Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение гепатосцинтиграфии с радиоксеноном при алкогольной болезни печени

направахрукописи

Иванов Владислав Сергеевич

УДК: 616.149.66-02:616.36-002-073-085

Применение гепатосцинтиграфии с радиоксеноном при алкогольной болезни печени

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕ PAT диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович доктор медицинских наук, профессор

Калантаров Карл Давыдович доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович доктор медицинских наук, профессор Бурков Сергей Геннадьевич ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится 01 июня 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01. в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: г. Москва, ул. Вучетича д. 10

Автореферат разослан 30 мая 2004 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Балуда М.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин хронического диффузного заболевания печени, клчнико-морфологические формы которого (гепатит, жировая дегенерация, цирроз печени) отражают следующие друг за другом стадии алкогольной болезни печени или присутствуют одновременно. Клинический полиморфизм и "доброкачественность" течения алкогольной болезни печени нередко являются причиной поздней диагностики заболевания - на стадии необратимого витального, трудового и социального прогноза. В то же время выявление начальных стадий алкогольной болезни печени, чувствительных к проведению лечебно-профилактических мероприятий, сопряжено с рядом методологических и организационных проблем, важнейшей из которых является низкая информативность известных методов инструментальной диагностики заболеваний печени, особенно - на фоне алкогольного эксцесса и при сочетании клинико-морфологических форм поражения печени.

Метод гепатосцинтиграфии с радиоксеноном (шХе) лишен указанных выше недостатков. Принцип метода заключается в определении клиренса 133Хе из печени, параметры которого зависят от перфузии печеночной паренхимы, которая, в свою очередь, определяется состоянием паренхимы и резко меняется при поражениях печени различной этиологии (Воронцов Ю.П., 1981; Маев И.В., 1999). По данным литературы, неинвазивное определение параметров печеночной перфузии посредством гепатосцинтиграфии с 133Хе наиболее информативно именно при хронических диффузных заболеваниях печени, естественное течение которых приводит к дезорганизации сосудистой архитектоники паренхимы печени (Кгс^ А., 1981; Калантаров К.Д., 1999). Однако, представленные в указанных исследованиях диагностические параметры гепатосцинтиграфии с 133Хе при алкогольной болезни печени, равно как и пределы вариабельности данных у практически здоровых людей существенно варьируют. По мнению исследователей, в значительной степени указанная вариабельность является

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БМ&ЛИОТЕКА

осэггтм

следствием индивидуальных конституциональных различий в перфузии печени, а также влияния на результаты исследования таких физиологических процессов, как пищеварение, физическая нагрузка и гипертермия. Определению диагностической ценности гепатосцинтиграфии при алкогольной болезни печени также препятствует недостаточное количество исследований, посвященных определению информативности метода при различных клинико-морфологических формах заболевания.

Таким образом, предпосылкой настоящего исследования послужило отсутствие достоверных литературных данных о пределах вариабельности результатов гепатосцинтиграфии с радиоксеноном у здоровых людей и стандартизованности диагностических параметров метода при алкогольной болезни печени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить диагностические параметры гепатосцинтиграфии с ксеноном (133Хе), чувствительность и специфичность метода при алкогольной болезни печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить вариабельность данных гепатосцинтиграфии с 133Хе в популяции пациентов без заболеваний печени и разработать технические условия проведения исследования.

2. Выявить диагностические параметры гепатосцинтиграфии с 133Хе при остром алкогольном гепатите, стеатозе, циррозе печени.

