Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение криотерапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки

На правахрукописи УДК:618.1-002.1-085.832.9

Габараева Милена Руслановна

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов

Амирхан Михайлович Кандидатмедицинскихнаук Малявин

Андрей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бурдули

Георгий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Озолиня

Людмила Анатольевна

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится «_»_2004 года в._часов

на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ по адресу: 127066, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "МГМСУ" МЗ РФ по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

М. М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острые воспалительные заболевания придатков матки занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний. Это связано с повышением частоты заболевания и тяжестью вызываемых нарушений репродуктивной, нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем. Наличие выраженного болевого синдрома приводит к психо-соматическим расстройствам и является причиной утраты трудоспособности, что обуславливает социальный и экономический аспекты данной проблемы [В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995; В. В. Серов, В. С. Пауков, 1995; В. И. Кулаков и соавт., 1998; 2000; Г. М Савельева и соавт., 1999, 2001; Ф. Ф. Антоненко и соавт., 2003; R. Matsuoka, Y. Taketani, 1999; P. Judlin, 2000].

Несмотря на возможности современной медикаментозной химиотерапии своевременная диагностика и рациональная терапия ОВЗПМ остается одной из важных задач гинекологии [Н. М. Подзолкова, 1993; В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, 2001; I. Simms, P. Rogers, A. Charlett, 1999; М. Bossens, 2000; S. N. Chow, М. Chen, 2000; К. Kozlowski, 2000].

Снижение иммунной реактивности, дисбактериоз и аллергизация организма, развивающиеся на фоне антибиотикотерапии или сочетания препаратов разнонаправленного действия, свидетельствуют в пользу ограничения, а иногда и полного отказа от медикаментозной химиотерапии [Г. М. Воронцова, Н. В. Суслонова, Л. М. Яковлева и др., 1999; М. Levgur, R. Duvivier, 2000].

Для лечения ОВЗПМ наряду с применением медикаментозных средств широко используются природные и преформированные физические факторы, которые позволяют дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, повышают адаптационные возможности при минимальном риске развития побочных реакций [В. М. Стругацкий, 1995, 2003; Р. С. Деряв-кина, 1997; Ю. К. Редкий, О. П. Фонин, 1998; Е. И. Новиков, 1998].

Одним из современных методов физического лечения является криотерапия с использованием температур умеренного холода. Теоретическим обоснованием применения локальной криотерапии при воспалительных заболеваниях являются наблюдаемые эффекты холодового воздействия - анальгетический, противовоспалительный, гемостатический и спазмолитический [В. Д. Григорьева и соавт., 1991; Д. В. Суздальницкий и соавт., 1999; О. Ф. Кузнецов и соавт., 1995, 1997; РИ. НеШ^'еИ й а1., 1989].

Научные данные об эффектах воздействия температур умеренного холода посвящены, в основном, лечению неврологических заболеваний [Г. Трнавски, Т. Краев, 1980; Н. Н. Гурчавичус, 1988; С. А. Гусарова и соавт., 2000], гастроэнтерологической патологии [О. Ф. Кузнецов, 1995, 1997; Е. М. Стяжкина и соавт., 2000], ревматологии [О. Б. Давыдова, А. И. Уянава, И. В. Ксенафонтова, 1995; В. Д. Григорьева и соавт., 1996; К. Виге к, 1988] и заболеваний опорно-двигательного аппарата [В. Д. Григорьева и соавт., 1992, 1996; Д. В. Суздальницкий, 2000; Ю. Ю. Колон-тай, Ю. П. Литвин, 1988].

Проведены исследования воздействия гипотермии у гинекологических больных в послеоперационном периоде [А. М. Торчинов, 1978]. В гинекологической практике с успехом применяется криовоздействие как метод деструкции патологически измененных тканей с использованием экстремальных температур [А. И. Миляновский, Н. П. Луковенко, В. М. Гордиенко и соавт., 1993]. Доказаны противовоспалительный, иммуномодулирующий эффекты при использовании локальных криовоздейст-вии при хроническом салыгангоофорите [М. Е. Мызенская, 2000].

В то же время, применение локальной криотерапии с использованием температур "умеренного" холода, у больных с ОВЗПМ не проводилось. Учитывая многообразие действия криотерапии, представляется важным изучить ее возможности при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения острых воспалительных заболеваний придатков криотерапии.

Задачи исследования:

1. Разработать методы криотерапии (вагинальной, наружной и сочетанной) в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки;

2. Изучить влияние различных методов криотерапии (вагинальной, наружной и со-четанной) у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки на клиническое течение заболевания, лабораторные и функциональные показатели активности воспалительного процесса;

3. Провести оценку эффективности комплексного лечения с использованием криотерапии (вагинальной и наружной) и традиционного медикаментозного лечения;

4. Определить показания, противопоказания для проведения криотерапии и разработать методические рекомендации по использованию криотерапии в комплекс -ном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна исследования В проведенной работе впервые изучена эффективность применения локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода, как патогенетически-обоснованного компонента комплексной противовоспалительной терапии больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционной медикаментозной терапии и лечебного комплекса, включающего локальную криотерапию с использованием температур умеренного холода.

Впервые выбраны методики объективного контроля за эффективностью локальной криотерапии, определены показания,- противопоказания и критерии эффективности криотерапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Практическая значимость Разработаны методы локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ: вагинальная, наружная и сочетан-ная криотерапия.

На большом клиническом материале (у больных с острым сальпингоофоритом и обострением хронического салышнгоофорита) проведена оценка эффективности со-четанного метода криотерапии при различной степени тяжести течения заболевания (тяжелое неосложненное, тяжелое осложненное пельвиоперитонитом), по сравнению с вагинальной и наружной методов криотерапии, которые целесообразно применять при подостром течении, средней тяжести течении заболевания.

Комплексное лечение ОВЗПМ с применением криотерапии температур умеренного холода позволяет добиться снижения частоты рецидивов, восстановления функционального состояния яичников и репродуктивной функции.

Являясь методически простым, не требующим больших материальных затрат, разработанный метод может быть использован в широкой сети лечебно-профилактических учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработаны методы локальной криотерапии с использованием умеренно низких температур в комплексном лечении ОВЗПМ и определены показания для проведения вагинальной, наружной и сочетанной криотерапии.

2. Проведена сравнительная оценка комплексного лечения ОВЗПМ с использованием различных методов криотерапии и традиционного лечения.

3. Определены критерии эффективности локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода (клинико-лабораторные, УЗИ органов малого таза, лазерная биофотометрия).

