Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Применение лития окусибутирата для оптимизации раннего послеоперационного периода у больных раком легкого

РГ

- V.-:,, ШЗДРАВМЕДПРОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУШО-ШЭДЦОВАТЕЛЬСКИЙ ■ ИНСТИТУТ онколоши имени профессора Н.Н.ПЕТРОВА

На правах рукописи

ШИШКОВ Виктор Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ ШШ ОКСИБУТИРАТА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ РАКШ ЛЕГКОГО

Специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф.Н.Н.Петрова Минздравмедпрома РФ.

Научный руководитель -доктор медицинских наук А.И.Евтюхин.

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор А.С.Барчук.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Н.Волков, доктор медицинских наук, профессор С.В.Оболенский.

Ведущая организация -Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1996г.

в _ ч на заседании специализированного совета К 074.S8.0I

НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (адрес: 189646, Санкт-Петербург, п/о Песочный-2, ул.Ленинградская, 68).

С диосертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"_ 1996г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е.В.Дёмин.

Актуальность темы. Для большинства промышленно развитых стран мира характерен рост числа заболеваний злокачественными новообразованиями. При этом рак легкого играет ведущую роль в структуре злокачественных опухолевых заболеваний (Напалков Н.П. и соавт., 1987; Чиссов В.Н. и соавт., 1995).

В то же время основным методом лечения злокачественных опухолей легкого и бронхов продолжает оставаться хирургический, как замосятельный, так и в комбинации а другими видами противоопухолевой терапии (Лян Н.В., Евтюхин А.И., 1992).

Не подлежит сомнению тот факт, что любое оперативное вмешательство приводит к закономерным интра- и послеоперационным расстройствам жизненно важных функций организма. Эти расстройства, получившие даже название послеоперационной болезни, характеризуются крайним напряжением компенсаторных механизмов, направленных аа скорейшую стабилизацию и нормализацию нарушенного гомеостаза.

Особенно тяжело протекает ранний послеоперационный период у Зольных, перенесших операции на легких по поводу злокачественных опухолей. При этом в клинике послеоперационной болезни доминируют явления острой дыхательной недостаточности. Операции на легких, как правило, травматичные, сопровождаются уменьшением полноценно функционирующей легочной паренхимы и кровопотерей.

Боль, неизбежно сопровождающая ранний послеоперационный период, нарушает функцию дыхательной мускулатуры, препятствует ча-зтой смене положения, уменьшает глубину дыхания, снижает эффективность откашливания, что закономерно приводит к бронхиальной обструкции и ателектазу (Гребенникова А.Т., Костюченко А.Л., 1976). {роме того, послеоперационная боль имеет и важный соматический компонент, приводя к мышечному и сосудистому спазму, ишемии, гипоксии и угнетению функции внутренних органов (Костючено А.Л., [968; Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. и др., 1978). Нельзя игнорировать а важность психологического компонента боли. Пациент, испытываю-ций послеоперационную боль, как правило, угнетен, подавлен, нередко негативно относится ко всем лечебным процедурам, не верит з выздоровление.

Большое значение придается оостоянию сердечно-сосудистой зистемы в раннем послеоперационном периоде. Компенсаторные воз-ложности миокарда часто ограничены сопутствующими заболеваниями:

хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, метаболическими нарушениями, приводящими к ухудшению трофики сердечной мышцы (Комяков И.П., 1978; Пахомов А.Г., 1989). В первые сутки после операции основной причиной циркуляторной гиподинамии является гаповолешя, а позднее - метаболические повреждения миокарда и нарушения агрегации форменных элементов крови (Колесников И.С. и соавт., 1968; Шанин Ю.Н. и ссавт., 1973). Риск повторных сердечных аритмий на 2-5-е сутки после операции у таких больных значительный. Кроме того, независимо от характера операции, сердечные аритмии возникают чаде у больных старте 50 лет (Лебедева Р.Н., 1979, 1985). Важным фактором является также повышение давления в сосудах системы малого круга кровообращения, то есть увеличение преднагрузки на миокард левого желудочка (Костюченко А.Л., 1976).

Все вышеназванные механизмы приводят к возникновению скрытого или явного синдрома острой дыхательной недостаточности (ОДН), проявлявшейся на системном уровне гипоксией органов и тканей. При этом гипоксия, как мы видим, имеет сметанный характер, включая три формы из четырех известных: гипоксическую (или легочную), церкуляторную и гемическую. А к патологическим синдромам можно отнести - болевой, бронхообструктивный, воспалительный, анемический, гиподинамический, аритмический, нарушения микроциркуляции и агрегации форменных элементов крови, ишемию внутренних органов и ряд других.

