Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
Алавердов Владимир Павлович
Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии (клинико-экспериментальное исследование)
14.00.21 - Стоматология
Автореферат диссертации ira соискание ученой cieneroi г кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Фархад Хабибович Набиев,
доктор медицинских наук,
профессор Алексей Суренович Григорьян.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Виталий Владиславович Рогинский,
доктор медицинских наук,
профессор Анатолий Борисович Шехтер.
Ведущая организация:
Московский государственный медико-стомаюло! ический университет МЗ РФ.
Защита состоится «15» ^/-ОнЯ 2005 года в 10 часов на заседании Диссертаиионного совета (Д 208.111.01) в Центральном научио-исследова польском институте стоматологии по адресу: 119992, Москва, ул Тимура Фрунзе, дом 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.
Автореферат разослан «12» а/уУ^с^ 2005 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук С С^/2-С _Е.Л. Слрекалова
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Наметившийся в последние годы рост сочетанных форм деформаций челюстей и аномалий развития костей лицевого и мозгового черепа, а также неуклонное увеличение острой травмы и посттравматической деформации костей челюстно-лицевой области, заставляют хирургов всего мира разрабатывать новые и улучшать уже существующие методы лечения больных с врожденной и приобретенной патологией Так, частота зубочелюстных деформаций у взрослых колеблется в пределах 2,2 - 23,7 %; по данным Сукачева В. А. - 4,45 ± 0,84 %. Деформации костей лицевого и мозгового черепа составляют 2 % от общего количес1ва врожденных деформаций (Брусова JI. А., 1996). Удельный вес переломов косней лица среди травм с повреждением костей скелета составляет 3,2 - 3,8 % (Лурье Т. М., 1969; Козлов В. А., 1986).
Успех хирургического лечения повреждений костей лицевого и мозгового черепа, большинства реконструктивных и костнопластических операций во многом зависит от надежности фиксации костных фрагментов. Стабильность фиксации при условии правильного сопоставления костных фрагментов обеспечивает оптимальные условия для заживления костной раны и раннюю функциональную нагрузку (Артюшкевич A.C. и соавт., 1998; Юрмазов Н.Б., 1998; Van Sickels J.E. et al., 1996; Renton T.F., 1996 и др.).
В настоящее время для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии наиболее широко используются накостные титановые пластины и шурупы. При всех положительных свойствах данной фиксации, в последние годы появилось большое количество публикаций, в которых указывалось на необходимость удалять титановые фиксаторы после консолидации костных фрагментов вследствие следующих причин:
1. Коррозия титана, из-за чего ртищ! Дгттп;т> мгппитг гп гт гуттп ппгщлтттгтттттттг
v roc НАЦИОНАЛЬНА*
и аллергические реакции, а частиц »i титю»ЛИфИЬМ;ей (i анадий, алюминий
С-Ястср
— УЮтЯТУ?
и др.) обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, легких, селезенке, печени. 2, Ограничение роста кости. 3. Примеси металлов в титане могут вызвать отклонение радиационных лучей при лучевой терапии опухолей, а также искажение рентгеновских снимков и компьютерных томограмм, 4. Возможное канцерогенное действие некоторых примесей металлов. 5. Теплопроводность титана и его реакция на температуру воздуха. 6. Осязаемость имплантатов. 7. Некоторые случаи протезирования 8. Нежелание пациентов оставлять металлические фиксаторы (Matthew T.R. et al., 1996, 1998, 1999; Acero J. et al., 1999; Meningaud J.P. et al„ 2001 и др.).
Данные результаты привели к появлению альтернативного метода остеосинтеза с использованием биорезорбируемых пластин и шурупов. Они изготовлены из полимеров и сополимеров гликолевой и молочной кисло! (PGA, PLLA, PLDLA и др.), имеют разные сроки резорбции и области применения Механическая прочность данных материалов приближеиа к титану и достаточна для функционально стабильной фиксации (Engelberg I, Kohn J., 1991; Eppley B.L et al., 1999 и др.). Этот метод считается наиболее перспективным и весьма широко используется в пракшке зарубежных хирургов
Однако необходимо учитывать, что опыт применения биорезорбируемых материалов для остеосинтеза невелик, поэтому нельзя переоценивать результаты их использования Недостаточно данных об отдаленных результатах лечения и возможных осложнениях, нет сообщений о влиянии биорезорбируемых материалов на остеогенез и заживление раны Единичная и неполная информация посвящена вопросам резорбции пластин и шурупов в организме и факторам, влияющим на него, не изучена местная и общая реакция организма на материал, взаимодействие на клеточном уровне. Нет сообщений, касающихся обобщенного использования биорезорбируемых материалов в различных участках лицевою черепа, вследствие чего актуальность исследования этих материалов на клинико-экспериментальном уровне становится очевидной.
Цель исследования: Совершенствование методов лечения больных с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области с использованием фиксаторов из биорезорбирусмых материалов.
Задачи исследования:
1. Исследова! ь в эксперименте на животных взаимодействие различных видов биорезорбируемых материалов с окружающими тканями.
2. В экспериментальных исследованиях изучить динамику репаративного остеогенеза и остеоинтеграционных процессов при установке биорезорбируемых фиксаторов, и на их основании определить оптимальные виды биорезорбируемых материалов для использования в челюстно-лицевой хирургии.
3. Усовершенствовать методы остеосинтеза путем применения биорезорбируемых фиксаторов у больных с врожденной и приобре1енной патологией челюстей.
4. Усовершенствовать методы хирургических операций с использованием биорезорбируемых фиксаторов у больных с патологией верхней зоны лица, где есть необходимость в применении фиксирующих элементов для статической коррекции.
5. Определить показания и противопоказания к использованию биорезорбируемых фиксаторов.
Научная новизна: Впервые на большом уровне экспериментального материала была изучена сравнительная реакция мягких и костных тканей на имплантацию нескольких видов биорезорбируемых материалов.
В экспериментальном исследовании была исследована динамика репаративного остеогенеза и установлена высокая способность биорезорбируемых материалов к остеоингеграции.
По результатам экспериментальных исследований были определены наиболее перспективные материалы для челюстно-лицевой хирургии.
Впервые приводятся данные об использовании фиксаторов из разных биорезорбируемых материалов в различных участках лицевого скелета в зависимости от скорости их резорбции
Впервые фиксаторы из биорезорбируемых материалов были использованы для статической коррекции у пациентов с патологией челюстно-лицевой области.
Практическая значимость: В процессе экспериментального исследования были установлены характеристики и определены наиболее оптимальные виды биорезорбируемых материалов для использования в челюстно-лицевой хирургии.
Применение фиксаторов из этих материалов позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов оперативного лечения, что приводит к психологической и социальной адаптации пациентов. Был разработан способ статической коррекции с использованием биорезорбируемых фиксаторов у пациентов с Рубцовыми деформациями верхней зоны лица и теменной области.
Внедрение результатов: Результаты исследований внедрены в практику отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Все исследованные биорезорбируемые материалы обладают высокой
биосовместимостыо и способностью к остеоинтеграции. 2 Наиболее оптимальные фиксационные биорезорбируемые материалы
для челюстно-лицевой хирургии: ЬайоЗогЬ и ВюБогЬ. 3. Применение фиксаторов из биорезорбируемых материалов обеспечивает достижение высоких эстетических и функциональных показателей хирургического лечения.
Апробация результатов исследования: Материалы диссертации были доложены на: общеинститутской конференции ЦНИИ стоматологии (8 октября 2004г.)
Диссертационная работа апробирована 20. 01. 2005 г. на совместном заседании отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отдела общей патологии, рентгенологического отделения, отделения детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИ С.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа выполнена на 184 страницах машинописного текста. Иллюстрированный материал представлен 122 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 192 источников: из них 38 отечественных и 154 зарубежных.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Содержание работы Материалы и методы исследования
Экспериментальное исследование было проведено на 80 крысах породы linea Wistar и 6 кроликах породы Shinshilla. Крысы были разделены на две группы по 40 животных в каждой.
Целью экспериментальных работ было в исследовании на крысах и кроликах изучение процесса капсулообразования, репаративного остеогенеза, резорбции и реакции мягких и костных тканей на установку биорезорбируемых материалов.
В нашем исследовании применялись материалы, изготовленные из сополимеров молочной и гликолевой кислот, а также сочеганий разных полимеров молочной кислоты. Данные виды материалов были разрабо1аны
компаниями "OsteoMed Corporation" (США) и "W. Lorenz Surgical" (США). Эти материалы имеют различные сроки потери прочности и полной резорбции.
В экспериментальной части работы мы использовали следующие материалы:
1) Poly-L-Lactide Glycolide Acid (PLLA/PGA) сополимер L - полимера молочной и полимера гликолевой кислот в процентном соотношении 82/12 соответственно. Заданный срок потери прочности 2 месяца с окончательной резорбцией через 1 -3 года. Этот материал известен под названием LactoSorb.
2) Poly-L-Lactide Acid (PLLA), представляет собой L - полимер молочной кислоты с потерей прочности через 8-10 месяцев и полной резорбцией через 3-5 лет.
3) Poly-96L/4D-Lactide Acid (96/4 PLDLA) - сополимер L -полимера (96%) и D - полимера молочной кислош (4%). Потеря прочности через 5 месяцев, окончательная резорбция через 2-4 года.
4) Poly-70L/3OD-Lactide Acid (70/30 PLOT.A) - сополимер L полимера и D - полимера молочной кислоты в процентном соотношении 70/30 соответственно. Срок потери прочности 4 месяца, полная резорбция через 2-3 i ода. Этот материал известен также под названием BioSorb.
В исследованиях на крысах изучались все четыре вида биорезорбируемых материалов, по результатам которых был определен один материал (BioSorb) для дальнейших исследований на кроликах.
Также в экспериментальной работе для сравни!ельной оценки были использованы: микропластины и микрошурупы из титана марки ВТ - 100 производства компании "Конмет" (Россия); отечественный, производимый в ЦНИИС, силикон марки СК - 1194.
Методика эксперимешального исследования в первой группе крыс • состояла в следующем: после введения 1,0 мл кетамина в/м на
предварительно эпилированной и обработанной коже спины проводили разрезы по бокам от средней линии по два с каждой стороны Далее тупым способом расслаивали мягкие ткани до мышечной фасции, формируя ложа для имплантата. Имплантаты были выполнены в виде стержней. Каждому из животных помещали биорезорбируемые имплантаты по одному в каждое ложе. У контрольных животных использовался силикон СК — 1194 в виде пластинки размером 10 мм х 4 мм х 1,5 мм (длина, ширина, высота)
Животных выводили из эксперимента путем передозировки эфирного наркоза в сроки 1,5; 3; 6 и 12 месяцев. При вскрытии оценивалась макроскопическая картина области имплантации и состояние самих имплантатов, после чего проводился забор тканей имплантированной области для последующего гистологического исследования.
