Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Применение лекарственного мониторинга для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией (клинический анализ)

На правах рукописи

ФЕДОТОВА Анастасия Алексеевна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО МОНИТОРИНГА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ (клинический анализ)

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в лаборатории клинической фармакокинетики Читинского областного диагностического центра и в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Николай Сергеевич Сапронов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Юрий Дмитриевич Игнатов

доктор медицинских наук, профессор Владислав Алексеевич Крауз

Ведущее учреждение:

Российская военно-медицинская академия (Санкт-Петербург)

Защита состоится МАРТА_ 2005 г. в__часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.022.03 при ГУ НИИЭМ РАМН по адресу: 197376, Санкт-Петербург, Каменноосгровский проспект, 69/71.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН по адресу: 197376, Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, 12.

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ЛВ.Пучкова

НУ&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой: в течение жизни заболевает 3% населения [Hauser W.A. et al., 1993]. Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этой проблемы важно с медицинской и социальной точки зрения [Gilliam F., 2002]. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 случаев на 100000 человек, не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание сопровождает всю их жизнь [Гехт А.Б. и соавт., 1999].

Заболеваемость эпилепсией существенно варьирует в разных возрастных группах: имеет высокие показатели в раннем детстве, снижается в молодом возрасте и возрастает после 65 лет. Результат большинства исследований свидетельствуют, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин. В последние годы отмечается уменьшение заболеваемости эпилепсией среди детей и резкое увеличение среди пожилых людей. Наиболее высокими являются показатели распространенности эпилепсии среди групп населения с низким уровнем жизни. Эти демографические особенности должны учитываться системами здравоохранения [Brodie M.J. et al., 2004].

Эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих период активных приступов существенно короче (менее 2 лет у половины больных). Значительное число пациентов (20-30%) страдает эпилепсией всю жизнь. Характер приступов обычно определяется в начальной стадии заболевания, что позволяет достаточно точно прогнозировать исход заболевания в пределах нескольких лет [Brodie M.J. et а!., 2004].

Среди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место. Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело педиатры, психиатры, нейрохирурги, уже это показывает ее клиническую значимость.

Терапевтическиие аспекты эпилепсии являются одними из важнейших и наиболее трудных. За последние десятилетия появились десятки новых проти-воэпилептических препаратов, что существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако породило ряд новых проблем, главная из которых - лекарственное взаимодействие: индукция или ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты при взаимодействии противоэпилептических препаратов.

Традиционные противоэпилептические препараты (барбитураты, дифе-нин, карбамазепин, этосуксимид и клоназепам) не всегда достаточно эффективны при лечении больных эпилепсией. Основные причины - неправильный выбор препарата для конкретной формы заболевания, некорректная дозировка, обусловленная отсутствием мониторинга их уровня в сыворотке крови, и политерапия, т.е. одновременное назначение двух и более лекарств [Mattson

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

200<^РК

R.H., 1990; Porter R.J., 1990; Chadwick D., 1994]. Поэтому крупным вкладом в решении проблемы эпилепсии явилось внедрение в клиническую практику методов определения уровня противоэпилептических препаратов в сыворотке крови.

Одним из самых эффективных противоэпилептических препаратов является вальпроат, клинические испытания которого проводились в 70-80-е годы. Однако появление вапьпроата не решило полностью проблемы фармакорезис-тентиых приступов. В частности, он недостаточно эффективен при парциальной форме эпилепсии: улучшение наблюдали у 25-44% пациентов [Chadwick

D., 1988; Wilder B.J. and Rangel R.J., 1988]. Более поздние исследования подтвердили эти данные [Chadwick D., 1994; Wallace S.J., 1998]. Не решили проблемы и новые противоэпилептические препараты: ламотриджин, вигабатрин, габапен-тин, тиагабин, фелбамах.

До внедрения новых противоэпилептических препаратов доля фармако-резистентных эпилепсий составляла 20-30% от всех форм заболевания [Reynolds

E.H., 1983; Aicardi J., 1988]. Однако и после внедрения этих препаратов в клиническую практику и независимых мультицентровых испытаний количество фар-макорезистентных форм заболевания практически осталось на прежнем уровне [Wilensky А., 1993; Camfield P.R. and Camfieid C.S., 1996; Regesta G. and Tanganelli P., 1999; Udani V., 2000].

В этой связи разработка эффективных препаратов и способов лечения больных фармакорезистентной эпилепсией остается актуальной проблемой. Существенную помощь в подборе эффективных схем индивидуального лечения может оказать мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови и других биологических жидкостях [Эдди М.Ж., Гайрер Дж.Х., 1983; Eadie M.J., 1984; Гехт А.Б., 2002; Johannessen S.I., 2003]. Однако, фармакокинетические исследования не получили пока должного распространения в клинической практике в связи с дефицитом доступных методов определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику методов мониторинга противоэпилептических препаратов является необходимым условием для создания опгимизированной индивидуальной фармакотерапии больных эпилепсией традиционными противо-эпилептическр -и препаратами, в том числе фармакорезистентных форм заболевания.

Целью настоящей работы является оптимизация лечения больных эпилепсией традиционными противоэпилептическими препаратами с применением лекарственного мониторинга.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать простой и надежный метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2. С использованием лекарственного мониторинга провести анализ традиционной противоэпилептической фармакотерапии и рекомендовать рациональные схемы лечения больных эпилепсией.

Научная новизна. Разработан простой и высокочувствительный метод определения нротивоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе ВЭЖХ, многолетнее применение которого доказало его надежность. С помощью данного метода показана неадекватность некоторых фармакотерапевтических подходов и выработаны собственные рекомендации по лечению больных эпилепсией. В частности, анализ результатов монотерапии фенобарбиталом и дифенином с одновременным мониторингом их уровня в сыворотке крови выявил значительное преимущество монотерапии дифенином в среднем в 3 раза. Комбинация фенобарбитала и дифенина оказалась эффективной при фармакорезистентных приступах у больных, устойчивых к монотерапии большинством традиционных противоэпилептических препаратов.

