Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение лазерного света для профилактики и лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений

>гз

/ л.:

На правах рукописи

ГЕНЮК Владимир Яковлевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО СВЕТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор П.И. Кошелев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор A.A. Прохончуков

\

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мясников доктор медицинских наук, доцент В.Ф. Ермолов

Ведущая организация: Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»__1997г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.08.84.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (394622, Воронеж, ул. Студенческая 10) ~ ^

С. диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

Автореферат разослан «_»_1997г.

Уиеный секретарь дашеертационного Совета, ¿диктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Внимание к проблеме хирургической инфекции обусловлено широким распространением гнойно- ' воспалительных заболеваний и осложнений, тяжестью их течения с нередкими неблагоприятными исходами (A.M. Свегухин, ¡990; С.С. Слесаренко с соавт., 199-1; B.C. Савельев с соавт.. 1995; Дж. Сильва мл., 1994). Из за развития гнойных осложнений в стационарах страны теряется ежегодно более 25 млн койко-дней (Л.А. Блатун с соавт., 1995).

Существующие методы профилактики осложнений п лечения гнойных ран не удовлетворяют хирургов в полной мере, а достижения современной антибактериальной терапии, способов детоксикащш и лечения не снижают ос гроту проблемы, что связано с аптпбиотпкоустойчивостыо тонной микрофлоры, псе более частыми проявлениями аллергических реакций и иммунного дефицита, трудностью коррекции полиорганной целое га точности (M.U. Кузин. Б.В. Костюченок, 1990; В.К. Гостищев, 1995; B.C. Савельев с соавт.. 1995).

Вышеуказанное определяет своевременность разработки новых эффективных способов профилактики осложнении и методов лечения боль-пых с I пойной инфекцией брюшной полости (U.M. Алиев с соавт., 1993; B.C. Савельев с соавт., 1995).

IJ последние годы в клиническую практику стали внедряться физические методы лечения, среди которых лазерная терапия (ЛТ) является одним из наиболее эффективных (A.A. Прохончуков с соавт., 1989; O.K. Скобел-кпн с соавт.. 1990; Г.Д. Литвин с соавт., 1991; H.A. Жижина с соавт., 1996). Применение ла)ерной техники в хирургии позволило снизить число послеоперационных осложнений при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (O.K. С'кобелкин. Г.И. Цыганова, 1993).

Повышение эффективности профилактики и лечения при воспалительных процессах различной локализации возможно при использовании патогенетически обоснованного метода, которым может служить низкоэнергетическая лазерная терапия (A.A. Прохончуков с соавт., 1989; А.К. Полонский с соавт., 1993; В.Н. Бахтин, 1995; W/ Weichert, H.K. Breddin, 1989). '

В патогенезе воспаления системе гемостаза (СГ) принадлежит одна из ведущих ролей (Ю.А. Амирасланов, 1978; Н.Ф. Гамалея, 1989; A.A. Прохончуков с соавт., 1990). При различных заболеваниях гнойно-воспалительного характера, а при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (ОВЗОБП) особенно, развивается гиперкоагуляция крови (С.П. Макаренко с соавт., 1989; М.Г. Маслова с соавт., 1990; B.C. Брнскин с соавт., 1991,1993).

Регуляция агрегатного состояния крови проводится, по данным литературы, в двух направлениях: фармакологическая коррекция и ЛТ. Дороговизна, а нередко дефицит фармакологических средств, многообразные схемы применения, не всегда благоприятные результаты лечения при устойчивых положительных эффектах J1T заставляют многих клиницистов делать выбор в пользу СПЛ (В.А. Кашуба, К.В. Тарасов, 1995; Т. Ohsiro, R.G. Calderhead, 1988; A. Holstetter, 1989; М. Schaldach, 1990).

Возможность коррекции нарушений СГ при воспалении светом полупроводникового лазера (СПЛ) позволяет считать ЛТ методом патогенетического лечения (A.A. Прохончуков, H.A. Жижнна, 1994; В.И. Бахтин, 1995; H.A. Жижина с соав-Д, 1996).

Широкое распространение лазеров тормозится наличием различных, нередко взаимоисключающих методик лечения и отсутствием единых спо-

:обоа контроля, которые отражали бы патогенетические механизмы воз-1,енствия JTT при воспалении.

Выраженный профилактический и лечебный эффекты СПЛ были об-труженм при воздействии на зону каротидного синуса (В.И. Бахтин, 1991, 995; A.A. Прохончукоч. H.A. Жижина, 1994).

Однако вопрос об использовании СПЛ с длиной волны 0,89 мкм для фофилактики осложнений при ОВЗОБП остается открытым.

Все сказанное выше позволяет считать изложенную проблему акту-шышй, а использование для ее решения СПЛ в ближней инфракрасной >бласти спектра в импульсном режиме генерации патогенетически обосно-:анным методом.

Изучение этих сложных и недостаточно раскрытых задач [рн ОВЗОБП и их осложнениях послужили основанием для проведения (анного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лекция больных с острыми воспалительными заболеваниями органов »рюшной полости путем разработки принципиально нового способа лече-ия и профилактики осложнении с помощью света полупроводникового азера с длиной волны 0,89 мкм.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучение состояния системы гемостаза у больных с острыми вос-:алнтелы1ыми заболеваниями органов брюшной полости и.их осложне-иями до начала лазерной терапии и после ее окончания.

