Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ КРИОМАССАЖА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

005001635

АНТОНОВИЧ ИГОРЬ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОМАССАЖА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва 2011

005001635

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Рассулова Марина Анатольевна

Князева Татьяна Александровна Щегольков Александр Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» ноября 2011 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины и, в частности, медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов (Объединенное соглашение ATO и ЕРО по легочной реабилитации, 2006; И.П. Бобровницкий, 2009; Г.Е. Иванова, 2011).

Приведенные положения в полной мере касаются бронхиальной астмы (БА), которая занимает ведущее место в структуре заболеваний органов дыхания и является важнейшей проблемой клинической медицины. Распространенность БА в разных странах составляет 8-10% от общей популяции, при этом наблюдается дальнейший эпидемический рост заболеваемости и повышение смертности, что вносит существенный вклад в общее бремя расходов на здравоохранение современного общества (А.Г. Чучалин, Н.Г. Халтаев, В.Н. Абросимов и др., 2010; GINA, 2007).

Основу заболевания составляет хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, персистирующее течение которого сопровождается формированием гиперреактивности и обструкции бронхов. Несмотря на применение даже максимальных доз ингаляционных ппококортикостероидов (иПСС) и длительно действующих симпатомиметиков (базисная терапия), более чем у 70% лиц не удается достигнуть полного контроля над симптомами, регистрируется потребность в бронходилататорах короткого действия как средств скорой помощи. В соответствие с национальными и международными рекомендациями, основной задачей лечения БА является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием, при этом подчеркивается, что терапия должна быть максимально безопасной (С.И. Овчаренко, 2009; С.Н. Авдеев, 2010; GINA, 2007; K.R. Chapman, L.P. Boulet, R.M. Rea et al., 2008). В данном контексте обоснована важность включения дополнительных, в частности, реабилитационных средств, способных оказать влияние на основные клинические проявления заболевания для повышения терапевтической эффективности и улучшения прогноза заболевания.

В последнее время в медицине получил распространение метод криотерапии, обладающий миорелаксирующим, противоотечным, противовоспалительным, обезболивающим эффектами. Влияние холода на организм сопровождается

уменьшением числа и активности тучных клеток, биогенных аминов, уменьшением проницаемости капилляров (В.Д. Григорьева, Д.В. Суздальницкий, 1991; О.Ф. Кузнецов, В.Д. Сидоров, С.А. Гусарова, Е.М. Стяжкина, 2001), что весьма важно для больных БА. Тем не менее, нам удалось найти лишь две клинические работы, одна из которых посвящена применению общей аэрокриотерапии, другая - криомассажу грудной клетки у больных БА. В них сообщается об уменьшении бронхиальной обструкции, выраженности аллергического воспаления и исходной симпатикотонии, улучшении деятельности системного иммунитета у данной категории больных (А.Г. Малявин, 2004; Г.Н. Пономаренко, В.П. Середа, А.Ю. Баранов, Л.П. Волкова, 2005).

Признанным методом немедикаментозного лечения больных с заболеваниями бронхолегочной системы является сильвинитовая спелеотерапия. Вдыхание солевого аэрозоля инициирует повышение осмотического градиента, перемещение жидкости в просвет дыхательных путей, улучшение реологических свойств мокроты, облегчение эвакуаторной функции бронхов. Эти механизмы, наряду с бактерицидным действием, улучшением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, элиминацией аллергенов, иммунных комплексов, способствуют реализации противовоспалительного действия, что приводит к снижению гиперреактивности и обструкции бронхов (А.Е. Красноштейн, В.Г. Баранников, В.В. Щекотов и др., 1999; Л.А. Верихова, 2000).

Учитывая отсутствие в литературных источниках фактических данных, касающихся влияния криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии на состояние легочной кардиогемодинамики, глюкокортикоидной функции коры надпочечников, процессы липидной пероксидации, физическую работоспособность, психологическую адаптацию больных БА, представлялось важным проведение соответствующих исследований для расширения представлений о путях формирования лечебного эффекта. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования

Цель исследования

Научно обосновать целесообразность применения криомассажа грудной клетки в комплексе с сильвинитовой спелеотерапией у больных бронхиальной астмой.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии в качестве монофакгоров и в виде лечебного комплекса на клиническое течение бронхиальной астмы.

2. Выявить особенности действия криомассажа, спелеоаэрозоля и их комплекса на активность воспалительного процесса, динамику перекисного окисления липидов, содержание кортизола в сыворотке крови, показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных бронхиальной астмой.

3. Проанализировать изменение параметров функции внешнего дыхания, легочной кардиогемодинамики, физической работоспособности, психоэмоционального состояния больных бронхиальной астмой при изолированном и комплексном применении криомассажа грудной клетки и спелеотерапии.

4. Оценить клиническую эффективность курсового применения криомассажа, сильвинитовой спелеотерапии и их комплекса у больных бронхиальной астмой по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

5.

Научная новизна

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность комплексного применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии у больных БА. Доказано, что спазмолитическое действие криомассажа приводит к улучшению бронхиальной проходимости уже после первой процедуры. Уменьшение активности аллергического воспаления, улучшение деятельности иммунокомпетентной системы и, прежде всего, клеточного её звена, снижение артериолярного сопротивления и венозного застоя в системе малого круга кровообращения - в процессе курсового лечения, способствуют усилению бронхолитического действия и его устойчивости.

Установлено, что курсовое проведение сильвинитовой спелеотерапии сопровождается активацией венозного оттока и уменьшением сопротивления легочных сосудов, что, в совокупности с уменьшением продукции и вязкости бронхиального секрета, подавлением воспалительного процесса, улучшением функционирования гуморального иммунитета, обеспечивает улучшение проходимости бронхов.

Впервые констатировано, что комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии у больных БА оказывает взаимодополняющее действие. Выраженное снижение секреции и застоя мокроты, коррекция функционального состояния клеточного и гуморального звеньев системного

иммунитета, улучшение легочной кардиогемодинамики, уменьшение активности аллергического воспаления инициируют генерализованное снижение бронхиальной обструкции. Улучшение клинического состояния больных, повышение физической толерантности и психоэмоциональной адаптации служат свидетельством улучшения качества их жизни. Следствием лечебно-реабилитационных воздействий является достижение контроля над течением заболевания и его устойчивость.

Практическая значимость Новый метод комплексного применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии расширяет спектр лечебно-реабилитационных мероприятий у больных БА. Обоснованность и высокая эффективность реабилитационного комплекса позволяют рекомендовать его применение в широкой сети различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Курсовое применение немедикаментозной технологии позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, значительно снизить потребность в использовании препаратов бронхолитического действия как средств скорой помощи, сократить число обострений заболевания, увеличить продолжительность ремиссии.

Внедрение результатов работы в практику Получено разрешение на использование новой медицинской технологии «Комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии в медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой», ФС № 2011/149 от 15.06.2011 г. Подана заявка на изобретение «Способ лечения больных бронхиальной астмой»; регистрационный № 2010154530 с приоритетом от 30.12.2010 г. Разработанный метод внедрен в практику работы пульмонологического отделения клиники реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦВМиК». Результаты диссертационной работы используются в образовательных программах учебно-методического центра при РНЦВМиК и на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (Москва, 2010 г.), на секции, посвященной санаторно-курортному лечению больных с бронхолегочными заболеваниями в рамках XVIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2011), на научно-практической конференции для врачей Московской области, организованной кафедрой восстановительной медицины и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2011), на совместной

конференции отдела восстановительной пульмонологии и отдела лечебной физкультуры и медицинского массажа ФГУ «РНЦВМиК» (апрель 2011 г.), на заседании научно-методического совета направления клинической восстановительной медицины ФГУ «РНЦВМиК» 01 июля 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 154 источника отечественных и 89 - зарубежных авторов; иллюстрирована 10 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Криомассаж грудной клетки вызывает быстрое рефлекторное снижение спазма гладкой мускулатуры бронхов и легочных сосудов. Подавление активности аллергического воспаления, процессов перекисного окисления липидов, и стимуляция венозного оттока из сосудов малого круга кровообращения, нарастающие в процессе лечения, способствуют стабилизации бронхолитического действия, улучшению деятельности клеточного иммунитета.

2. Курсовое проведение сильвинитовой спелеотерапии сопровождается снижением сосудистого сопротивления и венозного застоя в системе малого круга кровообращения, уменьшением продукции и вязкости бронхиального секрета, угнетением липидной пероксидации, регрессом воспалительного процесса, повышением бронхиальной проходимости, супрессией факторов гуморального иммунитета.