Тканевые магериалы фиксировались в 10% нейтральном формалине в 1ечение 8-ми суток, заливались в парафин. Срезы толщиной 4-5 микрон окрашивались гематоксилином-эозином или пикрофуксином по Ван-Гизону.
Во второй группе крыс после введения 1,0 мл кетамина в/м на предварительно эпилированной и обработанной коже бедра производился разрез по наружной поверхности бедра. Далее тупым и острым путем осуществлялся доступ к бедренной кости. С помощью бормашины формировался круглый дефект в области диафиза диаметром до 3 мм. В сформированный дефект помещали имплантируемый материал в виде гранул. У контрольных животных дефекты кости были оставлены заживать под кровяным сгустком.
Забой проводился после передозировки эфирного наркоза в сроки 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 10 мес.
Методика экспериментального исследования у кроликов заключалась в следующем: в условиях тиопенталового наркоза в подчелюстной области производили разрез кожи, скелетировали тело нижней челюсти на протяжении 2 см. Бором и распатором отделяли фрагмент наружной кортикальной пластинки округлой формы диаметром 8 мм и толщиной 1,5 мм. Далее фрагмент укладывали обратно, после чего проводили фиксацию к телу нижней челюсти биорезорбируемой пластиной и тремя шурупами из материала ВюБогЬ. Аналогичные манипуляции проводились с противоположной стороны. Однако в качестве фиксаторов использовалась титановая микропластина и три микрошурупа.
Выведение животных из эксперимента проводилось путем передозировки тиопенталового наркоза в сроки 1 мсс., 3 мес и 6 мес.. Осуществлялась экзартикуляция нижней челюсти, после чего проводилось вскрытие имплантированной области и оценка макроскопической картины. Также проводилось рентгенологическое исследование данных препаратов
Во второй группе крыс и группе кроликов для гистологическо1 о исследования выпиливали фрагменты кости, граничащие с имплантатом, фиксировали в растворе формалина. Зафиксированные блоки кос) и декальцинировали в 25% растворе трилона Б и заключали в парафин. Парафиновые срезы юлщиной 8-10 нмкм окрашивали гематоксилин-эозином или пикрофуксином по Ван-Гизону.
Микросъемка проводилась при увеличении препаратов до 400 раз По итогам результатов экспериментального исследования были определены наиболее оптимальные виды биорезорбируемых материалов для челюстно-лицевой хирургии: 70/30 РЬОЬА (ВюЯогЬ) и РИ.А/РСА (ЪасШЗогЬ). Изделия из материала ВюБогЬ производства компании "ОзгеоМсс! Согрогагюп" имеют регистрационное удое говерение Минздрава России № 2002/858 от 05.11.2002 года и сертификат соответствия № РОСС
US.MM02.A 10420 от 19.02.2003 года. Пластины и шурупы из материала LactoSorb производства компании "W. Lorenz Surgical" имеют сертификаты в соответствии с Европейской Директивой 93/42/ЕЕС. Pia основании этих сертификатов было получено экспертное заключение испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий НИИТиИОс МЗ РФ № 34/10/04, разрешающее проведение научно-клинических работ с данным материалом.
В отделении рекопструктивно-восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи 1ЩИИС нами были сделаны операции 15-ж пациентам (8 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 19 до 65 лет.
Пациенты в зависимости от диагноза были разделены на 3 группы (Таблица №1).
Таблица № 1.
Распределение пациентов по группам
№ ipynnb Характер заболевания Кол-во пациентов
1 Сочей анная деформация челюстей Верхняя ретромикро! натия, нижняя макрогнатия 4
Нижняя ретромикрогнатия 3
2 Атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти 4
3 Дефект и деформация верхней зоны лица, теменной области, нуждающиеся в статической коррекции 4
К первой группе пациентов, состоящей из 7 человек, отнесены пациенты с верхней ретромикрогттатией, нижней макрогнатией (4 пациента). В условиях общего наркоза одномоментно проводилась остеотомия верхней челюсти по методике В.М. Безрукова и бикортикальная сагиттальная скользящая остеотомия нижней челюсти по Obwegeser-Dal Pont.
Производили перемещение остеотомированного фрагменш нижней челюсти назад, а фрагмента верхней челюсти вперед на заранее планируемое расстояние. Прикус сопосшвляли в ортогнатическое положение с помощью накусочной капы и проволочной лига1уры. Таким образом, получался единый блок фрагментов верхней и нижней челюстей. Далее производили фиксацию костных фрагментов биорезорбируемыми пласшнами и шурупами из материала LactoSorb.
Также в данную группу вошли пациенты с нижней ретромикрогнатией (3 пациента). Больным с данным заболеваниям также проводилась бикортикальная сагиттальная скользящая остеоюмия нижней челюсти по Obwegescr-Dal Pont Однако в данном случае остеотомированный фрагмент нижней челюсти перемещали вперед. Фиксация костных фрагментов проводилась биорезорбируемыми пластинами и шурупами из материала LactoSorb.
Во второй группе биорезорбируемые фиксаторы применяли для восстановления атрофированного альвеолярного гребня нижней челюсти (4 пациента) по методу Ф.Х. Набиева. Суть метода заключается в проведении горизоы1альной остеотомии альвеолярного отростка в проекции отсутствующих 36-46 зубов, установке имплантата из углеродной синтактической пены между костными фрагментами и фиксацией двумя накостными пластинами с шурупами. Углеродный имплантат, обладая высокой прочностью, имеет пористую структуру, что позволяет костной ткани прорастать вглубь него, обеспечивая тем самым надежную консолидацию костных фрагментов. Таким образом, достигается увеличение высоты альвеолярного гребня нижней челюсти. В качестве фиксирующих приспособлений были использованы биорезорбируемые пластины и шурупы из материалов BioSorb и LactoSorb. В дальнейшем проводилось рациональное протезирование.
К третьей группе отнесены пациенты с дефектами и деформациями верхней зоны лица, теменной области, нуждающиеся в статической
коррекции. Вследствие специфики мягких тканей верхней зоны лица и теменной области очень часто при закрытии раневой поверхности появляются трудности в процессе адекватного сближения и ушивания краев операционной раны. Чрезмерное натяжение краев раны в послеоперационном периоде может привести к рецидиву деформации. Для решения данной проблемы используется метод статической коррекции. Суть меюда заключается в том, что производится перемещение и фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам. В нашей работе в качестве фиксатора были использованы биорезорбируемые шурупы из материала Вю8огЬ. Данные шурупы вкручивались в намеченные участки теменной кости. Далее нигью пролен 4,0 производили фиксацию к ним мягких тканей лобной и височной областей, достигая тем самым необходимого прироста мягких тканей в заданном направлении.
При обследовании пациентов, проводимом до операции и в послеоперационном периоде, использовали следующие методы исследования: клинико-лабораторные и рентгенологические исследования (ортопантомограммы, телерентгежмраммы в прямой и боковой проекциях, зонограммы), компьютерная томография, фото пациентов. При необходимости проводилась консультация ортодонта, ортопеда и отоларинголога.
Данные рентгенологического и КТ исследований позволяли в полном объеме оценить степень деформации, взаимоотношения с другими анатомическими структурами и состояние костной ткани в области предполагаемого оперативного вмешательства.
Успех оперативного лечения определялся заживлением послеоперационной раны, отсутствием воспалительных осложнений, отсутствием жалоб и личная удовлетворенность пациентов, состоянием прикуса и эстетическими параметрами
Сравнивая данные клинического обследования, рентгенографии и КТ до и после лечения, оценивали эффективность оперативного лечения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Анализ литературы показал, что на фоне постоянно растущего количества операций, связанных с фиксацией костных фрагментов, остается проблема наличия оптимальных фиксирующих приспособлений. Поиск новых щадящих, высокоэффективных и универсальных способов фиксации костных фрагментов, которые создавали бы оптимальные условия для заживления костной раны, обеспечивали раннюю функциональную нагрузку и отвечали требованиям современной восстанови 1ельной и эстетической хирургии, ведется до настоящего времени.
Недостатки металлических, в том числе титановых, пластин и шурупов привели к появлению нового вида фиксаторов, изготовленных из биорезорбирусмых материалов. Биорезорбируемые фиксаторы, как и их металлические аналоги, имеют вид пластин различной конфигурации, шурупов разного диаметра и длины. Современное развитие химической промышленности, биологии привело к появлению большого количества биорезорбируемых материалов. Биорезорбируемые фиксаторы изготавливают из полимеров молочной и гликолевой кисло I. Полимеры молочной кислоты имею! наибольшую прочность и время резорбции, особенно чистый полимер и Ь - полимер. Полимер тликолевой кислоты обладает невысокой прочностью и быстрой резорбируемостью. Для достижения оптимального сочетания прочности и скорости резорбции, данные материалы химическим путем сочетаются в различные композиции (Соггао М А, 1998; Назтл V. е1 а!, 2000; Маке1а Р. е1 а1„ 2002 и др.).
Все биорезорбируемые материалы рснтгенопрозрачны, в процессе резорбции распадаются на углекислый газ и воду, которые выводятся из орт анизма через систему органов выделения.
Стерилизация ВтоЯогЬ проводится гамма облучением (25 кГр), ЬасЮВогЬ стерилизуется путем экспозиции в парах этилен оксида. Однако данные
материалы поступают от производителя уже в стерильном виде и после распаковки повторная стерилизация запрещена.
В нашей работе экспериментальному исследованию подверглись четыре вида наиболее распространенных биорезорбируемых материалов: Poly-L-Lactide Glycolide Acid (PLLA/PGA - LactoSorb), Poly-L-Lactide Acid (PLLA), Poly-96L/4D-Lactide Acid (96/4 PLDLA), Poly-70L/30D-Lactide Acid (70/30 PLDLA - BioSorb).
По итогам экспериментально-морфологического исследования была поставлена главная задача- определить наиболее оптимальные материалы для челюстно-лицевой хирургии.
Критериями, определяющими решение данной задачи, стали изучение биосовместимости и влияния на репаративный остеогенез вышеуказанных биорезорбируемых материалов.
Исследованные 4 вида биорезорбируемых материалов, судя по изученным нами по критерию капсулообразовапия гисюлогическим картинам, обладают биосовместимостью, вполне сопоставимой с взятым в качестве контроля силиконом. Лишь BioSorb проявил некоторую нерезко выраженную местную патогенность, вызвав замедление и несовершенство процесса капсулообразования, что было, по-видимому, связано с развитием местных вяло текущих воспалительных реакций. Однако процесс капсулообразования в полной мере завершался через 12 месяцев от начала опыта, к этому же сроку сходили на нет воспалительные реакции.
