Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Применение лейкоцитарной взвеси в терапии тяжелых форм бактериальных нейроинфекций у детей

РГ6 Ой

; 7 Министерство здравоохранения РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

СКРИПЧЕНКО Наталья Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ВЗВЕСИ В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ

У ДЕТЕЙ

14.00.10 — Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени капдидата медицинских паук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте детских инфекций Российской "Академии медицинских наук.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук М. Н. СОРОКИНА

— доктор медицинских наук С. Д. ВОЛКОВА

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор Л. В. БЫСТРЯ-КОВА

— доктор медицинских наук профессор Б. А. ОСЕТРОВ

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится « ^ »¿¿^^¿^£¿1.993 г. на заседании Специализировали,ого Совета Д .074.16.05 при Санкт-Петер-бургюкой медицинской академии последипломного образования.

Адрес института: 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан у>$.СС/££^с?л 9ЯЗ г.

Ученый секретарь Специализированного совета, I.". м. п., доцент

В. К. Пригожина

Актуальность проблемы. Меникгококковая инфекция (МИ) и бак- . гчлшальнне гнойные.менингиты./БГМ) составляют основную часть (70®) острой дайроинфекционной патологии дето кого возраста. Лечение бактериальных нейроинфекшй у детей, особенно раннего возраста, является сложной и пока недостаточно разработанной проблемой. 0(5 'этом свидетельствует высокая летальность (до 20-50^) и тяжелые иявали-дизирующие последствия в 1/2 случаев /Покровская Н.Я., Покровский В.П., 1266; Зинченко А.II., 1288 ; Сорокина М.Н., 1993; Кости-

кова H.H., 1992;' Casada í.J. , 1988/.

Недостаточная эффективность современных методов терапии бак-териаяьннх нейроин$екций у детей связана с рядом факторов, реф-рактерностью ряда возбудителей к антибиотикам, недостаточно высокой концентрацией их в ликторе, экдотоксичесмш и гало кем чес ким повреждением органов и смаем, н том числе иммунной, что в конечном итоге приводит к снижению специфической и неспешфической резистентности организма /Нялашхия Ю.А., I9B8 ; Берестов А.И.,1990; Серебровская Л.В., 1990; Gregort. и. , 1988; Baxter Р. , 1289; íihenduTBilcar lí. , 1990/. При бактериальных нейростне^екциях вак-кш патогенетическим механизмом, определяющим исход болекнл, является развитие вторичного инцукодерщита, обусловленного количественными и качественными изменениями иммуиокошетентних клеток в связи с антигенемией, в той числе тогоинемией, циркуляторншш, тропическими, метаболическими и другими изменениями, а также применением антибактериальных и гормональных препаратов при ж лечеНИИ /Умоффид Ц.Э., 1990; Луцик Б.Д., 1992; Kennedy W.A. , 1991;

Pert Р.в. , 1991/. У детей, особенно раннего возраста, отмечается низкая активность фагоцнзов и-опсоиирукщая способность сывороточных факторов, незавершенность фагоцитоза, что способствует 9'сршрованию замедленного иммунного ответа или развитию иммунопатологических состояний в последующем /Маянокий А.Н., Маянский Д.Н., 1989; Бажова Ю.И., 1990'; Шкуза О.Й.,, 1990; Мазинг D.A., 1991; f.trauss E.G. , 1988; Raziuddia S. , IS9I/, Это диктует необходимость совериенствования как этиотропной, так и патогенетической терапии. Одним из перспективных способов терапии, применяемых при гнойно-септических заболеваниях, в том числе у детей, является использование лейкоцитарной взвеси (JIB), полученной из крови доноров /Колесов',А.Д., Ш35; Еелодкрй С.М.,, 1989; Булава Г.В., 1&Ч9; Cairo M.S., 1984; М Kubils т.!« J, , 198Ь/. Влечении бактериальных нейгсолк?екций этот способ практически не использо-

вался. В единичном сообщении / Fortung J„ , I960/ уяазавается на благоприятный результат трансфузии взвеси лейкоцитов яри лече нии сепсиса, осложненного гнойтга менингитом. Считают, что в основе протизомикробного действия ЛВ леуит высокая фагоцитарная активность нейтрофояьнюс гранулояртов (ИГ) донора, количественно преобладающих в этой среде, однако конкретный механизм действия тесле-довай недостаточно. Также остается неизученным вопрос о целесообразности применения ЛВ при МИ и ЕГМ, течение которых у детей отымается бнетроюй развития и 'тякестыз поранения центральной нервной скстеш (ЦНСЬ

Цель исследования: снизить летальность нрк тяжелых и eneja острых формах бактерияльннх ке£1роин*скциЙ и улучшать их еоходн пугем использования донорской JIB в качестве средства заместительной л muy ноюдулнпугоде а те р апии,

Задачи всследоваиия:

- определить показания и противопоказания к введению ЛВ при ГОД к ЕГМ; ' •■ '

- оценить терапевтическую эффективном» использования донорской ЛВ при.бактериальных: иейрошфекцкях в остром периоде заболевания и при затяжных формах, выявить осойег.коста лечебного воздействия при.применении донорской ишунной я родительской ЯВ;

- исследовать влияние JIB на факторы леспзпифичэской. и специфической защиты у детей с бактериальными нейронное киияш;

- внявлть степень поеттранефузнойной явосзясибализашщ реципиента к HIA-аптигенам лейкоцитов донора путем постановки лимфоци-тогоксического геста;.