Вот почему, с нашей точки зрения, заслуживают внимания любые попытки уменьшить влияние гипоксии на организм, в том числе и фармакологическим путем с помощью препаратов - антигипоксан-тов, то есть препаратов, которые не увеличивают кислородный поток, не улучшают вентиляцию, но влияя на тканевой метаболизм, существенно снижают потребность в кислороде и, таким образом, облегчают переносимость тканями и органами гипоксии.

В настоящее время, по своему принципиальному эффекту, можно различать субстратные и регуляторные антигипоксанты (Семиголов-скийН.Ю., 1994). Одним из перспективных представителей класса регуляторных антигипоксантов, обладающим многообразным защитным действием, на наш взгляд, является литиевая,соль гамма-оксимас-ляной кислоты или лития оксибутират. Именно многообразие его защитных свойств позволяло нам рассчитывать на эффективность использования препарата при операциях по поводу рака легкого.

По механизму действия лития оксибутират близок к "классическим" антигяпоксаята?л - гутишну, амгизолу, натрия оксибутярату, однако в эксперименте обладает более высокой активностью (Иванова И.А., Бобков Ю.Г., 1984; Иванова И.А. и соавт., 1985).

Таким образом, использование в раннем послеоперационном периоде лития оксибутирата с целью профилактики и фармакокоррекции (начиная с этапа премедикации) последствий хирургического стресса, представляет несомненный научный интерес и имеет большое практическое значение.

Цель исследования. Основной целью работы является комплексное клиническое исследование защитных антигипоксических свойств лития оксибутирата во время операций и в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого.

Основные задачи исследования.

1. Изучить.влияние лития оксибутирата на клиническое течение анестезии и раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака легкого.

2. Изучить влияние лития оксибутирата на некоторые параметры сердечно-сосудистой системы во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить возмо;шость и целесообразность применения лития оксибутирата как компонента в лечении острого болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Изучить влияние лития оксибутирата на динамику некоторых лабораторных показателей после операции.

5. Изучить влияние лития оксибутирата как антигяпоксаята на показатели газообмена.

6. Изучить влияние лития оксибутирата на динамику тиреоидных гормонов у оперированных больных.

Научная новизна. Основная информация доступных нам источников литературы, посвященных исследованию лития оксибутирата, носит экспериментальный характер, а клинические работы касаются лишь отдельных сторон его действия. Применение лития оксибутирата в клинике послеоперационной интенсивной терапии практически не проводилось. Таким образом, научная новизна данной работы заключается в том, что впервые проведено комплексное клиническое исследование защитных, антигипоксических и иных, упомянутых выше, свойств препарата у больных раком легкого во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Птоку.аческое значение. Выполнение данного исследования позволило провести комплексную оценку возможности и целесообразности клинического применения препарата у больных, оперируемых по поводу рака легкого, оценить их защитный, антистреосорный, анти-типоксический и другие полоаительныа эффекты, вытекающие из многообразия механизма действия препарата. Результаты данной работы позволяют дать практические рекомендации по применению антигипок-сантов в схеме анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии. Основным практическим результатом применения лития оксибутирата, по нашему мнения, является улучшение течения раннего послеоперационного периода: оптимизация психоэмоционального статуса и обезболивания, нормализация кислородного режима организма и в целом уменьшение частоты и тяжести осложнений, связанных с интра- и послеоперационной гипоксией.

Гак как операция по поводу рака легкого является универсальной моделью травматичной онкологической операции, все практические результаты данной работы могут быть использованы и в других областях хирургической онкологии.

Апробация работы. Материалы работы доложены на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР И.С.Колесникова (декабрь 1991 г.) в BMA им. С.М.Кирова (Ленинград); на первой конференции Российской Ассо циации по изучению боли (декабрь 1993 г.) в Москве; на 379-ом заседании Общества анестезиологов и реаниматологов г.С.-Петербурга (22 декабря 1993 г.); на Российской научной конференции "Анти-гипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы" (март 1994 г.) в Санкт-Петербурге; на 4-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (июнь 1994 г.) в г.Москве; на 10-ом Всероссийском пленуме Правления Общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (1995 г.) в г.Нижнем Новгороде.