Внедрение результатов в практику Разработанные различные методы криотерапии в комплексном лечении ОВЗПМ, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений ТКБ №13 и №52 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXV Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 2003).

Апробация диссертации состоялась 24.12.2003 г. на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета

ГОУВПО «МГМСУ» МЗ РФ, 1 и 2 гинекологических отделений ГКБ №13 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований; обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 9 рисунками; Указатель литературы содержит 183 источника, из которых 105 отечественных и 18 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На клинической, базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУВПО «МГМСУ» МЗ МФ (ГКБ №13) нами проведено обследование и лечение 98 больных с ОВЗПМ, средний возраст которых составил 23,4+5,5 лет. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от применяемого метода лечения (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам, п (%).

N п/п Группы больных Методы лечения Абсолютное количество больных, п (%)

1. 1-группа Традиционная терапия + КТ по трансвагинальной методике 19 (19,4)

2. 2- группа Традиционная терапия + КТ по наружной методике 19 (19,4)

3. 3-группа Традиционная терапия + сочетанная КТ (наружная и трансвагинальная методика) 30 (30,6)

4. 4- группа Традиционная терапия 30 (30,6)

5. Всего: 98 (100)

В первой группе больных, в комплексе лечебных мероприятий, наряду с традиционной терапией, применяли криовоздействие по трансвагинальной методике.

Во второй группе больных наряду с традиционной терапией, проводили криовоздействие по наружной методике.

В третьей группе больных проводили сочетанную криотерапию по наружной и трансвагинальной методикам на фоне традиционной терапии.

Четвертая группа (группа сравнения) больных получала только традиционное лечение.

Кроме общепринятых методов обследования (клинических, биохимических, микробиологических) в работе использованы: исследования уровня средних молекул в плазме крови; определение концентрации цитокинов воспаления в сыворотке крови; лазерная биофотометрия; ультразвуковая сонография органов малого таза; лапароскопия по показаниям.

Клиническая оценка течения ОВЗПМ заключалась в наблюдении за самочувствием больной, температурной реакцией, выраженностью симптомов воспаления, динамикой состояния внутренних половых органов. При обследовании больных тщательно изучался анамнез. Изучение анамнестических данных базировалось на изучении семейного анамнеза, перенесенных заболеваний (детские инфекции, соматические, гинекологические болезни). Регистрировались оперативные вмешательства. Особое место уделялось изучению специфических функций женского организма: возраст, начало и особенности менструальной функции и половой жизни.

Микробиологическое исследование: бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала, с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам проводили методом стандартных дисков. С целью идентификации mixt-инфекций, проводилась ДНК диагностика соскоба эпителиальных клеток цервикального канала с применением ПЦР диагностики.

Уровень средних молекул (МСМ) в плазме крови определяли по модифицированной методике Н. И. Габриэлян (1985), с использованием автоматического спектрофотометра Specord.

Концентрацию цитокинов воспаления - интерлейкина (ИЛ- 1 р) и фактора некроза опухоли (ФНО-а) в сыворотке крови исследовали имунноферментным методом.

Методом лазерной биофотометрии изучали коэффициент отражения лазерного излучения в проекции придатков матки, для определения тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии, с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Милта-Ф».

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «А1ока 88Б-650» (Япония), относящегося к системам контактного сканирования и работающего в реальном масштабе времени, с датчиком 3,5 МГц (для трансабдоминального исследования) и - 5 МГц (при трансвагинальном сканировании).

Диагностическую лапароскопию (по показаниям) проводили с использованием лапароскопа фирмы «81;ок» (Германия) по общепринятой методике.

Результаты исследований подвергали статистической обработке на компьютерной системе с использованием программ Ехе1. Сравнение величин, производили с использованием парного 1-теста, сравнение: средних - с помощью Фишера-Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Воздействие криотерапии на различные ткани и системы организма является патогенетически обоснованным при неврологической, гастроэнтерологической патологии, в ревматологии и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (рис. 1).

Нами разработаны методы криотерапии (заявка на патент № 2003105844) и апробированы на рабочих группах (1-группа составила 10 пациенток, которым применяли криотерапию по вагинальной методике; 2-ая группа - 12 больных - с наружной методикой криотерапии и 3-группа - 13 больных с сочетанной методикой криотерапии.

Основываясь на результатах клинических исследований нашей клиники и литературных данных утверждающих, что оптимальный эффект местной криотерапии отмечается при охлаждении кожных покровов до 8-15 С, нами разработаны следующие параметры различных методов криотерапии. Криовоздействие, по наружной методике, начинали с 1-го дня лечения при помощи криопакетов, имеющих объем 300-500 мл и X от -23 до -21С, путем медленного поглаживания по часовой стрелке, в гипогастральной области, а затем в пояснично-крестцовой области, в течение 2-3 мин. с интервалом в 1-2 мин., 2 раза курсом 8 дней. Общая длительность процедуры составляла - 15-20 мин.

Криовоздействие по вагинальной методике проводили при помощи специальных вагинальных криопакетов, имеющих объем 80-100 мл и температурой охлаждающего агента от -15 до -13 С, в течении 30 сек. с интервалом в 30 сек. 6 раз курсом 8 дней. Общая длительность процедуры составляла 8-10 мин.

Криовоздействие по сочетанной методике проводилась сначала по наружной методике, больная отдыхала 2-3 мин. и проводили вагинальную методику. Общая длительность процедуры составляла 15-20 мин. курсом 8 дней. Процедуры криотерапии пациентки переносили хорошо. Клинически выраженных патологических общих и очаговых реакций не выявлено ни у одной больной.

Таким образом, разработанные нами методы криотерапии (наружная, вагинальная и сочетанная), апробированные на рабочих группах, показали высокую эффективность данного физического метода и значительное улучшение течения воспалительного процесса.

Разработанные нами методы были использованы в комплексном лечении ОВЗПМ. Обследовано и пролечено 98 пациентов с ОВЗПМ. Средний возраст обследованных больных составил 23,4+5,5 лет. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от применяемого метода лечения.

Первую группу составили 19 (19,4%) больных, которым в комплексе лечебных мероприятий, наряду с традиционной терапией, применяли криовоздействие по трансвагинальному методу.

Вторая группа включала 19 (19,4%) пациенток, которым наряду с традиционной терапией, проводили криовоздействие по наружному методу.

В третьей группе больных 30 (30,6%), проводили сочетанную криотерапию по наружной и трансвагинальной методам на фоне традиционной терапии.

