Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Применение гипохлорита натрия в терапии ранней ожоговой токсемии

PiS OÄ

' 0 OKI ЙШстеротво здравоохранения России

Московский научно-исследовательский институт физико-химической медицины

На правах рукописи

УДК 617-001.17-07:618.831+616. 38-0.03.939.15-0.2:615.15:577.2

УШАКОВА Тамара Алексеевна

ПРИМЕНЕНИЕ ГШШЛОРИТА НАТРИЯ В ТЕРАПИИ РАННЕЙ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ

(14.00.41 - трансплантология и искусственные органы)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7

f о

Москва 1994

J

ч/

/} ^ -1

Работа выполнена в лаборатории экспериментальной гемо-: сорбции и окислительных методов детоксикации Научно-исследовательского института Физико-химической йедицины Минздрава России (дар.-акад. РАИН проф. О.М.Лопухин).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В.И.Сергиенко. доктор медицинских наук профессор С. В. Смирнов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор 0. А. Машков, доктор медицинских наук профессор А.А.Алексеев.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И. И. Сеченова.

Защита диссертации состоится " " 1994г.

в " • " часов на заседании специализированного ученого совета Д-084.66.02 при Научно-исследовательском институте Физико-химической медицины по адресу: 119828. Москва, ул. На-лая Пироговская, д. 1-а.

С диссертацией мошо ознакомиться в библиотеке -НИИ ФХИ из России.

Автореферат разослан " * 1994г.'

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

Л. Л. Васильева

- г -

Дуальность темы.

Лечение ожоговой токсемии остается актуальной задачей в практической медицине Несмотря на успехи по выведению больных из шока благодаря разработке основных принципов гидрата-ционной терапии и снижения летально ги в этом периоде; достаточно проблематичным остается лечение интоксикационного синдрома, сопровождающего больного вплоть до выздоровления.

В последние годы все большее внимание уделяется нарушениям метаболизм при тяжелых поражениях, выявлению возможных токсинов эндогенного происхождения и методам выведения их из организма.

Впервые наличие и продолжительность многих посттравматических реакций была рассмотрена в 1932 году СиМЬе^оп (цит. по X. Ф. Карваял. Д. X. Парке, .990 ). Автор выделил 2 фазы: раннюю - "угасания" и последующую - "протекания". Первая, характерна для шокового периода и проявляется в снижении артериального давления, минутного объема сердца, температуры тела и количества поглощаемого кислорода. Фаза "протекания" характеризуется гиперметаболизмом, повышением минутного объема сердца, увеличением потерь азота с мочой, нарушениями, в углеводном обьеме и ускоренным распадом тканей.

Гиперметаболизм у ожоговых больных сохраняется до выздоровления (МаГ'.-.ГГеу. 1970; В. А.Ргит. 1985; Й. 3. Й(же11.1991, «Т.Р. Иаутаск. 1989). На молекулярном уровне увеличение метаболического ответа характеризуется системным повышением процессов переписного окисления, возрастанием потребления кислорода. разобщением окислительного сформирования, пои. гением активности цитохрома Р-450 в печени, увеличением содержания молекул средней массы плазмы крови, активацией протео-

литических ферментов, наличием высокомолекулярных ожоговых токсинов (Б.Е.Мовшев. 1975; Н.А.Федоров, с соавт., 1981; Р.И. Лифшиц с соавт., 1977; С.La Londe, R.H.Demilng, 1991).

Наличие обширной ожоговой раны и повреждение детоксика-ционной функции печени являются ключевыми моментами патогенеза метаболических и токсемических расстройств при ожогах. Среди современных эфферентных методов лечения все большее распространение получает электрохимическая детоксикация крови раствором гипохлорита натрия, моделирующая функцию микро-сомального окисления токсинов в печени.

Гипохлорит натрия, ферментативно синтезируемый при активации нейтрофилов. естественным образом включается в систему защиты организма. Повреждение нейтрофильного метаболизма при ожогах (М. К.Dobke et al. 1989), снижение функции цитохроыа Р-450 позволяет предположить возможную протекторную роль экзогенного гипохлорита натрия (ГХН) в комплексной терапии при этой патологии. Кроме того, ГХН применяется как дезинтокси-кационное средство при гипербилирубинемии. инфекциях, лекарственных отравлениях и т.д. (В.И.Сергиенко и др,. 1991; Э. А. Петросян и др.. 1987; А.О.Суховерхов. 1991).

Цель работы; Обосновать применение метода детоксикации крови раствором гипохлорита натрия в терапии ранней ожоговой токсемии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить возможные критерии токсичности плазмы на экспериментальной модели ожога.

2. Исследовать динамику уровней малонового диальдегида и молекул средней массы, биохимических показателей у опытных животных в течение периода острой ожоговой токсемии.

3. Выявить детоксицирущее действие раствора гипохлорита натрия на ожоговую плазму в стендовых опытах, тестах на токсичность.

4. Определить влияние гипохлорита натрия на пле^му обожженных животных при внутривенном -.ведении раствора ;

5. Клинические испытания. Выявить лечебный эффект внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных с ожогами е стадии ранней ожоговой токсемии.

Научная новизна.

