Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Коррекция нарушений гемомикроциркуляции глаза у больных миопией

На правах рукописи

СЮ34Э2336 Мохаммед Абдул Рахим Мохаммад Карадже

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОМИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕВ 7070

Волгоград-2010

003492336

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петраевский Алексей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Марина Владимировна

кандидат медицинских наук Жукова Ольга Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образовании» Росздрава

Защита состоится «11» марта 2010г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема близорукости в течение многих лет является предметом пристального внимания исследователей и практических врачей. Данные последних лет свидетельствуют об увеличении частоты миопии, в том числе и в раннем возрасте (Юсупов A.A., 1993; Аветисов Э.С., 1999). Большинство исследователей считают, что развитие близорукости обусловлено либо наследственным фактором, либо адаптацией к работе на близком расстоянии при неблагоприятных гигиенических условиях.

За последние десятилетия в связи с развитием общемедицинских и прикладных наук появилась возможность проведения экспериментальных и клинических исследований с помощью более совершенных методов.

Несомненно, важную роль в формировании миопии, ее прогрес-сировании и развитии осложнений играют нарушения гемодинамики глаза. Эти нарушения проявляются в снижении пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижении реографического коэффициента, отражающего изменения объемной скорости крови в увеальном тракте. Уменьшается давление крови в центральной артерии сетчатки, замедляется кровоток в глазу. Отмечаются морфологические изменения сосудов хориоидеи и сетчатки при высоких степенях миопии. Гемодинамический фактор является одним из ведущих в патогенезе аккомодационно-гидро-динамической и склерально-дегенеративной форм прогрессирующей миопии (Лапочкин В.И., 2002).

В кровоснабжении переднего сегмента глаза (ПСГ) главную роль играют передние цилиарные артерии (ПЦА) (Лычковский Л.М., 1969; Hayreh, 1974; Hayreh, Scott, 1978). Исследование состояния тонуса ПЦА при миопии целесообразно в связи с участием ПЦА в кровоснабжении склеры в переднем и экваториальном отделах, а также цилиарного тела (Запускалов И.В., Кривошеина О.И., 2005). Для более полной оценки кровотока в ПЦА и бассейне их кровоснабжения несомненно требуется комплексное изучение кровообращения ПСГ,

сочетающее в себе возможности получения как качественных, так и количественных критериев. В настоящее время доказано, что миопия сопровождается комплексом гемомикроциркуляторных нарушений переднего сегмента глаза, обусловленным гипотонией в ПЦА (Петраевский A.B., Кузнецова H.A., 1999).

Анализ литературы показывает, что среди многочисленных и разнообразных методов, предлагаемых для лечения прогрессирующей близорукости, воздействия, нормализующие аккомодацию, гемодинамику и баланс вегетативной иннервации, дают наиболее благоприятный эффект. Медикаментозное лечение заключается в назначении метаболитов, антиоксидантов, пептидных биорегуляторов. Широко при миопии применяются вазодилататоры и спазмолитики. Однако, их назначение без учета состояния тонуса сосудов глаза, может усугублять гипоперфузию его оболочек. Выявление характера гемомикроциркуляторных нарушений и их роли в патогенезе миопии открывают новые возможности и направления в патогенетической терапии, в частности, в отношении воздействий, нормализующих сосудистый тонус.

Цель работы: повышение эффективности консервативной терапии миопии путем коррекции гемомиркоциркуляторных нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние комплекса мероприятий, включающих в себя массаж по Аветисову-Мац, чрезкожную электростимуляцию и магнитотерапию, на состояние зрительных функций, аккомодацию и гемомикроциркуляцию глаза при миопии.

2. Исследовать влияние симпатомиметиков (Ирифрин 2,5%) на состояние зрительных функций, аккомодацию и гемомикроциркуляцию глаза при миопии.

3. Изучить возможности воздействия вазотонического массажа передних цилиарных артерий на состояние зрительных функций, аккомодацию и гемомикроциркуляцию глаза при миопии.

