Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение корректоров желудочной секреции в комплексной терапии больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными расстройствами

) ; !

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯШШСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ИВАНОВ Леонид Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ КОРРЕКТОРОВ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Челябинск — 1992

Работа выполнена па кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевского ордена Дружбы народов государственного медицинского института

II а у ч и ы й р у к о и о л и г с л ь доктор медицинских наук, профессор Я. М. Вахрушек

О ф и ц п а .711. и 1,1 с о и п о и о н т ы:

доктор медицинских наук, профессор П. Д. Сшшцьш доктор медицинских наук, профессор В. В. Трусов

Ведущая организация: Саикт-Пегорбургскин институт

усовершенствования врачей

Защита состоится _ 1992 года иа

заседании специализированного сонета К.084.04.02 Челябинского государственного медицинского института /454092, г. Челябинск,

ул Воровского, 64/ в___ час.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Челябинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан _ 19! 12 г.

Ученый секретарь специализированного

совета К.084.04.02, доцент Л. В. Кривохпжина

Типография завода «Буммаш» г. Ижевска. Заказ 32.~>, тираж 110

м ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ктуальность проблемы. Язвенная болезнь по своей распространенности, медицинской и социальной значимости по-прежнему занимает одно из центральных мест в гастроэнтерологии /В.I.Василенко и др., 198?; П.Д.Синицын, 1987; АЛ.Гребенев и'др., 1991/.

При язвенной болезни желудка а двенадцатиперстной кишки до настоящего времени широко распространенным методом оперативного вмешательства остается резекция яелудка. Однако, возникаю -вде при этом новые анатомо-физиологические взаимосвязи способствуют развитию качественно новых форм заболеваний оперированного желудка Д.А.Самсонов и др., 1984; И.И.Коршунова, 1988; Б.Н.Чернышев, В.Н.Велоконев, 1989/. Б отдаленные сроки после операций у 10-40% больных развиваются различные постгастроре -зекционные осложнения / М.И.Кузин и др., 1987; Ю.М.Панцырев к др., 1987; А.В.Власов. 1989/. Сложность патогенеза и разнооб -разие клинических вариантов течения болезней оперированного желудка создают значительные трудности при выборе комплекса лечебных мероприятий.

Важное место, в развитии постгастрорезекционных синдромов тлеет нарушение секреторной функции желудка. Механизмы нарушений секреторной функции желудка остаются, между тем, еще недостаточно изученными. В последние годы в нарушении функционального 'состояния желудка большое значение придается нейрогормо -нальной регуляции. Вместе с тем анализ литературных данных по исследованиям гормонов показал, что в большинстве работ изучение гормонов, как правило, носит констатирующий характер, без"* какого-либо выяснения и оценки их роли в развитии патологических и компенсаторных реакций при формировании постгастрорезекционных расстройств,•а значение нейропептидов в развитии заболеваний оперированного желудка остается практически неизучен -нш.

Несомненно, что углубленное изучение секреторной функции оперированного яелудка и уточнение механизма ее нарушений от -кроет пути к реальному улучшению результатов лечения Сольных язвенной болезнью с резекцией яелудка.

Цель исследования- комплексная оценка функционального состояния культи резецированного желудка у больных язвенной болезнью и обоснование значения полученных данных для консервативной дифференцированной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить секреторную функцию желудка у больных язвен -ной болезнью с резекцией аелудка в отдаленные сроки после операции.

2. Выяснить значение нарушений секреторной функции оперированного желудка в характере развития постгастрорезекционных синдромов.

3. Изучить роль нейрогорыокадьиых ре гуля горных систем в нарушении секреторной функции оперированного желудка.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных катодов консервативной терапии при язвенной болезни с резекцией желудка по данным ближайших и отдаленных наблюдений.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили выявить особенности нарушений секреторной функции культи желудка у больных язвенной болезнью в отдаленные сроки после операции. Выявлено, что характер нарушений секреторас* функции оперированного желудка в определенной »¿ере л—т тяхесть и особенности проявлений постгастрорезекдиснкых син -дромов.

Комплексные исследования нейрсгер^снальных ¿актеров п. другой стороны, фуккенг желудка позволила выдгдтв когке суд? венике пато?Еэксдспгм:СК2е заксксмарлостд, хасйгцгеся яьруд« -зк£ секр2гсрьс1: деятельности одердровадкагс хедудкг. ПгкаЭ^г-. дрякая ьависд^зсть кггду секрецией сгзлоьих кдедет I- желудеч -ног еадержккок 2 концентрацией вейргпептидсв /ле*-гнкс; -—на <• Сьта-зндсрфииа/ ь крови. Освоение содержания кертдзода с.--;с-:-".'"ьетоя зтдчуляпией секрециг пепедногенг, сказовых кделег :■ ;<велдч=н::гк концентрации водородных ионов в желудочки соке.