2. Определение роли света полупроводникового лазера в профилак-шсе и лечении осложнений.

3. Разработка дифференцированных методов лазерной терапии у ольных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной

полости и их осложнениями и определение оптимальных параметров низкоэнергетического лазерного света для различных нозологических форм.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые показано, что свет полупроводникового лазера может быть использован в комплексе лечебных мероприятий у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, а также в качестве самостоятельного метода лечения и профилактики послеоперационных осложнений.

^первые для лазерной терапии при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости и их осложнениях был успешно применен оригинальный способ воздействия лазерного света на зону каротидного синуса и магистральные сосуды.

В результате проведенных исследований выявлена ведущая роль системы гемостаза в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений.

Впервые выявлено корригирующее действие лазерного света на систему гемостаза больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями.

Определены оптимальные параметры лазерного света для лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и профилактики осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанный оригинальный способ лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных с ОВЗОБП с определением дифференцированных параметров лазерного света (мощности, частоты, экспозиции и других), включая облучение зоны каротидного синуса и магистральных сосудов, и успешно апробированный у 150 больных позволяет рекомендовать его для применения в широкой клинической практике.

Патогенетические методы J1T и профилактики осложнений, направленные на коррекцию изменений СГ, просты в исполнении, позволяют снизить количество осложнений и сроки временной нетрудоспособности у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и нх осложнениями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы профилактики осложнений и лечения широко применяются в хирургических отделениях 2 городской клинической больницы, областной клинической больницы г. Воронежа.

Материалы диссертации используются для проведения занятий со ггудентами 3 курса на кафедре общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной пошета и их осложнениях возникают значительные изменения состояния ге-чостаза, играющие ведущую роль в механизмах их развития.

2. Свет полупроводникового лазера с длиной волны 0,89 мкм служит :табилып.ш гемокорректором, который приводит в равновесие дисбаланс :вертывающей, прогивосвертывающей систем и сосуднсто-громбоцигарного компонента и является одним из методов патогенетиче-жого лечения при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной толости и их осложнениях.

3. Лазерная терапия является эффективным средством профилактики юслеоперационных осложнений, позволяющих снизить их количество и /лучшить течение послеоперационного периода.

4. Лазерная терапия может применяться в комплексном лечении, а также в качестве самостоятельного метода лечения.

5. Применение света полупроводникового лазера сокращает сроки временной нетрудоспособности и снижает расход медикаментов у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лазерной терапии» (г. Воронеж, 1992), IV Международной научно-технической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (г. Ростов Великий, 1993), Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (г. Санкт-Петербург, 1994), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лазерной терапии» (г. Воронеж, 1996).

По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 8 на Международных н 9 на Всероссийских конференциях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Подана заявка в Роспатент на способ лечения и профилактики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, 2 статьи приняты в печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы (216 работ отечественной и 69 работ зарубежных авторов). Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и содержит 31 таблицу и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных в работе задач проанализированы результаты обследования и лечения 150 больных с ОВЗОБП. Среди пациентов было 79 мужчин и 71 женщина в возрасте от 15 до 80 лет. Больные были разделены на две группы (табл. 1).

В первую группу (60 человек) вошли больные, которым ЛТ проводили для профилактики осложнений. Во вторую группу (90 человек) включены пациенты, которым ЛТ проводили для лечения основного заболевания или его осложнений.

Для проведения ЛТ использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Узор» с длиной волны 0,89 мкм, частотой 80-3000 Гц, мощностью 14 Вт, в импульсном режиме генерации (табл. 2).

Больные первой группы поступили в клинику в порядке скорой помощи с различными ОВЗОБП и были разделены на две подгруппы. Больные первой подгруппы были оперированы по поводу острого флегмоноз-ного аппендицита под местной анестезией. У 23 пациентов оперативное вмешательство завершено дренированием брюшной полости, а у 7 рана была зашита наглухо. Со второго дня после операции больных лечили с применением СПЛ и ЛТ была методом выбора. Облучали послеоперационную рану с мощностью 4 Вт, частотой 80 Гц, количество полей 4, по 1 мин на поле, ежедневно, в течение 5 дней. Процедуры проводили через 1 слой стерильного бинта зеркально-контактным методом.