4. Исследовать возможность комплексного воздействия на гемодинамику при миопии.

5. Оценить характер течения миопии при использовании разных видов консервативного лечения.

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями. Впервые при миопии всех степеней применен вазотонический массаж передних цилиарных артерий, который улучшает аккомодацию при миопии всех степеней и нормализует тонус ПДА при миопии слабой и средней степени. При миопии высокой степени использование вазотонического массажа ПЦА позволяет значительно снизить дефицит тонуса ПЦА.

Впервые для лечения миопии использован комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя, помимо традиционно назначаемых массажа по Аветисову-Мац, чрезкожной электростимуляции, магнито-терапии и симпагомиметиков, коррекцию гемомикроциркулярных нарушений с помощью вазотонического массажа и применения препара-тов-вегетокорректоров. Коррекция общего сосудистого фактора - системной гипо- и дистонии, а также вертебро-базилярной недостаточности способствует устранению гипотонии в ПЦА. Комплексная терапия, включающая коррекцию нарушений гемомикроциркуляции, позволяет снизить темпы прогрессирования миопии. Отмечена высокая эффективность предложенного метода лечения.

Практическое значение работы состоит в возможности использования в офтальмологической практике нового способа лечения миопии (патент на изобретение №23 35265 от 10.10.2008 с приоритетом от 07.03.2007). Применение таких мероприятий как массаж по Аветисову-Мац, чрезкожная электростимуляция, магнитотерапия, инсталляции симпатомиметиков наиболее эффективно и целесообразно при миопии слабой степени.

Вазотонометрия может быть использована в условиях стационара и амбулаторного приема для определения показаний к назначению вазотонического массажа и вазоактивных препаратов, а также для контроля эффективности лечения. С целью активации кровотока в цилиар-ной мышце при миопии может использоваться вазотонический массаж ПЦА, а в качестве вазоактивного средства для коррекции гипотонии в ПЦА могут применяться препараты фенибут и грандаксин.

Предложенный метод лечения миопии нашел применение в практике работы микрохирургического отделения глаза (детского) областной клинической больницы № 1 г. Волгограда и может быть широко использован у пациентов с миопией.

Внедрение результатов исследований в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры офтальмологии Волгоградского государственного медицинского университета и микрохирургического отделения глаза (детского) областной клинической больницы № 1 г. Волгограда.

Публикация и апробация работы

Основные результаты изложены в 8 научных статьях. Получен патент на изобретение «Способ лечения миопии». Результаты доложены на заседаниях Волгоградского общества офтальмологов в 20062008 годах, XI и XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006, 2007 гг.), научно-практической конференции офтальмологов Волгоградской области в 2008 году, III Всероссийской научной конференции молодых ученых в 2008 году.

В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Методы лечения миопии с использованием массажа по Аветисо-ву-Мац, чрезкожной элекгростимуляции, магнитотерапии, инсталляций симпатомиметиков наиболее эффективны при миопии слабой степени.

2. Комплексная терапия, включающая коррекцию гемомикроцир-куляторных нарушений, эффективна при всех степенях миопии.

3. Использование вазотонического массажа передних цилиарных артерий при миопии оказывает нормализующее влияние на гемомик-роциркуляцию глаза," улучшает аккомодацию и способствует стабилизации миопии.

4. Коррекция гемомикроциркуляторных нарушений препарата-ми-вегетокорректорами, нормализующими артериальный и артерио-лярный тонус, может быть использована в качестве патогенетической терапии близорукости.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками, библиографический указатель включает 202 работы: 140 источников отечественной и 62 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе обобщены данные исследований, проведенных у 167 пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени (98 лиц женского пола и 69 мужского) в возрасте от 7 до 15 лет.

Из них группу сравнения составили 42 пациента в возрасте от 7 до 15 лет (17 лиц мужского пола и 25 женского), получавших лечение, заключающееся в сеансах физиологического массажа линзами по Аветисову-Мац (1971), чрезкожной электростимуляции и магнитоте-рапии. Курс лечения составлял 10 ежедневных сеансов.