Практическая значимость работы. Разработаны и клинически апробированы методы фармакотерапии больных эпилепсией с одновременным мониторингом уровня препаратов в сыворотке крови, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с судорожными формами эпилепсии.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (Санкт-Петербург, 1999) и на Всероссийском симпозиуме "Хроматография и хроматографические приборы" (Москва, 2004). Фра! менты работы регулярно докладывались на научных заседаниях Читинского общества фармакологов и неврологов и заседаниях отдела нейрофармакологии ГУ НИИЭМ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (4 статьи и 2 тезиса).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 93 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состояшего нз 47 отечественных и 107 зарубежных источников, работа иллюстрирована 12 рисунками и 9 таблицами.

Основные положения, выносимые на защипу:

1. Разработанный метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях на основе ВЭЖХ является простым и надежным для клинического применения.

2. Монотерапия у больных судорожными формами эпилепсии дифенином в среднем в 3 раза эффективнее монотерапии фенобарбиталом при условии терапевтической концентрации обоих препаратов в сыворотке крови.

3. Комбинированная терапия фенобарбиталом и дифенином является эффективной при фармакорезистентной эпилепсии у больных, устойчивых к монотерапии большинством противоэпилептических препаратов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных пациентов

За пятилетний период обследовано 488 пациентов с различными судорожными формами эпилепсии (эпилепсия височной, теменной, лобной и затылочной долей, эпилепсия с ГТКП при пробуждении, доброкачественная миокло-ническая эпилепсия раннего возраста, юношеская миоклоническая эпилепсия и синдром Уэста). Из них 147 пациентов (30%) с генерализованной и 341 (70%) с локализованной формами эпилепсии. Возраст - от 1 года до 54 лет (в среднем 18 лет), длительность заболевания - от 1 года до 40 лет (в среднем 7,5 лет). 289 пациентов получали 1 противоэпилептический препарат, 158 пациентов - 2 препарата, 34 пациента - 3 препарата, 6 пациентов - 4 препарата и 1 пациент - 5 препаратов. Таким образом, на монотерапии находилось 289 пациентов (59%), а на политералии J 99 пациентов (41%).

Все пациенты с хронической эпилепсией проходили обязательное обследование: лабораторное исследование - общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, мочевина, иммуноглобулины, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, глюкоза, триглицериды, холестерин), с помощью иммуноферментного анализа исключали наличие наиболее раснространненых иаразитозов (токсоплазмоз, эхинококкоз, токсокороз, листериоз), туберкулеза, сифилиса, эндокринной патологии (тиреоидные гормоны и кортикостероиды)); инструментальные методы исследования (ЭЭГ, ЗхоЭГ, компьюгерная или магнитно-резонансная томография).

При обнаружении любой патологии вначале проводили терапевтические мероприятия, направленные на ее устранение, и только после этого проводили терапевтический мониторинг.

После обследования пациенты консультировались опытными неврологами, нейрофизиологом, клиническим фармакологом и при необходимости -другими специалистами.

Поводом длл обращения пациентов служила недостаточная эффективность терапии (неполный контроль над приступами). Все пациенты были с хронической эпилепсией и получали противоэпилептическое лечение, которое назначалось неврологами области и города. Не меняя схемы лечения, пациенту определяли концентрацию препаратов в сыворотке крови в утренние часы, т.е. через 12 часов после очередного вечернего приема. Если врачом был назначен дополнительно утренний прием препарата, то его рекомендовали проводить после взятия крови.

образец ьровн

-О-

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРОТНВОЭГШЛЕППГЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

ВЫШЕ

НИЖЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

-а

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

<\

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ«-»

КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ

43-

ЗАМЕНА ПРЕПАРАТА

с)

МОНИТОРИНГ

2 ^

А.

КЛИНИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ

ЭФФЕКТ <Нт» ЭФФЕКТ«-»

-О-

ЦРОДОЛЖЕНИЕ ЗАМЕНА

ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА

Рис. I. Алгоритм терапевтического мониторинга.

Анализ содержания противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) производили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с УФ детекцией. Результаты мониторинга выдавали на руки пациенту с рекомендациями по коррекции лечения и срокам повторного мониторинга.

Каждому пациенту мониторинг проводили неоднократно (в среднем 4 раза), при этом начальная цель сводилась к достижению терапевтической концентрации, а конечная - к получению клинического эффекта (частичный или полный контроль над приступами). Интервалы между мониторингами зависели от принимаемого препарата и составляли в среднем 2-4 недели. Коррекцию доз и схем лечения осуществляли с учетом фармакокинетических параметров препаратов и спектра их противосудорожной активности.

Алгоритм терапевтического мониторинга представлен на рисунке 1. Забор крови проводили перед следующим приемом или в утренние часы через 12 часов после очередного вечернего приема противоэпилептического препарата.

Методы анализа противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях

Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в сыворотке крови

Кровь помещали в полипропиленовую 1,5-мл эппендорфовскую пробирку и выдерживали 10-15 мин до образования фибринового сгустка. Центрифугировали 5 сек (Beckman Microfiige Е, UK). Отбирали 200 мкл сыворотки, переносили в стеклянную 1-мл пробирку, добавляли 200 мкл ацетонитрила (квалификация "Для ВЭЖХ", Криохром, Санкт-Петербург) и осторожно перемешивали до получения гомогенной массы. Добавляли кристаллический сульфат аммония (Fluka, Germany) до получения насыщенного раствора, вновь перемешивали до разделения водного и органического слоев, центрифугировали 5 сек, отбирали 50-100 мкл верхнего органического слоя и 2-5 мкл его вводили в аналитическую колонку.

Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в слюне

Сбор слюны проводили в полипропиленовые 15-мл пробирки. Слюну замораживали в холодильнике при -20 , оттаивали при комнатной температуре и центрифугировали 5 мин при 1000 g. Отбирали 200 мкл надосадочного слоя и проводили экстракцию аналогично образцам сыворотки крови. Хроматографи-ческие условия аналогичны таковым как при анализе сыворотки крови, но с учетом более низкой концентрации препаратов в слюне, в колонку вводили 5-10 мкл ацстонитрильного экстракта. Определение клоназепама в сыворотке крови

К 1 мл сыворотки добавляли I мл дистиллированной воды, помещали пробирку на водяную баню (5 мин яри 60°С) и вводили в картридж Диапак-С16 (БиоХимМак, Москва), предварительно и последовательно регенерированный 4 мл воды, 4 мл метанола и 4 мл воды. Выдерживали 2 мин, промывали картридж 5 мл воды, сушили под вакуумом в течение 30 сек и элюировали клоназе-пам 3 раза по 1 мл смесью этилацетат - метанол (9:1, v/v, скорость потока около 2 мл/мин). Отбирали органический слой, переносили его во фторопластовую чашку Петри и упаривали на водяной бане при 60°С. Сухой остаток растворяли в 50 мкл 50% ме янола, и 25 мкл вводили в петлю инжектора.