Во вторую подгруппу вошли 30 пациентов с прочими острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 4, обострение язвенной болезни ДПК-2, деструктивный холецистит - 12, гангренозный аппендицит -

Таблица 1

Использование СПЛ для профилактики и лечения ОВЗОБП и их осложнений

№ Больные Параметры лазерного света

Группы группы подгруппы Место приложения Мощность (Вт) Частота (Гц) экспозиция (мин) е/д ч/д Количество

патологический очаг каро-тидный синус магистральные сосуды пр/п ст/п пр/п ст/п полей процедур

1 профилактика осложнений острые флег-монозные-аппендициты + - + 4 - 80 - 1 - 4 5

прочие ОВЗОБП . + + + 4 1 80 - 1 + - 4-8 5

лечение основного зо-болева-ния обострение ЯБЖ и ДПК + - + 4 1 80 1500 2 + - 3-5 8-14

■ 2 нагноившиеся послеоперационные раны + - + 4 1 800 300 1500 3000 . 2 + + 2-3 3-20

лечение ос-ложне-ний до- и послеоперационные инфильтраты + + + 4 - 80 300 - 2 + - 3-4 3-17

Примечание. Пр/п - противовоспалительные параметры; ст/п - стимулирующие параметры; е/д - ежедневные процедуры; ч/д - процедуры через день; (+) - процедуры проводили; (-) - процедуры не проводили.

Таблица 2

Распределение больных по группам, возрасту, полу.

№ группы Наименование группы Пол Возраст (лет) Всего

м ж до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 св 70

I Профилактика осложнений с ЛТ 33 27 2 14 18 11 3 5 7 60

Профилактика осложнений без ЛТ 25 20 12 14 8 4 2 2 3 45

Итого 58 47 14 '28 26 15 5 7 10 105

II Лечение ОВЗОБП и их осложнений с ЛТ 61 29 «. 5 12 17 17 18 15 6 90

Лечение ОВЗОБП и их ослоожнений без ЛТ 36 28 2 11 7 ' 6 15 17 6 64

Итого 97 57 7 23 24 23 33 32 12 154

6, ущемленная грыжа - 3, спаечная кишечная непроходимость - 3. Местный перитонит был у 10 больных, разлитой у 9 пациентов. В данной подгруппе ЛТ входила в комплекс традиционных лечебных мероприятий. У 17 больных курс ЛТ начинали со второго дня после операции, 9 пациентам до и после оперативного вмешательства и 4, у которых оперативное лечение было отложено по различным причинам, до операции. ЛТ проводили с мощностью 4 Вт, частотой 80 Гц, временем экспозиции 1 мин на поле, количество полей в зависимости от длины раны от 4 до 8, на курс 5 ежеднев-ныхпроцедур, локализация - операционная рана. Больным в тяжелом состоянии с выраженными изменениями СГ, признаками эндогенной интоксикации «облучали» каротидные синусы с обеих сторон и (или) магистральные кровеносные сосуды (чревный ствол, бедренную артерию) с мощностью 1 Вт, частотой 1500 Гц, в течение 2 мин, на курс 5 ежедневных процедур.

Вторая группа больных была разделена на три подгруппы. В первую подгруппу вошли 30 больных с обострением язвенной болезни: желудка (4), желудка и ДПК (2), ДКП (21), гастроэнтероанастомоза (3). В данной подгруппе ЛТ проводили в комплексе с традиционной противовоспалительной терапией. ЛТ начинали после фиброгастроскощш и продолжали в течении 10-14 дней в зависимости от давности заболевания, локализации и размеров язвенного дефекта. Мощность 4 Вт, частота 80 (1500) Гц, по 2 мин на поле, количество полей 3-5, ежедневно, зеркально-контактным методом. Облучали проекцию язвы (язв), точку наибольшей болезненности, проекцию чревного ствола. После 10 процедур проводили контрольную фиброгастроскопию.

и

Во второй подгруппе курс ЛТ провели 30 пациентам с нагноениями послеоперационных ран. ЛТ была частью лечебного процесса, ее проводили вместе с традиционным лечением.

Способ применения СПЛ бесконтактный, расфокусированным лучом на открытую рану. Мощность 4 Вт, частота 80 (300) Гц, по 2 мин на поле, количество полей 3-4 ежедневно в фазе гидратации и мощность 1 Вт, частота - 3000 Гц, по 2 мин на поле, 2-3 поля через день в фазе дегидратации. На курс от 5 до 22 процедур. Кроме операционной раны в течении первых 5 дней ежедневно на магистральный кровеносный сосуд СП Л применяли зеркально - контактным способом с мощностью I Вт, частотой 1500 Гц, в течение 2 мин.

Третью подгруппу составили 30 пациентов с до- (20) и послеоперационными (10) инфильтратами. Дооперационные инфильтраты были у 18 больных с острым холециститом и у 2 больных с острым аппендицитом. Послеоперационные инфильтраты были после различных оперативных вмешательств: резекции желудка (3), холецистэктомии (1), аппендэктомин (2), грыжесечения (4). ЛТ проводили вместе с традиционными методами лечения. Способ лечения зеркально-контактный, мощность 4 Вт, частота 80 (300) Гц, по 2 мин на поле, количество полей 2-3 в зависимости от размеров инфильтрата, всего 3-17 ежедневных процедур. На каротидные синусы и магистральные кровеносные сосуды СПЛ применяли с мощностью 1 Вт, частотой 1500 Гц, временем 2 мин, ежедневно, в течение 5 дней.

