Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Применение коллаген-хитозанового комплекса в оптимизации лечения дегенеративной миопии

На правах рукописи

Осипова Ольга Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ МИОПИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 I ЯН8 ?№

005048985

На правах рукописи

Осипова Ольга Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ МИОПИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедрах офтальмологии с курсом ПО и оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Лазаренко Виктор Иванович

Научный консультант:

доктор медицинский наук, профессор,

Заслуженный изобретатель РФ Большаков Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Запускалов Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор,

ГЕОУ ВПО Сибирского ГМУ Минздрава России заведующий кафедрой офтальмологии

Громакина Елена Владимировна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Кемеровской ГМА Минздрава России заведующая кафедрой офтальмологии

Ведущая организация: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России» 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинский наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДМ - дегенеративная миопия ДБ - децибел

ИМН - изделие медицинского назначения

MD - величина дефекта поля зрения, скорректированного по возрасту ОЗБК - острота зрения без коррекции ОЗСК - острота зрения с коррекцией

ПВХРД - периферические витреохориоретинальные дегенерации ПЗО - передне-задняя ось глаза РК - реографический коэффициент Р0 - истинное внутриглазное давление

PSD - среднее отклонение полей зрения от образца, скорректированного по возрасту

СПЗ - суммарное поле зрения УЗИ - ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современной офтальмологии миопия остается одной из основных патологий, занимая передовые позиции в структуре инвалидности по зрению (Аветисов Э.С., 1999; Либман Е.С., 2003).

В мире насчитывается около 1 млрд. людей с миопической рефракцией. По данным Е.С. Либман (2003), в России в структуре нозологии инвалидности по зрению миопия занимает третье место (18%), а в структуре детской инвалидности - второе.

Увеличение частоты в популяции и тенденция к развитию осложнений -основные факторы, определяющие социальную значимость миопии. При этом накопление ее в популяции сопровождается и увеличением частоты дегенеративной миопии (ДМ) (Тарутта Е.П., 2006).

По данным разных авторов, среди причин инвалидности доля дегенеративной миопии составляет 23,3% - 38,4% (Аветисов Э.С., 1990; Кпюцевая Е.И., 1975; Либман Е.С., 2003; Тарутта Е.П., 2006).

По официальным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире 1,5 млн. слепых людей. Чем раньше возникает близорукость, тем быстрее она прогрессирует, увеличивая риск осложнений и инвалидизации.

В связи с этим инвалидизация и слабовидение становятся одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Проведение в 2003 году Российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ, ликвидация слепоты» и создание Российского национального комитета по предупреждению слепоты (координатор комитета - д.м.н., проф. В.В. Нероев) дает перспективы для осуществления мероприятий по ликвидации устранимой слепоты.

В России разработана концепция развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины, направленная на снижение инвалидизации населения по зрению (Арутюнова О.В., 2006).

В свете современных представлений дегенеративную миопию расценивают как один из видов диспластических заболеваний с нарушением обмена веществ.

Патогенез этого заболевания изучен не полностью. Тем не менее, в патогенезе дегенеративной миопии важную роль отводят трем факторам. Один из них, по мнению Э.С. Аветисова (1986), изменение опорных свойств склеры с несостоятельностью склерального скелета глаза. Два других фактора патогенеза - нарушение гемодинамики и трофики сетчатки, вследствие перерастяжения и истончения тканей, что и является причиной осложнений:

периферических витреохориоретинагтьных дегенерации (ПВХРД) (Аветисов Э.С., 1986; Запускалов И.В., 2005; Захарова Г.Ю. ,1983; Лазаренко В.И., 2000; Лапочкин В.И., 2002; Тарутта Е.П., 2009; Blacharski P.A., 1988; Curtin В. J., 1985; Ward, В., 1997).

Процесс прогрессирования миопии закладывается в детстве. Во взрослом состоянии миопические изменения приобретают характер дегенеративного процесса (Аветисов Э.С., 1990; Волков В.В., 1995; Еременко К.Ю., 2011; Лапочкин В.И., 2002; Тарутта Е.П., 2006).

Основной целью лечения дегенеративной миопии является коррекция патологических процессов, профилактика осложнений, стабилизация зрительных функций путем активизации гемодинамики и трофики глазного яблока, укрепления склеры. Большинством офтальмологов признаны методы консервативной терапии (Лазук A.B., 2004; Нероев В.В., 2008; Нестеров A.B., 1990; Корниловский И.М., 2005; Тарутта Е.П., 2009) и хирургического лечения, направленные на укрепления склеры и улучшение кровообращения заднего отдела глазного яблока (Аветисов Э.С., 1985; Беляев B.C., 2001; Егорова Е.В., 1992; Зайкова М.В., 1993; Иомдина E.H., 2008; Мулдашев Э.Р., 1990; Пивоваров H.H., 1985; Ремизов М.С., 1981; Тарутта Е.П., 2009; Чеглаков Ю.А., 2005; Шуркин В.И., 1995).