Структура и объём работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методика, 6-ти разделов собственных иссле дований, заключения и выводов. Работа содержит НО страниц, иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 200 источников отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования

Исходя из цели и задач работы, обследовано 90 больных, перенесших хирургические операции по поводу рака легкого в НИИ онкология им. проф.Н .Н.Петрова в 1990-1994 гг-.- и находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде. Контрольную группу составили 42 больных, основную - 48 больных. Группы сопоставимы по полу, зозрасту, веоу, объёму оперативных вмешательств, объёму кровопотери и длительности операции (р<0,05). •• ¿-

Методика введения препарата была следующей: лития, оксибути-рат, производства Таллинского хим£армзавода, вводили в составе непосредственной премедакации (400 мг внутримышечно) за 30 минут до начала анестезия, во время операции (от 400 до 12000 мг, внутривенно) и триады в сутки,' по 400 мг внутримышечно в раннем послеоперационном периоде (суммарная доза 4,3-5,2 г) 48 больным основной группы. 42 больным контрольной группы препарат не вводился.

Больным обеих исследуемых групп проводилась однотипная пре-медикация.

Поддержание анестезии осуществлялось методом нейролептанал-гезии, искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом РО-6 газовой смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 по полуоткрытому контуру в режиме умеренной гипервентиляции. Условия в операционных, при которых проводились оперативные вмешательства (температура воздуха, влажность), для обеих групп были идентичными.

После окончания операции и восстановления адекватного самостоятельного дыхания, больные поступали в отделение интенсивной терапии.

Всем поступавшим из операционной больным проводился регулярный контроль аускультативной картины, частоты дыхания, мониторинг ритма сердца и гемодинамики. Артериальное давление измерялось неинвазивным способом каждый час в течение первых 16-18 часов нахождения в отделении. Среднее гемодинамическое давление рассчитывалось по известной формуле АД^ = + 1/3 АД

пульс. Среднее гемодинамическое давление даёт представление о

взаимоотношении притока к сердцу и оттока от него, то есть характеризует работу сердца, как непрерывного насоса.

Особо подчеркнем, что наркотические аяалгетики вводились лить по мере необходимости, то есть не назначались в плановом порядке. Всем больным в первые сутки пребывания в отделении реанимации проводилась рентгенография органов грудной клетки.

Биохимические исследования включали определение уровня активности трансаминаэ (аспартатаминотрансферазн-АСАТ и аланин-аминотрансферазы-АИТ), содержание глюкозы, билирубина, общего белка, протромбина и фибриногена венозной крови. Кровь для исследования забирали перед операцией, в 1-е сутки после неё и на 3-й сутки послеоперационного периода. Состояние кислородного режима организма исследовалось путём определения напряжения газов капиллярной крови (Рк и Рк COg) микрометодом Аструпа. Исследования проводились в течение операции, сразу после неё и в 1-е послеоперационные сутки. Перечисленные рутинные показатели представляются нам достаточно информативными критериями, так как отражают реакцию организма на изменение кислородного режима, ишемию органов и тканей, стабильность клеточных мембран и в целом отражают степень стресса, гипоксии и их последствия (Семиго-ловский Н.Ю., 1987).

Дополнительно у части больных обеих групп путём определения напряжения газов в венозной и артериальной крови исследовалась артерио-венозная разница по кислороду, а также насыщение гемоглобина кислородом (SOA) с помощью портативных пульсоксиметров.

У части больных основной и контрольной групп проводилось исследование тиреоидных гормонов - трийодти.юнина и тироксина радиоиммунным методом наборами РНО, меченными I-I25 фирмы "Бело-рис" (Беларусь). Забор крова проводился до операции, сразу же после неё и в первые сутки послеоперационного периода.

У больных обеих групп проводилось исследование противоболевого действия лития оксибутирата ь комбинации с ненаркотическими аналгетиками. При этом субъективная оценка боли объективизировалась по визуально-аналоговой 10-ти балльной шкале (ВАШ) (Осипова H.A., 1988). Функцию внешнего дыхания оценивали при этом с помощью определения дыхательного объёма (ДО) и минутного объёма дыхания (МОД).

У части больных проводилось исследование интегрального по-

казателя центральной гемодинамики - фракции выброса, определяемого неинвазивным методом эхокардиографически.

Статистическая обработка всех полученных данных, включающая расчет средних величин (М), средней квадратичной ошибки средних величин (т), Т-критерия и коэффициентов корреляции, выполнялась на программируемой микро-ЭВМ "Электроника МК-54".

Результаты исследований и их обсуждение

Течение анестезии у больных обеих иооледуемых групп не имело каких-либо специфических особенностей и протекало гладко, без осложнений. Однако важно отметить, что среднее количество наркотического аналгетика фентанила, применявшегося как компонент нейролептаналгезии, было достоверно ниже в основной группе, что наглядно видно из таблицы I.