Для наблюдения за нарушениями микроциркуляции, изменениями СГ исследовали показатели клинической гемостазиограммы. До начала ЛТ и .после ее окончания определяли параметры тромбоэластограммы (ТЭГ): время реакции (Р), время коагуляции (К), константу специфического

свертывания (т), константу синерезиса (С), константу тотального свертывания (Т), угловую константу (Za), тромбоцитарные константы (МА и Е), индекс коагуляции (I); электрокоагулограммы (ЭЛКГ): время начала свертывания (Т|), время конца свертывания (Т2), время начала ретракции и фибринолиза (Тз), время стабилизации сгустка (Д), индекс коагуляции (Ик), индекс фибринолиза (Иф); лабораторных тестов коагулограммы (ЛТКГ): протромбиновый индекс (ПРИНД), тромботест (ТГ), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), гематокритный индекс (ГТ) фибриноген (Ф), время свертывания (СВ), продолжительность кровотечения (КР), количество тромбоцитов (TP).

Для определения дезинтоксикационных. эффектов СПЛ определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Критерием нормы послужили данные ТЭГ, ЭлКГ, ЛТКГ и ЛИИ полученные у практически здоровых людей (12 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет,

Экономическую эффективность лечения вычисляли по состоянию стоимостных показателей на сентябрь 1996 г. с учетом инфляции.

Статистическая обработка результатов проведена по схеме Э.Г. Быкова (1987) с использованием программы PL/1 в среде RT-2 для ПЭВМ. «Электроника-85» и MS-DOS для ПЭВМ СМ-1910 с использованием модифицированного критерия Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 259 больных (150 лечили с применением ЛТ и 109 - традиционными методами) с различными ОВЗОБП и их осложнениями.

При клинико-ла(юраторном обследовании провели расширенное исследование показателей СГ, которые достаточно точно позволяют

оценить изменения свертывающей, противосвертывающей и фнбринолнтической систем. Проведенный анализ позволил показать диагностическую ценность гемостазиограммы, определить показания к применению СПЛ, оценить степень реабилитации больных.

Анализ изменений СГ у больных с ОВЗОБП выявил различные формы нарушений гемокоагуляции. Степень нарушений зависила от тяжести состояния, характера осложнений, наличия (отсутствия) сопутствующих заболеваний.

Профилактика послеоперационных осложнений у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Анализ изменений СГ в подгруппе больных с острыми флегмонозными аппендицитами (30 человек) без ЛТ на 2 день после операции выявил тенденцию к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза. Были достоверно (р<0,01) снижены параметры К, т, И* и Иф. Отмечены сдвиги и в сторону гнпокоагуляции, что указывало на разбалансированность различных составляющих СГ: достоверное (р<0,01) увеличение показателей Р, К, Т, Тг, Д, и снижение параметров МА, Е, Ф, ПР ИНД, ТТ, ГТ и несколько менее достоверное (р<0,05) снижение параметра Za.

На 2 день после операции больных беспокоили боли в области раны, гипертермия, тахикардия. Отмечали гиперемия и отек краев раны, серозно-гнойное отделяемое из дренажа. В процессе традиционного лечения боли, субфебрильная температура тела, тахикардия держались до 4-5 дня с момента операции. Клинические проявления нарушений микроциркуляции: гиперемия, отек, серозно-гнойное отделяемое из раны оставались до 6-7 дня после операции. После проведенного традиционного лечения усилились гиперкоагуляционные сдвиги: достоверно (р<0,01)

снижены константы Р, I и И* (на 21,3%), и угнетение фибринолиза: достоверно (р<0,01) снизился Иф на 21,!%.

У больных с острыми флегмонозными аппендицитами изменения СГ до начала ЛТ (2 день после операции) выражались в дисбалансе составных ее частей с выраженной тенденцией к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза. Были усилены адгезия и агрегация тромбоцитов: достоверное (р<0,05) снижение константы Т, С, I; достоверно (р<0,01) уменьшены показатели СВ и КР; увеличен коагулирующий потенциал -достоверно (р<0,01) снижен показатель Ик; уменьшена фибринонитическая активность - достоверно (р<0,01) снижен Иф.

В пользу гипокоагуляции были достоверное (р<0,01) увеличение констант Р, Т2, ТЗ и несколько менее достоверное (р<0,05) увеличение параметра I.

Клинические симптомы в послеоперационном периоде до ЛТ в данной подгруппе не отличались от таковых в подгруппе без ЛТ. Но в процессе лечения они купировались значительно быстрее. Боли стихали через 1-2 процедуры ЛТ, нормализация температуры тела, пульса, артериального давления, появление перистальтики, увеличение двигательной активности наступали после 2-3 процедур ЛТ. Отсутствовали отек и гиперемия краев раны и отделяемое из нее к концу лечения (7 день после операции).

После проведенного в течение 5 дней курса ЛТ произошли значительные изменения СГ, которые характеризовались тенденцией к нормализации параметров гемостазиограммы в сторону гипокоагуляции и активации фибринолиза: снижалась активность тромбоцитов: дос'ю»1"рно(р<0,05) увеличивались константы К и т, достоверно (р<0,01) повышались параметры Тг и Д; увеличивалась фибринолитическая

активность - достоверно (р<0,01) увеличился показатель Иф. Остались и некоторые сдвиги в сторону гиперкоагуляцни: достоверно (р<0,01) незначительно уменьшился показатель Ик (на 2,0%).