Так же применяли твердофазную микроэкстракцию (SPME) на картриджах, содержащих 50 мг сорбента (ICN С18 32-63 мкм). Сорбент упаковывали суспензионным способом в 3-мл полипропиленовый шприц между двумя фторопластовыми фильтрами. Картридж регенерировали 1 мл метанола и 0,5 мл воды или 0,05 М уксусной кислотой. Вводили разбавленную (1:1, v/v) водой или 0,1 М уксусной кислотой сыворотку крови, содержащую 100 нг карбамазепина в качестве внутреннего стандарта 2 раза по 1 мл (со скоростью 1 мл/мин). Промывали картридж 0,3 мл 10% водного метанола, высушивали под вакуумом в тече-

ние 1 мин и элюировали клоназепам 2 раза по 0,2 мл смесью этилацетат - метанол (9:1, v/v) или 2 раза по 0,15 мл метанола. Элюат упаривали досуха, сухой остаток растворяли в 50 мкл 50% метанола, и 25 мкл вводили в петлю инжектора. Хроматографический анализ.

Для анализа всех перечисленных препаратов, включая клоназепам, эти условия были одинаковы: колонка 100 х 3 мм с Separon Super С18, 7 мкм (Tessek, Praha) собственной упаковки. Суспензионную упаковку производили с помощью пакера Alltech (USA) при давлении в 400 атм. Отмывали колонку абсолютным метанолом в течение 30 мин и регенерировали ацетонитрилом - метанолом -водой (65:10:25) до полной стабилизации нулевой линии. Тестирование производили на том же элюенте. Тестировочная смесь содержала по 1% толуола и о-ксилола в абсолютном метаноле, объем инъекции 2 мкл. Усредненные характеристики колонки: ЧТТ = 4500-5000, коэффициент асимметрии пика 1,21,3 (колонки с фактором асимметрии более 1,5 отбраковывали).

Элюент для разделения противоэпилептических препаратов состоял из смеси хроматограф ически чистых растворителей и деионизированной воды (аце-тонитрил - метанол - вода, 25:25:50, v/v/v), которую предварительно дегазировали ультразвуком (Branson 2200, Sigma-Aldrich, USA). УФ-детекция при 200 нм (Uvidec-100, Jasco, Japan). Скорость потока 300 мкл/мин, рабочее давление около 500 psi или 35 атм (насос высокого давления Marathon-2, Rigas Labs, Greece). Анализ хроматограмм производили с помощью компьютерной программы Мультихром 1,39 (Амперсанд, Москва).

Полученные хроматограммы (рис. 2-4) показали хорошее разделение всех веществ и достаточную чувствительность. Нижний предел чувствительности метода составил 3 нг для этосуксимида, фенобарбитала, дифенина, карбамазе-пина и 5 нг для клоназепама. Степень экстракции стабильна и составляет 86100% для клоназепама и 96-100% для остальных препаратов.

При анализе содержания противоэпилептических препаратов в слюне подтверждено, что содержание их в слюне ниже, чем в сыворотке крови. Коэффициент - сыворотка крови/слюны - составил для фенобарбитала - 2,67, для дифенина - 4,0 и для карбамазепина - 2,0. Установлена зависимость между экстракцией фенобарбитала в слюну и ее pH: чем выше pH слюны, тем больше в слюне препарата. По этой причине желательно при мониторинге фенобарбитала в слюне делать поправку на pH слюны: если она равна 7 или больше, для расчета можно воспользоваться коэффициентом 2,67. Однако, если pH слюны ниже 7, указанный коэффициент неприменим. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Shen D., 1989; Herkes G.K.and Eadie M.J., 1990; Rosenthal E. et al., 1995]. При мониторинге дифенина и карбамазепина можно пользоваться приведенными нами коэффициентами без поправок на pH. Тем не менее, если планируется длительный мониторинг в слюне, желательно все же определить индивидуальный коэффициент путем двух- трехкратного одновременного измерения пре-

Рис. 2. Хроматограмма смеси стандартов противоэпилептических препаратов (по 40 нг каждого): 1 - этосуксимид, 2 - фенобарбитал, 3 - дифенин, 4 -карбамазепин, 5 - клоназепам. Объем пробы 20 мкл.

Рис. 3. Хроматограмма экстракта сыворотки крови пациента, получающего фенобарбитал (100 мг в сутки) и дифенин (200 мг в сутки): 1 - фенобарбитал (6,2 мкг/мл), 2 - дифенин (4,3 мкг/мл). Субтерапевтические концентрации препаратов. Объем пробы 5 мкл.

Рис. 4. Хроматограмма экстракта сыворотки крови пациента, получающего 0,5 мг клоназепама в сутки: 1 - 50 нг карбамазепина (внутренний стандарт, степень экстракции 100%), 2 - клоназепам (0,0197 мкг/мл или 19,7 нг/мл). Субтерапевтическая концентрация клоназепама. Объем пробы 25 мкл.

паратов в сыворотке крови и слюне.

Предложенный нами метод экстракции противоэпилептических препаратов из биологических жидкостей, в отличие от классических методов, позволил добиться высокой полноты экстракции и получать "чистые" хроматограммы с минимальным количеством "грязных" пиков. Степень экстракции стабильна, и потому нет необходимости использовать внутренниие стандарты. Менее стабильные показатели наблюдаются при SPE клоназепама, поэтому при экстракции желательно использовать внутренний стандарт, например, карбамазепин. В рутинных исследованиях мы использовали колонки 100 х 3 мм, но можно использовать и 50 х 3 мм, особенно если пациент получает один препарат. Благодаря этому, скорость анализа можно увеличить более чем в 2 раза. Метод может быть адаптирован и для микроколоночной хроматографии (хроматографы "Милихром"). В качестве сорбента был использован Separon Super CI8 (Tessek, Praha), самый недорогой из качественных обращенно-фазных сорбентов. Диаметр частиц 7 мкм, а не 5 мкм, как это обычно принято. Преимущества 7 мкм: почти в 2 раза меньшее давление при практически том же разрешении. Использованный в нашей работе двухкомпонентный элюент, состоящий из аце-тонитрила - метанола (или изопропанола) - воды, дает гораздо лучшее разделение, чем монокомпонентные элюенты.