Выявлен детоксикационный эффект раствора гипохлорита натрия на ожоговую плазму, проявляющийся в снижении общей токсичности ( по результатам- опытов по биотестированию и стендовых экспериментов }, усилении элиминации общепризнан -них токсических компонентов кровк - молекул средней массы. Внутривенное введение раствора гипохлорита натрия не приво -. лит к повышению процессов перекисного окисления в плазме крови.

Практическая ценность работы.

Исследование динамики содержания МСМ и продуктов ПОЛ в процессе острой ожоговой токсемии подтвердило наличие зависимости тяжести состояния организма от количества метаболитов в плазме крови. Эффективность детоксикации ожоговой плазмы с пометь» раствора гипохлорита натрия позволяет предложить ^использовать данный способ в комплексной терапии тя-желообожженных пациентов...

Публикации. По теме диссертации опубликовано Ю работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения.' обзора литературы. 3 глав собственных исследований и выводов. Работа содержит 107 страниц машинописного текста.'

иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 177 источников, в том Числе 63 отечественных и 112 иностранных.

Подоженда), адарсиш на, защиту,

1).Развитие ожоговой токсемии сопровождается нарушениями метаболизма: от гиперметаболизма в течение всей болезни до метаболического истощения при осложнениях.

2).Основными метаболическими компонентами ожоговой токсемии наряду с высокомолекулярными белками являются средне-молекулярные пептиды (СМЩ и-продукты переписного окисления липидов (ПОЛ), уровень содержания которых коррелирует со степенью тяжести больных.

3).Введение гипохлорита натрия эффективно усиливает элиминацию СМП, что приводит к стабилизации состояния пострадав -тих. Кроме того, происходит снижение общей токсичности плазмы.

. 4).Введение гипохлорита натрия не вызывает усиления процессов ПОЛ.

5).Эффективность метода зависит от тяжести токсемии и длительности инфузии раствора гипохлорита натрия.

Содержание работы

Матерм П мет<ш ИМДедРЕЗШ.

Экспериментальная часть работы выполнена на 15 б/п собаках, 72 мышах, парамециях, в стендовых опытах (41 проба, 6 серий ). Клинические испытания проводились на базе Военно -Медицинской Академии им. С.М.Кирова и Института им. Н.В. Склифосовского. Произведено 20 в/в вливаний И тяжелоо-божженным пациентам.

Выбранная методика термического ожога собакам отличается относительной простотой и гистологическим подтверждением глубины, описанным в работе А.В. Савицкого (1986).

Под в/в анестезией кетамином (10мг/кг) или г% гексеналом (30мг/.кг) собакам наносили ожог термоприбором в теч'15 сек в области спины с .обеих сторон. Площадь ожога составляла 25-30% поверхности тела, вычислялась планиметрическим методом.

У всех животных осуществляли забор крови на определение клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) - на приборе фирмы Plcaskel; гемоглобина, гематокрита, калия, натрия -ионометр фирмы Fre?enlus; парциального давления кислорода, углекислого газа. рН крови - микроАструп, общего анализа крови - прибором nova celltrak.

Анализы проводили до эксперимента, через час после ожога, и ежесуточно в теч 7 сут. - в контрольной группе животных; у опытных - исходные показатели, в теч. инфузии раствора, и через час после введения гипохлорита натрия.

• Определение среднемолекулярных пептидов плазмы крови проводили двумя способами; Первый заключался в реакции осаждения плазмы 10SS pácTBopoM трихлоруксусной кислоты, разведением надосадочной жидкости в 10 раз и спектрофотометрией при длине волны 254 и 280 ни (спектрофотометр фирмы Becman). Метод описан Н.И.Габриэлян с соавт. ¿1981). в настоящее время им широко пользуются в рутинной практике комбустиологии (С.В.Смирнов, 1989).

Второй способ состоял в определении кислоторастворимых Фракций плазмы крови (КФПК). Исследования проведены на базе 51 клинической больницы (зав.лаб. - к.м. н.Ю. М. Азизов).

КФПК, включающая кислоторастворимые компоненты плазмы (сыворотки) крови, весьма гетерогенна как по химической природе входящих в нег соединений, так и по их молекулярным размерам. "">м не менее, в многочисленных исследованиях было обнаружено удовлетворительное соответствие между показателями КФПК и тяжестьп состояния больных при ряде патологических состояний.

Наиболее .распространенными количественными показателями КФПК являются значения оптической плотности кислотного су-пернатанта плазмы крови при 280 или 255нм. Однако, учитывая вышеупомянутую гетерогенность КФПК, эти показатели следует рассматривать как крайне обобщенную характеристику всех кис-лоторастворимых соединений.

Для более полной характеристики компонентов КФПК мы расширили число определяемых показателей и производили анализ следующим образом. Плазму крови подопытных животных и тяжело о Сожженных пациентов смешивали с 10% раствором хлорной кислоты в соотношении 2:1. Образующийся осадок отделят! .центрифугированием ( 8 ООО об/мин, 30 мин), а супернатант (КФПК) использовали для дальнейшей работы. После разбавления сулернатанта в 10 раз определяли оптическую плотность при длине волны 280 нм (параметр D-280) и 255 нм (параметр D-255). а также содержание белка (методом Лоури при 750 нм; параметр D-7506) и общих углеводов (Фенольным методом при 490 нм; параметр D-490y)..

Для последующего разделения исходных образцов КФПК на высокомолекулярную (Ф1) и низкомолекулярную (Ф2) фракции использовали гель-фильтрацию на Сефадексе G-50.

