Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение хлоридных натриевых ванн у больных хроническим бронхитом

,¡J

На правах рукописи

ноп ^

АНИСИМКИНА АЛЛА НИКОЛАЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ХЛОРИДНЫХ НАТРИЕВЫХ ВАНН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ.

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерап

Минздравмедпром РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Давыдова 0.1

Кандидат медицинских наук Айрапетова Н.(

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Григорьева В.}

Доктор медицинских наук, профессор Клячкин Л.1\

Ведущее учреждение - Пятигорский научно-исследовательский инсти' курортологии и медицинской реабилитации Минздавмедпром РФ

Защита диссертации состоится 1996г. в &

с-и

_часо

на заседании специализированного совета Д 074.01.01. по защите диссертаг на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специально!

1 Л ПА Л I/- Д.., ___

реабилитации и физиотерапии К43 N111 РФ (121 099,1^Лосква Новый Арбат 3

С дигг^ртяпией можно ознакомиться и бибпиотек^ РНТТ Р я Ф Мосл'вя, Нот» Арбат, 32.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Турова Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости хроническим бронхитом, его ¡регрессирующий характер, развитие осложнений, приводящих к высокой гавалидизации и смертности населения, большие экономические потери, тределяют медико-социальную значимость разработки новых методов сечения и реабилитации этого заболевания (В.Г. Бокша, 1989; JI.M. Клячкин, 990; А.Н. Кокосов, 1990; J.E. Hodgkin, 1990; W. М. Thurlbeck, 1990). В юследние годы значительно уменьшилось число острых и подострых форм аболевания, чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие гроцессы, плохо поддающиеся общепринятой антибактериальной терапии (Е. I. Панин, В.В. Александров, 1988; В.И. Передерий, Л.Г. Парван, 1988). Даже в [ериоде ремиссии у больных хроническим бронхитом выявляется вялотекущее ечение воспалительного процесса, нарушения иммунологического статуса, охраняются нарушения микроциркуляторного кровотока, функции внешнего ;ыхания, приводящие к прогрессированию заболевания и развитию |СЛ0жнений (С.С. Жихарев, 1984; Barnes P. I., 1990). Поэтому терапия, оправленная лишь на санацию трахеобронхиального дерева не может ривести к стойкой ремиссии.

Немедикаментозные средства, роль которых в реабилитации больных анной категории неоспорима, с патогенетической направленностью действия, ассматриваются как средства саногенетической тренирующей терапии (В.М.

•„^„vsFi™ в. Г V-oitnre- 10Ps- TT TT Uaawit П A Aitmrs.-ifTTT IDQO'i „

ivi v.iiwvVD, . --___ ^ l (I.ix. irjuii/^wiu, i^.J L, ¡'iil^JU/Iii, i У U^ J ii

азначаться в фазе затихающего обострения и ремиссии (И.А. Богданов, В.И. 'ышецкий, А.Ф. Полушкина, 1984). Среди этих методов важная роль ринадлежит бальнеотерапии.

vJOGCHOBaHHGCTb ПрРТтСНСКИЯ ХЛОрйДКЫХ НаТрйсВЫХ Bdiiii у ООЛЬмЫХ

роническим бронхитом определяется их свойством оказывать

лагоприятное действие на периферическую гемодинамику (В.Т. Олефиренко, .А. Невраев, 1969), микроциркуляцию (В.М. Боголюбов, А.К. Кулиева, 1981), го сопровождается снижением гипоксии тканей, стимуляцией обменных роцессов и улучшением кислородного обеспечения тканей (Е.Б. Волошина, 995), активацией симпатоадреналовой системы (И.Д. Френкель, Л.П. Ветрова, 970; В.Н. Сарчук, 1992), улучшением иммунологической реактивности и

выраженным противовоспалительным действием (В.Д. Григорьева, Н./ Новикова, 1985).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что хлоридныс натриевь ванны способны оказывать благоприятное влияние на основнь патогенетические механизмы хронического бронхита. В литературнь источниках встречаются единичные работы, посвященные применению ванн 1 морской воды в комплексном курортном лечении больных загяжне пневмонией (Е.М. Чибирева, 1980; Е.В. Киняйкина, 1988). Отмечен положительное влияние метода на течение воспалительного процесса легочной ткани и бронхиальную проходимость. Важность изучен! клинической эффективности хлоридных натриевых ванн у больных патологией бронхолегочной системы определяется также широки распространением этого вида лечебных вод в природе, что определ» доступность метода.

Цель исследования. Изучить целесообразность н эффективное" использования общих хлоридных натриевых ванн в восстановительно лечении больных хроническим бронхитом; определить механизмы лечебно1 действия ванн, в зависимости от концентрации хлорида натрия; дать научне обоснование методических подходов к их использованию.

Задачи исследования.

1 {-1пЛ'*ТТ1ТТ. ПТТТ^ТЧТ?« ГТГ>ТТ)'ЛИ<МУТТ<3 V ТТГ\»-*Т! ГГ13 С 1 V иТ Т*-- Т^1ТТТ А^пт;

минерализации 20 г/л, 40 г/л, 60 г/л на процессы воспаления, иммунный стат] больных хроническим бронхитом.

2. Исследовать действие хлоридных натриевых ванн на функцию внешнс1 дыхания, гемодинамику малого круга крСБОООроЩсНИЯ и общую физическу работоспособность у данного контингента больных.

3. Оценить клиническую эффективность по данным непосредственных отдаленных результатов лечения.

4. Определить показания и противопоказания к назначению предлагаема метода бальнеотерапии.

Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, оказавшим целесообразность применения бальнеотерапии - хлоридных атриевых ванн - больным хроническим бронхитом. Впервые при этой ¡пологии в сравнительном аспекте проведены исследования влияния ванн с азличным содержанием хлорида натрия - 20, 40, 60 г/л. Установлена более ясокая эффективность применения ванн общей минерализации 40 и 60 г/л. ыявлено противовоспалительное, десенсибилизирующее,

ммунокорригирующее действие данного бальнеофактора, доказано тагоприятное влияние на функцию внешнего дыхания, гемодинамику малого эуга кровообращения, переносимость больными физических нагрузок. На ;новании этих данных разработан научный подход к оптимальному пользованию указанного фактора, не имеющего до настоящего времени )лжного применения в реабилитации данной категории больных.

