Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде(Клинико-экспериментальное исследование)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК 616.366—003.7—089.1—085.835.3

ШАМСИЕВ Ринат Эдуардович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

(Клинико-эксперимеитальное исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь —1991

/

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте им. XV-летия ВЛКСМ.

Научный руководитель — заслуженный деятель пауки

БашССР, доктор медицинских наук, профессор М. А. ГАЛЕЕВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л. Ф. ПАЛАТОВА, доктор медицинских наук, профессор В. М. ТИМЕРБУЛА-

тов.

Ведущее учреждение — 1-й Московский государственный медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «_»__199 г. в_ч.

на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_._199_года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.А.ЖУКОВ.

. ■ 'ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ •

Актуальность проблемы.' В последние -годы всех развитых -странах отмечается резкий рост заболеваемости желчнокаменной болезни (ЖКБ). Холелитиаз становится самым частым заболеванием брюшной полости и а настоящее время приобретает значение социальной проблемы. Параллельно с увеличением частоты заболевания увеличивается и число осложненных форм желчнокаменной болезни (Э.И.Гальперин и соавт,, 1587,1988; 0.Б.Пилонов и соавт.,1920;- К.Н.Цацаниди и соавт., 1990). Несмотря на значительные успехи и достижения современной/хирургии, летальность после операции по поводу осложненного холецистита колеблется от 16 до 20% (М.А.Галеев и соавт., 1987,1590; В.К.Гостгацев и соавт.., 1.969; В.М.Лиеиен-ко; А.Г.Пеньков,1990). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения осложненного холецистита заставляет хирургов на протяжении многих десятилетий искать новые пути к решению этой важной проблемы.

Одной из основных причин летальных исходов при осложненных формах желчнокаменной болезни является прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность и эндогенная (холемичес-кая) интоксикация .с'развитием осложнений со стороны других органов и систем организма,-ухудшающих прогноз и результаты лечения. При этом, развивающиеся тяжелые метаболические нарушения и,-в первую очередь гипоксия в большей мере отягощает состояние больных (Ю.Н.Белокуров,1989; С.Н.Ефуни, 1SS4,19££;

•Важная роль гипоксии в патогенезе заболеваний печени .диктует.'необходимость-поисков эффективных методов борьбы с ней. Вормобарическая оксигенация (ингаляционное и внутрмже-лудочное введение кислорода) неможет.полностью обеспечить потребность печени в кислороде, а результаты-медикаментозной коррекции оставляют келать лучшего.Исходя из этого применение гипербарической оксигенации (ГБО), как наиболее адекватного лечебного фактора в борьбе с гипоксией, патогенетически обосновано л показано при лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

В ряде экспериментальных и клинических исследований по- . казан положительный эффект ГБО при .механической желтухе и печеночно-почеч'иой недостаточности (В.Н.Гогугенко и соавт., 1584; В.Ч.Киреев, 1985; Э.'С.Минекберг, И 80),вирусных гопати-■ тах .(У.М.Богулян,1968,1S89; R.A.Полдырел,10В9; Л.Ц.Зикона и соавт. ,1^88) и циррозах' печени ( С .Г. Лшссноna,С.О .Срынб&сп,

158?; И.А,Сафин, 1£85).деструктивных формах острого панкреатита (И.Й.Кулевшк и соавт.,1989; А.К.Уткин, 1985) и желчных перитонитах (В.Л.Лукич,1989; Г.Л.Ратнер и соавт.,1983).

Однако имеются-работы^ где авторы.приходят к выводу о нецелесообразности применения кислорода под повышенным дав. лением при экспериментальных поражениях печени (А.И.Краковский и соавт.,1580,1582). При экспериментальной острой печеночной недостаточности, вызванной внутрижелудочным введением четыреххлористого углерода и перевязкой общего желчного протока получены данные, характеризующие отрицательное влияние ГБО на морфофункциональное состояние печеночных клеток.

Таким образом, разработка вопросов применения ГБО при осложненных формах желчнокаменной болезни является актуальной проблемой, что-послужило основанием для проведения настоящего исследования. . .

Цель исследования: Изучить влияние гипербарической окси-генации на течение осложненных форм желчнокаменной болезни и разработать оптимальные параметры её применения. . .'

Задачи исследования: _ ■ ;

1. Определить детоксикационные возможности гипербарической оксигенации при. ослолшейных формах желчнокаменной болезни.

2. На основании, клинических и экспериментальных наблюдений выработать показания,противопоказания и оптимальные пара-, метры ГБО в комплексном лечении больных, с осложненными формами желчнокаменной болезни.

3. Установить оптимальные сроки применения ГБО при осложненных формах желчнокаменной болезни. \

Научная новизна Получены данные о взаимосвязи эндогенной и холемической интоксикации со смешанной формой гипоксии,развивающейся у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде.Установлено,что применение ГБО в комплексной лечении больных с механической желтухой должно проводиться только после устранения причины вызвавшей желтуху.Обоснована целесообразность максимально раннего проведения ГБО у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.Выработаны оптимальные параметры ГБО при осложненных формах ЖКБ в послеоперационном периоде с учетом исходного состояния больных и урозня эндогенной интоксикации.