3. Оценить чувствительность и специфичность гепатосцинтиграфии с 133Хе при алкогольной болезни печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе впервые показана тесная взаимосвязь нормальных и патологических физиологических процессов: активного пищеварения, физической нагрузки, гипертермии и данных гепатосцинтиграфии с 133Хе у практически здоровых людей. У пациентов без патологии печени также

показано выраженное замедление клиренса радиоксенона из печени при алиментарном ожирении и стеатозе печени неалкогольного генеза. Доказано, что гепатосцинтиграфия с радиоксеноном при соблюдении технических условий проведения исследования позволяет неинвазивно определять печеночную перфузию у практически здоровых людей и пациентов с алкогольной болезнью печени. При этом, ингаляционное введение радиофармпрепарата, в отличие от трансректального, позволяет получать данные о печеночной перфузии, сопоставимые с результатами их прямого измерения при ангиографии. В отсутствии заболеваний печени, в условиях физиологического покоя данные гепатосцинтиграфии и дуплексного сканирования воротной вены находятся в прямо пропорциональной зависимости. Зависимость между показателями гепатосцинтиграфии и дуплексного сканирования становится обратно пропорциональной на фоне алкогольного гепатита, что отражает известное уменьшение перфузии печени и увеличение кровотока в воротной вене. Впервые показано, что указанная централизация печеночно-портального кровотока носит неспецифический характер, поскольку развивается не только при остром алкогольном гепатите, но и при субфебрильной лихорадке на фоне респираторного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе впервые показаны зависимость результатов гепатосцинтиграфии от влияния физиологических и внешних факторов и необходимость разработки технических условий гепатосцинтиграфии для получения достоверных результатов исследования. При соблюдении указанных технических условий впервые определены диагностические параметры, а также чувствительность и специфичность гепатосцинтиграфии при алкогольной болезни печени. Показано, что высокая чувствительность гепатосцинтиграфии при остром алкогольном гепатите и стеатозе печени позволяет применять метод при скрининге острых алкоголь-индуцированных заболеваний печени. У больных с острым алкогольным гепатитом проведение гепатосцинтиграфии с 133Хе повторно, после наступления

ремиссии заболевания с применением разработанного способа математической обработки данных, позволяет увеличить специфичность метода в отношении алкогольного стеатоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ,

1. Гепатосцинтиграфия с ингаляционным введением радиофармпрепарата (133Хе) в модификации К.Д. Калантарова позволяет неинвазивно определять печеночную перфузию у практически здоровых людей и пациентов с алкогольной болезнью печени.

2. Гепатосцинтиграфия с ингаляционным введением радиофармпрепарата (133Хе) в модификации К.Д. Калантарова при соблюдении разработанных технических условий исследования позволяет неинвазивно диагностировать острый алкогольный гепатит и алкогольный стеатоз печени при первичном обследования пациентов с алкогольной болезнью печени.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты работы внедрены в практику обследования и лечения пациентов с алкогольной болезнью печени в гастроэнтерологическом и терапевтических отделениях ГКБ №50, используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 18.12.2003 на совместном заседании коллективов кафедры клинической фармакологии, внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ и сотрудников ГКБ № 50, на VI Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001) и на международном конгрессе гастроэнтерологов (Бангкок, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 214 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 124 отечественных и 130 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 70 таблицами, 6 рисунками и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Информативность гепатосцинтиграфии с радиоксеноном (ГСГ) изучали у 129 пациентов: 78 (60%) мужчин и 51 (40%) женщин в возрасте 18-60 лет, в течение 1999-2002 г.г. находившихся в терапевтических отделениях ГКБ № 50. Из них 84 пациента с различными клинико-морфологическими формами алкогольной болезни печени (АБП) составили три опытных группы. 45 пациентов без алкоголь-индуцированных заболеваний печени служили группами сравнения для каждой из опытных групп. В группу больных с острым алкогольным гепатитом (АГ) вошли 52 пациентов, а в соответствующую группу сравнения - 18 здоровых добровольцев (ЗД) без патологии печени. Группу алкогольного стеатоза печени (АС) составили 14 пациентов, а в соответствующую группу сравнения - 13 больных с неалкогольным стеатозом печени (НАС). В группу алкогольного цирроза печени (ЦП) вошли 18 больных, а в группу сравнения - 14 больных с кардиальным фиброзом печени (КФ).