Практическая значимость. Разработанный метод применения хлоридных 1триевых ванн расширяет арсенал лечебных средств, применяемых при :чении хронического бронхита. Высокая клиническая эффективность метода ж соблюдении дифференцированного подхода к назначению, позволяет жомсндовать его использование в различных лечебных и санаторно-юфилактических учреждениях.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и Осуждены на 5-Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Тоскза, 1995), 6-Нацнснальном конгрессе по болезням органов дыхания [овосибирск, 1996), итоговой сессии РНЦ РиФ (Москва, 1996), ^отделенческой научной конференции РНЦ РиФ (Москва, 1996).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

С5ъ£Гт1 и структура рдйиты. Диссертация изложена на 119 схраницах. шшнописи, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы; материалы и :тоды исследования, методики лечения; результаты собственных следований; обсуждение полученных результатов) выводов, практических комендаций, списка литературы, включающего 145 работ отечественных и 81 боту зарубежных авторов, иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

Для решения поставленных задач в комплекс методов исследовани помимо клинического анализа крови, общего анализа мочи, рентгенографи грудной клетки, электрокардиографии, были включены специальные методЕ исследования.

Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочно] системе устанавливали на основании клинических и рентгенологически: проявлений заболевания, патогномоничных изменений показателе] морфологической картины крови, наличия С-реактивного белка, повышени уровня гексоз, определяемого орциновым методом после гидролиза серно] кислотой; церулоплазмина в сыворотке крови, выявляемого модификационньн методом Ревина; ссромукоида, определяемого турбидиметрическим методом.

Об уровне сенсибилизации организма судили на основании оценю содержания биогенных аминов. Ссротонин в цельной крови исследовал] методом Сиайдера и соавт. в модификации Кулишенского В.И., Koctiokobckoi А.С. Определение гистамина в цельной крови проводили по методу Шора ] соавт.

Изучение системы иммунитета у больных хроническим бронхитом ] изменение ее параметров в результате лечения проводили по общеприняты! иммунологическим тестам. Абсолютное и относительное количество Т- и В лимфоцитов оценивали методом Jondal et al. (1970), основанному н

Г*МI UTi 1 ? /Ьг\ТТИТ/Л»> 1' f* _ i? Р А {*"\г^Т7МГМ'Т7Г»Т*ТХ.'ЛТ7Т1Т Т-

wut-'vvyvyiivv ill ^ШШ у Ч/Ц111. W i\ i—t 1 4 * Ч^ j'VJVinw V.'j'U^VUUliiUv' • v.'j WilWllj' «liyiMillJllllUli

анализ, проводившийся по методу Moretta et al. (1975) позволял выявить дв функционально различные субпопуляции Т-лимфоцитов: Тц и Ту. Уровен сывороточных иммуноглобулинов классов G , А , М определяли методог

n^nj^njn радмшшнии j-iiviivi^nuMJ'ii^Jipj'oi'm ни ivianunn ti ai. (iy\jj).

моноспецифические сыворотки, полученные из НИИ эпидемиологии i микробиологии (Нижний Новгород). Изучение функциональной активное^ лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцито: (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (ФГА) (Г. Фримель, 1987). Дл определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест являющийся информативным для аутоиммунной патологии, основанный н осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля (М. Digeon et al.,1977)

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирографии на ггароанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике Магазанник H.A.,1973; Кузнецова В.К., 1980). При анализе спирограммы ценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость цоха (Емк. вд.), резервный объем выдоха (РО выд.), форсированную :изненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую :кунду (ОФВ>), индекс Тиффно (ОФВ1 / ЖЕЛ), а также скоростные показатели оздушного потока в разные фазы форсированного выдоха, характеризующие роходимость крупных средних и мелких дыхательных путей (V25, Vso,V75). В ачестве нижней границы установили 80% индивидуальной должной сличины для каждого показателя (норма 100 ± 20%).

Для оценки состояния легочной гемодинамики использовали еопульмонографию (РПГ) по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. Запись РПГ существляли на 6-ти канальном электрокардиографе "6-НЕК-З" (Германия) с рисоединением к нему 4-х канальной реографической приставки 4-РГ-1.

Оценивали период изгнания (Т) и составляющие его фазы асинхронного \с) и изометрического (Ис) сокращения миокарда в секундах; фазу быстрого згнания (ФБИ) в отн. ед. и максимальную скорость быстрого изгнания ^макс.) в Ом/с; фазу медленного изгнания (ФМИ) в отн. ед. и среднюю корость медленного изгнания (Vcp.) в Ом/с; реографический индекс (РИ) з Ом индекс соотношения амплитуды систолической и диастолической волны Ас / .д в отн.ед., характеризующий состояние венозного оттока.

оказателя резервных возможностей кардио-респираторной системы роводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) на велоэргометре фирмы Siraens Elema" (Швеция), а для осциллоскопирования и регистрации ЭКГ в онцс каждой минуты нагрузки в отведениях по Нее»у использовался етырехканальный электрокардиограф "Mingograf -34" (Германия). Проба ачиналась с мощности 50 Вт с последующим повышением каждой ступени агрузки на 25 Вт. Продолжительность педалирования на каждой ступени эставляла 3 минуты. Артериальное давление (АД) измерялось в конце третьей инуты нагрузки методом Короткова. Проба прекращалась в соответствии с ритериями ВОЗ. При появлении критериев прекращения пробы во время аботы на ступени менее трех минут, за пороговую принимали мощность

предыдущей ступени. Оценивали следующие показатели: объем выполненш работы (А) в Дж; величина мощности пороговой нагрузки в Вт; двойн произведение на пороговую нагрузку (ДП пор.), ЧСС * САД / 100 в усл. С1 двойное произведение в покое (ДП пок.), ЧСС * САД / 100 в усл. ед,; инде производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризуюиц эффективность каждого сердечного сокращения, определяемый как мощное пороговой нагрузки / ЧСС пороговой нагрузки в усл. ед.; коэффицие! расходования резервов миокарда (КРРМ), равный разности ДП пор. и Д пок., деленной на суммарный объем выполненной работы.

