Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:"Применение левоноргестрел - внутриматочной системы ""Мирена"" в лечении аденомиоза и гиперпластических процессов"

на правах рукописи УДК 618 14 616-085

00305813В

ПОДИНА Наталья Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ - ВНУТРИМАТОЧНОЙ СИСТЕМЫ «МИРЕНА» В ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМИОЗА И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058198

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гаспарян Сусанна Арташссовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Геворкян Марианна Арамовна

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

2007 г в

Защита состоится «/ Чу » 2007 г в£_ часов на заседании

диссертационного совета К 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский I осударственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Адрес 127006, Москва, ул Долгоруковская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (125206, Москва, ул Вучетича, д 10-а)

Автореферат разослан / »

№4 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ММ Умаханова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А -аденомиоз

а-ГнРГ - агонисты юнадофопин - рилизинг-гормонов

АМ - аменорея

БИ - болевой индекс

ВМС - внутриматочная система

ГТТЭ - гиперплазия эндометрия

Л - лейомиома матки

лг - лютеинизирующий гормон

лнг - чевоноргестрел

лнг-вмс - левоноргестрет внутриматочная система

М-эхо - срединная маточная структура

ОМ -опсоменорея

РДВ - раздельное диагностическое выскабливание

скккдц - Ставропольский краевой клинический консультативно-

диагностический центр

скц свмп - Ставропольский клинический ценгр специализированных

видов медицинской помощи

СтГМА - Ставропольская государственная медицинская академия

УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКЯ - функциональные кисты яичников

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

нь - гемоглобин

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом его в структуре гинекологической заботеваемости Частота колеблется от 12% до50% у больных репродуктивного возраста (Адамян JTB, Кулаков ВИ, 1998, Jonsson В, 1991) Распространенной локализацией является аденомиоз, удельная частота которого достигает - 53-80% в структуре эндометриоза (Адамян JIВ , Кулаков В И, Андреева Е Н, 2006, Frackiewicz Е J, 2003)

Особая актуальность аденомиоза у больных репродуктивного возраста связана со значительными нарушениями менструальной и генеративной функций (Баскаков ВП, 2002, Konmckx PhR, 1999) Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем, приводящие к снижению трудоспособное ги и качества жизни больных, определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы (Стрижаков АН и соавт, 2002, Barlow D Н, 2005)

За последние годы предложено множество различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза Хирургический метод является основным, и в настоящее время большинство гинекологов считают его единственно радикальным в лечении эндометриоидных поражений (Адамян JIВ , Гаспарян С А , 2004, Hurskainen R , 2004) Примечательно, что при начальных стадиях заболевания возможен дифференцированный подход в лечении у не реализовавших свою репродуктивную функцию больных аденомиозом, ассоциированным с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия

Разработка новых современных препаратов расширила возможности консервативного лечения аденомиоза Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогестагены Указанные препараты зарекомендовали себя как высоко эффективные в лечении начальных проявлений аденомиоза, особенно у больных репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию

Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектов (Баскаков В П , 2002, Burton К А , 2003, Zalel Y, 2002)

Левоноргестрел-рилизинг система «Мирена» обладает основным локальным действием на эндометрий, минимизированным системным и значительно низким числом побочных эффектов отсутствуют эстрогензависимые реакции, воспалительные заболевания органов малого таза (Абакарова П Р , 2002, Leyendecker G , 2005)

В доступной литературе данные о применении ЛНГ - ВМС для лечения аденомиоза немногочисленны и противоречивы Отсутствует научно-обоснованная информация об особенностях лечебного воздействия ЛНГ-ВМС «Мирена» при различных формах и стадиях распространения аденомиоза, ассоциированного с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия Вышеописанное явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования Повышение эффективности консервативной терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов матки в репродуктивном и перименопаузалыюм периодах путем применения левоноргестрел внутриматочной системы Задачи исследования

1 Изучить воздействие ЛНГ-ВМС на менструальную функцию, интенсивность болевого синдрома, размеры узлов лейомиомы и структуру эндометрия у больных аденомиозом и сочетанными гииерпластическими процессами матки в динамике

2 Установить влияние ЛНГ-ВМС на показатели НЪ, сывороточного железа, ферритина, уровней гонадотропных и стероидных гормонов, онкомаркеров в процессе лечения

3 Изучить частоту побочных реакций и возможных осложнений и их выраженность при использовании ЛНГ - ВМС в сравнении с а - ГнРГ у обследованных больных

4 Оценить качество жизни больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки в динамике, на фоне терапии ЛНГ -ВМС

Новизна исследования

Получены новые данные о лечебном эффекте ЛНГ-ВМС у больных аденомиозом 1-П степени распространения и его сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия

Представлены сведения о влиянии ЛНГ - ВМС на менструальную функцию, болевой синдром, размеры узлов лейомиомы матки на фоне терапии ЛНГ - ВМС

Проведена оценка воздействия ЛНГ — ВМС на показатели онкомаркеров, стероидных гормонов и гематологические в динамике лечения

Получены данные о наличии побочных эффектов и их выраженность, в процессе терапии ЛНГ - ВМС у больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки

Получены новые данные при оценке качества жизни указанного контингента больных, с помощью специального опросника БГ -Зб Практическая значимость

1 Полученные результаты позволили разработать рекомендации для практического здравоохранения о возможном использовании ЛНГ - ВМС «Мирена» для консервативного лечения аденомиоза, ассоциированного с гиперпластическими процессами матки с учетом возможных побочных эффектов

2 Оценка динамики результатов онкомаркеров, гормонов крови, УЗ -критериев, позволила осуществлять мониторинг проводимой терапии

3 Выполненные исследования позволили подтвердить возможность использования «Мирены» в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия как противорецидивное лечение в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе, а также для профилактики и лечения анемии

Основные положения, выносимые на защиту

1 На фоне применения ЛНГ-ВМС изменяется характер менструальной функции и величина кровопотери, нормализуются показатели НЬ, сывороточного железа и ферритина, уменьшаются болевой индекс, объем мат ки

2 ЛНГ-ВМС приводит к стабилизации размеров узлов лейомиомы, снижает величину М-эха, обладает супрессивным действием на эндометрий

3 У больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки, происходит улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья, чго повышает уровень качества жизни

Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования, подбор больных основной (69 чел ) и контрольной (72 чел ) групп, введение в полость матки больным основной группы ЛНГ ВМС «Мирена», Пайпель-биопсия эндометрия (141 исследование), наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях, анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии, математическая обработка полученных результатов, подготовка иллюстративного материала, публикация основных результатов исследований (6 публикаций в соавторстве с научным руководителем дмн профессором Гаспарян С А )

