Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение криохирургического метода в лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер

На правах рукописи

Чесноков Александр Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ХОНДРИТАМИ И ОСТЕОМИЕЛИТАМИ РЕБЕР

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

003453307

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Коржук Михаил Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Юрий Тихонович

Омская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Кабанов Алексей Азариевич

Отделенческая клиническая больница на станции Омск-пассажирский ОАО «РЖД»

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Защита состоится «05» декабря 2008 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

Актуальность темы. Гнойные хондриты и остеомиелиты ребер и грудины в настоящее время наиболее часто развиваются как осложнение закрытых и открытых повреждений груди, операций на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости [Цыбырнэ К.А., 1989; Галеев М.А., 1990; Макаров A.B., 1990; Котов И.И., 2000]. В связи с ростом бытового, промышленного и транспортного травматизма, а также в связи с увеличением числа торакальных операций, не имеет тенденции к снижению и количество гнойных поражений ребер и грудины. Это обусловлено низкими бактериостатическими свойствами хрящевой ткани, возросшей устойчивостью патогенной микрофлоры к большинству современных антибактериальных препаратов и тяжестью перенесенных травм и операций [Цыбырнэ К.А., 1989; Баулин A.A., 1990; Гетьман В.Г., 1991; Котов И.И., 2000].

Среди остеомиелитов всех локализаций на долю грудино-реберной зоны по различным данным приходится от 0,7 до 1,5% [Гетьман В.Г., 1991; Котов И.И., 2000]. Основную долю заболевших составляют мужчины трудоспособного возраста (68-77%) [Баулин A.A., 1990; Грубник В.В., 1997]. Как правило, остеомиелит и хондрит ребер и грудины носит длительный рецидивирующий характер, а средняя продолжительность стационарного лечения достигает 63,6 койко-дня [Гетьман В.Г., 1991], что влечет за собой значительный материальный и моральный ущерб.

Хирургическое лечение гнойных хондритов и остеомиелитов ребер представляет определенные трудности вследствие довольно частых рецидивов заболевания, требующих повторных вмешательств. Сложность обусловлена тем, что, с одной стороны, необходимо резецировать больше хрящевой ткани, что ведет к образованию костных регенератов и нарушению каркасной функции грудной клетки, а с другой - при экономных резекциях реальна угроза продолжения гнойного процесса на оставшейся хрящевой ткани. В настоящее время в основе подавляющего большинства предложенных методов хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины лежит принцип, сформулированный еще В.Ф. Войно-Ясенецким, - это радикальное удаление не только поврежденных, но и соседних с ними хрящей до костной ткани [Кабанов А.Н., 1994; Грубник В.В., 1997; Котов И.И., 2000].

Таким образом, на современном этапе необходим поиск дополнительных путей улучшения результатов лечения больных с данной патологией в плане ликвидации гнойного очага, профилактики образования патологического костно-хрящевого регенерата и реализации органосохра-няющего принципа.

В доступных источниках информации мы не встретили ни одного упоминания о возможности и целесообразности применения криохирур-

гического метода в лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер. Все представленные положения обусловливают значимость проблемы и определяют цель и задачи научного поиска. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер путем применения криогенных технологий. Основные задачи исследования:

1. В эксперименте на подопытных животных создать модель гнойного хондрита ребер.

2. В эксперименте разработать способ криохирургического лечения гнойного поражения ребер и провести сравнительное морфологическое исследование эффективности предлагаемого и традиционного метода.

3. Внедрить в клиническую практику криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины.

4. Оценить результаты и дать сравнительную характеристику криохирургического и традиционного методов лечения больных с данной патологией.

Научная новизна:

1. Впервые в эксперименте на подопытных животных создана модель гнойного хондрита ребра.

2. Впервые проведено экспериментальное исследование, в котором изучены морфологические изменения тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер традиционным способом и с использованием криовоздействия.

3. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод криовоздействия в хирургическом лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер.

4. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность криохирургического метода в сравнении с традиционным методом эпиперихондральной резекции при гнойном хондрите и остеомиелите ребер.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Предложенная модель гнойного хондрита ребер является адекватной и может быть использована в экспериментальной хирургии.

2. Полученные в эксперименте результаты морфологического исследования тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер с использованием криовоздействия позволяют внедрить этот метод в клиническую практику.

3. Разработанная для клинической практики методика лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер с применением криовоздействия

является безопасной, легко воспроизводимой и позволяет улучшить

результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение криохирургического метода при гнойном хондрите ребра в эксперименте на животных позволяет предотвратить образование патологического костно-хрящевого регенерата, улучшает течение раневого процесса за счет преобладания продуктивного компонента воспаления, и приводит к образованию плотного соединительнотканного рубца в зоне операции, который частично препятствует нарушению каркасной функции грудной стенки.

2. Разработанный криохирургический метод при гнойном хондрите и остеомиелите ребер позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты, сократить сроки лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость и внедрение результатов работы.

Криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер внедрен в МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. - г. Омск, ул. Перелета, 7, материалы исследования - в учебный процесс на хирургических кафедрах ОмГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на: Научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 30-летию кардиохирургического центра и 75-летию со дня рождения профессора Булынина В.И. (Воронеж, 2007); Научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 44 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 79 отечественных и 64 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование. Целью эксперимента была отработка методики криодеструкции надхрящницы пораженных гнойным процессом ребер для предотвращения образования в послеоперационном периоде патологического костно-хрящевого регенерата и профилактики нарушения каркасности грудной стенки, а также определение возможности и целесообразности использования в хирургической практике предложенного способа. Морфологическая оценка и определение эффективности криохирургического метода проводились путем сравнения полученных результатов с результатами применения традиционного метода.

Экспериментальные исследования в виде хронического опыта проводились на 40 белых лабораторных беспородных половозрелых крысах обоих полов массой 300-350 г на базе ЦНИЛ ОмГМА в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации №755 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с животными». Анестезия осуществлялась ингаляционным эфирным наркозом в эксикаторе. Операции выполнялись при достижении III стадии глубины наркоза. Животных выводили из опыта путем дачи ингаляционного наркоза эфиром до IV стадии. Морфологическое исследование выполнено совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ОмГМА Р.В.Городиловым.