Эффект консервативного медикаментозного лечения является кратковременным. Хирургические методы лечения обладают рядом недостатков, возможен риск интра- и послеоперационных осложнений. Эффект реваскуляризирующих операций нестойкий вследствие низкой вазопролиферативной активности имплантов.

Активный поиск новых безопасных и эффективных методов укрепления склеры и реваскуляризации заднего отдела глаза при дегенеративной миопии привел нас к изучению возможности использования коллаген-хитозанового комплекса «Коллахит-Бол». В офтальмологии применение биополимеров хитозана, являющихся продуктом гидролиза хитина морских животных, положительно зарекомендовало себя в лечении возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, глаукомы (Чанчиков Д.Г., 2009; Гарькавенко В.В., 2011; Кузовников В.В., 2011).

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных дегенеративной миопией с помощью имплантации в теноново пространство глаза изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол».

Задачи исследования

1. Оценить результаты медикаментозного лечения больных дегенеративной миопией.

2. Применить способ лечения больных дегенеративной миопией с использованием изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в качестве имплантата для реваскуляризации заднего отдела глаза.

3. Изучить клиническую эффективность применения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» и его влияние на состояние зрительных функций у больных дегенеративной миопией.

4. Провести сравнительную оценку эффективности медикаментозного лечения, реваскуляризации заднего отдела глазного яблока с имплантацией изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» и комплексного лечения, сочетающего проведение медикаментозного и хирургического лечения с применением хитозанового имплантата у больных дегенеративной миопией.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлена эффективность метода лечения больных дегенеративной миопией путем введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство к заднему отделу глаза, позволяющего улучшить зрительные функции, укрепить склеру, замедлить темпы прогрессирования дегенеративного процесса.

2. Установлено влияние имплантации в теноново пространство заднего отдела глаза изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» у больных дегенеративной миопией на их зрительные функции, внутриглазную гемодинамику, электрофизиологические показатели.

3. Впервые показана в клинике высокая эффективность применения метода комплексного лечения больных дегенеративной миопией, сочетающего медикаментозную схему лечения и введение хирургическим путем в теноново пространство к заднему отделу глазного яблока изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол».

Практическая значимость работы 1. Применение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в комплексном лечении больных дегенеративной миопией приводит к улучшению зрительных функций, укреплению склеры, улучшению гемодинамики и электрофизиологических показателей органа зрения, что обеспечивает замедление прогрессирования дегенеративных процессов.

2. Техника выполнения операции реваскуляризации заднего отдела глаза с применением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» проста и малотравматична, исключает послеоперационные осложнения, обеспечивает стабильную эффективность операции, позволяет рекомендовать выполнение этой операции, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию и реваскуляризацию заднего отдела глазного яблока путем введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол», замедляет темпы течения дегенеративных изменений, способствует повышению и стабилизации зрительных функций у больных дегенеративной миопией.

2. Применение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» при дегенеративной миопии эффективно в качестве склероукрепляющего метода, способствует повышению и стабилизации зрительных функций, активизации гидро- и гемодинамики, улучшению электрофизиологических показателей.

3. Положительный эффект метода лечения с использованием изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в виде повышения и стабилизации зрительных функций у больных дегенеративной миопией обусловлен улучшением гемодинамики и трофики глазного яблока.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования носят инновационный характер и внедрены в работу КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П.Г. Макарова» (ККОКБ). При выполнении работы получен патент РФ на изобретение «Способ лечения дегенеративной миопии» № 2308952 от 27.10.2007, издано методическое пособие «Применение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в лечении дегенеративной миопии» (Красноярск, 2012). Изделие вошло в технические условия (ТУ) и технологический регламент (ТР) производства ООО «Медицинская компания «Коллахит» г. Железногорска Красноярского края.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ и научного общества офтальмологов Красноярского края (2006-2012) с участием практических врачей ККОКБ. Результаты работы доложены на VIII Международной конференции «Современные перспективы в исследовании

хитина и хитозана» (Казань, 2006) и на Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006). Клиническая часть работы доложена на научно-практической конференции офтальмологов и конкурсе молодых ученых и специалистов, посвященных 110-летию со дня рождения профессора М.А. Дмитриева (2007).

В апреле 2008 года результаты работы доложены на Всегородской ассамблее «Красноярск - технологии будущего», на IX Международной конференции «Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Ставрополь, 2008), а также доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения глазных болезней», посвященной 70-летию кафедры офтальмологии им. профессора М.А. Дмитриева КрасГМУ им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2012).