Апробация диссертационного материала. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Ставропольской Краевой научно-практической конференции акушеров - гинекологов (г Кисловодск, 2005, 2006), Городской клинической конференции акушеров-гинекологов (г Ставрополь, 2006), VII и VIII Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006) Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии СтГМА

Внедрение результатов работы. Основные результаты работы внедрены в повседневную практику врачей гинекологических отделений городской клинической больницы №4, (г Ставрополь), МУЗ «Роддом» (г Ессентуки),

МУЗ «Городская поликлиника №1», (г Ставрополь), Негосударственного учреждения Здравоохранения Железнодорожная Отделенческая Больница (станция Минеральные Воды)

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (зав каф , д м н , проф В В Рыжков)

Публикации По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ, пять в сборниках научных трудов

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы Библиография включает 206 источников литературы, в том числе 92 отечественных и 114 зарубежных Работа иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками

Автор выражает глубокую признательность за оказанную помощь и творческую поддержку при выполнении данной работы своему учителю и научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Гаспарян Сусанне Арташесовне, главному врачу МУЗ «Городская поликлиника №1» к м н К В Хурцеву, доценту кафедры патологической анатомии СтГМА к м н ИВ Касторной, зав Центром планирования семьи и репродукции СКККДЦ к м н Е Г Бакулиной, зав отделением функциональной диагностики СКККДЦ к м н В Г Калашникову, зав отделением клинической лаборатории СКККДЦ к м н В П Бондаревой, сотрудникам отделения гинекологии СКЦ СВМП, МУЗ «городская поликлиника №1» и Центра планирования семьи СКККДЦ, врачам отделения эндоскопии, функциональной диагностики, клинической лаборатории СКККДЦ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью реализации поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 141 больной с установленным диагнозом аденомиоза в сочетании с гиперпластическими

процессами эндо- и миометрия, находящихся на амбулаторном лечении в центре планирования семьи и репродукции Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, гинекологических отделениях СКЦ СВМП, МУЗ «Городская поликлиника №1» (1 Ставрополь) Обследование проводилось до начала терапии, последующее динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6, 12 месяцев с применением комплекса наиболее информативных и современных методов иссчедования

Больные разделены на 2 группы в зависимости от использованного гормонального препарата Основную группу составили 69 пациенток, для лечения которых использовалась левоноргестрел содержащая внутриматочная система, контрольную - 72, которым вводили агоиисты гонадолиберинов («Золадекс») Левоноргестрел рилизинг систему вводили в полость матки на 2-3 день после гистероскопии с РДВ эндоцервикса и эндометрия, а-ГпРГ -«Золадекс» - 3,6 мг внутри кожи передней брюшной стенки на 2 -3 день менструального цикла, далее 1 раз в 28 дней (6 инъекций) Больные с диффузной формой аденомиоза 1-Й степени и сочетанием с другими патологическими процессами были распределены по основным клиническим группам (табл 1)

Таблица 1 - Распределение больных по основным клиническим группам

Клиническая группа Диагноз* Всего больных п= 141 Основная группа п = 69 Контрольная группа п = 72

абс % абс % абс %

I А 1-2 ст 45 319 19 27,5 26 36 1

II А+Л 47 33,3 20 29 27 37 5

III А+Л-! ГПЭ 24 17,1 14 20 3 10 13,9

IV А +■ ГПЭ 25 17,7 16 23 2 9 12.5

Возраст больных колебался от 24 до 51 года Средний возраст представлен в таблице 2

Общеклиническое и гинекологическое обследование включало изучение жалоб, анамнеза, менструальной и генеративной функций, анализа характера и объема проведенного ранее консервативного гормонального лечения, клиническое и гинекологическое обследование, анкетирование

Клиническая группа Средний возраст больных п= 141 Группы

Основная Контропьная

Средний возраст в группе п = 69 Средний возраст в группе п = 72

А 1-2 ст 36 5±0 9 35 2±1 1 37 5±10

А+Л 44 6±0 9 43 5±1 0 45 4±1 3

А+Л+ ГПЭ 46 8±1 6 46 5±1 8 46 9±0 9

А+ГПЭ 39 3±1 2 36 0±2 0 40 8±1 8

Лабораторные методы клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование влагалищного отделяемого, онкоциотология (РАР - smear test), анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, глюкоза крови, ИФА ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, пролактина, а также современные высокоинформативные специальные методы

Ультразвуковое исследование выполняли в отделении функциональной диагностики СКККДЦ г Ставрополя (зав отделением, к м н Калашников В Г ) на аппарате Aloka 2200, относящемся к системе контактного сканирования с конвексным и линейным датчиками частотой 3,5 МГц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и 7,5 МГц (при вагинальном сканировании) в динамике

Проводилась жидкостная гистероскопия с помощью жесткого гистероскопа типа HAMOU I с микрогистероскопической окулярной насадкой с наружным диаметром 8 мм («Karl Storz», Германия) Введение жидкости для растяжения полости матки осуществляли с помощью инфузомата («Karl Storz», Германия) Гистероскопию проводили в II фазу менструального цикла (на 25-26 дни цикла), с прицельной биопсией эндоцервикса и эндометрия, с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов

Через 12 месяцев терапии ЛИГ - ВМС проводили исследование эндометрия путем Пайпель - биопсии Использовали кюретку - Пайпель (Pipelle de Cornier, «Laboratoire CCD», Франция)

Гистологическое исследование тканей проводилось на кафедре патологической анатомии СтГМА (к м н, доцент И В Касторная)

При оценке интенсивности болей мы использовали шкалу баллов (Адамян ЛВ, 1998), при которой каждый симптом, составляющий болевой

синдром, оценивали от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1- легкая степень, 2 -средняя степень и 3 - тяжелая степень выраженности) Затем вычисляли сумму баллов - болевой индекс (БИ)

Оценку объема ежемесячной менструальной кровопотери проводили полуколичественным методом с помощью карт менструальной кровопотери, в которых больные самостоятельно регистрировали израсходованные гигиенические средства, а также эпизоды выделения сгустков крови [Higham, 1990]

Степень страдания основных категорий качества жизни - физической активности, эмоционального статуса, трудоспособности, социального функционирования оценивали с помощью модифицированного нами опросника SF-36 Оценка качества жизни проводилась путем одномоментного изучения состояния пациенток с помощью опросника через один год после дифференцированного лечения аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия и миометрия

Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа СКККДЦ г Ставрополя твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом на аппаратах IMMULITE - 2000 - DPC и IMMULITE I- DPC

Определение концентраций онкомаркеров проводили с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА), выпускаемых фирмой «Рош-Москва», лаборатория иммуноферментного анализа СКККДЦ г Ставрополя

