, 2002,Севостьянова Н В и др 2004, Саркисян Г П и др 2005) Активно изучается их изменение при различных патологических состояниях и воздействии медикаментов (Глузман Д Ф , Осинскии С П, 2003, Wu A Tietz, 2006)

Возникает необходимость в разработке новых методов лечения, опирающихся на данные комплексного обследования больных, и основанные на увеличении резервных возможностей организма противостоять окислительному стрессу путем мобилизации механизмов биорегуляции и повышения надежности естественных систем обезвреживания свободных радикалов и перекисей при воспалении

Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм носа, околоносовых пазух и гортани» (Г Р № 01 9 50005334) проводимой Новокузнецким ГИУВом Получено одобрение локального этического комитет г Новокузнецка

Цель исследования: Повысить эффективность местной терапии в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом путем применения антиоксиданта мексидола

Задачи исследования:

1 Выявить изменения липопероксидационного статуса крови при остром гнойном риносинусите

2 Определить значимость изменений перекисного окисления лигшдов и антиоксидантной системы в клиническом течении острых гнойных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их влияние на уровень онко-маркеров крови

3. Обосновать и внедрить в комплексное лечение способ местной антиоксидантной терапии острого гнойного риносинусита

4 Оценить влияние местной антиоксидангной терапии 5% мексидо-лом на клиническое течение острого гнойного риносинусита, состояние липопероксидационного статуса и уровень онкомаркеров крови

5 Изучить медико-социальную и экономическую эффективность местного применения мексидола в лечении больных острым гнойным риноси-иуситом

Научная новизна:

Впервые выявлено, что избыточная активация липопероксидации и угнетение основных звеньев антиоксидантной системы сопровождает течение острого гнойного риносинусита на весь период его клинических проявлений

Впервые определено, что с 1 по 5 сутки стандартной терапии происходит достоверное угнетение ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы организма на фоне сохраняющейся избыточной активности липопероксидации, что сопровождается выраженными проявлениями воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с нарушением ее функции

Впервые установлено, что включение местной терапии 5% мексидо-лом в комплекс лечения острого гнойного риносинусита приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов и препятствует истощению ашиоксидангной системы, способствует ликвидации воспалительных проявлений и восстановлению функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух

Впервые выявлено, что изменения липопероксидационного статуса крови при остром гнойном риносинусите сопровождаются повышением ракового эмбрионального антигена крови и не влияют на уровень антигена плоскоклеточной карциномы

Разработан новый способ лечения острого гнойного риносинусита путем включения в комплекс местной терапии 5% мексидола (Заявка на изобретение №2007119060(020765) от 22 05 07 Способ лечения острого верхнечелюстного синусита / В В Вавин, Н В Мингалев)

Научно - практическая значимость. Научная значимость определяется результатами клинических исследований Метод комплексного лечения оспрого гнойного риносинусита с применением местной антиоксидантной терапии 5% мексидолом значительно сокращает сроки выздоровления и восстановления функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух Разработан алгоритм комплексной терапии острого гнойного риносинусита под контролем липопероксидационного статуса организма и му-коцшшарного транспорта слизистой оболочки полости носа

Внедрение в практику. Используется в клинической практике ото-риноларингологических отделений МЛГТУ «Городская клиническая больница №1», МЛГ1У «Городская клиническая больница №5», МЛПУ «Городская клиническая больница №22» г Новокузнецка

Магериалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им проф АН Зимина Новокузнецкого ГИУВа

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При остром гнойном риносинусите возрастает прооксидантная активность и сопутствует течению острого гнойного риносинусита, что пролонгирует процессы воспаления и нарушения функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух

2 На начальных этапах лечения острого гнойного риносинусита выявлено значимое угнетение ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы организма, сохраняющееся весь период клинических проявлении

3 Клинические проявления и нарушения липопероксидационного стату са крови при остром гнойном риносинусите сопровождаются повышением уровня ракового эмбрионального антигена и не влияют на состояние антигена плоскоклеточной карциномы в крови

4 Дополнительное включение местной терапии 5% мексидолом в комплекс лечения острого гнойного риносинусита снижает активность пе-рекисно1 о окисления лшшдов и нормализует систему антиоксидантной защиты организма, стабилизирует ферментативное звено антиоксидантной системы, восстанавливает функцию слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, уменьшает уровень ракового эмбрионального антигена и не влияет на состояние антигена плоскоклеточной карциномы крови

5 Комплексное лечения острого гнойного риносинусита с применением местной терапии 5% мексидолом сокращает сроки выздоровления на 4-5 дней