Предложенные методы уже много лет используются нами для терапевтического мониторинга противоэпилептических препаратов в клинической практике и не раз доказали свою надежность, чувствительность и воспроизводимость.

Полученные данные обрабатывали с использованием параметрических (критерий I Стьюдента) и непараметрических (критерий х2) методов [Гланц, 1998] и пакета программ ЗТАТКТГСАб.О.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов терапевтического мониторинга

Суммарные результаты мониторинга представлены на рисунке 5. На основании приведенных данных можно сделать несколько заключений. Прежде всего, относительно дозирования противоэпилептических препаратов. Как видно из результатов мониторинга уровня противоэпилептических препаратов в сыворотке крови, терапевтическая концентрация достигалась лишь в 41 % случаев. Как правило, она достигалась в основном при одновременном назначении фенобарбитала и бензонала. При монотерапии фенобарбиталом, бензоналом и другими барбитуратами терапевтическая концентрация обычно не достигалась. Несмотря на адекватную суточную дозу барбитуратов, препарат нередко отсутствовал в сыворотке крови или обнаруживался в следовых количествах. При

и Ниже

а Терапевтическая концентрация ■ Выше

60; 9%

Фенобарбитал (100 мг/сут.) Карбамаэелин (600 мг/сут.) Бенэоиал (200 мг/сут) Дифенин (200-300 мг/сут.) Этосуисимид (750 мг/сут) Клоназепам (0,2-1 мг/сут.) Глюферал, паглюферал, дидепил, бекзобамил гася мидии (250 мг/сут.)

Рис. 5. Характеристика лекарственного мониторинга противоэпилептических препаратов (количество измерений 669).

этом одновременное применение двух и более барбитуратов практически никогда не приводило к потенциированию противосудорожного эффекта, но значительно повышало риск передозировки. Практически все случаи превышения терапевтической концентрации, приведенные на рисунке 5, обусловлены именно со-четанным применением барбитуратов. С другой стороны, когда барбитураты применяли одновременно с дифенином или карбамазепином, уровень барбитуратов достигал терапевтический концентраций, а содержание дифенина или карбамазепина никогда не достигало терапевтических значений.

Не менее важным аспектом фармакотерапии больных эпилепсией является выбор препаратов. Первое место среди противоэпилептических препаратов занимают барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин, ппоферал, паг-люферал, дидепил и бензобамил), на втором и третьем месте - карбамазепин и дифенин, соответственно. Клоназепам и этосуксимид назначались в отдельных случаях. В последние годы вместо этосуксимида в клинической практике стали применять более эффективный вальпроат.

По результатам мониторинга проводилась коррекция лечения путем изменения дозы противоэпилептичесюого препарата до достижения терапевтической концентрации в сыворотке крови и переходе на монотерапию. Если клинический эффект отсутствовал, тогда проводили замену барбитуратов дифенином, также в варианте монотерапии с последующим мониторингом его уровня в сыворотке крови до достижения терапевтической концентрации и оценкой клинического эффекта. Суммарные результаты представлены на рисунке 6.

□ Отличный - полное прекращение приступов а Хороший - снижение частоты приступов более чем на 50% ■ Удовлетворительны« - снижение частоты приступов на 60% и менее Ш Нет эффекта_____

Рис. 6. Результаты рациональной фармакотерапии больных эпилепсией после терапевтического мониторинга, коррекции доз препаратов и переходе на монотерапию фенобарбиталом (2-2,5 мг/кг веса в сутки) и дифенином (46 мг/кг веса в сутки). Обследовано 158 пациентов.

Анализ результатов клинического исследования показал несовершенство традиционной фармакотерапии. Так, случаи псевдорезистентности в наших наблюдениях имели в своей основе неадекватную фармакотерапию [Arroyo S., 1996; Regesta G. and Tanganelli Р., 1990; Udani V., 2000]. Обусловлено это, по нашему мнению, отсутствием терапевтического мониторинга. После его внедрения нам удалось значительно повысить эффективность лечения больных эпилепсией. Так, у наших пациентов в результате коррекции доз на основе терапевтического мониторинга эффективность терапии больных эпилепсией составила 75% (в случае отличного, хорошего и удовлетворительного эффектов) при отсутствии эффекта в 25% случаев.

Таким образом, одна только коррекция доз на основе измерения концентрации препаратов в сыворотке крови, позволяет эффективно контролировать приступы почти у V, пациентов с эпилепсией.

Монотерапия больных эпилепсией фенобарбиталом и дифеннном

В исследование было включено 104 пациента. Возраст - от 2 лет до 51 года. Длительность заболевания - от 1 года до 30 лет. В нашем исследовании преобладали пациенты с парциальной формой эпилепсией - 75 человек (72%), пациентов с генерализованной формой эпилепсии было - 29 человек (28%). Симптоматическая эпилепсия (этиология известна) была у 50 человек и идиопаггическая (этиология не установлена) у 54 человек. По типу приступов пациенты распределялись следующим образом: генерализованные тонико-клонические приступы были у 96 пациентов, генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с миоклоническими приступами - у 5 пациентов, генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с психосенсор ными присту-

□ Эффект есть (отличный + хороший + удовлетворительный)

□ Эффекте нет

(2-2,5 мг/кг веса в сутки) Дифенин

(4-6 мг/кг веса в сутки)

Рис. 7. Сравнительная эффективность монотерапии фенобарбиталом и дифени-

ном у больных эпилепсией. у^-2А,2\ Р<0,001 между сравниваемыми

группами.

нами - у 2 пациентов и парциальные тонико-клонические приступы на фоне детского церебрального паралича - у 1 пациента. Продолжительность наблюдений зависела от частоты приступов и составляла от полугода до нескольких лет. Комплексные показатели сравнительной эффективности монотерапии фенобарбиталом и дифенином у больных эпилепсией приведены на рис. 7.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что эффективность монотерапии дифенином значительно выше (в среднем в 3 раза) эффективности монотерапии фенобарбиталом при условии их терапевтической концентрации в сыворотке крови.

