Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и патоморфологические особенности церебрального атрофического процесса в пожилом и старческом возрасте

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова

На правах рукописи

ЕЛИЗАРОВА Светлана Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АТРОФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.13 - нервные болезни ¡4.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2002

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор И.Е.Повереннова

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорина

доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Макаров

доктор медицинских наук, профессор Д.Е.Мацко

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_» _ 2002 года

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.077.01

в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « Ж » /1 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.Л.Яцук

Рбх^.уо* о-эг.о

____ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ___________________

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неослабевающее внимание клиницистов и патоморфологов к про-леме церебральной атрофии связано, в основном, с изучением различных юолеваний, проявляющихся неврологическими и психическими наруше-иями (Маньковский Н.Б., Минц А.Я., 1990; Яхно Н.Н., Дамулин И.В., 990; Фролькис В.В. и соавт., 1991; Forst Н., 1995; Drachman D.A., 1997 и р.) В то же время хорошо известно, что церебральная атрофия развивается 1кже в процессе естественного старения организма и представляет собой жономерное явление в пожилом и старческом возрасте. Различные сопут-гвующие заболевания (церебральный атеросклероз, дисциркуляторная эн-гфалопатия, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и др.), без-:ловно, оказывают влияние на возникновение и течение церебрального трофического процесса (Верещагин Н.В. и соавт., 1999).

Удельный вес пожилых людей в популяции постоянно возрастает, то связано с увеличением продолжительности жизни, снижением рож-1емостн и другими причинами. Поэтому вопросы геронтологии, в частно-и, проблема изучения церебрального атрофического процесса, не теряют юей актуальности (Яхно Н.Н., Дамулин И.В., 1995; Котельников Г.П. и >авт., 1997; Godwin-Austen R., Bendall J., 1990).

Несмотря на современные интенсивные исследования нервно-:ихических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, многие :пекты остаются неизученными. Нет единого взгляда на патогенез цереб-шьной атрофии; клинико-нейровизуализационные сопоставления провесы, в основном, при психиатрической патологии; не существует четких штериев диагностики и оценки степени выраженности данного процесса, оэгому вопросы, касающиеся закономерностей возникновения и особен-)стей течения церебрального атрофического процесса в пожилом и стар-" :ском возрасте, требуют дальнейшего изучения. "

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить закономерности возникновения, особенности течения и па-томорфологические критерии церебрального атрофического процесса в пожилом и старческом возрасте.

■и,.-.. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

>■.-., 1. Изучить общие закономерности развития и клинические проявления церебрального атрофического процесса у лиц пожилого и старческого возраста, возможности дополнительных методов исследования в диагностике и оценке степени выраженности данного процесса.

2. Выявить макроскопические патоморфологические особенности церебральной . атрофии, степень зависимости выраженности атрофического процесса от тяжести атеросклеротического поражения сосудов артериального круга большого мозга.

3. Разработать комплекс морфологических и морфометрических методик для оценки распространенности и степени выраженности церебрального атрофического процесса.

4. На основании сопоставлений клинических и патоморфологических данных сформулировать критерии для оценки особенностей течения церебральной атрофии у лиц различных конституциональных типов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в работе рассмотрены вопросы о закономерностях возникновения и развития церебральной атрофии у лиц пожилого и старческого воз- раста в зависимости от конституциональных, нейродинамических и нейро-■ медиаторных особенностей. Церебральный атрофический процесс впервые рассматривается с единых позиций как результат общего рефляционного нейродинамического и нейромедиаторного дисбаланса, возникающего в пожилом возрасте. С помощью кластерного и дискриминантного анализа обосновано выделение трех основных вариантов старения (эрготропный, трофотропный и сбалансированный), различающихся по своим клиническим и патоморфологическим характеристикам. Впервые применен метод математического моделирования для уточнения степени выраженности и темпов развития церебрального атрофического процесса у лиц пожилого и

старческого возраста. Выделены и статистически обоснованы наиболее информативные патоморфологические'критерии оценки распространенности и степени выраженности атрофии головного мозга у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ -ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выявлены клшшко-диашостические пртнаки развития и выраженности церебральной атрофии у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от конституциональных особенностей. Разработаны статистически значимые патоморфологаческие критерии макроскопической и микроскопической диагностики церебральной атрофии у лиц пожилого ц старческого возраста, доступные для использования в патологоанатомической практике. Предложены математические модели возникновения и динамического развития церебральной атрофии в различных возрастных и конституциональных группах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Церебральная атрофия в пожилом и старческом возрасте возникает на фоне общерегуляционных нейродинамических и нейротрофических изменений, выраженность которых в значительной мере определяется конституциональными особенностями организма. По совокупности клинических и морфологических признаков можно выделить три основные конституциональные группы (эрготропный, трофотропный, сбалансированный типы), между которыми наблюдаются статистически значимые различия по скорости развития и особенностям течения церебрального атрофического процесса.