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» г Новокузнецка (2004) На Региональном обществе оториноларингологов г Новокузнецка и Юга Кузбасса (2005,2006, 2007)

В материалах XVII съезда оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006) В материалах V Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007) Ученом совете Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2007) В материалах научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии достижения и перспективы» (Санкт - Петербург, 2008)

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Из них 3 в рецензируемых изданиях

Личный вклад. Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором

Структура и объем структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, хлавы о материалах и методах исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами и 11 рисунками Библиография включает ссылки на 242 источника, из них 162 отечественных и 80 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнено на базе клиники болезней уха, горла и носа им проф А Н Зимина Новокузнецкого ГИУВа Росздрава на базе оторинола-рингологического отделения МЛПУ «ГКБ №1» города Новокузнецка в период 2005-2007 годы Биохимическое исследование липопероксидационного статуса проведено на базе клинико-диагностической лаборатории МУЗ «ГКБ №3 им М А Подшрбунск01 о» (г Кемерово) Определение онкомаркеров крови проведено на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Областная клиническая больница» (г Кемерово) Обследовано и пролечено 80 больных острым гнойным риносинуситом Для получения контрольных данных обследовано 40 клинически здоровых доноров - жителей Новокузнецка

Исследование является открытым когортным проспективным продленным рандомизируемым контролируемым Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно разработанным критериям «включения» и «исключения»

Критерии включения возраст пациента от 18 до 55 лет, характерная клиническая картина острого синусита (боль, тяжесть в проекции пораженных пазух, гнойные выделения из носа, лихорадка, головная боль и тд, продолжительность заболевания не более 3 мес), рентгенологические признаки острого гнойного синусита (тотальное затемнение пораженной пазухи

или наличие экссудата), отсутствие предшествующего лечения, добровольное согласие на исследование

Критерии исключения Наличие сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной, центральной нервной системы, кожные заболевания, злокачественные новообразования различной локализации и подозрение на них, заболевания крови) и интоксикаций, беременность, наличие воспалительной патологии ЛОР органов других локализаций, осложненное течение риносинусита (костная деструкция стенок пазух, сепсис, внутричерепные и орбитальные осложнения), предшествующее медикаментозное или хирургическое лечение, не санированная полость рта, отказ пациента от предлагаемо! о участия в исследовании В результате 80 больных были разделены на 2 группы, сопоставимые по характеру риносинусита (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов исследуемых групп по распространению воспалительного процесса в око юносовых птухах

Распространенность воспалительного процесса в околоносовых пазухах I II

абс (%) абс (%)

Острый гнойный пансинусит 6 (15) 8(20)

Острый гнойный полисинусит (поражение более 3 пазух) 22(55) 23 (52,5)

Острый гнойный гаймороэгмоидиг с 2х сторон 8(20) 5(12,5)

Острый гнойный односторонний гаймороэтмоидит 3 (7,5) 3 (7,5)

Острый гнойный односторонний фронтит 1 (2,5) 1 (2,5)

Всего- 40 (100) 40(100)

Группа 1-40 больных острыми гнойными риносинуситами, получавших стандартное лечение Из них 19 (47,5%) мужчин и 21 (52,5%) женщин, средним возрастом 27±8,2 лет II группа - 40 больных острыми гнойными риносинуситами, получавших стандартное лечение с дополнительным местным введением в пораженную пазуху 5% мексидола в объеме 10 мл 2 раза в день Из них 24 (60%) мужчин и 16 (40%) женщин, средним возрастом 31,9±9,8 год В качестве контроля сформирована III группа - клинически здоровые доноры, жители города Новокузнецка 40 человек, из них 19 (47,5%) мужчин и 21 (52,5%) женщин, средним возрастом 32±11,5 года

Стандартное лечение включало общее лечение системную антибактериальную и десенсибилизирующую терапию Местное лечение методом перемещения 1 раз в день, анемизация слизистой оболочки полости носа де-конгестантами 3-4 раза в день, аспирация содержимого пазух через естественные соустья под эндоскопическим контролем, промывание пораженных

пазух через катетеры физиологическим раствором хлорида натрия в объеме 200 мл с введением 1% диоксидина 10 мл 2 раза в день Хирургическое лечение заключалось в эндоназалыюм дренировании верхнечелюстных пазух у 39 (97,5%) больных в I группе и 39 (97,5%) во И. фронтотреианопункции лобных пазух у 9 (22,5%) в I группе у 6 (15%) во II, пробном вскрытии лобной пазух у 4 (10%) в I группе и 1 (2,5%) во II