При обследовании жалобы больных оценивали альтернативно при поступлении и на 25 день госпитализации. Хроническую алкогольную интоксикацию верифицировали посредством теста CAGE, соматические эквиваленты хронической алкогольной интоксикации определяли при помощи теста "сетка Le - Go". В биохимическом анализе крови определяли содержание мочевины, креатинина,. билирубина, холестерина, альбумина, протромбина, железа сыворотки, титры АЛТ, ГГТ, а- амилазы, ЩФ, наличие HBs-антигена и анти-HCV антител. Паренхиматозную функцию печени при циррозе оценивали в соответствии со шкалой Чайлда. При УЗИ органов брюшной полости совместно с Н.Я. Береговой оценивали вертикальный размер и выраженность жировой инфильтрации печени, селезеночный индекс и диаметр воротной вены, а также проводили дуплексное сканирование

воротной вены, при котором определяли объемную скорость кровотока (F, мл/мин). При статической аксиальной рентгеновской КТ брюшной полости совместно с М.И. Поляковой оценивали размеры печени степень жировой инфильтрации паренхимы, диаметр воротной вены, селезеночный индекс, наличие асцита. При ЭГДС совместно с к.м.н. Я.В. Соломенцевым оценивали выраженность варикозного расширения вен пищевода и желудка и степень печеночной портальной гастропатии (NIEC, 1999). Лапароскопическую биопсию печени проводили также совместно с к.м.н. Я.В. Соломенцевым. При гистологическом исследовании биоптатов оценивали активность воспалительного процесса по Knodell R.G. (1981), а также степень жировой инфильтрации и степень фиброза в паренхиме печени по Desmet V.J. (1994).

Гепатосцинтиграфию печени с 133Хе проводили в двух модификациях: с ректальным или ингаляционным введением радиофармпрепарата по методу профессора К.Д. Калантарова. Ввиду низкой радиоактивности печени при применяемых в исследовании внесосудистых способах введения радиоксенона применяли оригинальный коллиматор, чувствительность которого была увеличена за счет уменьшенного пространственного разрешения. Данные ГСГ обрабатывали при помощи компьютерной системы "Гольд Рада" (1994), позволяющей получать значения периода полувыведения, кривую динамики излучения и значения удельного кровотока (С, мл/мин/100г) и его дисперсии в паренхиме печени.

Диагноз АБП формулировали в соответствии с МКБ-10 только у пациентов с подтвержденной хронической алкогольной интоксикацией. Острый алкогольный гепатит диагностировали при клинико-лабораторной активности АБП и отсутствии убедительных признаков алкогольного стеатоза и цирроза, печени. Диагноз алкогольного стеатоза печени формулировали при выраженной жировой инфильтрации печени на УЗИ, КТ и гистологическом исследовании на фоне низкой гистологической (< 8 по Knodell) активности гепатита.

Пациентов включали в исследование в соответствии критериями, общими для любой формы АБП: 1) возраст 18-60 лет; 2) подтвержденная хроническая алкогольная интоксикация; 3) нарушение паренхиматозной функции печени при циррозе не более "В" по Чайлду; 4) невысокая клинико-лабораторная активность АБП (индекс гистологической активности не более 9 баллов). Критерием включения пациентов с алкогольным стеатозом и циррозом печени было полное воздержание от употребления спиртных напитков в течение последних 6 месяцев. В исследование не включали больных с абстинентным синдромом, вирусным гепатитом В или С, интоксикацией неалкогольного генеза, фебрильной лихорадкой, декомпенсацией других заболеваний внутренних органов, состоявшимся кровотечением, туберкулезом и ожирением >И степени.

Таблица 1.

Характеристика включенных в исследование пациентов.