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведен информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования и лечения пациентов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 16 статей, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Издано 1 методическое пособие для врачей-офтальмологов «Применение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в лечении дегенеративной миопии». При выполнении работы получен патент РФ на изобретение «Способ лечения дегенеративной миопии» № 2308952 от 27.10.2007.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, отражающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 251 источник, из которых 200 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и содержит 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследований

В соответствии с целью и задачами работы, оформления пакета документов в формате GCP, положительного решения локального этического комитета КрасГМУ (протокол № 4 от 30.11.2007) были проведены клинические исследования у 188 больных дегенеративной миопией. В соответствии с задачами исследования все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу (I) вошли 75 человек (75 глаз), из них мужчин - 36 (48%), женщин - 39 (52%). Средний возраст пациентов - 52,1 ± 4,72 года. Всем пациентам группы I была проведена операция реваскуляризации с введением в теноново пространство изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол»

Вторая группа (II) включала 70 пациентов (70 глаз), из них мужчин -33 (47%), женщин - 37 (53%). Средний возраст пациентов - 51,3 ± 5,22 года. Пациентам этой группы проведен курс консервативной медикаментозной терапии.

В третью группу (III) вошли 43 пациента (43 глаза), из них мужчин -19 (44%), женщин - 24 (56%). Средний возраст пациентов - 53,2 ± 6,74 года. Пациенты этой группы получали комплексное лечение: курс консервативной медикаментозной терапии и хирургическое лечение - проведение операции с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство глаза.

Все больные наблюдались в течение 3 лет после операции. Дизайн лечения представлен на схеме 1.

Схема 1

Дизайн лечения больных дегенеративной миопией

Методы исследований

Все пациенты были обследованы офтальмологическими методами. Остроту зрения определяли по таблицам Головина-Сивцева, корригировали с помощью набора пробных очковых линз НС-277-01. Биомикроскопию переднего отдела глаза проводили на щелевой лампе ЩЛ-25. Офтальмоскопию глазного дна проводили с помощью электроофтальмоскопа Heine ВеТа 200S.

Поле зрения определяли в градусах методом кинетической периметрии на сферопериметре Гольдмана (фирма Karl Zeiss Jena) объектом №3 суммарно по 8 меридианам. Проводили автоматическую статическую периметрию на компьютерном сферопериметре (фирма Humhrey Fieed Analyzer II, модель 750) с углом исследования 30°, с определением порога световой чувствительности в 76 участках поля зрения. Оценивали показатели PSD и MD в ДБ, площади относительных и абсолютных скотом, где MD (Mean Deviation) - это среднее отклонение (повышение t или понижение ],)

светочувствительности поля по сравнению с нормальным образцовым полем; a PSD (Pattern Standart Deviation) - среднее отклонение от образца, то есть степень отклонения формы измеренного поля зрения больного от нормального, скорректированного по возрасту эталонного поля зрения.

Рефрактометрию выполняли на приборе Torney TR-4000. Тонометрию проводили тонометром Маклакова в Ю.Ог и бесконтактным методом -пневмотонометром Т-2 (фирма Canon). Ультразвуковое исследование (УЗИ) структур глазного яблока проводили с помощью ультразвукового А/В скана (А/В scan System Humphrey model 837). Определяли ПЗО, толщину оболочек глазного яблока. Электрофизиологические исследования включали: определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и лабильности зрительного нерва по стандартной методике на электрофотоофтальмометре ЭФОМ-1 «Диагност» (Россия). Биоэлектрическую активность сетчатки (ганц-фельд электроретинограмму) регистрировали с помощью электроэнцефалографа EEG8S. Гемодинамику исследовали с помощью компьютерного реографического комплекса «Мицар Рео-201».

Результаты обследований заносили в индивидуальные карты пациентов, в которых отражали состояние пациентов и оперируемых глаз в различные сроки после операции (7 дней после операции, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 3 года). Обследование проводили при условии добровольного согласия исследуемых.

Техника имплантации изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство глаза Пациентам I и III групп проводили операцию с введением в теноново пространство биополимера хитозана - ИМИ «Коллахит-Бол» в виде губки.

Техника проведения операции состоит в следующем: после обычной обработки операционного поля с проведением местной анестезии в виде инсталляции в конъюнктивальную полость 2 капель раствора дикаина 0,4%, верхнее и нижнее веко разводили и фиксировали блефаростатом. Глазное яблоко отводили вверх и удерживали конъюнктивальным пинцетом. Открывали доступ к нижне-наружному квадранту глазного яблока. Отступая 6мм от лимба, проводили линейный разрез (4мм) конъюнктивы и теноновой капсулы параллельно лимбу. Тупоконечной канюлей, изогнутой по кривизне глаза с диаметром 1мм, формировали тоннель к заднему полюсу глазного

яблока в теноновом пространстве. С помощью канюли вводили 0,2мл дексаметазона. В сформированный тоннель вводили и расправляли овальной формы лоскут губки «Коллахит-Бол» площадью 10мм х 20мм. На рану конъюнктивы накладывали один узловой шов нитью 8/0, шов снимали на пятый день после операции (рис. 1 и рис. 2).

Рис.1. Проведение разреза конъюнктивы и формирование тоннеля в теноновом пространстве (1 — склера; 2 - теноново пространство: 3 - тенонова капсула; 4 -разрез конъюнктивы).

Рис.2. Расположение губки «Коллахит-Бол» в теноновом пространстве (1 - шов конъюнктивы; 2 - губка «Коллахит-Бол»; 3 - теноново пространство; 4 - склера).