гсн;:у.екксм уровне £5Ша 2 сскатостатдиа кгблгдается екдже -н::с пепепкогена г крови и скаловых кислот в желудочном соке. С-»:ечеко дарадлельное снижение секрета ?д, вепсиногена г во -ДОрОДНКХ ионов.

Изучены различные сторона терапевтического действия медикаментозных сочетаний пентагастрина и неро(Золила, гистодила и нероболила при язвенной болезни с резекцией желудка.

Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят вклад в углубление представле -ний о роли гормональных и нейропептидных факторов в нарушении желудочной секреции оперированного желудка. Проведение внутри-желудочной рН-метрии с пробным использованием пентагастрина, гистодила и атропина дает возможность уточнить механизмы изменений секреторной функции .желудка и определить рациональную консервативную лечебную тактику при постгастрорезекционных • расстройствах. Б работе дано патогенетическое обоснование ле -чебного применения стимулятора желудочной секреции пентагастрина в сочетании с анаболическим препаратом нероболилом при по -ниженной секреции оперированного желудка и блокатора ^-рецепторов гистаыина гистодила в сочетании с нероболилом - при по -вишенной секреции желудка. Рекомендуемые нами медикаментозные сочетания обладают выраженным терапевтическим эффектом по данным ближайших и отдаленных наблюдений.

Внедрение. Использование пентагастрина при лечо ~ нии больных с заболеваниями органов пищеварения / Информационное письмо для врачей Удм. АССР/. Методы исследований и прян -ципы дифференцированного подхода в терапии постгастрорезекци -онных расстройств у больных язвенной болезнью внедрены в практику гастроэнтерологических отделений МОТ Ни МСЧ № 8 г. Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Апробация, работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции "Молодые ученые - науке и народному хозяйству" /Ижевск, 1988, 1989/, Республиканской научно-практической конференция с участием Президиума Правления ЕНСГ "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" /ЯжеЕск. 1989/, XX? научно-практической конференции грачей 7льяноеснс2 области "Новое прогрессивное - в практику здравоохранении"

/Ульяновск, 1990/, заседании научного общества гастроэнтерологов Уда. АССР /Ижевск, 1990/, !У Всесоюзном съезде гастроэнте -рологов /Ленинград, 1990/, !У Международном Учредительном кон -грессе патофизиологов /Москва, 1991/, Всесоюзной конференции гастроэнтерологов /Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения" /Смоленск, 1991/.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 190 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения /резше с обсуждением полученных результатов/, выводов, указателя литературы и рекомендаций для практического здравоохранения. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 20 рисунками и 12 фотографиями. Указатель литературы включает 251 источник отечественных и 90 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований. Для решения поставленных задач было проведено целенаправленное обследование 110 больных язвенной болезнью с резекцией желудка в отдаленные сроки /через 3-23 года/, из них 42 больных с ре -зекцией 2/3 желудка наложением гастродуоденоанастокоза по -Бкль-рот-1 /Б-1/, 68 - наложением гастроегаоанасгокоза по Би-чьрот-2 /Б-2/. Большинство больных были £ возрасте от 31 до 60 лет ' /79,12/. Мужчин било 102, женщин - 8.

. Резекция -желудка больным язвенной болезнью была произведена по поводу следующих осложнений: декокпенсироваяныг стеноз бал диагностирован у 46 больных /41,В%/, длительно керубцунсаяся каллезная язва желудка у 18 /16.435/, пенетрируизая язва - у 20 /18,2?/, кровотечение — у 26 /23,6%/.

При обследовании больных, наряду с обдекликическими, рентгенологическими и эндоскопическими данными использован ряд современных лабораторно-инструкентальных, биохимических, радио -иммунологических и морфологических исследований. Для оценки кислотообразующей функции резецированного желудка использовался зовд оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребрянкки электродами /В.Ф.Машагатов и др., 1978/. Оценка результатом ин-трагастральной рН-метрии проводилась по методике Ю.Я.Лея /1988/.

Слизеобразовательная функция желудка нами изучалась по уров-

ню углеводсодержащих полимеров в желудочном содержимом: гексо-замины определяли по методу R.Gatt /1966/, сиаловые кислоты -по методу П.Д.Рабиновича /1972/. Ферментообразущую функцию желудка оценивали путем исследования радиоиммунологического ггепсиногена - 1 в крови.