Практическая ценность Применение гипербарической оксигенации у больных с осложненными формами ЗШБ позволяет снизить уровень.эндогенной интоксикации и повысить эффективность хирур-

гического лечения. Выработаны показания, противопоказания и оптимальнее параметры ГБО у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в послеоперационном' периоде. Основные положения, выносите на защит.у'-С целью усиления детоксикационного эф!екта в комплекс лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни целесообразно включать гкпербарическую оксигенации.

Применение гипербарической оксигенации патогенетически обосновано,, так как она позволяем ликвидировать или уменьшить . смешанную форму гипоксии, всегда развивающуюся у данной категории .вольных в послеоперационном периоде. В результате этого снижается функциональная напряженность жизнеобеспечивающих сис-. тем, выражающаяся в улучшении общего состояния и снижения уровня эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. ■

Режим оптимальных-параметров гипербарической оксигенации подбирается в зависимости от формы осложненного течения желчнокаменной болезни, а также исходного состояния больного и выраженности эндогенной интоксикации и гипоксии,

Внедрение. Полученные данные используются в работе отделе-.ний гастрохирургии и хирургических инфекций Республиканской клинической больницы, а также хирургического отделения клинической больницы ¡Р 13 г.Уфы. .. . ■

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены, на межкафедральной научной конференции кафедр хирургии стоматологического и педиатрического факультетов с курсом урологии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии,общей хирургии,онкологии, хирургии ФУВ,проблемной комиссии "Основные хирургические ¡заболевания". Башкирского медицинского института, а также на заседании кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии "Хирургия органов груди и живота, неотложная хирургия к реаниматология, травма, травматизм и ортопедические заболевания" Пермского медицинского института. ,

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных, работ . . ,

Обьем и структура диссертацииДиссертация представлена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов., Библиогра£кчсснвй ухпгатеяь лглв-чает 350 ксточников, уз них ?АВ отечественных и ЮЛ ззруСежнУХ. Работа иллюстрирована таблицами к ркс.унками.

- 4 -

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Цель и задачи исследования определили клинико-экспериментальный характер работы.

В клинике -хирургических болезней педиатрического и сто-, ыатологического факультетов с курсом урологии Башкирского государственного медицинского института в .1588-1990 гг находилось 886 больных с желчнокаменной болезнью, из которых 704 (79,4%) подвергнуто оперативному лечению.

Основой для клинического анализа послужили данные за 218 больными с осложненными формами острого и хронического холециститов, оперированных в клинике.

Анализ клинического материала показал, что среди оперированных по поводу ослоясненной .желчнокаменной болезни, лица пожилого и старческого возраста.составили 42% (92), что в 1,8 раза превышает количество больных в первой возрастной группе. Больше половины больных 61% страдали желчнокаменной болезнью от 5 до 10 лет и свыше, неоднократно находились на стационарной лечении по поводу обострения заболевания. При этом отмечено, что число больных с осложненными формами МБ прогрессивно увеличивается по мере увеличения давности , заболевания.

Результаты, исследования желчного пузыря и протоков во время операции, а также данные гистоморфологического изучения удаленных желчных пузырей показали, что у 95% больных причиной развития осложненного холецистита явились камни желчного пуаыря и внепеченочшх желчевыводящих протоков.

Наиболее часто - в 71,6% случаев осложненное течение ЖКБ отмечено у больных с острыми деструктивными формами воспаления желчного пузыря, такие осложнения как желчный перитонит, гнойный холангит и бшшогенный панкреатит.

Сопутствующие заболевания были выявлены нами у всех оперированных больных покилого и старческого возраста. У большинства больных с осложненным холециститом отмечались хронические заболевания сердечно-сосудистой системы яа фоне общего атеросклероза, хроническая паталогия системы дыхания и гипертоническая болезнь. Эти заболевания играют немало накную роль в развитии послеоперационных осложнений и определяют исход оперативного лечения.

Дооперационная диагностическая программа^ при осложненном холецистите включала в себя анализ анамнестических, и'клинических данных, лабораторных методов, данных ультразвуковой томографии. При возникающих трудностях в диагностике мы использовали эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию; лапароскопию, чрескожнут чреспеченочную холангиографию а также компьютерную томографию.

' . • Таблица 1.

Виды оперативных вмешательств у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Виды оперативных вмешательств- ! <зольные

I

¡Оперированные ' Летаяы|ос-

Т1>

к-во

1—

| 7« I к-во | Уо

5,8 1 ■ 5,Б

Холецистзктомия+дренирование

брюшной полости • _ '79 25,7 4 '5,1

Ходецистэктошгя+холедохолитото-

мия+дренирование холедоха '107 34,7. 4 3,7

Холецистэктомия+холедоходуаде-ноанастомоз 18 .