Таблица I

Количество фентанила, израсходованного во время анестезии у больных исследуемых групп

Количество фентанила Группа

контрольная (п =42) основная =48)

Среднее 14,6±.1,3 10,21.0,3 х

За операцию (Mi.ni) ил/мг 0,73±.0,06 0,51*0,01х

х р^0,05

Изучение клинического течения раннего послеоперационного периода и особенно первых его суток показало, что у больных основной группы в целом он носил более благоприятный характер.

Как видно из таблицы 2, большинство больных основной группы в первые часы послеоперационного периода находились в состоянии поверхностного посленаркозного сна. При этом не наблвдалось никакого угнетения дыхания и гемодинамики. Они легко пробуждались, вступали в контакт, были достаточно адекватны и спокойны. В то же время у больных контрольной группы чаще возникало психомоторное возбуждение и значительно чаще мышечная дрожь и умеренно выраженный цианоз губ и ногтевых лож.

Таблица 2

Соатояние'больных исследуемых групп в первые часы послеоперационного периода

Исследуемая группа Состояние больных в первые часы после операции

поолеовера-ционный сон цианоз возбуждение дрожь

Контрольная (п =42) 15 5 3 19

Основная (п =48) 45 — I 2

Важно отметить, что больным основной группы требовалось вво' дить намного меньшие дозы наркотических аналгетиков в первые сутки после операции (табл. 3).

Таблица 3

Количество промедола, израсходованное в течение первых послеоперационных суток у больных исследуемых групп

Группа

контрольная (п=42) основная (п =48)

Среднее количество промедола в первые послеоперационные сутки (М1.ГГ\) МГ 50,ад ,2 26,0±2,4ХХ

*х р< 0,001

Как видно из приведенной таблицы 3, среднее количество промедола, потребовавшееся для купирования болей в первые послеоперационные сутки больным основной группы, было почти в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Стабильность сердечного ритма и гемодинамики являются важнейшим условием успешного проведения любого оперативного вмешательства и нормального послеоперационного периода. Среди наиболее вероятных сроков возникновения послеоперационных сердечных аритмий большинство клиницистов указывают 2-3-и послеоперационные сутки.

Развитию метаболических изменений миокарда способствует гипоксия. При атом происходит уменьшение запасов гликогена, увели-

чивается содержание кислых продуктов обмена. Отмеченоктф в измененном миокарде содержится меньше калия.

Учитывая вышеизложенное и исходя из целей и задач, мы провели исследование интра- и послеоперационных нарушений сердечного ритма у больных обеих групп, результаты которого приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели сердечного ритма у больных исследуемых групп

Показатели сердечного ритма Конт]з ольная п =42) группа ! Основная^руппа

Время исследования

на операции посла операции 1 на операции после операции

I сутки 2-3 сутки I сутки 2-3 сутки

Предеердная экстрасис- толия (абс.число) 8 - - 10 I -

Желудочковая экстрасисто-лия (або.число) - 4 I - - -

Пароксизмы мерцания или трепетания (абс. число) I - 4 - - 2

Довольно часто в обеих группах выявлялись предсердные экстрасистолы. В обеих группах они выявлялись более чем у 20% всех больных и совпадали по времени о этапом работы на корне оперируемого легкого. Они не носили упорного характера, не были групповыми, хотя у части больных протекали по типу би-и тригеминии и в большинстве случаев купировались самостоятельно при переходе операторов к менее травматичному этапу.

В контрольной группе выявлено 5 случаев (12$) возникновения желудочковой экстрасистолии, которая являетоя нарушением сердечного ритма более высокой градации, свидетельствует о выраженных нарушениях метаболизма миокарда и прогностически является более неблагоприятной (Кушаковский М.С., Куравлева Н.Б., 1981; Исаков

И.И. и ооавт., 1984). Хотя у 3 (Зольных удалось купировать желудочковую экстрасистолию в первые послеоперационные сутки, у одного «Зольного, как мы видам, она сохранялась и в последующие сутки. На 2-3-и послеоперационные сутки у больных основной группы наблюдается более выраженная тенденция к нормализации частоты сердечных сокращений. В основной же группе желудочковая экстрасис-толия не выявлялась (р-с0,05). На 2-е послеоперационные сутки у 2 больных (4/0 основной группы возник пароксизм мерцательной тахиаритши, в то время как в контрольной группе подобные нарушения выявлялись у 5 больных (12/5). Различия оказались недостоверными (р = ОД).