2. Церебральный атрофический процесс у лиц пожилого И старческого возраста характеризуется рядом количественных и качественных пато-морфологпческих признаков. Наиболее значимыми из макроскопических его проявлений являются расширение и углубление борозд и истончение извилин лобных долей полушарий большого мозга. Объективными критериями микроскопической диагностики являются повышение процентного содержания атрофированных нейронов, прогрессирующее снижение их объема и увеличение нейроглиального индекса.

.......„, ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена на кафедрах неврологии и, нейрохирургии и патологической анатомии Самарского государственного медицинского института. Результаты исследования нашли применение в практике Самарской областной клинической больницы'им. М.И.Калинина. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со. студентами кафедр неврологии и нейрохирургии и патологической анатомии СамГМУ, клиническими ординаторами, врачами-интернами, слушателями ФПК и практическими врачами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования докладывались на I Всероссийском съезде геронтологов (Самара, 1999), на II Всероссийском съезде патологоанатомов (Москва, 1999), на Всероссийской конференции молодых ученых (Самара, 1999), на IV конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 1999), на 1 Всероссийском съезде геронтологов (Самара, 1999), на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001). По материалам исследований опубликовано 22 научных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 57 рисунками. Библиографический указатель включает 217 источников, в том числе 147 отечественных и 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах исследования 150 больных пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в неврологических отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина,

•ородской больницы №1 им. Н.И.Пирогова и Самарского областного кли-шческого госпиталя ветеранов войн. Возраст больных колебался от 60 до 52 лет. Среди обследованных было 86 мужчин и 64 женщины. Распределе-ше больных по полу и возрасту к моменту обследования представлено в •абл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту к моменту обследования

\11ол Мужчины Женщины Всего

3 озраст^\^ Абс. % Абс. % Абс. %

60-64 11 7,3 12 8,0 23 15,3

65-69 . „15 10,0 19 12,7 34 22,7

70-74 .23. 15,3 18 12,0 41 27,3

75-79 31, , . 20,7 13 8,7 44 29,4

80-84 6 4,0 2 1.3 8 5,3

Итого 86 57,3 64 42,7 150 100

Больные находились на лечении в неврологических отделениях по доводу церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии, )стеохондроза и остеопороза позвоночника, хронической недостаточности ;пнналыгого кровообращения, паркинсонизма и др. Часто у одного больного отмечали сочетание нескольких неврологических заболеваний. Из со-:утствующей патологии наиболее часто встречались атеросклероз аорты и <оронарных артерий, стенокардия, перенесенные инфаркты миокарда (34 зольных), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей '!!),'а также сахарный диабет II типа, выявленный у 64 пациентов,

'Указание на перенесенное острое нарушение мозгового кровообра-ления (ОНМК) в анамнезе давностью от 1 года до 10 лет отмечено у 55 зольных. У 39 из них это были преходящие нарушения мозгового кровообращения и малые инсульты, не оставившие к моменту обследования грубого неврологического дефекта. У 16 обследованных после перенесенного ЗНМК (ишемические инсульты) имелась резидуальная неврологическая :имптоматика в виде анизорефлексии, гемигипестезии, легкой атаксии. В «стоящее исследование не включали больных с последствиями ОНМК в

виде грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарезы, афазии и др.).

Определяли преимущественную принадлежность каждого пациента к тому или иному конституциональному типу (эрготропному, трофотроп-ному или сбалансированному). Всем больным выполняли лабораторные анализы и ряд дополнительных методов исследования, включавших ней-ропсихологическое исследование, электрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные зрительные и слуховые потенциалы), компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Патоморфологические исследования произведены в 50 наблюдениях, ранее находящихся на лечении в неврологических отделениях клиник г. Самары. Среди них было 29 мужчин и 21 женщина в возрасте от 60 до 82 лет. Наиболее частой причиной летального исхода являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Для сравнения изучены 26 секционных наблюдений лиц.в возрасте 45-59 лет, умерших от различных причин, не связанных с патологией центральной нервной системы. При этом исключали случаи, когда по катамнестическим данным можно было предположить наличие раннего развития церебральной атрофии, не связанной с возрастом. чВо ,всех секционных наблюдениях также определяли конституциональную принадлежность умерших.