Сравнивая результаты изменений СГ у больных с острыми флегмонозным» аппендицитами с ЛТ и без применения СПЛ следует этметить, чго в подгруппе с ЛТ достоверно (р<0,05) выше, чем без ЛТ время ' коагуляции (К); уровень фибриногена (Ф) достоверно (р<0,05) снизился, а в подгруппе без ЛТ, уровень фибриногена достоверно (р<0,01) повысился. При использовании СПЛ достоверно (р<0,01) выше индекс коагуляции (И„) и индекс фибринолиза (Иф); количество тромбоцитов лшзилось, а без ЛТ повысилось. Данные показатели подтвердили выраженные благоприятные сдвиги СГ к концу лечения, обусловленные применением СПЛ и подтверждающие клинические результаты. В подгруппе с ЛТ было 3 (10%) осложнения, а в подгруппе без ЛТ - 11 (37%) эсложпешш. Характер осложнений в подгруппе с ЛТ указывал на выраженное профилактическое и лечебное воздействие СПЛ на микроциркуляцию. В подгруппе с ЛТ было расхождение раны в пределах кожи в месте расположения дренажа у 2 больных и поверхностный инфильтрат по ходу раны у 1 больного. В подгруппе без ЛТ расхождение ?аны в пределах подкожной клетчатки отмечено у 3 больных, нагноение раны до апоневроза у 6 больных, глубокий инфильтрат по ходу раны у 2 Зольных.

В результате средний койко-день у больных с ЛТ составил 7,5±0,6 ;без ЛТ-9,4±1,7).

В подгруппе больных с прочими ОВЗОБП анализ изменений гемостазиограммы до начала ЛТ показал выраженную тенденцию к усилению тромбогенного потенциала при параллельном угнетении

фибрннолиза. Эти сдвиги подтверждали достоверное (р<0,01) снижение параметров СВ, КР, Ti, Ик и Иф и несколько менее достоверное уменьшение (р<0,05) константы т. В этой подгруппе состояние больных было более тяжелым, чем в первой подгруппе. Из 30 пациентов у 10 были явления местного перитонита, а у 9 - разлитого. Основным способом JIT у больных с перитонитом было облучение СПЛ каротидных синусов и (или) магистральных кровеносных сосудов, а также местное облучение послеоперационной раны. Это позволяло провести коррекцию нарушений СГ, улучшить течение послеоперационного периода.

После проведенного в течение 5 дней курса.ЛТ коррекция системы гемокоагуляции выразилась в снижении коагулирующей направленности и активации фибринолитической системы. Достоверно (р<0,01) увеличились показатели К, Т, Ик, Иф и несколько менее достоверно (р<0,05) константы т и С.

Для сравнения результатов лечения наблюдали подгруппу больных (15 человек), лечившихся только традиционными методами и сравнимых с основной по возрасту, полу и характеру заболевания. В процессе традиционного лечения улучшение состояния больных и купирование клинических нарушений микроциркуляции: отека, гиперемии, инфильтрации краев раны, наличия отделяемого наступало в более поздние сроки.

При сравнении результатов лечения в подгруппе с ЛТ отмечено 3 (10%) осложнения. У 2 больных было поверхностное расхождение раны и у 1 серома в месте расположения дренажа. В подгруппе без ЛТ отмечено 4 (26,8%) осложнения. У I больного было расхождение раны в пределах подкожной клетчатки, у 2 больных нагноение раны в пределах апоневроза и у 1 больного инфильтрат в области раны.

При этом средний койко-день составил в подгруппе с ЛТ - 12,9±1,3 и в подгруппе без ЛТ - 16,9±2,7.

ЛЕЧЕНИЕ ОВЗОБП И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

В подгруппе больных с обострением язвенной болезни желудка и ДПК до начала традиционной противоязвенной терапии (диета, антациды, антагонисты Из рецепторов, холинолитики, спазмолитики, витамины) изменения СГ по данным ЛТКГ указывали на разнонаправленность сдвигов со склонностью к гиперкоагуляции. За усиление тромбогенного потенциала были: достоверное (р<0,01) увеличение ТТ и увеличение ПР ИНД. За гипокоагуляцию: достоверное (р<0,01) снижение ТПГ, и несколько менее достоверное (р<0,05) снижение ГТ.и Ф.

Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, изжога, отрыжка, плохой сон, отсутствие аппетита. В процессе лечения состояние больных улучшалось медленно. Боли уменьшались через 7-8 дней, а иногда держались до конца курса лечения; нормализация сна и аппетита наступало к 7-8 дню, диспептическне явления

* о

купировались на 5-6 день. После проведенного курса лечения без ЛТ анализ лабораторных показал наличие. умеренной гипокоагуляция: достоверное (р<0,05) снижение параметра Ф и сохранившуюся направленность к гиперкоагуляции: увеличение констант ТПГ и ГГ.

Проведенный анализ изменений СГ у больных с обострением язвенной болезни желудка и ДПК (30 пациентов) до начала ЛТ показал тенденцию к увеличению тромбогенного потенциала и снижение фибринолитической активности. Эти изменения выражались в достоверном (р<0,01) снижении показателей Т|, Ик, Иф и несколько менее достоверном (р<0,05) уменьшении константы КР. Лабораторные данные

соответствовали клинической картине болезни, которая не отличалась от таковой в подгруппе без ЛТ.