3. Комплексное применение криомассажа и спелеотерапии оказывает взаимопотенцирующее действие, которое проявляется отчетливой деградацией обратимых компонентов бронхиальной обструкции - эозинофильного и нейтрофильного воспаления, спазма бронхов, выделения мокроты, приводит к улучшению легочной кардиогемодинамики, функционального состояния системного иммунитета, повышению физической толерантности и психологической адаптации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования

Для решения поставленных задач больным БА наряду с общеклиническими анализами назначали специальные методы исследования.

Анализировали количество дневных и ночных симптомов астмы, потребность в бронходилататорах короткого действия (КДБД). Степень выраженности одышки определяли с помощью шкалы Борга. Динамику выраженности кашля и продукции мокроты оценивали в баллах. Для интегральной оценки уровня контроля над заболеванием использовали валидизированный клинический опросник ACT (Asthma Control Test).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирометрии на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник H.A., 1973; Кузнецова В.К., 1980) с регистрацией кривой поток-объём форсированного выдоха. При анализе спирограммы оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), а также скоростные показатели воздушного потока: пиковую (ПСВ) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей (МОС25, МОС50, МОС75). Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам R. Knudson et al. (1976).

Для изучения легочной кардиогемодинамики использовали реопульмонографию (РПГ) по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. Запись РПГ осуществляли на 6-ти канальном электрокардиографе «6-НЕК-З» (Германия) с присоединением к нему 4-х - канальной реографической приставки 4-РГ-1. Оценивали период напряжения (Т) и составляющие его фазы асинхронного (АС) и изометрического (ИС) сокращения, длительность фазы быстрого изгнания (ФБИ) и максимальную скорость быстрого изгнания (Ум), продолжительность фазы медленного изгнания (ФМИ) и среднюю скорость медленного изгнания (Vcp), реографический индекс (РИ), систоло-диастолический коэффициент (Ас/Ад).

Активность воспалительного процесса оценивали на основании клинических проявлений заболевания, характерных изменений показателей морфологической картины периферической крови и биохимических тестов. Наряду с выявлением С-реакгивного белка (СРБ), определяли уровень фибриногена методом Снайдера и соавт. в модификации Кулишенского В.И., Коспоковской A.C. Для контроля содержания

кортизола в сыворотке крови использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа.

Уровень перекисного окисления липидов анализировали с помощью исследования содержания конечного его продукта - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови методом Доценко B.JI. и др. (1982).

Изучение системного иммунитета осуществляли с использованием общепринятых иммунологических тестов. Абсолютное и относительное количество Т- и В- лимфоцитов оценивали методом Jondal et al. (1970), субпопуляционный анализ проводили с помощью метода Moretta et al. (1975). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов IgG, IgA, IgM определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965); общего Ig Е - методом иммуноферментного анализа. Изучение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (ФГА) (Г. Фриммель, 1987). Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод М. Digeon et al. (1977).

Определение физической работоспособности, переносимости повседневных физических нагрузок осуществляли с помощью нагрузочного теста с 6-ти минутной ходьбой (6-MWT) в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS statement, 2002). Должные величины пройденного расстояния рассчитывали по специальным формулам с учетом возраста, пола, роста, массы тела пациента. Степень выраженности психологической дезадаптации оценивали посредством психологического теста САН (Доскин В.А. и др., 1973).

Полученные результаты проанализированы с использованием методов вариационной статистики на основе компьютерной программы Statistica for Windows 6,0. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента (различия считали достоверными при значении Р<0,05). Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.

Клиническая характеристика больных

Исследования проведены на базе пульмонологического отделения клинико-реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦВМиК».

В соответствии с поставленными задачами проведено рандомизированное открытое проспективное клиническое исследование в параллельных группах с использованием адекватного контроля.

Критериями включения больных в исследование служили:

подтвержденный диагноз персистирующей БА легкой и средней степени тяжести, недостаточный контроль над симптомами заболевания; потребность в использовании бронхолитиков короткого действия как средств скорой помощи; возрастной диапазон от 23 до 60 лет.

Критериями исключения из исследования являлись: легкая ингермитгирующая и тяжелая персистирующая БА; неконтролируемое и полностью контролируемое течение патологического процесса; прием системных глюкокортикостероидов; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшать состояние больных, искажать клиническую картину и интерпретацию полученных результатов; индивидуальная непереносимость холодовых воздействий; отказ пациента от участия в исследовании.

Для решения поставленных задач клинические наблюдения проведены у 127 больных БА, из них женщин - 78, мужчин - 49 в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст-42,7±9,1 лет), причем большинство больных было в трудоспособном возрасте -от 30 до 50 лет (68,5 %). Длительность заболевания составила в среднем 12,4±5,8 лет, частота обострений варьировала от 1 до 5 случаев в год (2,54±0,49).

По данным семейного анамнеза наличие аллергических заболеваний у родственников наблюдалось в 26% случаев. Среди значимых аллергенов у больных БА преобладали указания на лекарственные средства (24,4%), различные виды пыли (19,7%), пыльцу растений (16,5%); у большинства лиц выявлена поливалентная аллергия (29,9%). У ряда больных БА сочеталась с заболеваниями верхних дыхательных путей - 37,8%, хронической обструкгивной болезнью легких - 23,6%.

Основными клиническими проявлениями БА были дневные и ночные приступы экспираторного диспноэ (100%) различной степени выраженности - от затрудненного дыхания до удушья. У подавляющего большинства больных (92,1%) наблюдался кашель, преимущественно приступообразного характера (86,6%), при этом у 16,5% больных кашель был сухим, у 60,6% - сопровождался выделением слизистой, у 23,6% - слизисто-гнойной мокроты, чаще - (79,5%) - вязкой консистенции. Часто больные жаловались на одышку, возникающую приступообразно (40,1%) или при умеренных (37.8%) физических нагрузках, затруднение выдоха, появление дистанционных хрипов, ощущение недостатка воздуха. Как правило (84,2%), пациенты отмечали ухудшение самочувствия, настроения, снижение двигательной активности, появление раздражительности, утомляемости.

При осмотре обращало на себя внимание увеличение размеров грудной клетки и расширение межреберных промежутков (24,4%), опущение нижних границ легких (53,5%) и уменьшение их экскурсии (42,5%). Перкуторно обычно определялся

и

коробочный звук (68,5%), аускультативно - ослабленное (27,5%) или жесткое (55,1%) дыхание, удлинение фазы выдоха (40,9%). Сухие, преимущественно экспираторные, хрипы различной тональности выявлялись у 77,2%, средне- или крупнопузырчатые влажные хрипы - у 26,8% лиц.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у 23,6% лиц выявлено учащение ритма сердца (> 80 в 1 минуту). При аускультации у половины пациентов определялась Приглушенность тонов сердца (51,2%) и систолический шум на верхушке (18,9%), при отсутствии патологии клапанного аппарата, связывали с дистрофическими изменениями миокарда в условиях хронической гипоксии и гипоксемии. Наличие акцента II тона над легочной артерией (15,7%) служило косвенным признаком легочной гипертензии. Артериальное давление у большинства обследованных было в пределах нормальных величин, у 17,3% больных с артериальной пшертензией - не превышало 150/90 мм рт. ст.

Определение уровня показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов показало, что у 27 (21,2%) больных наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов, у 17 (13,4%) - палочкоядерных нейтрофилов, у 54 (42,5%) - эозинофилов, у 55 (43,3%) - СОЭ. Наличие СРБ выявлено у 35 (27,5%), повышение уровня фибриногена у 52 (40,9%). Наряду с этим, у 51 (40,1%) лиц наблюдалось уменьшение содержания кортизола в сыворотке крови. Приведенные данные свидетельствуют о наличии активного воспалительного процесса, преимущественно эозинофильного происхождения, что характерно для данного контингента больных. Кроме того, у 71 (55,9%) пациентов выявлено увеличение концентрации конечного продукта липидной пероксидации - малонового диальдегида (МДА). Как известно, активация свободнорадикального окисления и процессов ПОЛ рассматривается в качестве ключевого звена патогенеза воспалительных заболеваний, включая БА.