Измерение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) проводилось с использованием реактивов «CORMAY» («Delta, KONE» Финляндия) на базе биохимической лаборатории СКККДЦ

Исследование системы гемостаза проводили с использованием наборов реагентов «Ренам» (НПО РЕНАМ, Москва) на коагулометре «КС 4А micro» (Amelung, Австрия)

Статистическая обработка клинического материала и данных лабораторных исследований, проводилась при помощи пакета статистических программ Statistica 6 0 и MS Excel 2003

Описательная статистика включала вычисление выборочного среднего (М), стандартного отклонения (БО), ошибки средней (8Е), коэффициента вариации, медианы Достоверность разницы пары выборочных средних оценивалась по (-критерию Стъюдента В случае множественных сравнений пар средних использовался его аналог q - критерий Ныомена-Кейлса Для анализа достоверности различий качественных признаков (таблицы сопряженности) во всех случаях применялся %2- критерий Пирсона и, в случае таблиц 2*2 -точный критерий Фишера Достоверными считались различия при уровне значимости 5% (р< 0.05) В тексте диссертации статистическое описание признаков во всех случаях осуществлялось по правилу М

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов обследования показал, что наиболее частыми жалобами больных основной и контрольной групп были дисменорея у 123 (87,2%), полименорея - 124 (87,9%), боли в низу живота, усиливающиеся во время менструации - 108 (76,6 %) Скудные пред и - постменструальные кровянистые выделения - 98 (69,5%), диспареуния - 91 (64,5%)

Анамнестические данные свидетельствовали, что у 61,7% (87) больных отмечалась отягощенная наследственность в виде новообразований половых органов (12,1%), опухолей экстрагенитальной локализации (16,3%) Ближайшие родственницы каждой 5-й получали лечение по поводу леоймиомы матки 29 (20,6%) или эндометриоза 18 (12,8%) различной локализации

В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалитетьные процессы матки и придатков 66 (46,8%), эктопии шейки матки - 51 (36,2%) больных, у 6 (4,3%) - проводилось оперативное лечение по поводу эндометриоза, гиперпластические процессы эндометрия имели в анамнезе 13 (8,9%) пациенток Длительность заболевания до назначения консервативной гормональной терапии составила от 1 до 6 лет (в среднем 4,3 ± 0,12) Важно отметить, что 46 (32,6 %) пациенток получали ранее гормональную терапию

При изучении менструальной функции выявлено, что менархе наступало в возрасте от 13 до 15 лет у 93 (65,9%) пациенток Длительность менструального цикла варьировала от 19 до 60 дней (в среднем 32,9 ± 2,4 дн )

Продолжительность менструаций составила 6-12 дней, в среднем (9,1 ± 0,35) Длительность менструации больше 9 дней выявлена у 94 (66,6%) больных, причем 74 (78,7%) из них с А и А+ГПЭ Нарушения менструального цикла по типу полименореи перед началом лечения были выявлены у 124 (87,9%), более характерно для больных А и А+ГПЭ 42 (93,3%) и 23 (92,0%) соответственно по группам У больных всех четырех клинических групп объем ежемесячной менструальной кровопотери превышал 100 баллов По группам A+J1 - 143 балла, А+Л+ГПЭ - 149 баллов Значительное превышение этих показателей было у больных с А - 185 и А+ГПЭ - 214 баллов (р<0,05)

Анализ репродуктивной функции больных аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия выявил наличие одних родов в анамнезе у 95 (67,4%), двух - 31 (22,0%), трех - 15(10,6%) больных У 106 (75,1%) обследованных в анамнезе были от 1 до 3 искусственных абортов

Различные нарушения менструального цикла в виде дисменореи чаще отмечались у пациенток с А+Л+ГПЭ (100% в основной и 80% в контрольной группах) и А 1-2 ст (89,4% и 92,3% соответственно), тогда как в группе с А+ГПЭ значительно реже (68,8% и 77,0% по группам соответственно) Тяжелый болевой синдром был у больных с А 1- 2 ст БИ составил -10,2 ±0,69 в основной , 9,9 ±0,55 - контрольной группах, при А + Л - 9,3 ±0,55 в основной, 9,1 ±0,52 контрольной группах соответственно У больных остальных групп был средне- тяжелый болевой синдром - БИ - 7,4 ±0,83 в группе А+Л+ГПЭ, 5,7 ±0,80 - А+ГПЭ, соответственно Полименорея была более характерна для больных А и А+ГПЭ (93,3% и 92,0% соответственно по группам) Пред- и постменструальные кровянистые выделения, так же как и полименорея, наблюдались одинаково часто в тех же клинических группах Диспареуния чаще была у больных с А (73,7% и 73,1% в основной и контрольной группах соответственно) и А+Л (70,0% в основной и 63,0% в контрольной группах)

Наличие у 127 (90,1%) пациенток меноррагий до начала лечения сопровождалось значительным снижением уровня гемоглобина ниже 11,0 g/dl - в среднем 10,7±0,76 g/dl в основной группе, 10,8±0,83 g/dl в контрольной, соответственно Уровни сывороточного ферритина ниже 9,0 нг/мл были отмечены у 120 (85,1%) и составили в среднем - 8,4 ±1,9 нг/мл в основной и 8,7

± 1,3 нг/мл в контрольной группах, сывороточного железа ниже 9,5 ммоль/л - у 113 (80,1%) больных, в среднем 8,3 ± 1,2 ммоль/л и 8,9 ± 1,8 ммоль/л по группам соответственно, что указывало на истощение общих запасов железа Ультразвуковое исследование органов малого таза выявило

• наибольшие показатели объема матки, были при сочетании А+Л и А+Л+ГПЭ - 95,9 ±20,3 мл и 93,6 ±17,8мл Размеры матки превышали нормативные значения и были статистически значимо выше, нежели в группах с А и А+ГПЭ - 73,9 ±10,7 мл и 67,3 ±12,4 мл, соответственно (р < 0,05),

• Количество межмышечно-подбрюшинных узлов лейомиомы у больных в I руппах А+Л и А+Л+ГПЭ в среднем составило 2,0 ± 0,8 и 2,2 ±0,9, соответственно,

• Средние размеры узлов лейомиомы в группе А+Л - 21,6 ± 12,0мм основной и 21,6 ± 11,0мм контрольной У пациенток с сочетанием трех патологических процессов в основной группе - 20,5 мм ±10,5, контрольной - 19,0 ±9,7 мм Также была отмечена асимметрия толщины стенок матки - 2,02 ±1,21см Преимущественное увеличение одной из стенок матки было выявлено у 123 (87,7%) больных, передней - у 4 (1,4%), задней - у 119 (84,4%) У 18(12,3%) -диффузное поражение обеих стенок матки,