Холецистэктомия+дуоденотомия+ папиллосфянктеротомия+папилло-

сфинктеропластика' . 24 7,8 1 4,2

Лапароскопическая холецистосто-.

мил .... 40 13,0 . -

Эндоскопическая папиллосфинкге- • . ротомия 26 8,4

Чрескожная чреспеченочная холаи-

гиостомия 14 . 4,6

Всего: 308 100,0

Выбор метода и обьем оперативного вмешательства у всех больных определялся с учетом возрастных особенностей оргош:з-ма и степени выраженности воспаления в желчном пузыре, а также характера осложнений острого и хронического холешгстк-та и наличия сопутствующей патологии.

При тяжелом течении механической желтухи, декомпенсации-сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста оперативное лечение считаем целесообразным проводить в 2 этапа. На 1 этапе производим наружное отведение желчи -лапароскопическая декомпрессивная холецистсстомия, либо чрес-•кожная чреспеченочная холангиостомия. Ликвидация желчной гипер-тенэии - основного патогенетического звена при осложненном холелитиазе, дает возможность используя современные методы хирургической детоксикации подготовить больного ко второму, радикальному этапу операции.

клиническое течение.осложненных форы желчнокаменной болезни, особенно послеоперационный период протекает тяжело. Здесь имеет место сочетание гипоксии со всеми видами эндогенной интоксикации: обменной, наступающей вследствии нарушения тканевых обменных процессов; реренционной интоксикации, возникающей вследствии задержки конечных и промежуточных продуктов нормального обмена -» компонентов желчи при механической желтухе, продуктов'азотистого обмена при нарушении выделительной функции почек; резорбционной.интоксикации, причиной 'которой . является поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада поджелудочной жеяезн'при деструктивном панкреатите, содержимого паретичнотс кишечника, а также микробной интоксикации. Выраженная гипоксия и интоксикация у'этих больных яви- . лась причиной значительных органных нарушений. Развитие последних у 76 наиболее тякелых. больных с осложненными формами желчнокаменной болезн;. заставило-с учетом роли смешанной гипоксии включить в комплекс послеоперационной терапии метод гипербарической оксигенации.

По характеру осложнений желчнокаменной болезни мы распределили болькртх в 4 группы. Самую большую группу- 38 человек составили Сольные с холедохолитиазоы, холангитом и механической желтухой. Во второй группе с желчным перитонитом -

больных, в третьей - с хроническим'гепатитом- 16, и- в. четвертой ¡руппе с бшшогенным панкреатитом -10 больных. В качестве контроля были подобраны 4 группы больных с соответствующей формой осложненного течения МБ, которым ГБО не проводилось. Летальность в группе без ГБО составила 9,2% (из 76 Сольных умерло 7), а в группе с ГБО - 3,5% {из '76 больных умерло 3).

' Таблица 2,-Осложненные формы желчнокаменной болезни*у больных, леченных э комплексе с ГБО и без нее.

Осложненные |Кол-во Ильных | -Летальность_

формы МБ ¡основная ¡группа | основн.гр. !гр.сравнения

¡группа !сравненияj ¡г~во! % 1 к-во ! %

Холедохолитиаэ, механическая желтуха - 38 , 38 . . 2 " 5,3 4 10,5

Желчный перитонит 12 12 1 8,3 2 16,7

Хронический ге- . патит 16 16 - — —

Билиогенный панкреатит 10 * . 10 - 1, 10,0 ■

ОТО ГО: 76 76 3, 3,9 7 9,2

' Выбор методов исследования опрёделялся» с одной стороны стремлением исследовать степень гипоксии, с другой - как влияет ТБО на функции жизненноважных органов, страдающих вследствие гипоксии,, а также на степень эндогенной интоксикации, развивающейся при осложненных формах желчнокаменной болезни. При этом мы использовали достаточно информативные клинические тес--ты, без применения сложных, методов, которые могли бы усугубить тяжелое состояние больных. -

Проводилось изучение ьлиянйя ГБО на основные показатели кислотно-щелочного состояниям газовый состав кро^и у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Кислородная обеспеченность организма вместе с напряжением кислорода в плазме зависит от величины гематокрита, количества гемоглобина и эритроцитов. Так как по этим показателям можно судить о наличии гемической гипоксии,' то они,были включены в . комплекс исследования,'

С целью выявления признаков цкркуляторной гипоксии нами проводилось исследование■показателей внешнего- .лдаакпя- частоты и ритма дыхания и-обцей .гемодинамики - частоты пульса и

артериального давления.

Поскольку билирубинемия вызывает торможение процессов биологического окисления, а также является показателем функционального состояния печен^, мы исследовали общий билирубин -и его фракции в сыворотке крови по методу Ендрасика. У опе-■»рированных больных с наружным дренированием желчных протоков прослежено изменение желчеоттока под влиянием гипербарической оксигенации.