К Ф1 относятся компоненты КФПК с Мг> 20kD. Это гликопро-

теины , но индивидуальный состав их пока не идентифицирован. Количественными показателями являются суммарные значения оптических плотностей составляющих ее подфракций при 280 . нм (параметр Ф1-280) и 255 нм (параметр Ф1-255), а также суммарной . содержание белка (Ф1б) и общих углеводов (Ф1у):

Низкомолекулярную фракцию КФПК составляют кислотораство-римые соединения о Мг< 15кО. Именно в Ф2 входят так называемые "• средние молекулы", т. е. пептиды и гликопептиды с Мг 6 - 0,3 кО. По аналогии с Ф1 количественными показателями Ф2 являются параметры: Ф2-280. Ф2-255. Ф2б. Ф2у.

Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли по методу, описанному Д.Д.Егоровым . А.В.Козловым (1988) в модификации 0. М.Панасенко - по реакции с 2 - тиобарбитуровой кислотой. К 400 мкл сыворотки крови добавляли 3 мл 1% фосфорной кислоты, содержащей 5x10 в минус 4 степени М ЭДТА, и. 1мл 0.555 раствора тиобарбитуровой кислоты. После перемешивания. инкубации и охлаждения добавляли 4,0 Н-бутанола, тщательно встряхивали 10 раз, центрифугировали в теч 15 мин при 3 ООО об/мин. Происходило разделение фаз. В Верхней (бутано-■ловой) фазе регистрируете,, спектр 515-550 нм. Вычленяем 532 нн опт. плот. Результат ТБК-активных продуктов, выражали в усл. ед. опт. плот, или в ед. МДА.

В специальном разделе исследований методом биотестирования использовали парамецийный тест (Г. К.Сахновская, 1965) и биотест на белых мышах со сниженной общей резистентностью (Р. В. Недошивина. 1972; И. К. Корякина, Р. В. Недошивина. 1980).

Инкубировали 10 мкл парамеций с 10 мкл ожоговой плазмы, а также плазмы с добавлением ГХН. Считали время, через которое происходит .гибель культуры. Контрольное время - в физио-

' логическом растворе.

Биотест на мышах проводили в условиях блокады фагоцитар-но-мононуклеарной системы путем однократного • введения в хвостовую вену 0,5% свежеприготовленного раствора трипаново-го синего из расчета 0.0125 мл на 1г массы животного^ Через 40 мин после инъекции красителя животным внутрибрщинно вводили 1 мл исследуемой плазмы крови на пике уровня МСМ, взятой у обожженных собак, с добавлением ГХН в концентрациях 0,03% и 0,06%. Контроль- физиологический раствор. Степень токсичности и детоксикации раствором ГХН оценивали по выживаемости мышей в течение 72 часов после введения.

При клинических испытаниях использовали общеклинические методы исследования, включающие биохимические показатели, коагуологию. Осуществляли заборы крови на определение КФПК -до введения 0.06% раствора НаОС1 и по окончании инфузии. Количество подключений к электрохимической детоксикации варьировало от 1 до 4 у одного больного, всего - 20 в/в введений.

Все больные находилась в стадии ранней токсемии, имели .тяжелую степень поражения ( плоидаь око га составляла 40-60ЭЕ поверхности тела >. сопутствующие ослоянения. включая септицемию, недостаточность даосания и кровообращения.

В работе использован метод непрямой электрохимической детоксикации крови раствором гипохлорита натрия. Раствор вводился внутривенно капельно в количестве 1/10 объема циркулирующей крови со скоростью 50 кап в мин.

Описание раствора натрия гипохлорита:

Раствор .получают путем электролиза 0,89% раствора натрия хлорида изотонического для инъекций /Государственная Фармакопея X изд. стр.442/. Условия электролиза: плотность тока

32 мА/см. количество электричества 0.4 Ах час. Бесцветная прозрачная жидкость, pH полученного раствора при концентра-' ции гипохлорита натрия 600 мг/л (0,06%) колеблется в пределах 7.8-8.27.

Для получения гипохлорита натрия медицинского назначения в аппарате типа ЭДО-3 используются титановые электроды мик-ропромотированные платиной. Характерной особенностью аппарата типа ЭДО-3 является го. что режим его работы подобран таким образом, чтобы концентрация гипохлорита натрия, получаемого с помощью аппарата не превышала 600 мг/л раствора. Контроль концентрации осуществляли методами титрования и спектрофотометр™.

. Титрование гипохлорита натрия (ГХН) проводилось О,1R раствором тиосульфата натрия после добавления к образцу в соотношении 2:1 иодистого калия к 5.0 мл 1,75 И acetic acid, по формуле : РАК - (V) (N) (0.07092), где V и N - обьем и нормальность тиосульфата натрия. РАК - процент активного, хлора (T.U.Fabian et al. 1982).

. Спектрофотометрическое определение осуществлялось при длине волны ÖCl(-) - 290. ни по.формуле:

С г/л - ( Х'х 74) / 350,4 . где С- - концентрация раствора, X - спектрофотометрическое значение при длине волны 290 нм в оп. ед. (J.V.Bannister. W.H.Bannister. 1984).

Результата исследование и их обсуждение.