• Наибольшие показатели величины срединной маточной структуры были в группах с сочетанием патологических процессов - А+Л+ГПЭ - 13,2 ±2,6 мм и 13,5 ±3,3мм в основной и контрольной группах соответственно, и А+ГПЭ - 12,2±2,8 мм в основной, и 11,3+3,1 мм в контрольной группах

При гистероскопии у 89 (63,1%) больных была отмечена ригидность стенок и плохая растяжимость матки Неровность рельефа, шероховатость стенок матки у 98(69,5%) пациенток Кистозное расширение устьев желез по типу «эндометриоидных гетеротопий» у 103 (73,3%), выраженный сосудистый рисунок визуализировался у 14 (46,7%)

Проведенное морфологическое исследование эндометрия до начала терапии показало, что в группе А и А+Л - стадия пролиферации При

сочетанных патологических состояниях у 49 (34,8%) больных - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с кистозно-расширенными железами, отечной разрыхленной стромой

Результаты лечения изучены у 141 пациентки (69 основной и 72 контрольной групп) Длительность наблюдения составила 12 месяцев

В результате анализа 564 менструальных циклов больных основной и контрольной групп, подтверждена высокая контрацептивная эффективность (100%) ЛНГ - ВМС, не было ни одного случая наступления беременности, экспульсий в процессе терапии

Снижение менструальной кровопотери отмечалось уже в первые 3 месяца (табл 3)

Таблица №3 Динамика объема кровопотери в процессе лечения

Группа Объем кровопотери,балл

клиническая терапевтическая начальный 3 мес 6 мес 12 мес

М 8Б М М М

А основ 187 5 40 87 120.3 27 14 75.4 17 14 54.1 18 57

контр 184 4 56 37 43.2**" 11 02 0 99.5*** 15 28

А+Л основ 144 0 41 90 121 1 25 80 95.8 18 07 39.7 12 15

контр 143 3 37 99 42.1*** 11 09 0.0"** 0 00 88.1*** 10 39

А+Л+ГПЭ основ 147 0 44 7 121 6 25 26 84.2 12 46 23.6 5 91

контр 153 5 47 02 36.4*** 8 13 0.0*** 0 00 990*«* 12 42

А+ГПЭ основ 221 4 57 71 165.2 22 97 80.2 1051 28.7 441

контр 200 9 87 45 58.3*** 9 87 0 0 00 34.9 821

Жирным огмечены средние показатели, достоверно отличающиеся от средних в начале лечения, *** - р<0,001 - разница средних основной и контрольной групп

После 12 месяцев использования ЛНГ - ВМС по данным карт менструальной кровопотери в основной группе отмечено уменьшение ее объема в среднем на 79% в сравнении с исходными. В контрольной группе отмечалась тенденция к некоторому увеличению объема менструальной кровопотери во втором полугодии, при всех клинических формах Хотя показатели находились в пределах нормативных значений, они в 3 раза превышали таковые в основной группе

Снижение объема менструальной кровопотери на фоне лечения ЛНГ -ВМС закономерно приводило к изменению менструальной функции у больных с различными клиническими формами Через 12 месяцев терапии ЛНГ-ВМС у

17 (24,6%) была отмечена стойкая нормализация менструального цикла, у 35 (50,8%) - опсоменорея, аменорея - у 17 (24,6%) Через 12 месяцев наиболее часто АМ наблюдалась в группе А+Л - 5 (25,0%), ОМ - А+Л - 10 (50,0%) и А -9(47,4%) Нормализация менструального цикла наиболее часто отмечалась с А - 6(31,6%) Наши данные совпадают с результатами В Н Прилепской (2000), М^боп С(1980) Однако отличаются от I МогПеню (2002), который наблюдал АМ у 81% больных спустя 12 месяцев. В контрольной группе через 12 месяцев отмечался отличный от основной характер менструального цикла Аменорея не была выявлена ни в одном случае Регулярный менструальный цикл - у 7 (70,0%) с А+Л+ГПЭ, тогда как в группе с А+ГПЭ у 4 (44,4%), с А и А+Л - 14 (53,9%) и 14 (51,9%), соответственно Опсоменорея наблюдалась у 2 (22,2%) с А+ГПЭ, у 4 (15,4%) с А и 3 (11,1%) с А+Л Важно отметить, что через 12 месяцев в контрольной группе полименорея отмечалась у 10(37,04%) с А+Л и одинаково часто с А, А+ГПЭ и А+Л+ГПЭ - 8 (30,8%), 3 (33,3%), 3 (30,0%), соответственно

Оценка выраженности болевого синдрома у больных основной группы показала уменьшение болевых ощущений уже через три месяца По истечении 12 месяцев отмечалось достоверное снижение уровня БИ по сравнению с исходными данными В группах А и А+Л, где был исходно тяжелый болевой синдром, через 12 месяцев терапии регистрировали уменьшение БИ на 71,7% и составил 2,9 ±0,45 баллов и 2,6 ± 0 32 баллов, соответственно, при сочетании трех патологических процессов А+Л+ГПЭ и А+ГПЭ отмечали равнозначное снижение БИ - на 63,6% (2,7 ± 0,45 баллов и 2,4 ± 0,38 соответственно) В контрольной группе по истечении 12 месяцев отмечалось увеличение БИ в пять раз в сравнении с показателями 6 месяцев (5,7 ± 0,7 баллов) (р<0,001) Аналогичные результаты получены А В Тагиевой (2001), Вагпг^оп Ж и соавт (1997), Нигекатеп (2000)

Уменьшение менструальной кровопотери закономерно приводило к стабилизации гематологических показателей Динамика повышения уровней гемоглобина, сывороточного железа и ферритина прослеживалась на протяжении 12 месяцев в основной группе Уровни гемоглобина увеличились в среднем на 25,4% (р<0,05) и составили 13,4 ± 0,59 §/с!1 Показатели

сывороточного железа максимально увеличивались в группах с А+Л и А+Л+ГПЭ и составили 21,7 ± 2,4 ммоль/л и 21,5 ± 3,14 ммоль/л, соответственно (р<0,05) С А и А+ГПЭ - 18,7 ± 3,02 и 19,5 ± 1,9 ммоль/л, соответственно (р<0,05) Повышение уровней ферритина через 12 месяцев также максимально отмечалось в группах А, А+Л и А+ГПЭ и составило 29,06 ± 4,88 нг/мл в основной (31,9 ± 4,90 нг/мл в контрольной), 36,07± 6,61 нг/мл (39,1 ± 5,86нг/мл), 38,05 ± 8,62нг/мл (39,0 ± 6,70 нг/мл), соответственно При сочетании трех патологических состояний - А+Л+ГПЭ показатели ферритина в основной группе достоверно превышали таковые в контрольной и составили 41,7 ±8,9 и 32,7±8,6 нг/мл, соответственно (р<0,001)

Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности ЛНГ - ВМС в профилактике и лечении вторичной железодефицитной анемии, связанной с полименореей у больных аденомиозом и сочетанными патологическими процессами эндометрия и миометрия

При УЗИ в течение 12 месяцев отмечалось статистически значимое уменьшение средних размеров матки на фоне лечения ЛНГ-ВМС у больных всех клинических групп За этот период времени средний объем матки уменьшился на 12% от исходного в четырех клинических группах, при этом достоверное уменьшение объема матки при терапии ЛНГ - ВМС наблюдалось уже через 6 месяцев (р<0,05), таблица №4

Таблица 4- Показатели объема матки в процессе лечения

Группа Объем матки, мл

клиническая терапевтическая начальный 3 мес 6 мес 12 мес

М 80 М М ей М 80

(1)А основ 75 6 11 08 70 2 9 25 66.2 7 59 62.2 6 23

контр 72 7 10 46 68 0 86 62.9 6 44 68 8 7 56

(2) А+Л основ 94 6 21 96 90 5 20 25 87 2 19 49 83 3 18 12

контр 96 8 19 45 87 7 17 83 80 0 16 26 93.0 19 50

(3) А+Л+ГПЭ основ 92 0 163 88 3 15 84 84 4 15 80 80 3 15 68

контр 95 8 20 79 86 3 18 09 80 4 16 97 92 3 18 37

(4) А+ГПЭ основ 66 5 125 63 7 106 60 9 9 1 58 3 80

контр 68 8 12 75 63.9 9 83 59.3 7 70 65 4 13 07

Жирным отмечены средние показатели, достоверно отличающиеся от средних в начале лечения Разница средних основной и контрольной групп во всех случаях недостоверна

Нами проведен анализ динамики размеров узлов лейомиомы на протяжении 12 месяцев лечения При использовании ЛНГ-ВМС и а-ГнРГ отмечалось уменьшение размеров узлов лейомиомы в среднем на 8,5% в основной, и на 9% в контрольной группах по сравнению с исходными (р>0,05) В группе А+Л размеры составили 19,9 ±10,9мм в основной, 20,5 ±10,47мм контрольной (ро/к>0,05) При сочетании трех патологических процессов в основной группе - 18,9 мм ±9,41мм, контрольной - 17,2 ± 8,27 мм (р0/к >0,05) Имелась тенденция уменьшения среднего диаметра узлов лейомиомы в обеих клинических группах

При оценке влияния ЛНГ - ВМС на состояние эндометрия, поведен анализ эхограмм и характер изменений срединной маточной структуры (М-эхо) на фоне лечения Уже через 6 месяцев от начала применения ЛНГ-ВМС отмечалось достоверное уменьшение величины М-эхо в среднем на 45,6% во всех клинических группах (р<0,001) Спустя 12 месяцев уменьшение величины М-эхо в среднем на 56,7% отмечалось во всех клинических группах (р0. 12<0,0001) (табл №5, рис 1)

Таблица 5 - Динамика показателей срединной маточной структуры

(М-эхо) в течение периода наблюдення

Группа Объем матки, мм

клиническая терапевтическая начальный 3 мес 6 мес 12 мес

М М 80 М М ЭО

А основ 98 1 26 86 1 5 5.2 1 61 4.6 1 07

контр 94 1 7 5.9*** 0 86 4.8 1 01 9 0*** 1 43

А+Л основ 96 1 27 85 1 50 54 1 57 48 1 07

контр 93 1 16 6 3** 0 90 47 1 02 8 9*** 1 54

(3) А+Л+ГПЭ основ 13 3 2 70 11.9 3 11 71 1 21 4.6 0 63

контр 13 5 3 34 6 9*** 0 32 5 2* 1 03 8 0*** 1 83

(4) А+ГПЭ основ 12 3 2 80 ИЗ 2 90 68 1 40 51 1 20

контр 11 3 3 16 6 6*** 0 73 4 8* 0 83 9 3*** 1 58

Жирным отмечены средние показатели, достоверно отличающиеся от средних в начале лечения Разница средних основной и контрольной групп * - р<0 05, **р<0 01, *** - р<0 001

В контрольной группе по завершении терапии а-ГнРГ отмечалась статистически достоверная тенденция увеличения М-эхо во всех клинических группах

Рисунок 1 - Б-я П., 54 лет - Интерстицкальная лейомиома матки по передней стенке на фоне аденомиоэа I- II степени. М - эхо -1-2 мм

Для пато морфологи чес кой оценки эндометрия через 12 месяцев после введения ЛНГ-ВМС проводилась Пзйпель - биопсия. Выявлен эндометрий без признаков функциональной активности, железистый эпителий индифферентного типа с децидуальноподобйёй реакцией стромы у 79,&%(55) больных (рис.2а, 26). У 14 (20,2%) наблюдалась секреторная трансформация эндометрия.

а 6

Рисунок 2 - а ■ В-я В., 43 лет - Деи иду о подобное превращение стромы эндометрия при ЛНГ - ВМС. Окраска гематоксилин-эозин, х400; б - Б-я I!., 54лет - Железы эндометрия выстланы индифферентным эпителием. Окраска гема гоксилнн-эошн, =<600

Полученные результаты свидетельствуют, что ЛИГ - ВМС оказывает определенное действие на слизистую оболочку матки как при нормальном ее состоянии, так и при гиперпластических процессах Это действие является однонаправленным и проявляется торможением пролиферативных процессов, временным прекращением циклических изменений

В контрольной группе через 12 месяцев у 68,1%(49) была выявлена ранняя фаза секреторной трансформации эндометрия (р0-:2 - <0,001) У 31,9% (23) эндометрий находился в стадии пролиферации (ро-12<0,001) Анализ результатов уровней онкомаркеров (СА - 125) в процессе терапии показал, что через 12 месяцев наблюдалась нормализация исходно повышенных уровней во всех клинических группах (р<0,001), таблица №6