Исследование гормонов и нейропептидов проводилось в периферической- крови радаоиммунологическим методом с помощью стан -дартных наборов отечественных и зарубежных фирм. Определение гастрина, соматотропина /СТГ/ проводилось с помощью наборов фирмы "Sea-Jre-Sorin " /Франция/; инсулина».кортизола, трий-одтиронина /Тд/ и тироксина /Т4/ наборами Минского института биоарганической химии /СССР/, тиреотропина /ТТГ/ с помощью наборов фирмы "Byk Hallincrodt " /ФРГ/ и глшагона с помощью наборов фирмы "Biodata " /Италия/. Соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид /ВИЦ/.и нейропептвды /лей-энкефалины и бета-эндорфины/ исследовали с помощью тест-наборов фирмы "Incstar Corporation " /Канада/.

Результаты лабораторных.исследований сравнивались с данныш контрольной группы,, которую составили 15 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет.

Специальные исследования в комплексе производили дважды: при поступлении в .клинику и по окончании лечения.

Результаты исследований обрабатывались методом Стьодента и Фишера. Изучение связи между явлениями проводилось вычислением коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ' ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИБ

Путем комплексного исследования у большинства больных обнаружены постгастрорезекционные расстройства /ПР/. Среди ПР пре -валировали гастрит, анастомозит и демпинг-синдром /Табл.1/. Чаще ИР развивались после резекции желудка по Б-2.

У больных язвенной болезнью после резекции желудка в отда -ленные сроки обнаружено снижение кислотообразования в 70,9% случаев, из них у 16,4# пациентов обнаружена истинная азиоргзд-рия. у 23.6% больных отмечено повышенное кислотообразование в культе желудка. Лишь у 5,5% больных базальная секреция сояяксй кислоты была тональной. Нарушение пепсинообразовательной функции желудка выявлено у 89,6% больных, слязеобразсвательвой —

о

у 74,2% больших.

Помимо определения базального значения рН, нами проЕодклась характеристика изменений рН-среды после парентерального пробного применения атропина, гистодкла и пентагастрина, обладающих разнонаправленными механизмами действия и оказывающих влияние на различные рецепторы, участвующих в выработке соляной кисло -ты. Пентагастркновая проба у больных со сниженной базальноР. кислотностью сопровождалась стимуляцией секреции КС! у 54.4:?, в 16,4$ рН практически не изменился. У больных с повышенной кислотностью введение атропина снизило рН в 2?.О"? случаев, в 60% случаев рН снизился ли:пь после введения протнЕогастамнк-ного препарата гистодкла, блокируицего ^-рецепторы. Приведенные данные свидетельствуют о тем. что нарушение секреции НС1 обусловлено разлх'.чнымк механизмами.

Таблица 1

Характер и частота развития ПР у больных в отдаленные сроки после резекции желудка

Постгастрорезекциокные £ильрот-1 Епльрет-2

расстройства абсолютное число ¿Г абсолютное число гГ

гастрит культи келудка анастомозит демпинг-синдром дуоденогастраяьный ретлыкс язва анастомоза синдром приводящей петли 30 23 17 10 3 27,3 21,5 15,5 9,1 2.7 36 32 20 15 10 5 32,7 29.0 16.0 13,5 9.1 4.5

Значительные изменения установлены в слизистой желудка при эндоскопических исследованиях.У 80" больных с угнетенной секреторной функцией резецированного желудка выявлен гастрит к ана -стсмсскт. С поЕысенной кислого- г £ерг.'.ектативкой активностью у 6 больных из 26 обнаружены зрезки б слизистой, у 13 - в об -ласти анастомоза была обнаружена язва. При гистологическом исследовании у больных с угнетенной секреторной функцией желудка выявлены различные варианты гастрита. При хронических атро;л -

ческих гастритах с выраженными признаками обострения длстрофи-ческие изменения отмечались не только в покровно-ямочном эпи -телни, но и в железистом. У 65% больных атрофические изменения слизистой сочетались с кишечной метаплазией.

У больных с повышенной кислотностью желудка при гистологическом исследовании в 40% случаев обнаружен поверхностный гастрит. в 30$ - эрозивный.

Наш установлена определенная зависимость характера развития ПР от кислотопродуцирующей функции желудка. У больных с пониженной кислотопродукцией желудка дегшинг-синдром встречался в 24,2% случаев, гастрит - в 43,2$, анастоыозпт - в 42,1?? и дуоденогастр'альный рефлюкс /ДГР/ - в 13,7$. При повышенной кислотности возникали несколько иные ПР и по частоте располо -жились следующим образом: гастрит культи желудка у 17,9%, пептическал язва анастомоза у 9,5$, демпинг-синдром - у 9,5%, ДГР,и анастомозит - у 8,4% больных.