Влияние ГБО на белковосинтезирующую функцию печени оценивалось по показателям общего белка и основных белковых фракций сыворотки крови. Необходимо также, отметить, что уровень фракции сывороточных белков, особенно-гамма-глобулинов, является показателем иммунореактивности организма.

Определение ферментов: аланинаминотрансферазы {AJ1T) и аспартагаминотрансферавы (ACT) ~ индикаторов циклического синдрома при осложненных формах желчнокаменной' болезни, проводилось унифицированным методом по оптическому тесту Варбурга,

С целью исследования влияния ГБО на внешнесекреторную функцию поджелудочной железц проводилось определение амилазы крови по dataway в модификации А.Я.Танекева,(1571) н диастазы мочи по Вольгемуту. В качестве биохимических и функциональных показателей гомеоетаза исследовался уровень азотемии, суточного диуреза, протеинурии и удельного веса мочи.

С целью изучения сроков и полноты восстановления показателей функции печени, а такие уровня эндотоксемии после адекватного оперативного вмешательства и применения в послеоперационном периоде оксигенобаротерапии, мы исследовали у больных с осложненными формами ШСБ динамику молекул средней массы в плазме крови скрининговым методом по Н.И.Габриэляну (1981), а также расчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Кальф-Калифа (1941).

Согласно задачам исследования был поставлен эксперимент на 120 белых крысах с модель» механической желтухи,, которая создавалась перевязкой в асептических условиях общего желчного протока. Распределение материала по сериям исследования представлено в таблице 3. ,

Сеансы гипербарической оксигенации проводились в разработанной нами экспериментальной барокамере (удостоверение № 1351, выданное 15.10.90г. Башкирским медицинским институтом). Лечение проводили ежедневна после операции при максимальном давлении в барокамере 2ата.

Таблица 3.

Распределение экспериментального материала, по сериям исследования,

!

Серии животных j Количество животных

Группа сравнения: практически' здоровые животине, на которых отрабатывалась норма функциональных, биохимических и мор- : фологических показателей 10

1 серия: животные с экспериментальной механической желтухой, которым лечебное воздействие не проводилось -

И серия: кивотные с экспериментальной механической желтухой, леченные с применением ГБО

Ш серия: животные с устраненной механической желтухой, леченные с применением ГБ0 40

ВСЕГО:. 120

С'целью'верификации механической гселтухи в сыворотке крови лабораторных животных определялся уровень содержания билирубина и его фракций диазометодом по Ендрассику-Клеггор-ну- Грофу. Уровень общего холестерина определялся реакцией с уксусным ангидридом по Ильку. Содержание ашиака исследовалось по реакции с реактивом Бертлота. Материал дая исследования извлекался сразу после декапитации животных. Все забитые и погибшие кивотные подвергались вскрытии. При этом производилась макроскопическая оценка печени, почек и селезенки.' Из ткани печени готовились препараты для гистологического исследования по общепринятой методике. Необходимый для гистологического исследования материал фиксировали предварительно в 10% растворе нейтрального формален;!, затем материал

30

40

подвергали общепринятой воск-парафиновой проводке и на сан- • ном микротоме изготовляли срезы с окраской гематоксилин-эозином.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ'-И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 76 обследованных нами больных до проведения сеансов * гипербарической океигенацйи у 24 из них отмечалось тахипноэ с частотой дыхания свыше 25 в минуту, у 8 больных- более 30 в минуту. Наиболее выраженные нарушения дыхания отмечались у больных с билиогенным панкреатитом и желчным перитонитом. У 6 больных с крайне тяжелым течением послеоперационного периода при осложненных формах ЖКБ отмечались нарушения дыхания типа Чейн-Стокса или Куссмауля, что свидетельствовало о нарушении центральных механизмов регуляции ритма дыхания, связанных, главным образом с нарастающей эндогенной интоксикацией и развивающейся гипоксемией. ' "1 .

У больных с осложненными формами ЖКБ, обследованных до проведения сеансов ТБО, парциальное напряжение кислорода ар-, термальной крови изменялось в пределах 52-96ым.рт.ст. Наиболее выраженная гипоксемия наблюдалась в.группе больных с желчным перитонитом, где средне.е аначение парциального напряжения кислорода артериальной.крови составило 63,15 +'5,08 мм.рт.ст. (р/ 0,05) и в -группе больных с билиогенным панкреатитом, при среднем значении парцйалыюго напряжения кислорода 67,35 + 6,42 мм.рт.ст. (р/ 0,05).

Так как гипербилирубинемия вызывает торможение процессов биологического окисления, а также является показателем функционального состояния печени, то т'исследовали общий билирубин и его фракции у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в динамике до и после проведения ГБО-терапии.