Оптимальные результаты были получены в группе с PLLA, что выражалось в быстром образовании топкой фиброзной капсулы и отсутствии признаков воспалительной реакции.
В группах с двумя другими материалами (LactoSorb и 96/4 PLDLA) в сроки 1,5 и 3 месяца были отмечены некоторые весьма ограниченные и, практически, мало значимые явления очагового отека, либо гнездные скопления лимфомакрофагальных элементов К 6 месяцам процесс
капсулообразования в этих группах полностью завершался, указанные незначительные тканевые реакции сходили полностью на нет.
Макропрепараты вышеописанных материалов показывают образование капсулы вокруг всех имплантатов, отсутствие признаков воспаления и потерю целостности биорезорбируемых имплантатов в более поздние сроки Материал ЬасЮБогЬ показал наиболее значительную потерю целостности, начиная с 6 месяцев. В наименьшей степени потеря целостности отмечается в макропрепарате с материалом РТХА
Во втором экспериментальном исследовании, посвященном изучению влияния биорезорбируемых материалов на репаративный остеогенез, было установлено, что общим для всех групп наблюдений было образование вокруг дефектов, содержащих имплантированные материалы, пласта компактизированного костного вещества, быстро подвергающегося созреванию и приобретающею пластинчатое строение в сроки от 1 до 3 месяцев.
В то же время между имплантатами и стенкой костного дефекта в сроки 1 - 3 месяца, как правило, можно было видеть тяжи относительно рыхлой, иногда хорошо фибриллизированной соединительной ткани. Изредка в клеточноволокнистой соединительной ткани в области входа в дефект и в более глубоких его отделах в составе клеточного пула помимо фибробластов, можно было встретить примеси пимфомакрофагальных элементов. В группе с материалом 96/4 РЬОЬА они достигали значительных количеств, так что можно было говорить о лимфомакрофагальной инфильтрации. Однако в последующие сроки воспалительная инфильтрация сходила па нет. К 6 месяцам вокруг имплантационнот о материала формировалась своеобразная костная капсула
Костная пластина, ограничивающая дефект, как бы обтурировала костный канал, отгораживая просвет дефекта от красного костного мозга. Этот процесс особенно четко и наиболее рано (1 месяц) прослеживался в группе с материалом Р1ХА. В других группах костный регенерат поначалу
занимал более обширные территории, в частности, в группе с материалом Ьа^оЯогЬ массивы костного регенерата обтурировали на значительном расстоянии костный канал вплоть до 6 месяца наблюдений. Лишь со временем по мере созревания костного вещества костный регенерат приобретал вид кортикализированных костных пластин, как это было уже описано для группы с Р1ХА.
В 1руппе с материалом ВюБогЬ редукция созревающего костного регенерата происходила к 3 месяцам.
Таким образом, проведенное исследование показало, что имплантация испытанных биорезорбируемых материалов не вызывает подавления репараторного остеогенеза в костных дефектах Эти материалы, постепенно резорбируясь, способствуют заполнению освобождающихся пространств в дефекте кости новообразованными костными структурами. Больше того создается впечатление, что местами, особенно в случае с Р1ХА, соединительнотканная прослойка между имплантатом и костной тканью может подверт аться полной или почти полной редукции. Такие же участки прямого контакта имплантационного материала и костного вещества можно было наблюдать, хотя и несколько реже, и в других группах опыта, но в более поздние сроки (6-10 месяцев). То есть, опираясь на наблюдаемые картины, можно говорить об определенной тенденции исследованных материалов к остеоинтеграции.
Оценивая макропрепараты можно сделать вывод, что процесс заживления костною дефекта идет во всех группах, однако к 6-му месяцу полное закрытие костной раны произошло лишь в группе контроля и в фуппе с материалом Ьас{оЯогЬ, имеющим наименьшее время резорбции
Таким образом, по результатам проведенных исследований можно заключить, что все изученные биорезорбируемые материалы обладают высокой биосовместимостью, не вызывают подавления репараторного остеогенеза и имеют тенденцию к остеоинтеграции.
Материал РЫ.А наиболее хорошо проявил себя по результатам экспериментального исследования, однако данный материал имеет наиболее поздний срок потери целостности (1 год) и соответственно время полной резорбции. Процесс активной резорбции данного материала не нашел своего отражения в проведенном экспериментальном исследовании в силу своего позднего начала от момента имплантации.
Дру] ие исследованные биорезорбируемые материалы также не вызывают подавления репараторного остеогенеза, имеют тенденцию к остеоинтеграции, при изучении их биосовместимости в окружающих мягких тканях они показали одинаковые местные вяло текущие воспалительные реакции Однако данные воспалительные реакции имели место в ранних сроках наблюдения и не имели каких-либо клинических проявлений.
Материал ЬасЮБогЬ имеет наименьшее время резорбции, что наиболее соответствует интересам челюстно-лицевой хирургии.
Материал ВюХогЬ также показал свои высокие биологические свойства. ВюБогЬ и 96/4 РЬЕЯ А имеют приблизительно одинаковое время начала резорбции и потери целостности, однако в группе с материалом ВюЗогЬ редукция созревающего костного регенерата происходила к 3 месяцам, а с материалом 96/4 Р[.ОТ,А только к 6 месяцам. В некоторых случаях клинической практики от фиксирующих приспособлений требуется более длительная фиксирующая способность (например, при наличии межкостного дефекта, у пожилых пациентов). Поэтому материал ВюБогЬ был подвергнут дальнейшему экспериментальному исследованию. Проводили изучение реакции костной ткани при фиксации на поверхности кости имплантатов из биорезорбирусмого материала Вю5огЬ (70/30 Р1.Г)ЬА) и его соответствие требованиям фиксирующей функции изготовленных И! пего пластин и шурупов. Задача исследования в этой серии состояла в оценке реакции регенерирующей костной ткани на имплантацию испытуемого материала, в оценке влияния имплантационного материала на течение процесса заживления костного дефекта.
Аранжировка этого эксперимента обосновывалась необходимостью воспроизвести условия возможно более близкие к клинике, где зачастую костнопластические операции требуют применения фиксирующих устройств, в том числе в виде пластин, закрепляющихся внакладку шурупами. Гистологические картины, наблюдаемые в этой серии экспериментов, свидетельствовали о высокой биосовместимости и интегрируемости испытуемого материала, а типичное для пластин из этого материала включение в массив костного регенерата, несомненно, должно способствовать выполнению устройством, созданным на его основе, фиксирующей функции. Макропрепарат с биорезорбируемым материалом ВюЯогЬ показал равномерное уменьшение размеров пластины в ширину, длину и высоту, уменьшение диаметра головок шурупов.
Таким образом, по результатам экспериментально-морфологического исследования можно заключить, что наиболее оптимальными махериалами для челюстно-лииевой хирургии по совокупности свойств являются два ма1ериала: ЬасЮЗогЬ и ВюБогЬ.
Данные рентгенологическою исследования подтверждают ренттенопрозрачность биорезорбируемых материалов, однако, визуализация биорезорбируемых фиксаторов возможна на фоне мягких тканей и нерентгенокоитрастных материалов (например, углеродная сштгактическая пена) при использовании специальных режимов и пробами компьютерной томографии (Набиев Ф.Х., Рабухина II.А., Головин Р.В., 2004).
Результаты эксперимента позволили уже обоснованно внедрить биорезорбируемые пластины и шурупы в клиническую практику и использовать ее при лечении довольно часто встречающихся патологий в челюстно-лицевой хирургии.
Для удобства изложения материала диссертации больные были разделены на три группы, хотя по данным литературы использование биорезорбируемых материалов практически не имеет ограничений (ВезэЬо К. & а!., 1995; Ригикау/а Т. ег а1„ 2000 и др ).
Большинство пациентов, при лечении которых использовали биорезорбируемые пластины и шурупы, составили больные с сочетанными деформациями челюстей, которые в свою очередь были разделены на две подгруппы в зависимости от характера деформации. При этом необходимо отметить, что если у больных с верхней ретромикрогнатией и нижней макрогнатией производилось перемещение верхней челюсти вперед, а нижней челюсти назад, то у больных с нижней микрогнатией, нижнюю челюсть перемещали вперед для устранения глубоко прикуса.
У всех пациентов первой группы остеотомированные фрагменты челюстей после перемещения в заранее планируемое положение, фиксировали пластинками и шурупами из материала Ьас1о8огЬ. Сроки наблюдения варьировались от 1 месяца до 1,5 лет. Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении мы не отметили осложнений, как в ранние, так и в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения. У всех пациентов удалось достичь правильных пропорций липа и прикуса Отек мягких тканей лица, как правило, исчезал через 4-6 дней после операции. Больные могли осуществлять жевательные действия на 2-3 сутки после операции При этом необходимость в межчелюстной фиксации отпадала, а коррекция прикуса и положения зубов проводилась ортодонтически через 10-15 дней после операции. Проводя анализ результатов лечения данной группы пациенюв необходимо отметить, что применение биорезорбируемых фиксаторов из материала ЬайоБогЬ полностью оправдало наши предположения и данные других авторов (ЕшбНсНз О. е1 а1., 1997; Рс1\уагс18 Я С. ег а!., 2001 и др.). Данный материал имеет наименьшее время резорбции, что позволяет сократить сроки послеоперационного наблюдения больных с сочетанными деформациями челюстей
Вторую группу пациентов, которую составили больные с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти, мы выбрали вследствие того, что у данной категории пациентов после проведения горизонтальной остеотомии альвеолярного отростка нижней челюсти и установки углеродного
имплантата в образовавшийся дизастоз, костные фрагменты необходимо зафиксировать во избежание смещения имплантациопного материала. Ранее для этих целей применялись титановые пластины и шурупы (Набиев Ф.Х., 1997). Однако в отдаленном послеоперационном периоде, во время ношения пластинчатого протеза, пациенты чувствовали наличие фиксаторов, что требовало дополнительной операции для их удаления. Выбор нами биорезорбируемых пластин и шурупов полностью исключил вторичное вмешательство.
Результаты лечения данной группы пациентов показали, что у всех пациентов удалось увеличить высоту альвеолярного гребня нижней челюсш и достичь полной реабилитации в совместном участии с ортопедами-стоматологами.