При изучении функционального состояния иммунокомпетентной системы у 73 (57,5%) больных БА выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов и у 79 (62,2%) -уменьшение их функциональной активности, о чем судили на основании снижения митогенстимулированной ФГА пролиферации лимфоцитов в тесте бластной трансформации. У 98 (77,1%) лиц наблюдалось увеличение спонтанной пролиферации лимфоцитов, что может служить проявлением специфической антигенной стимуляции, характерной для аллергического процесса. Установлено, что снижение Т-пула лимфоцитов было обусловлено однонаправленным изменением Тс у 59 (46,5%) больных. В то же время у 62 (48,8%) пациентов наблюдалось увеличение содержания

субпопуляции Тх лимфоцитов; субпопуляционный дисбаланс обусловил повышение иммунорегуляторного индекса(ТхЛГс) у 65 (51,2%) лиц. Кроме того, у 48 (37,8%) больных выявлено увеличение уровня функционально неактивных нулевых клеток (То). Свидетельством напряженной деятельности гуморального иммунитета служило увеличение количественного содержания костномозговых лимфоцитов (В-л) у 95 (74,8%) обследованных и увеличение их эффекторной функции в виде повышения уровня ДО, ^М, у 73 (57,5%), 80 (63%), 45 (35,4%), 62 (48,8%) больных соответственно. Наряду с этим, у 95 (74,8%) человек выявлено избыточное содержание ЦИК, что может быть обусловлено наличием аллергической реакции иммунокомплексного типа.

При изучении функционального состояния респираторной системы у больных БА отмечено более выраженное по сравнению с ЖЕЛ снижение ОФВь индекса Тиффно, а также мгновенных скоростей выдоха на уровне 25, 50,75% ФЖЕЛ, что свидетельствовало о преобладании обструктивных нарушений легочной вентиляции. При этом степень нарушения проходимости респираторного тракта увеличивалась по мере уменьшения просвета дыхательных путей и была максимальной на уровне мелких бронхов, которые, согласно современным представлениям, являются мишенью аллергического воспаления. Повышение значения коэффициента бронходилатации (КБД) при проведении бронхолитического теста свидетельствовало о наличии гиперреактивности бронхов у обследованных больных.

Исходное состояние легочной кардиогемодинамики у обследованных больных характеризовалось увеличением сопротивления сосудов мелкого и среднего сечения, затруднением венозного оттока (удлинение ФМИ, снижение Уср. и Ас/Ад), уменьшением ударного выброса правого желудочка, пульсового кровенаполнения легких (снижение Ум и РИ), нарушением сократительной функции миокарда правого желудочка (изменение значений Т, АС, ИС, ФМИ, ФБИ, Ум). Вместе с тем, выявленное у части пациентов (41 чел. - 32,3%) удлинение периода напряжения (увеличение Т за счет АС и ИС) позволило судить о становлении у них гипертензии в системе малого круга кровообращения.

При определении физической работоспособности у больных БА выявлено уменьшение пройденной дистанции за фиксированный промежуток времени (6 минут), что свидетельствовало о снижении толерантности к физическим нагрузкам.

Нарушение психоэмоционального состояния обследованного контингента характеризовалось повышением уровня тревоги, напряженности, фиксации внимания на своих ощущениях, появлением раздражительности, повышенной утомляемости,

нарушением сна и подтверждалось снижением параметров психологического теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение».

Верификация БА и тяжести ее течения проведена в соответствии с рекомендациями международного соглашения GINA (2002, 2006); она базировалась на изучении анамнеза, оценке симптомов заболевания и лабораторно-инструментальных показателей. Согласно принятым критериям у 48 (37,8%) больных установлена экзогенная аллергическая, у 79 (62,2%) - эндогенная форма заболевания. Легкая персистирующая БА определялась у 44 (34,6%), среднетяжелая персистирующая - у 83 (65,4%) пациентов; у всех больных (127 чел. - 100%) наблюдалось частично контролируемое течение заболевания. Дыхательная недостаточность I степени установлена у 68 (53,5%) больных.

Методика лечения

Методы физической терапии больным БА назначали через 2-3 дня после поступления в клинику и проведения запланированного обследования.

Методика проведения криомассажа грудной клетки. Для криомассажа (КМ) использовали криопакеты, объемом 300-500 мл, которые охлаждали в морозильной камере до температуры от -21° до -23°С (патент № 2074680).

1-ю процедуру начинали в исходном положении пациента лежа на спине: криовоздействия осуществляли в области верхней половины грудной клетки до уровня молочных желез (сосков у мужчин). Затем в исходном положении лежа на животе, пациенту проводили КМ паравертебральных зон на уровне Т2 -Тб - продольно и, далее, нижних отделов спины на уровне T7-L2 - поперечно. После процедуры пациент отдыхал, укрытый одеялом, в течение 20-30 минут.

2-ю процедуру КМ также начинали в исходном положении пациента лежа на спине. Воздействия осуществляли поперечно в нижних отделах грудной клетки (ниже молочных желез) и верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги. Затем в исходном положении лежа на животе, проводили КМ области надплечий и паравертебральных зон на уровне Т2-Т6. После процедуры пациент отдыхал, укрытый одеялом в течение 20-30 минут.

В каждом положении сначала проводили поглаживание, затем кратковременные аппликации (3-5 сек.) в два цикла по 3-5 минут каждый в двухминутным перерывом.

3-ю процедуру проводили аналогично первой, 4-ю - второй и т.д., чередуя. Длительность процедуры составляла 30-40 минут. На курс лечения 10-12 ежедневных криовоздействий.

Методика проведения сильвинитовой спелеотерапии. Сильвинитовую спелеотерапию (ССТ) проводили в спелеоклиматической камере (палате) «Спеклика-1» с соблюдением следующих микроклиматических параметров: температура воздуха -17-20°С; относительная влажность - 55-75%; концентрация отрицательных легких аэроионов - отЮОО до 2500 е/см3; содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) -не более 1000 КОЕ/м3; содержание респирабельной фракции соляных аэрозольных частиц, размеры которых в 80-90% не превышали 5 мкм - 3-5мг/м3. Спелеоингаляции, продолжительностью 1,5 часа, назначали ежедневно; на курс -10-12 процедур.

В зависимости от метода восстановительного лечения все обследованные были разделены на 4 группы, идентичные по клинико-функциональной характеристике. Больные 1-й группы (32 чел.) получали криомассаж грудной клетки, 2-й (31 чел.) -сильвинитовую спелеотерапию, 3-ей (35 чел.) - криомассаж в комплексе с сильвинитовой спелеотерапией. Больным 4-й - контрольной - группы (29 чел.) назначали только ЛФК и лекарственные средства, аналогичные тем, которые получали пациенты основных групп (без включения реабилитационных методов). Медикаментозное лечение заключалось в применении средств базисной (ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие р2-агонисты) и симптоматической (бронхолитические средства короткого действия, мукоактивные препараты) терапии.

Результаты собственных исследований

После лечения у больных БА выявлено урежение и облегчение дневных и ночных приступов удушья, уменьшение выраженности одышки, снижение потребности в использовании КДБД как средств скорой помощи (табл. 1). Кроме того, выявлено подавление интенсивности кащля, сопоставимое по выраженности у больных, получавших КМ и ССТ (уменьшение в 1-й гр,- с 1,97±0,17 до 1,40±0,15 балла, р<0,02; во

2-й гр. - с 2,03±0,20 до 1,34±0,18 балла, р<0,02) и существенно более отчетливое у лиц 3-ей гр., получавших реабилитационный комплекс (с 1,96±0,19 до 0,98±0,16 балла, р<0,001). В группе контроля изменение клинического признака было умеренным (с 1,93±0,13 до 1,50±0,17 балла, р<0,05). Урежение кашлевых эпизодов сопровождалось снижением продукции и вязкости мокроты, которое было более значимым после ССТ и комплексного метода (уменьшение во 2-й гр. с 1,91±0,15 до 1,32±0,12 балла, р<0,002; в

3-ей гр. - с 1,85±0,17 до 1,18±0,13 балла, р<0,001). После криотерапии уменьшение величины показателя было умеренным (р<0,05), в контрольной группе прослеживалась тенденция к его снижению (0,05<р<0,1). Примечательно, что клинический эффект у

больных основной группы в большинстве случаев стабилизировался после 7-8 процедур, в то время как у лиц групп сравнения - к завершению лечения.