...., Оценивали следующие основные признаки: общий вид головного мозга, степень кровенаполнения, состояние борозд и извилин в различных областях кор]ы прлушарда большого мозга, состояние сосудов артериального круга большого мозга; определяли массу мозга (с мягкой мозговой оболочкой). Проводили оценку ,характера и степени выраженности церебральной атрофии полуколичественным методом по четырехступенчатой шкале (0 — отсутствие визуальных признаков церебральной атрофии, 1 -умеренная степень, 2 - средняя, 3 - выраженная церебральная атрофия).

В работе использовали метод морфометрии с применением компьютерной системы анализа изображений (Автандилов Г.Г., 1999), что повышает точность измерений изучаемых объектов. В микропрепаратах различных участков, головного мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых ядер), окрашенных тионином по методу Ниссля. изу-

чаля морфологические особенности нервных и гтальных клеток, прово-~ дили измерение линейных размеров тел нейронов, их ядер, ядрышек с использованием специализированной компьютерной системы обработки и анализа изображений. Для такого вида исследований система включала микроскоп (Leica DMI.S), видеокамеру (JVC ТК-1280Е Colour Video Camera), системный блок (Pentium II-266 MHz), монитор (View Sonic 17"), программное обеспечение (VideoTesT-Морфо). В интерактивном (ручном) режиме измерения определяли все необходимые линейные размеры для данной клетки с занесением результатов в таблицу. Расчет объемов нейронов, их ядер и ядрышек производили автоматически по формулам (Блинков С.М., ГлейзерИ.И., 1964):

V = 7Г*а~Ь /б (объем эллипса), где а - поперечный размер объекта, Ь - продольный размер;

V - л*^ /б (объем шара), где а - диаметр объекта.

Высокая точность измерений по сравнению с применявшимися ранее методами с использованием винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х и окулярной измерительной сетки (Автандилов Г.Г. и соавт., 1977) обеспечивалась значительно большим увеличением на экране монитора по сравнению с реальным объектом в зависимости от применяемой калибровки в соответствующих единицах измерений.

Статистические расчеты проводили на базе Отдела научных исследований и мониторинга здоровья в медицинском информационном центре департамента здравоохранения Администрации Самарской области. В исследовании использованы методы классического многомерного анализа. Предварительную группировку в основном объеме исследования осуществляли с помощью кластерного анализа (Harting S., 1975). Установление ведущих показателей, наиболее информативно описывающих изучаемый процесс, производили путем дискриминантного анализа (Кулаичев А.П., 1996) и факторного анализа с обобщениями (Harman H., 1976). Построение вариационных математических моделей проводили с помощью многофакторного регрессионного анализа с пошаговым включением показателей (Айвазян С.А., 1974; Углова М.В., 1994). Математическую обработку ре-

зультатов исследования выполняли на персональном компьютере Pentium III-1000MHz с использованием программы "Microsoft Excel 2ООО" и пакета прикладных статистических, программ, STATISTICA 5.0/W корпорации STATSOFT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические данные

По результатам обследования у всех пациентов была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, причем число больных с более выраженными клиническими проявлениями (II и III стадии ДЭ) увеличивалось в старших возрастных группах. Обращала на себя внимание разнонаправ-ленность клинических симптомов у больных, отнесенных к «крайним» конституциональным типам. Так, у пациентов эрготропного типа в большинстве случаев выявляли повышение артериального давления, относительную сухость кожи и слизистых оболочек, проявления гиперкинетического синдрома. У больных трофотропного типа отмечали склонность к артериальной гипотонии, гипергидроз и гиперсаливацию, различные проявления акинетико-ригидного синдрома (табл. 2).

Данные дополнительных методов исследования в целом соответствовали клинической стадии заболевания и степени выраженности неврологических нарушений. На КТ и МРТ головного, мозга церебральный атрофи-ческий процесс характеризовался симметричным или асимметричным расширением желудочковой системы мозга и равномерным или неравномерным расширением субарахноидальных пространств. В нашем исследовании отмечались различия в степени выраженности и преимущественной локализации основных атрофических проявлений у пациентов различной конституциональной принадлежности. Так, у больных, отнесенных к сбалансированному типу, реже наблюдали выраженные признаки церебрального атрофического процесса по данным КТ и МРТ, чем у пациентов «крайних» конституциональных типов.