Содержание билирубина в сыворотке крови больных с осложненным холециститом составило в среднем 108,34 + 28,12 мкмоль/л при этом наиболее высокие цифры общего билирубина отмечены в ггуппе больных с холедохолитиазом и холангитом со средним показателем 124,25 + 32,15 мкмоль/л (р/ 0,05). Выраженная гипер-билирубинемия была обусловлена приблизительно равными уровнями прямого и непрямого билирубина сыворотки крови.

У оперированных больных с наружным дренированием желчных путей измерялся желчеотток, который составил в среднем 164,93 ^ 16,24 мл. за сутки.

До проведения ГБО мы отметили повышенную активность ами-К01ДООфер&з у Сольных . с осложненными формами ЖКБ, при этом

ACT составила в среднем 2,56 ± 0,52 ед.,а ЛЛТ - 3,26 ± 1,64ед. ( pi 0,05).

. В группе больных с билиогенным панкреатитом нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы прослежено по изменению показателей амилазы крови и диастазы мочи. Активность амилазы крови у больных перед проведением первого сеанса ГБО была повышенной, составляя в среднем 82,30 + 20,65 иг/ип/чьс ^p¿ 0,05), диастазы мочи - 256,0 ± 84,2ед.(р/0,05).

Об..усилении.белкового катаболизма, нарушении водного бал-ланса свидетельствовало снижение суточного диуреза в среднем до 1216,48 + 134,28. мл .'.(р^О,05), повышение удельного веса мочи в среднем до 1020,28 + 1,32 иг/мл (р/0,05) и выраженная протеинурия при среднем значении'0,216 + 0,05% белка в моче.

При анализе кислотно-щелочного состояния у больных до проведения сеансов гипербарической оксигенации в большинстве случаев отмечено изменение показателей, характеризующих наличие метаболического ацидоза..

•В процессе лечения у больных с осложненными ф-ормами ¥.КБ проводилось изучение б?лковообраэуюцей функции печени. При исследовании злектрофоретичесяой картины сыворотки крови у больных обнаружена-диспротеи-немия,' выражающаяся в умеренной 'гипоальбуминемии и гиперглобулинемии.

Гипоксия приводила и к нарушениям биохимических и функциональных показателей, гомеостаза.У обследованных больных отмечалось повышение уровня остаточного азота, который составил 36,40 + 3,56 ммоль/л, мочевины - 12,01 + 1,09 ммоль/л,креати-ншга - 0,209-+ 0,03 ммоль/л.

Как показывают многочисленные клинические наблюдения, тяжесть состояния больных с осложненными формами 1KB зависит от патологических нарушений, среди которых ведущее значение отводится эндогенной интоксикации. Степень интоксикации в основном определяет функциональную недостаточность паренхиматозных органов, особенно печени, которая является основным органом осуществляющим детокеикацию эндогенных и экзогенных токсичных веществ и ее функциональное состояние во многом определяет прогноз заболевания.

В последние годы уделяется все большее внимание молекулам средней массы в генезе эндогенной интоксикации,отмечено, что повышение уровня их а крови коррелирует с тяжестью состояния больных, а также с концентрацией других токсичных продук-

тов. ...

При исследовании 25 практически здоровых людей уровень молекул средней массы в плазме крови составил 0,242 + 0,015ед., а лейкоцитарный индекс интоксикации не превышал 1,0, составляя . в среднем 1,0+0,6.

Наиболее выраженные проявления эндотоксикоза отмечены у больных с желчным перитонитом, у 4 больных из 10 имелись выраженные проявления острой дистрофии печени, подтвержденные .лабораторными данными. Средний показатель уровня Ь!СМ в этой группе больных был наиболее высоким и составил 0,625 + 0,010 ед., a - 11,& + 1,1 (р/0,05), Высокая степень эндотоксе-мии отмечена я у больных с механической желтухой. Исходный уровень ,VIC;,i достигал 0,492 + 0,020^.,/iKi'j- 7,21 + 0,82.(р/0,05);

По нашим данным, уровень молекул средней массы до 0,3 ед, | соответствовал легкой степени интоксикации; от 0,3 до 0,5ед -средней степени и выше 0,5 - тяжелой. Рост уровня МСМ до 0,7ед. и выше считаем плохим прогностическим признаком, так как интоксикация такой степени в большинстве наблюдений приводила к летальному исходу.

Таким образом, исследования, проведенные у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни до проведения ГБО показали наличие смешанной гипоксии, выраженной эндогенной интоксикации, повышение функциональной-напряжённости печени и почек, что'позволило определить исходный фон для оценки эффективности предлагаемого метода лечения. ■ •

Исследование молекул средней, массы.и расчет ЛЩ в динамике позволили нам диагно.сцировать .нарастающую зндотоксемию>что •послужило показанием для своевременного включения ГБО в комплекс послеоперационной интенсивной терапии больных с осложненными формами ЗККБ. .--''.'.