- проследить ютамнез большх, получавших трансфузия ЛВ в комплексной терапии тяяелых и сверхоотрнх форм бактериальных ней-роивфэиий.

Научная новизна. Впервые установлена терапевтическая эффективность использования донорской ЛВ пра тяжелых и осложнениях фор-назс МИ и ЕГМ у детей. Основной механизм действия ЛВ заключается в заместительном и шлуномалулирукщем влиянии, особенно яммунной родительской ЛВ, на гаеточнне и гуморальные факторы иммунитета в вида нарастания фунидеопальной.активности НГ (шелородзаввеимых и жслороднезависишх .антибакгериальшх факторов),, лин$оцятврйого пула кровЕ,:Е№дуноглобулинов основных классов« Впервые показаны изменения функциональных свойств НГ в ликворе у больных ЕГМ под воз-

действием ЛВ, приводящие к более быстрой санации цереброопнкалькой явдкоети (№1), и выявлена прогностическая зкачаюсть воста-козда теста восстановления нятросикего тетразолии (ЮГ-тес?) в ликзоре. Доказано отвутствио образования еити-Ш-аетятая в яост-траисфуавониок периоде у Вольных бактериальным» р.ейроин$еидаяш при проведении короткого курса ЛВ.

Практическая значимость работы. Мерные определена показания ж применению донорской ЛВ в комплекса лечебных мероприятий тяжелых и сзерхсстрых форм !й! к БГН, разработана оптимальна;; схема ле-чевяа детей этим способом в зависимости от степени тяжести и воз-разта больных. Доказана целее о обрез кость использования в качество доноров Ш родителей больнях детей, особенно иизкцах сьгаороточкае аи'йтела со специфической антибактериальной направленностью. Пря тяаеяше к затяжных Формах МИ я ЕШ показана допустимость проведения курса лейкотрансфузий, включающего 2-5 введений, без предварительного подбора пар "докор-ре^гшент'' по антигенак лейгоцктов системы HIA.

Апробан? я к вкеда еще pa ау л ь? атов р а бо т к. О с нов ш с пол охе кия работы доложенц на заседаниях:- занятого общества .кнфешдонлетев (19Э2), невропатологов (IS92), педяатроз (ISS3), as пйекарнэк заседании общества мггкробиологов к дпндешологов {1992), на научно-практических конференциях Ш детских явфзкцпй (1391, 1393) 'г, Санкт-Петербурга,

Результаты исследований внедрены- в практику даагшшчзошй и лечебной работы, клиники ненроЕЕТеквдй и отделери? реажкацзг ИШ детских я'вфвищй, ДГБ В 4, ДБ JM7 г. Сонкг-Пе-гербурго. Ден-нкз дяссортацаонной работы попользуются з лекционном материале для врачей-слусателай. на кафедре ш£г.екп,когших болезней у детей факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербурге кого педиатрического медкщшского института. Получена приоритетная оправка на изобретение (!* 4942 500/14'от 6.03.91) "Способ ле-ешя тя.'келше к затягшых оорм бакгерэвлышх менингитов и иекингозицефаяитов у детей", утверждены 2 отраслевых рацзоналкзатороккх предложения, опубликовано 2 инрюрмапдонннх письма, 3 научных статья» "Инструкция по применению леЦкоцктной взвеси", методические рекомендации "Иммунотерапия менянгококковой инфекции и бактериальных-излини!-тоб у детей".

о

Даложежяя вннодикие на зз'цпту.

L Вяяючеше ЛЗ з яомюгвгоиую терзшю тяжелых Форм КИ и БПЛ споооСстзуг? более благоприятно;**/, иеослоянешюну тачекпв заболевания, улучшив неходок н сияжештв летальное та при авЙрояяфвйпи-зх v детей,

2. Яечгбяй эйфвзят ЛБ освозан на замещение; асдагеестаа лейкоцитоз, азкяващя фуккцвоваяыюй активности НГ, госстаковяегога * пор-мальаого ¿шфцятаркого пула крови, а вря применении иммушгой ЛВ

- ка оовсриэйствовгнян етгютрошюй терапия,

3. Зззаса лойяодагов, загоговленвая из крова рол? теле И больны:: детей, совпадая, вероятно, по Ш-янтвгеваи в парах "донор-редвпяви,№, унз.'шгаес иотекцяалыюй риск развития яоетгрвкофузяон-ню: реакций.

Рбьек и структура диссертации. Диссертация изложена на стрзнкцех етлиогасного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глаз собственных исследований, заключения, внводов, практических рзулнеидаций и прялояевия. Работа иллюстрирована 34 таблица«®, 3 рисункает, 12 внпискат из историй болезни наблюдавшихся детей. Указатель литературы включает 164 отечсствешшх к 133 иностранных- источников.