Эксперимент включал 3 серии опытов. В первую серию опытов вошла группа из 10 животных, на которых проводилось моделирование гнойного хондрита ребер. Для этого после введения животного в эфирный наркоз в эксикаторе в асептических условиях выполняли разрез кожи в проекции реберного хряща, тупым и острым путем выделяли хрящевую часть ребра на протяжении 1 см. Продольным разрезом рассекали и отсепаровывали надхрящницу на протяжении 2-3 мм. Вокруг лишенного надхрящницы хряща проводили капроновую лигатуру, которую предварительно инфицировали путем пропитывания 20% каловой взвесью, приготовленной ex tempore. Лигатуру завязывали и накладывали редкие швы на кожу. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки. Иссекали пораженное гнойным процессом ребро, удаляли лигатуру. Выполняли забор материала для бактериологического исследования. После макроскопического изучения вырезали кусочки ткани, включая очаг поражения, а также на расстоянии 0,5, 1 и 1,5 см от него и фиксировали их в 10% растворе нейтрального формалина. После декальцинации препаратов изготавливались срезы толщиной 6-8 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином.

Во вторую серию экспериментального исследования вошли 15 животных, которым на 21 сутки после индукции гнойного хондрита выполнена эпиперихондральная резекция хряща пораженного ребра. После обработки операционного поля выполняли доступ к пораженному гнойным процессом ребру по ходу рубца с иссечением свищевого отверстия и капсулы гнойника, обнажая хрящевую часть ребра на всем протяжении. После макроскопической оценки изменений хрящевой ткани продольно рассекали надхрящницу и резецировали хрящ на всем протяжении вместе с надхрящницей и Рубцовыми тканями ложа ребра. Заднюю стенку гнойной полости дополнительно выскабливали ложкой Фолькмана. После обработки раны антисептиком последнюю ушивали редкими швами с установкой резинового выпускника, который удаляли на 3 сутки. Животных выводили из опыта на 7, 14, 21 и 28 сутки, после чего выполняли забор тканей ложа резецированного ребра на гистологическое исследование.

Третью серию составили 15 животных, которым выполняли субперихондральную резекцию хряща пораженного ребра с криодеструкцией надхрящницы аппаратом КВО.111-Э. 1007.000 РЭ. На 21 сутки после индукции гнойного хондрита осуществляли доступ к пораженному хрящу. Надхрящницу рассекали скальпелем на всем протяжении и аккуратно отсепаровывали, обнаженный хрящ резецировали. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного хряща подвергали криовоздействию аппаратом КВО.111-Э.1007.000 РЭ при температуре -195,8°С, используя канюлю диаметром 3 мм. Время экспозиции 20 секунд последовательно на каждом участке. Заканчивали операцию аналогично второй серии эксперимента. Животных выводили из опыта на 7, 14,21 и 28 сутки. Осуществляли забор тканей на гистологическое исследование.

Клиническое исследование. Наблюдение проведено у 57 пациентов с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. в 2001-2008 г. В зависимости от применяемого способа лечения все пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациентов в количестве 30 человек, в основе хирургического лечения которых лежал традиционный метод эпиперихондральной резекции ребер, составила группу сравнения. Вторая группа в количестве 27 пациентов, для лечения которых был применен криохирургический метод, составила основную группу.

Для оценки состояния пациентов мы пользовались общепринятой схемой обследования. Исследовались и анализировались жалобы пациентов, анамнестические данные, объективный и локальный статус, результаты рентгенологического и ультразвукового исследований, электрокардио-

графия, данные лабораторных исследований. Полученные данные заносились в специально созданную для этого компьютерную базу данных и обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel 2000.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Всего

Основная группа

M 5 2 8 5 3 0 23

Ж 0 2 1 1 0 0 4

Всего 5 4 9 6 3 0 27

Группа сравнения

M 0 4 11 3 2 1 21

Ж 1 1 3 3 0 1 9

Всего 1 5 14 6 2 2 30

Лабораторные исследования включали в себя общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Резус фактора по системе ABO стандартными методами.

Посев отделяемого из свищевых ходов выполняли по стандартной методике на чашку с кровяным агаром, сахарный бульон и тиогликолевую среду с соблюдением необходимого температурного режима. Цель микробиологического исследования - адекватная антибиотикиотерапия в послеоперационном периоде.

□Стафилококк

¡ЗСинегноиная палочка

41'8/Ьпротей

□ Кпебсиелла

ЦАцинетоб актер 30,9%

@ Роста нет

Рис. 1. Микробный пейзаж при гнойных хондритах и остеомиелитах ребер и грудины

Рентгенологические исследования выполнялись на стационарном аппарате РУТА, цифровом флюорографе ФЦ-1 «Электрон», а также на спи-

ральном компьютерном томографе Hitachi Presto. Для проведения фисту-лографии применяли 20% раствор урографина.

Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате Hitachi EUB-27 и Aloka SSD 500 с датчиками 3,5 Mhz для выявления свободной жидкости в плевральных полостях и 7,5 Mhz для выявления жидкостного компонента в составе воспалительных инфильтратов.

Измерение интраоперационной кровопотери поводили путем до- и послеоперационного взвешивания салфеток и операционного белья.

Для исследования функций внешнего дыхания использовали спирометр СП-3000 фирмы Нейрософт.

В основе традиционного метода лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины, который был применен у 30 пациентов группы сравнения, лежит эпиперихондральная резекция ребер. Сущность метода заключается в следующем.

При первичных резекциях после обработки операционного поля в устья кожных свищей вводили краситель — метиленовый синий или бриллиантовый зеленый. Разрез кожи выполняли дугообразно по ходу пораженного ребра с полным иссечением свищевых ходов. После вскрытия гнойной полости иссекали ее стенки и выполняли тотальную резекцию пораженного хряща от грудины до костной части вместе с надхрящницей и фиброзной «муфтой». При обнаружении сопутствующих воспалительных изменений в костной части ребра или грудине последние резецировали отступя на 1 см от определяемой макроскопически границы повреждения.