ГБО включалась в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, когда обычные методы борьбы с развивающимися осложнениями оказывались неэффективными, либо когда интраоперацион-ная диагностика и предоперационное течение заболевания заставляли предположить значительную вероятность развития этих грозных осложнений. Мы. считаем оптимальным уровень давления и продолжительность сеанса те, которые вызывали-максимальную нормализацию физиологических функций (стабилизация пульса,дыхания) при минимальном проявлении токсического эффекта. Такое решение приводило к проведению сеансов ГБО на различных уровнях лтакси-мального давления кислорода в камере с различной продолжительно

стью, то есть, .ставило параметры ГБО в непосредственную зависимость от исходного состояния больного. Количество проводимых сеансов ГБО определялось степенью эндогенной интоксикации. При легкой степени эндотоксикоза в среднем на одного больного приходилось от 3 (хронический гепатит) до 4 сеансов (механическая желтуха),при умеренной от 4 (билиогенный панкреатит) до 6 (холангит),при тяжелой от 6 до 10 сеансов (желчный перитонит) .

Под влиянием ГБО у больных отмечалось уменьшение одышки в барокамере, дыхание 'Становилось ровнее,спокойнее,цианоз становился менее выраженные. В 77,7% наблюдалось уречение дыхания в среднем на 5 в минуту. У 17 больных (22, ЗП частота дыхания после проведенного курса ГБО не менялась. Учитывая епо-_ собность чистого кислорода вызывать патологические изменения в легких, сеансы оксигенобаротерапии больным с легочншы осложнениями мы проводили при пониженном максимальном давлении в барокамере (1,2 - 1,4 ата),экспозиции 45-60 минут. Отрицательное влияние ГБО при данных режимах не установлено.

В результате применения гипербарической оксигенации выявлено 'урежение пульса ъ'1% наблюдений (50 из 76 больных), з 18,4$ (14 больных) изменений частоты пульса не отмечено. Учащение пульса наблюделось у 2 больных (2,6%), у которых послеоперационный период характеризовался крайне,тяжелым течением, выраженной эндогенной токсемией и проявлением полкорганиой недостаточности, что явилось причиной летального исхода.

Таким образом, увеличение тахикардии или отсутствие динамики со стороны пульса после ГБО у больных с осложненными формами ЖКБ, является неблагоприятным прогностическим признаком.

После проведения ГБО во всех 4-х группах болыг.'х с осложненными формами ЖКБ наблюдалось достоверное повышение парциального напряжения кислорода. •

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния у боль-шх под влиянием ГБО зависела в основном от их исходного состояния до начала проведения сеанса. Результаты полученные нами свидетельствуют о значительном уменьшении исходного метаболического ацидоза у больных под влияшем одноразового сеанса ГБО. Однако повторные исследования после сеанса ГБО выявили, что уровень показателей кислотно-щелочного состояния нестабилен и через 1,5- 2 часа они постепенно возвращаются к исходному, С

увеличением количества сеансов это время имеет тенденцию к удлинению. Это по-видимому, обусловлено тем, что ГБО не может создать запасы кислорода в организме и лечебный эффект проявляется только с улучшением функционального и морфологического состояния печени. ,

У больных с осложненными формами ЖКВ после проведения ГБО не отмечено достоверных изменений показателей общего бел-> ка, альбуминовой и глобулиновых фракций, за исключением гамма-глобулинов, показатель которых возрос в среднем на 6,53%.

Проведение ГБО способствовало уменьшению явлений пече-ночно-почечной недостаточности посредством нормализующего действия на показатели билирубина, остаточного азота., которые снизились к 5-7 суткам после операции.до ¿6,94 + 3,34 мкмоль/л и ¿8,56 + 2,42 ммоль/л соответственно. У больных группы сравнения показатель общего билирубина на 5-7 сутки после операции составил в среднем 52,48 +-3,26 мкмоль/л, а остаточный . азот- 32,40 + 3,14 ммоль/л. Под влиянием ГБО увеличивался хсел-чеотюк при наружном-дренировании до. 303,85 + 24,17 мл.в сутки (р/0,01),возрастал диурез до 1752,62. + 205,52 мл, в сутки (р/ 0,05),с параллельным снижением удельного веса мочи до 1014,57 + 1,12 мг/мл Ср/0,05) и протеинурии .до 0,123 + 0,5%о (р/0,05), У больных группы сравнения .протеинурия сохранялась и после периода'наблюдения. • '-.-■ ' '"'■ ■ ■

Отмечена значительная динамика изменений АСТ и -МТ, 'уровень которых снижался к 5-7, суткам почти вдвое приблизившись к показателям нормы.. . •'.