При этом необходимо отметить, что у первых пациентов данной группы применялись пластины и шурупы из материала Вю8огЬ. Однако в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения у одного из пациентов мы отметили явления дискомфорта во время ношения съемного пластинчатого протеза. При ревизии мы обнаружили, что на фоне полной консолидации углеродного имплантата с окружающими костными структурами, фиксирующие пластинки частично резорбировались через 8 месяцев после операции. Однако головки шурупов недостаточно резорбировались и ощущались при ношении протеза. В последующем у всех пациентов данной группы мы использовали пластины и шурупы из материала Т.асюБогЬ. Результаты наших исследований полное 1ью подтвердили правильность выбранною нами материала. Быстрая резорбция материала Ьас^БогЬ позволяет уже в ранние сроки после оперативного вмешательства носить пациентам ортопедические конструкции и при этом не ощущать каких-либо неудобств.
Контрольные рентгенологические исследования, результаты компьютерной томографии, проведенные в отдаленные периоды после операции у пациентов с вышеописанными патологиями, показали высокую
эффективность использованных биорезорбируемых пластин и шурупов Отмечалась полная консолидация костных фрагментов верхней и нижней челюстей, а также консолидация кости с углеродным имплантатом. В послеоперационном периоде отмечалось устранение деформации верхней и нижней челюстей, удовлетворенность пациентов результатами оперативного лечения.
Положительные клинические результаты были получены и в группе пациентов с дефектами и деформациями верхней зоны лица, теменной области, у которых применялись биорезорбируемые шурупы для статической коррекции. У пациентов с данной патологией от биорезорбируемых шурупов требовалось сохранение целостности в течение более продолжительного времени, так как в условиях значительного нагяжения окружающих тканей в области оперативного вмешательства, необходимо было дать возможность плотного приращения перемещенных мягких тканей к подлежащей надкостнице. Отдаленные сроки послеоперационного наблюдения показали, что использованные нами шурупы из материала ВюЗогЬ в достаточном объеме осуществляли статическую фиксацию мягких тканей, и патологических явлений у данной группы пациентов не отмечалось.
Таким образом, можно сделать вывод, что биорезорбируемые фиксаторы можно использовать для получения хороших косметических результатов при операциях, не связанных напрямую с фиксацией остеотомированных костных фрат мен тов.
Обобщая результаты экспериментальных исследований, анализ отдаленных результатов лечения пациентов с различными патологиями, мы можем конеттировать высокую степень биологической совместимости биорезорбируемых материалов с окружающими тканями. Исследованные материалы показали, что они не вызывают подавления репаративного остеогенеза, имеют тенденцию к остеоинтеграции, не вызывают местных патоло!ических реакций. Материал ВюБогЬ показал резорбцию в процессе консолидации костных фрагментов. Благодаря пластичности материалов
ВюЯогЬ и Т,ас1.оЯогЬ, пластины из этих материалов легко подвергались моделировке во время операции. Применение биорезорбируемых фиксаторов позволило получить оптимальные клинические результаты лечения и сократить срок реабилитации пациентов.
Учитывая данные литературного обзора, а также результаты собственных исследований, были определены показания и противопоказания к использованию биорезорбируемых фиксаторов.
Таким образом, можно заключить, что биорезорбируемые фиксаторы из материалов ЬайоВогЬ и ВюБогЬ помимо способности к резорбции, обладают всеми свойствами, необходимыми для адекватной фиксации костных фрагментов. Возможность их использования в челюстно-лицевой хирургии полностью доказана. Эффективность применения конструкций из биорезорбируемых материалов подтверждена экспериментальными и клиническими исследованиями. Высокие характеристики биорезорбируемых фиксаторов позволяют внедрить их в клиническую практику челюстно-лицевог о хирурга.
Выводы
1. Результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о высокой биосовмсстимости биорезорбируемых материалов и отсуютвии патолотических реакций в области контакта с тканевым ложем.
2. По результатам гистоморфологического исследования можно заключить, что биорезорбируемые материалы не вызывают подавления репаративного остеогенеза, обладают способностью к остеоинтеграции, а включение пластин из материала ВюБогЬ в массив костного регенерата способствует выполнению устройством, созданным на его основе, фиксирующей функции. Данное исследование позволило определить наиболее оптимальные биорезорбируемые материалы для челюстно-лицевой хирургии: ЬасигёогЬ и ВюБогЬ.
3. Результаты хирургического лечения больных с врожденной и приобретенной патологией челюстей с применением биорезорбируемых фиксаторов показали возможное 1ь реабилитации пациентов с достижением высоких эстетических и функциональных показателей.
4. Разработанный метод статической коррекции с использованием биорезорбируемых шурупов из материала ВюБогЬ показал их широкие функциональные возможности в челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
5. 1 (рименение биорезорбируемых фиксаторов показано при проведении ортогна'шческих и восстановительных операций на верхней и нижней челюстях, а также для статической коррекции в области верхней зоны лица и теменной области.
Использование биорезорбируемых фиксаторов противопоказано при лечении оскольчатых и инфицированных переломов, у пациентов, нарушающих режим и с плохой гигиеной полости рта, а также у пациентов с неврологическими заболеваниями, которые вызывают постоянные или перемежающиеся непроизвольные движения нижней челюсти.
Практические рекомендации
1. Высокие биопластические свойства биорезорбируемых фиксаторов дают основания рекомендовать их для использования при проведении ор-| 01 натических и восстановительных операций, а также для статической коррекции при устранении дефектов и деформаций верхней зоны лица и теменной области.
2. Для фиксации костных фрагментов челюстно-лицевой области рекомендуются фиксаторы из материала ЬасЮ8огЬ, а для статической коррекции мягких тканей - из материала ВюйогЬ.
3. Использовать биорезорбируемые фиксаторы рекомендуется в условиях изначально неинфицированной операционной раны, а в случае развития инфекционно-воспали I ельного процесса в области оперативною
вмешательства, первоначально отдавать предпочтение консервативному лечению со вскрытием абсцесса.
4. Пластичность биорезорбируемых материалов позволяет моделировать пластины в процессе оперативного вмешательства. Методика установки биорезорбируемых пластин и шурупов из материала BioSorb соответствует технике фиксации металлических аналогов. Нарезка резьбы, установка шурупов и изгиб пластин из материала LactoSorb проводится специальными инструментами производства компании "W. Lorenz Surgical".
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Экспериментальное обоснование возможности использования биорезорбируемых конструкций в челюстно-лицевой хирургии // Актуальные вопросы хирургической стомаюлогии, челюстно-лицевой хирур) ии и новые организационные формы детской стоматологической службы в РК. -Казахстан., 2003. - С. 96-97. (в соавт. с Ф.Х. Набиев, А.С. Григорьян)
2. Актуальность применения конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии", посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. - М., 2003. - С. 409-411. (в соавт. с Ф.Х. Набиев, А.С. Григорьян)
3. Use of designs from bioresorbable materials for fixing bonc fragments in maxillofacial surgery // J. Craniomaxillofacial Surg., 2004. - vol. 32. - Suppl. 1. -P. 110. (в соавт. с Nabiev FH, Grigoryan AS)
4. Применение конструкций из биорезорбируемых материалов в челюстно-лицевой хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2004. - С. 118-119. (в соавт. с Ф.Х. Набиев, А.С. Григорьян)
Типография ООО 0ргсервис-2000 Тираж 100 экз.
" 6 9 00
РНБ Русский фонд
2006-4 4161
Оглавление диссертации Алавердов, Владимир Павлович :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1 Общая характеристика исследуемых материалов.
2.2 Материалы и методы экспериментальных исследований.
2.3 Материалы и методы рентгенологических исследований.
2.4 Общая характеристика клинического материала и методов обследования.
Глава 3. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности применения биорезорбируемых материалов в челюстно-лицевой хирургии.
3.1 Макроскопическая оценка результатов экспериментальных исследований.
3.2 Тканевые реакции на подкожную имплантацию биорезорбируемых полимерных материалов из группы полилактидов и полилактогликолидов.
3.3 Экспериментально-морфологическое изучение динамики заживления костных дефектов при имплантации в них биорезорбируемых полимерных материалов.
3.4 Тканевые реакции при применении биорезорбируемого материала BioSorb в пластинах и шурупах - фиксаторах при травме нижней челюсти.
Глава 4. Применение конструкций из биорезорбируемых материалов в клинической практике.
4.1 Результаты лечения больных с верхней ретромикрогиатией, нижней макрогнатией.
4.2 Результаты лечения больных с нижней ретромикрогнатией.
4.3 Результаты лечения больных с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти.
4.4 Использование биорезорбируемых шурупов для статической коррекции при лечении дефектов и деформаций верхней зоны лица и теменной области.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Алавердов, Владимир Павлович, автореферат
Актуальность темы
Наметившийся в последние годы рост сочетанных форм деформаций челюстей и аномалий развития костей лицевого и мозгового черепа, а также неуклонное увеличение острой травмы и посттравматической деформации костей челюстно-лицевой области, заставляет хирургов всего мира разрабатывать новые и улучшать уже существующие методы лечения больных с врожденной и приобретенной патологией. Так, частота зубочелюстных деформаций у взрослых колеблется в пределах 2,2 - 23,7 %; по данным Сукачева В. А. 4,45 ± 0,84 %. Деформации костей лицевого и мозгового черепа составляет 2 % от общего количества врожденных деформаций (Брусова JL А., 1996). Удельный вес переломов костей лица среди травм с повреждением костей скелета составляет 3,2 - 3,8 % (Pawela, 1979; Timmel, 1982; Лурье Т. М„ 1969; Козлов В. А., 1986), а по некоторым данным доходит до 4 % (Шаргородский А. Г., Стефанцов H. М., 2000).
Успех хирургического лечения повреждений костей лицевого и мозгового черепа, большинства реконструктивных и костнопластических операций во многом зависит от надежности фиксации костных фрагментов. Стабильность фиксации при условии правильного сопоставления костных фрагментов обеспечивает оптимальные условия для заживления костной раны и раннюю функциональную нагрузку (Гук A.C. и соавт., 1996; Артюшкевич A.C. и соавт., 1998; Юрмазов Н.Б., 1998; Van Sickels J.E. et al., 1996; Renton T.F., 1996 и др.).