Первую группу наблюдения составили 45 человек (20 лиц мужского пола и 25 женского), получавших лечение, состоящие из физиологического массажа линзами по Аветисову-Мац, чрезкожной электростимуляции, магнитотерапии и, дополнительно к этому, инсталляций симпатомиметика Ирифрина 2,5%.

Во вторую группу наблюдения вошли 40 пациентов (18 лиц мужского пола и 22 женского), лечение которых заключалось в назначении массажа линзами по Аветисову-Мац, электростимуляции, магнитотерапии и коррекции локальных гемодинамических нарушений с помощью вазотонического массажа по ходу передних цилиарных артерий.

Третью группу составили 40 пациентов (14 лиц мужского пола и 26 женского), которым назначались массаж линзами по Аветисову-Мац, сеансы электростимуляции, магнитотерапии, а также осуществлялась попытка коррекции локальных и системных гемодинамичес-ких нарушений. В качестве коррекции локальных гемомикроциркуля-торных нарушений пациентам проводился вазотонический массаж по ходу передних цилиарных артерий. Кроме того, с целью коррекции системных гемодинамических нарушений в течение трех недель от начала курса лечения пациенты принимали препараты-вегетокоррек-торы фенибут или грандаксин.

Внутри каждой группы традиционно различали миопию слабой, средней и высокой степени.

Характеристика групп пациентов с миопией представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика групп пациентов с миопией

Степень миопии Число пациентов

Группа сравнения 1 группа наблюдения 2 группа наблюдения 3 группа наблюдения

Слабая 17 22 ; 16 16

Средняя 13 14 14 15

Высокая 12 9 10 9

Всего 42 45 40 40

В комплекс обследования входило изучение:

• анамнеза (начало зрительных расстройств, характер развития близорукости, наследственность, общее состояние организма);

• состояние остроты зрения;

• рефракции (субъективное исследование, рефрактометрия);

• работоспособность аккомодационного аппарата (относительная аккомодация);

• состояние гемомикроциркуляции ПСГ методами биомикроскопии, вазотонометрии в верхней ПЦА;

• объема и формы глазного яблока методом эхобиометрии с использованием математических расчетов;

• состояние глазного дна, включая крайнюю периферию, с линзой Гольдмана;

• состояние системной гемодинамики методами трансторакальной тетраполярной реографии (РГ) и реоэнцефалографии бассейна вертебробазилярной артерии (РЭГ) (40 пациентов третьей группы наблюдения).

При работе использовалась следующая диагностическая аппаратура: щелевая лампа ЩЛ 2Б, процессорный вазотонометр на основе индуктивного датчика (авторы A.B. Петраевский, И.А. Гндоян), рефрактометр «Коге 110», ультразвуковой аппарат ЭОС-22. Все пациенты наблюдались в динамике в течение года. Обследование проводилось до и сразу после лечения, а также спустя 1 год после первого курса лечения. Оценивались такие параметры, как передне-задний размер глазного яблока, годовой градиент прогрессирования миопии, а также состояние центральных и периферических отделов глазного дна.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ полученных нами результатов показывает, что во всех группах, включая группу сравнения, после лечения отмечается достоверное улучшение (р<0,05) таких показателей, как острота зрения и величина запасов относительной аккомодации. Разница показателей остроты зрения без коррекции оказалась достоверной при миопии слабой степени в группе сравнения и 1 группе наблюдения (р=0,02 и р=0), а также при миопии слабой и средней степени во 2 и 3 группах наблюдения (р<0,02).

Такие показатели как сила коррегирующего стекла и данные рефрактометрии оказались не достоверны. Следует отметить, что, по мнению Э.С. Аветисова (1986), наблюдаемое в результате курсов лечения повышение остроты зрения без коррекции или уменьшение силы коррегирующей линзы обычно связано со снижением привычного тонуса аккомодации и носит, как правило, временный характер. Поэтому критериями оценки должны являться их результаты воздей-

ствия на аппарат аккомодации. В целом можно говорить о положительном влиянии всех видов лечения на аккомодативную функцию.