Все полученные данные обрабатывали методами вариационнс статистики. Достоверность различий средних величин (Р) определяли помощью кршерия Стьюдента.

Клиническая характеристика больных

Клинические наблюдения проведены у 114 больных хронически обструктивным(ХОБ) ( 81,5%) и необструктивным (ХНБ) (18,5%) бронхито] Из них у 5 человек отмечался ХОБ с бронхоэктазами, у 9 - затянувшее! разрешение острой пневмонии на фоне ХОБ. Сочетание хроническо! бронхита с инфекционно - зависимой бронхиальной астмой легкого течет было у 15 человек. Полная ремиссия наблюдалась у 73 (64%), неполная - у * (36%) больных. С дыхательной недостаточностью 1 степени было 52 (45,6е/ человек и II степени - 40 ( 35%). Среди обследованных мужчин - 46 (40,4% женщин - 68 (59,6%>), в возрасте от 19 до 70 лет. Длительность течет заболевания более 10 лет отмечена у 41% обследованных. Из сопутствую ни заболеваний наиболее часто выявляли наличие очагов хронической инфекции верхних дыхательных путях (39,5%>), мочевыделительной и половой система (21,9%), заболевания опорно-двигательного аппарата и периферическс нервной системы (38,5%), патологию желудочно-кишечного тракта (23,5%) сердечно-сосудистой системы (15,8%).

Основными клиническими проявлениями хронического бронхита был кашель, преимущественно продуктивный (82%), в ряде случае приступообразного характера, выделение слизистой (68%) или слизист< гнойной (14%>) мокроты, часто вязкой консистенции. Большинство больны (80,7%>) предъявляли жалобы на одышку, возникающую при умеренной (45,6°/

щи незначительной (36,8%) физических нагрузках. Часть пациентов (22,8%) >тмечали эпизоды экспираторного диспноэ, сопровождающиеся появлением ^станционных хрипов, ощущение нехватки воздуха. Признаки хронической штоксикации в виде слабости, потливости, быстрой утомляемости галтодалнсь у большинства больных (60,5%).

Увеличение размеров грудной клетки и изменение ее конфигурации бочкообразная, цилиндрическая) наблюдалось обычно у больных с юпутствующей эмфиземой и сопровождалось более низким расположением легочных краев (25,4%). При преобладании пневмосклероза (24,5%) в ряде ;лучаев отмечали регионарные деформации грудной клетки, уменьшение ее размеров. Развитие эмфиземы и пневмосклероза приводило к уменьшению жскурсии нижних краев легких (32,5%).

При перкуссии отмечалось появление коробочного перкуторного звука 54,4%), особенно в нижнебоковых отделах грудной клетки или его укорочение 31,6%) в зависимости от характера патологического процесса и часто ;очеталось у одного и того же больного, определяя мозаичный характер теркуторного звука (40,3%).

Аускультативные изменения заключались в появлении жесткого (42%) ши ослабленного (50,8%) дыхания, которое в некоторых случаях триобретало смешанный характер. Удлинение фазы выдоха (71%) отмечалось три обструктивном бронхите и эмфиземе легких. У большинства эбследованных (74,5%) выслушивались сухие, в основном, экспираторные

......... л.л1т.тт;тлт" — - т 1 •' -" т т - , ' ' ' : - - ■ -> т ' ■ ? ■ ¡'Тж \ уз т т/^ттт *тт,т»т> л ттттг»т

злажные разнокалиберные хрипы, шум трения плевры отмечался у 15% эбследованных.

Подтверждением клинических данных явились результаты

оени СНОЛО! ИЧССКОГО ИССЛсДОвамИл ОрГаНОВ ГруДмОИ КЛСТКИ. 1аК "у СОЛЬНЫХ С

шфиземой легких наблюдалось разрежение, обеднение в периферических этделах легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей, уплощение диафрагмы (54,4%). При преобладании пневмосклероза отмечено усиление, деформация легочного рисунка, уплотнение, расширение, тяжистость корней легких (49,1%). Плевральные наложения, шварты, утолщение междолевой плевры, облитерация плевро-диафрагмальных синусов имели

место у 22% больных. Инфильтративные изменения были зафиксированы 7,8% обследованных, перенесших затяжную пневмонию.

Активность воспалительного процесса по совокупной оценке клинике лабораторных методов исследования установлена у 36% больных. Однако, пр анализе отдельных показателей, характеризующих активное! воспалительного процесса, их характерные изменения отмечены у значительн большего числа больных, что свидетельствует о наличии вялотекущег воспаления.

Анализ иммунного статуса выявил изменение его параметров, которо затрагивало в большей степени Т-клеточное звено и проявлялось в нарушени соотношения между иммунорегуляторными субпопуляциями: снижени абсолютного и относительного количества хелперов/индукторов пр повышенном уровне супрессоров/киллеров. Это привело к значительном снижению иммунорегуляторного индекса у 85,5 % больных. У 27% больны отмечена исходно усиленная реакция бластной трансформации, при обработк ФГА показатель был несколько уменьшен, что привело к снижению индекс стимуляции у 67% обследованных. О напряжении гуморального звен иммунной системы свидетельствовало увеличение уровня В-лимфоцитов у 15°/ больных, содержания иммуноглобулинов классов в, А, М, которо наблюдалось соответственно в 60,4%, 63,2%, 40,5% случаев. Кроме того, ; 52,8% обследованных выявлено увеличение показателя циркулирующи: иммунных комплексов. Полученные результаты подтверждают литературны данные о наличии у Ьольных ХЪ вторичной иммунологической недостаточности, степень выраженности которой зависит от клинико функциональных и морфологических нарушений у больных хронически?, обструктивным бронхитом (И.П. Замотаев и соавт.,1985; И.И. Шагалов ]

СО¿11*1., * ^ ) 11.1/. 1x0X0^,^^11,1 XXСХОДКЫС КЗМСНСКйЛ 1 шраме!ри]

иммунитета используются как прогностический критерий, а их динамика ка] критерий эффективности применяемых методов лечения (Р.И. Сепиашвилли 1989; Д.Д. Чападзе, 1992; Е.П. Шерстнева, 1992; 1а. РйгоУБка, 1991).