Четвертая группа (группа сравнения), которая включала 30 (30,6%) больных с ОВЗПМ, получала только традиционное лечение.

Ведущей жалобой у 93 (94,9%) пациенток с ОВЗПМ явились боли внизу живота и поясничной области различной интенсивности с иррадиацией в промежность, бедро. У 90 (91,8%) больных отмечалось повышение температуры тела, у 72 (73,5%) пациенток наблюдались патологические выделения из половых путей, у 36 (36,7%) больных имели место дизурические расстройства.

Большинство больных (76,5%) отмечали слабость, недомогание, головные боли, потливость, диспепсию и метеоризм. Все эти симптомы свидетельствуют об интоксикации и вовлечении в патологический процесс целого ряда систем организма: вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, нейро-эндокринной. Эти клинические данные, говорят о том, что ОВЗПМ следует рассматривать как общее полисистемное заболевание организма, что согласуется с исследованиями многих современных авторов [В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, 2001; А. П. Кирющенков и соавт., 2003; М. A. Lawson, M. J. Blythe, 1999; P. Judlin, 2000].

У 20 (20,4%) больных в анамнезе наблюдались аллергические реакции и лекарственная непереносимость на разнообразные препараты. У 9 (9,2%) больных на фоне приема антибактериальных препаратов наблюдался дисбактериоз. У 80% пациенток отмечался высокий инфекционный индекс (8,1) и высокая частота оперативных вмешательств на органах брюшной полости (40%), у 22% из них - гинекологические операции, которые могут явиться основными факторами для возникновения воспалительного заболевания гениталий и вторичного бесплодия [Л. В. Антонова и соавт., 1996; Г. М. Савельева, 1999; Н. Г. Балакшина и соавт., 2003; P. E. Munday, 2000; A. L. Suss et al., 2000].

У 67,3% пациенток сочетались с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, что свидетельствовало о неблагоприятном преморбидном фоне у

большинства обследованных и согласуется с результатами других исследователей [Э. А. Казачкова., 2000; А. С. Гаспаров и соавт., 2000; В. Н. Серов, Л. А. Тихомиров и соавт., 2002; S. M. Borgia etal, 2001].

У 66 (67,3%) женщин отмечали нарушения менструальной функции: по типу аль-гоменореи (28,6%), гиперполименореи (28,6%), олигоменореи (10,2%). То есть, у половины женшин с менархе имели место признаки несостоятельности репродуктивной системы, что, по мнению Т. Я. Пшеничниковой (1991), в дальнейшем может быть предрасполагающим моментом для развития нарушений гормональной активности яичников и менструальной функции - частых осложнений воспалительного процесса придатков матки.

Анализ детородной функции выявил высокую частоту абортов (45,9% больных), самопроизвольных выкидышей (11,2%) и внематочных беременностей (14,3%), что, по мнению ряда авторов, рассматривается как провоцирующие факторы для возникновения в последующем воспалительного заболевания гениталий и вторичного бесплодия [В. В. Чернышов и соавт., 1999; Г. М. Савельева, 1999; L. F. Shrier et al., 2000].

У каждой пятой больной наблюдались сопутствующие заболевания гепато-билиарной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, на что указывали в своих исследованиях и другие авторы [С. Н. Занько и соавт. 1998].

При бимануальном исследовании у большинства больных обнаружена увеличенные, болезненные, ограниченно подвижные придатки матки. У 22 больных явления пельвиоперитонита.

Таким образом, все подгруппы обследованных больных были сопоставимы по клиническому течению, возрасту, характеру основного и сопутствующих заболеваний.

Клинические проявления ОВЗПМ подтверждались данными лабораторных исследований: у большинства больных (88,8%) отмечен лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (83,7% больных), ускоренное СОЭ (85,7% пациенток), что согласуется с результатами других исследователей [В. М. Зуев, 1998; Г. М. Савельева, 1999; P. Judlin, 2000; P. E Munday, 2000].

У всех больных с ОВЗПМ при бактериоскопическом исследовании влагалищного отделяемого определялось большое количество лейкоцитоз (40-100 и более в поле зрения), грамположительные и грамотрицательные палочки, кскковая флора, мицелии, споры грибка кандида и «ключевые клетки».

Бактериологическое исследование всем больным проводили до начала антибактериальной терапии, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Флора была представлена различными микроорганизмами и их ассоциациями. Чаще всего это были ассоциации различных аэробных условно-патогенных микроорганизмов, грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) у 48% больных, кишечная палочка (29% больных), энтерококки (19,4%) и анаэробная флора (пептострептококки, бактероиды, клостридии) у 22,4% больных. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, отмечавших высокий инфекционный процент аэробов и анаэробов в генезе ОВЗПМ [А. Н. Стрижаков, Н. М. Под-золкова, 1996; Ю. В. Цвелев и соавт., 1996; А. Н. Плеханов, 2000; 8. МасшШап ег а1., 1999; У.ЕгЬапега1.,2000].

У 70,4% пациенток выявлена ш1х1:-инфекция. В структуре ш]х1-инфекции преобладала микоплазменная инфекция в 59,1% наблюдениях, уреаплазменная инфекция у 58% больных, хламидии у каждой третьей больной, что было отмечено и в исследованиях Н. И. Сюч, М. М. Дамирова, Е. А. Но, 2003; Я. МапйеШ. ег а1., 2000; У. Ег-Ьап ег а1., 2000.

Для оценки степени тяжести воспалительного процесса в придатках матки была определена концентрация острофазных белков воспаления: у 74,5% больных выявлено наличие С-реактивного белка (в норме отсутствует), повышение антистрепто-лизина-О почти в 1,5 раза, серомукоида почти в 2 раза. Наши данные подтверждают результаты других исследователей [Н. 3. Агнаева, 2001; И. Б. Манухин, В. А. Аксененко, 2002; А. К. Исаев, 2002; В. С1упе, I 8. ОкИакег, 1999].

Исследование уровня МСМ в плазме крови при длине волны 254 нм оптического спектра, как показателя уровня эндогенной интоксикации, проведено всем больным с ОВЗПМ. У 68,2% больных выявлено повышение уровня молекул средней массы до 0,32+0,08 усл. ед., что превышает норму в 2 раза.