«

При определении содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови опытных собак выявлено, что исходный уровень их при длине волны 254 нм варьировал от 0,2 до 0,3 опт. ед., при 280 - от 0,12 до 2,2 опт.ед.

Исследуя динамику показателей в процессе ранней ожоговой

токсемии, определено, что уже через чао после нанесения термической травмы у собак уровень МСМ повышается, достигает максимума ко 2-3 суткам, затем падает и вновь повышается на 5-Т сут., в момент отхокдения струпа (рис. 1),

о.а

0.7

о.в

0.5 .0.4 0.3 0.3 0.1 о

опт, бд. (254 ни)

исх 1 час 1

2 3 4 5 врешс (сугви)

б

Рис. 1. Диналшка уровня МСМ.

в период ранней оясогойой токсемии

На 2-х фазовый характер течения ранней ожоговой.токсемии указывает И.К.Корякина (1980) по результатам биотеатирова-нйя: токсические свойства сыворотки у крыс после ожога начинают проявляться, через чао и нарастают в течение 2-х суток; второй пик приходится на 5-7 сутки, после термической травмы.

При определении в плазме крови уровня МДА нами показано, что уже через час после ожога вследствие массивного гемолиза резко возрастает содержание метаболита в плазме крови, оставаясь повышенным практически в течение всего периода ранней

- 18л

коговой токсемии (рис 2).

МДА. ыкМ/л

1.2 1.0

0.8 0.6 О.Л 0.2 О

время (сутки) Рис. 2. Динамика )фовня МДА

в период ранней ожоговой токсемии

Для выявления действия раствора гапохлорита ■ натрия на газму обожженных собак проведено шесть серий. стендовых хытов: исследования с различной концентрацией раствора и тазмой, взятой у опытных собак через 1 час после ожога и на сутки (свежей и предварительно замороженной). Кроме того, зпользовали цельную кровь обожженных собак с той же целью.

Все образцы были инкубированы пцш 37 град.С с раствором ШС1 в концентрациях от 0.01% до 0.06% в течение 30 минут, качестве контроля использовали раствор хлористого натрия, »держание МСМ смотрели спектрофотометрически при длине вол-I 254 нм и 280 нм.

Результаты.экспериментов показали : (1) достоверное по-

- 13 -

ьижение уровня МСМ. начиная о концентрации ГХН - 0. о; (2) более динамичным оказался показатель при длине волнь

- 254 нм. как при исследовании в процессе ежесуточного нас лвдения после ожога , так и In'vitro под действием гипохлс рита натрия; (3) по эффективности влияния раствора HaOCl испытуемые образцы последние можно распределить следующим

- разок: свежая кровь > свежая плазма > замороженная плазь (4) количественные измерения показали понижение уровня MCI плазме: 0,0655 р-р NaOCl - 0.18 +_0,04; 0.0336 - 0,20 ±_0, ( фИЗ. р-р - 0.23 +.0,01 (п - 6) { рис 3 ).

UCU, «д. опт. пл. при 254 им

Рис. 3. Изменение уровня МСМ

в зависимости от концентрации добавляемого NaOCl (п — 6)

При более детальном изучении влияния раствора гипохло! та натрия на плазму обожженных собак смотрели показат« КФПК. содержание белка, общих углеводов, высоко- и низш лекулярныХ фракций белка (Ф1и.Ф2).

таблица 1

Динамика показателей кислоторастворимых Фракций плазмы крови опытных собак под действием раствора МаОС1

параметры исход 11 час'п/о! инк. 0.033? ИНК. 0,0655 I

Б - 280 0.291 1 0.399 I 0.198 0.209 1

д - 255 0.372 1 0,879 1 0.302 0.290 1

Б - 7506 0.335 1 0,644 1 0,318 0.360 1

Э - 490у 0,$00 1 0.502 1 0.772 0.751 1

Ф1 - 280 I 0. 096 1 0,099. 1 0,120 0.130 1

Ф1 - 255 0.100 1 0.064 1 0,124 0.132 1'

Ф1 - б I 0.365 1 0.365 I 0,532 0,564 1

Ф1 - У 1 0,107 I •и, 138. I 0.171 0.120 1

Ф2 - 280 I 0.843 1 1.185 I 0.522 0.548 1

Ф2 - 255 I 1.121 I 2,833 I 0,860 0,794 1

Ф2 - б I * 0.725 1 1,744 1 0. 483 0,726 1

Ф2 - У 1 1.855 1 1.510 1 2, 403 2,356 1

- 15 -

Результаты, представленные в таблице 1. отражают показа гели кислоторасгворимых фракций плазмы крови, взятой у опыт ных животных до эксперимента, через час после ожога, и инку бированной с 0.03% и 0.06% раствором гипохлорита натрия.

Через час после травмы значения высокомолекулярных фрак ций белка практически не изменяются, в то время как содержа ние низкомолекулярной фракции (Мг< 15 кО) резко'возрастает После инкубации с раствором МаОС1 все показатели Ф2 (255 280, количество белка ■* Ф2 б) резко уменьшаются. Именно в Ф входят средкемолекуляриые пептиды. Содержание Ф1 фракци раствор гипохлорита натрия не изменяет.