Возникает вопрос о механизмах нарушений секреторной функ -ции желудка у больных язвенной болезнью после его резекции. На основании гормональных исследований Я.М.Вахрушевым /1985/ было выдвинуто предположение о том, что у больных после оперативного лечения сохраняются отдельные нейрогормоналыше нарушения, свойственные для язвенной болезни. Действительно, результаты наших исследований продемонстрировали, что у больных язвенной болезнью в отдаленные сроки после резекции желудка наблюдаются изменения как уровней гастроинтестинальных гордонов, так и гормонов' гипофиза, периферических эндокринных яелез и нейропепти -дов /Табл. 2/.

Понятно, что нарушение функций резецированного желудка в значительной степени связано с удалением пилороантральаого от-" дола, где расположены экстрагастральные нервные окончания а интрамуральные нервные сплетения. Вместе с тем,, комплексные исследования уровня гормонов, нейропептвдов, а ганае ряда функций желудка позволили выявить новые существенны® патофизиологические закономерности, касающиеся нарушений секреторной дея -тельности оперированного желудка у больше язвенной болезнь». Путем корреляционного анализа /Габл.З/ установлена прямая за -висимость мезду секрецией сеаловых кислот а концентрацаей нейропептадов. Выявлена положительная корреляция ыеаду уровняет гастрина и рН желудочного сока, ВЖа и пепсиногена; отрицатель-

кая - ¡.iезду уровнями гастрина и сиаловых кислот. При пониженном содержании инсулина было отмечено увеличение содержания сиаловых кислот. Также отрицательной была связь между уровнями СТГ и пепсиногена. Установлено параллельное снижение секреции Тд, пепсиногена и водородных ионов. Положительная корреляция обнаружена между уровнем кортиэола и показателями секреторной функции желудка, то есть повышение содержания кортизола сопровождается стимуляцией секреции пепсиногена, сиаловых кислот и увеличением концентрации водородных ионов.

Приведенные данные хорошо согласуются с признанным в настоящее время взглядом о зависимости кислотно- и фериентообразушей функции желудка от уровня гастрина, кортизола и Тд. Сложные взаимосвязи наблюдаются между гормональными факторами и скало -вши кислотам, являющимися компонентами желудочной слези. Снижение уровня сиаловых кислот в ответ на повышение кислотооб-разовакия в желудке под действием гастрина к инсулина носит, по-видамоцу, компенсаторный, заддатвдй характер. Энке*алин, эн- . дорфкн и кортизол действуют в направлении повышения уровня сиаловых кислот, то есть снижения защитных способностей желудочной слизи. Увеличение содержания гексозакинов и сиаловых кислог под действием кортизола происходит вследствие блокирования км фермента гексозакинскнтетазы /П.Н.1Еараев к др., 1988/.

Разумеется, изменения нейрогорьганальной регуляции в организме сопровождаются не только наруненкеы функционального состоя -ния желудочно-кишечного тракта. Кзучавгиеся нейропептиды к гормоны способствуют также развитию обпзэс обменных нарушений в организме /Г.К.Золоев, 1987/. Очевидно, эти факторы в приводят в результате к развитию патологических синдромов у больных язвенной болезнью после резекции желудка. Нами обнаружены особенности изменений секреции гормонов и нейропептидов в зависимости от вида ПР. Так, при демпинг-синдроме с-угнетенной секреторной функцией желудка установлено увеличение спонтанной секрешх эн-кефалина и СТГ. При демпинг-синдроме с повышенной секреторной функцией желудка уровни глюкагона и СТГ были повышены, а уровни инсулина, Тд и энкефашза снижены. У больных с пептической лз -вой анастомоза, выявлено увеличение секреции энкефалииа е сни -жение концентрации глюкагона, СТГ, Тд и гастркна...

Таблица 2

Изменения уровней горюнов а нейропептвдов у больных язвенной болезнью

после резекции жедудка

3 <я § а д й-е О о - Гастрин нг/л 13 6« 3 н § 3 ^ 1 ч ы э 2 £ М 0} Глюкагон нг / мл § 4 С §• § « 1 1 ш 12* ч со Ч ЗЯ & <и Бета-эндор -фин пмоль/л

Болышэ 58,64- 292,82± 27,86± 1,68- 1,21- 9,49± 8б,24± 566,59- 1,49- 12,48± 16,66±

с резекцией ±4,37 ±59,65х ±4,46 ±0,12 ±0,07 ±1,01 ±17,10 ±45,81* ±0,34 ±4,64х ±з,зх

по В-1 п=27 П=9 П«*7 п=12 п=8 п=22 П=7 п=20 П=14 п=10 п=И

Вольные 62,ЗВ± 379,94± 27,22± 1,45± 1,75± 8,11— 68,88± 494,10± 1,64± 2,09± 16,96±

о резекцией -2,27х. ±59,42 ±4.07х ±0,09 ±0,15 ±0,58 ±12,41 -28,52х ±0,21 ±0,41 ±2,15х

по Б-2 0-43 П-10 п*9 П=16 п=22 П=38 п=*18 п=31 Ц-11 п=22

Контрольная 52,75± 411,01± 38,62± 1,02± 2,19± 8,83± 50,38- 364,76± 1,47± 1,98- 7,2 ±

±3?91 ±26,46 ±3,57 ±0,14 -0,47 ±0,96 ±8,11 ±22,3 ±0,1 ±0,45 ±0,5

ц»15 п=7 п»7 п=10 п*10 п=16 0=10 п=15 П=9 п=»7 и =7

Примечание; Дрстоверноеть по отношению к контрольной группе /х - Р<0,05/ п - число наблюдений.