При обнаружении внутренних свищевых ходов к соседним ребрам или реберной дуге вводили дополнительные порции красителя и выполняли резекцию пораженных структур по описанной методике. В случае «заинтересованности» хрящей реберных дуг тщательно резецировали их гру-динные концы и отступали на 3-5 см от видимой зоны повреждения лате-рально. При необходимости, при расширении объема резекции, проводили дополнительные кожные разрезы по ходу грудины для доступа к грудин-ным концам хрящей.

Гемостаз осуществляли электрокоагуляцией, тампонированием салфетками с раствором перекиси водорода, а при необходимости - прошиванием кровоточащих сосудов. Интраоперационная санация операционного поля включала иссечение и выскабливание стенок гнойной полости с обильным промыванием раны растворами антисептиков.

В случае повреждения париетальной плевры и образования сообщения со свободной плевральной полостью дополнительно дренировали последнюю отдельным силиконовым дренажем с герметизацией дефекта узловыми швами.

При образовании в месте резекции ребер глубокой и узкой полости с плотными стенками выполняли пластику дефекта мышечным лоскутом на питающей ножке. Для этих целей выкраивали лоскуты из большой грудной мышцы или прямой мышцы живота и укладывали их к ложу резецированного ребра, фиксируя несколькими капроновыми швами.

Заканчивали операцию установкой сквозного промывного дренажа на дно операционной раны через отдельные разрезы, фиксируя оба его конца к коже. Рану зашивали наглухо через все слои отдельными узловыми швами. При выраженном натяжении краев раны выполняли их частичную мобилизацию и накладывали кожные швы на силиконовых трубчатых амортизаторах для предотвращения прорезывания.

В послеоперационном периоде проводили непрерывное проточно-аспирационное дренирование с использованием растворов антисептиков. В зависимости от количества и характера раневого экссудата дренирование продолжали в течение 8-14 суток, после чего дренаж извлекали. Показанием к удалению дренажа служило снижение экссудации до 10-20 мл серозного экссудата в сутки.

В остром периоде гнойного поражения ребер при наличии сопутствующих абсцесса или флегмоны мягких тканей грудной стенки хирургическое лечение проводилось в два этапа. Первым этапом выполняли широкое вскрытие абсцессов и флегмон грудной стенки, субплеврально расположенных гнойников. При этом проводили оценку степени и распространенности поражения ребер, определяли наличие или отсутствие сообщения гнойной полости с плевральной полостью. При наличии сопутствующей ограниченной эмпиемы плевры выполняли дополнительное дренирование плевральной полости силиконовым дренажом с активным режимом аспирации.

В послеоперационном периоде рану вели открыто с ежедневными перевязками с использованием мазей на водорастворимой основе. После очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляций выполняли второй этап хирургического лечения по методике, описанной выше.

В основе предлагаемого криохирургического метода (КМ) лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер лежит поднадхрящничная резекция пораженных ребер с последующей криодеструкцией надхрящницы и рубцовых тканей грудной стенки с использованием в качестве хладагента жидкого азота. Методика применена у 27 пациентов основной группы.

Доступ к пораженным ребрам, ревизию и иссечение свищевых ходов выполняли аналогично традиционному методу. После обнаружения пораженных ребер рассекали надхрящницу продольно на всем протяжении, распатором смещали листки надхрящницы кверху и книзу, обнажая хрящ. Далее выполняли поднадхрящничную резекцию пораженного хряща на

всем протяжении с помощью реберного распатора. При обнаружении распространения воспалительного процесса на костную часть ребра или грудину выполняли резекцию последних, отступя на 1 см от видимой границы поражения. Передний и боковые листки надхрящницы и фиброзной «муфты» иссекали. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного ребра подвергали криохирургическому воздействию с помощью аппарата КВ0.111-Э. 1007.000 РЭ.

Зону криовоздействия ограничивали от окружающих тканей восьми-слойными стерильными марлевыми салфетками. Криодеструкцию осуществляли контактным способом, используя канюли диаметром 7 и 12 мм. Последовательно подвергали криовоздействию надхрящницу и рубцовые ткани ложа резецированного ребра до полного их замерзания. Время экспозиции в одной точке 40-50 сек. Для предупреждения эффекта «прилипания» вначале контакта рабочей поверхности с биологической тканью выполняли 2-3 вращательных движения аппаратом по оси.

После оттаивания тканей рану обильно промывали антисептиками, останавливали кровотечение с помощью электрокоагуляции. Заканчивали операцию аналогично традиционному методу установкой сквозного промывного дренажа на дно раны и ушиванием последней наглухо через все слои. После операции пациенты велись аналогично традиционному методу.

При необходимости проведения хирургического лечения в два этапа криодеструкция выполнялась на втором, резекционном, этапе по методике, описанной выше.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ на персональном компьютере. Использовали методы вариационной статистики, вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и ошибки их (т). Достоверность отклонений при парном сравнении величин определяли по критерию Стьюдента -1 (достоверными считали различия при р<0,05). При использовании методов множественного сравнения вводили поправку Бон-феррони. Для анализа качественных признаков использовали непараметрические критерии: хи-квадрат (х2) и точный критерий Фишера. Для таблиц сопряжения 2X2 для критерия хи-квадрат вводили поправку Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование. В первую серию опытов вошла группа из 10 животных, которым проводилось моделирование гнойного хондрита ребра путем наложения инфицированной капроновой лигатуры вокруг хряща, предварительно лишенного надхрящницы. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки.