В группе больных с , билиогенным панкреатитом нарушение . внешнееекреторной функции поджелудочной железы прослежено по . изменению показателей амилазы крови и диастаза мочи. Активность амилазы крови у больных перед проведением первого сеанса ГБО была повышенной, составляя в-среднем £2,30 + 20,65 мг/мл/час (р/0,05), диастазы мочи - 256,0, + 84,2 ед,(р/0,05). Влияние ГЕ0 проявлялось в..нормализации.показателей активное- . ти амилазы крови и диастазы мочи, составляя после проведения сеансов соответственно. 36,02 + 15,12 мг/мл/час (р/0,05) и ; 52,6+8,46 ед.(р/0,05). . -

Нормализация показателей токсичности плазмы крови после проведения оксигенобаротерапии--отмечена-'у 87,5^ больных с холедохолитиазом и механической желтухой,.уровень молекул средней массы--при этом составил 0,231 + 0,014' ед., лейкоци-_

тарный индекс интоксикации - 1,33 + 0,23.

Применение ГБО у больных с желчным перитонитом позволило снизить уровень МСМ в 2,4 раза, при этом ЛИП уменьшился почти в 4,5 раза. Наибольший эффект наблюдался при более продолжительных сеансах ГБО от 1 до 1,5 часа, при максимальном давлении в барокамере 1,8-2,0 ата. Показатели токсичности ллаэмы крови начали снижаться уже после проведения первых сеансов гк-пербари.ческой оксигенации, в группе сравнения снижение урошм: МШ отмечено на 5-7 сутки послеоперационного периода.

Проведение сеансов' ГБО у больных с билиогенным панкреатитом также позволило снизить уровень эндогенной интоксикации.

Концентрация ¡.¡СМ снизилась до 0,264 + 0,031 ед.,а 1,91 + 0,2S'{p¿0,05), т.е. приблизились к показателям норму.

В группе больных с холециститом,осложненным хроническим гепатитом, уровень эндогенной интоксикации был не висок и оценивался как легкой степени. В этой группе было обследовано 16 больных, средний уровень ÍACM составил 0,366 0,023 ед., а Л№ г- 4,5 + 0,2 до проведения ГБО-терапии. В ходе лечения Jíl'h снизился более чем в 2 раза, без значительной динамики уровня !.!С.{.

Сопоставление концентрации МСМ с клиническими данными и биохимическими .показателями, а также лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе лечения показало высокую информативность теста Í.ÍCM для количественной оценки степени интоксикации, контроля эффективности лечения, ранней диагностики послеоперационных осложнений и прогнозирования исхода заболевания.

Таким образом, гипербарическая оксигенация, проводимая у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в оптимальных режимах способствовала улучшению кислородообеспечеп-иости организма, нормализации функционального состслния печени, почек, поджелудочной железы со снижением уровня эндогенной интоксикации.

С целью исследования эффективности ГЕО при устраненной и неустраненной механической желтухе мы прибегли к эксперименту.

При исследовании билирубина и его фракций в сыворотке крови у животных с экспериментальной механической желтухой (Э.'.И) установлено достоверное повышение их уже с 6 часов после перевязки общего желчного протока. Уровень общего и коныогирозан-ного билирубина неуклонно возрастал и достигал на 3 сутки эксперимента 11?,6 + 22,4 мкмоль/л V. 84,3 ± ¿0,6 шшоль/л (p¿0,05).

Параллельно с ростом билирубина отмечено возрастание уровня холестерина до 20,4 + 8,6 мкмоль/л и аммиака до 164,6+' 28,5 мкмоль/л, что свидетельствует о нарастании холемической интоксикации и нарушении детоксикационной функции печени.

Под влиянием ГБО у животных с Э!.Ш отмечено снижение били-рубинемии, уровня холестерина и аммиака. Эти изменения были наиболее выражены у животных с устраненной механической желтухой. Снижение уровня билирубина у животных с устраненной1 механической желтухой отмечено более чем в 3 раза, тогда как у животных с механической желтухой отмечено незначительное снижение этого показателя. Уровень холестерина у животных 2 серки снизился почти в 2 раза, а у животных 3 серии в 3,5 рава.

Гистологическое исследование при продолжительной холемии позволило выявить нарушение балочного строения -гепатоцитов. Определяется также дистрофия и очаговый некроз клеток.печени, . выраженный их полиморфизм. В желчных протоках и канальцах определяются множественьые желчные тромбы, на фоне ..ступенчатых некрозов перипортальной паренхимы формируются микроа'бсцессы.

При гистологическом исследовании ткани печени у животных с устраненной механической желтухой выявлено значительное улучшение архитектоники печеночных долек. Отмечалось, уменьшение явлений жировой дистрофии. Под воздействием-оксигелобаротера-пии происходило восстановление структуры печени с незначительным разрастанием соединительной ткани,- У животных-этой серии эксперимента удавалось добиться образования новых тонкостенных • сосудов и капилляров в'местах бывшего существования соединитель, ных тяжей, а также предупредить.нарастание некроза гепатоцитов.