Таблица 6 - Изменение показателей СА-125 в процессе лечения

Группа Показатели СА-125

клиническая терапевтическая начальный 12 мес

М М

(1)А основ 24 6 5 00 94 2 46

контр 24 9 3 19 19 6*** 1 03

(2) А+Л основ 22 2 3 06 86 2 54

контр 22 9 1 24 20 3*** 1 08

(3) А+Л+1 ПЭ основ 28 1 1 90 69 3 36

контр 28 8 1 56 17.8*** 1 80

(4) А+ГПЭ основ 23 9 1 50 10 5 2 30

контр 23 4 1 19 16 8*** 2 46

Жирным отмечены средние показатели, достоверно отличающиеся от средних в начале

лечения Разница средних основной и контрольной групп *** - р<0 001

Как видно из таблицы 6, наибольшее снижение уровня СА-125 - на -38,2% - отмечалось с А+Л+ГПЭ, а в целом - на 63,5%

Анализ показателей гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) свидетельствовал об отсутствии существенных изменений во всех клинических группах (показатели уровней ЛГ в процессе лечения ЛНГ - ВМС достоверно не изменяются, ФСГ снижается на 33,3%, оставаясь в пределах нормативных значений) Тогда как, исходный уровень эстрадиола в основной группе составил в среднем 71,2 ± 50,6 пг/мл, что соответствовало фолликулярной фазе менструального цикла Через 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение до

54,6 ± 33,6 пг/мл (ро 6=0,01), хотя показатели находились в пределах нормативных значений К 12 месяцу терапии отмечалось повышение уровня эстрадиола до 69,4 ±31,4 rir/мл (Рб-12^0,02) В то же время в контрольной группе исходный уровень эстрадиола в сыворотке крови составил в среднем 65,7 ± 46,3 пг/мл К 6 месяцу отмечалось достоверное снижение уровней эстрадиола до 9,02 ±4,8 нг/мл (ро-б=0,00002), что в 2 раза ниже нормативных показателей К 12 месяцу отмечалось повышение до 30,1 ± 5,7 нг/мл (рб-п=0,0002) Уровни прогестерона сыворотки крови достоверно не изменялись в динамике лечения, соответствовали нормативным значениям и составили в среднем исходно 4,35±4,7 нг/мл, через 6 месяцев - 5,68 ± 1,2 нг/мл (р0б >0,05), и через 12 месяцев- 4,84 ± 3,3 (p6-i2 >0,05)

На фоне терапии ЛНГ - ВМС наблюдались некоторые побочные эффекты Нерегулярные скудные мажущие кровянистые выделения в течение первых трех - четырех месяцев, не требовавшие дополнительной медикаментозной герапии, отмечались у 82,6% (57), наиболее часто с А+Л -90,0% (18), при трех других клинических формах - у 80,0% Через 12 месяцев -только у 3 (4%)

Через три месяца терапии ЛНГ - ВМС по данным УЗИ у 23 (33,3%) больных обнаруживались бессимптомные функциональные кисты яичников, размеры которых в среднем не превышали 4,3 ± 1,7 см Они не требовали медикаментозной коррекции и по истечении 12 месяцев ФЬСЯ не были отмечены ни у одной больной

Исследование качества жизни проводилось путем одномоментного изучения состояния пациенток с помощью опросника MOS —SF 36 HEALTH SURVEY VERSION (2 0 русская версия) через 12 месяцев после проведенного лечения Медианы параметров физического функционирования, ролевого физического функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья, характеризующих физический компонент здоровья, составили в основной группе 73, 78, 89, 84, в контрольной группе - 60, 49, 53, 42 баллов соответственно Медианы параметров психического здоровья, ролевого эмоционального функционирования, социального функционирования, жизненной активности, характеризующих психический компонент здоровья у

пациенток, получавших терапию JIHF-BMC, составил - 83,1, 77, 74, 90, в группе контроля- 62, 53, 664 и 58 баллов, соответственно Интегральный показатель качества жизни у больных основной и контрольной групп составил 648,1 и 441,0 баллов, соответственно

Сравнительный анализ показал наличие статистически значимых различий в основной и контрольной группах как по интегральному критерию качества жизни (р<0,001), так и по каждой из его составляющих (р<0,001 для всех сравнений) В большей степени это было выражено для таких параметров качества жизни, как ролевого физическою функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья и жизненной активности

Следовательно, применение JIHF - ВМС значительно улучшает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья, повышая в конечном итоге уровень качества жизни

Таким образом, можно заключить, что использование ЛНГ - ВМС уже через 6 месяцев снижает вдвое объем менструальной кровопотери, нормализует менструальный цикл, стабилизирует рост узчов лейомиомы матки, значительно уменьшает уровень БИ во всех клинических группах Уменьшение менструальной кровопотери закономерно приводит к повышению уровней сывороточного ферритина, железа и НЬ Отмеченные побочные эффекты в виде преходящих ациклических кровянистых выделений и бессимптомных ФКЯ, не требуют дополнительной терапии Значительно улучшение показателей как физического, так и психологического здоровья приводит к повышению качества жизни больных

Практические рекомендации

1 Использование ЛНГ-ВМС целесообразно при начальных стадиях аденомиоза (1-2 ст) в сочетании с гиперпластическими процессами миометрия и эндометрия (простая железисто - кистозная гиперплазия эндометрия)

2 Пациенткам, получавшим ранее консервативное лечение аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия а-ГнРГ, в последующем как противорецидивную терапию рекомендовать применение ЛНГ - ВМС «Мирена»

3 В комплексе диагностических манипуляций до введения ЛНГ - ВМС необходимо включать гормональный, инфекционный скрининги, ультразвуковое сканирование трансвагинальным доступом, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия

4 В течение первого года терапии ЛНГ - ВМС ультразвуковое сканирование необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев после введения для контроля расположения в полости матки, величины М-эхо, состояния яичников При наличии функциональных кист яичников проведение дополнительной терапии не требуется

5 При наличии ациклических кровянистых выделений в процессе первых 3-4 месяцев терапии ЛНГ -ВМС дополнительная терапия не требуется

Выводы

1 ЛНГ-ВМС является высокоэффективной системой для лечения аденомиоза 1-П степени, ассоциированного с межмышечной и подбрюшинной лейомиомой тела матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия, обладает основным локальным и минимизированным системным действием

2 ЛНГ-ВМС приводит к нормализации менструальной функции у 17 (24,6%) больных отмечена стойкая нормализация менструального цикла, у 35 (50,8%) - опсоменорея, у 17 (24,6%) - аменорея, эффективно устраняет дисменорею, уменьшает БИ в среднем на 68,7% по клиническим группам, размеры матки - на 13,7%, с тенденцией к уменьшению среднего размера узлов лейомиомы, при гиперпластических процессах эндометрия - в 79,8%(55) наблюдений железистый эпителий не имеет функциональной активности, эндометрий атрофичный, строма - с децидуальноподобной реакцией