В послеоперационном периоде в течение 7 дней пациенты получали противовоспалительную терапию: раствор дексаметазона 2 мг парабульбарно 1 раз в день, раствор ципромеда 0,3% по 2 капли 5 раз в день, раствор дексаметазона 0,1% по 2 капли 5 раз в день. В первые дни после операции у всех пациентов субъективно отмечалось улучшение зрительных функций. Локально в месте оперативного вмешательства имелась незначительная инъекция и легкий отек конъюнктивы, которые купировались к 7 дню после операции. Движения глазных яблок как здорового, так и оперированного сохранились в полном объеме. Аллергических реакций на введение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» не наблюдалось.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программы SPSS, версии 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартных ошибок средних (ш). Значения средних величин отображались как М±гп. Проверку нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения количественных признаков, подтвержденных по методу Колмогорова-Смирнова, учитывая наличие более двух независимых выборок, применяли непараметрический критерий Краскела-Уолеса. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводили тестирование групп попарно при помощи критерия Манна-Уитни.

Сравнение изменений показателей до и после лечения в группах наблюдения проводили при отсутствии нормального распределения признака по непараметрическому критерию Вилкоксона для двух связанных выборок. В случае подтверждения нормального распределения использовали t-критерий для парных выборок.

Для описания динамики показателей применяли построение полиномиальных линий Тренда с оценкой коэффицента детерминации R2.

Статистическую значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Характеристика изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол»

Изделие медицинского назначения «Коллахит-Бол» представляет собой микропористую губку, содержащую в своем составе аскорбат хитозана со степенью деацетилирования до 98%, молекулярной массой до ЮООкДа, содержащей в 1мм2: 28 х 10"9г гиалуроновой кислоты, 27,8 х 10"8г хондроитин серной кислоты, 3,06 х 10""г сывороточного фактора роста крупного рогатого скота «Адгелон», 7 х 10"9г гепарина, 25 х 10"6г коллагена.

С целью изучения воздействия коллаген-хитозанового комплекса «Коллахит-Бол» на биологические ткани проведено совместно с В.В. Гарькавенко и И.Н. Большаковым и моим участием экспериментальное исследование на кроликах. В ходе эксперимента установлено, что имплантация в теноново пространство глаза изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» ведет к его переходу из губчатого вещества в гомогенную массу (гель) с развитием умеренной асептической воспалительной реакции с выбросом вазоактивных веществ, стимулирующих васкуляризацию и активацию микроциркуляции заднего отдела глазного яблока. При этом происходит замещение геля хитозана на собственную эписклеральную соединительную ткань, интимно спаянную со склерой, в которой формируется дополнительное микрососудистое русло с полноценными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Фрагменты коллаген-хитозановой конструкции «Коллахит-Бол» трансформируются в гель и вступают в контакт с тканями за счет таких свойств хитозана, как биодеградируемость, биосовместимость, биорезорбция, нетоксичность, способность дифференцироваться и переходить в новообразованную соединительную ткань, спаянную со склерой, что усиливает ее прочность и обеспечивает склероукрепляющий эффект операции, а также стимулирует гемодинамику и трофику глаза.

Результаты санитарно-химических и токсикологических испытаний (протокол №1488.007 от 19.07.2007, испытательно-лабораторного центра НИИ ФХМ МЗ РФ) позволяют утверждать, что изделие медицинского назначения «Коллахит-Бол», предназначенное для введения в теноново пространство глаза, отвечает требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, имеющим контакт с тканями организма. Изделие медицинского назначения «Коллахит-Бол» рекомендуется к применению в офтальмологии по показателю на токсичность, соответствует нормативной документации и безопасен для использования в клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лечения больных дегенеративной миопией в группе оперативного лечения оценивали по динамике зрительных функций, электрофизиологических показателей, показателей гемо- и гидродинамики, динамики УЗИ толщины оболочек глазного яблока.

Результаты изменения остроты зрения в группе оперативного лечения в различные сроки после операции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей остроты зрения в группе оперативного лечения, у.е.

Критерии Сроки наблюдения, М±ш

ДО лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

острота зрения без коррекции, у.е. (ОЗБК) 0,033± ±0,004 0,057± ±0,006* 0,068± ±0,007* 0,080± ±0,008* 0,106± ±0,010* 0,108± ±0,009* 0,092± ±0,007*

острота зрения с коррекцией, у.е. (ОЗСК) 0,302± ±0,035 0,407± ±0,038* 0,418± ±0,037* 0,459± ±0,036* 0,496+ ±0,035* 0,506± ±0,035* 0,465± ±0,036*

* Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения р<0,001.

Согласно результатам, приведенным в таблице 1, изменения остроты зрения статистически достоверно различимы. Отмечено повышение остроты зрения на 7-ой день после операции с постепенным повышением к 6 месяцам и стабилизацией до года. Наиболее высокие показатели отмечены к концу 1 года, затем острота зрения снижается к 3 годам, оставаясь более высокой в 1,5 раза в сравнении с показателями до лечения, что указывает на устойчивый стабилизирующий эффект оперативного лечения с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство у больных дегенеративной миопией.