Эффект лечения, оцениваемый по приросту ЗОА, оказался положителен при всех видах лечения. Разность показателей ЗОА во всех группах достоверна (р<0,05).

Таблица 2

Острота зрения и относительная аккомодация в группах наблюдения

Параметр Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени

ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Группа сравнения

Острота зрения 0,29± 0,12 0,35± 0,11 0,09± 0,06 0,10± 0,05 0,07± 0,06 0,07± 0,06

Запас относительной аккомодации, дптр 2,04± 1,30 3,34± 0,65 1,82± 1,53 2,80± 0,89 0,79± 0,72 2,31± 0,46

1 группа наблюдения

Острота зрения 0,22± 0,16 0,36± 0,11 ' 0,09± 0,04 0,12± 0,10 0,06± 0,05 0,07± 0,05

Запас относительной аккомодации, дптр 2,15± 1,48 3,88± 0,53 1,64± 1,20 2,91± 1,04 0,91± 0,82 2,56± 0,84

2 группа наблюдення

Острота зрения 0,21± 0,12 0,42± 0,16 0,09± 0,06 0,19± 0,13 0,08± 0,06 0,09± 0,06

Запас" относительной аккомодации, дптр 2,35± 1,28 4,75± 0,83 1,73± 1,21 3,85± 1,40 0,95± 0,42 2,94± 0,75

3 группа наблюдения

Острота зрения 0,22± 0,14 0,39± 0,13 0,09± 0,05 0,18± 0,14 0,08± 0,06 0,09± 0,05

Запас относительной аккомодации, дптр 2,29± 1,18 4,45± 0,73 1,76± 1,15 3,65± 1,26 1,15± 0,72 2,80± 1,04

Анализ, проведенный нами, показал, что у пациентов после лечения наступает не только улучшение аккомодативной функции, проявляющееся в увеличении запасов относительной аккомодации, но и улучшается кровоснабжение переднего сегмента глаза.

Вазотонометрия, проведенная до начала лечения в группах пациентов, показала, что различия в величинах средних значений давления в верхней ПЦА при миопии всех степеней недостоверны во всех группах, кроме третьей (р>0,05). Это дало нам возможность определить среднее значение давления в верхней ПЦА до лечения в группах сравнения и 1,2 группах наблюдения. При миопии слабой степени оно составило 49,14±2,56 мм рт ст, при миопии средней степени -47,76±2,51 мм рт ст, при миопии высокой степени - 44,04± 1,87 мм рт ст. Вместе с тем данные по третьей группе наблюдения достоверно отличались от вышеуказанных (р<0,01). Так при миопии слабой степени давление в верхней ПЦА составило в этой группе 46,31±2,28 мм рт ст, при миопии средней степени - 43,92±2,07 мм рт ст, при миопии высокой степени - 40,34±2,19 мм рт ст. Этот факт согласуется с данными литературы и связан с действием системного сосудистого фактора - системной гипо- и дистонии.

В группе сравнения и первой группе наблюдения механизм активации кровообращения носит опосредованный характер через усиленную мышечную деятельность. Во второй и третьей группе наблюдения он связан с непосредственным воздействием на магистральные сосуды - ПЦА.

В качестве воздействия на магистральные сосуды, питающие цилиарную мышцу, мы использовали вазотонический массаж ПЦА (патент на изобретение № 2335265 от 10.10.2008).

Вазотонический массаж выполнялся после эпибульбарной анестезии (инсталляции раствора инокаина) трансконъюнктивально при помощи стеклянной палочки в проекции сухожильного прикрепления прямых мышц, а также по ходу сосуда, идущего эписклерально до эмиссария по длине его, посредством многократного чередования механической компрессии и декомпрессии. Массаж ПЦА осуществляется при помощи устройства, конструктивно повторяющего рабочую часть вазотонометра и представляющего собой металлический стержень -держатель, изогнутый под углом 150 и жестко соединен-

ный посредством металлического ободка с микролинзой из органического стекла, являющейся по геометрической форме цилиндром с диаметром основания 5 мм и высотой 1 мм. Таким образом массировались все визуально определяемые ПЦА.