Однако, эффективную дозу дифенина подобрать без контроля его уровня в крови гораздо сложнее, чем дозу фенобарбитала. Как указывалось в обзоре, это связано с особенностями их фармакокинетики: у фенобарбитала кинетика линейная (первый порядок), а у дифенина - нелинейная (нулевой порядок или кинетика насыщения). Даже с учетом точного расчета суточной дозы в мг на 1 кг веса мы попадали в терапевтический диапазон концентраций не более, чем в 1/3 случаев, и потому не рекомендуем широкое применение монотерапии дифенином без контроля его уровня в сыворотке крови.

Установлено, что противосудорожный эффект фенобарбитала не зависел от его уровня в сыворотке крови - при концентрации 10 мкг/мл и при ее увеличении до 30 мкг/мл эффективность контроля приступов оставалась практически на прежнем уровне. Иначе обстояло дело с дифенином - при увеличении его концентрации в сыворотке крови с 10 до 30 мкг/мл достоверно возрастала эффективность контроля приступов (рис. 8). Если же концентрация обоих препаратов

Фенобарбитал Дифенин

(2-2,5 мг/кг веса в сутки) (4-6 мг/кг веса в сутки)

Рис. 8. Частота приступов у больных эпилепсией при увеличении концентрации противосуцорожных препаратов в сыворотке крови. * - достоверные различия между сравниваемой концентрацией препарата в сыворотке крови при р<0,05.

в сыворотке крови не достигала нижней границы терапевтического диапазона концентраций, эффект как фенобарбитала, так и особенно, дифенина, был минимален или отсутствовал. Побочные эффекты отсутствовали, если концентрация препаратов в сыворотке крови поддерживалась в пределах терапевтической. Так, один из обследованных пациентов с передозировкой фенобарбитала (при концентрации фенобарбитала в крови 43,6 мкг/мл) жаловался на легкую сонливость и вялость. Наблюдали также пациентку, получавшую одновременно фенобарбитал и бензонал, с концентрацией фенобарбитала в сыворотке крови 77,0 мкг/мл, которая предъявляла жалобы на сонливость, вялость, головокружение и шатание при ходьбе. В то же время пациент с концентрацией дифенина в сыворотке крови 51,0 мкг/мл никаких жалоб не предъявлял, за исключением периодически возникавшего легкого головокружения.

Рис. 9. Результаты монотерапии фенобарбиталом и дифенином у больных эпилепсией в зависимости от формы заболевания. х2=0,03, Р>0,8 между сравниваемыми группами.

Как видно из рисунка 9, эффективность лечения не зависит от формы эпилепсии: клинический эффект с вероятностью 62-64%, можно в равной мере получить как при генерализованной, так и при парциальной формах эпилепсии. Более того, этиологические факторы (симптоматическая или идиопатическая эпилепсия) также не влияли на эффективность лечения (рис. 10).

Зависимость между длительностью заболевания и эффективностью лечения представлена на рисунке И.

Полученые результаты свидетельствуют о высокой эффективности моноте-рапйи фенобарбиталом и дифенином, которая не отличается в группах с длительностью заболевания до 1 года и от 1 года до 5 лет. Однако, при длительности заболевания свыше 5 лет эффективность монотерапии достоверно снижается примерно в 2 раза и остается на том же уровне в группе с длительностью

а Эффект есть (отличный + хороший + удовлетворительный) И Эффект« нет

11;:

Генерализованная эпилепсия

Парциальная эпилепсия

□ Эффект есть (отличный + хороший + удовлетворительный) ] а Эффекта нет

эпилепсия Симптоматическая

эпилепсия

Рис. 10. Результаты монотерапии фенобарбиталом и дифенином у больных эпилепсией в зависимости от этиологии заболевания. х2=0,09; Р>0,7 между сравниваемыми группами.

Х2-0,09 Х2=4,57 %2=5,81

Р>0,5 Р<0,05* Р<0,025*

До 1 года 1 -5 лет 6-10 лет Свыше 10 лет

□ Эффект есть (отличный + хороший + удовлетворительный) У) Эффекта нет______

Рис. 11. Длительность заболевания и эффективность монотерапии фенобарбиталом и дифенином у больных эпилепсией (объединенные данные по двум препаратам). * - достоверные различия групп по сравнению с группой длительностью заболевания до 1 года.

заболевания свыше 10 лет. Очевидно, длительность заболевания в сочетании с неадекватной терапией является одним из основных факторов развития фарма-корезистентносги у больных эпилепсией.

Лечение больных с фармакорезистентной формой эпилепсией комбинацией фенобарбитала и дифениня

Результаты мопотерапии свидетельствуют об отсутствии клинического эффекта фенобарбитала у 64% и дифенииа у 17% пациентов при условии их терапевтической концентрации в сыворотке крови. Поэтому в случае безуспешной терапии фенобарбиталом его заменяли дифенином, а в случае неэффективности дифенина его комбинировали с фенобарбиталом с обязательным мониторингом уровня препаратов в сыворотке крови.

Под наблюдением от полугода до 5 лет находилось 16 пациентов. Возраст -от 7 до 37 лет, длительность заболевания - от полугода до 25 лет. Этиологические факторы: гипоксия-ишемия - у 5 пациентов, нейротравма - у 2 пациентов, наследственность - у 2 пациентов, опухоль - у I пациента, киста прозрачной пере-юродки - у 1 пациента, цистернальная киста - у 1 пациента и неустановленная этиология - у 4 пациентов. По типу приступов больные распределялись следующим образом: генерализованные и парциальные тонико-клонические приступы - у 10 пациентов, генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с неидентифицированными пароксизмами - у 2 пациентов, генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с миоклонические приступами - у 2 пациентов, генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с абсансами - у 1 пациента и генерализованные тонико-клонические приступы в сочетании с парциальными психосенсорными приступами - у 1 пациента. Частота приступов на фоне проводимой терапии составила у большинства (10 пациентов) 1-3 раза в месяц. У оставшихся 6 пациентов частота приступов колебалась от нескольких до десятков в день (серийные приступы и эпилептический статус). Предшествующее лечение назначалось неврологами, при этом на монотерапии (обычно барбитуратами) находилось 6 пациентов, на комбинированной терапии (обычно фенобарбитал и карбамазепин) - 4 пациента, и получали одновременно три препарата и более - 6 пациентов.