После проведения 8-14 процедур ЛТ в сочетании с традиционным противоязвенным лечением состояние больных значительно улучшалось. В процессе лечения боли стихали через ] -2 процедуры ЛТ, через 4-5 процедур восстанавливался сон, появлялся аппетит. Клинические результаты подтверждались лабораторными данными. В пользу снижения тромбогенного потенциала и усиления фибринолитический активности было достоверное (р<0,01) увеличение показателей Ti и Ик и несколько менее достоверное (р<0,05) увеличение констант КР, Тз, Иф.

Сведения о результатах лечения в подгруппах ЛТ и без ЛТ представлено в табл. 3.

Сравнивая результаты лечения у больных с обострением язвенной болезни желудка и ДПК, следует отметить выраженное влияние СПЛ на микроциркуляцию. По данным контрольной фиброгастроскопии в подгруппе с ЛТ язвенные дефекты зажили нежным линейным рубцом у 22 (73%) больных, на месте язвы остались поверхностные эрозии или находились в стадии активного рубцевания дефекты у 7 (24%) больных, без динамики осталась язва у 1 (3%) больной.

Таблица 3

Результаты лечения больных с обострением язвенной болезни желудка и ДПК

Подгруппы больных Результаты лечения Всего

хор. % удовл % неуд. % больных %

с ЛТ 22 73 7 24 1 3 30 . 100

без ЛТ 6 20 22 73 ' 2 7 30 100

Итого" 28 93 29 97 3 100 60 200

В подгруппе без ЛТ полностью зажили язвенные дефекты у 6 (20%) больных, находились в стадии рубцевания у 22 (73%) пациентов, остались 'без динамики у 2 (7%) больных.

Средний койко-день составил в результате использования СПЛ -17,8±2,5, а без ЛТ-21,5±3,0.

Анализ изменений СГ у больных с нагноившимися послеоперационными ранами показал до начала ЛТ соответствие лабораторных данных клиническим. Боли в области раны, гипертермия, отек мягких тканей, обильное гнойное отделяемое из раны подтверждались достоверным (р<0,01) увеличением параметров ¿а, МА,Т|,Тз и уменьшением констант йк, Иф. В данной подгруппе имелась выраженная гнперкоагуляционная направленность при значительном угнетении фибринолитической системы. В процессе лечения боли в области раны стихали через 1-2 процедуры ЛТ; нормализовалась температура тела, гемадинамика, значительно уменьшалось количество отделяемого и менялся его характер (с гнойного па серозное), появлялись грануляции, рана заживала линейным рубцом «с краев». После проведенного курса ЛТ к - моменту клинического выздоровления произошли сдвиги в сторону гипокоагуляции. Они подтверждались достоверным (р<0,01) увеличением констант К, И«, снижением Тз и несколько менее достоверным (р<0,05) увеличением показателей Р, т, С, Т и снижением параметров МА и Е. Следует отметить некоторые гиперкоагуляциокные изменения: достоверное (р<0,01) увеличение параметров ГТ, снижение КР и Иф на (10,8%). Полученные данные указывали на то, что клинические данные опережали результаты лабораторных показателей.

Для сравнения дезинтоксикационного эффекта СПЛ в совокупности с традиционным лечением н только традиционных методов наблюдали

сравнительную группу больных (22 пациента), у которых пол, возраст и характер осложнений соответствовали таковым у больных основной подгруппы. Следует отметить, что состояние больных, не лечившихся с применением ЛТ, улучшалось значительно медленнее: длительно держались боли, гипертермия, тахикардия, медленно восстанавливалась двигательная активность. Клинические нарушения микроциркуляции: гиперемия и отек мягких тканей, инфильтрация краев раны, обильное гнойное отделяемое продолжались дольше на 4-5 дней. Задерживался переход раны из фазы гидратации в фазу дегидратации, позже появились грануляции (нередко патологические), рубец был грубым.

В подгруппе с ЛТ после окончания курса лечения ЛИИ снизился на 44,4%, в подгруппе без ЛТ - на 23,3%.

Средний койко-день с ЛТ составил - 19,7±1,4, а без ЛТ - 23,9±2,6.

Больные с до- и послеоперационными инфильтратами (30 человек) поступали в тяжелом состоянии. Основным методом ЛТ у них было воздействие на каротидные синусы и (или) магистральные кровеносные сосуды, а также на патологический очаг.

Анализ изменения СГ у этих больных показал значительное усиление коагулирующего потенциала и угнетение фибринолиза. На это указывали: достоверное (р<0,01) увеличение показателя Za, снижение показателей Т\, И*, Иф'и несколько менее достоверное (р<0,05) уменьшение параметров К, т, С, Т. Эти изменения свидетельствовали о возможности различных осложнений: возникновения непроходимости, нагноения инфильтрата, тромбоэмболии.

Под влиянием СПЛ в совокупности с традиционной терапией наступили параллельно выраженное клиническое улучшение: стихание

боли, формализация температуры тела, артериального давления, исчезновение инфильтрата и лабораторные изменения.