Положительный эффект предлагаемого способа лечения оценивали с помощью определения остроты зрения с коррекцией, объема относительной аккомодации, а также путем вазотонометрии в ПЦА. После значительного подъема давления в этих артериях (выше 55 мм рт ст) и стабилизации его в течение 2-3 дней вазотонический массаж прекращали.

Кровоснабжение переднего сегмента глаза улучшилось у всех пациентов после лечения. Так давление в верхней ПЦА после проведенного лечения достоверно повысилось во всех группах пациентов (Р<0,05).

Таблица 3

Состояние гемомикроциркуляции переднего сегмента глаза по данным вазотонометрии в ПЦА

Параметр, мм рт. ст. Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Группа сравнения Давление в верхней ПЦА 49,02 ± 2,20 52,09 ± 2,06 47,16 ± 1,95 50,51 ± 2,14 44,34 ± 1,35 47,80 ± 1,24

1 группа Давление в верхней ПЦА 49,25 ± 3,30 54,02 ± 2,91 48,26 ± 2,81 50,11 ± 2,10 44,87 ± 2,21 48,06 ± 1,95

2 группа Давление в верхней ПЦА 49,15 ± 2,18 63,05 ± 1,81 47,86 ± 2,75 59,93 ± 1,06 42,91 ± 2,05 56,48 ± 1,12

3 группа Давление в верхней ПЦА 46,31± 1,94 60,12± 3,81 43,92± 2,07 59,11 ± 2,96 40,34 ± 2,19 56,16 ± 1,46

Принимая во внимание, что среди пациентов возрастной группы до 20 лет с эмметропией и гиперметропией слабой степени давление в верхней ПЦА в среднем составляет 64,16±1,43 мм рт ст (Кузнецова H.A., 2000), мы рассчитывали величину дефицита тонуса ПЦА (разность долженствующий - фактический в процентах).

Проводя курсы лечения во второй группе наблюдения, применяя вазотонический массаж ПЦА, мы столкнулись с тем, что у 5 пациентов (12,5%) с миопией слабой и средней степени эффект, оцениваемый с помощью определения запасов аккомодации и давления в передних цилиарных артериях, оказался ниже, чем в среднем по группе. Так нам не удалось поднять величину запаса аккомодации у них выше 3,0 дптр, хотя все они были старше 10 лет. Также при проведении вазотонического массажа ПЦА давление в верхней ПЦА не поднималось выше 55 мм рт ст, в то время как в среднем по группе оно составило при миопии слабой степени 63,05 мм рт ст, а при миопии средней степени - 59,93 мм рт ст.

Проанализировав данные анамнеза этих пациентов, мы обратили внимание на наличие у них жалоб на частые головные боли, метеозависимость, склонность к снижению артериального давления. Трое из них ранее обследовались у педиатра и невропатолога, и у них была выявлена нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Лечения по этому поводу они не получали.

Этот факт заставил нас отдельно выделить третью группу наблюдения.

В третьей группе наблюдения состояние системной гемодинамики оценивалось с помощью РГ и РЭГ. Исследование проводилось на кафедре педиатрии-1 Волгоградского медицинского государственного университета и выполнено у всех 40 пациентов (100%) этой группы. В итоге при РГ оценивались следующие долженствующие и фактические параметры: АД конечное, АД минимальное, АД среднее, АД критическое, ударный объем (мл), минутный объем крови (л), общее периферическое сопротивление, удельное периферическое сопротивление, артериальный тонус, артериолярный тонус, венозный тонус, венозное давление, кинетическая нагрузка на левый желудочек.