Исходная оценка состояния функции внешнего дыхания выявила, что ; большинства пациентов (87%) жизненная емкость легких была в предела: нормы. Обструктивные нарушения со снижением показателя ОФВ1/ЖЕЛ I соответствующим снижением форсированных экспираторных потоков мена

80% от должных величин выявлялись в 70% случаев, причем у 21% обструкция была генерализованной. Нарушение бронхиальной проходимости на уровне средних и мелких дыхательных путей выявлялись у 32% обследованных. Преимущественно периферическая бронхиальная обструкция была отмечена у 26% больных. Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе, причем подчеркивается значение не только самого факта обструкции, но также ее уровня (преимущественно центральная, периферическая или генерализованная) и степени выраженности по отношению к должным величинам ( А.Н. Кокосов и соавт., 1991; N. Berend et al., 1991; A. Somfay et al., 1993).

У подавляющего большинства (81%) обследованных выявлены разной степени выраженности нарушения гемодинамики малого круга кровообращения. Исходные нарушения характеризовались повышением давления в системе легочной артерии за счет увеличения сосудистого сопротивления, венозного застоя, нарушением сократительной функции миокарда правого желудочка и снижением кровенаполнения легких. Следует подчеркнуть, что с помощью реопульмонографического исследования нам удалось выявить наличие легочной гипертензии у большего числа больных чем с помощью клинических, электрокардиографических и рентгенологических методов исследования.

При проведении ВЭМ-пробы было выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у большей части больных (80%), особенно при наличии дыхательной недостаточности И степени. Критериями прекращения нагрузки являлись чаще всего достижение субмаксимальной ЧСС и выраженная одышка (частота дыхания более 30 в минуту). Как свидетельствуют литературные данные, уровень работоспособности у больных хроническим бронхитом определяется состоянием вентиляционной функции легких ( Г.И. Исраилова, 1990, Н.Н. Вавилова, 1991), при этом у пациентов со значительной дыхательной недостаточностью для выполнения физической нагрузки требуются большие энергозатраты.

Таким образом, комплексная оценка клинико-функционального состояния наблюдаемых нами больных свидетельствовала о наличии органических изменений в легких в виде эмфиземы и пневмосклероза,

формировании вторичного иммунодефицита на фоне вялотекущего воспалительного процесса и снижении резервных и компенсаторны* возможностей кардиореспираторной системы, что свидетельствует с необходимости проведения восстановительного лечения у данной категория больных.

Все пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые пс клинике и данным инструментальных методов исследования. Больные 1 группы (30 человек) получали хлоридные натриевые ванны с общей минерализацией 20 г/л, 2 группы (29 человек) - 40г/л, 3 группы (29 человек) • бОг/л. Больные 4 (контрольной) группы (26 человек) получали толькс симптоматическую медикаментозную терапию (отхаркивающие, противовоспалительные препараты), аналогичную применяемой в других группах.

Методика лечения.

Лечение больным назначали через 3-5 дней после поступления в клинику и запланированного обследования. Хлоридные натриевые ванны проводили в ванной установке объемом 200 литров. Общая минерализация составляла 20, 40, 60 грамм на литр, температура воды 37 - 38° С. Продолжительность процедуры составляла 15 минут, ванны назначались два дня подряд с перерывом на третий; на курс - 10 ванн.

Рсзуды'аи»! СООСТцеНпЫХ исследований

Курсовое применение хлоридных натриевых ванн с общей минерализацией 20 г/л у больных хроническим бронхитом оказало недостаточно активное влияние на процессы воспаления. В 1 группе наблюдалась лишь тенденция к снижению исходного лейкоцитоза у 7 (23,3 %) больных с 9,54 ± 0,2 до 7,92 ± 0,68 • 10»/л (0,1 > Р > 0,05).

После курса хлоридных натриевых ванн с общей минерализацией 40 г/л (2 группа) у больных с исходно измененными параметрами положительная динамика была выражена в большей степени. Так, отмечено достоверное снижение избыточного содержания церулоплазмина у 14 (48,3 %) больных с 424,14 ± 10,5 до 383,54 ± 13,3 мг/л (Р < 0,05) и гексоз у 12 (41,4 %) человек с

овышенным его значением до лечения с 1,39 ± 0,017 до 1,29 ± 0,044 г/л (Р =0,05).

В 3 группе отмечено высокодостоверное снижение СРВ у 13 пациентов 44,8 %) с 1,55 ± 0,18 до 0,66 ± 0,09 усл. ед. (Р < 0,002). Наряду с этим в целом по руппе наблюдалось уменьшение уровня серомукоида с 0,16 ± 0,01 до 0,14 ± ,001 усл.ед. (Р = 0,05).

В 4 (контрольной) группе положительной динамики изучаемых юказателей получено не было.

При анализе причин неблагоприятной динамики показателей, арактеризующих состояние активности воспалительного процесса, у больных подобными изменениями выявлено наличие гнойно-обструктивного бронхита 5,7%), а также латентно протекающего воспалительного процесса в ЛОР-фганах (2,3%), мочевыделительной (8%) и половой (2,3%) системах. Согласно голученным результатам более активное влияние на регресс воспаления жазали ванны с концентрацией хлорида натрия 40 г/л и 60 г/л.

После курсового применения хлоридных натриевых ванн с общей ганерализацией 20 г/л, отмечено достоверное снижение повышенного одержания серотонина у 6(20%) человек с 1,022 ± 0,037 до 0,66 ± 0,089 шоль/сут. (Р = 0,01) и уменьшение исходно нормального количественного одержания гистамина в среднем по группе с 0,63 ± 0,027 до 0,528 ± 0,011 шоль/сут. (Р<0,02). Полученная динамика свидетельствует о десенсибилизирующем действии бальнеофактора и подтверждается 'меньшением исходной эозинофилии у 7(23,3%) больных с 8,50 ± 2,13 до 2,75 ± 1,18% (Р < 0,05).