Клиническое обоснование диагноза строилось на жалобах, данных анамнеза заболевания, осмотра, рентгенологических (рентгенография околоносовых пазух в носо-лобной и боковой проекциях) и лабораторных методах исследования (общий анализ крови)

В ходе исследования проводили

1 Оценка состояния пациента (жалобы, объективная картина, исследование темперагуры тела) ежедневно с момента поступления до выписки из стационара с выздоровлением

2 Общеклинический анализ крови до начала и на 5 сутки лечения проводили по стандартной методике 160 исследований Тяжести состояния пациентов (степень интоксикации) оценивали по выраженности воспалительной реакции "белого" ростка крови и степени гипертермии (Малышев В Д, 2002)

3 Бактериологическое исследование отделяемого полости носа и околоносовых пазух проводили по общепринятой методике согласно приказу № 535 МЗ СССР от 1985 г Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диа1 ностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений - 120 исследований

4 Эндоскопический осмотр полосги носа жесткими риноскопами (фирма Карл Шгорц) диаметром 4 мм с оптикой под углом 0° и 75° (Писку-нова Г 3 , и др , 2003) -360 исследований

5 Оценка транспортной функции мерцательного эпителия тестом перемещения по методике Пискунова С 3 , Завьялова Ф Н , Ерофеевой Л Н (1996) - 280 исследований

6 Рентгенография околоносовых пазух в носо-лобной и боковой проекциях до начала и на 7 день лечения - 160 исследований

7 Цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа методом мазков-отпечатков (Солдатов И Б, 1997, Шеврыгин Б В , 1998) до начала и на 5 день лечения - 160 исследований.

8 Исследование концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки полости носа до начала и на 5 день исследований калориметрическим методом с помощью универсальной индикаторной бумаги (рН 0-12) - 160 исследований

9 Состояние общей оксидантной активности (ООА) плазмы крови определяли до начала, на 3 и 5 сутки лечения по степени активации окисления твин-80 (Молчанов А В , 1993) - 280 исследований

10 Концентрация малонового диальдегида (МДА) в плазме крови до начала, на 3 и 5 сутки лечения - спектрофотометрически в бутаноловом экстракте при 540 им (Андреева Л И и соавт, 1988) - 280 исследований

11 Концентрация гидроперекисей липидов (ГПЛ) в плазме крови до начала, на 3 и 5 сутки лечения - спектрофотометрически в гептановом экстракте при 232 нм (Гаврилов В.Б и соавт, 1983) - 280 исследований

12 Общая антиоксидантная активность (АОА) плазмы крови до начала, на 3 и 5 сутки лечения - по степени ингибирования аскорбат- и ферро-индуцированного окисления твина-80 до МДА (Чевари С. и соавт, 1991) -280 исследований

13 Активность каталазы эритроцитов (КАТ) до начала, на 3 и 5 сутки лечения - по интенсивности окраски продукта реакции перекиси водорода с солями молибдена (Ьлагородов С В и соавт , 1986) - 280 исследований

14 Активность супероксиддисмутазы эритроцитов (СОД) до начала, на 3 н 5 сутки лечения - по интенсивности окраски продуктов восстановления нигросинсго тетразолия (Галактионова Л П, и соавт, 1998) - 280 исследований

15 Исследование ракового эмбрионального антигена (РЭА) плазмы крови проводили до начала и на 5 сутки лечения иммуноферментным методом на анализаторе АШНОБ 2020 (Австрия) с использованием коммерческих тест-систем СапА§ (Швеция) - 200 исследований

16 Исследование антигена плоскоклеточной карциномы (БССА) плазмы проводили иммуноферментным методом на анализаторе АЬГГНОБ 2020 (Австрия) с использованием коммерческих тест-систем CanAg (Швеция) - 200 исследований

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета программ БТАТКПСА 6 0 и Вкма! 3 6 0 0 Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующее обозначение М - среднее, т - ошибка средней, С195% - девяносто гати процентный доверительный интервал, п - объем анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости

Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, проверка гомогенности (однородности) дисперсии - с использованием критерия Левена Парное межгругаювое сравнение показателей производилось по и-критерию Манна-Уитни

Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинического обследования

По данным клинико-лабораторного исследования интоксикационный синдром у пациентов I группы до лечения оценивался как тяжелый у 18 (45%), средней степени тяжести у 17 (42,5%), не выражен (удовлетворительное состояние) у 5 (12,5%) Схожие проявления интоксикационного синдрома наблюдались до начала лечения и во II группе - тяжелое 19 (47,5%), средней тяжести - 17 (42,5%), удовлетворительное состояние 4(10%) Оценку проявления синдрома интоксикации провели на 5 сутки лечения, при этом выявлено, что пациенты, получавшие стандартную терапию (I группы) в 4 случаях (10%) сохраняли тяжелые проявления интоксикации, в 11 случаях (27,5%) сохраняли состояние средней тяжести, 25 (62,5%) имели удовлетворительное состояние Больные, дополнительно получавшие местное лечение 5% мексидолом (II группа) имели менее выряженные проявления интоксикационного синдрома на 5 сутки, так тяжелое состояние было выявлено у 2 (5%) больных, средней тяжести у 4 (10%), удовлетворительное - у 34(85%) пациентов

При эндоскопическом исследовании полости носа пациентов I группы выявлено искривление перегородки носа у 33 (82,5%) больных, при эшм у 16 больных (40%) искривление перегородки носа соответствует стороне поражения пазух Гиперпневматизация переднего конца средней носовой раковины 2 (5%) больных, аденоидные вегетации I степени 2 (5%), аномалия распо'южепия крючковидного отростка у 2 (5%) пациентов Во II группе анатомические особенности полости носа, выявленные при эндоскопическом исследовании, были сходными с таковыми в группе I Искривление переюродки носа 32 (80%), в 10 наблюдениях (25%) искривление перегородки носа соответствовало стороне поражения пазух, гиперпневматизация переднего конца средней носовой раковины 2 (5%), аденоидные вегетации I степени 1 (2,5%), аномалия расположения крючковидного отростка 3 (7,5%) В III группе (контроль) у 12 (30%) человек выявлено не выраженное искривление перегородки носа от средней линии без нарушения носового дыхания и не достигающее структур латеральной стенки носа У 1 (2,5%) обследуемого обнаружена гиперпневматизация средней носовой раковины

Оценка состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов обеих групп проводилась эндоскопически При первичном осмотре (до начала лечения) в обеих группах выявлены выраженные воспалительные изменения отек, гиперемия, патологическое отделяемое в полости носа и околоносовых пазухах

В процессе стандартной терапии (I группа) на 7 сутки наблюдения выраженный отек слизистой оболочки сохранялся у 3 (7,5%) пациентов, сократился до незначительною у 18 (45%) и отсутствие отека отмечено только у 19 (47,5%) больных В процессе комплексной терапии с местным применением мексидола отека не было ни у одного больного (р<0,05)

Гиперемия слизистой оболочки полости носа на 7 сутки в I группе сохранялась выраженной у 3 (7,5%) пациентов, у 28 (70%) была незначительной, у 9 (22%) отсутствовала Во II группе этот показатель отсутствовал у 36 (90%) больных, у 4 (10%) был слабо выражен (рм),05)

Количество патологического отделяемого в полости носа и околоносовых пазухах на 7 сутки стандартной терапии было скудным у 19 (47,5%) больных и отсутствовало у 21 (52,5%), характер отделяемого был слизистым Длительность дренирования пораженных пазух в этой группе составила 5 суток у 7 (17,5%), 6 суток у 14 (35%) и 7 суток у 19 (47.5%) больных На 7 сутки лечения с местным применением мексидола патологическое отделяемое в полости носа и околоносовых пазухах отсутствовало у всех пациентов Длительность дренирования пораженных пазух во второй группе составила 4 суток у 33 (82,5%), 5 суток у 7 (17,5%) больных (р<0,05)

Данные, полученные в ходе цитологического и рН исследования содержимого полости носа, отражены в таблице 2

Таблица 2

Изменение показателей риноцитограммы и рНу больных острым гнойным риносипуситом в процессе лечения

Показатель (М+ш) Группа I (п=40) Группа II (п=40)

До лечения 5 сухки лечения До лечения 5 сутки лечения

Нейтрофилы 27,7±1,2 12,5+1,8* 28,4±1,6 3,5±1,7*

Эозинофилы 0,6+0,3 0,3+0,1* 0,4±0,1 0,29±0,2*

Лимфоциты 20.1 ±1,9 16,3±1,1* 21,5±1,4 5,7±0,8*

Эпителий 13,0±0,8 9,9+1,0* 12,3±0,7 5,0±0,6*

РН 8.4±0,1 8,0±0,2* 8,3±0,1 7,4±0,1*

Примечание *-р<0,05 величины, достоверно отличаются между собой

При применении местной антиоксидантной терапии мексидолом в комплексном лечении острого гнойного риносинусита улучшение шпологической картины отделяемого полости носа происходит досговерно быстрее При исследовании на 5 сутки традиционного лечения сохранялся умеренный ци-тоз, при этом преимущественно регистрировалась II степень нейтрофилии 12,5+1,8 (у 23 человек) Во II группе на 5 сутки цитоз стал низким, а количество нейтрофилов уменьшилось до 3,5±1,71 степень нейтрофилии, что указывает на значительное снижение активности воспалительного процесса