Таблица 1

Динамика клинических проявлений у больных БА под влиянием лечения (М± т)

Симптомы Группы Ночные симптомы (кол-во в неделю) Дневные симптомы (кол-во в неделю) Частота применения КДБА (ингаляций в сутки) Одышка по шкале Борга (баллы) Результаты АСТ-теста (баллы)

1гр. до леч. после леч. Р 0,64±0,12 0,32±0,09 <0,05 2,37±0,46 0,98±0,30 <0,02 3,41±0,72 1,25±0,43 <0,02 2,14±0,15 1,77±0,11 0,05<р<0,1 19,10±1,65 23,72±1,29 <0,05

2 гр. до леч. после леч. Р 0,70±0,15 0,27±0,10 <0,02 2,40±0,51 0,89±0,29 <0,02 3,27±0,69 1,02±0,33 <0,01 2,09±0,13 1,65±0,15 <0,05 18,93±1,72 23,90±1,34 <0,05

3 гр. до леч. после леч. Р 0,71±0,15 0,14±0,08 <0,001 2,44±0,45 0,32±0,13 <0,001 3,34±0,67 0,35±0,12 <0,001 2,11±0,14 1,58±0,13 <0,01 18,87±1,60 24,39±1,32 <0,02

4гр. до леч. после леч. Р 0,67±0,13 0,53±0,14 >0,5 2,3б±0,43 1,44±0,29 0,05<р<0,1 3,38±0,58 2,11±0,36 0,05<р<0,1 1,97±0,11 1,69±0,14 >0,5 19,14±1,62 23,58±1,68 0,05<р<0,1

Р - достоверность различий в сравнении с исходными величинами

Подтверждением позитивных результатов служили показатели АСТ-теста. Благоприятные изменения физикальных данных проявлялись улучшением характера дыхания, укорочением фазы выдоха, устранением или уменьшением количества хрипов в легких, улучшением звучности тонов сердца, исчезновением акцента II тона над легочной артерией, урежением частоты сердечных сокращений.

Наиболее существенное влияние на регресс воспаления оказал комплексный реабилитационный метод. После лечения у больных 3-ей группы с клинико-лабораторными признаками активного процесса выявлено снижение повышенного уровня лейкоцитов с 9,92±0,76 до 7,26±0,83*109/л (р<0,05), палочкоядерных гранулоцитов с 6,80±0,74 до 4,45±0,52 % (р<0,05), эозинофилов с 7,54±0,90 до 4,18±0,78% (р<0,01), СОЭ с 19,10±1,31 до 13,35±1,40 мм/ч (р<0,01), СРБ с 1,44±0,24 до 0,79±0,12 усл. ед. (р<0,05), фибриногена с 5,43±0,36 до 3,9б±0,41 г/л (р<0,02). Об улучшении процессов перекисного окисления липидов свидетельствовало уменьшение

концентрации МДА с 5,64±0,32 до 4,57±0,26 мкмоль/мл (р<0,02). Мы полагаем, что в реализации противовоспалительного действия лечебного метода, определенную роль играло существенное повышение низкого до лечения уровня кортизола (с 119,8±4,29 до 142,4±5,02 нмоль/л; р<0,01).

Курсовое применение КМ (1-я гр.) сопровождалось уменьшением исходной эозинофилии, МДА (р<0,05), СОЭ (0,05<р<0,1) на фоне повышения концентрации кортизола (р<0,05). В то же время, у 2-х человек отмечено увеличение исходно нормального уровня лейкоцитов - до 9,21 и СОЭ - до 16,90 мм/ч на фоне положительной клинической динамики. После ССТ (2-я гр.) наряду со снижением концентрации эозинофилов, СОЭ, фибриногена (р<0,05), отмечено уменьшение избыточного уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СРБ (р<0,05), сочетающееся с однонаправленной динамикой МДА (р<0,05). Медикаментозное лечение (4-я гр.) обусловило тенденцию к уменьшению СОЭ и эозинофилии (0,05<Р<0,1).

Наиболее значимое положительное влияние на состояние иммунной системы оказала комплексная немедикаментозная технология. Увеличение сниженного уровня тимоцитов с 37,1±2,42 до 46,4±2,47% (р<0,02) и субпопуляции Тс с 9,8±1,44 до 15,5±1,60% (р<0,02), уменьшение содержания Тх с 39,3±1,47 до 32,9±1,58% (р<0,01) сочеталось с улучшением функционального состояния лимфоцитов. Свидетельством служило уменьшение выраженности спонтанной БТЛ с 3452±445 до 1574±407 имп/мин (р<0,01), повышение пролиферативной способности Т-л, индуцированной ФГА с 29115±3944 до 42240±2595 имп/мин (р<0,02) и индекса стимуляции - с 32,2±2,77 до 43,5±3,19 усл. ед. (р<0,02). Об улучшении деятельности гуморального звена иммунитета судили на основании снижения исходно повышенного содержания В-л с 30,б±1,47 до 23,9±1,40% (р<0,01), ^ с 2,63±0,15 до 2,12±0,10 г/л (р<0,01), ^ с 15,6±0,43 до 13,7±0,40 г/л (р<0,01), 1ёМ с 2,23±0,17 до 1,70±0,15 г/л (р<0,05), ^Е с 165,9±13,1 до 123,0±10,4 МЕ/мл (р<0,02), уровня ЦИК с 0,181±0,014 до 0,013±0,011 усл. ед. (р<0,001).

После криотерапии (1-я гр.) наряду с повышением концентрации Т-л (р<0,02) и субпопуляции Тс (р<0,05), уменьшением Тх (р<0,02) отмечено увеличение митогениндуцированной властной трансформации тимусзависимых лимфоцитов и снижение контрольных значений БТЛ (р<0,05). Изменения гуморальных факторов были выражены меньше (р<0,05). Сильвинитовая спелеотерапия (2-я гр.) сравнительно более заметное действие оказала на состояние гуморального звена иммунитета, что проявлялось уменьшением исходно повышенной популяции В-л (р<0,02), концентрации 1ёА (р<0,01), ДО (р<0,02), ^М (р<0,05), 1яЕ (р<0,05) и ЦИК (р<0,05). Уменьшение активности спонтанной БТЛ (р<0,05) позволило судить об уменьшении антигенной

нагрузки при применении метода. У больных контрольной (4-й гр.) группы наблюдалось умеренное снижение содержания Тх(0,05<р<0,1) и (р<0,05).

Включение немедикаментозных методов в программы лечения больных БА способствовало улучшению легочной кардиогемодинамики. Однократные криовоздействия у больных 1-й группы сопровождались снижением спазма легочных сосудов (уменьшение ФМИ с 0,141±0,008 до 0,119±0,008 отн. ед., р<0,05; увеличение Уср. с 0,41±0,045 до 0,55±0,040 Ом/с, р<0,02) и стимуляцией венозного оттока (увеличение Ас/Ад с 1,29±0,061 до 1,44±0,050 отн. ед.; 0,05<р<0,1) из сосудов малого круга кровообращения. Наряду с этим, достоверное укорочение исходно удлиненной ФБИ (с 0,059±0,0022 до 0,065±0,0022 отн. ед., р<0,05), рост сниженной до лечения Ут (с 2,10±0,121 до 2,40±0,083 Ом/с; р<0,05) свидетельствовали о повышении ударного выброса правого желудочка. В результате курсового применения КМ направленность положительных сдвигов перечисленных реографических параметров сохранялась, а степень их выраженности стала выше (р<0,05 - <0,01- по разным показателям).

Однократные процедуры ССТ у больных 2-й группы не оказали влияния на гемодинамические параметры (р.>0,5). После курсового спелеолечения выявлено уменьшение артериолярного сопротивления (снижение ФМИ с 0,146±0,007 до 0,123±0,009 отн. ед, р<0,05; увеличение Уср. с 0,42±0,040 до 0,55±0,051 Ом/с, р<0,05) и улучшение венозного оттока (повышение Ас/Ад с 1,32±0,054 до 1,48±0,054 отн. ед., р<0,05).

Комплексное применение реабилитационных методов обусловило наиболее отчетливое снижение сопротивления и спазма легочных сосудов (укорочение ФМИ с 0,140±0,008 до 0,116±0,006 отн. ед., р<0,02; рост Уср. с 0,39±0,042 до 0,60±0,046 Ом/с, р<0,001), венозного застоя (увеличение Ас/Ад с 1,33±0,059 до 1,54±0,045 отн. ед., р<0,01), что привело к снижению исходной гипертензии в системе легочной артерии у 15 пациентов (уменьшение Т с 0,135±0,0052 до 0,119±0040 с, р<0,05 за счет фаз АС - с 0,071±0,0017 до 0,067±0,0014 с, 0,05<р<0,1 и ИС - с 0,064±0,0032 до 0,055±0,0024 с, р<0,05). Гемодинамическая перестройка сочеталось с повышением сократительной функции миокарда правого желудочка (снижение Ас, Ис, ФМИ, увеличение ФБИ, Ут, р<0,05-0,02). У больных 4-й группы, получавших медикаментозную терапию, достоверных изменений показателей РПГ не выявлено (р>0,5).