Маркерами острого воспаления, свидетельствующими о тяжести поражения тканей при воспалении, некробиозе и некрозе, являются показатели цитокинов воспаления (ИЛ-1£И ФНСЭД в сыворотке крови. В настоящей работе, как и в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [И. Б. Манухин, В. А. Аксененко, 2002; Ф. В. Лернер, 2003; F. M. Guerra-Infante et al., 1999] отмечено повышение содержания ИЛ-1рв плазме крови до 69,7+ 6,4 пкг/мл (норма 0-50, пкг/мл) и ФНОо£до 62,2+ 8,1 пкг/мл (норма 0-50 пкг/мл).

Ультразвуковое исследование органов малого таза нами проводилась всем больным в динамике до, во время и после лечения. У 71,4% больных на эхограммах определялись расширенные, неравномерно утолщенные, вытянутые маточные трубы с неоднородным содержимым, повышенной звукопроводимостью. У каждой второй (46,9%) пациентки в прямокишечно-маточном углублении отмечалось скопление «свободной» жидкости. В большинстве наблюдений (66,3% больных), патологический процесс был двусторонним. Острый оофорит проявлялся увеличением размеров яичника, некоторым повышением его эхогенности, отсутствием визуализации фолликулярного аппарата.

В целях диагностики воспалительного процесса в придатках матки, оценки степени тяжести патологического процесса и проведении мониторинга у больных ОВЗПМ в динамике лечения нами использовался высокоинформативный лазерный биофотометрический метод регистрации оптического коэффициента отражения в области проекции придатков матки [М. Т. Александров, 1993; И. М. Алиев, 1994].

Данные лазерной биофотометрии показали, что при ОВЗПМ показатели коэффициента отражения снижались во всех группах на 24% по сравнению с показателями здоровых женщин и составили 26,5+4,3 о. е.

Показатели лазерной биофотометрии, характеризующие динамику течения воспалительного процесса в придатках матки, четко коррелировали с показателями эхографии органов малого таза, клиническими проявлениями заболеваниями и объективными данными гинекологического исследования.

Приоритет в диагностике и ведении больных с ОВЗПМ в настоящее время принадлежит лапароскопии [В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, 2000, 2001; J. Henry-Suchet,

2000]. Лечебно-диагностическая лапароскопия выполнена 25,5% пациенткам с острыми ВЗПМ с целью проведения дифференциальной диагностики. При лапароскопии наблюдалось: утолщение, резкая отечность и гиперемия маточных труб у 21,3% пациенток, у 4,2% больных отмечались образование спаек между фимбриальным концом труб и поверхностью яичника. У 22,4% больных наблюдались явления пель-виоперитонита..

В основу оценки эффективности комплексного лечения больных с ОВЗПМ, включающего медикаментозную химиотерапию и разработанные методы криотерапии, был положен комплексный принцип с учетом следующих критериев: клинической эффективности (боли, температурной реакции, патологических выделений из половых путей), результатов лабораторных исследований, в том числе острофазные показатели крови и белки воспаления, среднемолекулярные олигопептиды и цитокины воспаления, данных микробиологических, биофотометрических и ультразвуковых исследований.

Лечение все больные переносили хорошо. В результате исследований установлено положительное влияние проводимой терапии на клиническое течение заболевания уже в процессе лечения (рис. 2).

боль бели

□ 1 группа В2 группа ЕЭЗ группа 134 группа Рис. 2. Клинические симптомы ОВЗПМ с применением криотерапии

После 3-4 процедуры КТ в 1-1руппе (вагинальный метод) у большинства больных, отмечалось купирование боли и снижение температуры, прекратились патологические выделения из половых путей, во 2-группе больных (наружный метод) - на 1-2 сутки позже отмечалось купирование основных клинических симптомов. В 3-группе (сочетанная криотерапия) купирование боли, нормализация температуры наблюдалась значительно быстрее на 1-2 сутки лечения, прекращение патологических выделений из половых путей на 3-4 сутки, в то время как у пациенток 4-1руппы (с традиционной терапией), снижение интенсивности и частоты возникновения боли отмечалось только на 4-5 сутки, у 23% больных болевой синдром сохранялся до 7-х суток, у 20% пациенток наблюдалась субфебрильная температура и патологические выделения из половых путей до 7-х суток.

На фоне проведения комплексного лечения благодаря применению локальной криотерапии при сочетанной методике, почти у всех больных 3-группы, снизилось количество лейкоцитов (на 1-2 сутки), у 17 (89,5%) пациенток 1-группы (вагинальный метод КТ) и у 15 (79%) больных 2-группы (наружный метод КТ) сохранялся лейкоцитоз до 2-3 суток лечения, в то время как у пациенток 4-группы (группы сравнения), лейкоцитоз сохранялся и до статистически значимой величины снизился только на 3-4 сутки лечения - 7,2х10/л.

У большинства больных достоверно нормализовалась СОЭ у пациенток 1-группы (вагинальное криовоздействие) и 2-группы (наружной криовоздействие) - на 8-9 сутки лечения (18,7+3,9 мц/ч и 18,1+5,1 мм/ч соответственно), а в 3-группе (при сочетанной криотерапии) - на 7-8 сутки лечения и составила 12,9+3,6_мщ/ч, в то время как в 4-группе, снижение СОЭ наблюдалось только на 9-10 сутки лечения, а у 13,3% больных оставалась высокой и при выписке из стационара (19,9+4,3 мм/ч). Наши данные согласуются с результатами других исследователей [Манухин И. Б. и др., 1999; Ьгоюи М. А., ИуХЬе М. I, 1999].

У пациенток 1- и 2-группы содержание С-реактивного белка, антистрептолизи-на-О, серомукоида достигло нормы на 7 сутки и 9 сутки лечения соответственно, в 3-группе - на 5-сутки лечения, в то время как в 4-группе - содержание исследуемых

параметров достигло концентрации здоровых женщин только на 10-11 сутки лечения.

В ряде работ [Э. М. Бакуридзе 1999; Казачкова Э. А., 2000; Торчинов А. М. и др., 2001; С1упе В., ОкИакег I. 8., 1999] показано, что степень выраженности дис-протеинемии коррелировала с тяжестью и длительностью воспалительного процесса. На фоне проведения лечения у всех больных, в первую очередь, уменьшалось количество альбуминов с увеличением глобулиновых фракций белка (альфа-1 и альфа-2 глобулинов), прежде всего при более выраженном воспалении и гнойно-деструктивных процессах в малом тазу. Полученные нами данные в целом совпадают с исследованиями этих авторов.

Нами изучен уровень МСМ (молекулы средней массы - длина волны 254 нм) у пациентов в динамике лечения (рис. 3).