Материалы к катодц исследования. В соответствии с поставленными задачами шла проведено клишко-лабооаторног обследование III детей, баяьншг Ш п БГК, з возрасте от 1,5 месяцев до 14 лет, поступпвЕих. на яеченяз з отделение реанимация ШИ детских инфекций > а а шелвдущем соогоадос на диспансерном учете пояиклшотп иветутб. Из 73 больных. I® у 50 (72,6?) - диагностиоована смешанная форма (мзишгокогаешя * менингит), у 9 <12,3$) - мевиигохок-цемия/у II -менингит. Тяжелое течение было у 25 больных

(38,4?),'. гкпергокеическое у 45 (31,51!). Из 33 детей с ГОЛ неу.э-к;шгокок;:опой этиологии преобладали больные о пневмококковым (ГОД) - 15 и й8$я«яйц (ИМ) - 10 мевквгятом, в 2 случаях - другой этиологии, -у II пациентов установить возбудителя не удалось,- В 13,5$ случаев '(15 больных) заболевание имело затяжной характер; Дета в возрасте-до 3 лет составили большинство - 79 человек (71,2%), из них-больше,.иоловиш были до I года - 43 ребенка (54,55?). Среди заболевших, преобладали мальчики (60,4$)» Умерло 16. детей»'.из них 9 -".о !'M'f7.-- C БГМ.

Ляя-оуадатш о .терапевтической, эффективности лейкотраксфузий

б остром периоде Ш и БГМ нами проведено сравнение клинл га-лабораторных показателей е 2 группах больных: в одной (46 человек) применялась общепринятая интенсивная терапия. Вторую группу (65 детей) составили больные, у которых комплексная терапия сочеталась с введением JIB. Груипи били сопоставимы по возрасту, этиологии к тяжести иейрошэфещка. Среда пациентов, получавших JIB в остром иериоде заболевания, нами выделены две подгруппа: 26 человек, которым вводилась неиммунная ЛВ, и 24 ребенка - иммунная IB, а также выявлены особенности течения нейроинфевдгй у детей, получавшх родительскую ЛВ, как неиммунную, так и иммунную. У 15 больных с затяжным течением менингита ЛВ чришшшась в стадии редавиаяеоиек-ции на 3-9 неделе заболевания.

Взвесь лейкодатов заготавливали в ,ЖЙ ГиПК г» 0.-Петербурга методом интенсивного прерывистого глазыолейкоцдтафереза з соответствии с "Инструкцией по фракционированию консервированной кро-вк ы< гиеточные компоненты и плазму" (М., 1S37). Отбор, предварительное и текущее обследование доноров проводили.в соответствии с требованиями "Инструкции по применению двукратного плазмафереза" (М-, 1980)„ Кровь доноров скрининг-методом исследовалась на наличие антител естественного происхождения к различным бактериальным возбудителям з соответствии с методическими рекомендациями (Л., IS89). По этому признаку IB была разделена на неида>угщую а иммунг ную, последняя содержала антитела к менингококку, стафилококку,, эшерихиям, синегнойной папочке, протею (в татрах 1:40 - 1:1280). Одна единица ЛВ представляла собой взвесь лейкоцитоз в ддазш й количестве (1,6 - S.OJ-IO9 клеток в ОД л, выделенных из 500 консервированной донорской крови. Использовали ЛВ непосредственно порле получения «ли хранения в холодильника при темп»патуре +4°С не более 48 часов.

Лечебная доза составляла 5-Г0 ш на кг. массы тчла ребенка. Кратность переливаний зависела от тяжести состояния и клинического' ейфекта на предыдущую трансфузию. Переливание проводилось в соответствии о "Инструкцией по переливанию крови и ее компонентов' (М., 1988). ЛВ вводили внутривенно медленно с интервалом в 12-24 часа с учетом совместимости по системам ABO и резус-йактору с постановкой пробы на индивидуальную совместимость и проведением'биологической проба. йнз-.узии осуществляяй обычно к а 2-3 су ?кя заф-лервияя после купирования основных проявлений шска и отека голов-

