Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение медленной пролонгированной ультрафильтрации крови в лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Мясников Роман Петрович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДЛЕННОЙ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ЛЕН 2009

Москва 2009

Работа выполнена в отделе проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александр Юрьевич Заруба Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Коновалов

доктор медицинских наук Скворцов Андрей Александрович

Ведущая организация: Учреждение РАМН Гематологический Научный Центр РАМН

Защита диссертации состоится «17» декабря 2009 г. в 13 ч. 30 мин. на заседании диссертационного Совета (Д 208.073.04) по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ. Автореферат разослан «_»_2009г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Татьяна Юльевна Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность является ведущей причиной госпитализации и смертности населения в мире. При этом ежегодная смертность больных с клинически выраженными признаками ХСН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных (Даниелян М.О., 2001).

Несмотря на внедрение в клиническую практику современной терапии, лечение больных с декомпенсацией ХСН является одной из наиболее сложных задач в кардиологии. И если базисная терапия систолической дисфункции ЛЖ в течение последних двадцати лет значительно шагнула вперёд, то набор препаратов и методик, применяемых в лечении пациентов с выраженным синдромом гипергидратации, остался практически прежним.

Одним из эффективных способов, применяемых в лечении застойной ХСН, особенно при развитии отечного синдрома, рефрактерного к диуретикам, является метод изолированной ультрафильтрации крови (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2005). Изолированная ультрафильтрация - альтернативный экстракорпоральный метод ликвидации явлений гиперволемии и избытка натрия, безопасно улучшающий гемодинамические показатели у пациентов с ХСН (^й ВЕ & а1,2003; Магегш в ег а1, 2001; БЬаппа А Ы а1,2001). Однако, не смотря на то, что с момента появления первых сообщений о целесообразности применения ИУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН прошло более тридцати лет, метод так и не удалось внедрить в широкую практику. Применение ИУФ у больных с ХСН было ограничено в связи с достаточно высокой скоростью ультрафильтрации (1000 мл\ч), большим объёмом заполнения экстракорпорального контура, что не позволяло удалять большие объёмы жидкости из-за высокого риска нестабильности гемодинамики и электролитных нарушений.

В последнее время в зарубежных странах проведён ряд исследований по применению метода экстракорпоральной дегидратации, позволяющего за счет более низкой скорости ультрафильтрации (500 мл\ч) и значительно меньшего объёма экстракорпорального контура (30-70 мл) избежать осложнений и пролонгировать процедуру, что позволяет безопасно и эффективно однократно удалять гораздо большее количество избыточной жидкости и натрия, чем это удавалось при ранее используемых процедурах ультрафильтрации (Bart В.А. et al, 2005; Costanso MR, et al, 2005; Jaski BE, et al, 2003). Учитывая особенности проведения процедуры: низкую скорость удаления избыточной жидкости, длительность (в среднем от 8 до 24 часов) проведения ультрафильтрации, методика получила название медленной пролонгированной ультрафильтрации крови (МПУФ).

Исходя из вышесказанного, в настоящей работе мы исследовали применение модернизированной экстракорпоральной методики в лечении декомпенсированной ХСН и оценили влияние МПУФ на компенсацию признаков ХСН: отёчный синдром, гемодинамику, нейрогуморальную активность, а также на функциональное состояние почек.

Цель исследования; Оценить эффективность применения медленной пролонгированной ультрафильтрации крови в лечении синдрома гипергидратации у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Оценить суммарное снижение веса, время госпитализации при применении МПУФ в сравнении с терапией диуретиками.

2. Изучить влияние МПУФ на выраженность признаков ХСН и гемодинамические параметры через 3 и 6 месяцев после применения МПУФ крови.

3. Оценить влияние МПУФ в сравнении с терапией диуретиками на уровень натрийуретического пептида, альдостерона, биохимические показатели крови.

4. Изучить влияние МПУФ на функцию почек (уровень креатинина, мочевины, СКФ) у больных с декомпенсированной ХСН.

5. Изучить эффективность и возможные осложнения при проведении процедур МПУФ на аппарате Б1АРАСТ.

Научная новизна: Впервые в России проведено исследование по применению МПУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН с целью ликвидации признаков гипергидратации, в результате которого получены данные о том, что особенности методики МПУФ (низкая скорость удаления жидкости - не более 500 мл/час) позволяет нивелировать колебания центральной гемодинамики, существенно, не меняя состав электролитов, объёма циркулирующей крови и системное АД, обеспечивая однократное непрерывное удаление больших объёмов ультрафильтрата у пациентов с выраженной гипотонией и нестабильной гемодинамикой. Показано положительное влияние процедур МПУФ на гемодинамические параметры: по данным Эхо-КГ у большинства пациентов отмечается значительное улучшение сократительной функции ЛЖ, уменьшение размеров ЛП, ЛЖ, снижение давления в легочной артерии. В данном исследовании показаны преимущества МПУФ в сравнении с диуретиками по снижению веса и потерям избыточной жидкости, скорости достижении компенсации, динамики отёчного синдрома. Продемонстрирована динамика снижения концевого мозгового натрийуретического пептида и других нейрогормонов на фоне компенсации признаков застойной ХСН. Сформулированы показания и противоказания к проведению МПУФ.

Практическая значимость работы:

1. Установлено, что показанием для проведения МПУФ является синдром гипергидратации у пациентов с застойной ХСН, а также рефрактерность организма к применению терапии диуретиками.

2. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что МПУФ приводит к большей потере жидкости и веса, чем применение внутривенных диуретиков.

3. Артериальная гипотония не является абсолютным противопоказанием для проведения МПУФ.

Внедрение результатов исследования: полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК. Материалы диссертации доложены на Итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2008 г приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 гг.», Москва, 2008 г.

Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 206 источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура исследования.

Критерии включения В исследовании принимали участие пациенты обоих полов от 30 до 82 лет с явлениями гипергидратации в результате декомпенсации ХСН (КУНА Ш-1У ф.к) и наличием двух или более признаков декомпенсации: пароксизмы ночной одышки или ортопноэ, венозный застой или отёк лёгких по данным рентгенографии лёгких, гидроторакс, массивные периферические отёки, асцит, расширение ярёмных вен.

Критерии исключения:

- Хроническая почечная недостаточностью в терминальной стадии, требующей проведения гемодиализа.

Противопоказанием для проведения процедур МПУФ являлось наличие исходной артериальной гипотонии ниже 90\60 мм рт. ст., обострения хронических инфекций, гемоконцентрации (гематокрит > 55%), внутрисердечного тромбоза с признаками флотации, а тромбоэмболии в анамнезе.