Что касается антиаритмического действия лития оксибутирата, то, по-видимому, механизм его достаточно сложен и многообразен. По данным разных авторов, препарат обладает свойством, присущим некоторым антиаритмическим препаратам, а именно - блокирует медленные кальциевые каналы (Долгих В.Т. и соавт., 1992), причем защитное действие лития оксибутирата в некоторых случаях оказывается выше, чем у пропранолола (Крыжановская Е,Г. и соавт., 1987). Имеются экспериментальные данные о том, что препарат способствует проникновению калия-в клетки и тем самым снижает вероятность образования очагов эктопического ритма (Шолохов В.М. и соавт., 1986). Имеются сведения о том, что лития оксибутирата уменьшает действие катехоламинов на миокард, то есть, с одной стороны, снижает возбудимость, а с другой - уменьшает потребность миоцитов в кислороде (Чичканов Г.Г. и соавт., 1988).

Что касается клинических исследований, то наши данные совпадают с выводами Т.Р.Петрова и соавт. (1987) об уменьшении под действием лития оксибутирата желудочковых экстрасистол и Н.Ю.Се-миголовского (1994), успешно применявшего лития оксибутират в качестве антигипоксанта у больных острым инфарктом миокарда.

Артериальное систолическое и диастолическое давление в исследуемых группах мало отличаются как в первые послеоперационные сутки, так и в последующем.

Что касается центрального венозного давления, то в обеих группах отмечено закономерное снижение его в первые сутки.

Исходные показатели фракции выброса у больных обеих групп были неоколько ниже нормы, что отражает исходное состояние снижен ной сократительной способности миокарда. Далее на 5-7-е послеопе-

рационные сутки происходит снижение показателей фракции выброса, причем в обеих исследуемых группах они имеют практически одинаковое значение.

Лечение острого болевого синдрома в послеоперационном периоде является одной из важнейших проблем анестезиологии-реаниматологии. Особую актуальность носит эта проблема у больных, оперированных по поводу рака легкого. Как уже указывалось выше, операции по поводу рака легкого имеют свои специфические особенности. Исходя из этого, следует иметь в виду, что и послеоперационные болевые ощущения у данного контингента больных более выражены и сопровождаются многочисленными сопутствующими симптомами. Послеоперационная боль оказывает многостороннее влияние как на психоэмоциональный, так и на соматический статус больного (Мурадов М.К., 1973; Зильбер А.П., 1977; Шанин Ю.Н. и соавт., 1978; Михайлович В. А. и соавт., 1990).

Послеоперационный "болевой тормоз" существенно влияет на функцию внешнего дыхания в виде развивающегося тахиопноэ, уменьшения альвеолярной вентиляции при повышенном минутном объёме дыхания и снижении дыхательного объёма. При этом насыщение крови кислородом и содержание СО^ могут значительно варьировать. В свою очередь, ухудшение альвеолярной вентиляции обусловливает возникновение респираторного, а затем метаболического ацидоза, что осложняет уже существующий послеоперационный биохимический и электролитный дисбаланс.

Итак, ликвидация болевого синдрома в ближайшие часы и дни послеоперационного периода имеет большое значение, так как после прекращения действия наркоза и принуждения больного целый ряд патологических рефлекторных импульсов, идущих из зоны вмешательства, затрудняют жизнедеятельность организма и его адаптацию к новым условиям.

До сих пор наиболее распространенным является применение наркотических аналгетиков природного и синтетического происхождения, несмотря на то, что препараты этой группы обладают целым рядом серьезных недостатков, ограничивающих их применение. Это побудило нас исследовать возможность использования лития оксибу-тирата в лечении острого болевого синдрома у больных, оперированных по поводу рака легкого. Учитывая, что лития оксибутират не относится к классу аналгетиков, решено было применять его в ком-

бинации о хорошо известным и изученным ненаркотическим препаратом - аналгином. .Главная цель, которую мы ставили перед собой, - уменьшить количество применяемых в послеоперационном периоде наркотиков.

Больным основной группы на вторые послеоперационные сутки при возникновении "сильных" и "очень сильных" болей вводилась внутримышечно аналитическая комбинация препаратов, состоящая из лития оксибутирата в дозе 400 мг и аяалгина в дозе 1000 мг. Больные контрольной группы при возникновении аналогичных по силе болей получали инъекции промедола в дозе 20 мг (I мл 2% раствора) внутримышечно. Болевые ощущения оценивались по пятибалльной визуально-аналоговой шкале.