При определении количества малонового диальдегида : стендовых опытах отмечено значительное снижение показател при инкубации с раствором КаОС1: 0,06% - на 51% { 0.320. ±0,15 усл. ед., п - 5 ); 0.0335- на 34% ( 0.4487+0.14 усл.ед. п = 5); в контроле (инкубация с физиологическим раствором) ■ повышение на 14% (0.769210.12 усл. ед.. п » 5).

Для того, чтобы более полно представить влияние раствор! .КаОС1 на ожоговую плазму, использовали 2 метода биотестиро вания - шрамецийиыа ( Г. К. Сахновская. 1965 ) и тест на мышах ( Р.В.Недошивина. 1972 ) с блокадой РЭС.

Парамецийный метод считали по времени, через1которо( происходит гибель парамеций в результате инкубации их с Физиологическим растврром ( контроль ). ожоговой плазмой I плазмой с добавлением раствора гипохлорита натрия.

Необходимо отметить, что результаты метода отличалиа большим разбросом даже в условиях контроля (18 ±_8 мин, п=3] При обработке парамеций ожоговой плазмой и плазмой с ЫаОС] получены следующие результаты: гибель парамеций при обработ-

ке ожоговой плазмы, полученной через час после ожога, наступала в течение 10 мин. в среднем; полученной через 1 сутки -12 минут 20 сек; .через 2 суток - 8 мин (п=3). а при обработке соответствующей плазмы 0,06% раствором гипохлорита натрия - 15.. 20. 17 минут (п-3). На рис.4 отображены результаты па-рамецийного теста: заштрихованные столбики - время гибели парамеций после обработки ожоговой плазмы 0.06% раствором Иа0С1.

Более информативным и достоверным оказался метод ииотес-тирования на мышах. Степень токсичности плазмы (и соответс -венно эффективность детоксикдции) оценивали по выживаемости мышей в течение 72 'часов. Уже через сутки в сериях с ожого -вой плазмой, взятой от экспериментальных собак через час и на 3 сутки п/ожога. погибло 89* мышей.

таблица 2

Выживаемость мышей .в условиях блокады РЭС в течение 3 суток.

1плазма1 конт- плазма + . плазма + 1 плазма + 1

Iпосле 1 0. 0335 1 0.0635 1

1 ожога 1 роль физ. р-р N8001 1 Ыа0С1 1

1 через 1 10055 1135 2235 1 8835 1

Г час 1 1 1

1 на 1 1003! 115Е 83% 1 10035 1

|3сутки| 1

число погибших жюотаых ю,-■---

О . 1 сутки г сутки 3 «утки

Плазма + физ. р-р: •■«■• Плазма + 0.03% ЫаОС1 -*- Плазма + 0.06% ЯаОС1

Рис. 5. Зависимость-гибели мышей с блокадой РЭС от вводимой субстанции.

- 18 -

На рисунке 5 представлены результаты опыта с плазмой, взятой у собаки через час после ожога. Кривые отображают зависимость гибели .мышей с блокадой РЗС от вводимой субстанции (плазма'собак .через час после ожога + физиологический раст -вор, аналогичная плазма + 0,0355 раствор NaOCl. аналогичная плазма + 0,06% раствор NaOCl).

Таким образом, по результатам стендовых опытов и биотес-• тарования выявлен детоксицирующий эффект раствора натрия ги - похлорита на ожоговую плазму собак, в частности, за счет усиления элиминации среднемолекулярных пептидов. При этом возможной активации перекисного окисления липидов в плазме по_результатам измерения уровня МДА In vitro не происходит. Кроме того, подтверждено ранее исследованное сотрудниками института ( В.И. Сергиенко, А. К. Мартынов. 1990 ) отсутствие токсичности при введении раствора животным в концентрациях, разрешенных для клинического применения.

Все это позволило перейти к экспериментам по лечению ожоговой интоксикации с помощью раствора гипохлорита натрия.

Внутривенное введение раствора гипохлорита Na осущэств -ляли у 5 собак через час после нанесения термического ожога и на 3 сутки после травмы - в момент повышения уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови. Контролем служили 5 собак, которым в аналогичные сроки вводили физиологический раствор. Инфузи» проводили в объеме 1/10 ОЦК со скоростью 50 гсап в шн., что составило 80 - 100 мл 0.06% раствора NaOCl или йаС1 в твч. 1,5-2 часов.

& результате введения раствора NaOCl у опытных животных обнаружено меньшее сгущение крови, чем в контроле. Величина гематокрита составила в среднем: исх. - 34 + 0.03; через час

после ожога - 42 ±.0.05; после 0, 06% раствора NaOCl - 37.7 ± 0,03 (п-5); в контроле - практически была равной послеожо-говой - 42,5+0. Р5. Уровни калия, натрия. рН. р02, рС02, а также содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличались от таковых в контроле.

При определении влияния р-ра HaOCl на динамику среднемо-лекулярных пептиде в плазме крови в эксперименте in vivo получены аналогичные стендовым результаты, т.е. гипохлорит натрия активно окисляет МСМ. уменьшая их содержание в сред -днем на 28% (через час после ожога МСМ при 254 нм - 0,230 + 0.04. п=5; после инфузии 0,06% раствора NaOCl - о, 166+0,05, п=5; в контроле - 0.220+0.04, п=5). При введении раствора гипохлорита натрия сразу после ожога уровень МСМ оставался равным исходному, т.е. доожоговоыу (0.180+0Гб&. п«5).