~ Таблица 2г-----------

Распределение больных по типам конституции в зависимости от клинических проявлений

Тип конституции Клинические проявления — Трофо-тропный Эрго- тропнын Сбалансированный Всего

1. стойкое повышение АД сист. (>160 мм.рт.ст.) 10 35 12 57

2. стойкое поппжепис АД сист. (<120 мм.рт.ст.) 26 8 б 40

3. артериальная иормотония 23 14 16 53

4. относительная сухость кожи и слизистых оболочек 0 32 6 38

5.гипергидроз и гнперсаливация 35 0 4 39

б. вегетативная иормотония 24 25 24 73

7. акипстико-рпгпдиын синдром 41 0 2 43

8. пшсркшютпческии синдром 0 28 1 29

9. ригндно-дрожательпып и дрожателыю-рпгндшли синдром 2 4 0 б

10. отсутствие зкстраппрамидных нарушений 16 25 31 72

11. холерический темперамент 0 22 9 31

12. флегматический темперамент 30 0 11 41

13. сангвинический темперамент 29 35 14 78

У больных, относящихся к эрготропному типу, в большинстве случаев выявляли проявления «наружной» церебральной атрофии в виде расширения и углубления борозд, увеличения объема субарахноидальных пространств конвекситальнон области и цистерн мозга. При анализе ЭЭГ больных этой группы в большинстве случаев можно было проследить наклонность к десинхронизации.

У пациентов трофотропного типа чаще отмечали более значительное расширение желудочковой системы по сравнению с субарахноидальными

пространствами — преимущественно внутренний и смешанный типы церебральной атрофии (Яхно H.H., Дамулин И.В., 1990). При анализе ЭЭГ чаще наблюдали гиперсинхронный тип активности.

При сопоставлении выраженности KT- и MP-признаков церебральной а1рофии с клинической картиной у больных различных возрастных и конституциональных групп были получены данные, согласующиеся с результатами исследований ряда авторов (Яхно H.H., Дамулин И.В., 1990; Дамулин И.В., Терновой С.К., 1991 и др.), указывающих на наличие статистической связи атрофических проявлений и возраста обследуемых, а также на более тяжелую клиническую картину заболевания в наблюдениях внутреннего и смешанного типа атрофии на KT. В нашем исследовании у всех больных в возрасте старше 74 лет отмечали значительные атрофиче-ские проявления по данным KT и МРТ; при этом наличие III стадии дис-циркуляторной энцефалопатии чаще констатировали у пациентов с преимущественным расширением желудочковой системы, среди которых преобладали лица, относящиеся к трофотропному конституциональному типу.

Патоморфологические данные При изучении макропрепаратов головного мозга в секционных наблюдениях основной группы были отмечены проявления церебральной атрофии различной степени выраженности в виде сглаженности и истончения извилин мозга, расширения полостей боковых желудочков (вплоть до значительного). В наших наблюдениях атрофические изменения в основном были представлены симметрично в обоих полушариях, в большей степени были поражены передние отделы гемисфер большого мозга. При этом степень выраженности визуальных признаков церебральной атрофии не имела статистической связи с преимущественной локализацией атрофических изменений. Методом корреляционного анализа была установлена сильная степень зависимости выраженности визуальных признаков церебральной атрофии от возраста обследуемых. •

Определяли массу головного мозга (с оболочками) путем взвешивания. Методом корреляционного анализа была установлена слабая степень

зависимости выраженноети шпуа-'и.пых"признаков церебральной.атрофии от массы мол а.

Были получены данные о наличии статистически значимой зависимости выраженности макроскопических проявлении атрофии от конституциональной принадлежности обследуемых. В группе лиц сбалансированного типа наиболее часто наблюдали умеренно выраженную степень церебральной атрофии (0 и 1); выраженная степень (2 и 3) встречалась заметно реже, чем в группах «крайних» конституциональных типов - эрго-тропного и трофотропного.

Осуществляли визуальную и планиметрическую оценку характера и степени выраженности атеросклеротического процесса в сосудах основания мозга по Г.Г.Автандилову (1973). В результате корреляционного анализа была установлена средняя степень зависимости стадии и степени атеросклеротического поражения сосудов артериального круга большого мозга от возраста обследуемых. На следующем этапе был проверен вклад показателей возраста, стадии и степени атеросклероза сосудов артериального круга большого мозга в степень выраженности визуальных признаков церебральной атрофии. Установлено, что статистически значимым в данной модели является только показатель возраста обследуемых, а стадия и степень атеросклероза оказались статистически не значимыми (рис. 1).

Это подтверждает современные представления о том, что нарушение сосудистой трофики не является единственным определяющим фактором в развитии церебральной атрофии, что заставляет искать механизмы так называемого первично-дегенеративного процесса в коре головного мозга.

В целях презептативности анализа материала из всего многообразия нервных клеток головного мозга нами было предпринято выделение трех основных групп псГфонов, условно обозначенных как «нормальные», «гипертрофированные» и «атрофированные». Полученные результаты подтвердили математическую обоснованность подразделения нейронов по выделенным критериям с помощью статистики критерия Стыодента.