На первом этапе клинического исследования, не меняя назначенной схемы лечения, проводили измерение уровня противоэпилептических препаратов в сыворотке крови методом ВЭЖХ. При этом терапевтическая концентрация препаратов (исключительно у барбитуратов) наблюдалась у 13 из 16 пациентов. Карбамазепин и дифенин обнаруживались, как правило, в субтерапевтических концентрациях, а уровень клоназепама в сыворотке крови был повышен. На втором этапе всех пациентов постепенно, в течение нескольких недель, переводили на монотерапию дифенином (4-6 мг/кг веса в сутки). На третьем этапе, по достижении концентрации дифенина в сыворотке крови не менее 15-20 мкг/мл и стабилизации его уровня, оценивали индивидуальную переносимость и клинический эффект дифенина, и в схему терапии вводили фенобарбитал (2-2,5 мг/кг веса в сутки) с мониторингом уровня обоих препаратов в сыворотке крови каждые 2-3 недели. Таким образом, в условиях комбинированной терапии было

□ Отличный - полно* прекращение приступов

□ Хороший - снижение частоты приступов боле* чем на 60%

■ Удовлетворительный - снятие частоты приступов на М% и менее __И Нет эффекта________

Рис. 12. Результаты фармакотерапии больных эпилепсией комбинацией фенобарбитала и дифенина. Различия групп по сравнению с группой "нет эффекта" ("отличный" - х'^17,3; Р<0,001, "хороший" - х2=б,8; Р<0,01; "удовлетворительный" - х2==0,93; Р<0,5.)

проведено 74 мониторинга уровней дифенина и фенобарбитала (в среднем 4,6 каждому пациенту). Полученные результаты приведены на рисунке 12.

Результаты комбинированной терапии фенобарбиталом и дифенином свидетельствуют о возможности наступления стойкой ремиссии приступов даже при фармакорезистентной эпилепсии у больных с органическим повреждением мозга (последствия нейротравмы, кисты, опухоль).

Следует отметить, что с позиции фармакодинамики фенобарбитал и дифе-пин обладают разным механизмом действия: барбитураты реализуют свое действие через ГЛМКергические системы путем активации хлорных каналов, в то время как дифенин ингибирует натриевые каналы [Davies J.A., 1995; Macdonald R.L., Kelly K.M., 1995]. Фенобарбитал и дифенин потенциируют противосудо-рожное действие друг друга в экспериментальных [Stringer J.L. and Higgins M.G., 1994] и клинических наблюдениях [Isaakainen J. eta!., 1991; Quednow В. and Meyer F.P., 1991; Yoshida N. et al., 1991; Rane C.T. et al., 1999;]. С позиции фармашкинетики, оба препарата являются индукторами печеночных микросомальных ферментов и тем самым способствуют взаимной инактивации друг друга [Эди М.Ж., Тайрер Дж.Х., 1983; Isaakainen J. et al., 1991].

Таким образом, конечный результат фармакокинетического взаимодействия дифенина и фенобарбитала трудно предсказуем, и абсолютным условием для достижения клинического эффекта является лекарственный мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует о том, что разработанный метод лекарственного мониторинга противоэпилептических препаратов (барбитураты, дифснин, карбамазепин, этосуксимид) в биологических жидкостях на основе ВЭЖХ отличается надежностью, воспроизводимостью и высоким процентом экстракции независимо о г качества исходного биологического материала. Многолетнее применение показало надежность и воспроизводимость предложенного метода определения содержания противоэпилептических препаратов в сыворотке крови и слюне.

Анализ результатов фармакотерапии у больных с парциальными и генерализованными формами эпилепсии выявил несовершенство применяемых схем в отношении дозирования и выбора препаратов. Как показал мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови, терапевтическая концентрация достигалась лишь у 41% обследованных пациентов. В результате терапия оказывалась малоэффективной. В то же время коррекция доз противоэпилептических препаратов до уровня терапевтической концентрации позволила добиться значительного улучшения качества лечения, включая полное прекращение приступов у 75% больных.

Вопрос о том, что предпочтительней - монотерапия или политерапия эпилепсии, - должен быть решен однозначно в пользу монотерапии. Монотерапия представляет собой значительный прогресс в фармакогерапии больных эпилепсией, при монотерапии улучшается контроль над приступами исключается взаимодействие лекарств значительно уменьшается риск возникновения побочных реакций, и снижается стоимость лечения По мнению большинства авторов, суммарным итогом монотерапии эпилепсии является улучшение качества жизни [Chadwick D., 1988; Mattson R.H., Cramer J.A., 1988; Mattson R.H., 1990; Зенков JI.P., 2003; Добрынина JI.A., Калашникова JI.A., 2003].

Однако при фармакорезистентной эпилепсии не всегда удается достичь эффективного контроля приступов с помощью моногерапии, и нередко возникает необходимость во втором препарате с другим механизмом действия. Так, при фармакорезистентной эпилепсии у больных, устойчивых к монотерапии разными препаратами, может быть оптимально подобранная комбинация, например, фенобарбитала и дифенина. По нашим данным, такая комбинация эффективна при эпилепсии у больных с частыми серийными 1ТКП, эпистатуса-ми в анамнезе и органическими повреждениями мозга. Комбинированная терапия фенобарбиталом и дифенином позволяет получить стойкую ремиссию приступов даже при фармакорезистентной эпилепсии у больных с органическим повреждением мозга (последствия нейротравмы, кисты, опухоль).

Несмотря на достаточно высокую эффективность фенобарбитала в сочетании с дифенином, необходимо предостеречь от чрезмерного увлечения предлагаемой комбинации по следующим соображениям:

1. Прежде чем назначать комбинацию фенобарбитала и дифенина, желательно убедиться в относительной фармакорезистентности больных эпилепсией, для чего необходимо применить разные варианты монотерапии дифенином, кар-бамазепином или вальпроатом в максимальных дозах и обязательно под контролем уровня препаратов в сыворотке крови. Желательно, чтобы концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала верхней границе терапевтического "окна" или немного превышала ее; так верхний предел терапевтической концентрации для дифенина составляет 20 мкг/мл, 12 мкг/мл - для кар-бамазепина и 100 мкг/мл - для вальпроата.

2. Комбинация фенобарбитала и дифенина у больных эпилепсией является своеобразной "терапией отчаяния" и назначается, как правило, пожизненно, и после отказа от неё эффективность фармакотерапии другими противоэпилептическими препаратами значительно снижается.