Макроскопическая картина в этой серии опытов характеризовалась развитием и течением параоссальной флегмоны. К 7-м суткам эксперимента наблюдали образование воспалительного инфильтрата в проекции инфицированного хряща без четких границ, при вскрытии которого выделялся сливкообразный гной. К 14-м суткам инфильтрат приобретал четкие границы. При рассечении и вскрытии гнойника наблюдали хорошо выраженную капсулу. Пораженный хрящ ребра определялся в виде фиксированных и свободно лежащих секвестров с признаками деструкции. Далее клинические проявления определялись склонностью к дальнейшему ограничению воспалительного процесса, уплотнению капсулы гнойника, уменьшению объема гнойного содержимого за счет резорбции жидкой фракции.

Микроскопически в полученном материале обнаруживались участки деструкции хрящевой ткани в виде некротических аморфных масс с резко выраженной базофилией. По периферии таких очагов отмечались поля сохранившихся хондроцитов, формировавших группы по 3-4 клетки. В отдельных участках отмечалось отслоение надхрящницы. По периферии хрящевой ткани обнаруживался полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат встречался и в окружающей поперечно-полосатой мускулатуре в виде межмышечных пролифератов из лимфоцитов и макрофагов.

К 14-21-м суткам обнаруживалась хорошо развитая грануляционная ткань с наличием полнокровных сосудов, признаками стаза эритроцитов и других форменных элементов крови. Среди грануляционной ткани отмечались островки пролиферирующей хрящевой ткани. На 28-е сутки возникали явления организации грануляционной ткани, что проявлялось редукцией сосудистого русла и запустеванием капилляров. Фибробласты дифференцировались в фиброциты, активно продуцирующие основное и волокнистое вещество соединительной ткани, при этом отмечалось увеличение коллагенновых волокон, имевших разнонаправленное расположение. Среди участков фиброзной ткани отмечались поля костно-хрящевых регенератов, состоящих из пролиферирующих хондроцитов и формирующихся костных балок.

Таким образом, в первой группе экспериментальных животных была создана модель гнойного воспаления хряща и надхрящницы. Адекватность предложенной модели определяется наличием в полученных препаратах деструкции хрящевой ткани с выраженными дистрофическими изменениями, наличием интенсивной нейтрофильной инфильтрации надхрящницы и окружающих тканей с последующим формированием грануляционной ткани, а также образованием костно-хрящевых регенератов. Источником последних послужили сохранившиеся клетки хрящевой ткани.

Во вторую экспериментальную серию вошли 15 животных, которым на 21-е сутки после индукции гнойного хондрита ребра выполнена эпипе-рихондральная резекция пораженного ребра после предварительного вскрытия параоссального абсцесса. Рану промывали раствором антисептика и ушивали редкими кожными швами. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки после операции.

При микроскопическом исследовании препаратов на 7-е сутки послеоперационного периода в отдельных наблюдениях обнаруживались зоны некротического детрита в области надхрящницы, окруженной валом из нейтрофильных лейкоцитов. Грануляционная ткань была слабо развита, но через стенку сосуда отмечалась миграция нейтрофильных лейкоцитов.

При гистологическом исследовании из очагов поражения на 14-е сутки обнаруживалась умерено развитая грануляционная ткань с наличием четко контурирующих сосудов капиллярного типа. Наличие крупных ядер в цитоплазме эндотелиоцитов свидетельствовало об их выраженной функциональной активности и повышении их адгезивных свойств. Движение нейтрофильных лейкоцитов, поддерживаемое градиентом хемоки-нов, осуществлялось в перихондральные зоны. Параллельно с процессом убыли хрящевой ткани в препаратах этой группы животных обнаруживалась пролиферация отдельных групп хондроцитов, что свидетельствует о включении механизмов клеточной регенерации.

Грануляционная ткань на 21-е сутки характеризовалась явлениями фиброза. При этом количество сосудов уменьшалось, отмечалось их за-пустевание и утолщении стенки. В сформировавшихся островках хрящевой ткани доминировали процессы пролиферации. Это проявлялось увеличением количества хондроцитов, появлением двуядерных клеток и формированием лакун, окруженных гиалиновым матриксом. Обращало внимание утрата зональности расположения хрящевых клеток, что свидетельствует о нарушении процессов репарации. Именно эти островки хрящевой ткани являются источниками патологических костно-хрящевых регенератов, обнаруженных нами концу эксперимента (на 28-е сутки). В материале, полученном в эти сроки, на первый план выступали изменения со стороны грануляционной ткани. Ее организация характеризовалась замещением на грубоволокнистую соединительную ткань. Среди такой фиброзной ткани обнаруживались патологические костно-хрящевые регенераты с признаками дистрофических изменений, как в хрящевом, так и в костном компартментах, в которых они имели характер очагового обызвествления. Дилатация капилляров, уплощение клеток их внутренней выстилки, свидетельствует о нарушенных процессах кровообращения в сформированных костно-хрящевых регенератах, что является основой формирования дистрофических изменений.

Таким образом, в материале II группы животных нами обнаружена цепь последовательных структурных изменений, которая отражает воспалительные и регенераторные процессы при поражении надхрящницы. Обязательными компонентами этих процессов является относительно медленное формирование грануляционной ткани с эволюцией ее в фиброзную, а также образование патологических костно-хрящевых регенератов.

В третью экспериментальную серию вошли 15 животных, которым на 21-е сутки после индукции гнойного хондрита ребра выполнена субпери-хондральная резекция пораженного ребра с последующей криодеструкци-ей надхрящницы аппаратом КВ0.111-Э. 1007.000 РЭ. Время экспозиции составило 20-30 сек. Рану промывали раствором антисептика и ушивали редкими кожными швами. Животных выводили из опыта на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки после операции.

При микроскопическом исследовании препаратов на 7-е сутки обнаруживалась выраженная деструкция хрящевой ткани, вплоть до исчезновения надхрящницы, которая была массивно инфильтрирована нейтро-фильными лейкоцитами. При этом интенсивность альтеративных изменений превышала таковые по сравнению с материалом из И экспериментальной группы животных. К периферии от вала лейкоцитов, формирующаяся грануляционная ткань содержала сосуды, выстланные клетками активированного эндотелия. Они представлялись увеличенными в размерах клеточными элементами, содержащими достаточно крупные ядра с неравномерным распределением эухроматина, что свидетельствует об их высокой функциональной активности.