Концентрация водородных ионов (рН) отделяемого полости носа на 5 сутки традиционного лечения достоверно отличалась от нормы у всех больных Во II группе на 5 сутки лечения этот показатель нормализовался у 27 (67,5%) больных (р<0,05), что указывает на то, что местная антиоксидант-ная терапия мексидолом способствует нормализации клеточного метаболизма слизистой оболочки в условиях острого гнойного воспаления и восстановлению оптимальной среды для ее функционирования

В ходе исследования МЦТ у пациентов контрольной группы определена скорость мукоцгошарного транспорта равная 1,61±0,08 мм/мин Принятая нами за норму

1 сутки 3 сутки S сутки

^^^ rpjnna I .......•■......... группа II

Pul 1 Динамика скорость мукоцилиарного транспорта j' пациентов с острыми риносипуситами, мм/мин (М±т)

Примечание * - р<-0,05 - статистически достоверные отличия пока-затечей от нормы «НОРМА» — контрольные показатечи

При исследовании состояния МЦТ слизистой оболочки полсти носа у всех пациентов I группы (рис 1) отмечено его значительное угнетение на протяжении всего исследования относительно нормальных показателей, причем скорость МЦТ значительно выросла в период с 3 до 5 суток, но к норме так и не приблизилась (1,27±0,21 мм/мин, р<0,05) У пациентов II группы этот показатель приблизился к норме (1,58±0,09 мм/мин) на 5 сутки лечения Это объясняется стимуляцией мерцательного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа мексидолом.

Исследование состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) включало данные общей оксидантной активности (ООА) сыворотки крови, концентрации малонового диальдегида (МДА) и конце[гграции гидроперекисей липидов (ГПЛ) в плазме крови Исследование проводилось до лечения, а также на 3 и 5 сутки от его начала (табл 3)

Таблица 3

Изменения показате.\ей прооксидантной активности плазмы крови больных остром гнойном риносинуситом и здоровых доноров (Mim)

Группа Показаг ель

МДА, нмоль/мл (М±ш) ГПЛ, уел ед (М±ш) ООА,% (Mim)

Контроль (п-40) 7,04+0,31 2,47±0,68 3,32+0,26

Группа I (п=40) До лечения 13,88+1,27* 4,1510,11* 4,54±0,28 *

3 сутки лечения 11,57+1,41** 3,8710,12** 4,18+0,24**

5 сутки лечения 8,6±1,05** з^гюдб** 3,74±0,20**

Группа И (п-40) До лечения 14,45±0,56* 4,15+0,11* 4,68±0.12*

3 сутки лечения 9,7±0,92* 3,76+0,70* 3,85±0,11*

5 сутки лечения 7,02+0,35 2,62Ю,24 3,35±0,25

Примечание * -р<0,05 - статистически достоверные отчичия от показателя в контрочьной группе

**-р<0,05 - статистически достоверные отличия показателей в группе I и II

ООА плазмы крови пациентов I группы превышала уровень группы контроля на всем протяжении исследования (4,54±0,28% до лечения, 4,18+0,24% на 3 сутки, 3,7410,2% на 5 сутки, р<0,05) Во II группе больных, получавших лечение с включением 5% мексидола, превышение нормального уровня ООА плазмы крови наблюдалось до 5 суток исследования, затем показатель приблизился к норме (3,05±0,25%) При этом он значимо был ниже на 3 сутки терапии (3,85±0,11%) по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение (р<0,05)

Количество МДА в плазме крови больных острым гнойным риносинуситом достоверно превышало уровень контрольной группы Причем в группе I (получавшие стандартное лечение) этот показатель был значительно выше на протяжении всего исследования (8,6±1,05 нМоль/мл, р<0,05), что указывает на повышенную активность процессов липопероксидации с образованием ее вторичного продукта - малонового диальдегида У пациентов II группы на первые и третьи сутки заболевания регистрировали превышение нормального уровня МДА в плазме крови (соответственно 14,45±0,56 и 9,7±0,92 нМоль/мл) На 5 сутки исследования при комплексном лечении с

привлечением местной терапии 5% мексидолом этот показатель приблизился к нормальным значениям (7,02±0,35 нМоль/мл), чего не прослеживается в I группе (р<0,05)