При исследовании воздействия гипохлорита натрия на кис-лоторастворимые фракции плазмы крови обнаружено, что в про -цессе в/в введения гипохлорита эффект наступает'уже через 30 минут с начала инфузии, постепенно нарастает и сохраняется, по крайней мере, в течение 15 минут после прекращения вливания. сходным со стендовыми результатами образом максимальному воздействию подвергаются низкомолекулярные; фракции (Ф2-255, Ф2-280; D-255, D-280 ) в которые входят среднемолеку -лярные пептиды. Содержание последних резко возрастает уже через час после ожога, с начала инфузии 0.06% раствора гипохлорита натрия начинает понижаться, достигая двукратного уменьшения. В экспериментах 1п vivo содержание высокомолекулярных фракций { Ф1-255, Ф1-280) незначительно понижается, в отличии от стендовых опытов (таблица 3).

Обн'чй уровень белка, углеводов практически не изменяется

- 20 - таблица 3

Динамика КФПК собак с термическим ожогом в процессе введения 0.06% Иа0С1

параметры 1 исход. I 1 час 1 1п/ожога| 30 МИН введ. 1 час введ. 15 МИН п/ введ

D 280 1 0.210 1 0,278 1 0,232 0,228 0.175

D. 255 1 0,278 1 0.422 1 0.396 0,370 0.251

D 750. б 1 0.498- 1 0,727 1 0.703 0,609 0.450

D 490 у 1 0.573 1 0,626 1 0.765 • 0.561 0,524

<51 280 1 0,175 1 0.132 1 0.103 0,073 0,100

Ф1 255 1 0.177 1 0.115 1 0.125 0.067 0.120

•Ф1 0 1 0.681 1 0.720 1 0,830 0,543 0.522

Ф1 у 1 0,098 I 0.140 1 0,125 0.103 0,098

,Ф2 280 1 0,505 1 0, 739 1 0,705 0. 700 0,510

Ф2 255 1 0,718 1 1,240 1 1.230 1.232 0,750

Ф2 б 1 0.978 1 1.402 1 1.515 1.488 0,980

-Ф2 у 1 1,812 1 1.946 1 2,426 .1.770 1,650

\м исследовании процессов перекисного окисления при в/ венном введении раствора гапохлорита натрия получены еле -дующие результаты. В то время, как сам ожог приводит к повышению уровня МДА через час после травмы примерно в 1,5 раза, инфузия 0,03% раствора гапохлорита ^натрия сразу после ожога вызывает увеличение показателя - в 2 раза; 0,06% - в 1,7 раза в среднем.

При введении 0,06% рьотвора NaOCl через час после травмы получены следующие значения МДА в плазме крови: исходное содержание - 0,41+0,12 усл. ед.; через час после травмы - 0,67 ±0,15 уал.ед.; через 30 минут введения - 0,96+0,14 усл.ед.; по окончании инфузии - 0,51+0.15 усл. ед.; через 15 минут после введения - 0,67+0,10 усл. ед.. т.е., уровень МДА возвратился к аналогичному послеожоговому значеййю. Таким образом. как и в стендовых опытах. In vivo не происходит повышения процессов перекисного окисления липидов в плазме крови ( по уровню ыалонового диальдегида ) при воздействии на нее раствора гапохлорита натрия. Возможно, это объясняется наличием :в плазме продуктов, которые с большей легкостью или первыми могут быть окислены гипохлоритом Na. чем липопротеи-ды, например, среднемолекулярные пептида.

Для решения вопроса о влиянии раствора гапохлорита натрия непосредственно на кровь больных исследования были продолжены в клинике: на базе ожоговых отделений BMA им. С.М.Кирова и Института им. Н.В.Склифосовского.

Одиннадцати больным с тяжелой степенью ожога (площадь поражения составляла 40% - 60%), сопутствующими осложнениями. включая септицемию, недостаточность дыхания и крово -обращения произведено 20 в/венных' капельных вливаний з объ -

- 22 -

еме 1/10 ОЦК 0.06% р-ра KaOCl со скоростью 50 кап в минуту. Количество введений.у 1 больного колебалось от 1 до 4. Дето-ксикация осуществлялась на фоне общей инфузионкой терапии. Все больные находились в стадии ранней ожоговой токсемии.

Введение раствора пациентами переносилось хорошо. Побочных эффектов, осложнений { аллергии, кровотечений, гипертермии) - не выявлено. Температура тела по окончании инфузии • соответствовала ее динамике в период ранней токсемии.

Клиническое обследование, проводимое в этих учреждениях, показало, что со стороны красной крови (эритроциты, ге: -»глобин. гематокрит) патологических изменений после введения рартвора при соблюдении техники вливания не выявлено. Содер-зание калия и натрия тага» не изменялось.

При неоднократном введении 0.06% раствора NaOCl (3-4 раза) отмечалось небольшое сниженне скорости оседания эритроцитов. В этом лее случае биохимические анализы отражали сни -пение активности цитолитических ферментов - аланин и аспарат -трансфераз, в большинстве случаев - уменызение активности гаммаглютамилтранспептидазы. Что касается фракций лактатде-гидрогеиаз, они были не стабильны.

Отмечено также снигение уровня общего билирубина, мочевины. Содержание альбумина и общего белка - без изменений. Система гемостаза имела тенденцию к умеренной гиперкоагуляции, характерной для озогового больного в стадии компенсации.