Первая группа включала нейроны средних размеров, характерные для данного поля и слоя коры, имеющие, как правило, многоугольную или

ЗМ график поверхности (а{ег.ЗТА 5у*78с) г=-3.493+0.139VI .8037-0.001 "х*х+0.041 Уу-0,182"у> выраженность атрофии

О 40

стадия атеросклероза

еозраст

яая о.з7з

SSI o'si S ШЗ 1,091 ПЗ 1,364 (ИЗ 1.636 ЕЕ] 1,909 ЕЯ8 2.182 ШЯ 2,455 ЕЗЭ 2,727 ЕЗШ above

ЗМ график поверхности (а+ег.ЗТА 5у*78с)

г=-7.607+0.197^-0.272'у-8.80Бе-4'><"><+0.004"><'у+0.024*уу выраженность атрофии

з

ЕЯ 0.273 ЕЯ 0,545 Е£3 0,818 Е2Э 1,091 cm 1.364 CD 1.636 Е53 1.909 EH 2.182 ВШ 2,455 ESI 2,727 KB above

1 40

степень атеросклероза

возраст

Рис. 1. Зависимость выраженности визуальных признаков церебральной атрофии от возраста, стадии и степени атеросклероза экстрацеребральных артерий.

пирамидную форму, центральное расположение"ядра с умереннымколи--. чеством хроматина (чаще всего наблюдали одно крупное ядрышко).

Цитоплазма была отграничена от межклеточного вещества тонкой оболочкой, иногда содержала умеренное количество липофусцина. Отростки были достаточно хорошо различимы. Объем клеток колебался от 513,6 до 1030,7 мкм*5, в среднем составляя 811,1 ± t*25,9 мкм3. Таких клеток насчитывали в среднем 16,4% в поле зрения, или 68,5% от общего числа нейронов. В контрольной группе эти нейроны составляли большинство в поле зрения, и общее число их достигало 89,9%.

Вторую группу составили увеличенные в размере, гипертрофированные клетки с более округлыми очертаниями, крупным ядром, занимающим около половины объема клетки, который колебался от 1994,1 до 3090,1 мкм3, в среднем составляя 2532,8 ± t* 122,6 мкм3. Оболочка ядра выглядела более четкой; часто отмечали «рыхлое» распределение хроматина, что придавало ядру более светлую окраску по сравнению с нейронами первой группы. В некоторых клетках было увеличено количество ядрышек до 4-5. В цитоплазме нередко обнаруживали значительное количество гранул липофусцина. Отростки в большинстве наблюдений просматривались плохо. Таких нейронов насчитывали 2,1% в поле зрения, или 6,9% от общего числа нейронов. В контрольной группе количество гипертрофированных нейронов составило 6,5% от общего числа нервных клеток. Поскольку лица контрольной группы были в возрасте 45 лет и старше, можно предположить, что развитие компенсаторной гипертрофии нейронов является закономерным возрастным процессом, облигатным признаком старения.

Третью группу представляли сморщенные, или атрофированные нейроны, которых в среднем насчитывалось около 9% в поле зрения, или 32,6% от общего числа нейронов. Они характеризовались уменьшением линейных размеров и объема (в среднем 285, t* 15,4 мкм3, с колебаниями от 152,9 до 333,4 мкм3), четкими контурами. Боковые и базальные поверхности клетки западали, ее форма изменялась от угловатой до палочковидной. Ядро было гиперхромным, вытянутым* либо приобретало неправильную форму, часто было плохо различимо. Глыбки хроматофильного вещества сближались и представляли собой компактную массу, придаю-

щую клетке темную окраску. Отростки клеток выглядели тонкими, укороченными, дендриты - штопорообразно извитыми или не определялись. Вокруг сморщенных нейронов группировались клетки нейроглии, которые, размножаясь и заполняя освободившееся пространство, формировали гли-альньш рубец на месте погибшего нейрона.

Из более чем двадцати линейных, объемных и количественных параметров, взятых в исследование, наиболее значимыми для решения поставленных задач по результатам многомерного факторного анализа оказались следующие: количество атрофированных нейронов по отношению ко всем нервным клеткам, объем атрофированных нейронов, объем их ядра, величина нейроглиального индекса. Эти признаки анализировали с помощью регрессионного анализа и построением математических моделей динамики церебральной атрофии в зависимости от возраста и конституциональных особенностей.

В исследуемой группе лиц пожилого и старческого возраста процентное содержание атрофированных нейронов значительно превышало таковое в контрольной группе. При сравнении различных возрастных групп доля атрофированных нейронов увеличивалась пропорционально возрасту. Наименьшую скорость прироста отмечали у лиц со сбалансированным протеканием нейромедиаторных процессов, наибольшую - у лиц трофотропного типа (рис. 2).