Лечебно-реабилитационные мероприятия обусловили улучшение функции внешнего дыхания. После однократных процедур КМ (1-я гр.) наблюдалось повышение ОФВ1 с 69,2±2,50 до 76,7±1,96% (р<0,05) и индекса Тиффно - с 72,8±2,26 до 78,9±2,35% (0,05<р<0,1), что свидетельствует о снижении бронхиальной обструкции. Согласно

полученным данным, это было обусловлено уменьшением спазма бронхов крупного и среднего калибров (увеличение МОС25 с 67,1±2,43 до 75,3±2,38%; р<0,05 и МОС50 с 56,2±2,72 до 63,9±2,79%; р<0,05). После курсового применения метода, наряду с более выраженной динамикой перечисленных параметров (р<0,05-0,02), отмечена тенденция к улучшению проходимости мелких периферических дыхательных путей (увеличение МОС75 с 47,3±2,23 до 53,0±2,34%; 0,05<р<0,1). Свидетельством снижения гиперреактивности бронхов явилось уменьшение обратимости бронхиальной обструкции с 28,1±3,2 до 18,3±2,5 % (р<0,02).

Однократные спелеопроцедуры не оказали влияния на показатели спирометрии (рХ),5). Курсовое лечение у больных 2-й группы сопровождалось улучшением проходимости дыхательных путей (повышение ОФВ] и индекса Тиффно; р<0,05), а анализ параметров кривой поток-объем максимального выдоха свидетельствовал об увеличении скорости воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах (увеличение МОС25,5о,75; Р<0,05); коэффициент бронходилатации снизился с 26,7±2,9 до 19,2±2,4 % (р<0,05). Кроме того, у больных этой группы наблюдалось повышение ЖЕЛ с 86,3±3,21 до 94,8±2,74 % (р<0,05).

Под влиянием курсового применения комплексной немедикаментозной технологии (3-я гр.) наблюдалось достоверно более значимое, по сравнению с таковым при применении монофакгоров, улучшение проходимости дыхательных путей (повышение ОФВ1 с 68,7±2,44 до 79,0±2,38%, р<0,01; индекса Тиффно с 69,3±2,39 до 77,6±2,30%, р<0,02), обусловленное генерализованным снижением бронхиальной обструкции (увеличение ПСВ с 73,9±2,28 до 79,0±2,14%, р<0,02; МОС25 с 67,7±1,94 до 74,9±2,23%, р<0,02; МОС50 с 53,8±2,31 до 62,3±2,19%, р<0,01; МОС75 с 46,4±2,30 до 54,1±2,17%, р<0,02), которое сопровождалось значительным увеличением жизненной емкости легких (с 79,5±3,11 до 92,1±2,74 %, р<0,01). Кроме того, выявлено высокодостоверное снижение вариабельности бронхиальной обструкции (с 27,4±3,0 до 14,1±2,6%, р<0,001). В контрольной группе изменения ФВД ограничивались тенденцией к снижению обструкции центральных и средних бронхов (увеличение ПСВ и МОС50; 0,05<р<0,1).

После лечения выявлено повышение физической толерантности больных БА. При сравнительном анализе результатов 6 МЭДТ в 1-й и 2-й группах установлено, что увеличение пройденной дистанции, а соответственно, физической выносливости, в группе больных, получавших КМ, было выше (с 483,5±14,4 до 541,3±13,3 м; р<0,01), чем при применении ССТ (с 491,6±12,7 до 529,0±11,3 м; р<0,05). Наиболее высокий прирост пройденного расстояния (с 470,8±11,8 до 552,7±15,2 м; р<0,001) за фиксированный

промежуток времени зарегистрирован у больных 3-ей группы, получавших комплексный метод. Курсовое медикаментозное лечение (4-я гр.) не оказало значимого влияния на двигательную активность пациентов (р>0,5).

Лечебно-реабилитационные мероприятия обусловили улучшение психологической адаптации пациентов. Более высокие показатели дифференцированной самооценки, зарегистрированные при применении комплексного метода (увеличение показателей: «С» - с 4,25±0,28 до 5,30±0,25 отн. ед„ р<0,01; «А» - с 3,95±0,23 до 4,90±0,17 отн. ед„ р<0,001; «Н» - с 4,15±0,23 до 4,90±0,18 отн. ед.; р<0,01), подтверждают его преимущество. Улучшение самочувствия, активности и настроения в 1-й и 2-й группах больных, получавших КМ или ССТ, было сопоставимым по степени выраженности (р<0,05). В контрольной группе достоверной динамики параметров психологического теста не выявлено (р>0,1).

Преимущество комплексного применения физических методов лечения подтверждалось высокой клинической эффективностью - 91,4 %. В группах сравнения непосредственные результаты составили 75 % при применении КМ и 80,6 % - ССТ. Благоприятная динамика клинического состояния больных контрольной группы отмечена в 41,3 % случаев.

Результаты отдаленных наблюдений свидетельствовали об уменьшении обострений заболевания в течение последующего года: после КМ в 2,1 раза (с 2,60±0,53 до 1,21±0,43; р<0,05), ССТ - в 2,4 раза (с 2,48±0,40 до 1,03±056, р<0,05), комплексного метода - в 3,6 раза (с 2,53±0,54 до 0,70±0,33, р<0,01); медикаментозного лечения - в 1,5 раза (с 2,57±0,47 до 1,72±0,53, р>0,5). Положительные клинические результаты сохранялись в течение 6 месяцев у 24% больных 1-й, 29,2% - 2-й и 48,1% - 3-ей групп; через год улучшение прослеживалось только у 18,5% больных 3-ей группы. В контрольной группе клиническое улучшение у подавляющего числа лиц (71,4%) не превышало 3-х месяцев. Приведенные данные позволяют судить о более стойкой ремиссии после курсового применения комплексной технологии, включающей криомассаж грудной клетки и сильвинитовую спелеотерапию.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный лечебно-реабилитационный метод, включающий криомассаж грудной клетки и сильвинитовую спелеотерапию, оказывает положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных бронхиальной астмой и обладает более выраженной терапевтической эффективностью (91,4%) по сравнению с криомассажем (75%) и спелеотерапией (80,6%), примененных в виде монотерапии. Значительное

улучшение наблюдается при использовании комплексной технологии в 3,9 и 2,9 раза чаще, чем при применении только криомассажа или спелеотерапии. В контрольной группе клиническое улучшение выявлено у 41,3% больных.

2. Применение комплексного метода способствует более отчетливому регрессу воспалительного процесса аллергического и инфекционного генеза, по сравнению со спелеотерапией, примененной в качестве единственного метода. Криомассаж приводит к деградации воспаления, преимущественно аллергического характера. Достоверное уменьшение уровня малонового диальдегида - конечного продукта ПОЛ - и, соответственно, токсического его влияния на клеточные мембраны, у больных основных групп, находится в соответствии с динамикой воспаления и служит косвенным подтверждением снижения его активности. У больных контрольной группы наблюдаются положительные изменения единичных показателей активности воспаления.

3. Курсовое применение спелеотерапии приводит, преимущественно, к снижению избыточного уровня факторов гуморального иммунитета: 1дМ циркулирующих иммунных комплексов и уменьшению содержания сенсибилизированных лимфоцитов. Криомассаж в большей мере способствует увеличению уровня тимусзависимых лимфоцитов, улучшению их субпопуляционного состава и повышению пролиферативной способности. Курсовое применение комплексного метода сопровождается активацией клеточного и супрессией гуморального звена системного иммунитета. В контрольной группе наблюдаются положительные изменения отдельных показателей иммунограммы.

4. Однократные криовоздействия способствуют уменьшению спазма легочных сосудов и венозного застоя, увеличению ударного выброса правого желудочка. Курсовое применение метода приводит к стабилизации полученной динамики, активации легочного кровообращения и улучшению сократительной функции миокарда правого желудочка. Однократные процедуры спелеотерапии не оказывают влияния на легочную гемодинамику; курсовое применение метода вызывает уменьшение сопротивления легочных сосудов и повышение венозного оттока. Выраженное улучшение гемодинамических параметров при применении комплексной технологии, приводит к снижению легочной гипертензии и улучшению сократительной способности правого желудочка. У больных контрольной группы изменений показателей реографии легких не наблюдается.