3 ЛНГ-ВМС через 12 месяцев приводит к повышению показателей гемоглобина в среднем на 25,4%, сывороточного железа на 59,1%, ферритина крови на 76,4%) Уровни стероидных гормонов достоверно не изменяются на фоне терапии ЛНГ - ВМС Показатели уровней ЛГ в процессе лечения ЛНГ -ВМС достоверно не изменяются, ФСГ снижается на 33,3%, оставаясь в пределах нормативных значений Показатель СА -125 уменьшается на 63,5%)

4 Побочные эффекты ЛНГ - ВМС в виде преходящих ациклических кровянистых выделений в первые 3-4 месяца наблюдаются у 82,6% больных, через 12 месяцев у 4%, функциональных кист яичников у 33,3% через 3 -4 месяца

5 Использование ЛНГ - ВМС в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия достоверно улучшает параметры ролевого физического функционирования (73 балла), интенсивности боли (78 баллов), общего состояния здоровья (89 баллов) и жизненной активности (90 баллов), что улучшает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья, повышая уровень качества жизни

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1 Подина Н В, Гаспарян С А Роль ЛНГ-ВМС «Мирена» в лечении менометроррагий, ассоциированных с начальными формами аденомиоза и гиперпластическими процессами эндометрия //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Сб науч тр / -М , 2005 -С 161-162

2 Подина Н В, Гаспарян С А Консервативная терапия аденомиоза, взгляд через призму времени //Мать и дитя Сб науч тр VII Рос науч форума / М,

2005 - С 483-484

3 Подина Н В , Гаспарян С А , Ионова Р М Лечение менометроррагий, ассоциированных с начальными формами аденомиоза и гиперпластическими процессами эндометрия ЛНГ - ВМС «МИРЕНА» // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии Сб науч тр Международного Конгресса/-М, 2006 - С 146

4 Подина Н В , Гаспарян С А Результаты использования «Мирены» в лечении меноррагий, ассоциированных с начальными формами аденомиоза и гиперпластическими процессами эндометрия //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Сб науч тр / -М, 2006 -С 121-122

5 Подина Н В , Гаспарян С А ЛНГ -ВМС «Мирена» в лечении меноррагий, ассоциированных с начальными формами аденомиоза и гиперпластическими процессами эндометрия //Мать и дитя Сб науч тр VIII Рос науч форума / М ,

2006 - С 484

б.Подина Н.В., Гаспарян С. А. Контрацептивные и терапевтические аспекты применения левоноргестрел содержащей внутриматочной системы «Мирена» IIАГ- инфо (журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов) - / 2006. - №4 - С.3-7.

Заказ № 547 Объем 1 п i Тираж 100 эк!

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, у л Палнха-2а, тел. 250-92-06 www postator ru

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом этого патологического процесса в структуре гинекологической заболеваемости. Частота его колеблется от 12% до50% у больных репродуктивного возраста [72, 9, 18, 121, 136]. На III Мировом конгрессе по эндометриозу в Брюсселе (1992), это патологическое состояние стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации [30].

Распространенной локализацией является аденомиоз, удельная частота которого достигает 53-80% в структуре эндометриоза [27, 30, 119, 100].

Проблема аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями менструальной и генеративной функций[38]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем, снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы [18, 129].

За последние годы предложено множество различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза, однако не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику ведения его. Хирургический метод является основным, и в настоящее время большинство гинекологов считают его единственно радикальным в лечении эндометриоидных пораже-ний[36, 14, 9, 129]. При эндометриоидной болезни, адаптация к хирургическому стрессу протекает на пределе физиологических возможностей: выявляется дисфункция показателей иммунной и биохимической систем при наличии длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможна неблагоприятная реакция адаптации [33, 19]. Примечательно, что при начальных стадиях заболевания возможен дифференцированный подход в лечении у не реализовавших свою репродуктивную функцию больных адено-миозом, ассоциированным с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия.

В настоящее время не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику терапии этих больных, при этом гормональная терапия занимает ведущее место. Разработка новых современных препаратов расширила возможности консервативного лечения аденомиоза, при этом ведущее место занимает гормональная терапия. Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты го-надотропин-рилизинг гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогес-тагены. Указанные препараты зарекомендовали себя как высоко эффективные в лечении начальных проявлений эндометриоза и у больных репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию. Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектов: прибавка массы тела, гирсутизм, диспепсические явления, уменьшение либидо, аллергические реакции, уменьшение размеров молочных желез, остеопороз, акне вульгарис, потливость [19, 113, 101, 186]. У больных эндометриозом, кроме того, более выражено их влияние на паренхиматозные органы [9, 116,135].

Левоноргестрел-рилизинг система «Мирена» обладает основным ло

V» V» кальным действием на эндометрии, минимизированным системным и значительно низким числом побочных эффектов: отсутствуют эстрогензависимые реакции, воспалительные заболевания органов малого таза [1, 2, 48, 147], вместе с тем получены хорошие результаты лечения вторичной дисменореи и меноррагий [135,196].

В доступной литературе данные о применении «Мирены» для лечения аденомиоза немногочисленны и противоречивы. Отсутствует научно- обоснованная информация об особенностях лечебного воздействия ЛНГ-ВМС «Мирена» на течение аденомиоза различной степени распространения, ассо-циорованного с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия у больных репродуктивного и перименопау-зального возрастов, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности консервативной терапии аденомиоза и со-четанных гиперпластических процессов матки в репродуктивном и периме-нопаузальном периодах путем применения левоноргестрел внутриматочной системы.

Задачи исследования

1. Изучить воздействие ЛНГ-ВМС на менструальную функцию, интенсивность болевого синдрома, размеры узлов лейомиомы и структуру эндометрия у больных аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами матки в динамике.

2. Установить влияние ЛНГ-ВМС на показатели НЬ, сывороточного железа, ферритина, уровней гонадотропных и стероидных гормонов, он-комаркеров в процессе лечения.

3. Изучить частоту побочных реакций и возможных осложнений и их выраженность при использовании ЛНГ - ВМС в сравнении с а - ГнРГ у обследованных больных.

4. Оценить качество жизни больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки в динамике, на фоне терапии ЛНГ - ВМС.

Объем и объект исследования

Проведено обследование и наблюдение 69 больных репродуктивного и i перименопаузального возрастов с аденомиозом и его сочетанием с лейомио-мой матки и гиперпластичсекими процессами эндометрия, получавших лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена».

У 72 пациенток с указанным патологическим процессом, использовалась терапия а - ГнРГ «Золадекс».

Комплексное обследование и лечение больных осуществлялось на базе гинекологического отделения СККЦ СВМП, Центра планирования семьи и репродукции Краевого клинического консультативно-диагностического центра, гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя. Все клинические исследования, математический анализ выполнены лично автором, под руководством заведующих структурными подразделениями, отделений функциональной диагностики, клинической лаборатории.