Были выявлены различия в количественном содержании атрофированных нейронов в разных участках головного мозга у лиц основных конституциональных типов. Наиболее отчетливо эти различия были выражены в коре лобной доли, где у лиц со сбалансированным типом гомсостаза наблюдали наибольшее количество нормально функционирующих нейронов - 56,3% по сравнению с 51,4% у лиц эрготролного и 49,7% у лиц трофотропного типа. Число атрофированных нейронов, наоборот, было значительно выше в группе с эрготропным типом конституции (до 38,1%) и особенно в группе трофотропного типа - 40,8% атрофированных нейронов.

45-59

60-64

65-69 70-74

возраст

75-79

80 старше

-♦-доля атрофированных нейронов в группе сбалансированного типа -Я-доля атрофированных нейронов в группе эрготропного типа -±-доля атрофированных нейронов в группе трофотропного типа

-Полиномиальный (доля атрофированных нейронов в группе трофотропного типа)

-Полиномиальный (доля атрофированных нейронов в группе эрготропного типа)

—Полиномиальный (доля атрофированных нейронов в группе сбалансированного типа)

Рис. 2. Динамические различил скорости увеличения доли атрофированных нейронов в различных конституциональных группах

Количество гипертрофированных нейронов, которое может рассматриваться как показатель реакции компенсации, оказалось наибольшим в группе лиц сбалансированного конституционального типа - 14,4%, снижаясь до 10,5% у лиц эрготропного и до 9,5% у лиц трофотропного типа.

При сравнении средних объемов атрофированных нейронов и их ядер у лиц различных возрастных групп в целом наблюдали тенденцию к их уменьшению с возрастом. При сравнении средних объемов атрофированных нейронов у лиц различных конституциональных типов наибольшие цифры были отмечены в группе трофотропного типа; у лиц эрготропного типа объемы атрофированных нейронов оказались наименьшими, а в группе сбалансированного типа полученные значения находились в среднем диапазоне. Полученные данные могут служить подтверждением разнонаправленного течения нейротрофических процессов в различных конституциональных группах даже в условиях сформированной возрастной церебральной атрофии.

При сравнении различных возрастных групп было выявлено увеличение значения нейроглиального индекса в зависимости от возраста, при-

чем наибольшая скорость нарастания содержания глиальных клеток наблюдалась в возрастной период 60-70 лет, после чего процесс несколько замедлялся, а после 79 лет определялся повторный подъем кривой на графике, что, возможно, является отражением возрастной декомпенсации и прогрессирующей гибели нейронов с формированием так называемых очагов клеточного опустошения в коре головного мозга. При сравнении динамических различий увеличения нейроглиального индекса в различных конституциональных группах наименьшее значение во всех возрастных периодах отмечали у лиц со сбалансированным протеканием нейромедиа-торных процессов (рис. 3).

60-64

75-79

80 и старше

65-69 70-74

возраст, годы

"♦"сбалансированный тип Н^эрготропный тип

■т^трофотропным тип ^—Полиномиальный (сбалансированный тип)

-Полиномиальный (эрготропный тип) -Полиномиальный (трофотропный тип)

Рис.3. Динамические различия скорости увеличения значений нейроглиального индекса в различных конституциональных группах

Комплексный анализ полученных данных позволил сделать вывод, что лица сбалансированного конституционального типа оказываются наиболее устойчивыми к развитию и прогрессированию церебральной атрофии по сравнению с «крайними» конституциональными типами, что сопоставимо с клиническими данными' (у пациентов эрготропного и трофотропного типа чаще диагностировали II и III стадии дисциркулятор-ной энцефалопатии, отмечали более выраженные атрофические изменения

1 'J

на KT и MPT головного мозга, чем у больных, отнесенных к сбалансированному типу). -v.;

Таким образом, проблема атрофии головного мозга в пожилом и старческом возрасте является важной и актуальной. Рассматривая возрастную инволюцию с единых позиций развития нейродинамических и ней-ромедиаторных сдвигов, можно констатировать, что человеческий организм стареет, как сложная система, где элементарные процессы клеточной дегенерации протекают в рамках общих адаптационно-регуляторных изменений. ' "•

выводы.

1. Церебральный атрофический процесс у больных пожилого и старческого возраста не имеет специфических симптомов и укладывается в

клиническую картину дисциркуляторной энцефалопатии, которая в Значительной мере определяется стадией развития заболевания.

2. Данные дополнительных методов исследования (электроэнцефалография, зрительные и слуховые вызванные потенциалы, нейропсихологи-ческое исследование) у пациентов сбалансированного конституционального типа соответствуют возрастным физиологическим изменениям. У больных эрготропного типа по данным электроэнцефалографии отмечается преобладание десинхронизирующих влияний, а у трофотропного - гилер-синхронизирующих.