При проведении РЭГ бассейна вертебро-базилярной артерии оценивались индекс эластичности, реографический индекс, дикротичес-кий индекс, венозный отток, диастолический индекс, скорость наполнения, коэффициент асимметрии для левого и правого полушарий головного мозга. При наличии признаков вертебро-базилярной недостаточности и церебральной ангиодистонии дополнительно выполнялась функциональная проба с поворотом головы.

Мы выявили признаки нарушений по гипотоническому типу с повышением артериолярного тонуса и снижением венозного тонуса у 6 пациентов из этой группы, что составило 15%. Признаки дистонии по нормотоническому эукинетическому типу с повышением артериолярного тонуса и снижением венозного тонуса обнаружены у 4 пациентов (10%). По данным РГ нарушения по нормотоническому гипокинетическому типу с повышением артериолярного тонуса, снижением венозного тонуса и повышением гемодинамической нагрузки на миокард выявлены у 8 пациентов (20%). Признаки дистонии по нормотоническому гиперкинетическому типу со снижением артериолярного тонуса и снижением венозного тонуса выявлены у 14 человек, что составило 35% от общего числа пациентов этой группы. Таким образом, нарушения системной гемодинамики по данным реографии обнаружены у 32 пациентов (80%).

По данным реоэнцефалографии бассейна вертебро-базилярной артерии у 16 пациентов (40%) выявлена вертебро-базилярная недостаточность.

В качестве коррекции системных нарушений гемодинамики все пациенты третьей группы наблюдения прошли повторные курсы лечения препаратами фенибут (28 пациентов) или грандаксин (12 пациентов), электрофореза с папаверином на воротниковую зону и массаж шейного отдела позвоночника под контролем педиатра и после консультации невропатолога.

Таблш(а 4

Действие некоторых препаратов на отдельные показатели системной гемодинамики

Показатели Фенибут, грандаксин Сапарал Глицирам Элеутерококк

АД Снижает Повышает Повышает Повышает

МОК Снижает Повышает Повышает Повышает

ОПС Не влияет Снижает Снижает Снижает

АТ Нормализует Повышает Повышает Повышает

ВТ Нормализует Повышает Снижает Снижает

АД - артериальное давление

МОК - минутный объем кровообращения

ОПС - общее периферическое сопротивление

АТ - артпериолярный тонус

ВТ - венозный тонус

Мы применяли фенибут (грандаксин) по 1/2 таблетки, что составляет 0,125 г 2 раза в день в течение 3 недель. При сопутствующей артериальной гипотонии со снижением артериального давления более, чем на 12% от долженствующего, фенибут назначается вместе с тонизирующим средством, например с экстрактом элеутерококка по 20 капель за 30 минут до еды. Через 6 месяцев все пациенты были пролечены повторно.

Через год положительная динамика по субъективному состоянию, подтвержденная данными РГ и РЭГ выявлена у 34 человек, что составило 85% от первоначального числа пациентов с нарушениями системной гемодинамики. При этом у 27 пациентов (67,5%) показатели системной гемодинамики нормализовались и пришли в полное соответствие с долженствующими показателями. У 7 человек (17,5%) разность фактических и долженствующих показателей после повторных курсов лечения не превышала 10%, что трактовалось как гемодинамика, пришедшая в норму. Только у 6 человек, составивших 15% от пациентов с нарушениями системной гемодинамики, показатели оставались значительно отличающимися от долженствующих (более 10%). У них годичный градиент прогрессирования миопии оказался

самым высоким в этой группе. Он составил 0,82±0,24 дптр по сравнению с 0,57±0,26 дптр, средним значением по этой группе.

Мы оценивали качество проводимого лечения в динамике, ориентируясь на такие показатели, как средний годовой градиент про-грессирования миопии, средний годовой прирост переднезаднего размера глазного яблока и средний годовой прирост внутреннего объема глазного яблока.