« ей

Ьй

» «

Я t?

о о5

= pi

О &g

g g

s s

tu я

a: о

в) P. & P.

* S

t>> о

л К

С) >1

a; -о-

«

О x«

§ I

ES О

Я £-1

О О

а о.

H *

to <u

R о о О, р. о гй

О)

я я 0) ь о о g ч а о

S3

a

s fr! ез

а>

я

&

«

о> аз

я

О

Ü g

n n f>

-Г "Г С1- ю г-

о о а о + i t *

т- СП П

О О О О + + + +

г- ад со w w V

m

О) oj л

000000000

1 i i + i + + + +

Ю

CV! CVJ Ю

U3

•ч« г-

.....N со

ооооооооо

+ + + + ♦ + + + 4

ч &

ш ¿3 Я £-« СО О

хз ь я о н к

е

аЗ

о о

о ей А

« X К

л

Р. «

аЗ ь

ь о

<3

R й

шение болевого синдрома происходило на 3-5 день терапии, а исчезновение - на 7-8 день у всех больных, в контрольной груше соответственно на 7-9 и 12-14 день. Во второй группе больных болевой синдром уменьшался на 4-6 день, а полностью исчезал на 12 день. Обычно снятие болевого синдрома сопровождалось уменьшением а исчезновением диспепсических расстройств. В I группе больных наиболее быстро устранялись чувство тяжести и распиранья в подложечной области, тогнога уменьшалась или исчезала на 6-8 день лечения. Во П группе больных довольно быстро грохотала изгога, труднее устранялись то-иста и отрыжа. Терапия комплексом "пентагастрин и нероболил" сопровождалась улучшением аппетита у всех больных. В среднем пациенты прибавили в весе на 1,5-2 кг. Увеличение массы тела более чем на 2 кг, как правого, имело место у больных с упадком пиганил в исходном состоянии. Изучаемый коиплскс способствовал нориалтции стула у всех больных. В-чхным слс-дстЕием в ходе п¡глиисяэд пентотаст-рича з сочетании с нерсболилоц является исчезновение у С2% Сольных демзанг-сширома, у 50" больных дусденогастрального ре^лзскса и у всех больных симптомов аиаст&уоэита. Зтст а]/?-екг мы связываем с улучшением мотовка холудоЧ)!с-кихеного тракта, пслтьержхешшЗ по ¿шшка динш-'-ичоской электрогасгрогрг4ии, рН-иетрл; и эндоскопического исследования,

Изучавгиеся ьг^нанга медйКйиеитозиой терапии называли положительное влияние на Зунклиоиалхнос состояние резецированного у. елу дка. Не бт-г ъ а;; и о е прнуеиеике пентагастрина и неробо-лила ьыэьзало незначительные сдвиги а кислотэобразсьательной функции .-«»гудка /до лечения базасышй уровень рН 6,6 - 0,7; после лечения рН 6,1 - 0,4; Р>0,05/.-Во Л группе больных от -мечен более существенный э{£ек? в направлений оптимизации кис-лотопродукюа. До лечения ¿аз&шшй уро&еиь- рН составлял в среднем 1,1 - 0,12; после лечо над 1,6 £ 0,18 /?<0,05/. Под влиянием пектагасхрина и неробелнлй' отмечено увеличение уровня пеаскногека /Р<0,05/. Испольэььанко гастодила и нероболила вызывало снижение сскреша пепенногена, Применяемые лечебные комбинации оказывала положительное влияние и на биосинтез уг -леводких компонентов слизи.

Курсовое применение пектагастрхна и гистодила в сочетании •с нерсболилэм отчетливо повышало репаративные процессы в ели -

зистол желудка, способствуя заживлению эрозий у всех больных и язв у 77% больных. По данным ультраструктурного изучения клеток ели:';;стой оболочки желудка обнаружено, что лечение больных дан-нп:.-.'л комбинациями препаратов привело к улучшению внутриклеточ -но!: регенерации на органовдном уровне: укрупнение митохондрий и повышение их функционального состояния, увеличение губулове-знкуляраого аппарата клетки и восстановление микроциркуляторно-го русла.