В результате исследований обнаружено повышение уровня среднемолекулярных олигопептидов в 1,5 раза при остром воспалительном процессе, а при ОВЗПМ, ос-

ложненных пельвиоперитонитом, уровень этих показателей был выше в 2-2,5 раза, что показывает степень выраженности эндогенной интоксикации. Уровень МСМ у пациентов 1-1руппы и 2-группы снижался на 8-9 сутки и составил (0,23+0,04 усл. ед. и 0,24,+0,02 усл. ед. соответственно), в 3-группе на 7 сутки и составил 0,21+0,04 усл. ед., в то время как у пациенток 4-1руппы (группы сравнения) этот показатель снизился до статистически значимой величины на 10-11 сутки лечения (0,26+0,05 усл. ед.). Полученные нами результаты исследований согласуются с данными Н. 3. Аг-наевой, (2001), И. Б. Манухина и соавт., (2002), А. К. Исаева, (2002), О. И. Линевой исоавт., (2003).

Нами изучены показатели маркеров острого воспаления - цитокинов воспаления (ИЛ-ip и ФНО-а). Содержание ИЛ-1(3 у 17 (89,5%) пациенток 1-группы и 15 (78,9%) больных 2-группы, его концентрация составила 63,3+12,6 пг/мл и 67,3+5,9 пг/мл соответственно на 8-9 сутки лечения. У большинства пациенток, которым применяли в комплексном лечении сочетанную криотерапию, концентрация ИЛ-1(3 составила 64,6+10,5 пг/мл на 7-сутки лечения, в то время как в группе сравнения концентрация ИЛ-1(3 у 11 (36,7%) больных оставалась высокой до 9-10 суток лечения.

У большинства больных (84,2%) пациенток 1- и 2- ой группы, концентрация ФНО-а составила 25,8+9,2 пг/мл и 28,7+5,6 пг/мл соответственно на 8-9 сутки лечения. У пациенток 3-группы, которым применяли в комплексном лечении сочетан-ную криотерапию, концентрация ФНО-а составила 26,8+8,54 пг/мл на 7-сутки лечения, в то время как в группе сравнения концентрация ФНО-а у 8 (26,7%) больных он соответствовал нормативным показателям только на 9 сутки лечения (57,3+5,1 пг/мл). Полученные нами данные согласуются с мнением И. Б. Манухина, В. А. Аксененко, (2002), Guerra-Infante F. M. et al., (1999).

Нами использовалась лазерная биофотометрия, как метод диагностики и проведения мониторинга эффективности терапии в процессе лечения. У здоровых жен-шин оптический показатель коэффициента отражения в пахово-подвздошной области (в проекции придатков матки) равен 48 о. е. Проведенные нами исследования больных с ОВЗПМ выявило уменьшение этого коэффициента в среднем до 32 о. е., а

при осложнении пельвиоперитонитом - до 26 о. е. Динамическое наблюдение с использованием биофотометрического метода у больных 1 группы (криотерапия по вагинальной методике) показатели коэффициента отражения приблизились к норме на 7-8 сутки лечения (37,9+1,3%), а во 2 группе больных (криотерапия по наружной методике) - на 9-10 сутки лечения (37,3+1,4%). В 3 группе (сочетанная криотерапия), после 3-4 процедуры выявлена тенденция к повышению коэффициента отражения и на 5-6 сутки лечения показатели коэффициента отражения приблизились к норме (39,8+1,6%), в то время как в 4-группе больных также отмечалась положительная динамика (35,7+1,1%), но эти показатели повышались значительно медленнее, и, в некоторых случаях, оставались высокими даже при выписке из стационара на 12-13 сутки. Биофотометрический мониторинг позволил не только оценить степень тяжести воспалительного процесса, но и эффективность проводимого комплексного лечения.

УЗИ органов малого таза нами проводилось всем больным в динамике до, во время и после лечения. У больных 1-группы (которым проводили криовоздействие по вагинальной методике) - на 9 сутки лечения эхографическая картина придатков матки соответствовала норме, во 2-группе больных (наружная методика) - на 11 сутки лечения. У больных 3-группы (сочетанная КТ) - на 7-сутки лечения, эхографи-ческая картина придатков матки соответствовала норме, в то время как у 46,7% больных 4-группы (с традиционной терапией) сохранялись признаки воспаления: расширенная, с утолщенной стенкой маточные трубы, определялась «свободная» жидкость в прямокишечно-маточном углублении, увеличенный яичник с нечеткими контурами и приходили к норме на 13-14 сутки лечения.

Эффективность лечения была подтверждена при контрольной лапароскопии у 12,5% больных.

Комплексная оценка эффективности различных методик криотерапии в комплексном лечении ОВЗПМ свидетельствует о значительном преимуществе перед традиционным методом лечения.

Таким образом, использование различных методов локальной криотерапии температур умеренного холода является более эффективным и патогенетически обос-

нованным в лечении ОВЗПМ. Сопоставление различных методов криотерапии показало, что наиболее эффективным является сочетанный метод КТ, позволяющий в 2-3 раза повысить эффективность лечения ОВЗПМ, менее эффективны вагинальный и наружный методы КТ.

Применение локальной криотерапии температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ позволяет значительно быстрее добиться улучшения клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, стойкой ремиссии заболевания, сократить количество применяемых медикаментозных препаратов, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Оценка отдаленных результатов лечения, является критерием эффективности проведенной терапии у больных с ОВЗПМ. Мы обследовали всех больных через 3-6 и 9-12 месяцев после лечения.

Все пациентки в течение 3-6 месяцев после перенесенного воспалительного процесса предохранялись от беременности, используя для этого КОК препараты (три-мерси, логест, регулон, силест и др.) или барьерный метод (презерватив).

На основании таких критериев как болевой синдром, функциональная активность яичников, состояние менструальной и детородной функции, частота рецидивов проведена оценка отдаленных результатов лечения.

Было установлено, что частота обострения острого салышнгоофорита через 9-12 месяцев составила в 1- и 2-ой группах - 8,1% и 9,3% соответственно, у пациенток 3-группы (при сочетанной методике) - 6% наблюдений, у пациенток 4-группы (с традиционной терапией) в 16,1% наблюдений.

При сравнении эффективности комплексного лечения ОВЗПМ с локальной криотерапией с использованием температур умеренного холода и традиционного лечения обнаружено, что рецидивы воспаления встречались в 3 раза реже, чем у пациенток, пролеченных традиционным методом.