Среди всех существующих фиксаторов наиболее перспективными следует признать накостные пластины и шурупы (Мозговая C.B., 1993; Барьяш В.В., 1994; Безруков В.М. и соавт., 1996; Драчена Е.В., 1998; 4
Темерханов Ф.Т. и соавт., 1999; Колескина С.С., 2001; Spiessl В., 1989; Zhang Y. et al., 1997; Ellis E., 1999; Lerch K., 1999; Marchetti C., 1999 и ДР-)
Материалом, в основном используемым для изготовления костных фиксаторов, является титан. Большое количество работ посвящено описанию титана, как металла, характеризующегося прочностью, высокой коррозийной стойкостью, биологической совместимостью к окружающим тканям и другим материалам, нетоксичностью, пластичностью, амагнитностью, малым удельным весом (Сысолятин С.П., 1997; Лещенко В.В., Шамсудинов А.Г. и соавт., 2000; Богатов С.С. 2000; Панкратов A.C., 2000; Jorgenson D. S., 1997, 1999; Matthew et al., 2000 и др.). По мнению большинства хирургов, нет необходимости удалять титановые пластины и шурупы после консолидации костных фрагментов. Однако в последнее время появился ряд публикаций, в которых ставится под сомнение возможность оставлять титановые фиксаторы вследствие следующих причин: 1. Коррозия титана, из-за чего развивались местные иммуно-воспалительные и аллергические реакции, а частицы титана и примесей (ванадий, алюминий и др.) обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, легких, селезенке, печени. 2. Ограничение роста кости. 3. Примеси металлов в титане могут вызвать отклонение радиационных лучей при лучевой терапии опухолей, а также искажение рентгеновских снимков и компьютерных томограмм (Tschakaloff А. et al., 1993; Fiala T.G., 1994, Freije J.E. et al., 1997). 4. Возможное канцерогенное действие некоторых примесей металлов. 5. Теплопроводность титана и его реакция на температуру воздуха. 6. Осязаемость имплантатов. 7. Некоторые случаи протезирования. 8. Нежелание пациентов оставлять металлические фиксаторы (Rae Т., 1978; Schliephake Н. et al., 1993; Rosenberg А. et al., 1993; Obwegeser J.A., 1994; Carinci F. et al., 1994; Evans E.J., 1994; Catou F. et al., 1996; Kim Y.K. et al., 1997; Ray M.S. et al., 1998; Matthew I.R. et al., 1996, 1998, 1999; Acero J. et al., 1999; Meningaud J.P. et al., 2001 и др.). Нельзя также исключать возможность реакции тканей на инородное тело, как причину развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Данные результаты привели к появлению альтернативного метода остеосинтеза с использованием биорезорбируемых пластин и шурупов разнообразной толщины pi конфигурации. Они изготовлены из полимеров и сополимеров гликолевой и молочной кислот (PGA, PLLA, PLDLA и др.), имеют разные сроки резорбции и области применения. Механическая прочность данных материалов приближена к титану и достаточна для функционально стабильной фиксации (Engelberg I, Kohn J., 1991; Eppley B.L. et al., 1999 и др.).
Однако необходимо учитывать, что опыт применения биорезорбируемых материалов для остеосинтеза невелик, поэтому нельзя переоценивать результаты их использования. Недостаточно данных об отдаленных результатах лечения и возможных осложнениях, нет сообщений о влиянии биорезорбируемых материалов на остеогенез и заживление раны. Единичная и неполная информация посвящена вопросам резорбции пластин и шурупов в организме и факторам, влияющим на него, не изучена местная и общая реакция организма на материал, взаимодействие на клеточном уровне. Нет сообщений, касающихся обобщенного использования биорезорбируемых материалов в различных участках лицевого черепа, вследствие чего актуальность исследования этих материалов на клинико-экспериментальном уровне становится очевидной.
Цель исследования: Совершенствование методов лечения больных с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области путем применения фиксаторов из биорезорбируемых материалов.
Задачи исследования:
1. Исследовать в эксперименте на животных взаимодействие различных видов биорезорбируемых материалов с окружающими тканями.
2. В экспериментальных исследованиях изучить динамику репаративного остеогенеза и остеоинтеграционных процессов при установке биорезорбируемых фиксаторов, и на их основании определить оптимальные виды биорезорбируемых материалов для использования в челюстно-лицевой хирургии.
3. Усовершенствовать методы остеосинтеза путем применения биорезорбируемых фиксаторов у больных с врожденной и приобретенной патологией челюстей.
4. Усовершенствовать методы хирургических операций с использованием биорезорбируемых фиксаторов у больных с патологией верхней зоны лица, где есть необходимость в применении фиксирующих элементов для статической коррекции.
5. Определить показания и противопоказания к использованию биорезорбируемых фиксаторов.
Научная новизна: Впервые на большом уровне экспериментального материала была изучена сравнительная реакция мягких и костных тканей на имплантацию нескольких видов биорезорбируемых материалов.
В экспериментальном исследовании была исследована динамика репаративного остеогенеза и установлена высокая способность биорезорбируемых материалов к остеоинтеграции.
По результатам экспериментальных исследований были определены наиболее перспективные материалы для челюстно-лицевой хирургии.
Впервые приводятся данные об использовании фиксаторов из разных биорезорбируемых материалов в различных участках лицевого скелета в зависимости от скорости их резорбции.
Впервые фиксаторы из биорезорбируемых материалов были использованы для статической коррекции у пациентов с патологией челюстно-лицевой области.
Практическая значимость: В процессе экспериментального исследования были установлены характеристики и определены наиболее оптимальные виды биорезорбируемых материалов для использования в челюстно-лицевой хирургии.
Применение фиксаторов из этих материалов позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов оперативного лечения, что приводит к психологической и социальной адаптации пациентов. Был разработан способ статической коррекции с использованием биорезорбируемых фиксаторов у пациентов с Рубцовыми деформациями верхней зоны лица и теменной области.
Внедрение результатов: Результаты исследований внедрены в практику отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Все исследованные биорезорбируемые материалы обладают высокой биосовместимостью и способностью к остеоинтеграции.
2. Наиболее оптимальные фиксационные биорезорбируемые материалы для челюстно-лицевой хирургии: Ьа^оБогЬ и ВюБогЬ.
3. Применение фиксаторов из биорезорбируемых материалов обеспечивает достижение высоких эстетических и функциональных показателей хирургического лечения.
Апробация результатов исследования: Материалы диссертации были доложены на: общеинститутской конференции ЦНИИ стоматологии (8 октября 2004г.).
Диссертационная работа апробирована 20. 01. 2005 г. на совместном заседании отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отдела общей патологии, рентгенологического отделения, отделения детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа выполнена на 182 страницах машинописного текста. Иллюстрированный материал представлен 122 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 192 источников: из них 38 отечественных и 154 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой хирургии (клинико-экспериментальное исследование)"
Выводы
1. Результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о высокой биосовместимости биорезорбируемых материалов и отсутствии патологических реакций в области контакта с тканевым ложем.
2. По результатам гистоморфологического исследования можно заключить, что биорезорбируемые материалы не вызывают подавления репаративного остеогенеза, обладают способностью к остеоинтеграции, а включение пластин из материала ВюБогЬ в массив костного регенерата способствует выполнению устройством, созданным на его основе, фиксирующей функции. Данное исследование позволило определить наиболее оптимальные биорезорбируемые материалы для челюстно-лицевой хирургии: ЬасШБогЬ и ВюБогЬ.
3. Результаты хирургического лечения больных с врожденной и приобретенной патологией челюстей с применением биорезорбируемых фиксаторов показали возможность реабилитации пациентов с достижением высоких эстетических и функциональных показателей.
4. Разработанный метод статической коррекции с использованием биорезорбируемых шурупов из материала ВюБогЬ показал их широкие функциональные возможности в челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
5. Применение биорезорбируемых фиксаторов показано при проведении ортогнатических и восстановительных операций па верхней и нижней челюстях, а также для статической коррекции в области верхней зоны лица и теменной области.
Использование биорезорбируемых фиксаторов противопоказано при лечении оскольчатых и инфицированных переломов, у пациентов, нарушающих режим и с плохой гигиеной полости рта, а также у пациентов с неврологическими заболеваниями, которые вызывают постоянные или перемежающиеся непроизвольные движения нижней челюсти.
Практические рекомендации
1. Высокие биопластические свойства биорезорбируемых фиксаторов дают основания рекомендовать их для использования при проведении ортогнатических и восстановительных операций, а также для статической коррекции при устранении дефектов и деформаций верхней зоны лица и теменной области.
2. Для фиксации костных фрагментов челюстно-лицевой области рекомендуются фиксаторы из материала LactoSorb, а для статической коррекции мягких тканей - из материала BioSorb.
3. Использовать биорезорбируемые фиксаторы рекомендуется в условиях изначально неинфицированной операционной раны, а в случае развития инфекционно-воспалительного процесса в области оперативного вмешательства, первоначально отдавать предпочтение консервативному лечению со вскрытием абсцесса.
4. Пластичность биорезорбируемых материалов позволяет моделировать пластины в процессе оперативного вмешательства. Методика установки биорезорбируемых пластин и шурупов из материала BioSorb соответствует технике фиксации металлических аналогов. Нарезка резьбы, установка шурупов и изгиб пластин из материала LactoSorb проводится специальными инструментами производства компании "W. Lorenz Surgical".
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алавердов, Владимир Павлович
1. Аникиенко A.A., Камышева А.И. Вопросы номенклатуры и классификации аномалий. // Стоматология, 1978, Т. 57, № 6, с. 75-79.
2. Аржанцев П.З., Сукачев В.А. Хирургическое лечение сочетанных форм аномалий прикуса у взрослых. // Стоматология, 1974, Т. 53, № 3, с. 38-42.
3. Артюшкевич A.C., Швед И.А. Характер посттравматической регенерации нижней челюсти в зависимости от способа остеосинтеза. // Стоматология, 1998, № 1, с. 12-15.
4. Баев В.Т. Клиника, диагностика и лечение больных с симметричной нижней микрогнатией. Дис. канд. мед. наук. -Москва, 1985 - 198 с.
5. Барышников И.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения углеродной синтактической пены в челюстно-лицевой хирургии: Дис.канд. мед. наук / ЦНИИС Москва, 2003. - 124 с.
6. Барьяш В.В. Остеосинтез травматических переломов нижней челюсти и профилактика их осложнений: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. // Минск, 1994, с.23.
7. Безруков В.М. Методика оперативного лечения верхней микрогнатии. // Стоматология, 1976, Т. 55, № 6, с. 29-32.
8. Безруков В.М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций лицевого скелета. Дис. д-ра мед. наук. Москва, -1981,329 с.
9. Безруков В.М., Набиев Ф.Х., Григорьян A.C., Барышников И.В. Возможности использования углеродсодержащих материалов в челюстно-лицевой хирургии. // Стоматология сегодня и завтра, Москва, 2003, с. 77-83.
10. Безруков В.М., Кулаков A.A., Ахмадова М.А. Медицинская реабилитация больных со значительной атрофией челюстей. // Стоматология, 2003, № 1, с.47-50.
11. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев: Вища школа, 1985. - 391 с.
12. Богатов В.В., Голиков Б.И., Замятин К.К., Выборнов В.В. Переломы скуло-орбитального комплекса. // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва, 2000. - с. 312313.
13. Болонкин В.П. и др. Хирургическая коррекция нижней микрогнатии. // Актуальные вопросы современной стоматологии: Тез. докл. Самара, 1995. - с. 78-78.