При исследовании количества ГПЛ в плазме крови у пациентов острым риносинуситом отмечено его значительное повышение на 1 сутки исследования (в I группе 4,04±0,15 нМоль/мл и во П группе 4,15±0,11 нМоль/мл) но сравнению с данными контрольной группы (р<0,05) На фоне стандартной схемы лечения этот показатель на 5 сутки исследования не пришел к норме (3,62±0,16 нМоль/мл), что указывает на продолжающуюся повышенную активность процессов л и по пер о кс идаци и Концентрация ГПЛ в плазме крови во II группе приблизилась к норме на 5 сутки (2,62±0,24 нМоль/л)

Доказательства относительной недостаточности антиоксидантной системы организма у больных острым гнойным риносинуситом были получены при исследовании состояния системы антиоксидантной активности как неферментативного - общая антиоксидантная активность плазмы крови (ААО), так и ферментативного звеньев антиоксидантной защиты - активность каталазы и супероксиддисмутазы эритроцитов крови (табл 4)

Таблица 4

Изменения показателей активности антиоксидантной системы крови бочьных острыми гиойньтириносинуситами (М±т)

Показатель Группы

Контроль (п-40) Группа I (п=39) Группа II (п=-3<

Общая антиоксидантная активность плазмы крови, %

До лечения 8,03+1,65 5,34+0,73* 5,28+0,73*

3 сутки лечения 5,89±0,74* 6,0210,75*

5 сутки лечения 6,66+0,57* 7,13+0,89*

Активность каталазы эритроцитов, %

До лечения 75,12±4,10 66,1914,08* 66,4313,69*

3 сутки лечения 68,04+2,97* 69,1712,53*

5 сутки лечения 70,19+2,44* 74,2314,01

Активность супероксиддисмутазы эритроцитов, %

До лечения 45,8+2,13 37,27+1,48* 37,92+1,09*

3 сутки лечения 38,45+1,35** 40,2311,81*

5 сутки лечения 40,56+1,04** 44,7512,50

Пояснение * -р<0,05 - статистически достоверные отличия от показателя в контрольной группе

Исследуя общую антиоксидантную активность плазмы крови, мы выявили ее низкий уровень на 1 сутки исследования у пациентов обеих групп Так в I группе до начала лечения она была 5,34±0,73%, а во II 1руппе 5,28- 0,75%, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,05) При проведении стандартной терапии острого гнойного риносинусита на 5 сутки общая антиоксидантная активность крови продолжала быть низкой -6,66±0,57% (р<0,05) Полученные данные указывают на недостаточные собственные резервные возможности организма противостояния липоперокси-.(¡1111 к.ч 1[кли_у стрессу, лиОО йл ИСТОЩСНИС Г]р(I ¡¡спользсьании шССТПОп анТИ-оксидантной терапии мексидолом в комплексе лечения острого гнойного риносинусита на 5 сутки произошло более значимое повышение уровня общей антиоксидантной активности крови (7,13±0,89%), чем в группе, получавшей только стандартное лечение, но она была ниже кошрольных показателей (8,03±1,65%) Таким образом выявлено более значимое (р<0,05) повышение уровня общей антиоксидантной активности плазмы крови больных острыми гнойными риносинуситами при включении в комплексное лечение местной антиоксидантной терапии мексидолом Это указывает на положительное влияние данной терапии на дефицит естественных неферментативных факторов антиоксидантной защиты

Активность кагалазы эритроцитов крови больных острым I ионным ри-носинуситом была ниже, чем в группе контроля В первой группе она была снижена (р<0,05) на протяжении всего исследования и выросла с 66,19=4,08% (р<0,05) на первые сутки лечения до 70,19±2,44% (р<0,05) на пятые У пациентов II группы на первые и третьи сутки заболевания регистрировали низкии уровень (р<0,05) активности каталазы эригроцитов (соответственно 66,43±3,69% и 69,17±2,55%) На 5 сутки исследования при комплексном лечении с местной терапией 5% мексидолом этот показатель приблизился к нормальным значениям (74,23 ¿4,01%), чего не прослеживается в I группе

При определении активности супероксиддисмутазы эритроцитов крови пациентов острым гнойным риносинуситом отмечено ее значительное снижение на 1 сутки исследования (в I группе 37,27±1,48% и во II группе 37,924=1,09%) по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05) На фоне стандартной схемы лечения уровень ее активности продолжал быть ниже, чем в контроле на протяжении всего исследования (на 5 сутки лечения - 40,56±1,04%, р<0,05) Во II группе активность супероксиддисмутазы эритроцитов крови увеличивалась интенсивней, чем в I (р<0,05) и приблизилась к норме на 5 сугки (44,75±2,50%)