5. Однократные процедуры криотерапии вызывают рефлекторное уменьшение спазма крупных и средних бронхов. Курсовое применение криомассажа сопровождается более отчетливым бронхолитическим эффектом и снижением гиперреакгивности дыхательных путей. Однократные спелеопроцедуры не оказывают влияния на функцию внешнего дыхания. Курсовые спелеовоздействия приводят к улучшению проходимости респираторного тракта на уровне бронхов крупной, средней и мелкой генерации, снижению коэффициента бронходилатации. Комплексное применение криомассажа и спелеотерапии индуцирует генерализованное повышение бронхиальной проходимости, жизненной емкости легких, уменьшение вариабельности легочной обструкции.

6. Комплексный метод способствует более значимому, по сравнению с монофакгорами, повышению физической толерантности больных БА. Рост двигательной активности обусловлен не только уменьшением одышки, улучшением вентиляционной функции легких, легочной гемодинамики, сократительной функции миокарда, регрессом воспаления, но и повышением мотивационной установки пациентов, что подтверждается значительным улучшением их психологической адаптации. У больных контрольной группы динамика показателей физической работоспособности и психоэмоционального состояния выражена умеренно.

7. По данным катамнеза, число обострений заболевания уменьшается у больных 14 групп в 2,1; 2,4; 3,3; 1,5 раза соответственно. Положительные клинические результаты прослеживаются в течение 6 месяцев у 24% больных 1-й, 29,2% - 2-й и у 48,1% - 3-ей групп. Через год улучшение сохраняется только у 18,5% лиц 3-ей группы. В контрольной группе продолжительность клинического улучшения у подавляющего числа лиц (71,4%) не превышает 3-х месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии показано больным экзогенной аллергической и эндогенной БА легкого и среднетяжелого течения, с контролируемым, и частично контролируемым течением, наличием дыхательной недостаточности не выше II ст.

Основанием для выбора в качестве лечебного метода криомассажа грудной клетки служит наличие бронхиальной обструкции, обусловленной, преимущественно, спазмом гладкой мускулатуры бронхов на фоне аллергического воспаления, снижение активности клеточного иммунитета.

Сильвинитовую спелеотерапию целесообразно назначать в тех случаях, когда ухудшение проходимости дыхательных путей связано, в большей степени, с

эвакуаторными и дискриническими нарушениями, персистирующим воспалительным процессом как эозинофильного, так и нейтрофильного характера, при повышенной активности гуморального иммунитета.

Показанием к применению комплексного метода, включающего криомассаж и спелеотерапию, служит развитие генерализованной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, воспалительной инфильтрацией слизистой бронхов аллергического и инфекционного происхождения, гиперсекрецией слизи, наличие дисфункции системного иммунитета, нарушения регионарной гемодинамики с формированием легочной гипертензии. Малоэффективно использование физических методов при развитии структурных изменений в бронхолегочной системе: эмфиземы легких, пневмосклероза, необратимой бронхиальной обструкции, обусловленной ремоделированием дыхательных путей. Противопоказано применение криомассажа грудной клетки при индивидуальной непереносимости холода. Не следует назначать криомассаж и сильвинитовую спелеотерапии больным с тяжелой и крайне тяжелой БА, при неконтролируемом течении заболевания любой степени тяжести.

Методика проведения криомассажа грудной клетки. Для криомассажа (КМ) используют криопакеты, объемом 300-500 мл, которые охлаждают в морозильной камере до температуры от -21° до -23°С (патент № 2074680).

1-ю процедуру начинают в исходном положении пациента лежа на спине: 1фиовоздействия осуществляют в области верхней половины грудной клетки до уровня молочных желез (сосков у мужчин). Затем в исходном положении лежа на животе пациенту проводят КМ паравертебральных зон на уровне Т2 -Т6 - продольно и, далее, нижних отделов спины на уровне ТУЬ2 - поперечно. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом, в течение 20-30 минут.

2-ю процедуру КМ также начинают в исходном положении пациента лежа на спине. Воздействия осуществляют поперечно в нижних отделах грудной клетки (ниже молочных желез) и верхней части живота с захватом косых мышц и реберной дуги. Затем в исходном положении лежа на животе, проводят КМ области надплечий и паравертебральных зон на уровне Т2-Тб. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут. В каждом положении сначала проводят поглаживание, затем кратковременные аппликации (3-5 сек.) в два цикла по 3-5 минут каждый в двухминутным перерывом. 3-ю процедуру проводят аналогично первой, 4-ю - второй и т.д., чередуя. Длительность процедуры составляет 30-40 минут. На курс лечения 10-12 ежедневных криовоздействий.

Методика проведения сильвннитовой спелеотерапии. Сильвиниговую спелеотерапию (ССТ) проводят в спелеоклиматической камере (палате) «Спеклика-1» с соблюдением следующих параметров: температура воздуха - 17-200С; относительная влажность - 55-75%; концентрация отрицательных легких аэроионов - отЮОО до 2500 е/смЗ; содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) - не более 1000 КОЕ/мЗ; содержание респирабельной фракции соляных аэрозольных частиц, размеры которых в 80-90% не превышали 5 мкм - 3-5мг/м3. Спелеоингаляции, продолжительностью 1,5 часа, назначают ежедневно; на курс -10-12 процедур.

При комплексном применении методов, сначала назначают спелеотерапию, затем криомассаж грудной клетки с интервалом 1,5-2 часа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль природных и преформированных физических факторов при бронхиальной астме (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, И.В. Ксенофонтова, Л.Д. Госн, Н.В. Никода, О.В. Куликова, А.И. Уянаева, О.В. Нитченко) // Ж. «Агрокурорт. - №2 (35). - с. 25-30.

2. Влияние криомассажа в комплексе с сильвинитовой спелеотерапией на клинико-функциональные параметры у больных бронхиальной астмой (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, О.В. Куликова, Л.Д. Госн, И.В. Ксенофонтова, Н.В. Никода, Е.М. Стяжкина) // Совр. тенденции и перспективы развития курорт, дела в Росс. Федер. / Матер, конгресса «Здравница». - М. - 2010. - с. 139.

3. Динамика функционального состояния иммунокомпетентной системы и процессов воспаления у больных бронхиальной астмой под влиянием криомассажа грудной клетки, сильвинитовой спелеотерапии при изолированном и комплексном их применении (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, И.В. Ксенофонтова, Л.Д. Госн, О.В. Куликова, Н.В. Никода, С.Б. Першин, H.A. Деревнина) // 7-й Международ, конгресс «Восст. мед. и реаб. 2010. / Матер, конгресса. - М. -2010.-с. 102-103.

4. Клинико-функциональное обоснование применения криомассажа грудной клетки и его комплекса с сильвинитовой спелеотерапией в медицинской реабилитации больных с обструктивной патологией органов дыхания (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, О.В. Куликова, Л.Д. Госн, Н.В. Никода, И.В. Ксенофонтова) // Всеросс. форум «Развитие сан-кур. помощи, восст. леч. и реаб.» / Тезисы.-М,-2010. -с. 303-304.

5. Комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотералии в медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой (соавт. И.П. Бобровницкий, М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.Б. Поликанова, Л.Д. Госн, И.В. Ксенофонтова, О.В. Куликова, Н.В. Никода) // Новая мед. технология - ФС № 2011/149-24 с от 15.06.2011 г.

6. Заявка на изобретение «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, В.А. Линок, А.И. Уянаева, Н.В. Никода, И.В. Ксенофонтова). Регистрационный № 2011132594 с приоритетом 03.08.2011г.

7. Изменение функциональных параметров кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой при применении криомассажа и спелеотерапии (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, И.В. Ксенофонтова, Н.В. Никода, А.И. Уянаева) // V Международ. Научный конгресс «Совр. курортология: проблемы, решения, перспективы». - СПб. - 2011. - с. 168-169.

8. Пути формирования лечебного эффекта криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии при бронхиальной астме (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина) // Вестник восст. медицины. - 2011. - № 3. - с. 36-40.

9. Влияние сильвинитовой спелеотерапии и криомассажа грудной клетки на функцию внешнего дыхания, легочную кардиогемодинамику и физическую толерантность больных бронхиальной астмой // Совр. аспекты реаб.в медицине». Матер. V Международ, конф., посвящ. 80-летию НИИ курорт, и физ. медицины МЗ РА. -Ереван.-2011.-с. 28-29.