При анализе кислоторастворииой фракции плазмы крови непосредственно до и -после вливания отмечено снижение всех фракций белка, особенно значительное - низкомолекулькяой.. Контролем-в данном случае служило введение донорской плазмы.

поел которой происходило также уменьшение КФПК в небольшой степени, что. вероятно, связано с эффектом разведения.

Динамику индивидуальных значений низкомолекулярных фракций (Ф2) при длине волны 255нм. полученных до начала инфузии раствора гипохлорита натрия и непосредственно по окончании введения, можно представить графически: рис. 6.

опт. ед.

до после до после - до после время исследования

— Сер» 1 ■+• С«ум 8 «•» С«рш »(оямм»)

Сари* 4 С«рх* б

после

Рис. 6. Суммарные значения опт. плот.

КФПК при 255 нм.

4 На рис.7 изображены кривые, показывающие изменения в высокомолекулярных фракциях (Ф1)в плазме крови в процессе неоднократного введения 0,06% раствора обожженным пациентам. Две верхние кривые отражают динамику показателей у наиболее тяжелых больных. Уровни Ф1. фракций 5~-тах значительно выше, чем у больных средней степени тяжести, после воздействия на-плазму гипохлорита натрия содержание их не имеет четкой тен -денцш' к повышению или понижения; Уровни, высокомолекуляр -

ных Фракций у пациентов с ожогами средней степени тяжести незначительно понижаются после инфузии раствора натрия ги -похлорита и исходное количество их меньше.

—Серп* I С*рт Я С*рт 3 (пялям»)

Свр*я 4 «•«• С«рия б

Рис. 7. Динамика высокомолекулярных Фракций при 255 ны.

Общее состояние больных при неоднократных инфузиях 0.06% раствора гипохлорита натрия имело тенденцию к стабилизации. У 2 больных с начинающимся алкогольным психозом удалось прервать патологический процесс. Подобный случай сглаженного течения, но уже ожогового.делирия, наблюдали у больной К. с площадью поражения 605? поверхности тела.

Возможным механизмом абортивного течения процесса является все то яэ окисление среднемолекулярных пептидов, некоторые фракции которых, как уже было указано, обладают нейро-токсичностью. вызывая судорожную готовность.

- 25 -Заключение.

Согласно вышеизложенному, возможные механизмы действия гапохлорита натрия при ожоговой токсемии можно представить следующим образом.

Полученный электрохимическим способом раствор гапохлорита натрия выступа т в качестве переносчика активного. кислорода, моделируя в какой - то степени дезинтоксикационную функцию печени, осуществляемую в микросомах при участии ци-тохрома Р-450. При этом происходит окисление гидрофобных веществ молекулярным кислородом ( в нашем случае гипохлорит -ионом ). В результате образуются водорастворимые, более ре -акционноспособные соединения, легко выводимые из организма.

Непрямое электрохимическое окисление 5". использованием НаОСЬ имитирует не только гидроксклазкые реакции, но и молекулярные механизмы фагоцитоза. Стимулированные фагоциты генерируют в числе прочих Форм активного кислорода ( АФК ) гипохлорит - ион в реакции с участием миелопероксидазы.

При ожогах, как уже было указано. ^ происходит системное нарушение метаболизма, в том числе к нейтрофильного: страдает функция стимуляции полиморфноядерны? лейкоцитов. Следова-. тельно, экзогенный гипохлорит натрия является тем более кстати как для стимуляции нейтрофклов, так и для окисления микробов и -токсинов.

Уменьшение стимуляции нейтрофилов при ожогах, по некоторым данным М.К. БсЬке (1989), связано с.циркулирующими фак торами, по крайней мере, частично эту роль приписывают сред-немолекулярным пептидам. Гипохлорит натрия с успехом окисляет последние, как было продемонстрировано в данной работе.

- 26 -

Роль МСМ не исчерпывается угнетением фагоцитоза, т.е., элиминация этих метаболитов из крови обожженных является ванным дезинтоксикационным аспектом в терапии ожоговых паци-енов.

Кроме того, внутривенное введение 0,06% раствора гипох-лорита натрия опытным животным вызывало'уменьшение сгущения крови по результатам определения гематокрита.

Учитывая высокую внутрисосудистую агрегацию форменных элементов крови в ожоговом шоке вплоть до эритроцитов А.Л. Хшиво (1985). можно предположить, что гипохлорит натрья Ш vivo оказывает антиагрегационнсе действие.

„ В исследованиях с обогащенной тромбоцитами плазмой М. А. Куриной с соавт. (1989) определено прямое и косвенное анти-агрегационное действие гипохлорита натрия. Позднее аналогичный эффект получен этими же авторами с лейкоцитами.

Использование 0.0655 раствора NaOCL не приводило к сильной окснгенащш и резкой стимуляции процессов ПОЛ. Последнее было бы возможно, применяя большие концентрации и объемы окислителя, о чем свидетельствуют вышеприведенные литературные данные. В дополнение можно привести работу В.П.Шаронова и IL Ю. Говоровой (1990) по окислению гипохлоритом церулоплаз-мина, одного из основных антиоксидантов плазмы крови, белка острой фазы, концентрация которого повышается при развитии воспалительного процесса. При инкубации церулоплазмина с гипохлоритом в течение 5 минут активность антиоксиданта незначительно, но достоверно возрастала, что может быть связано, по мнению авторов, •е изменением пространственной структуры белка. В-дальнейшем происходило уменьшение активности церулоплазмина. Это лишний раз подтверждает наличие противопо-

ложных свойств вещества в зависимости от концентрации и экспозиции.