14. Брусова JI.A. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций: Дис. д-ра мед. наук. / АО "Стоматология" Москва, - 1996, 175 с.
15. Григорьян A.C., Набиев Ф.Х., Барышников И.В., Хамраев Т.К. Экспериментальное обоснование возможности использования углеродной синтактической пены в челюстно-лицевой хирургии. // Стоматология для всех, 2002, № 3, с.24-27.
16. Гук A.C., Малышев В.А., Мальков А.Я. Минипластинки для остеосинтеза переломов костей лицевого скелета. // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии /под ред. проф. Балина В.Н. Санкт-Петербург, 1996., Вып. 1, с. 19.
17. Гунько В.И. Клиника, диагностика и лечение больных с сочетанными деформациями челюстей. Дис. д-ра мед. наук. Москва, - 1986, 525 с.
18. Драчена Е.В. Планирование операций в ортогнатической хирургии. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управление в медицине. Новосибирск, 1998.-е. 202.
19. Каламкаров Х.А., Рабухина H.A., Безруков В.М. Деформации лицевого черепа. М., 1981. - 239 с.
20. Каламкаров Х.А. Клинико-морфологическая классификация в диагностике зубочелюстных деформаций. // Стоматология. 1972, Т. 51, №2, с. 81-84.
21. Колескина С.С. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица: Дис.канд. мед. наук. Москва, 2001. - 157 с.
22. Лещенко Б.Г., Шамсудинов А.Г., Семкин В.А. и др. Обоснование применения титановых конструкций в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. // Стоматология, -2000, №5, с.41-43.
23. Лурье Т.М. Материалы к изучению повреждений челюстно-лицевой области в мирное время, (по данным ряда лечебных учреждений страны). Дис. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. -Москва, 1969, T. I, 537 е., T. II, 192 с.
24. Мозговая C.B., Павлов Б.Л. и др. Современные направления в накостном остеосинтезе при переломах нижней челюсти. // Актуальные вопросы клинической хирургии. / Сб. научных трудов. Пермь, 1993, с. 117-119.
25. Набиев Ф.Х. Клиника, диагностика и лечение больных с нижней несимметричной макрогнатией: Дис.канд. мед. наук. Москва, 1987.- 185 с.
26. Набиев Ф.Х. Клинико-экспериментальное обоснование применения углеродсодержащих материалов в челюстно-лицевой хирургии: Дис. д-ра мед. наук. / АО "Стоматология" Москва, -1997, 162 с.
27. Набиев Ф.Х., Рабухина H.A., Головин Р.В. Методика визуализации углеродных материалов в челюстно-лицевой хирургии с помощью спиральной компьютерной томографии. // Вестник рентгенологии, 2004, № 2, с. 12-14.
28. Неробеев А.И., Белых С.И., Григорьян A.C., Гвилава Л.Б. Имплантаты из рассасывающихся биосовместимых полимеров в костной пластике. // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области, Москва, — 1995, с.87-88.
29. Панкратов A.C. Новые оперативные технологии в лечении больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области. // Актуальные проблемы стоматологии. Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции, Москва, -2000, с. 130-132.
30. Рабухина H.A. и др. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. // Медицина, Москва, 1993, с. 228.
31. Рассадин A.M. Анатомо-топографические и рентгенологические особенности крыло-верхнечелюстной области у больных с сочетанными деформациями челюстей: Дис.канд. мед. наук. -Москва, 1992. 108 с.
32. Сукачев В.А. Атлас реконструктивных операций па челюстях. -М.: Медицина, 1984. 118 с.
33. Сысолятин П.Г., Панин H.A. Резекция и реконструкция нижней челюсти внутриротовым методом. // Стоматология 1997, Т. 76, № 1, с. 26-29.
34. Таиров У.Т. Хирургическое лечение больных с микрогнатией и ретрогнатией верхней челюсти и сочетанными деформациями челюстей: Дис.канд. мед. наук. Москва, 1980. - 346 с.
35. Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б. Эффективность применения титановых минисистем при лечении переломов костей лицевого черепа. // Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. Конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - с. 236-238.
36. Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. М., 2000. - 240 с.
37. Юрмазов Н.Б. Эффективность применения титановых минисистем для остеосинтеза в лечении больных с повреждениями костей лицевого черепа и их осложнений: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. // Новосибирск, 1998, с.23.
38. Acero J. et al. The behaviour of titanium as a biomaterial: microscopy study of plates and surrounding tissues in facial osteosynthesis. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1999, vol. 27, № 2, p. 117-123.
39. Agapov V.S., Levin D.V. et al. Laboratory-experimental basis for use of resorbable plates for jaws osteosynthesis. J. Craniomaxillofacial Surg., 2004, vol 32, Suppl 1, p. 110.
40. Andreopoulos N. et al. Osteosynthesis with biodegradable plates and screws of the free floating zygomatic arch: an experimental study. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 146.
41. Ashammakhi N. et al. Use of bioabsorbable tacks and screws to fix parietal bone split grafts used for reconstruction of a post-traumatic frontal bone defect. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl l,p. 147.
42. Ayoub A.F. et al. Evaluation of skeletal stability following surgical correction of mandibular prognathism. // Br. J. of Oral and Maxillofacial Surg., 2000, vol. 40, № 4, p. 305-311.
43. Bahr W. et al. Biodegradable osteosynthesis material for stabilization of midface fracture: experimental investigation in sheep. J. Craniomaxillofacial Surg., 1999, vol. 27, № 1, p. 51-57.
44. Bergsma J.E. et al. Foreign body reactions to resorbable poly (L-lactide) bone plates and screws used for the fixation of unstable zygomatic fractures. // J. Oral Maxillofacial Surg., 1993, vol. 51, p. 666-670.
45. Bergsma J.E. et al. Late degradation tissue response to poly(L-lactide) bone plates and screws. // Biomaterials, 1995, vol. 16, № 1, p. 25-31.
46. Bessho K. et al. Development of a Bioabsorbable Poly-L-Lactide Bone Miniplate System. // J. Oral Maxillofacial Surg., 1995, vol. 32, Dec., p. 64-66.
47. Bessho K. et al. A bioabsorbable poly-L-lactide miniplate and screw system for osteosynthesis in oral and maxillofacial surgery. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1997, vol. 55, № 9, p. 941-945, dis. 945-946.
48. Bos R.R.M. et al. Resorbable Poly(L-lactide) plates and screws for the fixation of zygomatic fractures. // J. Oral Maxillofacial Surg., 1987, vol.45, p. 751-753.
49. Bostman O.M. et al. Current concepts review absorbable implants for the fixation of fractures. // J. Bone Joint Surg., 1991, vol. 73-A, № 1, p. 148-153.
50. Bostman O. et al. Degradation and tissue replacement of an absorbable polyglycolide screw in the fixation of rabbit femoral osteotomies. // J. Bone Joint Surg. Am., 1992, vol. 74, №7, p. 1021-1031.
51. Bostman O.M. Intense granulomatous inflammatory lesions associated with absorbable internal fixation devices made of polyglycolide in ankle fractures // Clin. Orthop., 1992, vol. 278, p. 193-199.
52. Bouwman J.P.B. et al. Biodegradable osteosynthesis in mandibular advancement: a pilot study. // Br. J. of Oral and Maxillofacial Surg., -1999, vol. 37, № l,p. 6-10.
53. Bouwman J.P. et al. A comparative in vitro study on fixation of sagittal split osteotomies with Wurzburg screws, Champy miniplates, and Biofix (biodegradable) rods. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., -1994, vol. 23, № 1, p. 46-48.
54. Carinci F. et al. Histomorphological analysis of the effect of rigid fixation on growing sutures in the rabbit. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1994, vol. 22, № 2, p. 109-113.
55. Cheung L.K. et' al. Chemical cleaning of titanium tray for reconstructive surgery. // Br. J. of Oral and Maxillofacial Surg., 2000, vol. 38, №4, p. 271-276.
56. Claes L.E. Mechanical characterization of biodegradable implants. // Clin. Mater., 1992, vol. 10, № 1-2, p. 41-46.
57. Cohen A.R. et al. Early experience with biodegradable fixation for congenital pediatric craniofacial surgery. // J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, №2, p. 110-115.
58. Corrao M.A. et al. Biomechanical evaluation of titanium, biodegradable plate and screw, and cyanoacrylate glue fixation systems in craniofacial surgery. // Plast. Reconstr. Surg., 1998, vol. 101, № 3, p. 582-591.
59. Cutright D.E. et al. Fracture reduction using a biodegradable material, polylactic acid. // J. Oral Surg., 1971, vol. 29, p. 393-397.
60. Cutright D.E. et al. The repair of fractures of the orbital floor using biodegradable polylactic acid. // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Rad. and End., 1972, vol. 33, № i, p. 28-34.
61. Daane S. et al. Bioabsorbables: their use in pediatric craniofacial surgery. //J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 100-102.
62. Darvell B.W. et al. Contamination of titanium castings by aluminium oxide blasting. // J. Dent., 1995, vol. 23, № 5, p. 319-322.
63. Edwards R.C. et al. Resorbable fixation of Le Fort I osteotomies. // J. Craniofac Surg., 1998, vol. 9, № 3, p. 210-214.
64. Edwards R.C. et al. Resorbable fixation techniques for genioplasty. // J. Oral Maxillofac. Surg., 2000, vol. 58, № 3, p. 269-272.
65. Edwards R.C. et al. Resorbable PLLA-PGA screw fixation of mandibular sagittal split osteotomies. // J. Craniofac Surg., 1999, vol. 10, № 3, p. 230-236.
66. Edwards R.C. et al. The fate of resorbable poly-L-lactic/polyglycolic acid (LactoSorb) bone fixation devices in orthognathic surgery. // J Oral Maxillofac. Surg., 2001, vol. 59, № 1, p. 19-25.
67. Edwards R.C. et al. Fixation of bimaxillary osteotomies with resorbable plates and screws: experience in 20 consecutive cases. // J. Oral Maxillofac. Surg., 2001, vol. 59, № 3, p. 271-276.
68. Ellis E. et al. Methods of treatment for fractures of mandibular angle. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, vol. 28, № 4, p. 243-252.
69. Engelberg I, Kohn J. Physico-mechanical properties of degradable polymers used in medical applications: a comparative study. // Biomaterials, 1991, vol. 12, № 3, p. 292-304.
70. Enislidis G. et al. LactoSorb panel and screws for repair of large orbital floor defects. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1997, vol. 25, № 13, p. 316-321.
71. Eppley B.L., Sadove A.M. Effects of resorbable fixation on craniofacial skeletal growth: modifications in plate size. // J. Craniofac Surg., 1994, vol. 5, №2, p. 110-114, dis. 115.