10. Обоснование комплексного применения криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии в реабилитации больных бронхиальной астмой (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, И.В. Ксенофонтова, Н.В. Никода, H.A. Деревнина) //Вопр. курорт., физиот. и леч. ф-ры. -2011. -№5.-с. 12-17.

11. Применение криомассажа в комплексе с сильвинитовой спелеотерапией в реабилитации больных бронхиальной астмой (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, И.В. Ксенофонтова, Н.В. Никода, H.A. Деревнина) // Леч. физ-ра и спорт, мед. - 2011. - №9(93). - с. 42-49.

12.Криомассаж грудной клетки и сильвинитовая спелеотерапия в комплексной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой (соавт. М.А. Рассулова, Н.С. Айрапетова, Е.М. Стяжкина, И.В. Ксенофонтова, Н.В. Никода, С.Б. Першин) // Пульмон. - 2011. - № 5. - с. 33-37.

Заказ № 147. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее значимым проблемам медицины и является одним из самых частых хронических заболеваний органов дыхания. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА в разных странах составляет 8-10% среди взрослой популяции и напрямую зависит от состояния окружающей среды и антропогенной нагрузки. Медицинская и социально-экономическая актуальность проблемы определяется дальнейшим ростом заболеваемости, трудностями контроля над течением процесса, повышением- смертности больных, высоким материальным ущербом, наносимым обществу (27, 91, 146).

Основу заболевания- составляет хроническое аллергическое- воспаление дыхательных путей, в котором) принимают участие многие клетки и клеточные элементы при ведущей роли тучных клеток, эозинофилов' и- Т-лимфоцитов. Хроническое воспаление сопровождается формированием гиперреактивности и обструкции1 бронхов, обусловленной- спазмом, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки. Прогрессирование патологического процесса приводит к структурным изменениям бронхов, особенно выраженным при тяжелом течении заболевания. Ремоделирование дыхательных путей препятствует достижению полной- обратимости обструкции и значительно снижает терапевтические результаты (31,88).

Стандартное лечение больных БА включает применение базисных препаратов (стероидных гормонов, бронхолитиков длительного действия) и симптоматических средств (бронходилататоров короткого действия). Несмотря на широкое внедрение в практику документов, регламентирующих принципы лечения и профилактики БА, более чем у 80% лиц отмечается недостаточный или плохой контроль заболевания, регистрируются клинические симптомы и потребность в р2-агонистах короткого действия. Кроме того, часто наблюдается отказ больных от использования гормональных препаратов, поэтому лидерами продаж на фармацевтическом рынке уверенно остаются препараты скорой помощи, а не базисной терапии (40,92,12,172). Приведенные аргументы обосновывают необходимость раннего включения дополнительных, в частности, немедикаментозных средств, способных оказать влияние на основные клинические проявления заболевания для повышения терапевтической эффективности и улучшения прогноза заболевания.

В' настоящее время в медицинской практике получил распространение метод криотерапии, позволяющий оказать миорелаксирующее, противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее действие. Влияние холода на организм, по мнению исследователей, имеет сходство с действием-глюкокортикостероидов, т.к. сопровождается уменьшением числа и активности тучных клеток, биогенных аминов, уменьшением проницаемости капилляров-(33,66,74), что весьма важно для больных БА. Тем не менее, мы встретили лишь две клинические работы, одна из которых посвящена применению общей аэрокриотерапии, другая - криомассажу грудной! клетки у больных БА (76,100).

В них сообщается, об уменьшении бронхиальной обструкции, выраженности аллергического воспаления и исходной симпатикотонии, улучшении деятельности иммунной системы у данной категории больных.

Признанным методом немедикаментозного лечения больных с заболеваниями бронхолегочной системы является сильвинитовая спелеотерапия. Вдыхание солевого аэрозоля инициирует повышение осмотического градиента и перемещение жидкости в просвет дыхательных путей, улучшение реологических свойств мокроты, облегчение эвакуаторной функции бронхов. Эти механизмы, наряду с бактерицидным действием спелеоаэрозоля, улучшением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, элиминацией аллергенов, иммунных комплексов, способствуют

I г 1 реализации противовоспалительного действия, снижению гиперреактивности и бронхиальной обструкции (101,62,75,50). Исследованиями, проведенными у детей и взрослых лиц с аллергическими респираторными заболеваниями, в том числе Б А, установлено, что. применение сильвинитовой спелеотерапии сопровождается уменьшением клинической симптоматики, повышением деятельности мерцательного эпителия- и проходимости воздухопроводящих путей,! фагоцитарной активности нейтрофилов, благоприятной динамикой титра сывороточных антител (16,22,108).

Комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии - физических факторов с разными точками приложения и особенностями физиологического действия, позволит оптимизировать лечебные мероприятия; Достижение контроля над течением заболевания, разработка дифференцированных показаний .для: назначения, выявление противопоказаний будут способствовать повышению эффективности реабилитации, увеличению длительности ремиссии; улучшению- качества1, жизни больных БА. (

Для более полного представления1 о механизмах1 реализации лечебного действия криомассажа и спелеотерапии необходимо! определить их влияние на легочную1 кардиогемодинамику, физическую1 толерантность и-психоэмоциональное состояние у данного контингента больных, поскольку в доступной литературе эти сведения отсутствуют.

Цель-исследования

Научно обосновать целесообразность применения криомассажа грудной клетки, в4комплексе с сильвинитовой спелеотерапией у больных бронхиальной астмой.

Задачи исследования

1. Изучить влияние криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии в качестве монофакторов и в виде лечебного комплекса на клиническое течение бронхиальной астмы.

2. Выявить особенности действия криомассажа, спелеоаэрозоля и их комплекса на1 активность воспалительного процесса, динамику перекисного окисления липидов, содержание кортизола в сыворотке крови, показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных бронхиальной астмой.

3. Проанализировать изменение параметров функции внешнего дыхания, легочной кардиогемодинамики, физической работоспособности, психоэмоционального состояния больных бронхиальной астмой < при изолированном и комплексном применении криомассажа грудной клетки и спелеотерапии.

4. Оценить клиническую эффективность курсового применения» криомассажа, сильвинитовой спелеотерапии и их комплекса у больных бронхиальной- астмой по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность комплексного5 применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии у больных БА. Доказано, что спазмолитическое действие криомассажа приводит к улучшению бронхиальной проходимости уже после первой 'процедуры. Уменьшение активности аллергического воспаления, улучшение деятельности иммунокомпетентной системы и, прежде всего, клеточного её звена, снижение артериолярного сопротивления и венозного застоя в системе малого круга кровообращения - в процессе курсового лечения, способствуют усилению бронхолитического действия и его устойчивости.

Установлено, что курсовое проведение сильвинитовой спелеотерапии сопровождается^ активацией венозного оттока и уменьшением сопротивления легочных сосудов, что, в совокупности с уменьшением продукции и вязкости бронхиального секрета, подавлением воспалительного процесса, улучшением функционирования гуморального1 иммунитета, обеспечивает улучшение проходимости бронхов.

Впервые констатировано; что комплексное применение криомассажа грудной клетки и сильвинитовой. спелеотерапии у больных БА оказывает взаимодополняющее действие. Выраженное снижение секреции и застоя мокроты, коррекция функционального состояния клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета, улучшение легочной кардиогемодинамики, подавление активности аллергического воспаления« инициируют генерализованное уменьшение бронхиальной обструкции. Улучшение клинического состояния больных, повышение физической толерантности И' 1 психоэмоциональной адаптации служат свидетельством улучшения* качества их жизни.

Практическаязначимость

Новый метод комплексного | применения криомассажа грудной; клетки и сильвинитовой спелеотерапии расширяет спектр лечебно-реабилитационных мероприятий у больных БА. Обоснованность и высокая эффективность реабилитационного комплекса позволяет рекомендовать его применение в широкой сети различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Курсовое применение разработанной немедикаментозной^ технологии позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, значительно снизить потребность в препаратах скорой помощи, сократить число обострений заболевания, увеличить продолжительность ремиссии.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Комплексный лечебно-реабилитационный метод, включающий криомассаж грудной клетки и сильвинитовую спелеотерапию, оказывает положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных бронхиальной астмой и обладает более выраженной терапевтической эффективностью (91,4%) по сравнению с криомассажем (75%) и спелеотерапией (80,6%), примененных в виде монотерапии. Значительное улучшение наблюдается при использовании комплексной технологии в 3,9 и 2,9 раза чаще, чем- при применении только криомассажа или спелеотерапии. В контрольной группе клиническое улучшение выявлено^ 41,3% больных.