В таблице 2 представлена динамика показателей суммарного поля зрения (СПЗ) в группе оперативного лечения.

Таблица 2

Динамика показателей суммарного поля зрения _в группе оперативного лечения_

Критерии Сроки наблюдения, М+ш

до лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

Поле зрения, градус 377,9+ 11,234 391,9+ 11,182* 406,3+ 10,923* 425,03+ 10,738* 445,1± 10,738* 461,1+ 11,045* 455,7+ 11,032*

* Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения р<0,001.

Границы суммарных полей зрения по 8 меридианам после оперативного лечения в среднем к 1 году наблюдения расширились на 83,2°, а к 3 годам отмечалось небольшое сужение границ суммарных полей зрения, но они оставались достоверно выше исходного на 75,1°.

В 73% случаев у пациентов уменьшились размеры площади относительных скотом, а в 38% случаев - абсолютных скотом, что можно расценивать как возврат к функциональной активности части клеток нейроэпителия, ранее находившихся в субвитальном состоянии. При исследовании полей зрения методом статистической компьютерной периметрии оценивали показатели среднего отклонения светочувствительности сетчатки (MD) и паттерна стандартного отклонения (PSD).

Таблица 3

Динамика показателей компьютерной периметрии в группе оперативного лечения

Показатели Сроки наблюдения, М±ш

до лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

MD, децибел -13,9± -11,4+ -11,9+ -10,9+ -10,2+ -9,7+ -10,1+

(ДБ) 0,65 0,62* 0,63* 0,60* 0,56* 0.56* 0,54*

PSD, 8± 6,11+ 6,52+ 5,88+ 4,99± 5,10± 5,48±

децибел (ДБ) 0.25 0,22* 0,23* 0.24* 0.22* 0.22* 0.22*

* Достоверность различия данных до лечения с данными в указанный срок наблюдения: -р<0,001.

Анализируя результаты компьютерной периметрии, следует отметить, что средняя светочувствительность сетчатки у больных дегенеративной миопией была снижена. Показатели среднего отклонения светочувствительности поля (MD) и паттерна среднего отклонения (PSD) после имплантации биополимерной конструкции хитозана улучшились, достигая своего максимального значения на - 4,2ДБ, по данным MD и на ЗДБ, по данным PSD. Затем показатели постепенно снизились к 3 годам, оставаясь лучше исходных на - 3,8ДБ, по среднему отклонению чувствительности сетчатки, и на 2,5ДБ по паттерну стандартного отклонения, что было статистически достоверно различимо.

Показатели гидродинамики в группе оперативного лечения на протяжении всего периода наблюдения находились в пределах физиологической нормы (таблица 4).

Таблица 4

Динамика основных показателей гидродинамики глаз в группе оперативного лечения

Показатели Сроки наблюдения, М+т

до лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

Р0 мм рт.ст. 14,039± 0,3 13,595± 0,31** 13,676+ 0,28* 13,392+ 0,28* 12,790 +0,26* 12,690 ±0,26* 12,790 +0,27*

С, коэффициент легкости оттока, мм3/мин/ мм рт.ст. 0,21± 0,007 0,21+ 0,007* 0,23+ 0,008** 0,24± 0,007* 0,28± 0,007* 0,30± 0,009* 0,29± 0,009*

* Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения р<0,001.

** Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения р<0,05.

Динамика офтапьмотонуса отражает небольшой гипотензивный эффект, на что указывает его постепенное снижение к 1 году на 1,35 мм рт.ст., после чего наблюдали стабилизацию показателя. Результаты исследования гемодинамики представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей гемодинамики в группе оперативного лечения

Показатели Сроки наблюдения, М+т

до лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

Географически й коэффициент по Янчу, %с 0,689± 0,073 1,0355± 0,082* 1,214+ 0,076* 1,441± 0,075* 1,91+ 0,072* 2,72± 0,067* 2,32+ 0,064*

Пульсовый объем по Кедрову, у.е. 3,8+ 0,33 5,17+ 0,391* 5,949+ 0,385* 6,73± 0,384* 8,581± 0,393* 8,9+ 0,366* 8,57+ 0,382*

Показатель модуля упругости, % 25,836+ 0,867 27,495± 0,641** 29,865+ 0,659* 32,193+ 0,627* 35,226+ 0,599* 37,208i 0,552* 36,632+ 0,567*

* Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения -р<0,001. ** Статистическая значимость различий к уровню показателей до лечения -р<0,05.

Оценивая показатели реографии по показателям пульсового объема кровотока, модуля упругости, реографического коэффициента (РК), отмечали положительные изменения в гемодинамике после введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство глаза: в среднем, РК увеличился на 2,03%о, пульсовой объем по Кедрову - до 8,9 у.е., показатель модуля упругости - на 11,37%. Максимального значения эти

показатели достигли к 1 году и незначительно снизились к 3 годам, оставаясь выше исходных данных до лечения.