Дизайн исследования

После включения в исследование, проводилась рандомизация пациентов на 2 группы: группу применения МПУФ и контрольную группу (рис 1). В группе МПУФ для достижения компенсации явлений ХСН проводились процедуры экстракорпоральной дегидратации и применялась стандартная терапия ХСН без применения диуретиков. После ликвидации явлений гипергидратации пациенту возобновлялся приём петлевых диуретиков в дозах, необходимых для получения адекватного диуреза.

В контрольной группе с целью ликвидации явлений декомпенсации применялась стандартная терапия ХСН с внутривенным использованием петлевых диуретиков в дозах необходимых для адекватного ответа на препарат (объём мочи > 1л за 24 часа).

Контрольное обследование проводилось при поступлении в стационар ( в группе МПУФ - перед проведением процедуры, в контрольной - перед началом терапии петлевыми диуретиками внутривенно), после достижения состоянии компенсации признаков ХСН (перед выпиской из стационара), а также через 90 и 180 дней от момента достижения компенсации (при необходимости проводилась коррекция лекарственной терапии или повторная госпитализация в стационар).

Пациенты с декомпенсацией ХСН (НМУф.к. лоЮУНА} При поступлении в стационар Рандомизация на 2 группы:

Группа МПУФ (л"23)

- Процедуры МПУФ

+

- Стандартная терапия ХСН БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ

(до достижения состояния компенсации явлений гипергидратации)_ .

Группа Контроля (п = 17)

Применение стандартной терапии ХСН с ele использованием диуретиков в дозах необходимых для достижения адекватного диуреза (более 1 литра в сутки)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинические методы

ЭКГ, Эхо-КГ, Яд гр. клетки, УЗИ орг. брюшной полости

Тест с 8-ти минутной ходьбой

Оценка уровня качества жизни (МШР<2)

Исследование активности нейрогормональных систем (уровень МНУП, Ш-про-МНП, КАП, АРП)

Биохимические показатели плазмы крови, клин. ан. крови.

1-я точка ИСХОДНО

2-я точка Перед

Выпиской

3-я точка 3 месяца

после выписки

4-я точка б месяцев

после выписки

Рисунок 1 Дизайн исследования.

Методы исследования: Методы контроля включали в себя общеклиническое обследование с оценкой клинического статуса пациента с использованием шкалы «Оценки клинического состояния» (в модификации проф. Мареева В.Ю., 2000), определение функционального класса ХСН проводилось с помощью 6-минутного теста ходьбы (C.Opasich, 1998). Методы контроля включали в себя регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, рентгенографию грудной клетки с обязательной оценкой состояния сосудистого русла легких, эхокардиографическое исследование по стандартной методике, ( ФВ ЛЖ рассчитывали по правилу Симпсона), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, оценку динамики показателей качества жизни (МОКЖ). Кроме того, определялась активность основных звеньев нейрогормональных систем: концентрация альдостерона плазмы (КАП), активность ренина плазмы, уровень НУП в плазме крови. Обязательным для всех пациентов был динамический контроль за общим анализом крови и мочи, а также биохимическими показателями плазмы (электролиты, креатинин, мочевина, мочевая кислота , печеночные ферменты, глюкоза, билирубин, общий белок, альбумин). Методика проведения МПУФ

Процедуры МПУФ, проводили на аппарате Diapact®CRRT (фирмы В | Braun. Германия). При проведении процедуры использовался низкопоточный фильтр - диализатор Diacap® LO PS 15 а-полисульфон, площадь поверхности -1,50 м2, объём заполнения - 90 мл., коэффициент ультрафильтрации - 9,8 мл/ч/мм рт.ст. Фильтр устанавливался в вертикальном положении «венозным - синим» концом вверх, «артериальным - красным» концом вниз. Общий объём заполнения экстракорпорального контура не более 150 мл. Скорость кровотока в экстракорпоральном контуре составляла 100-180 мл/мин.

С целью достижения оптимальной подачи крови во время планируемых процедур МПУФ пациентам устанавливали катетер в подключичную вену.

Использовали центральный двухпросветный радиационно-контрастный полиуретановый катетер Haemocat® Signo 12F High Flow 0 4 мм, Длина = 15 см. Максимальная скорость потока крови через дистальный «артериальный» просвет 266 мл/мин., проксимальный «венозный» просвет 293 мл/мин, объём заполнения катетера 1,2 мл.

Катетеры оставались в просвете пунктированных крупных вен в течение всего курса МПУФ (в среднем 5 дней). В промежутках между процедурами проводили ежедневное промывание катетеров 5 мл физиологического раствора с 1250 ЕД гепарина. После установки катетера, контроля уровня АД больной подключался к прикроватному кардиомонитору для постоянного контроля ЭКГ в процессе процедуры. С целью профилактики возможных снижений АД, пациент не принимал препараты снижающие АД перед проведением процедуры.

В физиологический раствор для заполнении экстракорпорального контура вводили 5 тыс. ед. гепарина., в процессе процедуры продолжали инфузию гепарина в дозе 10ед/кг/час, под контролем уровня частично активированного тромбинового времени. Перед подключением пациента останавливался насос подачи крови, артериальная магистраль экстракорпорального контура подсоединялась к «артериальному» просвету катетера ( рис. 2 ) ; запускался насос подачи крови. Скорость подачи крови предлагаемая системой - 50 мл/мин. После вытеснения кровью раствора из магистралей и фильтра в пакет для сбора промывочной жидкости останавливался насос подачи крови и венозная магистраль подсоединялась к «венозному» просвету катетера, затем запускался насос подачи крови.

Скорость ультрафильтрации в начале МПУФ 100 мл/час, с целью профилактики возможных эпизодов гипотонии, особенно при исходно низком АД у пациента перед процедурой. При удовлетворительной переносимости, стабильном АД, увеличивали до 400-600 мл/час. При снижении АД ниже 90 мм рт. ст. и плохой переносимости процедуры уменьшали скорость

ультрафильтрации или проводили в\в введение прессорных аминов. Контроль АЧТВ, гематокрита, содержания калия и натрия в плазме крови проводили каждые 2 часа в процессе процедуры

Схема вено-венозной ультрафильтрации крови (МПУФ )

Роликовые насосы >1 I—

Подача венозной крови

<- Фильтр с полупроницаемой мембраной

Возврат крови в вену

Ультрафильтрат

Рис. 2 Схема МПУФ Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета компьютерных программ, прёдусматрйвающих возможность как

-и ,

параметрического, так и непараметрического анализа. При проведении параметрического анализа использовали парный и непарный критерий Стьюдента. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа по Ман-Уитни. При оценке динамики на фоне лечения использовали парный непараметрческий метод анализа по Вилкоксону. Для выяснения взаимосвязей между показателями применяли непараметрический корреляционный анализ по Спирману. Использовали общепринятые критерии достоверности различий. Результаты представлены в виде М±8Е, различия считались достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основные исходные клинические характеристики исследуемых групп

пациентов.