ного мозга при глпертокснческюс формах МИ (ГТФМ1) на Зоне малых доз допашша. У детей, имещвх аллергический анамнез, до трвисДу-зик ЛВ и з течение двух дней посла нее давали десенсибгаязирутаю прзпарагн в возрастной дозе. Эффективность применения разлвчнкх лечебных схем в группах наблюдения оценивали по клинико-лзбоуа-торйым» иммунологическим показателям в дянавдке: при посгуялсют, на 5-7 сутки (после окончания курса ЛВ) и на 15-20 день. Комплексное клияико-лабораторное обследование начинала с момента аоступ-леняя больных в клишку. Око включало непрерывное клиническое наблюдение в отделениях реанимации и вейроикфеяцкХ с оценкой далают-яи общемозговтяс» менингеальннх, очаговых неврологических симптомов с обязательным инструментальным неврологическим обследованием, вкяючаваим эхо- я элекгроэвдефатогрзй!», по показаниям - реоэнце-фалаграфяю и компьютерную томографию, в той числа к Еря диспансерном наблюдения. Одкогременко проводили общепринятое лабораторное обследование; клинический анализ крови, определение активности транеамиказ,- содержание. глектролятсв, кислотно-щелочное состоят!« показателя сверткзащей системы крови, бактериологическое обследование большх, исследование' члеточно-белкового состаза ШЕ. Оценку кшуккогэ статуса проводили путем изучения функциональных свойств НГ и'ляг/фоцитарного пула крови. Фагоцитарную способность ИГ /А.П.Егорова к ВДДебеданский, 1949/-с расчетом процента фагоци-тируквих .клеток (фагоцитарная.активность - ФА), поглотительной активности (индекс фагоцитоза Й'5) я коэффициента завершенности фагоцитоза (К$) оценчвата путем использования в качестве объекта фагоцитоза.при моделирования фагоцитарных реакций in vitro взвеси золотистого стафилококка штамма 209-Р, а у болъкнх'Ш, помимо этого - взнеся убитых культур менингококка серотияов 'А и С (взвеси готовились в бактериологической лаборатория,И® ШПС г. С »-Петербурга). Оценку состоянея ккслородзависимой ШЕробщндной системы НГ проводили с помощь® "спонтанного" (сп.) s "стимулированного" (ср.) НСТ-теста / РатЬ 2« , 2968/,. с 'определением, йо-тенциального резерва-- "индекса стимуляции",- который представляет собой.отношение между показателями; а,-, и с^ВЗТ-теста*' варажеи-ного в условных- едяяядая.' Вшшлегае йатяонных ,беятав в лизооомах НГ осуществляет с, потщьп яязосбг^здьта-катиоьшпа тгета (ЛКГ-тесг) /Пйгаревокяй' В.К1987/. Исолёяован&е' лтфлдеткрного аула'кооэз проводилось совместно с сотруд;згаш-!1клунолотаче6кой лаборатории

НИИ детских инфекций а веточало определение абсолютного m относительного числа лимфоцитов (Щ, Т-ЛФ /Д. К. Новиков, 1979/„ psryKïi-торню; субпопуляций Г-ЛФ б'теофиллиновой пробе / Ииа£1Ъи1 S» et al. » 1978/, реакцию'бласттрансформации лимфоцитов (РЕТЯ) /Д„К. Новиков, 1979/, содержаще иммуноглобулинов / ïianciBi G» ,1965/. Активность анти-Н1А-антител определяй в стандартном лимфоците- •• токсическом тесте / Tsrasaki Р.Ь., J&rk U.S., Berhaeo В, et 19В0/ совместно с сотрудниками лаборатории иммукогематология НИИ ГМК г.С-Петербурга. Для оценки тяжести состояния и степени интоксикации по клиническому анализу крови расчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) /Я.Я.Кальй-Калсф, 1941/, индекс Шиллинга (Й111) /В.Шиллинг, 1931/. Статистическая обработка цифровых данных проводилась с использованием критериев Стьюдект'а, Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЖСЩОВАШАХ^ОНЭДШКЕ " '

Клиническая характеристика больных Ш и щи свидетельствовала о тяжести состояния детей, поступивших в отделение реанийадии. При развитии Ш отмечалось острейшее начало,-выраженные явления токсикоза, интоксикации, -стойкая "центральная™ гипертермия, недостаточность сердечно-оосудистой к дыхательной системы в стадии суб- и декомпенсации, олиго- и анурия, синдром диссемннированного внутрисосудистого свертывания крови. В 71,7$ случаев имелась тенденция к быстрому нарастанию геморрагической сыпи о распространением на туловище, лицо с образованием сливных участков, а у 21,1% детей - с развитием глубоких некрозов. Характерным для Ш являлось "мерцание" очаговых симптомов, что вызвано нарушением цере;-бральной ликворо- и гемодинамики. Наиболее тяжелым течение заболевания было при ГМ: выраженные проявления отека головного мозга5 менингеального с имптоио комплекс а, развитие сопорозно-коматозного (74,9$) и судорожного (Go,7%) сиццромов. В 1/3 случаев болезнь осложнилась субдуральным выпотом, в 93,3$ - развитием пневмония» отита, У 20$ пациентов было затяжное, а у 6,7$ - рецидивирующее течение. У больных с Ш отмечалось как острое развитие токсикоза, так и постепенное нарастание интоксикации на <|оне предшествующего ринита, отита или пневмонии. Часто заболевание характеризовалось волнообразным течением. •

Лечение МИ и БГГ1 включало общепринятые этиотоотше, патогенетические и симптоматические средства. Стартовой этиотропной терапи-

ей служил левошцетика сукцинат натрия для ГЮТ и препарате гр^Е-па шнидажшна при тяжелых Нормах Ш я ВГМ с даяьвейшей етрревця-зй хяйяопрапаратов по чувствительности к выделенному возбудктзлю. Дня патогенетического лечения применялись дезянтоксикационные,, да-Гйдратационше средстза, проводилась коррекция зодно-электролит-ннх к метаболических нарушений. При наличии проявлений ПТШ яачкная с догоспитального этапа.больные получали гормона от 10 до 30 ж з пересчете на преднизолон, соответственно повышая дозу от РИЗ I отвлеки к ИТШ П-Ш степей». При явлениях декомпенсации дыхательной к сердечно-сосудистой деятельности у 23 пациентов применялась кскуе-ствзЕзая вентиляция легких (ЙВЛ), В связи с выракзшшм токсикозом у 7 детей ГТФМИ с ИТШ 2-3 степени проводили геиосорбцию и- аутоян-фуз.ню УФО-яровл а яэрэые сутки поступления в отделение ревтттз. Симптоматическая терапия была направлена на снижение процессов г^е— таболизма в нервной ткани (П)МК, шрацетам, пантогам, кавинтон к т.д.), на купирование судорожного синдрома (релакиум, тяопентал натрия), лечение неврологических осложнений.