Применяемая.концентрация являемся также эффективной по антимикробному воздействию по данным ряда авторов ( Э. А. Пет-росян. 1991; А.Д.Лелянов, 1991; Неввегз J.P.. 1991 ). Гипо -хлорит натрия оказывает бактерицидное действие на рану, способствует ускоренному очищению гнойного очага, стимуляции местного иммунитета. Сходные данные получены в ВМА им.С.М.Кирова, где раствор использован при лечении ожоговых ран.

Несомненно, в общем детоксикационнон воздействии гипохлорита натрия на кровь большую роль играет антисептический фактор, особенно актуальный в терапии ожогов.

Таким образом, на основании литературных- данных и собственных исследований о возможном применении раствора гипохлорита натрия в терапии ранней ожоговой токсемии можно рекомендовать данный способ как эффективный в плане снижения общей токсичности плазмы путем -окисления ее вредных компонен -тов.

Выводы.

1. Общий дезинтоксикационный эффект гипохлорита натрия наиболее полно проявился по результатам опытов по снижению общей токсичности ожоговой плазмы.

2. Одним из механизмов действия раствора гипохлорита натрия является окисление среднемолекулярных пептидов, усиливающее их элиминацию, . что приводит к стабилизации состоя-. ния пострадавших.

3. Введение раствора гипохлорита натрия не вызывает по -

вышения процессов перекисного окисления липидов в плазме крови.

4. Основным показанием к применению метода электрохимической ' детоксикации в терапии ожогов являются тяжелые поражения. сопровождающиеся повышением уровня среднемолекулярцых пептидов, метаболическим истощением.

5. Больший эффект достигается при регулярном введении • раствора, как минимум через день, в течение периода острой-

ожоговой токсемии.

6. Рабочая концентрация раствора составляет 0.0395 -0,06%.

ЕаЗОТН. РПУбМЕРРанниа ж.тем& диссертации,,

1. Сологуб В.К.. Донецкий Д.А.. Борисов В.Г.. Яковлев Г. Б.. Зуева Т.А., Сарбаноьа К. С. Клиническое изучение применения КССК, стерилизованных различными способами. / Отчет за 5 лет работы по теме Института им. А.В.Вишневского АНН СССР 1985, 90 с, рукопись /.

2. Гасанов Т.М.. Дакова Б. М.. Зуева Т.А. Принципы иммобилизации кисти и предплечья при ожоговых поражениях. / " Актуальные проблемы современной хирургии ". сб. науч. трудов под ред. проф. А.А.Вишневского. 1984, 2с /.

3. Гасанов Т.Н., Дакова Б.М.. Зуева Т.А.. Сарбанова К.С. " Актуальное лечение ожогов кистей " / " Материалы IV Рес-пуб. конференции по ожогам ". - Донецк, 1984, 2с /.

4. Сологуб В.К., Донецкий Д.А., Борисов В.Г., Яковлев Г.Б., Зуева Т.А., Сарбанова К.С. " Эффективность биологической повязки из свиной кожи при лечении ожогов " / " Вестник хирургии ", 4. 1986, 4с /.

- 29 -

5. Попов В.И., .Ваганов Ф.В., Колобков С.Л.. Зуев'а Т.А. " Искусственные трансплантаты /кожа/: Разработка и клиническиё испытания способов лечения глубоких и обширных кожных травм" / Годовой отчет по'теме НИИ БТ, 1987, 47с /.

6. Лосев Н. И.. Попов В. И.. Ваганов Ф. В.. Зуева Т. А.. Го-голадзе Л.Л. " Метод микроаутотрансплантации для заживления глубоких и обширных кожных ран " / " Патологическая физиология и экспериментальная терапия 4, с 75-76. 1988 /.

7. Мартынов А. К., АзизовЮ.М.. Доментюк Б. В.. Ушакова Т. А. " Изучение возможности детоксикации ожоговой плазмы у собак раствором гипохлорита натрия " / " Электрохимические методы в медицине ". сб. тезисов науч. конференции. Дагомыс. 7-11 октября, - Москва, 1991, 1с /.

8. Ушакова Т.А., Ахмегжанов Р. Г. " МетоЙ электрохимического окисления крови - способ элиминации продуктов ПОЛ в крови обожженных собак " / " Электрохимические методы в медицине ", сб. тезисов науч. конф. Дагомыс, 7-11 октября,-Москва, 1991, 2с /.

9. Ушакова Т.А., Сергиенко В.И., Мартынов А.К.. Азизов D.M. " Гипохлорит натрия в коррекции металлической токсемии у тяжелообожженных больных " / сб. тезисов науч. конфер.. Донецк, 1993, 1с /.

10. Ушакова Т. А., АзизовЮ.М., Матвеенко А. В. "Электрохимическое окисление крови у тяжелообожжинных пациентов и /сб. тезисов науч. конфер.. Санкт-Петербург. 1994. 1с /.

_УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН СССР

ПОДП..К ПЕЧАТИ 2?, л - ЗАКАЗ {РР ТИРАХ 100 Ж».