А иотт/лгмтплл** тл^\;ттт.тяхе-т ттптгттршл и V пгшт.ныу итпппн туппм

< ! : 11-„ ! .. ...... ~ --. . . . .. . ' ' ----------- ^ ----------- ---1---- ' ------

юлучавших хлоридные натриевые ванны с общей минерализацией 40 г/л . Так, фи избыточном исходном уровне содержание серотонина снизилось у 8 27,6%) человек с 1,00 ± 0,028 до 0,89 ± 0,032 нмоль /сут. (Р < 0,05). Количество ■истамина уменьшилось у 6 (20,7%) больных с 0,85 ± 0,026 до 0,52 ± 0,03 шоль/сут (Р < 0,001). Указанные положительные сдвиги и у больных этой руппы сочетались со снижением эозинофилии у 9 (31%) человек с 9,00 ± 0,80 до 1,00 ±0,93% (Р < 0,01).

В 3 группе больных, получавших ванны с концентрацией NaCl 60 г, отмечена тенденция к снижению исходно повышенного содержания серотони: у 9 (31%) человек с 1,07 ± 0,044 до 0,79 ± 0,132 нмоль/сут (0,05 <Р< 0, Эозинофилия уменьшилась у 9(31%) больных с 8,12 ± 1,4 до 3,75 ± 0,64% (Р 0,002).

В контрольной группе изучаемые показатели достоверно не изменили (Р > 0,05).

Таким образом, полученная положительная динамика показател активности воспаления и биогенных аминов в результате курсово применения хлоридных натриевых ванн позволяет сделать вывод выраженном десенсибилизирующем и противовоспалительном действ] бальнеофактора, усиливающемся по мере увеличения концентрации хлори, натрия.

После курсового применения хлоридных натриевых ванн с общ| минерализацией 20 г/л (1 группа) отмечено снижение периферическо: лимфоцитоза у 10 (33,3%) больных с 46,0 ± 1,95 до 39,57 ± 1,95 % (Р < 0,05); в : же время у 6 (20 %) больных этой группы с нормальным значением уров] лимфоцитов до лечения наблюдалось достоверное их увеличение с 31,83 ± 1,1 до 40,00 ± 1,07 % (Р < 0,02). Выявлено снижение исходно высокого содержан] Ig G с 13,53 ± 0,24 до 12,33 ± 0,46 г/л (Р < 0,05) у 19 больных (63,3%), отчетливое уменьшение показателя циркулирующих иммунных комплексов 0,176 ± 0,0057 до 0,139 ± 0,013 усл. ед. (Р < 0,02) у 46,6% больны Благоприятное влияние на Т-клеточное звено иммунитета выразилось увеличении содержания субпопуляции Т-хелперов/индукторов у 10 (33,3°

ппниачтлп /> »хлултгттл /■«тттг^/'оттттт т» » плтлооотапт» тлот^ п пг\г»г»а»»тч»/л1» лтттаттглитгч 11ицис{1 1 VU С nVAVAHU VllIiyiWllilUiiVl 114/lVtWCtl Wivm l\(U\ I> 11^4/14,1/11 1 IIVJIYI \J 1 numLiUUl

16,71 ± 1,24 до 24,57 ± 2,13% (P <; 0,02), так и по абсолютному показателю 173,14 ± 17,6 до 289,14 ±40,4 абс/л • 106 (Р < 0, 05).

Сниженная до лечения пролиферативная активность лимфоцитов у (30,8%) больных при стимуляции ФГА увеличилась с 26496 ± 4485 до 41830 9279 имп/мин (Р < 0,01), что свидетельствует о возросшей функциональнс активности лимфоцитов в ответ на неспецифическое антигенное воздействие.

У больных 2 группы, получавших хлоридные натриевые ванны с общ( минерализацией 40 г/л, отмечена аналогичная, но сравнительно бол

сраженная динамика иммунологических показателей. Выявлено снижение ;ходно повышенного уровня лимфоцитов в периферической крови с 43,31 ± 11 до 35,69 ± 2,92 % (Р < 0,05) у 56 % обследованных. Наблюдалось *еньшение циркулирующих иммунных комплексов у 8 (27,6%) больных с пыточным их содержанием с 0,184 ± 0,017 до 0,121 ± 0,020 усл. ед. (Р < 0,05). аряду с достоверными изменениями уровня ^вс 14,39 ± 0,26 до 11,67 ± 0,65 и (Р < 0,002) у 50% больных; отмечено уменьшение повышенного количества ; М с 1,78 ± 0,03 до 1,58 ± 0,08 г/л (Р < 0,05) у 31% пациентов и у 11(38%) ;ловек наблюдалась тенденция к снижению исходно увеличенного »держания ^ А ( с 2,25 ± 0,14 до 2,12 ± 0,12 г/л, Р > 0,05 ). Установлено (сличение %-го содержания субпопуляции Т-хелперов/индукторов с 14,3 ± 13 до 19,6 ± 2,17 % (Р<0,05), а также повышение исходно сниженной ункциональной активности Т-лимфоцитов в тесте РБТ на ФГА у 7(28 %) зльных с 30512 ± 4165 до 46369 ± 5666 имп/мин (Р < 0,05).

В 3 группе больных наряду с достоверным снижением периферического шфоцитоза у 11 (37,3%) пациентов с 46,6± 1,11 до 40,1± 1,13% (Р < 0,05), у 10 4,5%) больных со сниженным до лечения содержанием лимфоцитов гмечалась нормализация показателя с 25,2 ± 0,67 до 34,8 ± 2,41 % (Р < 0,01). В ;лом по группе выявлено достоверное увеличение субпопуляции Т-хелперов в процентном отношении с 13,3 ± 1,13 до 17,1 ± 1,02% (Р < 0,05), и в 5солтотном значении с 100,0± 7,3 до 135,2 ± 13,0 абс/л • 10й (Р < 0,05). Кроме >го, отмечалось повышение функциональной активности Т-лимфопитов в ;акции властной трансформации лимфоцитов при стимуляции ФГА с 21309 5351 до 41627 ± 7481 имп/мин (Р < 0,01) у 32% обследованных.