3. Ведущими методами прижизненной диагностики церебрального атрофического процесса являются КТ и МРТ головного мозга, которые выявляют расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств без признаков внутричерепной гипертензии. Прослеживается зависимость между степенью выраженности нейровизуализационных проявлений церебральной атрофии, возрастом больного и тяжестью клинической симптоматики.

4. Наиболее характерными из макроскопических признаков церебральной атрофии представляются истончение извилин, расширение и углубление борозд, локализующиеся преимущественно в лобных долях полушарий большого мозга. Выраженность макроскопических атрофических

■;.х" изменений в коре головного мозга не коррелирует со степенью и стадией л атеросклеротического поражения, ¡сосудов артериального круга большого мозга, а также со снижением массы мозга.

5. Одним из наиболее значимых микроскопических показателей для характеристики церебрального атрофического процесса является увеличение количества атрофированных нейронов по отношению ко всем нервным клеткам. При сравнении различных возрастных групп доля атрофированных нейронов увеличивается пропорционально возрасту. Степень увеличения процента атрофированных нейронов максимальна в возрасте от 60 до 74'лет'(от' 19,3% До 34,1%). После 75 лет процесс возрастания доли атрофированных нейронов'замедляется.

6. Статистически достоверным показателем в оценке церебральной атрофии является уменьшение объема атрофированных (сморщенных) нейронов. При сравнении средних объемов атрофированных нейронов в различных возрастных группах наблюдается тенденция к их уменьшению с возрастом.

7. У лиц пожилого и старческого возраста величина нейроглиального индекса (2,4-3,0) значительно превышает его значение у лиц среднего возраста (2,15-2,3). При сравнении различных возрастных групп наблюдается увеличение нейроглиального индекса пропорционально возрасту.

8. Наиболее устойчивыми к развитию церебральной, атрофии представляются индивиды со сбалансированным протеканием гомеостатиче-ских процессов. В значительной степени подвержены атрофическим изменениям ЦНС лица трофотропного конституционального типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В пожилом и старческом возрасте клинические проявления церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии протекают на фоне развития церебральной атрофии, что необходимо учитывать при оценке клинической картины заболевания и назначении патогенетической и симптоматической терапии.

2. В процессе старения могут возникать нейродинамические и ней-ромедиаторные варианты или типы старения с формированием преимущественно дофаминергического или преимущественно холинергического пат-

тернов, проявляющихся различной клинической симптоматикой и моторно-вегетативными нарушениями, требующими медикаментозной коррекции соответственно развивающемуся паттерну. Так, при развитии акинетико-ригидного синдрома используются препараты леводопы, ингибиторы МАО-Б, агонисты дофаминовых рецепторов и др. При возникновении дрожательной формы паркинсонизма, хореического синдрома, других быстрых гиперкинезов показано использование центральных адренолитиков, ГАБА-ергических средств.

3. Методы нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) позволяют прижизненно диагностировать церебральный атрофический процесс, оценить особенности его преимущественной Локализации и степень выраженности! Следует1 учитывать, что, как правило,-прослеживается связь между выраженностью визуальных признаков церебральной атрофии и тяжестью клинической симптоматики у больного.

4. При оценке патоморфологических изменений головного ■ мозга у лиц пожилого н старческого возраста следует учитывать отсутствие стати^ стической корреляции между степенью выраженности атеросклеротиче-ского процесса в сосудах артериального круга большого мозга и степенью развития церебральной атрофии, а также между уменьшением массы мозга и выраженностью визуальных признаков атрофического процесса. Не наблюдается корреляции между выраженностью макроскопических признаков церебральной атрофии и степенью развития микроскопических изменений.

5. Для установления патоморфологического диагноза церебральной атрофии наиболее целесообразно исследовать участки коры лобных долей мозга с подсчетом количества атрофированных (сморщенных) нейронов и нейроглиалыюго индекса в препаратах, окрашенных по методу Ниссля. Достоверными признаками атрофических изменений служат увеличение количества атрофированных нейронов более 20% и возрастание нейрогли-ального индекса более 2,4.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скупченко В.В., Повереннова И.Е., Елизарова C.B. Причины и механизмы физиологического и патологического старения // Геронтология и гериатрия: Сб. тезисов научно-практической конференции. - Самара, 1996. -С. 52-53. .

... 2. Повереннова И.Е., Сысоев В.А., Елизарова C.B. Церебральная атрофия при эпилепсии и методы её коррекции // Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи: Тезисы докладов научно-практической конференции.-Самара, 1997;- С. 137-138.