3. Индивидуальный подбор доз фенобарбитала и дифенина у больных эпилепсией должен осуществляться с обязательным применением лекарственного мониторинга уровня препаратов в сыворотке крови.

Конечно, далеко не все вопросы оказались окончательно решенными. Осталась неясность по отдельным случаям взаимодействия между фенобарбиталом и дифенином. Почему, к примеру, у некоторых пациентов клинический эффект достигался при субтерапевтических концентрациях обоих препаратов? Почему абсолютная неэффективность монотерапии фенобарбиталом и дифенином оборачивалась полным контролем над приступами в случае их одновременного назначения? Возможно, мы имеем дело с каким-то неизученным вариантом взаимодействия, связанным, например, с различной степенью проникновения противоэпилептических препаратов через гематоэнцефалический барьер.

На основании полученных данных можно полагать, что миф о неизлечимости больных эпилепсией порожден нерациональной терапией. В основе этой нерациональной терапии лежат неправильный выбор препаратов и неадекватная дозировка. Преодолеть это можно с помощью мониторинга уровня противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях и, прежде всего, в сыворотке крови. Так, предлагаемый нами метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе ВЭЖХ при широком внедрении в неврологические клиники может значительно повысить качество фармакотерапии больных эпилепсией.

ВЫВОДЫ

1. Показана целесообразность использования разработанного на основе ВЭЖХ метода лекарственного мониторинга противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией.

2. С использованием лекарственного мониторинга установлено, что противосу-дорожный эффект фенобарбитала не нарастает при увеличении дозы и концентрации в сыворотке крови в пределах терапевтического диапазона концентраций.

3. С использованием лекарственного мониторинга установлено, что противосу-дорожный эффект дифенина усиливается пропорционально увеличению дозы и концентрации в сыворотке крови в пределах терапевтического диапазона концентраций.

4. Клинически доказано, что ионотерапия дифснином у больных судорожными формами эпилепсии в среднем в 3 раза эффективнее монотерапии фенобарбиталом при условии применения лекарственного мониторинга.

5. Клинически доказано, что комбинированная терапия фенобарбиталом и ди-фенином у больных с фармакорезистентной эпилепсией способна обеспечить полный кошроль над приступами при условии применения лекарственного мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией необходимо контролировать уровень противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях в пределах их терапевтического диапазона с применением лекарственного мониторинга.

2. Простой, удобный и легко воспроизводимый метод определения противоэпилептических препаратов в сыворотке крови и слюне на основе ВЭЖХ может быть рекомендован для применения в неврологической практике для повышения эффект ИВНОС1И индивидуальной терапии больных эпилепсией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О терапевтическом мониторинге антиконвульсантов. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. Материалы всероссийской научной конференции с международным участием, 2-5 июня 1999 г. /Под ред. члена-корреспондента РАМН, профессора Н.С. Сапронова. - СПб.: Политехника, 1999, с. 67-68 (соавт. Дутов АА, Гольгваница ГА).

2. Простой метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). "Экспериментальная и клиническая фармакология", 1999, т. 62, N 3, с. 53-55 (соавт. Дутов АА, Темникова ИВ, Гольтваница ГА).

3. Тиреоидин в терапии бессудорожной эпилепсии у детей. "Неврологический журнал", 1999, N 3, с. 37-39 (соавт. Дутов АА, Гольтваница ГА, Темникова ИВ).

4. Кавингон в терапии и профилактике эпилепсии. "Журнал неврологии и психиатрии", 2001, N 11, с. 59-61 (соавт. Дуюв АА, Гольтваница ГА, Волкова ВА,

Темникова ИВ).

5. ВЭЖХ анализ ортофталевых производных аминокислот в биологических жидкостях с использованием УФ-детекции. Всероссийский симпозиум "Хроматография и хроматографические приборы" (Сборник тезисов), Москва, 2004, 253, с. 283 (соавт. Дутов АА, Темникова ИВ, Левашииа ЕЮ, Биктимеров РР).

6. Монотерапия эпилепсии фенобарбиталом и дифенином: сравнительный анализ. "Неврологический вестник" им. В.М. Бехтерева. - 2004. - Т. XXXVI. -1-2. - С. 40-42 (соавт. Дутов АА, Гольтваница ГА, Биктимеров РР, Темникова ИВ, Левашина ЕЮ).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГТКГ1 - генерализованные тонико-клонические приступы

ИФА - иммуноферментный анализ

ЧТТ - число теоретических тарелок (условный показатель

эффективности колонки) ЭхоЭ]" - эхоэнцефалшрамма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

С18 - сорбент - модифицированный силикагель с привитыми

силанольными группами SPE - твердофазная экстракция

SPME - твердофазная микроэкстракция

v/v или v/v/v - соотношение объемов

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 14.02.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 112005.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

РНБ Русский фонд

2005-4 46279

2 2 MAP 2005

Актуальность проблемы.

Среди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место. Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело педиатры, психиатры, нейрохирурги; уже это показывает ее клиническую значимость [33].

Не только частота эпилепсии (около 1% популяции) определяет ее важность, но и ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства ее форм, неблагоприятное влияние припадков на мозг, частота изменений психики, потенциальная опасность припадков для больных и окружающих [29, 47].

Другим не менее существенным аспектом эпилепсии следует считать социальный. Жизнь больного с припадками делится на два периода - до и после диагноза «эпилепсия», ибо диагноз «эпилепсия» обладает ярко выраженной негативной социальной значимостью. У больных эпилепсией много проблем, касающихся работы, вождения машины, климата в семье, потомства.

Особую опасность представляет эпилепсия у женщин: это и проблема беременности, и риск рождения больного ребенка, и влияние антиэпилептических препаратов на организм матери и плода.

Эпилептические разряды, даже субклинические, оказывают отрицательное действие на внимание, когнитивные функции, темп работы. Таким образом, очевиден и не менее важен второй аспект проблемы эпилепсии -социальный. Это делает понятным участие социологов, психологов, реаби-литологов в разработке методов разрешения проблемы.

Наконец, есть еще и третий аспект - нейрофизиологический. Эпилептическое возбуждение является «меченым», оно имеет патогномонич-ный электрографический коррелят и поэтому может быть хорошо прослежено при регистрации электроэнцефалограммы.

Вследствие этого эпилепсия в течение нескольких последних десятилетий была и продолжает оставаться моделью для изучения функциональной организации головного мозга человека.