Обследовано 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 30 до 82 лет. Среди основных заболеваний, приведших к развитию ХСН: значительное количество занимает ИБС - 23 случая ( 5 больных с ишемической кардиомиопатией и 18 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом), дилатационная кардиомиопатия - 8 больных, гипертоническая болезнь в 4-х случаях, гипертрофическая кардиомиопатия - 2-е пациентов , подострый I миокардит, экссудативный перикардит- 1 пациент, также по одному случаю : гломерулонефрит, нефротический синдром и ревматизм, сочетанный митральный порок сердца (рис.3). ИБС

58 ДКМП II ГБ * ГКМП

В др

Рис. 3: Распределение больных с ХСН в зависимости от основного заболевания

После рандомизации в группу МПУФ включено 23, в контрольную 17 человек. Исходно группы достоверно не различались по возрасту и большинству параметров, объясняющих степень выраженности ХСН: уровню систолического давления в легочной артерии (СДЛА), конечному диастолическому размеру левого желудочка (КДР ЛЖ), фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), уровню НУП. Количество баллов по ШОКС, выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, высокая степень | венозной легочной гипертензии, значительное увеличение печени, указывают на тяжёлую декомпенсацию ХСН. В обеих группах у всех пациентов диагностирована ХСН 2Б - 3 стадии, III-IV ФК по ОТНА. Результаты исходных клинических данных приведены в таблице ].

Таблица 1 Исходные результаты обследования у пациентов обеих групп

Результаты обследования в группах ( 23) Контрольная > Сп 17) .. ... ,ч . : ч ......... .....

Возраст (лет) 61,42 ±3,11 63,95 ± 2,74

ФК К\'ИА ШЛУ 5 (21,7%) 18 (18,2%) 4 (23,5%) 13(76,5%)

ШОКС, баллы 15,1 ±2,3 14,4±1,8

ТЕСТ 6-ти минутной ходьбы 39,47 ±19,33 47±13,5

Длительность течения ХСН, в годах 5,3 ±1,1 4,9 ± 1,3

Вес (кг) 100,46 ±5,88 96,8±4,35

КДР ЛЖ (см) 6,57 ±0,31 6,48 ± 0,283

ФВ ЛЖ (%) 29,58 ± 3,03 35,33 ±3,31

СДЛА (мм рт.ст.) 54,00 ±3,59 47,14 ±2,79

Митральная недостаточность (степень) 2,84 ± 0,23 2,29 ±0,18

Кардио-торакальный индекс (%) 60,37 ±1,29 59,85 ±1,67

Венозная легочная гипертензия(степень) 2,16 ± 0,11 1,87 ± 0,12

МНУП (пг\мл) 1736,3 ±275,9 1249,6 ±246,1

КАП (пг\мл) 316,83 ±69,75 244,6 ± 53,86

Общий белок плазмы (г/л) 68,12 ±2,15 69,61 ± 1,71

Мочевина плазмы (ммоль/л) 11,62 ±1,69 8,92 ± 1,38

Креатинин плазмы (мкмоль/л) 139,74 ±14,50 111,13 ±8,91

СКФ (мл/мин/1,73 м2) 79,46 ±9,84 75,99 ±6,62

Общий билирубин плазмы (мкмоль/л) 28,25 ±4,21 25,80 ±2,78

Гематокрит (%) 40,47 ±1,29 43,22 ± 0,99

Гемоглобин (г/л) 13,66 ±0,43 14,67 ±0,38

р> 0,05 при межгрупповом сравнении

Следует отметить, что достоверной разницы в исходной базовой терапии ХСН у пациентов в обеих группах не отмечено. Все пациенты перед обращением в стационар не менее 2-х недель ежедневно перорально принимали петлевые диуретики (фуросемид 40-80 мг\сутки или торасемид 520 мг\сутки), длительное время принимали бета-блокаторы (карведилол, бисопролол) и иАПФ, часть больных - дигоксин (0,125-0,25 мг\сутки) и верошпирон (таблица 2).

Таблица 2 Терапия при включении в исследование

:

Петлевые диуретики (фуросемид 40-80 мг\сутки \ торасемид 5-20 мг\сутки) п (%) 23 (100%) 17 (100%)

Терапия бета-адреноблокаторами п (%) (карведилол, бисопролол) 19 (86,9) 14 (82,35)

Терапия ингибиторами АПФ п (%) 18(88%) 15 (78%)

Терапия верошпироном п (%) 15 (65,21) 12 (70,58%)

Терапия дигоксином 16(69%) 11(64,7)

р> 0,05 при межгрупповом сравнении

Клиническая, инструментальная и лабораторная оценка эффективности проводимой терапии в обеих группах

За время нашего исследования 23-м больным группы применения экстракорпоральной дегидратации проводили процедуры МПУФ. Каждому пациенту проведено от 1 до 4-х процедур, в среднем 2,42± 0,23, удалено от 3 до 20 литров ультрафильтрата, в среднем 9,80 ± 1,13 л. Процедуры проводили ежедневно или через день. Количество процедур и объём ультрафильтрации за процедуру определяли под контролем инструментальных и лабораторных исследований. В случае гипоальбуминемии, введение альбумина проводили в начале процедуры. При удалении ультрафильтрата со скоростью не более 600 мл/час уровни

гематокрита и гемоглобина достоверно не изменялись в процессе курса процедур (рис.4). Содержание электролитов и продуктов обмена веществ в ультрафильтрате (первичной моче) не отличалось от такового в плазме крови.

Рис. 4 Динамика уровня гематокрита крови пациентов группы МПУФ

во время курса процедур МПУФ и в контрольных точках исследования 50 .................................................................................