Алкогольный гепатит (п = 52) Здоровые добровольцы (п = 18) Алкогольный стеатоз (п = 14) Неалкогольный стеатоз (п = 13) Алкогольный цирроз печени (п = 18) Кардиальный фиброз печени (п= 14) •

Демографические данные

Пол VI •33 (63%) 11(61%) 8 (57%) 6 (46%) 11 (61%) 9 (64%)

<к 19(37%) 7 (39%) 6(43%) 7 (54%) 7 (39%) 5 (36%)

Возраст (лет) 38,5±8,1 44,1 ±7,2 40,2±3,4 42,3±5,2 48,5±6,2 58,2±6,4

Сопутствующие заболевания

Панкреатит 9 (17%) 3(17%) 3 (21%) 2(15%) 5 (28%) 3 (21%)

ЯБ 4 (8%) 1 (6%) 1 (7%) 1 (8%) 1 (5%) 1 (7%)

АГ 13 (25%) 5 (28%) 4 (29%) 4 (31%) 6 (33%) 4 (28%)

ХОБЛ 8 (15%) 3 (17%) 3 (21%) 3 (23%) 3 (17%) 8(15%)

Среди вошедших в исследование хроническая алкогольная интоксикация была посредством тестирования подтверждена у 93% пациентов с алкогольным гепатитом и стеатозом и у 89% больных циррозом

печени. Соматические признаки хронической алкогольной интоксикации при тестировании были выявлены у 78% пациентов с гепатитом, у 86% и 83% больных с алкогольным стеатозом и циррозом печени. У всех пациентов групп сравнения результаты обоих тестов были отрицательными. За исключением характера употребления алкоголя, опытные группы и соответствующие им группы сравнения были сопоставимы между собой по базовым демографическим и анамнестическим критериям, а также спектру сопутствующих заболеваний (таблица 1).

В соответствии с дизайном исследования определение вариабельности данных ГСГ с 133Хе у лиц без патологии печени, а также определение воспроизводимости результатов ГСГ в модификации [К.Д.Калантарова] проводили в группе здоровых добровольцев (рисунок 1). У больных с различными формами алкогольной болезни печени клинико-лабораторное исследование, ГСГ и ДС проводили на этапе включения и через 25 суток стационарного лечения.

Верификация диагноза

1

алкогольный гепатит (о-52) здоровые добровольны <в-1») алкогольный стеатоз (в-Н) веалкогольный стеатоз (в-13) цирроз ) кардиальный всчевя 1 ' фиброз <П«18) I (п -14)

1Г- 1 г 1Г"

Регистрация портосистемного кровотока при ДС воротной вены и ГСГ с радиоксеноном до лечения

I

25 суток наблюдения н лечения

I

- Контрольная регистрация параметров портосистемного кровотока при ДС воротной вены и ГСГ с радиоксеноном, контрольное УЗИ *

Рис.1 Дизайн исследования.

Во время исследования пациенты с различными формами АБП получали стандартную фармакотерапию. Больным с алкогольным гепатитом в течение 10 дней в/в вводили 400,0 5% раствора глюкозы в сутки, 10,0 эссенциале на

40,0 физиологического раствора в сутки; внутрь 1 драже мильгаммы 100 и 60,0 полифана в сутки по 20,0 на прием, 30,0 4% сиропа корня солодки в сутки по 15,0 на прием. С 10 по 25 день лечения - пациенты получали эссенциале форте или эйконол по 6 капсул в сутки. Пациентам со стеатозом назначали внутрь 1 драже мильгаммы и 3 капсулы эссенциале форте или 6 капсул эйконола в сутки. Больным с алкогольным циррозом печени и кардиальным фиброзом назначали в/в лазикс 40 - 120 мг под контролем водного баланса до нивелирования периферических отеков, верошпирон 100 - 200 мг в сутки, пропранолол 80 мг в сутки.

Для статистической обработки данных применяли стандартные статистические методы (расчет средних величин, стандартного отклонения, медианы и персентилей). При сравнении данных применяли дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, точный тест Фишера, коэффициент корреляции Пирсона. Различия считали достоверными при р<0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Разработка технических условий • ГСГ с 133Хе и определение вариабельности данных ГСГ у лиц без патологии печени.