Анализируя результаты оценки функционального состояния яичников под влиянием проведенной терапии, следует отметить, что улучшение и /или нормализация функции яичников констатирована у 64,3%-85% пациенток с нарушениями менструальной функции, в 3 раза чаще, чем при традиционной терапии, о чем свидетель-

ствовали показатели тестов функциональной диагностики (показатели базальной температуры, КПП, феноменов "зрачка" и "папоротника").

Таким образом, у большинства больных клиническими проявлениями положительного влияния терапии на функцию яичников явилась нормализация менструального цикла, у 21,4% - уменьшение явлений альгодисменореи.

Оценка репродуктивной функции по такому критерию как наступление беременности выявила преимущества различных методов криотерапии (при сочетавши криотерапии беременность наступила у 26,7% больных, при вагинальной и наружной криотерапии беременность наступила у 21% и 15,8% больных соответственно, в группе сравнения - у 13,3% пациенток).

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что различные методы локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода восстанавливают менструальную и сохраняют репродуктивную функции.

Таким образом, наиболее эффективно применение сочетанного метода локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки и способствует быстрому и долгосрочному репродуктивному здоровью, что очевидно, связано со стабилизацией защитных и гомеостатических адаптационных реакций, нормализацией функций основных систем организма.

Являясь методически простым, не требующими больших материальных затрат, предлагаемые методы криотерапии могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Примененный в комплексном лечении разработанный нами метод локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода является эффективным для лечения ОВЗПМ.

2. Криомассаж пшогастральной и поясничной области, а также вагинальная процедура криотерапии проводится ежедневно в течение 8 дней и рекомендуется с 1 суток лечения еще до получения результатов микробиологических исследований и выбора антибактериальной терапии.

3. Использование локальной криотерапии с применением температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ значительно раньше по сравнению с традиционным лечением нормализует клиническую картину (купирование болевого синдрома на 2-3 сутки, снижение температуры тела на 2-3 сутки, исчезновение патологических выделений из половых путей на 4-5 сутки), и основные показатели лабораторного обследования (показатели острофазных белков воспаления, средние молекулы, цитокины воспаления), данные инструментальных методов исследования (повышение биофотометрических показателей коэффициента отражения, улучшение эхографических признаков воспаления органов малого таза) нормализуются у большинства больных на 7-9 сутки.

4. Наиболее эффективным для лечения ОВЗПМ является применение сочетанной (вагинальной и наружной) криотерапии, что позволяет значительно раньше, чем при вагинальной и при наружной криотерапии в отдельности, купировать клиническую симптоматику, нормализовать основные лабораторные показатели и показатели коэффициента отражения лазерной биофотометрии.

5. Комплексное лечение ОВЗПМ с применением криотерапии с использованием температур умеренного холода позволило нормализовать менструальный цикл у 85% больных при использовании сочетанной криотерапии, у 76,9% больных - при вагинальной криотерапии, и в 64,3% наблюдений при наружной криотерапии (у 57,9% больных при традиционной терапией) и восстановить репродуктивную функцию при сочетанной криотерапии - у 26,7% больных, при вагинальной и наружной криотерапии у 21% и 15,8% больных соответственно.

6. В комплексной терапии ОВЗПМ использование локальной криотерапии с применением температур умеренного холода позволяет добиться стойкой ремиссии - при сочетанной криотерапии у 93,8% больных, при вагинальной криотерапии у 91,9% больных, при наружной криотерапии - 90,7% больных, а сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 21,4% и значительное уменьшение количества медикаментозной химиотерапии, имеет значительный социально-экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. Разработанные различные методы локальной криотерапии, с использованием температур умеренного холода показаны в комплексном лечении ОВЗГТМ. Лечение ОВЗПМ рекомендуется начинать с криотерапии при одновременным микробиологическим исследованием из очага воспаления.

2. Наружная методика криотерапии заключалась в том, что процедуры криовоз-действия проводились с 1-го дня лечения. Температура криопакета - -23 -21С, объем -300-500 мл. Проводят криомассаж гипогастральной и поясничной области. Время воздействия -2-3 мин. с интервалом в 1-2 мин. 2 раза. После процедуры больные тепло укутывались и отдыхали в течении 40-60 минут лежа в кровати. Общая длительность процедуры на протяжении всего курса оставалась стабильной и составляла 15-20 мин. с ежедневным повторением воздействия на протяжении 8 дней. Курс лечения 8-процедур.

3. Вагинальная методика криотерапии, так же проводится с 1-го дня лечения. Температура криопакета-15-13 С, объем -80-100 мл. Время воздействия -30 сек. интервалом в 30 сек 6 раз. После процедуры больные тепло укутывались и отдыхали в течении 40-60 минут лежа в кровати. Общая длительность процедуры на протяжении всего курса оставалась стабильной и составляла 8-10 мин. с ежедневным повторением воздействия на протяжении 8 дней. Курс лечения 8-процедур.

4. Сочетанная криотерапия (вагинальная и наружная) рекомендуется с первых суток лечения, начиная с наружного криовоздействия, затем вагинальное криовоз-

действие, общая длительность процедуры составила 20-25 мин, курсом 8-9 процедур.

5. При подостром течении воспалительного процесса, рекомендуется с первых суток лечения проводить вагинальную или наружную криотерапию. При отсутствии эффекта в течение 2-3 суток, показана сочетанная криотерапия.

6. При тяжелом течении острого или обострении хронического салытингоофори-та, особенно с явлениями пельвиоперитонита (выраженный болевой синдром, высокая температура- до 39,5С, гнойные выделения из половых путей, значительное увеличение и резкая болезненность придатков матки при бимануальном исследовании,

нейтрофильный лейкоцитоз (12,5-16,5x10) и высокая СОЭ (24,3±4,3 мм/ч), повышение С-реактивного белка до 9,6+4,7 мг/л, антистрептолизина-0 до 312,1+62,5 МЕ/мл, серомукоида 0,31+0,08 ЕД, средние молекулы до 0,39+0,08 усл. ед., интер-лейкина-1 до 79,3+6,1 пг/мл, ФНО<£цо 58,1+6,1 пг/мл, снижение коэффициента отражения до 27,1+3,4 о. е. по данным лазерной биофотометрии, при наличии выраженных эхографических признаков воспаления) рекомендуется с первых суток лечения проводить сочетанную криотерапию (вагинальную и наружную).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применения криотерапии в комплексном лечении острого сальпингоофори-та //Новые технологии в гинекологии. Сборник научных трудов. - М.: Пантори, 2003.-С.191-192. (Умаханова М. М., Торчинов А. М., Габараева М. Р.)

2. Использование криотерапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2003.- С.60 (Габараева М. Р.).