В результате проведенных исследований определены следующие показания к трансфузии ЛВ: тяяелое состояние больных бактериальными не йро инфекция® с выракекныгл сиштомаш! интоксикация и еосцелительными изменениями в крови и ликзоре, наличие признаков зторяч-ного иммунодефицита со снижением факторов клеточно-завасимого иммунитета: лейкоцитоз с резким. сдвигом лейкоцитарной формулы влево (ИШсО.б'ед); нейтропения; лимфоцитопения; БГТЛ, осложненные тяжелыми янтеркурренгныш инфекциям?.

': Противопоказанием к переливанию ЛВ является наличие в анамнезе больного аллергических реакций на введение, крови кии- ез компонентов.

Кратность лейкотраксфузий составила; при тяжелых формах Ш и ИТШ I степени - 1-2 введения ( (2-4) -109 клеток), а при ЩШ 2-3 степени и ПИ - до 2-3 раз ( (4-3)-нАотеток на курс).

Терапевтическую эффективность лейкотрансфузий оценивали по ближайшему и отдаленному, лечебному эффекту. Ближайший эффект наблюдался через 3-10 часов доеле переливания в виде снижения температуры тела до субнормальных цифр, симптомов интоксикации, улучшения общего состояния больных. Отмечалось ускорение процессов эш-телизациа при распространенной геморрагической сыпи. Отдаленный эффект проявлялся в. достоверном уменьшении продолжительности ос-

- Э -

ковних.синдромов заболевания. Так, длительность интоксикации, ли-хорядшг, меникгеачышх симптомов при применении ЛВ у больных ЧИ составляла соответственно 10,9 - 0,50;. 8,0 - 0,0? и 9,3 t 0,35 дней, что достоверно ниже, че.ч в группе сравнения: соответственно 17,7 - 0,57; 12,7 - 0,41 и 13,2 ~ 0,50 дней. Санация ликвора и нормализация лейкоцитарной формулы крови наступала через 10,4 -0,21 и 9,8 - 0,28 дней соответственно, тогда как в группе сравнения - через 15,1 - O.S6 и 22,4 - С,76 дней. Однако при МИ с ЮТ Я степени нормализация кровк затягивалась до .20-23, а санация лик-воре до 13-15 дней. Сроки пребывания большое в отделении реанимации Аосто1ерйо снижались До о,С i 0,28, я в целом в стационаре до 21,0 i 0,71 дней (в группе сравнения соответственно 7,7 - 0,24 и 29,ii t 0,"¡0 дней). При ЕПЛ длительность интоксикации, лихорадки при применении JIB таксе была достоверно (Р<0,05) ниже, чем в группа сравнения. Следует отметить уменьшение почти вдвое продолжительности менинге&льного симптомокомкеюа (в среднем до 9,2 -1,10 дней).

Анализ течения заболевания у 24 больных (Ж -18, КГМ - 6), в терапии .которых била применена иммунная ЛВ, показал более быст-рцй клинический в£с;.акт, как ближайшей, так и отдаленный» со снижением частоты осложнений и неврологических- последствий. Для уменьшения числа посттрансфузионннх реакций, возникающие в.результате аллошедуиизадаи реципиента, наш впервые -предложено использовать ЛВ, заготовленную из крови родителей больных детей, с учетом большей, вероятности гистосовместкиостл пар "донор-репигоект". Кроме того, преимуществом использования родительской ЛВ является наличке у большинства родителей в сыворотке крови повышенного титра специфических антибактериальных антител. Применение иммунной'родительской ЛВ способствовало достоверному ус коре пив' нормали задай крови п санации ЩЕ по сравнению с друти группами обследования. Глав-яий результат применения родительской ЛВ, вероятно,-заключается б отсутствии побочных реакций на введение чужеродных ететок, тогда так е груше больных, получавших ЯВ от кадровых доноров, посттранс-фузяояные реакции негемолитического типа наблюдались в 6,7.1 случа~ ев о

У 15 больных с затяжным течением БШ терапевтический эо<ект наблюдался чаще после 2-3 лейнотрансфузяй (.'(4-6)-Ю9 клеток),. а в 1/3 случаев - через 4-5.введений (8-ХО) °Х09клеа;ок на курс) . Од-

- то -

на ко в 20% случаев отчетливый клинический эффект отсутствовал, что, по-видимому, связано с дефектом иммунного реагирования, возможно - генетического характера.