Влияние нормальных физиологических процессов на результаты ГСГ изучали, проводя исследование у лиц без патологии печени, находящихся в фазе активного пищеварения и непосредственно после физической нагрузки. Так при ГСГ с ингаляционным введением радиоксенона, проведенной натощак, удельный печеночный кровоток (С) был равен 43,2 ± 9,2 мл/мин/100г. Через 1 час после завтрака, на высоте пищеварения, С достоверно увеличился и составил 86,5 ± 7,4- мл/мин/100г (р<0,05). Дозированная-физическая нагрузка на велоэргометре (125 Вт) напротив, сопровождалась достоверным уменьшением С по сравнению с данными покоя: при трансректальном введении радиофармпрепарата С в покое составил 25,5 ± 5,2 мл/мин/100г, в то время как непосредственно после физической нагрузки - 10,7 ± 3,1 мл/мин/100г (р<0,05). Влияние патофизиологических состояний на результаты ГСГ удалось оценить у двух

пациентов, не страдающих заболеваниями печени, которым, по стечению обстоятельств, ГСГ с ингаляционным введением 133Хе была проведена как в дебюте ОРЗ на фоне субфебрильной воспалительной лихорадки, так и через 1 месяц после выздоровления. Так, на фоне субфебрильной лихорадки С в обоих случаях оказался достоверно меньше, чем после выздоровления: 6,7 и 9,8 мл/мин/100г против 39,4 и 53,2 мл/мин/100г соответственно (р<0,05).

У 5 пациентов с алиментарным ожирением и без патологии печени значения С при ГСГ с ингаляционным введением 133Хе также оказались существенно меньше, чем у добровольцев с нормальным весом тела: соответственно 16,5 ±6,5 и 43,2 ± 9,2 мл/мин/100г (р<0,05). Результаты, полученные у пациентов ожирением, подтвердили известный факт замедления клиренса 133Хе при жировой инфильтрации паренхимы печени вне зависимости от реальной печеночной перфузии (И.Ю. Винокурова, 1977).

Таким образом, влияние нормальных и патологических физиологических факторов на результаты ГСГ оказалось значимым. Для минимизации указанного влияния были разработаны технические условия исследования, соблюдение которых в дальнейшем считали необходимым для проведения ГСГ. Так, ГСГ: 1) проводили около 12 часов дня и не ранее, чем через 3 часа после завтрака; 2) время исследования не превышало 25-30 минут; 3) перед исследованием пациент находился в покое не менее 1 часа; 4) не менее чем за сутки перед ГСГ отменяли инфузионную и диуретическую терапию; 5) ГСГ проводили только в том случае, если у испытуемого на момент исследования были исключены физиологические состояния, которые могли бы повлиять на печеночный кровоток и результаты ГСГ: лихорадку, эмоциональный или физический стресс и т.д.; 6) дуплексное сканирование воротной вены проводили в течение не более 1 часа до или после ГСГ.

При соблюдении стандартных условий исследования у лиц без патологии печени (ЗД) вариабельность и воспроизводимость результатов ГСГ изучали при каждом из двух способов доставки радиоксенона путем сравнения результатов трех последовательных измерений С с интервалом в 3

дня. между исследованиями. При- ГСГ с ингаляционным введением радиоксенона С составила 42,6 ± 3,0 мл/мин/100г и оказалась сравнима со значениями удельной перфузии печени, полученными при прямом измерении 45 - 55 мл/мин/100г (И.Ю. Винокурова, 1977; М.К. Рыбакова и соавт., 2000). При трансректальном введении радиоксенона С оказалась существенно меньше, чем при ингаляционном - 24,4 ± 6,2 (р<0,05). Кроме того, при ГСГ с трансректальным введением радиоксенона имел место выраженный, известный из данных литературы, индивидуальный разброс значений С, который не позволил достоверно оценить, информативность метода с трансректальной доставкой радиофармпрепарата К.Д.. Калантаров , 1999; ЮЛ. Воронцов, 1981; Э.И. Гальперин, 1977).