3. Эффективность применения криотерапии в комплексном лечении

острых воспалительных заболеваний придатков матки //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник трудов научной конференции. - М., 2004.- С.27 (Габараева М. Р., Торчинов А. М., Умаханова М. М., Курбанов 3. В.).

4. Разработка и применение методов криотерапии в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник трудов научной конференции. -М, 2004.- С.39 (Умаханова М. М., Торчинов А. М., Габараева М. Р., Курбанов 3. В.).

5. Комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением локальной криотерапии // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. -№2.- С35-42. (Габараева М. Р., Торчинов А. М., Умаханова М. М., Курбанов 3. В.).

Заказ №492. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

6 48 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний. Это связано не только с повышением частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений не только репродуктивной, но и нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем. Эти нарушения, наличие стойкого болевого синдрома приводит к расстройствам психического, физического здоровья, являются причиной утраты трудоспособности, что обуславливает социальный и экономический аспекты данной проблемы [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995; В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995; В.И. Кулаков и соавт., 1998; 2000; Г.М. Савельева и соавт., 1999, 2001; Ф.Ф. Антоненко и соавт., 2003; R. Matsuoka, Y. Taketani, 1999; P. Judlin, 2000].

По данным зарубежных авторов, воспалительными заболеваниями органов малого таза страдают 11% женщин репродуктивного периода [M.J. Blythe, 1998; I.F. Gareen et al., 2000; В. Ness et al., 2000; I. Simms, J.M Stephenson, 2000; K. Zondervan, D.H. Barlow 2000]. У женщин с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе в 8 раз чаще выполняется экстирпация матки. Риск бесплодия прогрессивно увеличивается с частотой эпизодов воспаления. Частота бесплодия составляет от 5-20%, даже после однократного эпизода воспалительного процесса, а у 9%> наблюдается эктопическая беременность и у 18% больных наблюдается синдром хронической тазовой боли [F. Kamwendo et al., 2000]. В настоящее время отмечается «омоложение» ОВЗПМ у женщин. Из всех больных с сальпингитом - 70%) женщин моложе 25 лет, 75% - не рожавшие.

Точная диагностика и рациональная терапия больных ОВЗПМ остается одной из наиболее сложных задач гинекологии, несмотря на возможности современной медикаментозной химиотерапии [Н.М. Подзолкова, 1993; В.И. Краснопольский и соавт., 2001; I. Simms, P. Rogers, A. Charlett, 1999; М. Bossens, 2000; S.N. Chow, М. Chen, 2000; К. Kozlowski, 2000]. Не всегда удается достигнуть полного выздоровления или стойкой ремиссии очага воспаления.

Снижение иммунной реактивности, дисбактериоз и аллергизация организма, развивающиеся на фоне приема антибиотиков или сочетания нескольких препаратов разнонаправленного действия, свидетельствуют в пользу разумного ограничения, а иногда и полного отказа от медикаментозной химиотерапии [Г.М. Воронцова и соавт., 1999; М. Levgur, R. Duvivier, 2000]. В связи с этим поиски более эффективных методов терапии остаются актуальными.

Для лечения ОВЗПМ наряду с применением медикаментозных средств широко используются природные и преформированные физические факторы, которые позволяют дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, повышают адаптационные возможности при минимальном риске развития побочных реакций [В.М. Стругацкий, 1995, 2003; Р.С. Дерявкина, 1997; Ю.К. Редкий, О.П. Фонин, 1998; Е.И. Новиков, 1998].

Одним из современных методов физического лечения является криотерапия с использованием температур умеренного холода. Теоретическим обоснованием применения локальной криотерапии при воспалительных заболеваниях являются наблюдаемые эффекты холодового воздействия -анальгетический, противовоспалительный, гемостатический и спазмолитический [В.Д. Григорьева и соавт., 1991; Д.В. Суздальницкий и соавт., 1999; О.Ф. Кузнецов и соавт., 1995,1997; Ph. Helliwell et al., 1989].

Имеющиеся научные данные об эффектах воздействия температур умеренного холода, посвящены в основном лечению неврологических [Г. Тряавски, Т. Краев, 1980; Н.Н. Гурчавичус, 1988; С.А. Гусарова и соавт., 2000], гастроэнтерологической патологии [О.Ф. Кузнецов, 1994, 1997; Е.М.

Стяжкина и соавт., 2000], ревматологии [О.Б. Давыдова и соавт., 1995; В.Д. Григорьева, 1996; К. Burck, 1988] и заболеваний опорно-двигательного аппарата [Ю.Ю. Колонтай, Ю.П. Литвин, 1988; В.Д. Григорьева и соавт., 1992, 1996; Д.В. Суздальницкий, 2000].

В гинекологической практике имеются исследования по использованию локальной гипотермии у больных в послеоперационном периоде [A.M. Торчинов, 1978]. В течение последних десятилетий в гинекологии с успехом применяется криовоздействие в хирургической практике как метод деструкции патологически измененных тканей с использованием экстремальных температур [А.И. Миляновский и соавт., 1993]. Доказаны противовоспалительные, иммуномодулирующие эффекты при использовании локальных криовоздействии при хроническом сальпингоофорите [М.Е. Мызенская, 2000].

Применение локальной криотерапии с использованием температур "умеренного" холода, у больных с ОВЗПМ не проводилось. Учитывая многообразие действия криотерапии, представляется важным изучить ее возможности при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением локальной криотерапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методы криотерапии (вагинальной, наружной и сочетанной) в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки;

2. Изучить влияние различных методов криотерапии (вагинальной, наружной и сочетанной) у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки на клиническое течение заболевания, лабораторные и функциональные показатели активности воспалительного процесса;

3. Провести оценку эффективности комплексного лечения с использованием криотерапии (вагинальной и наружной) и традиционного медикаментозного лечения;

4. Определить показания, противопоказания для проведения криотерапии и разработать методические рекомендации по использованию криотерапии в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенной работе впервые изучена эффективность применения локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода, как патогенетически обоснованного компонента комплексной противовоспалительной терапии больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционной медикаментозной терапии и лечебного комплекса, включающего локальную криотерапию с использованием температур умеренного холода.

Впервые выбраны методики объективного контроля за эффективностью локальной криотерапии, определены показания, противопоказания и критерии эффективности криотерапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны методы локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ: вагинальная, наружная и сочетанная криотерапия.