45 ■

ИСХОДНО 1 МПУФ 2 МПУФ ЗИПУФ 4 МПУФ компенсация Зм«> 1ме

—гематокрит

По результатам постоянного ЭКГ- мониторирования в процессе процедуры не было выявлено появления новых нарушений ритма, или усугубления уже имеющихся. Существенных колебаний АД, нарушений сознания не отмечено, учитывая и то, что во время процедуры пациенты находились как в горизонтальном так в сидячем положении. В двух случаях проведения МПУФ на фоне исходно низкого систолического АД = 85-90 мм рт. ст. до начала и в течение процедуры вводили допмин в дозе 2-4 мг/кг/мин, с целью предупреждения развития гипотонии. После ликвидации явлений гипергидратации и завершения курса процедур возобновлялся регулярный пероральный приём петлевых диуретиков ( фуросемид < 40 мг/сут., или торсемид < 20 мг/сут) . Пациентам контрольной группы с целью дегидратации вводили в\в фуросемид в дозах необходимых для достижения адекватного диуреза (как йравило > 80 мг/сут.), а также стандартную консервативную терапию ХСН. Аналогичным образом, после компенсации синдрома гипергидратации»» проводился перевод с парентерального на

пероральный приём петлевых диуретиков ( фуросемид, < 40 мг/сут., или торсемид <20 мг/сут).

Влияние проведённой терапии на клинические показатели у пациентов опытной и контрольной групп В обеих группах в результате проведенного лечения удалось добиться клинического улучшения, что явилось следствием компенсации явлений недостаточности кровообращения.

Время нахождения в стационаре достоверно не отличалось в группах: проведённых койко-дней в группе МПУФ - 17,26 ± 1,43, контрольной группе 17,52 ± 1,02. Однако, за время госпитализации в группе МПУФ удалось достичь большей степени компенсации явлений ХСН. Это подтверждается сравнением разницы данных обследования между исходными показателями и контрольными точками исследования. В группе МПУФ наблюдалось значительное снижение веса, как результат эффективной дегидратации (рис 5). После завершения курса процедур масса тела достоверно уменьшилась с 100,5 ± 5,88 кг до 90,4± 5,5 кг (р< 0,001). В контрольной группе также отмечалось достоверное уменьшение массы тела: за время госпитализации вес снизился с 96,8 ± 4,35 кг до 93,4± 3,97 кг (р< 0,002). Через 3 и 6 месяцев вес пациентов также был достоверно ниже исходных показателей, однако наблюдалась тенденция к росту веса, что было связано не с накоплением избыточной жидкости и нарастанием степени периферических отёков, а ростом мышечной массы пациентов.

Рис. 5 Изменение массы тела пациентов в контрольных точках по сравнению с исходными данными. Динамика в среднем по группам

опытная группа контрольная группа

*р< 0,001, ** р < 0,05 в сравнении с исходной точкой

Снижение массы тела сопровождалось достоверным уменьшением размеров печени, ликвидацией массивных периферических отёков, исчезновением гидроторакса, асцита. В результате терапии размеры печени уменьшились с 20,32±0,64 см до 16,32±0,38 см (р< 0,001) в группе МПУФ и с 18,94±0,57 до 17,61±0,43 в контрольной группе.

Данная положительная динамика в клиническом состоянии пациентов подтверждается достоверным уменьшением баллов по ШОКС. Межгрупповых различий не было: в группе применения экстракорпоральной дегидратации снижение составило с 15-ти до 4-х баллов (р < 0,0001), в контрольной с 13 до 4-х баллов (р < 0,0001) .

Логичной представляется прямая корреляция между уменьшением

размеров печени и снижением СДЛА, выявленная в группе МПУФ, что

указывает на одновременное удаление избыточной жидкости из обоих

кругов кровообращения и отражает зависимость между изменениями

гемодинамики в различных участках системы кровообращения (рис. 6).

Рис. 6 Прямая корреляционная зависимость между уменьшением размеров печени и СДЛА в опытной группе

При межгрупповом сравнении разницы исходных и полученных результатов отмечается преимущество эффективности экстракорпоральной дегидратации. Например, Д массы тела у пациентов опытной группы достоверно больше А массы тела контрольной во всех точках исследования (Рис 7).

Рис. 7 Изменение А массы тела и динамика Д размеров печени в контрольных точках. Сравнение результатов обеих групп.

р=0,002

о £

р<0,0001 р<0,0001

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

□ Опытная группа

® Контрольная группа

2 точка 3 точка 4 точка

2 точка 3 точка 4 точка

Достоверно значимым было межгрупповое сравнение А размеров печени: 4.00 ± 0,55 см против 1,33 ±0,3 см ( р=0,0002), наблюдавшееся и в остальных контрольных точках исследования (рис.7). Гораздо более значительное снижение веса в опытной группе (р=0,00001) по сравнению с контрольной, несомненно, связано с удалением большого количества ультрафильтрата за короткое время в процессе продолжительных процедур дегидратации. В среднем у каждого пациента за время процедур (2,42± 0,23 проц.) было удалено 9,8±1,13 л. Объём выпитой за это же время жидкости был существенно меньше. В дальнейшем отрицательный баланс жидкости поддерживался применением мочегонных препаратов в меньшей дозировке по сравнению с исходными данными. В контрольной группе, объём удалённой мочи ежедневно в значительной степени возмещался выпитой жидкостью, что привело к меньшей суммарной потере жидкости снижению веса. Следует отметить, что аналогичных результатов в потери веса за счет удаления избыточной жидкости за короткое время при применении МПУФ у больных с IV ФК ХСН добивались и ранее ( Januzzi JL Jr, 2005; Constanzo et all 2007, Bartone С et all, 2008 ).

Влияиие проведённой терапии на качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам Улучшение клинического состояния

сопровождалось достоверным ростом величины пройденной дистанции при проведении 6-МТ (рис.8 (А )): В группе ультрафильтрации с 40 м до 343 м (р< 0,001), группе контроля с 47 м до 250 м (р< 0,01). Через 3 месяца наблюдения в группе МГГУФ, в отличие от контрольной, продолжился рост пройденной дистанции: метраж составил 421 м (р< 0,001) и 223 м (р< 0,01 ) соответственно. Наиболее выраженный прирост пройденной дистанции был зафиксирован через 6 месяцев в группе применения экстракорпоральной методики и составил 376 м , что достоверно выше по сравнению с результатами пациентов из контрольной группы (р< 0,0001).

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

* ■ ■ *

* ** :

и

/

У

исходно 2-я точка 3 точка 4точка

Пройдениая дистапция, м

(А)

исходно 2-я точка 3 точка 4 точка

* р < 0,01 в сравнении с исх. данными

— — МПУФ

Контрольная гр

(В)

Рис. 8 Изменение дистанции 6 МТ (А) и КЖ (В) в сравнении с исходными данными у пациентов обеих групп.