Таким образом, установлено, что при развитии острого гнойного риносинусита возникает угнетение ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы Стандартное лечение данной патологии приводит к медленному повышению этих показателей, что пролонгирует

явления дефицита эндогенных факторов антиоксидантной защиты При комплексной терапии, включающей местное лечение 5% мексидолом, отмечена выраженная положительная динамика изменения всех показателей собственной ангиоксидантной системы, по сравнению с группой получавшей стандартное лечение

Исследование уровня онкомаркеров (ракового эмбрионального антигена и антигена плоскоклеточной карциномы) в плазме крови проводилось до начала, а также на 5 сутки лечения (табл 5)

Таблица 5

Изменения уровня онкомаркеров плазмы крови больных острым гнойным риносинуситом и здоровых доноров (М±т)

1руппа Показатель

РЭА БССА

Контроль (п=40) 2,34-0,2 1,34-0,2

Группа I (п=40) До лечения 7,2±0,6* 1,3±0,3

5 сутки лечения 4,3±0,2** 1,2±0,4

Группа II (п-40) До лечения 6,8±0,6* 1,3±0,3

5 сутки лечения 2,6±0,2 1,4±0,2

Примечание * ~р<0,05 - статистически достоверные оппичия от показателя в контрольной группе

** -р<0,05 - статистически достоверные отличия показателей в группе I и II

РЭА плазмы крови пациентов I группы превышал уровень I руины контроля на всем протяжении исследования (7,2-10,6 до лечения. 4,3±0,2 на 5 сутки, р<0,05) Во II группе больных, получавших лечение с включением 5% мексидола, превышение нормального уровня РЭА плазмы крови наблюдалось до начала лечения (6,8±0,6), с последующей нормализацией на 5 сутки исследования (2.6±0,2, р<0,05)

При развитии острого гнойного риносинусита и в процессе его лечения с применением 5% мексидола значимого изменения уровня антигена плоскоклеточной карциномы в крови не выявлено

Проведен анализ длительности и стоимости стационарного лечения больных острым гнойным риносинуситом в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении Городская клиническая больница № 1 города Новокузнецка за 2006 год Рассчитано (по ценам 2006 года), что стоимость одного койко-дня при данной патологии равна 485 рублей 6 копеек (табл 6)

При анализе результатов применения местной терапии мексидолом в составе комплексного лечения отмечается статистически достоверное сокращение сроков лечения больных в стационаре до 5,8±0,7 за счет ускоре-шш выздоровления и восстановления функций слизистой оболочки полости носа (р<0,05)

Таблица 6

Сравнительная оценка д штельноипн и стоимости стационарного лечения больных острым гнойнымриносинуситом (N =80, М±т)

Группы больных Длительность лечения (койко-дни) Стоимость лечения одного больного (рубли)

Больные, получавшие стандартное лечение (п = 40) 10,78±1,2 суток 5228,98

Больные, получавшие комплексное лечение с местным применением 5% мексидола (п - 40) 5,8^0,7" 2813,37*

Примечание *р-0,0001

Местное применение мексидола в составе комплексной терапии острого гнойного риносин^сита достоверно улучшило результаты лечения, при эюм снизило стоимость лечения одного больного в стационаре па 2 415,61 рублей

Таким образом, основываясь на полученных данных, мы разработали следующий алгоритм лечения острою тонною риносинусита (рис 2), позволяющий повысить эффективность терапии, профилактировать формирование рецидивирующего и хронического течения заболевания

Проведенные исследования и клинические наблюдения показали необходимость контроля и коррекции липопероксидационного статуса крови, функционального состояния слизистой оболочки полости носа и высокую эффективность месгною применения мексидола в лечении больных острыми гноиными риносинуситами

Рис. 2 А чгоритч лечения больного острым гнойнъш риносинуситом.