На большом клиническом материале (у больных с острым сальпингоофоритом и обострением хронического сальпингоофорита) проведена оценка эффективности сочетанного метода криотерапии при различной степени тяжести течения заболевания (тяжелое неосложненное, тяжелое осложненное пельвиоперитонитом), по сравнению с вагинальной и наружной методов криотерапии, которые целесообразно применять при подостром течении, средней тяжести течении заболевания.

Комплексное лечение ОВЗПМ с применением криотерапии температур умеренного холода позволяет добиться снижения частоты рецидивов, восстановления функционального состояния яичников и репродуктивной функции.

Являясь методически простым, не требующим больших материальных затрат, разработанный метод может быть использован в широкой сети лечебно-профилактических учреждений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработаны методы локальной криотерапии с использованием умеренно низких температур в комплексном лечении ОВЗПМ и определены показания для проведения вагинальной, наружной и сочетанной криотерапии.

2. Проведена сравнительная оценка комплексного лечения ОВЗПМ с использованием различных методов криотерапии и традиционного лечения.

3. Определены критерии эффективности локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода (клинико-лабораторные, УЗИ органов малого таза, лазерная биофотометрия).

ВЫВОДЫ

1. Примененный в комплексном лечении разработанный нами метод локальной криотерапии с использованием температур умеренного холода является эффективным для лечения ОВЗПМ.

2. Криомассаж гипогастральной и поясничной области, а также вагинальная процедура криотерапии проводится ежедневно в течение 8 дней и рекомендуется с 1 суток лечения еще до получения результатов микробиологических исследований и выбора антибактериальной терапии.

3. Использование локальной криотерапии с применением температур умеренного холода в комплексном лечении ОВЗПМ значительно раньше по сравнению с традиционным лечением нормализует клиническую картину (купирование болевого синдрома на 2-3 сутки, снижение температуры тела на 2-3 сутки, исчезновение патологических выделений из половых путей на 4-5 сутки), и основные показатели лабораторного обследования (показатели острофазных белков воспаления, средние молекулы, цитокины воспаления), данные инструментальных методов исследования (повышение биофотометрических показателей коэффициента отражения, улучшение эхографических признаков воспаления органов малого таза) нормализуются у большинства больных на 7-9 сутки.

4. Наиболее эффективным для лечения ОВЗПМ является применение сочетанной (вагинальной и наружной) криотерапии, что позволяет значительно раньше, чем при вагинальной и при наружной криотерапии в отдельности, купировать клиническую симптоматику, нормализовать основные лабораторные показатели и показатели коэффициента отражения лазерной биофотометрии.

5. Комплексное лечение ОВЗПМ с применением криотерапии с использованием температур умеренного холода позволило нормализовать менструальный цикл у 85% больных при использовании сочетанной криотерапии, у 16,9% больных - при вагинальной криотерапии, и в 64,3% наблюдений при наружной криотерапии (у 57,9% больных при традиционной терапией) и восстановить репродуктивную функцию при сочетанной криотерапии - у 26,7% больных, при вагинальной и наружной криотерапии у 21% и 15,8%» больных соответственно.

6. В комплексной терапии ОВЗПМ использование локальной криотерапии с применением температур умеренного холода позволяет добиться стойкой ремиссии - при сочетанной криотерапии у 93,8% больных, при вагинальной криотерапии у 91,9% больных, при наружной криотерапии - 90,7%» больных, а сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 21,4% и значительное уменьшение количества медикаментозной химиотерапии, имеет значительный социально-экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные различные методы локальной криотерапии, с использованием температур умеренного холода показаны в комплексном лечении ОВЗПМ. Лечение ОВЗПМ рекомендуется начинать с криотерапии при одновременным микробиологическим исследованием из очага воспаления.

2. Наружная методика криотерапии заключалась в том, что процедуры криовоздействия проводились с 1-го дня лечения. Температура криопакета - -23°-21°С, объем -300-500 мл. Проводят криомассаж гипогастральной и поясничной области. Время воздействия -2-3 мин. с интервалом в 1-2 мин. 2 раза. После процедуры больные тепло укутывались и отдыхали в течении 40-60 минут лежа в кровати. Общая длительность процедуры на протяжении всего курса оставалась стабильной и составляла 15-20 мин. с ежедневным повторением воздействия на протяжении 8 дней. Курс лечения 8-процедур.

3. Вагинальная методика криотерапии, так же проводится с 1-го дня лечения. Температура криопакета -15°-13°С, объем -80-100 мл. Время воздействия -30 сек. интервалом в 30 сек 6 раз. После процедуры больные тепло укутывались и отдыхали в течении 40-60 минут лежа в кровати. Общая длительность процедуры на протяжении всего курса оставалась стабильной и составляла 8-10 мин. с ежедневным повторением воздействия на протяжении 8 дней. Курс лечения 8-процедур.

4. Сочетанная криотерапия (вагинальная и наружная) рекомендуется с первых суток лечения, начиная с наружного криовоздействия, затем вагинальное криовоздействие, общая длительность процедуры составила 20-25 мин, курсом 8-9 процедур.

5. При подостром течении воспалительного процесса, рекомендуется с первых суток лечения проводить вагинальную или наружную криотерапию. При отсутствии эффекта в течение 2-3 суток, показана сочетанная криотерапия.

6. При тяжелом течении острого или обострении хронического сальпингоофорита, особенно с явлениями пельвиоперитонита (выраженный болевой синдром, высокая температура- до 39,5°С, гнойные выделения из половых путей, значительное увеличение и резкая болезненность придатков матки при бимануальном исследовании, нейтрофильный лейкоцитоз (12,5-16,5x10) и высокая СОЭ (24,3+4,3 мм/ч), повышение С-реактивного белка до 9,6+4,7 мг/л, антистрептолизина-0 до 312,1+62,5 МЕ/мл, серомукоида 0,31+0,08 ЕД, средние молекулы до 0,39+0,08 усл. ед., интерлейкина-1[3 до 79,3+6,1 пкг/мл, ФНО-а до 58,1+6,1 пкг/мл, снижение коэффициента отражения до 27,1+3,4 о. е. по данным лазерной биофотометрии, при наличии выраженных эхографических признаков воспаления) рекомендуется с первых суток лечения проводить сочетанную криотерапию (вагинальную и наружную).

Приношу глубокую благодарность моим учителям профессору Торчинову Амирхану Михайловичу, профессору Умахановой Мадине Мусаевне и Малявину Андрею Георгиевичу за огромную помощь и внимание, оказанное мне на всех этапах работы.

Благодарю всех сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ и врачей ГКБ №13 г. Москвы за помощь при выполнении настоящей диссертации.