Качество жизни через 3 месяца наблюдения улучшилось достоверно во всех группах терапии, что отражалось в уменьшении баллов, подсчитанных по заполненным опросникам КЖ (рис. 8 (В)): в группе МПУФ с 75 до 35 баллов (р=0,001), в контрольной с 60 до 38 балов (р=0,001). Через 3 месяца в обеих группах также наблюдалось улучшение качества жизни относительно

исходных показателей: с 75 до 29 баллов (р=0,01) и с 60 до 33 балов (р=0,01). А через 6 месяцев терапии максимальное улучшение КЖ было отмечено у пациентов, находившихся в группе МПУФ с 75 до 25 баллов (р=0,001), что, в свою очередь, достоверно (р=0,0001) отличало данную группу от контрольной.

Влияние проведённой терапии на основные параметры гемодинамики по данным ЭХО-КГ и рентгенографии грудной клетки В результате проведённой терапии у пациентов обеих групп по данным ЭХО-КГ и рентгенографии органов грудной клетки достигнут ряд изменений. В группе МПУФ КДР ЛЖ уменьшился с 6,57 см до 6,22 см (р < 0,01), размеры ЛП в апикальной позиции изменились с 4,93*6,07 см до 4,79*5,75 см (р < 0,05). Тенденция к уменьшению размеров камер сердца продолжилась также через 3 и 6 месяцев после выписки: КДР ЛЖ уменьшился до 6,12 см (р < 0,01) и 6,03 см (р < 0,01) соответственно ( рис 9 (В) ). Следует отметить, что уменьшение размеров камер сердца сопровождалось значительным улучшением сократительной функции миокарда левого желудочка. Так, например, после проведённой терапии ФВ ЛЖ выросла с 29,58% до 39,67% (р < 0,01), а через 3 и 6 месяцев составила 44,27% (р < 0,01) и 43,47% (р < 0,01) соответственно (рис. 9 А).

Г (А)

исходно 2-я точка 3 точка 4 точка

* р < 0,01 в сравнении с нсх. данными

исходно 2-я точка 3 точка 4 точка

— — МПУФ

"""" Контрольная гр

Рис. 9 Изменение ФВ ЛЖ (А) и КДР ЛЖ (В) в сравнении с исходными данными. Динамика в среднем по группам.

Необходимо отметить значительное достоверно значимое уменьшение степени клапанных регургитаций, давления в легочной артерии, венозной легочной гипертензии, % КТИ в группе МПУФ как после проведённой терапии, так и в дальнейшем периоде наблюдения (таблица 3 ).

Таблица 3 Динамика гемодинамических показателей по данным ЭХО-КГ

и рентгенографии грудной клетки у пациентов группы МПУФ

. Т-1 До лечения (п=23) * Г-2 (Га фоне терапии (п=23) Т-3 3 месяца после ВЫПИСКИ (п=19) Т-4 6 месяцев - ПОС-1С выписки ■ (п=19)

СДЛА (мм рг.ст.) 54,00*3,59 * 41,68±2,41 * 40,27±3,б * 38,73±2,8

Митральная Недостаточность (степень) 2,84±0,34 * 1,84±0,20 ■к 1,77±0Д7 * 1,69±0,20

Трнкуспилальная недостаточность (степень) 2,58±0,26 * 1,47±0,21 * 1,6±0,26 * 1Д7±0,25

Аортальная недостаточность (степень) 0,72±0,23 * 039*0,16 * 0,57±0,20 * 0,53±0,19

Венозная легочная гипертензия (степень) 2Д6±0,12 * 0Д6±0,13 * 0,20±0,Н * 0,07±0,07

Кардио-торакальный индекс (%) 1Ц5 60,37±1,29 * 56,91±1,01 * 56,31±0,90 * 56,11±0,87

* р < 0,01, в сравнении с исходными данными

В группе контроля тоже отмечалось уменьшение размеров левых камер сердца, увеличение сократительной функции ЛЖ, однако изменения были недостоверными (рис. 9 А и В ). Остальные гемодинамические показатели по данным ЭХО-КГ (степень клапанных регургитаций и легочной гипертензии) оставались без существенной динамики на протяжении всего периода нашего исследования.

Улучшение функции миокарда после проведения МПУФ отмечали и в ДРУГЬ исследованиях (Canaud В, 1998) . Выявленное в опытной группе уменьшение СДЛА, размеров печени, ликвидация отёков указывают на снижен^ пред- и постнагрузки на миокард ( Ronco С, 2004), что, в свою очередь,, могло привести к улучшению его сократимости. Уменьшение размеров ^рдца и улучшение его сократимости достигалось в результате сочетания экстракорпоральной дегидратации, коррекции электролитного и белкового состав плазмы крови, с подбором адекватной медикаментозной терапии. Вместе и тем в контрольной группе, на фоне достижения определённой компенсации ХСН по ряду объективных показателей, не зарегистрировано достойного улучшения ФВ ЛЖ.

Влияние проведённой тепа пин на содержание БАВ в плазме крови больных опытной и контрольной групп. Важной частью нашей работы было определение в каждой контрольной точке уровней МНУП, являющихся маркёрами степени декомпенсации ХСН и эффективности проводимой терапии. В многочисленных исследованиях, касающихся НУП показано, что их содержание в плазме крови коррелирует с тяжестью СН ( Maisel А.,2001; McDonagh Т., 1998; ), а также свидетельствует о

повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода у больных СН ( Bassan R, 2003 ; Bettencourt Р., 2003; Hartmann R, 2004; Jemberg Т., 2004). Более того, содержание МНУП в крови возрастает соответственно ФК СН (NYHA) ( Maisel А., 2002).

Показателем отчётливой положительной динамики лечения ХСН в группе применения экстракорпоральной дегидратации можно считать стойкое снижение уровня натрийуретических пептидов в плазме крови во всех контрольных точках относительно исходных показателей (рис. 10): уровень МНУП снизился с 1736,32 пг\мл (Т-1) до 1356,00±250,23 пг\мл (Т-2), 767,53±169,07пг\мл (Т-3) и 764,4±122,33 пг\мл (Т-4). Аналогичным образом складывалась ситуация и с динамикой Nt-про-МНП: исходный уровень

5517,53±973,23 пг\мл на фоне терапии достоверно снизился до

3669,95±987,02 пг\мл, продолжив тенденцию к снижению через 3 месяца

(2307,53±524,35 пг\мл) и пол года (2750,78±804,97 пг\мл) соответственно.