Таблгща 5

Результаты наблюдения пациентов в динамике

Параметр Группа сравнения 1 группа наблюдения 2 группа наблюдения 3 группа наблюдения

Средний годовой градиент прогрессирования, дгггр 1,14 ±0,41 0,84 ±0,30 0,49 ±0,19 0,57 ± 0,26

Средний прирост переднезаднего размера глазного яблока, мм 0,36 ±0,11 0,25 ±0,12 0,18 ±0,08 0,20 ± 0,09

Средний прирост внутреннего объема глазного яблока, мм3 335,21 ± 163,10 245,10 ± 153,22 181,33 ± 65,64 194,23 ± ' 95,29

Коэффициент корреляции находился в пределах 0,9-0,65, что указывает на сильную взаимосвязь признаков. Обращает на себя внимание тот факт, что худшие показатели отмечены в группе сравнения, то есть среди пациентов получавших традиционные курсы лечения в виде физиологического массажа линзами по Аветисову-Мац и курсов электростимуляции и магнитотерагши. Анализ результатов динамического наблюдения в трех группах наблюдения показывает, что лучшие показатели, отражающие низкие темпы прогрессирова-ния миопии, характеризуют вторую группу наблюдения, получающую терапию, включающую в себя коррекцию локальных гемодинамичес-ких расстройств с помощью вазотонического массажа передних ци-лиарных артерий. Также медленными темпами прогрессирования миопии (менее 0,75 дптр за год) отличилась и третья группа наблю-

дения. Примечательно то, что в эту группу изначально вошли пациенты с возможно высокими темпами прогрессирования миопии, так как эта группа формировалась из детей и подростков с локальными и системными нарушениями гемомикроциркуляции.

Также важным, на наш взгляд, наблюдением, стало то, что в первой группе наблюдения показатели динамического наблюдения лучше, чем в группе сравнения. Мы расцениваем этот факт как свидетельство того, что дополнение традиционного курса физиотерапии, применяющегося для лечения миопии, инсталляциями симпатомиме-тика Ирифрина 2,5% повышает качество проводимой терапии, что также отражается в снижении темпов прогрессирования.

Наблюдение за состоянием центральных и периферических отделов сетчатки в динамике показало, что явления ПВХРД, в том числе угрожаемых по развитию отслойки сетчатки, отмечены во всех группах практически с одинаковой частотой.

Таблица 6

Частота встречаемости ПВХРД в группах пациентов ПВХРД

ПВХРД Группа сравнения 1 группа наблюдения 2 группа наблюдения 3 группа наблюдения

Фокальная гиперпигментация Атрофические очаги Инееподобная дистрофия Разрывы сетчатки Решетчатая дистрофия 7,1% 4,8% 9,5% 4,8% 6,7% 4,4% 4,4% 2,2% 10% 2,5% 7,5% 2,5% 15% 2,5% 2,5% 5,0%

Отрицательная динамика за год 4,8% 2,2% - 2,5%

По всей видимости, для получения достоверных данных по влиянию видов лечения на состояние сетчатки и хориоидеи требуется значительно больший срок динамического наблюдения, чем один год.

выводы

1. Лечебный комплекс мероприятий, включающий массаж по Аветисову-Мац, чрезкожную электростимуляцию, магнитотерапию улучшает аккомодацию и состояние гемомикроциркуляции переднего сегмента глаза при миопии слабой степени и мало влияет на гемо-микроциркуляцию глаза при средней и высокой степени миопии.

2. Дополнение лечебного комплекса инсталляциями 2,5% раствора ирифрина повышает качество проводимой терапии.

3. Вазотонический массаж передних цилиарных артерий улучшает аккомодацию при миопии всех степеней и нормализует тонус ГЩА при миопии слабой и средней степени. При миопии высокой степени использование вазотонического массажа ПЦА позволяет значительно снизить дефицит тонуса ПЦА. Так при миопии слабой степени давление в верхней ПЦА составило в этой группе 46,31±2,28 мм рт ст, при миопии средней степени - 43,92±2,07 мм рт ст, при миопии высокой степени - 40,34±2,19 мм рт ст.