Из представленных в таблице 5 данных видно, что реографический коэффициент после операции введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» к заднему полюсу глаза на 7-й день увеличился в среднем на 0,35%о, затем, постепенно нарастая, он достиг своего максимального значения к 1 году наблюдения и составил 2,12%с. К трем годам реографический коэффициент составил 2,33%с, что свидетельствует о его относительной стабильности в отдаленные сроки после операции.

Согласно данным таблицы 6, в процессе динамического наблюдения по данным электроретинографии (ЭРГ) выявлено достоверное увеличение показателей функциональной активности сетчатки, что свидетельствует об улучшении функциональных возможностей ее нейроэпителия.

Таблица 6

Динамика показателей электроретинографии в группе оперативного лечения

Сроки наблюдения, М±т

до лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 года

Волна «а», мкВ 41+12 63+15* 65+11* 65+12* 67+12* 65+11* 55+12*

Волна «в», мкВ 151+23 172±34* 186+42* 191±36* 192+35* 190+30* 185+25*

* Достоверность различия данных до лечения с данными в указанный срок наблюдения: р<0,05.

В ходе проведения УЗИ в динамике в группе оперативного лечения проводили измерение передне-задней оси (ИЗО) глаза, изучали структуру стекловидного тела, измеряли толщину оболочек глаза. Толщина оболочек измерялась суммарно в сегменте локализации введения губки изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол». Показатели ультразвуковой биометрии передне-задней оси глаза (ПЗО) в динамике на протяжении всего периода наблюдения статистически значимо не менялись.

У всех пациентов выявлены структурные изменения в стекловидном теле в виде выраженной деструкции. Отрицательной динамики в состоянии стекловидного тела до и после операции выявлено не было.

Динамика изменения толщины оболочек глаза представлена на рисунке 3.

ллм

2,5

1,5

2,066 Л1)Ь

1.В23 и 1.Э2Е 1 ■ 1

II 11111

до /дм 1мес Змее Ьмес 1гсд -1года лечРнин

сроки наблюдении

у = -1),014х3 + и,АШх 4 1,1^4 1?>=П.7ЯЗ

к Тол щи на оболочек

- ПОЛИНОМИАЛЬНО/! {Толиина пЬолпчрк)

Рис. 3. Динамика изл1енения толщины оболочек глаза.

Отмечено увеличение толщины оболочек глаза на 7-й день после операции, в среднем, на 0,6 мм, что связано, в большей степени, с локализацией определенного количества губки изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноновом пространстве, и, в меньшей степени, с наличием раннего послеоперационного отека оболочек глазного яблока за счет реакции тканей глаза на травму.

Имплант, пропитываясь тканевой жидкостью, переходит в гель, равномерно и конгруэнтно перераспределяясь в теноновом пространстве, что визуализируется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

Имплантация губки изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол», имеющей свойство биодеградируемости в тканях глазного яблока, активизирует гемодинамику и создает оптимальные благоприятные условия для пролиферации и репарации.

К 1 месяцу толщина оболочек уменьшается, в среднем, на 0,2мм за счет купирования послеоперационного отека тканей. В динамике изменений толщины оболочек глаза отмечается ее увеличение к 1 году, что составляет разницу в 0,8 мм от исходной толщины оболочек до лечения, к 3 годам наблюдается статистически значимая стабилизация показателей толщины оболочек глаза. Это свидетельство завершения процесса пролиферации, что обеспечивает склероукрепляющий эффект операции.

Характеристика результатов лечения дегенеративной миопии в группах сравнения

Результаты клинического обследования пациентов всех трех групп были подвергнуты сравнительному анализу в динамике наблюдения. Оценка результатов лечения и их сравнение проводили по данным визометрии, динамики границ суммарных полей зрения (СПЗ).

Таблица 7

Динамика показателя остроты зрения без коррекции в группах наблюдения

Номер группы Характер лечения ОЗБК (М±ш), у.е. Р по Вилкоксону

до лечения после лечения

I оперативное лечение (п=75) 0,033±0,004 0,108+0,009 Р< 0,001

II консервативное лечение(п=70) 0,015+0,001 0,022±0,001 Р< 0,001

III комплексное лечение(п=43) 0,089±0,011 0,169+0,017 Р< 0,001

Р по Манну-Уитни Р,.2= 0,077 Р,_з< 0,001 Р2-з< 0,001 Р|.2< 0,001 Р,.3< 0,001 Р2_з< 0,001

Наибольший прирост остроты зрения без коррекции (ОЗБК), что статистически значимо по Вилкоксону, наблюдали в группе III комплексного лечения, сочетавшего в себе оперативный и консервативный методы, что составило 0,08 (р<0,001). Высокий прирост по показателю остроты зрения без коррекции был в группе I оперативного лечения - 0,075 (р<0,001), а наименьший - 0,007 (р<0,001) - в группе II консервативного лечения.