В определенной степени для понимания направленности положительного терапевтического действия лечебных комплексов может свидетельствовать динамика ряда гормональных показателей. При экзогенном курсовом применении синтетического пентапептида гастрина уровень гастрина в крови имел тенденцию к увеличению /Р>0,05/. Напротив, при лечении больных гистодалом и нероболи-лом отмечено снижение секреции гастрина. В процессе курсового лечения пентагастрином и нероболилом отмечено снижение секре -цш! соматостатина на 28,6%, БШа - на 2,8%, глюкагона - на 7,4% и кортизола - на 17,4$; уровни гормонов анаболического действия - инсулина, СТГ, ТТГ повышались соответственно на 37-,9%, 126,7-и 31,8^. Обнаружена тенденция к повышению гормо -нов тиреоидной системы /Р>0,05/. В ходе лечения установлено незначительное /Р>0,05/ увеличение концентрации лей-энкефали-на и бета-эндорфина.

Курсовая терапия гистодилом и нероболилом сопровождалась отчетливой стимуляцией секреции СТГ и инсулина /Р< 0,05/, уровень кортизола при этом снижался /Р >0,05/. Уровни гормонов щитовидной железы в ходе лечения изменялись несущественно. Секреция глюкагона, соматостатина и эндогенных опиовдов, ока -эывающих ингибирувдее влияние на желудочную секрецию, • в процессе курсового лечения повышались /Р<0,05/.

Определенный интерес с клинической точки зрения представ -, л^ет изучение отдаленных результатов терапии. Нами проводилось наблюдение за 78 больными, лечившимися изучаемыми комплексами препаратов в течение двух лег. Контрольную группу составили 32 больных, лечившихся в условиях того же стационара традиционными лекарственными методами /спазмолитики, антацида. фер -ыентяые препараты/ без включения в лечебный комплекс специальных медикаментозных средств, оказывающих воздействие на меха -

низмы секреторной функции и реларатиьныо процесс«.

Анализируя влияние лечения на отдаленные р^лультстя, ш отметили, что сочетанное применение пентагастрина к п-.ст^дп.п с нероболилом превосходило эффективность примеи-цст.хсн обичних методов терапии. В контрольной группе больных уху;:аенио состояния было зарегистрировано в течение двух лет у 60.'', ярпчом у 40,6? больных рецидив заболевания наступил в иорвыо сесть месяцев после выписки из стационара. У больных, получш-лнх комплекс "пентагастркн и нероболили, обострение з-^боле.'^нпл наступило у 30,8%. Пр;: этом период ремиссии заболевания удлинялся к чкцо обострения возникали на втором году после стагхлонъргюго л'гш -нкя. После лечения гистодклом и нероболилсм забил<л;а -

кия отмечен у 26, больных, причем обострения чгс;о ^Ллпдилнсь мегду 6 и 12 месяцами.

Таким стразом, у боль?!их яэьенной болезнь» в о'тдадешшо сроки после резекция -желудка наблглаются различнее постгастро-реэекцдокные синдромы. Благодаря комплексной оценке у икцио -нального состояния культи желудка открываются реальные ьозмоз-носта в выборе консервативной ди^ереицгрованной терапии с учетом патогенетических звеньев постгастрсрезекциснных расстройств. Апробируемые нами медикаментозные сочетания обладают полота? -тельным терапевтическим действием по данным блкжайгих и отдаленных наблюдений я могут быть рекомендованы для п^/мснекия в комплексной терапии при заболеваниях оперированного желудка.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни после резекции желудка в отдален- . ные сроки наблюдаются значительные нарушения секреторной функции желудка. Путем интрагастральной рЯ-метриз обнаружено в 70.9л случаев снижение кислотопродуцкрулдей функции желудка,

в 23,- ее поЕызензе и ли=ь в 5,5Я - она была нормальной. Б 69,5^ случаев установлено нарусение пепсинообразовательноЗ функции желудка я в 74,2? - слизеобразовательной.

2. Характер нарушений секреторной функции оперированного желудка в определенной «ере предопределяет тяжесть и особенности проявлений постгастрореэекционных синдромов. У больных с пониженной кислотопродуцирувдей функцией гелудка дегашнг-син -

дроги отмочен в 24.25 случаев, гастрит - в 43,2^, анастомозит -б 42,13 дуоденогастрпльный реГлтокс - в 13,7/5. При повышенной кислотности отмечен гастрит у 17,9^ больных, пептяческая язва анастомоза - у 9,5?, дсмпкнг-синдрсм - У 9,5«, дуоденогаст -ралышй ре]люкс - у 8,4;1 и анаетомозвг - у 8,4%.