Новизна исследования

Получены новые данные о лечебном эффекте ЛНГ-ВМС у больных аденомиозом I-II степени распространения и его сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия.

Представлены сведения о влиянии ЛНГ - ВМС на менструальную функцию, болевой синдром, размеры узлов лецомиомы матки на фоне терапии ЛНГ-ВМС.

Проведена оценка воздействия ЛНГ - ВМС на показатели онкомарке-ров, стероидных гормонов и гематологические в динамике лечения.

Получены данные о наличии побочных эффектов и их выраженность, в процессе терапии ЛНГ - ВМС у больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки.

Получены новые данные при оценке качества жизни указанного контингента больных, с помощью специального опросника SF-36.

Ожидаемые результаты

На основании выполненных исследований получены данные об изменении уровней онкомаркеров, параметров гормонов сыворотки крови, при аденомиозе и сочетанных патологических состояниях, в динамике на фоне лечебного применения «Мирены».

Установлена эффективность и приемлемость ЛНГ-ВМС «Мирена» в сравнении с другими методами терапии.

Показаны преимущества ЛНГ-ВМС «Мирена» для использования у больных с аденомиозом и сочетанными гиперпластическими процессами.

Получены данные о побочных реакциях в период использования ЛНГ ВМС при аденомиозе и гиперпластических процессах эндометрия и миомет-рия.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволили разработать рекомендации для практического здравоохранения о возможном использовании ЛНГ - ВМС «Мирена» для консервативного лечения аденомиоза, ассоциированного с гиперпластическими процессами матки с учетом возможных побочных эффектов.

2. Оценка динамики результатов онкомаркеров, гормонов крови, УЗ -критериев, позволила осуществлять мониторинг проводимой терапии.

3. Выполненные исследования позволили подтвердить возможность использования «Мирены» в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия как противорецидивное лечение в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе, а также для профилактики и лечения анемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне применения ЛНГ-ВМС изменяется характер менструальной функции и величина кровопотери, нормализуются показатели НЬ, сывороточного железа и ферритина, уменьшаются болевой индекс, объем матки.

2. ЛНГ-ВМС приводит к стабилизации размеров узлов лейомиомы, снижает величину М-эха, обладает супрессивным действием на эндометрий.

3. У больных аденомиозом, ассоциированным с гиперпластическими процессами матки, происходит улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья, что повышает уровень качества жизни.

Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено: - планирование исследования;

- подбор больных основной (69 чел.) и контрольной (72 чел.) группы;

- введение в полость матки пациентам основной группы ЛНГ ВМС «Мирена»;

- Пайпель-биопсия эндометрия (141 исследование);

- наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт пациентов на бумажном и электронном носителях;

- анализ результатов клинико-лабораторных исследований на фоне терапии;

- математическая обработка полученных результатов;

- подготовка иллюстративного материала;

- публикация основных результатов исследований (6 работ в соавторстве с научным руководителем д.м.н. профессором Гаспарян С.А.)

Апробация диссертационного материала

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Ставропольской Краевой научно-практической конференции акушеров - гинекологов (г. Кисловодск, 2005, 2006), Городской клинической конференции акушеров-гинекологов (г. Ставрополь, 2006), VII и VIII Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии СтГМА.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Ставрополя; гинекологического отделения МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Ставрополя; отделения гинекологии МУЗ «Ессентукский родильный дом», отделения гинекологии Негосударственного учреждения здравоохранения железнодорожная отделенческая больница станции Минеральные Воды.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе: одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ, пять в сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиография включает 206 источников литературы, в том числе 92 отечественных и 114 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. ЛНГ-ВМС является высокоэффективной системой для лечения аденомиоза 1-Й степени, ассоциированного с межмышечной и подбрюшинной лейомиомой тела матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия, обладает основным локальным и минимизированным системным действием.

2. ЛНГ-ВМС приводит к нормализации менструальной функции: у 17 (24,6%) больных отмечена стойкая нормализация менструального цикла, у 35 (50,8%) - опсоменорея, у 17 (24,6%) - аменорея; эффективно устраняет дис-менорею, уменьшает БИ в среднем на 68,7% по клиническим группам; размеры матки - на 13,7%; с тенденцией к уменьшению среднего размера узлов лейомиомы; при гиперпластических процессах эндометрия - в 79,8%(55) наблюдений железистый эпителий не имеет функциональной активности, эндометрий атрофичный, строма - с децидуальноподобной реакцией.

3 ЛНГ-ВМС через 12 месяцев приводит к повышению показателей гемоглобина в среднем на 25,4%; сывороточного железа на 59,1%; ферритина крови на 76,4%. Уровни стероидных гормонов достоверно не изменяются на фоне терапии ЛНГ - ВМС. Показатели уровней ЛГ в процессе лечения ЛНГ -ВМС достоверно не изменяются, ФСГ снижается на 33,3%, оставаясь в пределах нормативных значений. Показатель СА -125 уменьшается на 63,5%.

4 Побочные эффекты ЛНГ - ВМС в виде преходящих ациклических кровянистых выделений в первые 3-4 месяца наблюдаются у 82,6% больных, через 12 месяцев у 4%; функциональных кист яичников у 33,3% через 3 -4 месяца.

5. Использование ЛНГ - ВМС в терапии аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия достоверно улучшает параметры ролевого физического функционирования (73 балла), интенсивности боли (78 баллов), общего состояния здоровья (89 баллов) и жизненной активности (90 баллов), что улучшает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья, повышая уровень качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Использование ЛНГ-ВМС целесообразно при начальных стадиях аденомиоза (1-2 ст.) в сочетании с гиперпластическими процессами миометрия и эндометрия (простая железисто - кистозная гиперплазия эндометрия).

2. Пациенткам, получавшим ранее консервативное лечение аденомиоза и сочетанных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия а-ГнРГ, в последующем как противорецидивную терапию рекомендовать применение ЛНГ - ВМС «Мирена».

3. В комплексе диагностических манипуляций до введения ЛНГ - ВМС необходимо включать гормональный, инфекционный скрининги, ультразвуковое сканирование трансвагинальным доступом, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия.

4. В течение первого года терапии ЛНГ - ВМС ультразвуковое сканирование необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев после введения для контроля расположения в полости матки, величины М-эхо, состояния яичников. При наличии функциональных кист яичников проведение дополнительной терапии не требуется.

5. При наличии ациклических кровянистых выделений в процессе первых 3-4 месяцев терапии ЛНГ -ВМС дополнительная терапия не требуется.