Таблица 8

Динамика остроты зрения с коррекцией в группах наблюдения

Номер группы Характер лечения ОЗСК (М+ш), у.е. Р по Вилкоксону

до лечения после лечения

I оперативное лечение (п=75) 0,302+0,035 0,506±0,035 Р< 0,001

II консервативное лечение (п=70) 0,338+0,032 0,363+0,033 Р< 0,001

III комплексное лечение (п=43) 0.572+0,032 0,802+0,031 Р< 0,001

Р по Манну-Унтни Р,.2= 0,102 Рьз< 0,001 Р2.,< 0.001 Pi.2= 0,357 Р,_з< 0,001 Р2-з< 0,001

Исходя из данных таблицы 8, показатель остроты зрения с коррекцией (ОЗСК) повысился в группе I на 0,2. В группе III положительная динамика остроты зрения представлена как прирост на 0,23, тогда как в группе II (консервативное лечение) показатель остроты зрения с коррекцией увеличился незначительно - на 0,02. Это, в среднем, в 10 раз ниже, чем в группах с хирургической коррекцией, что статистически достоверно (Р < 0,001) по критерию Вилкоксона. Различия между группами по остроте зрения были статистически значимы и по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

Таким образом, в группах наблюдения: I - оперативного лечения и III -комплексного лечения, где была применена методика лечения с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство, отмечены наиболее высокие показатели по остроте зрения после лечения с предпочтением по показателям комплексного лечения.

Таблица 9

Динамика показателей суммарного поля зрения в группах наблюдения

Номер группы Характер лечения СПЗ (М±ш), градус Р ПО Вилкоксону

до лечения после лечения

I оперативное лечение (п=75) 377,9+11,2 461,1+10,7 Р< 0,001

II консервативное лечение (п=70) 378,2+8,0 389,6+7,9 Р< 0,001

III комплексное лечение (п=43) 389,0+7,4 479,2±7,2 Р< 0,001

Р по Манну-Уитни Р|.2 = 0,405 Р,.3 = 0,737 Р2.3 = 0,546 Р 1.2 =0,020 Р,.3 = 0,273 Р2_з = 0,111

Расширение границ суммарных полей зрения (таблица 9) после лечения в группах сравнения наглядно демонстрируется в группе III комплексного лечения, что составляет 90° и статистически значимо по Вилкоксону (р<0,001); в группе I оперативного лечения прирост также был высокий - 83,2° (р<0,001), а наименьшее значение - 11° (р<0,001) было в группе II консервативного лечения.

Показатели визометрии и периметрии в группах сравнения в динамике свидетельствуют об эффективности применения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в лечении больных дегенеративной миопией, с предпочтением комбинации медикаментозного и хирургического лечения с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново

пространство, что в значительной степени превосходило по результатам традиционный консервативный метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемая технология оперативного лечения больных дегенеративной миопией путем введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство позволяет улучшить зрительные функции глаза, что подтверждено устойчивым повышением остроты зрения в 3,3 раза, расширением границ суммарных полей зрения в 1,2 раза.

2. Доказана клиническая эффективность введения изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство у больных дегенеративной миопией в качестве склероукрепляющего метода.

3. Метод оперативного лечения больных дегенеративной миопией с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» более эффективен, чем консервативное медикаментозное лечение - стабилизация зрительных функций по остроте зрения на 50% и по границам суммарных полей зрения на 19% выше по сравнению с медикаментозным методом.

4. Динамическое наблюдение в течение 3 лет за больными дегенеративной миопией подтверждает эффективность комплексного лечения, включающего оперативный метод с имплантацией в теноново пространство изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» и метод консервативной медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод оперативного лечения с введением в теноново пространство изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» показан больным дегенеративной миопией с целью улучшения и стабилизации зрительных функций, активизации гемодинамики и гидродинамики глаза, улучшения электрофизиологических показателей, как метод улучшения микроциркуляции, повышающей трофику тканей, профилактики осложнений диспластических процессов.

2. Введение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство показано в качестве склероукрепляющего метода у больных дегенеративной миопией.

3. Наибольшая эффективность достигается при комплексном методе лечения, сочетающем методы оперативного лечения с введением изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» и консервативной медикаментозной терапии.

4. Технологическая простота, высокая безопасность имплантации изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в теноново пространство, малотравматичность выполнения оперативного лечения глаза позволяют проводить операцию в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипова О.В. Хирургическое лечение прогрессирующей близорукости (обзор литературы) / Соавт.: В.В. Кузовников // Сиб. мед. обозрение. - 2005.- М 4.- С. 13-15.

2. Осипова О.В. Способ укрепления склеры в эксперименте / Соавт.: И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, В.В. Кузовников, А.Э. Али-Риза, Е.И. Я щеп ко, В.В. Гарькавенко, Д.Г. Чанчиков, И.В. Симко II Сиб. мед. обозрение,- 2006,-М> 1,- С. 33-35.