Лейкотранефузии приводили к достоверному с ¡к пению общего лейкоцитоза в крови в среднем с 38,1 до П,3-ХО/л, палочкоядерного сдвига с 30 до '9Я, приросту процента ЛФ с 14 до 29%а уменьшению СОЭ с 40 до 27 '«'/час, уменьшению JE® с 5,9 до 1,3 ед, ИШ с 1,1 до 0,3 ед. Достоверная нормализация данных показателей наступала к 15-20 дню, тогда как при трансфузии иммунной ЛВ - уже на 2-5 сутки после введения ЛВ, При наличии в периферической крови лейкоци-топеняй (нейтройзния) через сутки количество лейкоцитов в циркулк-руюцей крови увеличивалось в 2 раза с последующим его снижением до нормально значений.

После переливания ЛВ в большинстве случаев имелась тенденция к сзнеддея ЕрН, но в ряде наблюдений выявлялся парадоксальный гф-фект с кратковременным нарастанием плеоцитоза, Возможно,, происходит миграция перелитых клеток в субарахноидальное пространство с оптимизацией соотновения с&агошт-микроб, что создает благоприятные условия для купирования инфекции.

При иаучемш основных показателей фагоцитоза "выязлеик его не-зав^рденнозть, сииениз функциональной активности НГ в крови при U -.72 Z Г,73%, ¡Й - 7,3 ± 0,21 ед, КЗФ - 0,3 - 0,02 ед; при ВГЧ - ?6 i 2V№%, 6,5 - 0,24 ед, 0,3 - 0„05 ед соответственно. В ликворг) исходные показатели фагоцитарной защити оказатись значительно im*:s, чем в Крови, гг составили яра МИ: ФА - 64 t 0,6.СЙ, № - 6,5 ± О „II ед, K3i> - 0,2 ± 0,02 ед ; при 5ГЦ -БВ i Г,90?, 5,9-i 0,18 ед, 0,2 i 0,05 ед соответственно. Метаболическая и сенраторная активность НГ ЦЗК была на 20-30t выше, чем в г,ров и, что'подтверждает выраженность воспалительного процесса а 1Ш0 при менингитах.- Установлено, что процент фагоцитирующих глетеж и их поглотительная способность з отношзиия менингококка исходно мир, 'чем золотистого стафилококка» т.е; имеет место км-муни'лй характер фатоцитаряой реакции. Выявлена прямая корреляционная зависимость мекду тяжестью заболевания и степенью нарушения $ункциоп£1лъшх cüoEctb ИГ, что проявлялось в умеренном снижении показателей JiKT и повышения НСТ'-тестов яри тяжэлых формах МИ и шоке I степени и депрессия функции НГ при ИТШ 2-3 степени и очень тяяелыч Нормах 5141.

- IT -

Под влияязем ЛВ У рецдашевга отмечена достоверная активапая реакций НГг в 1,7 pasa сникалаоь величава сп. НЗТ-тзста б крови (с 33%' до 19,3?) и вдвое - в яикворз (с &1% до 20,3$). Достоверно нарастали показатели ЛКГ-теста в проз и с 1,60 до 1,85 en, а б ли-itsops - с 1,12 до 1,90 еж. Аналогичная даиамика игкзиеиий наблюдалась е ери БШ. Показатели фагодатарной активности НГ у больных с кзйролкфзкдняьи, получавших ЛВ, достигали нормы к 15-20 дню бо-де&вг, тогда как з группе сразкзнйя к 25-30 дню. При переливании иклуниоЁ ЛВ показатели фагоцитоза б крови в большинстве случаев нормализовались уяе через сути; после лейкотрансфузий. У больных с затяякнм и осложненным течением кеш штатов проведение курса лзй-котраксфузяй ка 3-9 неделе заболевания оказало четкий терапевтический эффект только в половине случаев, в 1/3 - результат бил сомни-тельшшр а в 20% - отсутствовал, что0 вероятно, связано с приобретенный еле врожденным дефектом яшуаяейкшщтарной микробицидной системы НГ.

lipi сопоставлении различного хЕрахтера течзвдя к исходов гнойного кешягига было установлено прогностическое значение ЕСТ-теста б яикворз, что выражалось б его увеличешк в ЦЖ в 2-3 и более раз, свидетельствуя о благоприятном исходе заболевания, тогда как его постоянно киякке показатели соответствовали затяккогду или осложненному течению заболевания.

При изучении лимфоцитаркого пула крови у больных МИ ж БГМ обнаружена лимфоцктопения, доетигаЕыая в 23,6% - 250.109/л, а б 14,3/ü - менее 0,842.109/л; у части больных показатели были в пределах. норма, что свидетельствовало о Быра&епной ищукодепраесии ила отсутствий реакции на развитие инфекции, В результате применения ЛВ в комплексной терапия наблюдалось котлу кошдулйруицее воздействие донорских лейкоцитов на более быструю' нормализацию числа Л®, Т-.ЧФ и их субпопуляций на 2 неделе заболевания,- тогда как в группе сразнешя .этот процесс происходил в более поздше сроки. Содержание иммуноглобулинов, основных классов 'у-больных,,'получавших ЛВ, достоверно повышалось в'85,7Й случаев,. особенно в группе детей с трансфузией иммунной ЛВ, что обеспечивало синтез опсони-йов, способствующих более качественному и активному" фагоцитозу«' Выявлено, что у больных, 'в комплексной терапии- которых применялась JB, особенно полученная из.вдоги.родителей,' наиболее часто отмечалось повышение титра аниданилгококковых и .антитоксических

аптнтел, что мо;шо расценивать как акгазеияю аитягелпродушрутей активности нммупоюшгетеветшх яяеток.