При сходной изначальной оценке боли в обеих группах через 30 минут после введения аналгетиков у 25% больных купировались практически полностью, причем в группе больных, получавших промедол, эффективность обезболивания была несколько выше: средний балл примерно равен 0,8, в то время как у больных основной группы он равнялся 1,0. Однако через 60 минут после введения препаратов, различий в оценке эффективности обезболивания уже не наблюдалось.

Таким образом, можно говорить о практически одинаковом анал-гетическом эффекте промедола и комбинации аяалгина с. литием оксибутирата, наступающем через 60 минут после введения. Через 30 минут после введения всё же следует признать промедол несколько более эффективным. Важно отметить, что комбинация лития оксибутирата с аналгином позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, присущих наркотикам. Введение данной аналитической смеси практически не влияет на функцию внешнего дыхания. Уместно напомнить ранее отмеченное нами достоверное уменьшение количества введенных наркотических аналгетиков как во время анестезии (фента-нил), так и в первые послеоперационные сутки (промедол) у больных основной группы. Итак, подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что исследуемый препарат обладает довольно выраженным по-тенциирующим свойством. Конечно, результат наших исследований не позволяет говорить о самостоятельном противоболевом эффекте, отмеченном рядом авторов, однако в комбинации с ненаркотическим аналгетиком противоболевой эффект его вполне сравним с эффектом промедола. I

Результаты лабораторных исследований являются%)утинными по_

казателями, однако представляются нам достаточно информативными, так как отражают реакцию организма на изменение кислородного режима, ишемию органов и тканей, стабильность клеточных мембран и в целом отражают степень гипоксии и её последствия. Выявлено наличие у препарата достоверной (р<0,05) мембраностабилизирупцей активности; достоверной (р<0,05) способности противодействовать гиперкоагуляций крови и агрегации её форменных элементов, обусловленных хирургической травмой, стрессом и кровопотерей.

В целом препарат оказывает выраженное защитное действие при операциях на легких, проявляющееся сглаживанием разнообразных биохимических сдвигов в раннем послеоперационном периоде и достоверно (р ,05) ускоренном восстановлении состава периферической крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты).

Общеизвестна ключевая роль кислорода в процессах жизнеобеспечения организма. Особенно актуальным является это положение при возникновении критических ситуаций, к которым, несомненно, можно отнести травматичные хирургические вмешательства.

В настоящее время для оценки способности артериальной крови снабжать организм кислородом обычно используются три основных показателя: парциальное давление кислорода (р02), насыщение гемоглобина кислородом (802) и общее содержание кислорода (С^).

В нашем распоряжении имеются данные об изменениях газового состава крови, определяемого как микрометодом Аструпа (р0£ капиллярной крови), так и косвенно - пульсоксиметрическим мониторингом ( зо2).

Представлялась весьма важной задача определения кислород-транспортной составляющей антигипоксического действия препарата у пациентов с гипоксией смешанного генеза (утрата части легкого, кровопотеря, влияние анестезии, послеоперационная боль и т.д.).

Исследования показали, что при умеренном влиянии препарата на пульсоксиметрические показатели, изменения газового состава крови при введении лития оксибутирата весьма отчётливы. Как видно из таблицы 5, исходно сопоставимые средние уровни р02 и рС02 капиллярной крови в основной группе наутро после операции имели достоверные различия (р< 0,05-0,02) по сравнению с контрольными значениями: отмечалось нарастание р02 и снижение (в пределах нормальных значений) рС02 капиллярной крови. Такая диссоциация изучаемых показателей (пульсоксиметрических и газового состава) может свидетельствовать, на наш взгляд, о преимущественном воздей-

ствиа лития оксибутирата именно на тканевую, а не на гемодинами-ческую составляющую газообмена.

Таблица 5

Динамика показателей газового состава капиллярной крови и данных пульсоксиметрии у больных исследуемых групп (М*т)

Показатели Контрольная группа (п =42) Основная группа (п =48)

Исходные После операции Исходные После операции

1-е сутки 3-4-е сугки 1-е сутки 3-4-е сутки

Рк С02 (мм Н) Рк °2 (мм Н) 46,4*1,2 69,7*2,1 40,2*0,9 67,1*1,8 - 45,9*1,4 70,1*1,9 37,3*0,9х 75,4*2,2Ш -

Весьма простое объяснение роста рС^ со снижением рСС^ при введении лития оксибутирата развитием гипервентиляции не выдерживает критики, поскольку показатели йолюметриа говорят об обратном. На малую роль гемодинамического "вклада" в антигипоксический эффект. препарата указывает и отсутствие значимых изменений АД, ЧСС, ЕР, систолического показателя при использовании препарата.