3. Осипова О.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения хитозана в офтальмологии / Соавт.: И.Н. Большаков, В.В. Кузовников, В.В. Гарькавенко В.И. Лазаренко, А.Э. Али-Риза, Д.Г. Чанчиков // Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана: матер. VIII Международной конференции - Казань, 2006 - С. 171-175.

4. Осипова О.В. Способ лечения прогрессирующей близорукости / Соавт.: В.В. Кузовников, И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко II Сиб. мед. обозрение.- 2006.- № 5,- С. 12-15.

5. Осипова О.В. Влияние имплантации хитозана на формирование микроциркуляторного русла в теноновом пространстве в эксперименте I Соавт.: В.В. Кузовников, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко, И.В. Симко, В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков II Сиб. мед. обозрение.-2007.- № 4.- С. 47-50.

6. Осипова О.В. Исследование регенерации микроциркуляторного русла тенонова пространства в эксперименте / Соавт.: В.В. Кузовников, Д.Г.

Чанчиков, B.B. Гарькавенко, И.В. Симко, В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков // матер, науч.-практ. конф. офтальмологов, посвящ. 110-летию со дня рожд. проф. М.А. Дмитриева,- Красноярск, 2007- С. 21-23.

7. Осипова О.В. Способ лечения дегенеративной миопии // Материалы II центрально-азиатской конференции по офтальмологии.-Иссык-Куль, 2007.- С. 45-49.

8. Осипова О.В. Использование изделий медицинского назначения на основе хитозана в комплексном лечении заболеваний глаз / Соавт.: В.В. Кузовников, В.В. Гарькавенко, Д.Г. Чанчиков, В.В. Иванов, И.В. Симко, В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков // Общегородская ассамблея «Красноярск. Технологии будущего»: сб. матер-Красноярск, 2008-С. 133-136.

9. Осипова О.В. Использование изделий медицинского назначения на основе хитозана в офтальмологии / Соавт.: В.В. Кузовников, В.В. Гарькавенко, Д.Г. Чанчиков, В.В. Иванов, И.В. Симко, В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков // Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана: матер. IX Международной конференции - Ставрополь, 2008 - С. 181-183.

10. Осипова О.В. Способ комплексного лечения дегенеративной миопии // Первая краевая,- Красноярск, 2008.- № 32 - С. 39-40.

11. Осипова О.В. Разработка, сертификация и организация производства имплантатов для офтальмологии / Соавт.: И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, В.В. Кузовников, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко, А.Э. Али-Риза, И.В. Симко, А.Н. Сапожников, С.Н. Клавдеев // Общегородская ассамблея «Красноярск. Технологии будущего»: сб. матер - Красноярск, 2008 - С. 5658.

12. Осипова О.В. Опыт применения изделий медицинского назначения «Бол-Хит» и «Коллахит-Бол» в офтальмологии / Соавт.: В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков, С.С. Ильенков, Р.И. Шатилова, В.В. Кузовников, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко, И.В. Симко, В.В. Иванов // Рос. офтальмол. журн.- 2009 - Т. 2, М 4.- С. 21-24.

13. Осипова О.В. Изменение гидродинамики глаз при реваскуляризирующих операциях / Соавт.: В.И. Лазаренко, В.В. Гарькавенко,

B.В. Кузовников, И.В. Симко // Первая краевая - Красноярск, 2010 - № 40-

C. 44-45.

14. Осипова О.В. Формирование микроциркуляторного русла в теноновом пространстве имплантацией хитозана в эксперименте / Соавт.: В.В. Гарькавенко, В.В. Кузовников, И.В. Симко, Л.Е. Сухова, H.H. Медведева, В.И. Лазаренко, И.Н. Большаков // Клиническая медицина и

практ. конф., посвящ. 80-летию Городской клинической больницы № 1-Новокузнецк, 2010 - Т. 2 Хирургия - С. 265-267.

15. Осипова О.В. Безопасность применения изделий медицинского назначения «Бол-Хит» и «Коллахит-Бол» в офтальмологии/ Соавт.: И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, С.С. Ильенков, Р.И. Шатилова, В.В. Кузовников, В.В. Гарькавенко, И.В. Симко, В.В. Иванов II Сиб. мед. обозрение-2011.-М2.- С. 42-44.

16. Осипова О.В. Применение имплантата «Коллахит-Бол» в лечении дегенеративной миопии // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. офтальмологов, посвящ. 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края - Красноярск, 2011,- С. 164-167.

17. Осипова О.В. Применение изделия медицинского назначения «Коллахит-Бол» в лечении дегенеративной миопии / Соавт.: В.И. Лазаренко // Метод, пособие для врачей-офтальмологов - Красноярск, 2012 - 16 с.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Осипова О.В., Лазаренко В.И., Большаков И.Н. «Способ лечения дегенеративной миопии», патент РФ на изобретение № 2308952 от 27.10.2007г. с приоритетом от 03.07.2006г.

Напечатано в оперативной типографии «Азбука печати».

г. Красноярск, ул. Красной Гвардии, 24, офис - 214 / тел. 8 (391) 271-78-79

заказ № 00504, тираж - 200 шт.