На 14-е сутки послеоперационного периода ведущим морфологическим признаком явилась грануляционная ткань, которая в отличие от микропрепаратов II группы характеризовалась преобладанием мононуклеар-ных клеток воспалительного инфильтрата, в особенности макрофагов и лимфоцитов. В новообразованных сосудах обращали на себя внимание признаки стаза эритроцитов, лимфостаза, также обнаруживалась умеренная миграция нейтрофильных лейкоцитов, выраженность которой уступала таковой по сравнению с материалом, полученным во II исследовательской группе эксперимента.

В материале, взятом из очагов повреждения на 21-е сутки, также как и во II исследовательской группе поля организации грануляционной ткани доминировали в гистологической картине. Характерным отличием данной группы микропрепаратов было отсутствие в них костно-хрящевых патологических регенератов. На 28-е сутки при гистологическом исследовании весь материал, взятый на исследование, представлял собой участки фиброзной ткани, содержащие единичные сосуды со спавшимся просветом.

На основании гистологической картины III группы экспериментальных животных можно сделать вывод о высокой эффективности криодест-рукции. Криогенное воздействие вызывает выраженные некротические изменения хрящевой ткани и надхрящницы, которые в дальнейшем способствуют более благоприятному течению репаративного процесса. Во-первых, сформировавшиеся в таких условиях зоны некротического детрита обладают более выраженным антимикробным действием, благодаря высокой активности ферментов гидролаз, высвобождающихся из погибших клеточных элементов. Во-вторых, формирование грануляционной ткани в III исследовательской группе возникает раньше (на 7-е сутки) по сравнению с другими исследовательскими группами (на 14-е сутки). И, кроме того, мы выявили ускорение организации грануляционной ткани: уже на 21-е сутки в препаратах обнаруживались очаги склероза. В-третьих, применение криохирургического метода, вероятно, вызывает полное разрушение хряща вплоть до некроза его стволовых клеток. Именно этим можно объяснить отсутствие на поздних сроках очагов костно-хрящевых регенератов.

Результаты экспериментального исследования показали, что применение криохирургического метода лечения гнойного хондрита ребра обеспечивает более быстрое купирование воспаления в зоне резекции с преобладанием продуктивного компонента, профилактику образования патологического костно-хрящевого регенерата й нарушения каркасности грудной стенки. Это послужило основой для разработки и внедрения в клиническую практику способа криохирургического лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер.

Клинические исследования. Для оценки клинической эффективности предлагаемого криохирургического метода в сравнении с традиционной методикой хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер нами изучены следующие параметры: интраоперационная кровопотеря, количество и характер осложнений во время операции, продолжительность оперативного вмешательства, объем и характер экссудации по дренажам после операции, количество осложнений в послеоперационном периоде, длительность пребывания в стационаре, отдаленные результаты лечения.

Так, при сравнении объема интраоперационной кровопотери у пациентов обеих групп выявлено, что в основной группе при использовании КМ этот показатель был достоверно ниже, чем в группе сравнения (113,8±71,0 мл и 273,2±141,4 мл соответственно). Особенно отчетливо различие отмечается при резекции реберной дуги - 198,3±84,5 мл в основной группе и 524,0±71,3 мл в группе сравнения. Снижение показателей объема кровопотери при использовании КМ достигнуто за счет _более щадящей техники

поднадхрящничной резекции ребер и гемостатического эффекта криовоз-действия, даже несмотря на его кратковременность (табл. 2).

Таблица 2

Объем интраоперационной кровопотериу пациентов основной груп-

пы и группы сравнения (Мл) (М±т)

Группьг Объем кровопотери

Одно ребро Два ребра Реберная дуга Среднее

Основная 5 9,1 ±23,3 110,4±26,9 198,3±84,5 113,8±71,0

п=27 * * * *

Сравнения п=30 158,8±33,4 * 287,1±81,5 * 524,0±71,3 * 273,2±141,4 *

Примечание: * — отличие достоверно между показателями группы основной и группы сравнения (р<0,05).

Инграоперационные осложнения в основной группе встретились в 2 случаях из 27, а в группе сравнения - в 7 случаях из 30. Наиболее частым в обеих группах было повреждение париетального листка плевры со вскрытием свободной плевральной полости (1 и 5 случаев соответственно). Нами не зарегистрировано ни одного случая повреждения внутренних грудных сосудов грудной стенки при использовании предлагаемой методики. Таким образом, применение КМ приводит к снижению количества осложнений во время операции. Это связано с тем, что при использовании КМ нет необходимости полностью выделять и удалять надхрящницу пораженного ребра, которая в большинстве случаев утолщена, склерозирована и интимно спаяна с прилежащей париетальной плеврой или диафрагмой.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства при применении различных методов в группах достоверно не различалась, однако средняя величина этого показателя в основной группе была несколько ниже, чем в группе сравнения.

Применение КМ способствовало более быстрому снижению количества раневого отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Полное прекращение экссудации по дренажам у пациентов основной группы отмечено в среднем на 8,4±2,0 сутки, а в группе сравнения - на 9,8±2,6 сутки. Конверсия характера экссудата с геморрагического на серозный в группе КМ также проходила быстрее, в среднем на 2,48±0,7 сутки, что на 0,55±0,2 суток быстрее, чем в группе сравнения. Средние сроки дренирования в основной группе составили 9,9±2,0 суток, а в группе сравнения 11,1±3,9 суток. Полученные результаты обусловлены более быстрой сменой экссудативного компонента на продуктивный в течении раневого процесса при использовании КМ, а также щадящей техникой оперативного вмешательства и меньшей крово-потерей.

250 200 150 100 50 0

"Л-..