3. Комплексные исследования -гормонов, нейропептидов и,

с другой стороны, функций желудка позволили выявить новыз существенные патофизиологические закономерности, касающиеся нарушений секреторной деятельности оперированного желудка у больных язгенной болезнью. Путем коррелятивного анализа установлена пряг.-ая зависимость между секрецией сиаловых кислот и концентрацией непропептидов, меэду уровнями гастрина и рН желудочного сока, кеэду уровнем кортпэола и показателями секреторной функции желудка; отрицательная связь обнаружена между уровнями гастрг.на и сиаловых кислот, мезду СТГ и пепсиногеном.

4. Включение в комплексную терапи» больных с пониженной секрецией оперированного желудка пенгагастрина в сочетании с нероболилом и больных с повышенной кислотностью гастодила в сочетании с нероболилом оказывает выраженный терапевтический эффект» Изучавшиеся медикаментозные сочетания устраняли болевой синдром и диспепсические явления, уменьшались-клинические проявления демпинг-синдрома у. 62% больных, дуоденогастрального рефлжжса - у 50%, анастошзита - у 100% больных.

5. Курсовая терапия от исходного состояния секреторной функции желудка способствует улучшению функций оперированного . желудка. Сочетанное применение гастодила- и нероболила оказывало нормализующее влияние при повышенной кислотопродуцирутаей функции желудка. Пентагастрин'в сочетании с нероболилом при пониженной кислотности вызывал в 54,5^ Стимуляцию секреции . соляной кислоты. При обоих методах терапии отмечено улучшение состава желудочной слизи.

6. Применение предложенных наг.® медикаментозных сочетаний отчетливо повышало репаративные процессы в слизистой желудка, способствуя заживлению эрозий в 100? случаев и язвы в 11% случаев. Важным фактором» улучшающим метаболические процессы в слизистой желудка,является восстановление нейрогормональной регуляции, что подтверждается повышением секреции гормонов

анаболического "е-с г х-::', л /инсулин, СТГ/ и сил^снло:,: гормонов катаболического дойстния /ксртизол/.

7. Наблкпекия в отлаженном периоде показали, что сочетан-ное пр:а:онение пснтагастрпна лероСолнла, гистолиза и неробо-лила обеспечивает более стойкий кллнлчосклй г>Мокг и уменызе -к'/.е частоты обострен;«?.. В контрольной группе с иостгастроре -зекционным синдромом ?• течение двух лет после лече-нлл обострение наступило у 50" больных. Б [ Группе больных обостронко ^а'оле-анлл ? точение льух лег наступлло у 30.6,% 1-.о П груа -по - у 26.9"? больных.

1. Прл ^следовании секреторной ¡у;:;-;;:;! оперированного тодудка с поу.о'лью тг'аот;:алг.:•:ой рН-нотрии ььиду разненз -правленных ее иарупе.чиГ: целесообразно л'.-польз он алло нагрузочных проб пектагастрлнс«. г/.стсдилсу. и атропином. Это важно в плаке уточнения уехаллзма каругения кисдотообраэовштя в ле -лудке 1: и-гдивидуатьисго назначения патогенетической терапии.

2. Апробированные ъ кастеял;е2 работе новые комбинированные слст>:уы терапии с ;'.:лользоьа.чл^к активных корректоров ге-лулечней сокрслли л уетабслическлх процессов /лен'лгастрлн + норе белил л глстсл;'--. + кероболлл/ могут бить использованы в

к с.'/.плел с:-: с у лечении Сольных постгастрорезекциснными расстройствами. Комплекс пс-нтагастрлн к нероСсллл оказывает стчетлл -зэ-5 пслсгптельнсе действие на Сольных с поклеенной секретор -ной, кислстс- и | ~ рт/ е и с ос б р а з о ьа т ель н о 2 функциями гелудка. Такая терапия устраняет ду с д е и о г а с т ралъ л ы ?. ре;ллкс, является элективной у больных с демпинг-синдрсксм. Медикаментозный кс:.-плекс лз гистодила л нерсСолила оказывает бслылй лечебны?. э:лект у бслъних с позленным кислотообразеванием в желудке.. Этот лсмллелс сказывает пелотателькое действие на репарзтив -ные "Г'глессл прл грезлгных гастритах и язвах анастомоза.

3. При ллслаксернсл наблюдении Сольных язвенной болезньо с резелллей келулка ллре использовать эндоскопические иссле -довалил, так как нередко эрозии желудка к анастсиозиты могут протекать скрыто, Д,тя предупреждения обострений язвенной бо -

лезни с резекцией желудка и элективной медико-трудовой реабилитации больных рекомендуется ежегодное проведение проткворецидивного лечения препаратам анаболического действия и регуляторами желудочной секреции /пентагастрин, глстодил/ в условиях стационара или поликлиники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов Л.А. Особенности изменений секреции некоторых нейропептвдов и гормонов у больных язьенной сслезнью с резек -цией желудка// Тез. докл. научно-практ. кокф. "Молодые ученые науке и народному хозяйству". - Ижевск, 1988. - С.58.