72. Eppley B.L. et al. Biomechanical testing of resorbable screws used for mandibular sagittal split osteotomies. // J. Oral Maxillofacial Surg., -1999, vol. 57, № 12, p. 1431-1435.
73. Eppley B.L. Use of a resorbable fixation technique for maxillary fractures. // J. Craniofac Surg., 1998, vol. 9, № 4, p. 317-321.
74. Eppley B.L. et al. Effects of skeletal fixation on craniofacial imaging. // J. Craniofac Surg., 1993, vol. 4, № 2, p. 67-73.
75. Eppley B.L., Sadove A.M. A comparison of resorbable and metallic fixation in healing of calvarial bone grafts. // Plast. Reconstr. Surg., -1995, vol. 96, № 2, p. 316-322.
76. Eppley B.L. et al. Nonmetallic fixation in traumatic midfacial fractures. // J. Craniofac Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 103-109.
77. Eppley B.L. Long-term results and stability of endoscopic browlifts with resorbable screw fixation. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl l,p. 307.
78. Eppley B.L. et al. Resorbable plate fixation in pediatric craniofacial surgery. // Plastic and Reconstructive Surg., 1997, vol. 100, № 1, p. 1-13.
79. Eppley B.L. et al. Degradation characteristics of PLLA-PGA bone fixation devices. // J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 116-120.
80. Eppley B.L., Sadove A.M. Resorbable coupling fixation in craniosynostosis surgery: experimental and clinical applications. // J. Craniofac Surg., 1995, vol. 6, № 6, p. 477-482.
81. Evans E.J. Cell damage in vitro following direct contact with fine particles of titanium, titanium alloy and cobalt-chrome-molybdenum alloy. // Biomaterials, 1994, vol. 15, № 9, p. 713-717.
82. Fearon J.A. et al. Observations on the use of rigid fixation for craniofacial deformities in infants and young children. // Plastic and Reconstructive Surg., 1995, vol. 95, № 4, p. 634-638.
83. Fiala T.G. et al. Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices: magnetic resonance imaging. // Plast. Reconstr. Surg., 1994, vol. 93, № 4, p. 725-731.
84. Frazza E.J. et al. A new absorbable suture. // J. Biomed Mater. Res. Symp., 1971, vol. l,p. 43-58.
85. Freije J.E. et al. Maxillofacial fixation with absorbable miniplates: computed tomographic follow-up. // J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 135-140.
86. Furukawa T. et al. Bone bonding ability of a new biodegradable composite for internal fixation of bone fractures. // Clin. Orthop., -2000, vol. 379, p. 247-258.
87. Gerlach K.L. In-vivo and clinical evaluations of poly(L-lactide) plates and screws for use in maxillofacial traumatology. // Clin. Mater., -1993, vol. 13, № 1-4, p. 21-8.
88. Goldstein J.A. et al. Early experience with biodegradable fixation for congenital pediatric craniofacial surgery. // J. Craniofacial Surg.,1997, vol. 8, №2, p. 110-115.
89. Habal M.B. et al. Triad of system applications for absorbable rigid fixation of the craniofacial skeleton. // J. Craniofac Surg., 1996, vol.7, № 5, p. 394-398.
90. Habal M.B. et al. Absorbable, invisible, and flexible plating system for the craniofacial skeleton. // J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 121-126.
91. Haers P.E. et al. Biodegradable polylactide plates and screws in orthognathic surgery: technical note. // J. Craniomaxillofacial Surg.,1998, vol. 26, №2, p. 87-91.
92. Hallab N. et al. Hypersensitivity to metallic biomaterials: a review of leukocyte migration inhibition assays. // Biomaterials, 2000, vol. 21, № 13, p. 1301-1314.
93. Harada K., Enomoto S. Stability after surgical correction of mandibular prognathism using the sagittal split ramus osteotomy and fixation with poly-L-lactic acid (PLLA) screws. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1997, vol. 55, № 5, p. 464-468, dis. 468-469.
94. Hasirci V. et al. High strength bioresorbable bone plates: preparation, mechanical properties and in vitro analysis. // Biomed. Mater. Eng., -2000, vol. 10, № l,p. 19-29.
95. Herrmann J.B. et al. Polyglycolic acid sutures. // Arch. Surg., 1970, vol. 100, p. 486-490.
96. Hoffman J. et al. Significance of biodegradable implants in case of midfacial fractures. // Biomed Tech (Berl)., 2002, vol. 47, Suppl 1 Pt, p. 496-499.
97. Jorgenson D.S. et al. Detection of titanium in human tissues after craniofacial surgery. // Plastic and Reconstructive Surg., 1997, vol. 99, №4, p. 976-981.
98. Jorgenson D. S et al. The biological answer to passive dissolution titanium craniofacial microplates. // Biomaterials, 1999, vol. 20, p. 115-125.
99. Juutilainen T. et al. Biodegradable wire fixation in olecranon and patella fractures combined with biodegradable screws or plugs and compared with metallic fixation. // Arch. Orthop. Trauma Surg., -1995, vol. 114, №6, p. 319-323.
100. Kaduk W.M.H. et al. The arthroscopic dorsal ligament plasty at the TMJ with absorbable polylactid-arrow (Diskarrow) in pigs:development and prooftesting of a new surgical method. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 236.
101. Kallela I. Et al. Fixation of mandibular body osteotomies using biodegradable amorphous self-reinforced (70L:30DL) polylactide or metal lag screws: an experimental study in sheep. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1999, vol. 27, № 2, p. 124-133.
102. Kallela I. Et al. Osteotomy site healing following mandibular sagittal split osteotomy and rigid fixation with polylactide biodegradable screws. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, vol. 28, № 3, p. 166170.
103. Kallela I. Et al. Skeletal stability following mandibular advancement and rigid fixation with polylactide biodegradable screws. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, vol. 27, № 1, 9. 3-8.
104. Katou F. et al. Immuno-inflammatory responses in the tissue adjacent to titanium miniplates used in the treatment of mandibular fractures. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1996, vol. 24, № 3, p. 155-162.
105. Kellman R.M. et al. Bioresorbable screws for facial bone reconstruction: a pilot study in rabbits. // Laryngoscope, 1994, vol. 104, № 5 Pt l,p. 556-561.
106. Kim Y.K. et al. Treatment of mandible fractures using bioabsorbable plates. // Plastic and Reconstructive Surg., 2002, vol.110, № 1, p. 2531.
107. Kim Y.K. et al. Tissue response to titanium plates: a transmitted electron microscopic study. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1997, vol. 55, № 4, p. 322-326.
108. Kosaka M. et al. Scanning electron microscopic observations of 'fractured' biodegradable plates and screws. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2003, vol. 31, № 1, p. 10-14.
109. Kosaka M. et al. Intracranial migration of fixation wires following correction of craniosynostosis in an infant. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2003, vol. 31, № 1, p. 15-19.
110. Kulkarni R.K. et al. Polylactic acid for surgical implants. // Arch. Surg., 1966, vol. 93, p. 839.
111. Kumar A.V. et al. Bioabsorbable plates and screws in pediatric craniofacial surgery: a review of 22 cases. // J. Craniofac. Surg., -1997, vol. 8, № 2, p. 97-99.
112. Kurpad S.N. et al. Bioresorbable fixation for congenital pediatric craniofacial surgery: a 2-year follow-up. // Pediatr. Neurosurg., 2000, vol. 33, №6, p. 306-310.
113. Langford R.J. et al. Tissue changes adjacent to titanium plates in patients. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol. 30, № 2, p. 103107.
114. Leinonen S. et al. Bioabsorbable self-reinforced poly-L/LD-Lactide 70/30 tacks have a better holding power to the bone than corresponding screws. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 147.
115. Leinonen S. Pull-out tests of bioabsorbable ciprolloxacin-plus bioactive glass-containing self-reinforced poly-L/DL-Lactide 70/30 miniscrews in human cadaver bone. // J. Craniomaxillofacial Surg., -2002, vol 30, Suppl 1, p. 322.
116. Leenslag J.W. et al. Resorbable materials of poly(L-lactide). VI. Plates and screws for internal fracture fixation. // Biomaterials, 1987, vol. 8, № 1, p. 70-73.
117. Makela P. et al. Mechanical properties of self-reinforced poly-L-lactide (SR-PLLA) sutures compared with polyglyconate (Maxonr) and polydioxanone (PDS) sutures an in vitro study. // J. Craniomaxillofacial Surg., - 2002, vol 30, Suppl 1, p. 148.
118. Marchetti C. et al. Semirigid fixation of mandible in bimaxillary orthognathic surgery: stability after 18 months. // Int. J. Adult. Orthodon. Orthognath. Surg., 1999, vol. 14, № 1, p. 37-45.
119. Matthew I.R. et al. In vivo surface analysis of titanium and stainless steel miniplates and screws. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, vol. 25, № 6, p. 463-468.
120. Matthew I.R., Frame J.W. Ultrastructural analysis of metal particles released from stainless steel and titanium miniplate components in an animal model. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, vol. 56, № 1, p. 4550.
121. Matthew I.R., Frame J.W. Policy of consultant oral and maxillofacial surgeons towards removal of miniplate components after jaw fracture fixation: pilot study. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, vol. 37, № l,p. 110-112.
122. Maurer P. et al. Study by finite element method of the mechanical stress of selected biodegradable osteosynthesis screws in sagittal ramus osteotomy. // Br. J. of Oral and Maxillofacial Surg., 2002, vol. 40, № l,p. 76-83.
123. Menei P. et al. Biodégradation and brain tissue reaction to poly(D,L-lactide-co-glycolide) microspheres. // Biomaterials, 1993, vol. 14, № 6, p. 470-478.
124. Meningaud J.P. et al. Dynamic study about metal release from titanium miniplates in maxillofacial surgery. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., -2001, vol. 30, №3, p. 185-188.
125. Merloz P. et al. In vitro study of the properties of bioresorbable lactic acid polymer materials. // Rev. Chir. Orthop. Réparatrice Appar. Mot., 1995, vol. 81, № 5, p. 433-444.
126. Mofid M.M. et al. Biocompatibility of fixation materials in the brain. // Plastic and Reconstructive Surg., 1997, vol. 100, № 1, p. 14-22.
127. Montag M.E. et al. Bioabsorbables: their use in pediatric craniofacial surgery. //J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 2, p. 100-102.
128. Obwegeser J. A. Bioconvertible screws made of allogenic cortical bone for osteosynthesis following saggital split ramus osteotomy without postoperative immobilization. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1994, vol. 22, № 2, p. 63-75.
129. Onodera K. et al. Titanium lymph node pigmentation in the reconstruction plate system of a mandibular bone defect. // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Rad. and End., 1993, vol. 75, № 4, p. 495-497.