-■— Группа

сравнения -л-- Основная группа

1 сутки 2 суш 3 сутки 5 сутки Рис. 2. Динамика количества отделяемого по дренажам в группах

Таблица 3

Сроки конверсии характера раневого экссудата с геморрагического

Группы Сроки

2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки В среднем (сутки)

Основная п=27 17 (63,0%) 7 (25,9%) 3 (11,1%) 0 2,48±0,7 *

Сравнения п=30 10 (33,3%) 11 (36,7%) 7 (23,3%) 2 (6,7%) 3,03±0,9 *

Примечание: * - отличие достоверно между показателями группы основной и группы сравнения (р<0,05).

Осложненное течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с применением КМ, отмечено в 4 (14,8%) случаях. В группе сравнения послеоперационные осложнения зарегистрированы у 13 (43,3%) больных. Наиболее частым осложнением в обеих группах явилось нагноение послеоперационной раны, которое в ряде случаев сочеталось с некрозом ее краев. Отдельно следует отметить, что нами не зарегистрировано ни одного случая образования гематомы послеоперационного шва после применения КМ, в отличие от традиционного метода, где данное осложнение встретилось в 3 (10,0%) случаях. Заживления послеоперационной раны первичным натяжением удалось достичь у 21 (77,8%) больных основной группы и 16 (53,3%) пациентов группы сравнения. Госпитальные рецидивы гнойного хондрита ребер в группе традиционного метода зарегистрированы в 5 (16,7%) случаях, в основной группе это осложнение в нашем исследовании не отмечено. Таким образом, применение предлагаемого КМ приводит к достоверному снижению послеоперационных осложнений у пациентов с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер.

Таблица 4

Количество послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения_

Группы Послеоперационные осложнения

Нагноение раны Некроз краев раны Гематома п/о шва Всего пациентов с осложнениями

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Основная п=27 4 18,5 2 7,4 0 0 4 (14,8%)

Сравнения п=30 11 36,7 5 16,7 3 10,0 13 (43,3%)

Критерии достоверности Х2=2,463 р=0,117 Точный критерий Фишера р=0,427 1 Точный критерий Фишера р=0,239 7>4,244 р=0,039 *

Примечание: * - отличие достоверно между показателями группы основной и группы сравнения (р<0,05).

Средние сроки стационарного лечения в основной группе составили 23,8+6,4 койко-дней в случае одномоментного вмешательства и 36,0±14,9 в случае двухмоментных вмешательств, в среднем у пациентов группы 26,9±10,5 койко-дней. В группе сравнения аналогичный показатель составил 37,1±15,7 койко-дней при выполнении одноэтапного оперативного вмешательства и 48,5±20,2 при двухэтапном хирургическом лечении, в среднем у пациентов группы 40,1±17,4 койко-дней. Таким образом, применение КМ в лечении пациентов с гнойным поражением ребер достоверно позволяет снизить сроки стационарного лечения в сравнении с традиционным методом хирургического лечения, в среднем на 13,2±3,86 койко-дня.

После выписки из стационара пациенты находились на диспансерном наблюдении у торакального хирурга в течение 6 месяцев. Рецидивы гнойного поражения ребер у пациентов основной группы зарегистрированы в 2 (7,4%) случаях, в группе сравнения аналогичное осложнение зарегистрировано у 10 (33,3%) человек, включая госпитальные рецидивы. Снижение процента рецидивов гнойного хондрита ребер в основной группе обусловлено минимальным риском повреждения надхрящницы интакгных ребер при поднадкостничной резекции, а также эффектом криодеструкции надхрящницы пораженных ребер, который препятствует образованию патологического костно-хрящевого регенерата в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, применение предлагаемого КМ устраняет основные причины рецидивов гнойного хондрита и остеомиелита ребер, описанные Котовьм И.И. (2002).

35 30 25 20 15 10 5 О

О Основная группа ЕЭ Группа сравнения

7,4

%>\ 333 $

Проценты

Рис. 3. Количество рецидивов гнойного поражения ребер в группах (проценты).

Полученные различия достоверны (р<0,05).

Преобладание продуктивного компонента воспаления в течении раневого процесса после криодеструкции надхрящницы ведет к образованию более плотного рубца в зоне резекции ребер, что в некоторой степени нивелирует нарушение каркасной функции грудной стенки после оперативного вмешательства. Так парадоксальные дыхательные экскурсии отмечены у 5 (18,5%) пациентов после применения КМ и у 9 (30,0%) больных группы сравнения. Рестриктивные вентиляционные нарушения по данным спирографии через 6 месяцев после оперативного лечения выявлены у 22,2% пациентов основной группы и у 36,7% группы традиционного метода лечения.

Таблица 5.

Проявления нарушения каркасной функции грудной стенки

Группы Нарушения каркасной функции грудной стенки

Парадоксальные дыхательные Рестриктивные нарушения

экскурсии внешнего дыхания

Кол-во % Кол-во %

Основная 5 18,5 6 22,2

п=27 * *

Сравнения 9 30,0 11 36,7

п=30 * *

Критерии дос- Х2=0,486 ХЧ),811

товерности р=0,496 р=0,368

Примечание: * - отличие не достоверно между показателями группы основной и группы сравнения в процентах (р>0,05).

Отдаленные результаты оценивались в течение 6 месяцев диспансерного наблюдения после выписки из стационара в рамках трех категорий.

Хороший результат фиксировался при полном отсутствии клинических признаков гнойного воспаления (гнойных свищей, воспалительных инфильтратов) и отсутствии нарушения каркасности грудной стенки в зоне резекции ребер с полным сохранением трудоспособности. Во вторую категорию включались пациенты, у которых полностью купирован гнойный процесс, но имелись признаки нарушения каркасной функции грудной стенки (парадоксальные дыхательные движения, изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу) с частичной утратой трудоспособности. Третью группу пациентов составили пациенты с рецидивом гнойного поражения ребер и грудины. Хорошего клинического результата лечения удалось достичь в основной группе у 77,8% пациентов, в группе сравнения - у 50,0%; удовлетворительный результат получен у 14,8% больных в основной группе, в группе сравнения - у 16,7%; неудовлетворительным результат лечения признан у 7,4% больных основной группы и у 33,3% больных группы сравнения.