Рис. 10 Концентрация МНУП в плазме крови. Динамика в среднем по группам

О исходно ■ после терапии И 3 месяца

____________В 6 месяцев

Группа МПУФ Контрольная группа * р < 0,05 в сравнении с исходной точкой

В контрольной группе снижение уровня пептидов было гораздо менее значительным, чем в опытной, а через 3 и 6 месяцев достоверной разницы с исходными показателями не наблюдалось.

Динамика уровней НУП в опытной группе во многом согласуется с результатами аналогичных исследований, где наблюдалось значительное и стойкое снижение содержания МНУП во всех контрольных точках (Созгашо МЫ, 2005,2007).

Следует также отметить, что в настоящем исследовании обнаружили сходные изменения содержания МНУП и №-про-МНП в плазме крови, как показателей выраженности ХСН. Можно утверждать, что динамика концентрации каждого из пептидов достаточно объективно может использоваться для оценки процесса компенсации или декомпенсации ХСН. Ранее во многих работах были продемонстрированы корреляции между уровнями натрийуретических пептидов и размерами полостей сердца, ФВ ЛЖ, КДД ЛЖ, давлением заклинивания легочных капилляров(Огоепшп§ ВА., 2002; Кагапе§га Ы , 2001). Важно подчеркнуть, что в группе МПУФ данного

исследования увеличение ФВ ЛЖ коррелировало с уменьшением концентрации МНУП, отражающей уровень компенсации ХСН (рис 11).

Рис. 11 Обратная корреляционная зависимость между снижением концентрации МНУП и увеличением ФВ ЛЖ в опытной группе

Значительным преимуществом методики ультрафильтрации перед активной мочегонной терапией является уменьшение степени нейрогуморальной активности, выражающийся в снижении уровней ренина, норадреналина и альдостерона, в то время , как приём диуретиков, наоборот приводит к стимуляции РААС, САС (Agostom Р, 1994 ).

□ исходно после терапии 3 месяца 6 месяцев

* р<0,05 в сравнении с исходными значениями

Рис. 12 Концентрация альдостерона в плазме крови. Динамика в среднем по группам

Данное утверждение, подтверждается результатами многочисленных работ, изучавших в т.ч. влияние экстракорпоральной методики на нейрогормональную активность ( Bartone С, 2008; Jaski BE, 2008; Rogers HL, 2008). В нашем исследовании снижение КАП выявлено только в группе МПУФ, тогда как в контрольной, наоборот, отмечалось повышение уровня альдостерона и АРП ( рис 12 ). После проведения экстракорпоральной дегидратации уровня КАП в группе МПУФ снизилась относительно исходных данных до 225,16±59,81 пг/мл, (р< 0,05). В дальнейшем тенденция к снижению продолжена- в Т-4, также как и в Т-2 достигнута достоверная разница относительно исходных показателей: 214,83±37,47, рг/мл, р< 0,05. . Следует отметить, что в ультрафильтрате крови БАВ отсутствовали, т.к обладая размерами молекул, превышающими поры мембраны диализатора, не проходили через неё.

Влияние процедур МПУФ на функцию почек. В нашей работе большое значение уделялось оценке влияния ультрафильтрации на функцию почек, и сравнении этих показателей с результатами контрольной группы. Согласно полученным результатам, изменение СКФ и уровня креатинина в группах было незначительно, недостоверно и не отличалось между группами (группа МПУФ Д СКФ: -1,16 ± 3,23; контрольная группа Л СКФ: + 4,44 ± 3,68). В группе МПУФ важно отметить снижение за время госпитализации уровня мочевой кислоты в плазме крови с 632,47 ± 41,31 мкмоль/л до 504,42 ± 32,24 мкмоль/л (р= 0,02). Полученные данные по влиянию на функцию почек согласуются и с результатами основных исследований (Costanso MR, 2005, 2007). Отсутствие достоверной динамики СКФ, уровня креатинина в обеих группах указывает на то, что оба способа дегидратации как минимум не ухудшали функцию почек. Также важно отметить, что достоверное снижение концентрации мочевой кислоты в опытной группе в перспективе может привести к улучшению функции почек.

Оценка безопасности проведения МПУФ

Согласно результатам данной работы, осложнений в процессе проведения процедур экстракорпоральной дегидратации не наблюдали. В группе МПУФ во время периода госпитализации зарегистрированы: по одному эпизоду резкой гипотонии и одному случаю ОНМК. Оба случая не были связаны с проведением МПУФ и были следствием других причин. Безопасность МПУФ, продемонстрированная в нашей работе, подтверждается данными предыдущих исследований (BartB.A., 2005; Bartone С, Dahle TG, 2006; Costanzo MR, 2008; Jaski BE, 2008).

Отсутствие осложнений, стабильность показателей АД и ЧСС, во время проведения процедур МПУФ, а также сам факт возможности проведения процедур у больных с изначальными цифрами систолического АД - 90 мм рт ст ( довольно характерными для декомпенсации ХСН ) можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, медленной скоростью удаления ультрафильтрата (не более 500-600 мл в час), что позволяет адекватно восполнять ОЦК избыточной жидкостью, поступающей из межтканевого пространства, тем самым избегая периодов гипотонии и нестабильности гемодинамики. Во-вторых, постоянным инструментальным и лабораторным контролем за состоянием пациента, наблюдением за параметрами работы аппарата. Контроль и необходимая коррекция электролитного баланса, плавное изменение объёма циркулирующей крови во время процедур отчасти объясняет отсутствие в процессе процедуры новых нарушений ритма, или усугубления уже имеющихся. Это подтверждают средние показатели гематокрита и электролитов крови в группе МПУФ до проведения, в процессе проведения и после окончания курса процедур экстракорпоральной дегидратации ( рис 4 ). К осложнениям, связанным с экстракорпоральными методами лечения, можно отнести синдром системного воспалительного ответа, связанный с установкой центрального венозного катетера.

выводы

1. За время госпитализации в группе применения медленной пролонгированной ультрафильтрации крови удалось достичь большего, чем в контрольной группе снижения веса, уровня натрийуретических пептидов, увеличения пройденной дистанции теста с 6-ти минутной ходьбой, улучшения показателей качества жизни. При этом, время нахождения в стационаре пациентов достоверно не отличалось между группами.

2. Применение МПУФ приводит к уменьшению размеров камер сердца, степени клапанных регургитаций, улучшению сократимости миокарда ЛЖ, снижению СДЛА. Положительная динамика сохранялась' через 90 и 180 дней наблюдения.