За гипокоагуляцию и усиление фибринолитической активности свидетельствовали: достоверное (р<0,01) увеличение показателей Т|, Т2, Ик, Иф и несколько менее достоверное (р<0,05) увеличение параметра Т. В результате проведенной ЛТ удалось провести полноценную подготовку к оперативному лечению у больных с дооперационнымн инфильтратами и оперировать их на 4-16 день с момента поступления, а также избежать повторных операций больных с послеоперационными инфильтратами.

У 12 больных прошедших курс ЛТ и оперированных по поводу калькулезного холецистита отмечено 2 осложнения: расхождения раны у одной больной и нагноение раны у одного больного в месте расположения дренажа. Из 12 больных с острым холециститом и инфильтратом в правом подреберье, которые лечились только традиционными методами и были сравнимы с подгруппой больных, получивших курс ЛТ, после операции отмечены осложнения гнойно-воспалительного характера (нагноения и инфильтраты по ходу раны) у 6 больных.

Таким образом установлено, что применение ЛТ у больных с ОВЗОБП н их осложнениями эффективно препятствует возникновению осложнений и улучшает-результаты лечения.

Экономическая эффективность ЛТ с учетом снижения числа осложнений, уменьшения сроков лечения и расхода медикаментов составила 33,2 млн рублей, общие расходы на лечение уменьшились на 18,6% (в стоимостных показателях на сентябрь 1996 г.)

ВЫВОДЫ:

1. С помощью показателей тромбоэластограммы, электрокоагулограммы и лабораторных тестов коагулограммы

обнаружены основные закономерности изменений состояния системы гемостаза у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями, которые выражаются в значительном усилении тромбогенного потенциала при выраженном угнетении фибринолитической системы.

2. Тромбозластограмма и электрокуагулограмма являются надежными и информативными клинико-лабораторнымн методиками для уточнения диагноза, определения показаний к лазерной терапии, определения степени реабилитации больных.

3. На основании проведенных клинико-лабораторных и клинических исследований разработаны оригинальные способы профилактики и лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений в зависимости от характера заболевания, тяжести его течения, наличия сопутствующих заболеваний:

а) лазерный свет используется в комплексе с традиционными методами лечения;

б) свет лазера применяется как самостоятельный метод лечения;

в) лазерный свет применяется сочетанно на патологический очаг, зону каротпдного синуса и (или) магистральные кровеносные сосуды (наиболее эффективный способ).

4. Высокая эффективность лазерной терапии у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями обеспечивается строго дифференцированными методами лечения, которые заключаются в воздействии главным образом на каротидные синусы, магистральные кровеносные сосуды и патологический очаг.

5. Полученные клинические результаты лазерной терапии у больных : острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями показали, что по сравнению с традиционными методами течения у этих больных наблюдался выраженный аналгетический эффект.

6. Экономическая эффективность лазерной терапии у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями обусловлена снижением количества осложнений, сокращением сроков лечения, уменьшением расхода медикаментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями рекомендуется исследовать клиническую гемостазиограмму по показателям тромбоэластограммы, электрокоагулограммы, лабораторных тестов коагулограммы и лейкоцитарный индекс интоксикации. Наиболее информативными показателями являются: время коагуляции (К) константа специфического свертьдация (т), время конца свертывания (Тг), время начала ретракции и фибрииолйза (Тз), индекс коагуляции (И*), индекс фибринолиза (Иф), гематокрнтный индекс (ГТ).

2. Лазерную терапию при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях рекомендуется проводить с применением импульсного евета полупроводниковых лазеров с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью до 4 Вт, частотой 80-3000 Гц, экспозицией 1-2 мин на поле, 4-8 полей ежедневно, иа курс 5 процедур в нескольких вариантах:

а) в комплексе с традиционными способами лечения, включая оперативные вмешательства и лекарственные препараты;

б) как самостоятельный метод лечения;

в) сочетание на зону каротидного синуса и (или) магистральные кровеносные сосуды и патологический очаг.

3. При лечении больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется лазерная терапия с параметрами: мощность 4 Вт, частота 80 (1500) Гц, экспозиция 2 мин на поле, 3-5 полей ежедневно, на курс 8-14 процедур; поля облучения: проекция язвы (язв), точки максимальной болезненности (1-2), а на проекцию чревного ствола - мощность 1 Вт, частоты 1500 Гц, экспозиция 2 мин ежедневно.

4. В процессе лечения послеоперационных осложнений следует варьировать противовоспалительные и стимулирующие параметры лазерного света. При нагноении послеоперационных ран рекомендуются следующие параметры лазерного света: в фазе гидратации - мощность 4 Вт, частота 80 (300) Гц, экспозиция 2 мин на поле, ежедневно 3-4 поля (операционная рана) и на магистральный кровеносный сосуд - мощность 1 Вт, частота 1500 Гц экспозиция 2 мин, ежедневно в течение 5 дней; в фазе дегидратации - мощность 1 Вт, частотой 1500-3000 Гц, экспозицией 2 мин на поле, 2-3 поля через день, на курс от 5 до 20 процедур.