4. Коррекция общего сосудистого фактора - системной гипо- и дистонии, а также вертебро-базилярной недостаточности способствует устранению гипотонии в ПЦА. Так давление в верхней ПЦА после проведенного лечения достоверно повысилось во всех группах пациентов (р<0,05).

5. Комплексная терапия, включающая коррекцию нарушений гемомикроциркуляции, позволяет снизить темпы прогрессирования миопии. Во всех группах, включая группу сравнения, после лечения отмечается достоверное улучшение (р<0,05) таких показателей, как острота зрения и величина запасов относительной аккомодации. Разница показателей остроты зрения без коррекции оказалась достоверной при миопии слабой степени в группе сравнения и 1 группе наблюдения (р=0,02 и р=0), а также при миопии слабой и средней степени во 2 и 3 группах наблюдения (р<0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение таких мероприятий как массаж по Аветисову-Мац, чрезкожная электростимуляция, магнитотерапия, инстилляции сим-патомиметиков наиболее эффективно и целесообразно при миопии слабой степени.

2. У пациентов с миопией особое внимание должно уделяться общему состоянию, в частности, состоянию сердечно-сосудистой системы с целью выявления сопутствующих гипо- и дистоний, вер-тебро-базилярной недостаточности. С этой целью должен тщательно собираться анамнез, при необходимости назначаться консультации специалистов и дополнительные обследования.

3. Вазотонометрия может быть использована в условиях стационара и амбулаторного приема для определения показаний к назначению вазотонического массажа и вазоактивных препаратов, а также для контроля эффективности лечения.

4. С целью активации кровотока в цилиарной мышце при миопии может использоваться вазотонический массаж ПЦА, а в качестве вазоактивного средства для коррекции гипотонии в ПЦА могут применяться препараты фенибут и грандаксин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности комплексной терапии при миопии (М. А. Карадже) // Материалы XI региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2006. - С. 43.

2. Состояние системной гемодинамики при прогрессирующей миопии у детей (М.А. Карадже, H.A. Кузнецова) // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград, 2007. -С. 57-58.

3. Применение вазотонического массажа в комплексной терапии спазма аккомодации у детей (М.А. Карадже, Л.Б. Куштарева) // Материалы XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2008. - С. 134-135.

4. Некоторые показатели системной и локальной гемодинамики у больных миопией (H.A. Кузнецова, М.А. Карадже) // Проблемы миопии: Материалы областной научно-практической конференции офтальмологов. - Волгоград, 2008. - С. 13-15.

5. Новые методы немедикаментозного воздействия на гемодинамику глаза у больных миопией (A.B. Петраевский, И.А. Гндоян, H.A. Кузнецова, М.А. Карадже) // Проблемы миопии: Материалы областной научно-практической конференции офтальмологов. - Волгоград, 2008. - С. 20-23.

6. Применение вазотонического массажа в комплексной терапии миопии у детей (H.A. Кузнецова, М.А. Карадже, А.Х. Кабесас) // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых. - Москва, 2008. - С. 143-144.

7. Возможности коррекции состояния системной и локальной гемодинамики при прогрессирующей миопии у детей (A.B. Петраевский, H.A. Кузнецова, М.А. Карадже, А.Х. Кабесас) // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения»: Сборник научных статей. - Москва, 2008. - С. 89-90.

8. Немедикаментозные методы воздействия на гемодинамику и аккомадационный аппарат глаза у пациентов с миопией (И.А. Гндоян,

A.B. Петраевский, M.A. Карадже) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2009. - № 4(32). - С. 93-95.

9. Патент на изобретение «Способ лечения миопии» № 2335265 от 10.10.2008. (A.B. Петраевский, И.А.Гндоян, H.A. Кузнецова, М.А. Карадже).

Мохаммед Абдул Рахим Мохаммад Карадже

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ гаМ01УШКГО1^КУЛЯЦИИ01АЗА У БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ

14.01.07 -Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.01.2010 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Ъаказ&Ц*

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.