Что же доминирует в создании антигипоксического эффекта лития оксибутирата - катион или анион? В сложном многосторрннем механизме защитного действия лития оксибутирата, безусловно, определенную роль играют хорошо известные антигипоксическое свойства аниона-оксибутирата. Вместе с тем, используемые дозы лития оксибутирата не сопоставимы с дозами, рекомендуемыми для достижения антигипоксического и депримирующего эффектов натрия оксибутирата. Более того, мы категорически не согласны с рекомендациями М.С.Акулова и соавт. (1994) о введении очень высоких доз лития оксибутирата, явно рассчитанных для аниона. Ери такой постановке расчета авторы упускают из вида, что катион, являясь микроэлементом, будет вводиться в сверхтоксической дозе, чреватой развитием всех описанных побочных эффектов передозировки лития и, в первую очередь, нефротокоичности. Второстепенная роль аниона-оксибутирата неоднократно подтверждалась в сравнительных исследованиях антигипоксичес

кой активности литиевой и натриевой солей гамма-оксимасляной кислоты (Кочетыгов Н.И. и соавг., 1993). По-видимому, основную защитную функцию соединения лития оксибутирата несёт на себе катион-литий, обладающий свойством угнетать тканевое дыхание, снижать потребность тканей в кислороде.

С целью выявления роли гормональной составляющей в механизме защитного действия лития оксибутирата были исследованы уровни двух гормонов щитовидной железы - трийодгиронина (Tg) и тироксина (Т4) до операции и в течение раннего послеоперационного периода в обеих группах больных, оперированных по поводу рака легкого. Исходные средние уровни тиреоидных гормонов не имели достоверного различия между группами. Примечательно, что если среднее содержание Т4 в обеих группах находилось в диапазоне нормальных значений, то среднее исходное количество Tg в плазме у всех обследованных больных было ближе к нижней границе нормы. Этот феномен уже давно привлекает к себе внимание различных исследователей и получил в литературе название синдрома "низкого Tg" . Считается, что он развивается при большинстве системных заболеваний ( Heim З.Д952; Faber J- et al., 1987), к которым относится также и опухолевый процесс. При раке легкого, в частности, снижение содержания Tg в тканях выявлено Г.В.Верещагиной (1983) и др. Большинство авторов рассматривает такую эндокринную перестройку как выгодный защитный приспособительный механизм, способствующий более экономной регуляции энергообеспечения (Куимов А.Д., I.9S2), увеличению адаптивных возможностей организма (Муравьёв О.Б., Волков A.B., 1393).

Нельзя не согласиться с крупнейшим американским исследователем в области тиреоидного статуса при различных заболеваниях I. J. Chopra (1981), утверждающим, что в синдроме низкого Т3 "просматривается гомеостатическая мудрость организма, направленная на подавление возрастающего в патологических ситуациях метаболизма и на выживание".

Давно известно, что избыток тиреоидных гормонов приводит в условиях in vive 4и hi vitro к повышению потребления кислорода и разобщению реакций окислительного фосфорилирования и дыхания (Рачев P.P., Ещенко Н.Д., 1975 и др.). Таким образом, синтез АТФ отключается от переноса электронов по дыхательной цепи (Алёшин Б.В., Губскик В.И., 1983 и др.), что и характеризует гипоксичес-кое действие гиперактивности щитовидной железы.

J\/ HwioVl

1

1 г ^^^

Рис. I. Динамика трийодтиронина у больных исследуемых групп

- основная группа ---- контрольная группа

I - исходный уровень ; 2 - сразу после операции ; 3 - 1-е послеоперационные сутки.

тЧд ¿10

4S0

§о

У / / ъ. \ \ ч Ч

i

Рис. 2. Динамика тироксина у больных исследуемых групп Обозначения те же, что и на рис.1.

Увеличение уровня Тд может происходить в период острой фазы стрессовых реакций (Семёнов Б.Д. и соавт., 1984), что в известной мере объясняет достоверное (р<0,05) увеличение Тд после операции у больных контрольной группы.

При использовании лития оксибутирата, как видно из рис. I и 2, содержание обоих тиреоидных гормонов после операции снижается, причем уровень и Тд, и Т4 оказывается достоверно ниже, чем в контрольной группе (р^0,05). Однако, если Т4 при этом изменяется в пределах нормальных значений, то Тд оказывается ниже нома-нальной границы. Такая динамика в первые послеоперационные сутки, безусловно, связана с тиреостатическим действием лития, описанным многими исследователями (Петров Н.М. и соавт.,1985 и др.).