Хороимм Удовлетворительный Неудовлетворительный

Рис. 4. Результаты лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер в группах (в процентах). Полученные различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что разработанный нами криохирургический метод является новым подходом к лечению больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер и грудины. Применение КМ обеспечивает снижение объема кровопотери и количества осложнений во время операции, более гладкое течение послеоперационного периода, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и лучшие отдаленные результаты лечения по сравнению с традиционным методом.

выводы

1. Адекватность предложенной модели гнойного хондрита ребра в эксперименте подтверждается данными морфологического исследования: деструкцией хрящевой ткани с выраженными дистрофическими изменениями, интенсивной нейтрофильной инфильтрацией надхрящницы и окружающих тканей с последующим формированием грануляционной ткани, а также образованием костно-хрящевых регенератов.

2. Применение криохирургического метода лечения гнойного хондрита ребра, заключающегося в поднадхрящничной резекции и криодест-рукции остающейся надхрящницы с использованием жидкого азота, в эксперименте на животных обеспечивает санацию гнойного очага, препятствует образованию патологического костно-хрящевого регенерата и улучшает течение раневого процесса с преобладанием продуктивного компонента воспаления.

3. Разработанный криохирургический метод лечения гнойных хондри-тов ребер является легко воспроизводимым, безопасным и эффективным в клинической практике и позволяет добиться хорошего результата у 77,8% пациентов с данной патологией.

4. Разработанный криохирургический метод лечения гнойных хондри-тов и остеомиелитов ребер способствует снижению объема интраопе-рационной кровопотери (в среднем на 159,4±30,2 мл), количества ин-траоперационных и послеоперационных осложнений (на 15,9% и 28,5% соответственно), сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре (на 13,2±3,86 койко-дней), снижает количество ранних и поздних рецидивов гнойного поражения ребер (на 25,9%) и препятствует нарушению каркасной функции грудной стенки в отдаленном периоде хирургического лечения в сравнении с традиционным методом эпиперихондральной резекции ребер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с гнойными хондрита-ми и остеомиелитами ребер целесообразно применять криохирургический метод.

2. В качестве хладагента рекомендуем использовать жидкий азот (ГОСТ 9293-74).

3. После осуществления доступа к пораженным ребрам рекомендуем выполнять поднадхрящничную резекцию хрящей на всем протяжении. Передний и боковые листки надхрящницы и фиброзной «муфты» иссекаются. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного ребра подвергаются криохирургическому воздействию

1.

2.

3.

4.

5.

с помощью аппарата КВ0.111-Э.1007.000 РЭ с временем экспозиции 40-50 сек до полного их замерзания. Зона криовоздействия ограничивается от окружающих тканей восьмислойными стерильными марлевыми салфетками. После оттаивания тканей в зоне воздействия рану обильно промывают антисептиками. Заканчивают операцию установкой сквозного промывного дренажа на дно раны и ушиванием последней наглухо через все слои.

В остром периоде заболевания при наличии абсцесса или флегмоны мягких тканей в области пораженных ребер рекомендуем выполнять вмешательство в два этапа. Первый этап - вскрытие, дренирование гнойника. Второй этап, резекция «заинтересованных» ребер с криоде-струкцией надхрящницы, выполнять только после полного очищения раны и появления грануляций.

Антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении остеомиелита и гнойного хондрита ребер методом лимфотропной терапии / Ситни-кова В.М., Чесноков A.C., Суздальцев A.M. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005. С. 387-388. Хирургическая тактика при гнойном остеохондрите ребер в остром периоде закрытой травмы груди / Чесноков A.C., Коржук М.С., Сит-никова В.М., Суздальцев А.М. // Омский научный вестник. - Омск, 2006. - №3(37). Май-июнь. Ч. III. - С. 324-326.

Хирургическая тактика при гнойном остеохондрите ребер в остром периоде закрытой травмы груди / Чесноков A.C., Суздальцев A.M. // Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА. - Омск, 2006. - Ч. 2. С. 433-435. Применение криохирургического метода в лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер / Коржук М.С., Чесноков A.C., Суздальцев А.М. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб, 2007. №1(17). С. 712-713.

Криохирургический метод в лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер и грудины / Чесноков A.C., Коржук М.С., Суздальцев A.M. // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. - Воронеж, 2007. - №29(111). - С. 344-346. Криохирургический метод лечения послеоперационных гнойных хон-дритов и остеомиелитов ребер / Коржук М.С., Чесноков A.C., Суздальцев A.M., Филоненко H.H. // Омский научный вестник. - Омск, 2008. -№1(65).-Ч. 2.-С. 157-159.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

Чесноков Александр Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ХОНДРИТАМИ И ОСТЕОМИЕЛИТАМИ РЕБЕР

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 28.10.08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

Актуальность проблемы.

Гнойные хондриты и остеомиелиты ребер и грудины в настоящее время наиболее часто развиваются как осложнение закрытых и открытых повреждений груди, операций на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости [11, 16, 18, 43, 51, 53, 72, 73]. В связи с ростом бытового, промышленного и транспортного травматизма, а также в связи с увеличением числа торакальных операций, не имеет тенденции к снижению и количество гнойных поражений ребер и грудины. Это обусловлено низкими бактериостатическими свойствами хрящевой ткани, возросшей устойчивостью патогенной микрофлоры к большинству современных антибактериальных препаратов и тяжестью перенесенных травм и операций [11, 16, 18, 37, 42, 43, 55,71,72].

Хирургическое лечение гнойных хондритов и остеомиелитов ребер представляет определенные трудности вследствие довольно частых рецидивов заболевания, требующих повторных вмешательств [36, 42, 51, 53, 71, 72]. Сложность обусловлена тем, что, с одной стороны, необходимо резецировать больше хрящевой ткани, что ведет к образованию костных регенератов и нарушению каркасной функции грудной клетки, а с другой - при экономных резекциях реальна угроза продолжения гнойного процесса на оставшейся хрящевой ткани. В настоящее время в основе подавляющего большинства предложенных методов хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины лежит принцип, сформулированный еще В.Ф. Войно-Ясенецким, - это радикальное удаление не только поврежденных, но и соседних с ними хрящей до костной ткани [15, 42, 43, 70, 71].