Терапевтическиие аспекты эпилепсии являются одними из важнейших и наиболее трудных. За последние десятилетия появились десятки новых противоэпилептических препаратов, что существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако породило ряд новых проблем, главная из которых - лекарственное взаимодействие: индукция или ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты при взаимодействии противоэпилептических препаратов [33].

Крупным вкладом для повышения эффективности лечения больных эпилепсией является внедрение в клиническую практику методов определения уровня противоэпилептических препаратов в сыворотке крови.

Традиционные противоэпилептические препараты (барбитураты, дифенин, карбамазепин, этосуксимид и клоназепам) не всегда достаточно эффективны при лечении больных эпилепсией. Основные причины: неправильный выбор препарата для конкретной формы заболевания, некорректная дозировка, обусловленная отсутствием мониторинга их уровня в крови, и политерапия, т.е. одновременное назначение двух и более лекарств [61, 102, 118]. Был даже придуман специальный термин - «неподатливые судороги» (intractable seizures). Биологические основы фармакорезистент-ности остаются недостаточно изученными [51, 121, 146]. Поэтому для ее преодоления синтезировались и синтезируются новые противоэпилептические препараты.

Одним из самых эффективных противоэпилептических препаратов является вальпроат, клинические испытания которого проводились в 7080-е годы. Вальпроат, в отличие от традиционных препаратов, обладает широким спектром противоэпилептической активности и особенно эффективен при генерализованных эпилепсиях (тонико-клонические приступы, миоклонические приступы и абсансы). Однако, уже в этих исследованиях выяснилась недостаточная эффективность вальпроата при парциальной форме эпилепсии: улучшение наблюдали у 25-44% пациентов [60, 151,]. Более поздние исследования подтвердили эти данные [61, 147].

В последнее десятилетие лицензированы и внедрены в клиническую практику новые противоэпилептические препараты: ламотриджин, вига-батрин, габапентин, тиагабин, фелбамат и др. Первоначальная оптимистическая оценка эффективности новых препаратов вскоре сменилась на более реалистическую и в настоящее время большинство из них уже не рассматривают как препараты первого выбора, а только как средства вспомогательной (add-on) терапии фармакорезистентных эпилепсий [25, 56, 148].

До внедрения новых противоэпилептических препаратов доля фармакорезистентных эпилепсий составляла 20-30% всех форм заболевания [50, 124]. Однако и после внедрения этих препаратов в клиническую практику и независимых мультицентровых испытаний, число фармакорезистентных форм заболевания практически осталось на прежнем уровне [59, 121, 146, 152].

В этой связи разработка эффективных препаратов и способов лечения больных фармакорезистентной эпилепсией остается актуальной проблемой. Следует заметить, что истинная фармакорезистентость встречается относительно редко, чаще приходится иметь дело с так называемой псевдорезистентностью, обусловленной некорректной фармакотерапией [145, 146]. Существенную помощь в подборе эффективных схем индивидуального лечения может оказать мониторинг уровня препаратов в крови и других биологических жидкостях [7, 23, 46, 69, 80]. Однако, фармакокине-тические исследования не получили пока должного распространения в клинической практике в связи с дефицитом доступных методов определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику методов мониторинга является необходимым условием для создания оптимизированной индивидуальной фармакотерапии больных эпилепсией традиционными противоэпилептическими препаратами, в том числе ее фармакорезистент-ных форм.

Целью настоящей работы является оптимизация лечения больных эпилепсией традиционными противоэпилептическими препаратами с применением лекарственного мониторинга.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

Разработать простой и надежный метод определения противоэпилеп-тических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии.

С использованием лекарственного мониторинга провести анализ традиционной противоэпилептической фармакотерапии и рекомендовать рациональные схемы лечения больных эпилепсией.

Научная новизна. Разработан простой и высокочувствительный метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе ВЭЖХ, многолетнее применение которого доказало его надежность. С помощью данного метода показана неадекватность некоторых фармакотерапевтических подходов и выработаны собственные рекомендации по лечению больных эпилепсией. В частности, анализ результатов монотерапии фенобарбиталом и дифенином с одновременным мониторингом их уровня в сыворотке крови, выявил значительное преимущество монотерапии дифенином в среднем в 3 раза. Комбинация фенобарбитала и дифенина оказалась эффективной при фармакорезистент-ных приступах у больных, устойчивых к монотерапии большинством традиционных противоэпилептических препаратов.

Практическая значимость работы. Разработаны и клинически апробированы методы фармакотерапии больных эпилепсией с одновременным мониторингом уровня препаратов в сыворотке крови, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с судорожными формами эпилепсии.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999) и на Всероссийском симпозиуме «Хроматография и хро-матографические приборы» (Москва, 2004). Фрагменты работы регулярно докладывались на научных заседаниях Читинского общества фармакологов и неврологов и заседаниях отдела нейрофармакологии ГУ НИИЭМ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (4 статьи и 2 тезиса).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 93 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 47 отечественных и 108 зарубежных источников, работа иллюстрирована 12 рисунками и 9 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Показана целесообразность использования разработанного на основе ВЭЖХ метода лекарственного мониторинга противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией.

2. С использованием лекарственного мониторинга установлено, что проти-восудорожный эффект фенобарбитала не нарастает при увеличении дозы и концентрации в сыворотке крови в пределах терапевтического диапазона концентраций.

3. С использованием лекарственного мониторинга установлено, что проти-восудорожный эффект дифенина усиливается пропорционально увеличению дозы и концентрации в сыворотке крови в пределах терапевтического диапазона концентраций.

4. Клинически доказано, что монотерапия дифенином у больных судорожными формами эпилепсии в среднем в 3 раза эффективнее монотерапии фенобарбиталом при условии применения лекарственного мониторинга.

5. Клинически доказано, что комбинированная терапия фенобарбиталом и дифенином у больных с фармакорезистентной эпилепсией способна обеспечить полный контроль над приступами при условии применения лекарственного мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией необходимо контролировать уровень противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях в пределах их терапевтического диапазона с применением лекарственного мониторинга.

2. Простой, удобный и легко воспроизводимый метод определения противоэпилептических препаратов в сыворотке крови и слюне на основе ВЭЖХ может быть рекомендован для применения в неврологической практике для повышения эффективности индивидуальной терапии больных эпилепсией.