130. Paivarinta U. et al. Intraosseous cellular response to biodegradable fracture fixation screws made of polyglycolide or polylactide. // Arch Orthop Trauma Surg., 1993, vol. 112, № 2, p. 71-74.
131. Papay F.A. et al. "False" migration of rigid fixation appliances in pediatric craniofacial surgery. // J. Craniofac Surg., 1995, vol. 6, № 4, p. 309-313.
132. Peltoniemi H.H. et al. Biodegradable and titanium plating in experimental craniotomies: a radiographic follow-up study. // J. Craniofac. Surg., 1997, vol. 8, № 6, p. 446-451, dis. 452-453.
133. Peltoniemi H.H. et al. Intraosseous metallization: the new method for biodegradable osteofixation in craniofacial surgery. // J. Craniofac. Surg., 1998, vol. 9, № 2, p. 171-176.
134. Peltoniemi H.H. et al. SR-PLLA and SR PGA miniscrews: biodégradation and tissue reactions in the calvarium and dura mater // J. Cranio-Maxillofac. Surg. 1999, vol. 27, № 1, p. 42-50.
135. Persing J.A. et al. Cranial plate and screw fixation in infancy: an assessment of risk. // J. Craniofac Surg., 1996, vol.7, № 4, p. 267270.
136. Pihlajamaki H. et al. Tissue-implant interface at an absorbable fracture fixation plug made of polylactide in cancellous bone of distal rabbitfemur. // Arch. Orthop. Trauma Surg., 1994, vol. 113, № 2, p. 101105.
137. Pistner H. et al. Poly(L-lactide): a long-term degradation study in vivo. I. Biological results. // Biomaterials, 1993, vol. 14, № 9, p. 671-677.
138. Politi M. et al. Resorbable plates in preprosthetic surgery: Le Fort I osteotomy and interposed bone graft fixation. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 148.
139. Posnick J.C., Yaremchuk M.J. The effects of nonresorbable internal fixation devices placed on and within a child's cranial vault: brain function, morbidity, and growth restriction. // Plast. Reconstr. Surg., -1995, vol. 96, № 4, p. 966-968.
140. Quereshy F.A. et al. The efficacy of bioresorbable fixation in the repair of mandibular fractures: an animal study. // J. Oral Maxillofacial Surg., 2000, vol. 58, № 11, p. 1263-1269.
141. Rae T. The haemolytic action of particulate metals (Cd, Cr, Co, Fe, Mo, Ni, Ta, Ti, Zn, Co-Cr alloy). // The J. of Pathology, 1978, vol. 125, №2, p. 81-89.
142. Ray M.S. et al. Metallic fragments on the surface of miniplates and screws before insertion. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1998, vol. 37, № l,p. 14-18.
143. Renton T.F. et al. Mandibular fracture osteosynthesis: a comparison of three techniques. // Br. J. of Oral and Maxillofacial Surg., 1996, vol. 34, p. 166-173.
144. Rokkanen P.U. et al. Bioabsorbable fixation in orthopaedic surgery and traumatology. // Biomaterials, 2000, vol. 21, № 24, p. 2607-2613.
145. Rokkanen P. et al. Biodegradable implants in fracture fixation: early results of treatment of fractures of the ankle. // Lancet, 1985, p. 14221424.
146. Rozema F.R. et al. Influence of resorbable poly(L-lactide) bone plates and screws on the dose distributions of radiotherapy beams. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1990, vol. 19, № 6, p. 374-376.
147. Rosenberg A. et al. Should titanium miniplates be removed after bone healing is complete? // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, vol. 22, № 3, p. 185-188.
148. Rueda J. et al. Resorbable osteosynthesis in craniomaxillofacial surgery a one-year clinical experience with a new system. // J. Craniomaxillofacial Surg., - 2002, vol 30, Suppl 1, p. 146.
149. Sanchez E. et al. In vivo-in vitro study of biodegradable and osteointegrable gentamicin bone implants. // Eur. J. Pharm. Biopharm, -2001, vol. 52, №2, p. 151-158.
150. Sandberg E. et al. Bone regeneration by the osteopromotion technique using bioabsorbable membranes: an experimental study in rats. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, vol. 51, № 10, p. 1106-1114.
151. Schliephake H. et al. Ultrastructural findings in soft tissues adjacent to titanium plates used in jaw fracture treatment. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, vol. 22, № 1, p. 20-25.
152. Sener B.C. et al. Graft fixation with resorbable osteosynthesis systems for sandwich osteotomy technique. // J. Craniomaxillofacial Surg., -2002, vol 30, Suppl l,p. 216.
153. Shetty V. et al. Torsion-axial force characteristics of SR-PLLA screws. // J. Craniomaxillofacial Surg., 1997, vol. 25, № 1, p. 19-23.
154. Simonian P.T. et al. Biodegradable interference screw augmentation reduces tunnel expansion after ACL reconstruction. // Am. J. Knee Surg., 2001, spring, vol. 14, № 2, p. 104-108.
155. Spiessl B. Internal Fixation of the mandible. // Book Critiques, 1989,p. 5-18.
156. Surpure S.J. et al. The use of a resorbable plating system for treatment of craniosynostosis. // J. Oral Maxillofac. Surg., 2001, vol. 59, № 11, p. 1271-1275, dis. 1275-1276.
157. Suuronen R. et al. Complications associated with bioresorbable plating systems during 10 years in 204 patients. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 140.
158. Suuronen R. et al. Update on bioresorbable plates in maxillofacial surgery. //Facial Plast. Surg., 1999, vol. 15, № 1, p. 61-72.
159. Suuronen R., Lindqvist C. Bioresorbable plates. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 330.
160. Suuronen R. Biodegradable fracture-fixation devices in maxillofacial surgery. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, vol. 22, № 1, p. 50-57.
161. Suuronen R. et al. Mandibular osteotomy fixed with biodegradable plates and screws: an animal study. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg.,1997, vol. 35, № 5, p. 341-348.
162. Suuronen R. et al. Sagittal split osteotomy fixed with biodegradable, self-reinforced poly-L-lactide screws. A pilot study in sheep. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1992, vol. 21, № 5, p. 303-308.
163. Suuronen R. et al. Comparison of absorbable self-reinforced multilayer poly-l-lactide and metallic plates for the fixation of mandibular body osteotomies: an experimental study in sheep. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1992, vol. 50, № 3, p. 255-262.
164. Suuronen R. et al. A 5-year in vitro and in vivo study of the biodégradation of polylactide plates. // J. Oral Maxillofac. Surg.,1998, vol. 56, № 5, p. 604-614, dis. 614-615.
165. Suuronen R. et al. Sagittal ramus osteotomies fixed with biodegradable screws: a preliminary report. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, vol.• 52, №7, p. 715-720, dis. 720-721.
166. Suuronen R. Comparison of absorbable self-reinforced poly-L-lactide screws and metallic screws in the fixation of mandibular condyle osteotomies: an experimental study in sheep. // J. Oral Maxillofac. Surg., 1991, vol. 49, № 9, p. 989-995.
167. Suuronen R. et al. Update on bioresorbable plates in maxillofacial surgery. //Facial Plast. Surg., 1999, vol. 15, № 1, p. 61-72.
168. Tarns J. et al. Poly(L-lactide) bone plates and screws for internal fixation of mandibular swing osteotomies. // Int. J. Oral Maxillofacial Surg., 1996, vol. 25, № 1, p. 20-24.
169. Tiainen J. et al. Bioabsorbable polylactide/glycolide tacks have holding power to the bone similar or even better than screws. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 146.
170. Tiainen J. et al. Pull-out strength properties of bioabsorbable ciprofloxacin-containing self-reinforced polylactide-polyglycolide 80/20 screws tested in human cadaver parietal bones. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 321.
171. Thaller S.R. et al. Biodegradable polyglyconate plates and screws: a histological evaluation in a rabbit model. // J. Craniofac Surg., 1995, vol. 6, № 4, p. 282-287.
172. Tharanon W. et al. Surgical outcomes using bioabsorbable-plating systems in pediatric craniofacial surgery. // J. Craniofac Surg., 1998, vol. 9, № 5, p. 441-444, dis. 445-447.
173. Tormala P. Biodegradable self-reinforced composite materials; manufacturing structure and mechanical properties. // Clin. Mater., -1992, vol. 10, № 1-2, p. 29-34.
174. Tschakaloff A. et al. Experimental studies of DL-polylactic acid biodegradable plates and screws in rabbits: computed tomography andmolecular weight loss. // J. Craniofac Surg., 1993, vol. 4, № 4, p. 223-227.
175. Turvey T.A. et al. Long-term stability and outcome of mandibular advancement with polylactate screws, titanium screws and wire fixation: a comparison study. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2002, vol 30, Suppl 1, p. 139.
176. Umstadt H.E. et al. Resorbable dowels for osteosynthesis of noncongruent bone fragments. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, vol. 23, № 6, p. 446-449.
177. Van der Elst M. et al. Tissue reaction on PLLA versus stainless steel interlocking nails for fracture fixation: an animal study. // Biomaterials, 1995, vol. 16, № 2, p. 103-106.
178. Van Sickels J.E. et al. Stability of orthognathic surgery: a review of rigid fixation. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, vol.34, № 3, p. 279-285.
179. Weiler A. et al. Biodegradable implants in sports medicine: the biological base. // Arthroscopy, 2000, vol. 16, p. 305-321.
180. Weisberger E.C., Eppley B.L. Resorbable fixation plates in head and neck surgery. // Laryngoscope, 1997, vol. 107, № 6, p. 716-719.
181. Wong L. et al. Craniofacial growth following rigid fixation: suture excision, miniplating, and microplating. // J. Craniofac Surg., 1993, vol. 4, № 4, p.234-244, dis. 245-246.
182. Wong L. et al. The effect of rigid fixation on growth of the neurocranium. // Plast. Reconstr. Surg., 1991, vol. 88, № 3, p. 395403.
183. Yamada Y. et al. Bone regeneration following injection of mesenchymal stem cells and fibrin glue with a biodegradable scaffold. // J. Craniomaxillofacial Surg., 2003, vol. 31, № 1, p. 27-33.
184. Zhang Y. et al. Titanium reconstructive plate and system of fixation for maxillofacial surgery: synthetic clinical and experimental research. // Chung. Hua. Kou. Chiang. Hsueh. Tsa. Chin. 1997, vol. 32, p. 73-77.
185. Zheng Q. et al. Bioactivity of bioresorbable osteosynthetic devices made of hydroxyapatite/poly-DL-lactide composites: an experimental study. // J. Chin. Med. Science, 2001, vol. 16, № 3, p. 141-146.n Ml 182 ^ '