5. При лечении больных с до- и после операционными инфильтратами рекомендуется лазерная терапия на зону каротидных синусов и магистральные кровеносные сосуды при мощности! Вт, частоте 1500 Гц в, экспозиция 2 мин, ежедневно в течение 5 дней, а на область инфильтрата - мощность 4 Вт, частота 80 (300) Гц, экспозиция 2 мин на поле, 3-4 поля ежедневно, на курс 3-17 процедур.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетическскне механизмы лазерной протнвотромботической ерапии //Разработка и применение лазеров в медицине: Материалы науч-ю-технической конференции. М.- Ростов Великий, 1991,- С. 67-68. (в соавт. : Вахтиным В.И., Бахтиной A.B.).

2. Лазеротерапия в хирургии //Актуальные проблемы лазерной тера-пш: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конферен-нш.- Воронеж, 1992.- С.1 (в соавт. с Вахтиным В.И., Прохончуковым A.A., Жижиной H.A.).

3. Инфракрасная лазерная терапия при остром холецистите '/Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докладов Республиканкой научно-практической конференции,- Воронеж, 1992,- С. 1 (в соавт. с Кошелевым П.И., Лейбельсом В.Н., Немых С.А.).

4. Внутривенное облучение крови аппаратом «Узор» //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции.- Воронеж, 1992,- С.2 (в соавт. с Кошелевым П.И., Лозинским В.И., Вахтиным В.И., Немых С.А.).

5. Определение влияния на кровь режимов генерации АЛТ «Узор» от О до 80 Гц //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции.- Воронеж, 1992.-С.27 (в соавт. с Вахтиным В.И., Прохончуковым A.A., Евстигнеевым А.Р. и др.).

6. Патогенетические механизмы лазерной терапии //Лазеры в науке, технике, медицине: Тезисы докладов IV Международной научно-технической конференции: М,- Ростов Великий, 1993,- С.32 (в соавт. с Вахтиным В.И., Немых С.А., Вахтиной A.B. и др.).

7. Лазерная терапия в обшей хирургии // Лазеры в науке, технике, медицине: Тезисы докладов IV Международной научно-технической конференции: М.- Ростов Великий, 1993.- С.ЗЗ (в соавт. с Кошелевым П.И., Лей-бельсом В.Н.,).

8. Лазерная терапия в комплексном лечении гнойных больных в стоматологии //Лазеры в науке, Технике, медицине: Тезисы докладов IV Международной научно-технической конференции: М.- Ростов Великий, 1993.-С.36-38 (в соавт. с Бахтиным В.И., Немых С.А., Солодом Н.Ф. и др.).

9. Лазерный свет - эффективный метод терапии // Актуальные вопросы теории и практики физической медицины: Тезисы докладов Всеросий-ской научно-практической конференции.- Иваново, 1993.- С. 104. (в соавт. с Немых С.А., Алексеевым А-М.).

10. Клинические параллели наружной и внутрисосудистой инфракрасной лазерной терапии //Новые достижения лазерной медицины: Материалы Международной конференции. М.- Санкт-Петербург, 1993.- С. 419420. (в соавт. с Бахтиным В.И., Солодом Н.Ф., Жигулиной Л.А. и др.).

11. Лазерная терапия в комплексном лечении гнойных больных в стоматологии и хирургии //Эндогенные интоксикации: Тезисы Международного симпозиума,- Санкт-Петербург, 1994,- С. 173-174 (в соавт. с Бахтиным В.И., Солодом Н.Ф., Алексеевым A.M. и др.).

12. Перспективы нцзконнтенсивной лазерной терапии //Актуальные вопросы лазерной медицины и операщюцнай эндоскопии: Материалы III

Международной конференции.- М,- Водное, 1994,- С. 420-422 (в соавт. с

»

Бахтиным В.И., Кретининым Ю.П., Сериковым Н.П. и др.).

13. Профилактика тромбоэмболнй лазерным светом //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докладов Республиканской научно-

практической конференции,- Воронеж, 1994.- С. 17 (в соавт. с Бахтиным В.И., Лейбельсом В.Н., Солодом Н.Ф.).

14. Влияние перкутанного низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние системы гемостаза при лечении язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки //VIII Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов,- Краснодар, 1995.- С. 137-138. (в соавт. с Кошелевым П.И., Лейбельсом В.И., Солодом И.Ф. и др.).

15. Пути улучшения результатов лазерной терапии //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции,- Воронеж, 1996,- С. 38-39. (в соавт. с Бахтиным В.И., Лейбельсом В.Н., Боевым С.Н.).

16. Оптимизация методов лазерной терапии //Лазеры в науке, технике, медицине: Тезисы докладов VII Международной научно-технической конференции: М,- Сергиев Посад, 1996,- С. 158-159. (в соавт. с Бахтиным В.И.).

17. Лазерная коррекция системы фибринолиза //Лазеры в науке, технике, медицине: Тезисы докладов VII Международной научно-технической конференции: М,- Сергиев Посад, 1996.- С. 158-159. (в соавт. с Бахтиным В.И., Лейбельсом В.Н., Солодом Н.Ф. и др.).