Таким образом, на современном этапе необходим поиск дополнительных путей улучшения результатов лечения больных с данной патологией в плане ликвидации гнойного очага, профилактики образования патологического костно-хрящевого регенерата и реализации органосохраняющего принципа.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер и грудины путем применения криогенных технологий.

Основные задачи исследования.

1. В эксперименте на подопытных животных создать модель гнойного хондрита ребер.

2. В эксперименте разработать способ криохирургического лечения гнойного поражения ребер и провести сравнительное морфологическое исследование эффективности предлагаемого и традиционного метода.

3. Внедрить в клиническую практику криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер и грудины.

4. Оценить результаты и дать сравнительную характеристику криохирургического и традиционного методов лечения больных с данной патологией.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте на подопытных животных создана модель гнойного хондрита ребра.

2. Впервые проведено экспериментальное исследование, в котором изучены морфологические изменения тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер традиционным способом и с использованием криовоздействия.

3. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод криовоздействия в хирургическом лечении больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер.

4. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность криохирургического метода в сравнении с традиционным методом эпиперихондральной резекции при гнойном хондрите и остеомиелите ребер.

Практическая значимость.

1. Предложенная модель гнойного хондрита ребер является адекватной и может быть использована в экспериментальной хирургии.

2. Полученные в эксперименте результаты морфологического исследования тканей грудной стенки после резекции пораженных гнойным процессом ребер с использованием криовоздействия позволяют внедрить этот метод в клиническую практику.

3. Разработанная для клинической практики методика лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер с применением криовоздействия является безопасной, легко воспроизводимой и позволяет улучшить результаты лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на:

1. Научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005);

2. 75 — научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006)

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (Омск, 2006);

4. VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

5. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 30-летию кардиохирургического центра и 75-летию со дня рождения профессора Булынина В.И. (Воронеж, 2007).

6. Научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2008).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение криохирургического метода при гнойном хондрите ребра в эксперименте на животных позволяет предотвратить образование патологического костно-хрящевого регенерата, улучшает течение раневого процесса за счет преобладания продуктивного компонента воспаления, и приводит к образованию плотного соединительнотканного рубца в зоне операции, который частично препятствует нарушению каркасной функции грудной стенки.

2. Разработанный криохирургический метод при гнойном хондрите и остеомиелите ребер позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты, сократить сроки лечения больных с данной патологией.

127 ВЫВОДЫ

1. Адекватность предложенной модели гнойного хондрита ребра в эксперименте подтверждается данными морфологического исследования: деструкцией хрящевой ткани с выраженными дистрофическими изменениями, интенсивной нейтрофильной инфильтрацией надхрящницы и окружающих тканей с последующим формированием грануляционной ткани, а также образованием костно-хрящевых регенератов.

2. Применение криохирургического метода лечения гнойного хондрита ребра, заключающегося в поднадхрящничной резекции и криодеструкции остающейся надхрящницы с использованием жидкого азота, в эксперименте на животных обеспечивает санацию гнойного очага, препятствует образованию патологического костно-хрящевого регенерата и улучшает течение раневого процесса с преобладанием продуктивного компонента воспаления.

3. Разработанный криохирургический метод лечения гнойных хондритов ребер является легко воспроизводимым, безопасным и эффективным в клинической практике и позволяет добиться хорошего результата у 77,8% пациентов с данной патологией.

4. Разработанный криохирургический метод лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер способствует снижению объема интраоперационной кровопотери (в среднем на 159,4±30,2 мл), количества интраоперационных и послеоперационных осложнений (на 15,9% и 28,5% соответственно), сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре (на 13,2±3,86 койко-дней), снижает количество ранних и поздних рецидивов гнойного поражения ребер (на 25,9%) и препятствует нарушению каркасной функции грудной стенки в отдаленном периоде хирургического лечения в сравнении с традиционным методом эпиперихондральной резекции ребер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с гнойными хондритами и остеомиелитами ребер целесообразно применять криохирургический метод.

2. В качестве хладагента рекомендуем использовать жидкий азот (ГОСТ 9293-74).

3. После осуществления доступа к пораженным ребрам рекомендуем выполнять поднадхрящничную резекцию хрящей на всем протяжении. Передний и боковые листки надхрящницы и фиброзной «муфты» иссекаются. Задний листок надхрящницы и рубцовые ткани ложа резецированного ребра подвергаются криохирургическому воздействию с помощью аппарата KBO.l 11-Э.1007.000 РЭ с временем экспозиции 40-50 сек до полного их замерзания. Зона криовоздействия ограничивается от окружающих тканей восьмислойными стерильными марлевыми салфетками. После оттаивания тканей в зоне воздействия рану обильно промывают антисептиками. Заканчивают операцию установкой сквозного промывного дренажа на дно раны и ушиванием последней наглухо через все слои.

4. В остром периоде заболевания при наличии абсцесса или флегмоны мягких тканей в области пораженных ребер рекомендуем выполнять вмешательство в два этапа. Первый этап - вскрытие, дренирование гнойника. Второй этап, резекция «заинтересованных» ребер с криодеструкцией надхрящницы, выполнять только после полного очищения раны и появления грануляций.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор выражает глубокую признательность научному руководителю, доктору медицинских наук М.С. Коржуку, заведующему кафедрой общей хирургии Омской Государственной Медицинской Академии, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору К.К. Козлову, официальным оппонентам: доктору медицинских наук, профессору, заведующей кафедрой хирургических болезней последипломного образования Омской государственной медицинской академии Ю.Т. Цуканову и доктору медицинских наук А.А. Кабанову; главному врачу МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору В.В. Мамонтову, заведующей торакальным отделением МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., к.м.н. В.М. Ситниковой и всему коллективу отделения за ценные теоретические и методические рекомендации, а так же моральную поддержку и практическую помощь.