При изучения язосенснбмизацяя у 30'больных ?ГЛ я ЕГ!5 до, так я после лейи>?рашфу зии, аяти-Н1А-аатигела нз заявлена, га исключением 2-х датвй, у которых набдюдамсь ах шзкиз значения {5% и 1С%), что позволяет считать допустимым проведение 2-5 переливаний ЛВ ( (4-Ю)•ХО^/кпеток на курс) бзз предварительного подбора пар "догор-рецианеит'" яо антигенам лейкоцитов система Я1А.

3 итога прозедекиие исследования показали, что трансфузии ЛВ, л основном шдшвх» содеркедих как отзцулированше фагоцатзруэ-п л-и.^юиднне кяеткз, так к их згоохоаяяготз. яедую1едцгякртэ> цпе фактора, окззаваю? опосредованное яшуноноррягирупцев дз2ст-зиз яа аичукяув систему, что проявляется пэваазикем фагодатароЯ активности ПГ у редагаента, приростом числа Т-ЛО и пх субпокуля-циЯ, а тапсз активацией функций В-ЛФ и синтезов спзцяфячесалх и яеокепя^япеокйя антител. Пе исяггочается, "'то прк переяявашг зре-лих' ;аото:-: донорской крови, в том числе подготовдзп-ек зирзбог-кз антител В-ЛФ к ":азток ячэдкаяогичеогой язглятк", зое?;оеес дзр-няровэпзе "'адоптивного иммунитета1" у решштектсв ЛВ. пред-

ставляется тот .пакт, что з гажушот-'. оргаипгг.к по мзрз .чахсоплзая спаппглчсскп антител проявляется свойственная НГ мтитглозазнся-1'ш "кзесочяяя цктегоют чясзть"„ являющаяся частпкк случае:» всах-/.одоистзпя клеток о оясонирзванкуг.; сбьекточ фагоцитоза. Реакция фагоцитоза при этом приобретав иикуннч?! характер, что жранаотся в позызекпоЗ поглотительной способности й\ Залдодо з ЛВ гшл?лзсе Ж1'Оц:;то^; ЛФ дополнительно ажгявягзрув? им/упниз рагзди, ¿а образом, верзлчваше зззэсл лейкоцитоз га ист слуптз пе только средством заг.-,эот.таеллко8 терапия, ко якмуксс?н';улпруиа;им

я корратгарупЕЕИм фактором. Ззкгокиеяьшй офтБзхт обусловлен щрау-яяцяей донэрокяг фязлологическн аэтязик яммукокзкпзтзкткшс глоток, спссобкцх :с мяграпдя з очага ййфещга. Коено полагать, что цря езоеврзшкяш-зкяючеюга в тзрапзв бахтеряалыш кзйроинфекций ззвеои лейкоцитов, обладающей г.могофанторкнм воздействием, сохраняются ассоциативные овязп между различными звеньями иммунной система, что способствует цигяв'чноку тзчеюпз процесса и благоприятному исходу заболевания.

Применение способа лечения ЛВ в комплексной терапии тяяелше форм Ш и ЕШ-привело к ешаеюга- летал&костя в пепцтуешг группах

с 22£ при общепринятой, тэраши до 1,1% яри трансфузии кеишукной и до &$ - ишунной ЛВ. В результате полное выздоровление, подтвержденное катамнестическим наблюдением детей, при комплексном'лече-щш составило 39$, при введении дополнительно нзиммунной ЛВ - в 2 раза чаща (64,33!), а иммунной родительской ЛВ - наблюдалось у по-давлящгго числа больных (84л), что делает последнш препаратом выбора в терапии тяжелых $орм бактериальных нейроинфекций у детей.

Выводы

1. В результате клиникэ-члабораторного сопоставления течения

и исходов бактериальных нейроинфекций у детей, получавших и не получавших ЛВ в комплексной терапия, доказана терапевтическая эффективность трансфузия ЛВ при лечении ГТОШ и тяжелых фот БГМ. Наиболее аффективно переливание ЛВ в остром периоде заболевания, что редет к быстрому снижению интоксикации, лихорадки, общемозговнх и ызникгеальних симптомов, а также к ускоренному и полному выздоровлению больни, уменьшению числа осложнений. При затяжном течении БГМ переливание ЛВ способствует более быстрой санации ЦЗК.

2. Показано, что включение в ючшлекокую терапию шялунноЗ ЛВ ведет к более быстрому и стойкому терапевтическому, аффекту, что, вероятно,'связано на' только с патогенетическим, но и этистрожшм

■ воздействием. Препаратом выбора является иммунная ЛВР "заготовленная из крови родителей больных детей,"учитывая большую вероятность тиотосовместимости пар "донор-реципиент".