Отмечено, что у животных 1 серии с экспериментальной механической желтухой, которым ГБО не проводилось, гибель наступила в_ течение 10 дней после проведенной операции. Во 2 серии эксперимента с проведением ГБО летальность в течение 10 дней после операции составила 47,5$, а через 3 недели все животные также погибли. Наиболее эффективным проведение ГБО оказалось у животнух 3 серии с устраненной механической желтухой. Летальность в этой группе через 10 дней.после операции составила 17,5% с незначительным ростом в течение 3-х недель до 22,6%,

Таким образом, эффективность метода гипербарической окси-генации проявляется только при применении его у животных с устраненной механической желтухой. ,

ВЫВОДЫ

1. Осложненные формы желчнокаменной болезни характеризуются развитием в послеоперационном периоде смешанной г[ормы гипоксии и эндогенной интоксикации, что требует включения в комплекс послеоперационного лечения гипербарической оксигенации.

2. ГБО в послеоперационном периоде у больных с осложненными формами ИВ способствует снижению всех видов гипоксии, уменьшает функциональную напряженность сердечно-сосудистой, дыхательной" систем, нормализует функции печени, почек, поджелудочной железы, снижает показатели эндогенной интоксикации.

3. ГБО у больных с осложненными формами ЖКБ должна проводиться с первых суток и даже часов после оперативного вмешательстве до прогрессировать эндогенной токсемии и развития послеоперационных осложнений. Количество проводимых сеансов ГБО определяется степенью токсемии.

4. На основании проведенных экспериментов установлено, что применение ГБО в комплексном лечении больных с осложненными формами ЖКБ с наличием механической желтухи должно проводиться только после устранения причины вызвавшей желтуху.

5. ГБО является'эффективным патогенетически обоснованным методом лечения кислородной недостаточности, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения при осложненных формах ЖКБ

и добиться снижения летальности с 9,2% до

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Больным с осложненными формами ЖКБ гипербарическую оксигенации следует проводить только после устранения причины препятствия желчеогтоку.

2. Оптимальным сроком включения гипер барической оксигенации в комплекс лечения мы считаем первые сутки и даже часы после операции при восстановленном адекватном самостоятельном дыхании.

3. Более высокие режимы ГЕО следует применять у.ладей молодых, неотягощенных сопутствующей патологией.

4. У пожилых людей с наличием сопутствующих заболеваний, особенно со стороны легких, следует проводить сеансы ГБО при более низких величинах максимального давления в барокамере. Длительность сеанса у них также должна быть уменьшена, то есть экспозиция не должно превышать 45 мин.

5. количество сеансов и частота проведения их на курс должны

определяться степенью эндогенной интоксикации. 6. Прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на токсическое влияние гипербарического кислорода, наблюдаемое после 2-3 сеансов, следует считать увеличение тахикардии и тахипноэ с выракенным парезом кишечника, а также нарастание .уровня МСЛ и J.MM.

1. Критериями для окончания ГБО-терапии являются ликвидация пареза кишечника, стойкое снижение тахипноэ и тахикардии с нормализацией функционального состояния печени, поджелудочной железы и почек, а также снижение уровня эндогенной интоксикации,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ш ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ ■

1.Профилактика холедохолитиаза и других осложнений у больных калькулезным холециститом //Эпидемиология и профилактика ^заболеваний органов пищеварения. Сб.научных трудов Башкирского медицинского института, Уфа,1&6S, с,80-65/ соавт.Галеев U.A.

2.Гипербарическая оксигенация в комплексном лечейии больных с механической желтухой.неопухолевого происхождения //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тез.УН Всесоюзного сьезда хирургов, Ленинград,1PCD, с.171-172 /соавт.Галеев М.А. Мавлютов В.И., Кучукова Г.У. . .

3.Ультразвуковая.диагностика желчнокаменной- болезни,осложненной поражением внепеченочных желчных протоков //Актуальные вопросы хирургии сердечно-сосудистой системы и отдельных областей. Гез.докладов ХУ1 конференции хирургов БАССР,Уфа,1989, с.51 /соавт.Галеев М.А, .

4.Применение эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографил в диагностике и лечении холедохолитиаза.//Там же

с.54 /соавт.Галеев М.А., Зарипов Iii,А.

5.Фармакотерапия в комплексном лечении механической желтухи //Актуальные вопросы фармакотерапии. Тез.докладов научно-практической конференции.Уфа,15SO, с.48-50 /соавт.Галеев М.А., Губай.пуллин Э.Р.

6.Некоторые особенности хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста //Актуальные проблеет геронтологии и гериатрии. Сборник научных работ Б'.*Ш, Уфа, 1PS0, с.44-46 /соавт.Галеев М.А.,Губайдуллин З.Р. - '•..'•.

• 7.Тактика хирургического' лечения холангита // Материалы

1 Всесоюзной конференции по хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы.Ташкент, 1991,с.45-46 /соавт.Галеев М.Л., Г'убайдуллин Э.Р.

8.Хирургическая тактика при механической желтухе //Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков .Материалы Всесоюзной научной конференции,Тула,1991,с.359-360.