2. Иванов Л.А. Оценка терапеЕтическоп эффективности пен тагастркна при ностгастрррезекционнок синдроме// Тез. докл. научно-практ. конф. " Молодые ученые - науке и народному хо -зяйству". - Ижевск, 1989. - С.58.

3.. Иванов Л.А., Питнер Д.И. Изучение дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнь» с резекцией желудка// Тез. докл. научно-практ. конф. "Современные тенденции разви -тая гастроэнтерологии". - Ижегск, 1989. - С.50.

4. Мандрыгина Г.В., Иванов Л.А., Ыаризин С.А. К вопросу о гормональных механизмах развитая демпинг-синдрома//'Тез. докл. научно-практ. конф. "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". -Ижевск, 1989. - С.77.

5. Иванов Л.А., Вахрушев Я.М. Возможные пути фармакологической коррекции нарушений секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью посггастрорезекционным синдромом// Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Физиология пищеварения и всасывания". -Краснодар. 1990. - С.395.

6. Иванов Л.А., Алексеева Я. К.. Вахрушев Я.М. Нейрогормо-нальныа аспекты патогенеза демпинг-синдрома// Материалы 17 Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - М.; Л., 1990. - Т.1. -С.285-287.

7. Использование пентагаетрина при лечении больных с за -болеванияш органов пищеварения/ В.Ф.Машагатов, Н.К.Алексеева, Г.Б.Богун, Л.А.Иванов и др.// Информационное письмо /для врачей

Уды. АССР/. - Ижевск, 1990. - 6 с.

8. Лечебное применение пептидных гормональных препара -тов - новое направление в терапии заболевания пищеварительной системы/ Я.Ы.Вахруаев. Л.А.Иванов, А.А.Корспанов, Г.В.Еогун// Тез. докл. ХХУ научн.-практ. кон}. "Новое прогрессивное - в практику здравоохранения".- Ульяновск, 1990. - С.255-257.

9. Состояние слизеобразупяей функции желудка и уровня го]конов в крови у Сольных язвенной болезнью с резекцией же -.гудка/ В.Г.Иванов, П.Н.Сараев, Л.А.Иванов. Я.М.Вахруаев и др.// Материалы П съезда физиологов Уральского региона.-Свердловск, 1990. - С.143-144.

. 10. Бахрудев Я.М., Иванов Л.А. К характеристике изменений секреторной функции желудка у больных язвенной болеэньв после резекции желудка// Терапевтический архив. 1991. 'Л 2. С. 12-15.

11. Иванов Л.А., Берсенева Р.Ф., Мандрыгина Г.В. Возиоз -кые дуги консервативной коррекции секреторных нарушений желудка при достгастрорезекцкокиом синдроме// Тез. докл. каучп.-практ. KC»tJ. "Пути соверсекствсвакия работы МСЧ Я 4 г. Ижев -ска". - Ижевск. 1991. - С.49-51.

12. Иванов Л.А., Иванов В.Г.. Еараев H.H. Психологические факторы и состояние слизистого барьера при язвенной болезни// Тез. докл. научн.-практ. кон}. "Пути совершенствования работы КСЧ * 4 г. Ижевска". - Ижевск, 1991. - С.51-52,

13. Вахругев Я.И., ИваноЕ Л. А. Опыт консервативного лечения больных язвенной болезнью после различных оперативных гкогательств /резекция желудка, ваготоидя/ // Материалы Пленума ВКОГ,- ?сстов-на-1ону, 1S91. - С.35-Э6.

14. Кл2Н2ческое значение исследования кислотодродуцирус -дей функции желудка у Сольных язвенной болезнью с постгастро-резекциопкым синдромом/ 7.В.Чернова, Л.А.Иванов, Т.А.Петрова,

B.А.Ускруднн// Тез. докл. научн.-практ. конф. "Пути совершенствования работы ИСЧ * 4 г. Ижевска". - Ижевск, 1991. —

C.87-88.

15. Новые патогенетические подхода терапии хронических заболеваний органов пищеварения/ Я.М.Вахрушев, Л.А.Иванов, Г.В.Богук. А.А.Корепанов// Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Психо-

лого-деонтологические аспекты к новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. -Смоленск; Москва, 1991. -С.183-184.

16. Ivunov L.A., Vakhruohev J.И. Regulatory peptides in treatment of patients v,ith postgastrectomy syndrome// International Society Pathophysiology (abstracts). - Uoscow, 1991. - P.152.