В 4 (контрольной) группе достоверной положительной динамики

»V ПГ^/О^^ТДТТА:? ЛТ.^ЙТТЙТЕЛ Т!^ £ЛГТТТ<~» (^ *!> О Л

Полученные нами изменения параметров иммунокомпетентной системы шдетельствуют об иммунокорригирующем действии изучаемого альнсофактора.

Наиболее выраженные благоприятные изменения иммунологических оказателей наблюдались во второй группе больных, получавших ванны с энцентрацией хлорида натрия 40 г/л.

В процессе лечения у больных всех групп установлены благоприятны! изменения показателей функции внешнего дыхания, свидетельствующие о( увеличении бронхиальной проходимости. При этом лучшие результать получены у больных с периферической обструкцией без выраженньи морфологических изменений в легких с вентиляционной недостаточностью степени. При чем, если после курсового применения хлоридных натриевых ваш общей минерализации 20 г/л у 12 (40%) больных с ДН I ст. выявлена тенденцш к увеличению скорости воздушного потока при форсированном выдохе ш уровне мелких бронхов (V75 - с 60, 66 ± 3,02 до 69,55 ± 3,26% (0,1> Р > 0,05)), тс у 10 (34,5%) больных 2 группы с ДН I ст. это увеличение было статиста чесы достоверным (V75 - с 59,66 ± 2,05% до - 66,66 ± 2,30% (Р < 0,05)). Еще боле< значимая положительная динамика показателей бронхиальной проходимост! наблюдалась в 3 группе больных, получавших ванны с концентрацией хлоридг натрия 60 r/л. Так у 6 больных с исходно сниженной пиковой скоростьк экспираторного потока после курса лечения отмечалась тенденция к ci увеличению с 69,16 ± 3,19 до 79,8 ± 4,41% (0,05 < Р <0,1) и в абсолютных числа) с 5,68 ± 0,41 до 6,50 ± 0,35 л/с (0,05 < Р < 0,1). У 18 больных с исходнс сниженным показателем V50 наблюдалась после курса лечения достоверна) положительная динамика с 52,38 ± 2,6 до 61,44 ± 3,23% (Р < 0,05) и i абсолютном значении с 2,56 ±0,15 до 2,90 + 0,16 л/с (Р < 0,05). В подгрупп» больных (! 1 человек) с I степенью дыхательной недостаточности i минимальными морфологическими изменениями структуры легочной ткани выделенной при клинико-функциональном сопоставлении наблюдалос; достоверное улучшение бронхиальной проходимости мелких дыхательны) путей с 61,55 ± 2,99 до 70,33 ± 2,29% (Р < 0,05) и в абсолютных значениях с 1,6i -L 0,09 до ! ,94 + 0,09 я/с (Р < О 05Y Слетеет отметить что v больных всех пзупг с более тяжелым течением заболевания, характеризующимся генерализованно! бронхиальной обструкцией на фоне эмфизематозных и пневмосклеротически) изменений структуры легочной ткани достоверной положительной динамша изучаемых показателей отмечено не было.

Полученные данные подтверждают мнение многих авторов о( эффективности реабилитационных мероприятий на стадии ранних функционально обратимых изменений ( JI.M. Клячкин с соавт., 1985; В.Г

окша, 1989). Учитывая выявленное противовоспалительное и есенсибилизирующее действие ванн, можно предположить в данном случае лияние на компонент обструкции, связанный с воспалительным и ллергическим отеком слизистой бронхов и улучшением эвакуации мокроты, а акже с уменьшением венозного застоя в малом круге кровообращения, становленным с помощью реопульмонографии (Табл. 1).

После курсового применения ХНВ у больных всех групп выявлено лучшение параметров легочной гемодинамики. В частности установлено корочение исходно удлиненной фазы медленного изгнания (ФМИ), величение средней скорости медленного изгнания (V ср) и показателя енозного оттока (Ас/Ад), что свидетельствует об уменьшении сопротивления егочных сосудов и уменьшении венозного застоя. У больных 2 и 3 групп аряду с этим отмечалось увеличение сниженной до лечения максимальной корости быстрого изгнания (Ум) и повышение реографического индекса (РИ), го позволяет судить об увеличении ударного выброса правого желудочка и ровснаполнения легких и свидетельствует о более существенном оложительном влиянии ванн общей минерализации 40 и 60 г/л.

Благоприятное влияние курса лечения на физическую работоспособность ыразилось у больных всех групп в более экономном расходовании ункциональных резервов кардио-респираторной системы при выполнении гандартной нагрузки (Табл. 2). У больных 2 и 3 групп, получавших поридные натриевые ванны общей минерализации 40 и 60 г/л соответственно,

¡ = 1),'I ЮД11.ГТД.Сь Ои.лСб иьг!^саукС! 111^1^1 110.10..'Лг±ТС.г11-»12»Д/1 ^¿¿ГА^Л'ГГАЗ. ПОГЧ**СЛС*1

олерантности к физической нагрузке под влиянием курса лечения, что ыразилось в достоверном увеличении объема выполненной работы, величении миокардиального резерва, то есть повышении индекса риизводшельности левого желудочка. Вмесхе с тем, уменьшение энерготрат в остижении полезного приспособительного результата выражалось и в меньшении коэффициента расходования резервов миокарда - показателя стоимости" единицы работы.