3. Показателем положительной динамики лечения ХСН в группе применения МПУФ можно считать уменьшение степени нейрогуморальной активности, что выразилось в достоверном снижении уровня натрийуретических пептидов и альдостерона в плазме крови в контрольных точках наблюдения относительно исходных показателей.

4. При скорости удаления ультрафильтрата 200-600 мл\ч происходит адекватное восполнение объёма циркулирующей крови межтканевой жидкостью, что препятствует нестабильности гемодинамики, развитию гипотонии, сгущению крови, изменениям электролитного состава крови.

5. Выявлено отсутствие достоверной динамики показателей, отражающих функцию почек обеих группах: уровня креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медленная пролонгированная ультрафильтрация крови показана пациентам с декомпенсацией ХСН с целью ликвидации явлений синдрома гипергидратации.

2. Относительным противопоказанием к применению методики МПУФ может являться выраженная исходная артериальная гипотония < 80X50 мм рт ст . Абсолютными противопоказаниями к назначению МПУФ являются : гемоконцентрация ( гематокрит крови > 53% ), внутрисердечный тромбоз с признаками флотации. Пожилой возраст не является ограничением к проведению процедур МПУФ.

3. Отсутствия эпизодов гипотонии во время проведения процедур МПУФ можно добиться медленным удалением ультрафильтрата (скорость ультрафильтрации < 600 мл/час), гемодинамически незначимым изменением объёма циркулирующей крови во время процедур. Проведение процедур с исходно низким АД на фоне постоянного введения вазопрессоров, в сочетании с медленным удалением ультрафильтрата предупреждает развитие гипотонии.

4. В течение процедуры необходим постоянный лабораторный контроль за уровнем гематокрита, гемоглобина, показателями свёртываемости крови, содержанием электролитов крови. Контроль и коррекция электролитного баланса, отчасти объясняет отсутствие в процессе процедуры новых нарушений ритма, или усугубления уже имеющихся.

5. Во время проведения процедуры целесообразно постоянное ЭКГ-мониторирование и контроль АД.

б.Оптимальный сосудистый доступ для экстракорпорального круга кровообращения при МПУФ - катетеризация центральных вен (подключичная или яремная). Катетеры в просвете пунктированных сосудов могут оставаться в течение всего курса МПУФ (1-2 недели) при ежедневном промывании 10 мл физиологического раствора и 2 тыс. Ед гепарина. При нахождении катетера в вене более недели в превентивных целях целесообразно назначить антибактериальную терапию. При появлении признаков гематомы в области пункции или флебита катетер необходимо удалить.

7. Процедуры экстракорпоральной дегидратации целесообразно проводить до полной компенсации явлений синдрома гипергидратации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Табакьян Е.А., МясниковР.П., Заруба А.ТО., Елисеев А.О., Кухарчук

B.В. Применение методов экстракорпоральной дегидратации у больных с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью. История и настоящее состояние проблемы. // Терапевтический архив - 2008. № 9

C. 87-90.

2. Табакьян Е.А., Заруба А.Ю., Мясников Р.П. Атауллаханова Д.М., Кухарчук В.В. Применение методов заместительной почечной терапии для устранения гипергидратации у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология- 2010. № 1. С.50-54

3. Кухарчук В.В., Табакьян Е.А.. Мясников Р.П. Исследование влияния методов экстракорпоральной дегидратации на функции различных систем организма больных с тяжелой сердечной недостаточностью // Итоговая конференция по результатам выполнения мероприятий за 2008г приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развитая научно-технологического комплекса России на 2007-2012 гг. » Сборник тезисов 8-10 декабря 2008 г. - Москва.- С. 53-54.

4. Мясников Р.П., Табакьян Е.А., Заруба А.Ю., Кухарчук В.В. Опыт применения Медленной пролонгированной ультрафильтрации крови в лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью// 3-й национальный конгресс терапевтов. Сборник Тезисов 5-7 ноября 2008 г. - Москва- С. 172

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление

АРП - активность ренина плазмы

ВНОК- Всероссийское научное общество кардиологов

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИУФ - изолированная ультрафильтрация крови

КДР- конечно-диастолический размер

КСР- конечно-систолический размер

КЖ- качество жизни

ЛЖ- левый желудочек

ЛП- левой предсердие

МНП, МНУП- мозговой натрийуретический пептид.

МПУФ - медленная пролонгированная ультрафильтрация крови

НК- недостаточность кровообращения

НУП- натрийуретический пептид

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

ПИКС - поепшфаркгный кардиосклероз

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СДЛА мм рт.ст. - систолическое давление в лёгочной артерии мм рт. ст. СКФ - скорость клубочковой фильтрации ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФВ - фракция выброса

ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ- электрокардиограмма Эхо-КГ- эхокардиография, эхокардиограмма

I, II, III, IV ФК по NYHA - функциональные классы степени тяжести ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциация сердца

Nt-про-МНП N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида NYHA- Нью-Йоркская ассоциация сердца

Подписано в печать: 11.11.2009

Заказ № 3032 Тираж -15 0 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность является ведущей причиной госпитализации и смертности населения в мире. Кроме того, общее постарение населения в развитых странах, успехи в лечении острого инфаркта миокарда и хронической ишемической болезни сердца, увеличение числа пациентов с артериальной гипертензией и кардиомиопатиями, особенно дилатационными, приводят к резкому росту числа больных с сердечной недостаточностью.

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современной терапии, лечение больных с ХСН является одной из наиболее сложных задач в кардиологии. И если базисная терапия систолической дисфункции ЛЖ в течение последних двадцати лет значительно шагнула вперёд, то набор препаратов и методик, применяемых в лечении пациентов с выраженным застойным синдромом, остался практически прежним.

Согласно рекомендациям ВНОК и ОССН, одним из эффективных способов, применяемых в лечении застойной ХСН, особенно при развитии отечного синдрома, рефрактерного к диуретикам, является метод изолированной ультрафильтрации крови, заключающийся в экстракорпоральном удалении из организма избыточной жидкости и растворенных в ней электролитов.

Но, не смотря на то, что с момента появления первых сообщений о целесообразности применения ИУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН прошло более тридцати лет, метод так и не удалось внедрить в широкую практику. Так как, при своей эффективности, методика проведения ИУФ имеет ряд технических особенностей, резко ограничивающих его применение в терапии декомпенсированной ХСН у пациентов с низким сердечный выбросом, внутрисердечный тромбозом, гипотонией.