ВЫВОДЫ

1. Впервые показано, что применение лития оксибутирата у оперированных по поводу рака легкого больных оказывает благоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода: последнее выражается в достоверном (р<0,05) снижении клинических признаков гипоксии (цианоз, дрожь, возбуждение); в стабилизации психоэмоционального состояния пациентов, а также в достоверном (р<0,05) снижении потребности в наркотических аналгетиках.

2. Установлено, что риск возникновения таких нарушений сердечного ритма как желудочковая экстрасистолия при применении лития оксибутирата снижается на 12% (р<0,05), не оказывая существенного влияния на показатели гемодинамики.

3. Показано, что использование лития оксибутирата в схеме анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде снижает в 1,4 раза (р<0,05) потребность в наркотических аналгетиках как во время анестезии, так и в первые сутки после операции. При этом комбинация лития оксибутирата о аналгином обладает практически таким же аналитическим эффектом, что и применение промедола, но лишена неблагоприятных побочных действий последнего.

4. Впервые обнаружено, что литий оксибутират, достоверно

улучшая реологические свойства крови и уменьшая послеоперационную лимфопеншо (р<0,05), обладает выраженным мембраностабили-зирующим эффектом, выражающимся в достоверно (р<0,05) более ускоренной нормализации уровня внутриклеточных ферментов и били-, рубина крови.

5. Выявлено, что под влиянием лития оксибутирата происходит нормализация кислородного режима организма в раннем послеоперационном периоде, что выражается в достоверно более высоких цифрах парциального давления кислорода (р<0,05) и достоверно более низких показателях парциального давления углекислого газа (р<0,05) капиллярной крови.

6. Впервые установлено, что лития, оксибутират обладает ти-реостатическим эффектом, характерным для механизма действия "классических" регуляторных антигапоксантов; предполагается, что обнаруженный у лития оксибутирата тиреостатический эффект отражает один из основных механизмов антигипсксического действия этого препарата.

7. В свете решения поставленных задач настоящего исследования можно утверждать, что применение лития оксибутирата, обладающего защитными аятигипоксическимя свойствами, показано как при операциях по поводу рака легкого, так и при других обширных онкологических операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выраженные защитные свойства лития оксибутирата позволяют рекомендовать его в качестве средства антигипоксической защиты как во время анестезии, так и в раннем послеоперационном периоде при операциях по поводу рака легкого и других травматичных вмешательствах.

2. Потенциирующий эффект лития оксибутирата, проявляющийся в комбинации с ненаркотическим аналгетиком, может быть использован для лечения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение оксибутирата лития при операциях на легких и в остром периоде инфаркта миокарда//Проблемы торакальной хирургии/ Материалы Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию академика И.С.Колесникова.-!.,1991.-С.115-116 (соавт. Н.Ю.Семиголовокий, А.Л.Костюченко, И.В.Дунаевский).

2. Применение лития оксибутирата для оптимизации раннего послеоперационного периода у больных раком легкого//Вопр.онкологии, 1993,- Я 1-3, Т.39.-С.75-78 (соавт. И.В.Дунаевский, Н.Ю.Семиголовокий, А.С.Барчук, А.И.Евтюхин, А.Л.Костюченко).

3. Оксибутират лития в лечении острого болзвого синдрома// Патофизиология и фармакология боли (экспериментальные и клинические аспекты)/Тезисы докладов I конференции Российской Ассоциации по изучению боли,- М.,1993.-С.62 (соавт. И.В.Дунаевский, А.И.Ев-тюхин).

4. Применение оксибутирата лития для оптимизации раннего послеоперационного периода у больных раком легкого/Доклад на 379-ом заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга 22.12.93г. (соавт. И.В.Дунаевский, А.И.Евтюхин, Н.Ю.Семиголовокий , А.Л.Костюченко).

5. К механизму защитного действия оксибутирата лития (ОЛ) при операциях на легких/Д1атериалы 4-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-М.,1994.-С.192 (соавт. И.В.Дунаевский, Т.П.Евтушенко, Н.Ю.Семиголовокий).

6. Тиреостатическая составляющая защитного действия оксибутирата лития у больных, оперированных на легких/Днтигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективыД1атериалы конференции. Выпуск П.- Санкт-Петербург,1994.-С.129 (соавт. Н.Ю.Семиголовокий, А.Л.Костюченко).

7. Применение ОЛ для оптимизации раннего послеоперационного периода у больных раком легкого// X Всероссийский пленум Правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов/ Тезисы пленума.- Низший Новгород, 1995.- С.64 (соавт. И.В.Дунаевский, А.И.Евтюхин).