Рассматривая толерантность к физической нагрузке в качестве нтегрального показателя функции кардиореспираторной системы как единого елого можно отметить следующее. Организм компенсирует повышенную отребность в кислороде, возникающую при физической нагрузке, путем

Таблица 1

Изменение некоторых показателей реопульмонограммы под влиянием лечения у больных хроническим бронхитом (М ± ш)

Показатель Норма Период обследования ФМИ, отн.ед. 0,102 ±0,0036 Ум, Ом/с 2,37 ±0,068 Уср, Ом/с 0,62 ±0,023 РИ, Ом 2,48 ±0,045 Ас / Ад, отн.ед. 1,59 ±0,036

1 группа Р до лечения после лечения 0,165 ±0,0060 0,148 + 0,0053 < 0,05 п =30 3,67 ±0,330 3,42 ± 0,270 0,405± 0,014 0,538 ±0,049 = 0,02 п= 16 2,26 ±0,400 2,03 ±0,180 1,14 ±0,023 1,72 ±0,092 < 0,001 п= 17

2 группа Р до лечения после лечения 0,219 ±0,0110 0,178 ±0,0120 < 0,02 п= 19 1,84 ±0,043 2,073 ±0,077 <0,01 п= 12 0,326 ±0,031 0,605 ± 0,068 < 0,002 п= 18 1,441 ±0,069 1,677 ±0,062 <0,05 п=11 1,23 ±0,053 1,42 ±0,066 <0,05 п = 29

3 группа Р до лечения после лечения 0,178 ±0,0068 0,151 ±0,0071 < 0,02 п = 23 1,52 ±0,094 1,92 ±0,075 <0,01 п= 10 0,330 ± 0,027 0,512 ±0,061 <0,02 п = 20 2,37 ±0,20 2,57 ±0,21 1,67 ±0,044 1,86 ±0,064 = 0,02 п = 29

Р- коэффициент достове] шости различи!! (-) различия в пределах ошибки

хаолица 'L

Динамика основнье: покадаелей ВЭМ-пробы у больных хроническим бронхиюм под влиянием курса лечения (М ± ш)

Показатель Период МИН, Вт А,Дж Дпвпок., ДПсганд. ДП порог. ИПЛЖ, КРРМ,

Группы обследования усл.ед. усл.ед. услад. усл.ед. усл. ед.

1 до лечения 73,61 ±6,54 445,8 ±40,9 93,76 ±2,98 184,59 ±5,85 237,01 ±7,02 0,530+0,02 0,321 ±0,036

п=30 после леча шя 75,0 ± 6,39 491,0 + 40,9 92,55 ±2,88 166,01 ±7,16 219Д6 ± 5^3 0,547 ±0,02 0,258 ±0,042

Р - - - =0,05 - - -

2 долечеши 63,1 ±3.,89 346,4 ±39,4 93,79 ±3,04 194,43 ±6,47 231,50 ±6,98 0,431 +0,02 0399 ±0,044

п=29 после лечения 69,01 ±3,34 415,5 ±43,0 92,12 ±2,11 173,55 ±5,76 206,38 ±7,46 0,514 ±0,02 0,274 ±0,039

Р - <0,05 - <0,02 <0,05 =0,02 <0,05

3 долечешш 59,63 ±3,42 273,4 ±21,5 96,89 ±3,12 189,82 ±6,03 220,68 ±7,48 0,430+0,01 0,452 ±0,057

п=29 после леча шя 63,0 ±3,40 347,8 ±20,3 95,68 ±3,29 169,61 ±5,68 193,69 ±7,63 0,468 ±0,01 0,282±0,046

Р - <0,02 - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р- коэффициент достоверности рголичий

(-) различия в пределах ошибки

кардиальных механизмов, что приводит к увеличению минутного объем крови, причем у больных ХОБ эта потребность осуществляется в основном : счет увеличения частоты сердечных сокращений. Согласно полученным нам результатам (РПГ), а также по данным многих авторов (Н.Р. Палеев с соавт 1982; A.JI. Александров с соавт.,1991; Л.И. Волкова, 1992) даже при отсутстви легочного сердца наблюдаются нарушения сократительной функции миокарл как правого, так и левого отделов, то есть возникает снижеш миокардиального резерва; это, по-видимому обусловлено гипоксие! гипоксемией, гиперкапнией, повышением давления в легочной артерш Повышение резервных возможностей дыхательной системы после курсовог применения хлоридных натриевых ванн достигается за счет уменыдени выраженности бронхиальной обструкции, улучшения регионарной легочно гемодинамики и микроциркуляции, что приводит к снижению альвеолярно гипоксии, улучшению сократимости миокарда, повышению эффективност работы дыхательной мускулатуры и в итоге - к увеличению физическо работоспособности больных хроническим бронхитом. Немаловажную роль реализации лечебного действия хлоридных натриевых ванн играе; установленное рядом авторов ( В.М. Боголюбов, А.К. Кулиева, 1981; E.I Волошина, 1995) улучшение реологических свойств крови, что облегчае отдачу кислорода тканям, способствуя тем самым уменьшению гипокси тканей, характерной для больных хроническим обструктивным бронхитов Таким образом, на основании полученных результатов о влиянии хлоридны

тгптп!:ягт!у тэотттт тто гт/лт*о-зоtv» ттту о^'т'тттэгтп'гтз тэгчг-ттч гтотттгг? тт1 т\лгттттт ттг ^titiu ilUijJiiVUUlA UUliii ¿ICI 11V1\U Jlll van lilvillLIliVVlil LiWIiUJivilHAj lli'iiU j1 liliUl« ViUl^V

функцию внешнего дыхания, состояние гемодинамики малого круг кровообращения и общую физическую работоспособность, можно говорить о адекватности и патогенетической обоснованности применения этого вид лечения у больных хроническим бронхитом с явлениями ьялотскущсг воспалительного процесса и в фазе ремиссии, при этом более эффективным: являются хлоридные натриевые ванны с общей минерализацией бОг/л, i особенно 40 г/л.

Клиническая эффективность у больных 1 группы, получавших хлоридны натриевые ванны общей минерализации 20 г/л, составила 70%, при это! незначительное улучшение отмечено у 10% больных, отсутствие позитивно: динамики у 16,6% и ухудшение у 3,3%. Во 2 группе больных, получавши

¡анны с концентрацией хлорида натрия 40 г/л отмечена более высокая слиническая эффективность - 82,7% , причем у 13,8% из них наблюдалось рачительное улучшение. Незначительное улучшение, отсутствие динамики и ухудшение составили 10,%, 3,4% и 3,4% соответственно. В 3 группе больных, юлучавших ХНВ общей минерализации 60 г/л, эффективность предлагаемого летода лечения была 79,3%. Незначительная положительная динамика имела лег.то V 13 8% пяциентов, отсутствие эффекта после проведенного купса 1ечения - у 6,9%. В 4 (контрольной) группе больных, получавших :имптоматическую медикаментозную терапию ухудшения состояния шблюдаемых больных отмечено не было. В тоже время по сравнению с фугичи группами у значительно большего числа больных (57,7%), динамика остояния была расценена как незначительное улучшение. Улучшение тблюдалось у 30,8% пациентов (Рис.).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ХЛОРИДНЫХ НАТРИЕВЫХ ВАНН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

группа группа группа группа

ОУхудшение ИБез перемен □Незначительное улучшение ВУлучшение

Рис.