В последние годы в зарубежных странах проведен ряд исследований по применению метода ультрафильтрации крови в коррекции синдрома гипергидратации при ХСН, принципиально отличающегося от ИУФ техническими характеристиками, объемом удаления избыточной жидкости, временными параметрами, нивелирующими гипотонию, электролитные нарушения и позволяющими, в отличие от ИУФ, успешно проводить процедуру даже у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Из-за особенностей проведения процедуры: низкой скорости удаления жидкости, длительного, в среднем от 8 до 24 часов, проведения ультрафильтрации, метод получил название медленной пролонгированной ультрафильтрации крови.

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным исследовать применение модернизированной экстракорпоральной методики в лечении декомпенсированной ХСН и оценить влияние МПУФ на компенсацию признаков ХСН: отёчного синдрома, гемодинамику, нейрогуморальную активность, а также на функциональное состояние почек.

В настоящем исследовании были поставлены следующие цель и задачи: Цель исследования:

Оценить эффективность применения медленной пролонгированной ультрафильтрации крови в лечении синдрома гипергидратации у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Оценить суммарное снижение веса, объём удалённой жидкости, время госпитализации при применении МПУФ и диуретиков.

2. Изучить влияние МПУФ на выраженность признаков ХСН и гемодинамические параметры через 3 и 6 месяцев после применения МПУФ

3. Оценить влияние МПУФ в сравнении с терапией диуретиками на уровень натрийуретического пептида, альдостерона, биохимические показатели крови, диурез.

4. Изучить влияние МПУФ на функцию почек (уровень креатинина, мочевины, СКФ) у больных с декомпенсированной ХСН.

5. Изучить эффективность и возможные осложнения при проведении процедур МПУФ на аппарате DIAPACT CRRT.

Научная новизна.

1. Впервые в России проведено исследование по применению МПУФ у пациентов с декомпенсацией ХСН с целью ликвидации признаков гипергидратации, в результате которого получены данные о том что методика МПУФ (низкая скорость удаления жидкости - не более 500 мл/час) позволяет нивелировать колебания центральной гемодинамики, существенно, не меняя состав электролитов, объёма циркулирующей крови и системное АД, обеспечивая однократное непрерывное удаление больших объёмов ультрафильтрата у пациентов с выраженной гипотонией и нестабильной гемодинамикой.

2. Показано положительное влияние процедур МПУФ на гемодинамические параметры: по данным Эхо-КГ у большинства пациентов отмечается значительное улучшение сократительной функции JDK, уменьшение размеров камер сердца, степени клапанных регургитаций, снижение давления в легочной артерии.

3. В данном исследовании показаны преимущества МПУФ в сравнении с диуретиками по снижению веса и потерям избыточной жидкости, скорости достижении компенсации, динамики отёчного синдрома.

4. Продемонстрирована динамика снижения натрийуретических пептидов и других нейрогормонов на фоне компенсации признаков застойной ХСН.

5. Сформулированы показания и противопоказания к проведению МПУФ.

Практическая значимость.

1. Полученные данные позволяют сделать обоснованное заключение, что МПУФ приводит к большей потере жидкости и веса, чем применение внутривенных диуретиков.

2. Показанием для проведения МПУФ является синдром гипергидратации у пациентов с застойной ХСН, а также рефрактерность организма к медикаментозной терапии.

3. Артериальная гипотония не является абсолютным противопоказанием для проведения МПУФ.

выводы

1. За время госпитализации в группе применения медленной пролонгированной ультрафильтрации крови удалось достичь большего, чем в контрольной группе снижения веса, уровня натрийуретических пептидов, увеличения пройденной дистанции теста с 6-ти минутной ходьбой, улучшения показателей качества жизни. При этом, время нахождения в стационаре пациентов достоверно не отличалось между группами.

2. Применение МПУФ приводит к уменьшению размеров камер сердца, степени клапанных регургитаций, улучшению сократимости миокарда ЛЖ, снижению СДЛА. Положительная динамика сохранялась через 90 и 180 дней наблюдения.

3. Показателем положительной динамики лечения ХСН в группе применения МПУФ можно считать уменьшение степени нейрогуморальной активности, что выразилось в достоверном снижении уровня натрийуретических пептидов и альдостерона в плазме крови в контрольных точках наблюдения относительно исходных показателей.

4. При скорости удаления ультрафильтрата 200-600 мл\ч происходит адекватное восполнение объёма циркулирующей крови межтканевой жидкостью, что препятствует нестабильности гемодинамики, развитию гипотонии, сгущению крови, изменениям электролитного состава крови.

5. Выявлено отсутствие достоверной динамики показателей, отражающих функцию почек обеих группах: уровня креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медленная пролонгированная ультрафильтрация крови показана пациентам с декомпенсацией ХСН с целью ликвидации явлений синдрома гипергидратации.

2. Относительным противопоказанием к применению методики МПУФ может являться выраженная исходная артериальная гипотония < 80\50 мм. рт. ст. Абсолютными противопоказаниями к назначению МПУФ являются: гемоконцентрация (гематокрит крови > 53%), внутрисердечный тромбоз с признаками флотации. Пожилой возраст не является ограничением к проведению процедур МПУФ.

3. Отсутствия эпизодов гипотонии во время проведения процедур МПУФ можно добиться медленным удалением ультрафильтрата (скорость ультрафильтрации < 600 мл/час), гемодинамически незначимым изменением объёма циркулирующей крови во время процедур. Проведение процедур с исходно низким АД на фоне постоянного введения вазопрессоров, в сочетании с медленным удалением ультрафильтрата предупреждает развитие гипотонии.

4. В течение процедуры необходим постоянный лабораторный контроль за уровнем гематокрита, гемоглобина, показателями свёртываемости крови, содержанием электролитов крови. Контроль и коррекция электролитного баланса, отчасти объясняет отсутствие в процессе процедуры новых нарушений ритма или усугубления уже имеющихся.

5. Во время проведения процедуры целесообразно постоянное ЭКГ-мониторирование и контроль АД. б.Оптимальный сосудистый доступ для экстракорпорального круга кровообращения при МПУФ - катетеризация центральных вен (подключичная или яремная). Катетеры в просвете пунктированных сосудов могут оставаться в течение всего курса МПУФ (1-2 недели) при ежедневном промывании 10 мл физиологического раствора и 2 тыс. Ед гепарина. При нахождении катетера в вене более недели в превентивных целях целесообразно назначить антибактериальную терапию. При появлении признаков гематомы в области пункции или флебита катетер необходимо удалить.

7. Процедуры экстракорпоральной дегидратации целесообразно проводить до полной компенсации явлений синдрома гипергидратации.