2. Применение комплексной технологии способствует более отчетливому регрессу воспалительного процесса аллергического и»инфекционного генеза; по сравнению со спелеотерапией, примененной в качестве единственного► метода. Криомассаж приводит к деградации воспаления, преимущественно аллергического характера. Достоверное уменьшение уровня малонового диальдегида — конечного продукта ПОЛ — и, соответственно, токсического его влияния? на* клеточные мембраны, у больных основных групп, находится в соответствии с динамикой' воспаления* и служит косвенным' подтверждением снижения его активности. У больных контрольной группы наблюдаются? положительные изменения единичных показателей активности воспаления.

3. Курсовое применение спелеотерапии приводит преимущественно к снижению избыточного уровня факторов гуморального иммунитета: иммуноглобулинов классов О. А, М ,Е, циркулирующих иммунных комплексов и уменьшению содержания^ сенсибилизированных лимфоцитов. Криомассаж в большей мере способствует увеличению уровня тимусзависимых лимфоцитов, улучшению их субпопуляционного состава и повышению пролиферативной способности. Курсовое применение комплексного метода сопровождается активацией клеточного и супрессией гуморального звена системного иммунитета. В' контрольной группе наблюдаются положительные изменения отдельных показателей иммунограммы.

4. Однократные криовоздействия способствуют уменьшению спазма легочных сосудов и венозного застоя, увеличению ударного выброса правого желудочка. Курсовое применение метода приводит к стабилизации полученной динамики, активации легочного кровообращения и улучшению сократительной» функции миокарда правого желудочка. Однократные процедуры спелеотерапии не оказывают влияния на легочную гемодинамику; курсовое применение метода вызывает уменьшение сопротивления легочных сосудов и повышение венозного оттока. Выраженное улучшение гемодинамических параметров при применении комплексной технологии, приводит к снижению легочной гипертензии и улучшению сократительной способности» правого желудочка. У больных контрольной группы изменений показателей реографии легких не наблюдается.

5. Однократные процедуры криотерапии вызывают рефлекторное уменьшение спазма, крупных и средних бронхов. Курсовое применение криомассажа сопровождается более отчетливым бронхолитическим эффектом и снижением. гиперреактивности дыхательных путей. Однократные спелеопроцедуры не оказывают влияния на функцию внешнего дыхания. Курсовые спелеовоздействия приводят к улучшению проходимости респираторного тракта на уровне бронхов крупной, средней' и мелкой генерации, снижению коэффициента бронходилатации. Комплексное применение криомассажа и спелеотерапии индуцирует генерализованное повышение бронхиальной проходимости, жизненной емкости легких, уменьшение вариабельности легочной обструкции.

6. Комплексный метод способствует более значимому, по сравнению с монофакторами, повышению физической толерантности больных бронхиальной астмой. Рост двигательной активности обусловлен не только уменьшением одышки, улучшением вентиляционной функции легких, легочной гемодинамики, сократительной функции миокарда, регрессом воспаления, но и повышением мотивационной установки пациентов, что подтверждается значительным улучшением их психологической адаптации. У больных контрольной группы динамика показателей физической работоспособности и психоэмоционального состояния выражена умеренно.

7. По данным катамнеза положительные клинические результаты прослеживаются в течение 6 месяцев у 24% больных 1-й, 29,2% - 2-й и у 48,1% - 3-ей групп. Через год улучшение сохраняется только у 18,5% лиц 3-ей группы. В контрольной группе продолжительность клинического улучшения у подавляющего числа лиц (71,4%) не превышает 3-х месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение криомассажа груднойклеткиисильвинитовой спелеотерапии показано больным экзогенной аллергической и эндогенной БА легкого и среднетяжелого течения, с контролируемым и частично контролируемым течением; наличием-дыхательной недостаточности не выше II-ст.

Основанием для; выбора в качестве лечебного метода криомассажа грудной« клетки служит наличие бронхиальной; обструкции, обусловленной; преимущественно;, спазмом; гладкой мускулатуры- бронхов на фоне аллергическогожоспаления; снижение активности-клеточного/иммунитета.

Сильвинитовую спелеотерапию целесообразно назначать в тех случаях, когда: бронхиальная- обструкция: связана, в основном, с нарушением; му коци л парного; транспорта и дискриническими проявлениями, наличии персистирующего воспалительного процесса как эозинофильного, так и нейтрофильного характера; повышенной активности' гуморального иммунитета.

Показанием; к применению« комплексного метода, включающего криомассаж и спелеотерапию, служит развитие генерализованной: бронхиальной обструкции, обусловленной? бронхоспазмом; воспалительной« инфильтрацией слизистой? бронхов аллергического го инфекционного происхождения, гиперсекрецией слизи; дисфункция системного иммунитета, нарушение- регионарного гемодинамики с формированием легочной? гипертензий.

Малоэффективно использование: физических методов, при развитии: структурных изменений в бронхолешчной системе: эмфиземы легких, пневмосклероза, необратимой:: бронхиальной обструкции, обусловленной ремоделированием дыхательных путей.

Противопоказано применение криомассажа грудной клетки при: наличии воспалительного процесса нейтрофильного происхождения; в т.ч. экстрапульмонального генеза, индивидуальной непереносимости холода. Не следует назначать криомассаж: и сильвинитовую спелеотерапии больным с тяжелой и крайне тяжелой БА, при неконтролируемом течении заболевания при любой степени тяжести.

Методика проведения криомассажа грудной клетки. Для криомассажа используют криопакеты, объемом 300-500 мл, которые охлаждают в морозильной камере до температуры от -21° до -23°Є.

1-ю процедуру криомассажа. начинают- в исходном« положении пациента лежа, на спине. Воздействия! осуществляют в области; верхней« половины грудной; клетки до- уровня молочных желез (сосков у мужчин): сначала; проводят поглаживание; затем кратковременные: аппликации? до достижения кожной гипоэстезиш (обьічно; вд течение- 3-5 сек.)) в дваї цикла по 3-5 минут каждый в двухминутным' перерывом. Затем в исходном положении: лежа- на животе пациенту проводят криомассаж паравертебральных зон на уровне Т2 —Тб продольно и; далее, нижних; отделов? спины на; уровне Тт-Е2 поперечно« в; виде: поглаживания и кратковременных: аппликаций; (3-5 сек.) в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом, в течение 20-30 минут. ■,-.'.

2-ю процедуру криомассажа также начинают в исходном положении, пациента лежа на спине. Воздействия осуществляют поперечно в нижних отделах грудной клетки; (ниже: молочных желез) и верхней? части» живота с г , . * захватом косых мышц и реберной дуги: Сначала проводят поглаживание; затем кратковременные аппликации (3-5 сек.) в два цикла по 3-5 минут с двухминутным перерывом. Затем в исходном положении лежа на; животе проводят криомассаж; области надилечий ш паравертебральных зон на уровне Т> - Тб в;виде поглаживания; и аппликаций (3-5 сек.) также в два цикла по 3- 5 минут с двухминутным перерывом. После процедуры пациент отдыхает, укрытый одеялом в течение 20-30 минут.

3-юшроцедуру проводят аналогично первой; 4-ю - второй и т.д., чередуя. На курс: лечения ! 0-12 ежедневных криовоздействий.

Методика проведения спелеотерапии

Спелеотерапию проводят в спелеоклиматической камере (палате) «Спеклика-1». В палату больные проходят через шлюзовой тамбур и размещаются в креслах.

При проведении лечебных воздействий поддерживают следующие микроклиматические параметры: температура воздуха - 17-20°С; относительная влажность - 55-75%; концентрация отрицательных легких л аэроионов - от 1000 до 2500 е/см ; содержание биоаэрозолей о микроорганизмов) - не более 1000 КОЕ/м ; содержание респирабельной фракции соляных аэрозольных частиц, размеры которых в 80-90% не превышают 5 мкм - 3-5мг/м .

Спелеоингаляции, продолжительностью 1,5 часа, назначают ежедневно; на курс - 10-12 процедур.

При комплексном применении методов, сначала назначают спелеотерапию, затем криомассаж грудной клетки с интервалом 1,5-2 часа.