Следует отметить, что случаи сопровождающиеся незначительной ;линической динамикой или ее отсутствием, как правило свидетельствовали о нойно-обструктивном бронхите, а также наличии очагов хронической

инфекции в верхних дыхательных путях, мочевыделительной и половой системах, что во многом обусловило невосприимчивость к проводимом) лечению, возможно вследствие истощения защитно-приспособительны> резервов на фоне хронической интоксикации и дисфункции иммунной системь в результате длительной антигенной стимуляции.

ВЫВОДЫ

1. Бальнеотерапия общими хлоридными натриевыми ваннами оказывает выраженный лечебный эффект, зависящий от концентрации хлорида натрия Клиническая эффективность в группе больных, получавших хлоридные натриевые ванны общей минерализации 20 г/л составила 70%, 40 г/л - 82, 7%, 6( г/л - 79, 3%.

2. Хлоридные натриевые ванны обладают выраженный противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, более выраженным при концентрации хлорида натрия 40 и 60 г/л.

3. Под влиянием хлоридных натриевых ванн улучшаются показатель иммунного статуса больных: уменьшается дисбаланс клеточных и гуморальныз факторов иммунитета; нормализуется содержание и функциональна? активность Т-лимфоцитов; снижается интенсивность антителообразования Более активное влияние на параметры иммунокомпетентной системы оказал! хлоридные натриевые ванны общей минерализации 40 г/л.

А (ЛТТЛТТПв /4\ТГ»*«--ТТТЗГТГ Т1ГТг5ТТТТ?г5Т,Г\ ТТТТЛ'ОТТТТГТ ГТГЧ.ТТ т -1 "ГЧ .^ЛП Л* 5 тттчи* Ж Г* ТТПТТТ ¡Г Т Л' Т/ЧТЧТ1ТТТТТ ?«_

Т. * ЛСШ'ИхИ' ^у иИХ.'Ш.И VI Ч.' 11^*1 11 ^ ^Ч^Ч/иЧ/11^111*14/114^11 £14А ^иил

натриевых ванн заключается в улучшении показателей бронхиальной проходимости, более выраженном у больных с I степенью дыхательно!: недостаточности в группах, получавших хлоридные натриевые ванны с общей минерализацией 60 и 40 г/л.

5. Хлоридные натриевые ванны вызывают благоприятную перестройку гемодинамики малого круга кровообращения и фазовой структуры систоль: правого желудочка, что проявляется уменьшением сосудистого сопротивление улучшением венозного оттока у больных всех групп. Более активным положительным действием обладают ванны с концентрацией хлорида натри; 40 и 60 г/л, в результате применения которых наблюдалось также увеличение ударного выброса правого желудочка и кровенаполнения легких.

В результате применения хлоридных натриевых ванн с общей инерализацией 40 и 60 г/л у больных хроническим бронхитом повышается изическая работоспособность: увеличивается общий объем выполненной аботы, снижаются энерготраты при ее выполнении, повышается иокардиальный резерв.

. Низкая эффективность лечения отмечается у больных с гнойно-бструктивным бронхитом и с наличием очагов хронической инфекции в ерхних дыхательных путях, мочевыделительной и половой системах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хлоридные натриевые ванны общей минерализации 40 и 60 г/л, емпературы 37- 38°С, продолжительностью 15 минут, два дня подряд с [ерерывом на третий, на курс 10 процедур показаны больным хроническим |бструктивным и необструктивным бронхитом с явлениями вялотекущего юспалительного процесса и в фазе ремиссии.

Не рекомендуется назначать хлоридные натриевые ванны больным с нойно-обструктивным бронхитом, а также пациентам с очагами хронической шфекции в верхних дыхательных путях, мочевыделительной и половой :истемах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бальнеотерапия в реабилитации больных хроническим бронхитом (соавт. М.А. Рычкова, О.Б. Давыдова, Н.С. Айрапетова, И.Е. Кривцова, Е.В. Петранева) // 5-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докладов. - Москва, 1995.

2. Применение хлоридных натриевых ванн у больных хроническим бронхитом (соавт. Н.С. Айрапетова, О.Б. Давыдова, Ю.В. Доронина, H.A. Деревнина, Е.В. Гонтарь) // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1996. -№ 3. -С. 14.

3. Хлоридные натриевые ванны в восстановительном лечении больных хроническим бронхитом (соавт. Н.С. Айрапетова, О.Б. Давыдова, М.А. Рычкова, Ю.В. Доронина, Е.В. Гонтарь) //6-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Новосибирск, 1996. - №1527. -С.402.

4. Использование хлоридных натриевых ванн в реабилитации больных хроническим бронхитом (соавт Н.С. Айрапетова, О.Б. Давыдова, Ю.В. Доронина, H.A. Деревнина, Е.В. Гонтарь) // Материалы Российской научно-практической конференции "Эффективность санаторно-курортной профилактики в системе охраны здоровья населения". - Пятигорск, 1996. -Сдано в печать,

5. Влияние хлоридных нагриевых ванн на состояние кардиореспираторной системы у больных хроническим бронхитом (соавт. Н.С. Айрапетова, О.Б.

П„„. // Мл^пиипшт 1 .-----------------------... ................

¿^aDDl,h,ijDa} и iviaiupnajim i j лрапп^лил KJ ivum pc^ta ни ai\ iу a.11); llji.w

медицинской реабилитации. - Ужгород, 1996. - Сдано в печать.