3. Показанием к применении ЛВ в комплексной терапии бактериальных нейрок№$вкций является тяжелое состояние болыж с выраженным! симптомами интоксикации я воспалительными изменениями в крови и ликворе, наличие вторичного иммунодефицита со снижением факторов клеточно-завясямого иммунитета: леШгацятоз о резким сдвигам лейкоцитарной формулы влево, нейтропения, лимфоцитопегоя, БГМ, осложненные тяжелыми интеркурренпшми инфекциями. Противопоказанием к переливанию ЛВ является наличие в анамнезе больного аллергических реакций на введение крови ели ее компонентов.

4. Выявлено прогностическое значение НСТ-теста 2 литаоре больших БГМ, предполагающее благоприятное или осложненное течение нейроинфекций.

•5. Доказано, что патогенетическое воздействие ЛВ обусловлено как заместительным, так и иммуномодулирущям действием, о чем свидетельствует возрастание .фагоцитарной; ккслородзависимой и

кислороднезависимой активности НГ крови и лтшора, нормализация лимфоцйтарного пула крови, нарастание синтеза специфических и неспецифических антител. Можно полагать, что прг своевременном включении в терапию бактериальных нейроинке-ятдй взвеси лейкоцитов, обладающей многсфакторным воздействием, сохраняется ассоциптязнис связи мевду различным звеньями иммунной системы, что способствует цикличному течению процесса и благоприятному исходу заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальной схимой терапии ЛВ в комплексе лечебнцх мероприятий является введение ее на 2-3 сутки заболевания после купирования ИТШ и острого отека головного гогзга ежедневно с интервалом в 12-24 часа.

При тяжелых и затяжных формах 'И и Ш'М показана возкогность проведения курса из 2-5 лейкотраксфузий без предварительного подбора пар "доно]'|--реципиент" по антигенам лейкоцитов системы HIA.

Для уменьшения посттрансфузионных реакций целесообразно попользовать ЛВ, наготовленную из крови родителей большое детей, особенно жепцих сывороточные антитела со специфической антимикробной направленность».

ОПИСОК РА ЮТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТШ ДИССЕРТАЩИ

1. Применение методов имму но коррекции менингслокковой инфекции и n-oii.-шх менингитов у .детей // Тез. докл. I ст.езда иммунологов России , - Новосибирск, I9S2, - С.451-452. (В соавт.: Сорокина М.Я., Додонов H.H., Коюиль Б.М., Чупрак В.В., Рейх М.Я., Блинов i,Ю,, Железшкша Г.Ф., Швец О.Л., Мельникова В.Н., Волкова С.Д.).

2. Иммунотерапия менингококковой инфекции у детей // Тез. докл. Съезд врачей-инфекционистов. - И.; Киров, 1992. - Т.2. -0.IS^-I40. (В соквт.: Зинченко А.П., Сорокина М.Н., Ансельм H.A., Мосекков В.В., Коркуева H.A., Еелсзшгкоьа Г.Ф., Гнилевскяя З.У., Чель^икова В.Н., Волкова С .Д.).

3. Способ лечения болъких тяжелыми гипертоксическим!' Сорма-иг уjчингококковой инфекции веедеты иммунной асьеся ле-лкоии-тсв : ИнФо?м. писыю. - СПб., 19?!. - 2 с. (В соавт.: Oownim

г„ Способ лечения яейкоцкткой. взвесью детей с тяшлыкк форма!® бактериальных менингитов s йкформ. письмо. - СПб», 2992. -2 с. (В соевт.: Сорокина М.Н.).

5„ Иммунотерапия менянгококковой инфекции и бактериальных менингитов у детей : Метод, рек. - СПб., 1993. - 18 с. (В соавт.: Сорокина М.Н., Зянченко А.П., Хелвзникова 'Г.®., Швец О .Л., Ходо-йоь К.Н., Мельникова БЛ?„, Волкова С.Д., Ильина ТЕ.®.» Кайтанд-аан'Е.И.)«

6. Инструкция по применению леЛкоцитной взвеси, полученной от доноров с высокими титрама естественних антибактериальных антител при лечении бактериальных менингитов у дзтзй. - СПб., 1993. -А с. (В соавт.; Сорокина М.Н., Мельникова В.Н., Волкова C.JJ.,, Кай-тащдек Б .И.)-.

Жикворотерагшя в лечении сверхострнх к 'шнелых форм ной-роянфекций у детей : Метод, рек* - СПб., 1992. - 12 с. (В соавт.: Сорокина М.Н., Зянченко А .П., Аксенов O.A., Еелезникова Г.Ф., Аяеюзеева Л.А.» Безух С.й.„ Росин ЕО.А., Новоселова М.В., Косекков J8.B., Пафнфоза A.C.).

Зак„103а. Подписано к печати 27.04.93 г. РТП. Объем I печ.л. Тираж 100 экз„ Бумага 60x84 I/16 .Типография ВЖИЖ