3. Елизарова C.B."Статистическая обработка результатов исследования церебральной атрофии // Нелинейное моделирование и управление: Тезисы докладов международного семинара (университет Наяновой). — Самара, 1997.-С. 57-58.

4. Федорина Т.А., Елизарова C.B. Морфометрические показатели церебральных атрофий в старческом возрасте // Труды 4-й международной конференции "Математика, компьютер, образование". Москва, 1997. -С. 275-277.

5. Скупченко В.В., Повереннова И.Е., Елизарова C.B., Ульянова Т.В. Старение и церебральный атрофический процесс // Нейрогеронтология: Сборник статей. - Самара, 1997. - С. 43-52.

6. Скупченко В.В., Повереннова И.Е., Елизарова C.B. Нейродинами-ческие аспекты церебрального атрофического процесса // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы

, конференции. - Уфа, 1998. - С. 200-201.

7. Федорина Т.А., Елизарова C.B. Перспективы моделирования и . прогнозирования церебрального атрофического процесса при сахарном

диабете // Моделирование и прогнозирование заболеваний, процессов и . .объектов: Материалы научной конференции НИЦ. — Самара, 1998. - С. 165168.

8. Федорина Т.А., Елизарова C.B. Нейродинамические аспекты церебрального атрофического процесса // Тезисы 2-го съезда международного Союза Ассоциаций патологоанатомов. Москва, 1999. - С. 311.

9. Елизарова C.B. Церебральный атрофический процесс при сахарном диабете II типа // Самарскому государственному медицинскому университету 80 лет: Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, 1999. - С. 85.

10. Скупченко В.В., Повереннова И.Е., Ашман A.A., Власов Я.В., Рогозин A.JL, Елизарова C.B., Ульянова Т.В. Церебральная атрофия; патогенетические механизмы и перспективы лечения // Самарскому государственному медицинскому университету 80 лет: Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, 1999. - С. 244.

11. Елизарова C.B. Патоморфология головного мозга при сахарном диабете II типа // Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых медицинских ВУЗов России: Тезисы докладов - Самара, 1999. -С. 65.

12. Елизарова C.B. Атрофия головного мозга у пожилых больных сахарным диабетом // Новое в клинической и экспериментальной медицине: Труды межрегиональной конференции. - Воронеж, 1999. - С. 23.

13. Скупченко В.В., Повереннова И.Е., Елизарова C.B., Ульянова Т.В., Якунина A.B. Возрастная нейродинамика и церебральный атрофический процесс // 1-й Российский съезд геронтологов и гериатров: Сборник тезисов статей. - Самара, 1999. - С 485.

14. Елизарова C.B. Математические методы в изучении церебрального атрофического процесса // Обозрение прикладной и промышленной математики. б-я Всероссийская школа-коллоквиум по стохастическим методам; Тезисы докладов. - Москва, 1999. - Т.6. - С.235.

15. Елизарова C.B. Нейродинамические закономерности и патомор-фологические особенности церебрального атрофического процесса // Ш-я Самарская конференция неврологов и нейрохирургов. — Самара, 1999. - С. 44-47.

16. Елизарова C.B. Патоморфологические особенности церебральной атрофии в пожилом возрасте-// Материалы 61-й научной конференции молодых ученых: и студентов СГМУ.-. Саратов, 2000. - С. 56.

17. Елцзарова C.B. Морфологические особенности церебрального атрофического процесса у пожилых // Аспирантские чтения — 2000: Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. - Самара, 2000;-С. 55-56.

18. Елизарова C.B. Патоморфологические особенности церебральной атрофии у пожилых // Актуальные проблемы современной науки: Тезисы докладов международной конференции молодых ученых и студентов. Часть 2: Биология, медицинские науки, экология. - Самара, 2000. - С.42.

19. Повереннова И.Е., Елизарова C.B. Патогенетические механизмы развития и диагностические аспекты церебральной атрофии // Мат. юбил. науч.-пр. конф. 140 лет каф. Воен.-мед. Акад. С.-Пб., 2000. - С. 406-407.

20. Повереннова И.Е., Ашман A.A., Куликов A.C., Елизарова C.B. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения и церебральная атрофия в пожилом и старческом возрасте // VIII Всероссийский съезд неврологов, Казань, 2001. - С 91.

21. Повереннова И.Е., Ашман A.A., Елизарова C.B., Мостовой Л.Я. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения и церебральный атрофический процесс 11V Самарская конференция неврологов и нейрохирургов. Сборник статей. - Самара. 2001. - С. 2-4.

22. Повереннова И.Е., Скупченко В.В., Елизарова C.B., Рогозин А.Л. Церебральная атрофия и старение. Патогенетические аспекты и иейродина-мические механизмы. Методические рекомендации. - Самара, 2002. - 22 с.