выводы

1 При остром гнойном риносинусите во всех случаях выявляются изменения общей оксидаитной активности плазмы крови, содержания продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида, гидроперекисей липидов), общей антиоксидаотнои активности плазмы крови и ферментов антиоксндантной системы (каталазы и супероксиддисмутазы эритроцитов)

2 Изменения перекисного окисления липидов и антиоксндантной системы в течении острых 1нойных воспалительных заболеваний околоносовых пазух сопровождаются развитием интоксикационного синдрома и воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с ее функциональными нарушениями На 5 сутки традиционного лечения острого гнойного риносинусига эти процессы отличны о г нормы, при этом интоксикационный синдром сохраняется выраженным у 37,5% больных

3 Комплексное лечение острого гнойного риносинусита с применением способа местной антиоксндантной терапии 5% мексидолом патогенетически обосновано своим положительным влиянием на состояние слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и сокращает сроки нормализации ее состояния на 2 суток

4 Включение местной терапии 5% мексидолом в комплекс лечения острого гнойного риносинусита приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов, препятствует истощению антиоксндантной системы организма и нормализует их к 5 суткам лечения Интоксикационный синдром к данному сроку выражен у 15% больных

5 При остром гнойном риносинусите повышается уровень ракового эмбрионального антигена сыворотки крови до нормализации состояния слизистой оболочки полости носа и липопероксидационного статуса крови, при этом уровень антигена нлоскоклеточной карциномы сыворотки крови не изменяется Включение местной терапии 5% мексидолом в комплекс лечения острого гнойного риносинусита не оказывает влияния на уровень антигена плоскоклеточной карциномы плазмы крови и способствует нормализации ракового эмбрионального антигена плазмы крови в связи со снижением интенсивности воспаления

6 Применение мексидола в комплексном лечении больных острыми гнойными риносинуситами сокращает сроки лечения на 4-5 суток и снижает стоимость лечения в среднем до 2813,37 рублей на одного пациента При этом экономия денежных средств составляет в среднем 2415, 61 рублей на одного больного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным острым I нойным риносинуситом необходимо проведение биохимического исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови с целью раннего выявления их нарушений и своевременной коррекции

2 Для улучшения качества лечения острого гнойного риносинусита терапию следует проводить под контролем функционального состояния слизистой оболочки полости носа и липопероксидационного статуса крови до их нормализации

3 Для повышения эффективности лечения острого гнойного риносинусита рекомендуется вводить в пазухи 5% мексидол 2 раза в сутки в составе комплексной терапии, что позволяет ускорить сроки выздоровления

4 В комплексном обследовании больных острым гнойным риносинуситом необходимо учитывать, что раковый эмбриональный антиген сыворотки крови сохраняет повышенный уровень до нормализации клинико-функциональной картины и состояния липопероксидационного статуса, в то время как уровень антигена плоскоклеточной карциномы плазмы крови не зависит от этих проявлений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вавин В В , Мингалев IIВ Структура воспалительных заболевании околоносовых иазух по данным ЛОР отделения крупного промышленнш о города/Материалы XVII съезда оторинолариш ологов России - Нижний Новгород 2006 - С 255-256

2 Вавин В В Влияние местной антиоксидантной терапии мексидолом на слизистую оболочку полости носа при ее воспалении/ В В Вавин, IIВ мингалев, СН Раудина // Российская оториноларингология - Приложение -2007 - С 269-272

3 Вавин В В Воспалительные заболевания околоносовых пазух и новые возможности борьбы с ними в условиях крупного промышленного города/ В В Вавин, Н В Мингалев // «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» Сборник трудов Всероссийской научно-практическои конференции - Новокузнецк, 2007 - С 183-187

4 Вавин В В Влияние местной терапии мексидолом в комплексном лечении больных острыми гнойными риногенными полисинуситами на состояние антиоксидантной системы крови / В В Вавин, Н В Мингалев // Медицина в Кузбассе -2007 -№4 -С 13-16

5 Вавин В В Изменения липопероксидациоиного статуса крови больных острыми гнойными риносинуситами в процессе традиционной терапии/В В Вавин, Н В Мингалев // Folia otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratorae -2007 - Vol 13, №1-4 -P 25-29

6 Вавин В В Эффективность местной антиоксидантной терапии мексидолом в комплексном лечении больных острыми гнойными риносинуситами / В В Вавин, В С Дергачев, Н В Мингалев // Российская оториноларингология Приложение№3 -2008 -С 147-151

7 Особенности спектра возбудителей у больных хроническим одон-тогенным верхнечелюстным синуситом / А В Артамонова, В С Дергачев, НII Звездкина, В В Вавин // Российская оториноларингология Приложение №3 -2008 - С 117-119

8 Состояние онкомаркеров крови при остром гнойном риносинусите/ В В Вавин, Н В Мингалев, В С Дергачев, Г В Вавин//Инновационные технологии в медицине и образовании -V международная конференция -Новокузнецк, 2008 - С 61-65

Подписано в печать 18 04 2008 г Гарнитура Гаймс Бумага ксероксная Печать на ризографе 117-300 ЕР Тираж 100 Заказ №1007

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5