При дуплексном сканировании воротной вены в группе ЗД объемная скорость кровотока в воротной вене F составила 1250 ±110 мл/мин. В группе ЗД значения F и С прямо коррелировали (г = 0,7). Указанная корреляция данных ГСГ и ДС у лиц без патологии печени подтвердила известные из литературы данные о тесной взаимосвязи, параметров печеночного и портального кровотока, составляющего около 70% суммарной перфузии; паренхимы печени (О.В. Рутковский, 1977; И.В. Маев, 1998).

Учитывая воспроизводимость результатов ГСГ в группе ЗД, мы сочли допустимым при изучении диагностических параметров ГСГ у пациентов с АБП, ограничиться одним измерением С в начале исследования и одним -через 25 дней стационарного лечения. Для объективизации оценки динамики С за время лечения данные ГСГ при 1 и 2 измерении анализировали с посредством расчета следующих показателей: 1) абсолютного значения прироста С между стартовой и контрольной ГСГ: 2)

значения прироста С в процентах: %. = ЛС / Сии ; 3) безразмерного коэффициента "нормализации" кровотока . Данные

дуплексного сканирования воротной вены анализировали аналогично с вычислением: 1) изменения показателей объемного кровотока

Г ; 2) % редукции кровотока Б: % (АР) = АР / Р 3) коэффициента

редукции объемного кровотока Р : а = ДРI Ркои

2. Определение диагностических параметров ГСГ у больных алкогольным гепатитом.

За время лечения, у больных алкогольным гепатитом достоверно улучшилось общее состояние и уменьшилась выраженность основных жалоб (рис.2).

Рис. 2 Динамика жалоб и состояния больных алкогольным

гепатитом за время лечения.

Измененные показатели биохимического анализа крови за время стационарного наблюдения- и лечения у больных АГ полностью нормализовались и за исключением у-ГТ (исходно - 365,4 ±110 ммоль/л, после лечения - 65,5 ± 25 ммоль/л) достоверно не отличались от данных ЗД.

За время лечения в группе АГ также произошло уменьшение ультразвукового вертикального размера печени с 158,4 ±21 мм до 147,3 ±18

мм (р<0,05) и диаметра воротной вены с мм до мм

(р<0,05). Таким образом, в группе АГ в течение курса стационарного лечения имела место положительная динамика жалоб и клинико-лабораторных симптомов острого алкогольного гепатита.

До лечения в группе АГ при ГСГ с трансректальным введением радиоксенона С была равна 11,3 ± 6,6 мл/мин/100г. При контрольном исследовании С увеличилась до 19,7 ± 5,2 мл/мин/100г. При ГСГ с ингаляционным введением радиоксенона С до лечения составила а

после лечения - 38,9 ± 6,6 мл/мин/100г. В обоих случаях средние значения С за время лечения существенно увеличились, однако при статистическом анализе обеих совокупностей данных оказалось, что и стартовые и контрольные показатели ГСГ при любом из способов введения радиофармпрепарата распределены асимметрично и образуют два максимума распределения (рис.3). В связи с этим, данные ГСГ удалось подвергнуть стандартной статистической обработке при помощи группировки результатов ГСГ, полученных после лечения относительно С и его дисперсии в группе ЗД. Указанная группировка данных привела к разделению группы АГ на 1 и 2 подгруппы (рис. 3,4). При любом из способов ГСГ у больных АГ значение С„с» было существенно меньше, чем в группе ЗД (р<0,05). Более того, во 2-ой подгруппе АГ СИСх был достоверно меньше (р<0,01) чем в 1-ой (таблица 2). Развитие клинико-лабораторной ремиссии гепатита у больных АГ сопровождалось достоверным увеличением С на 25 сутки лечения по сравнению с исходным (р<0,05). При этом у больных 1-ой подгруппы АГ Скоитр достиг нормальных значений и не отличался от показателей ЗД: 24,4 ± 6,2 мл/мин/100г при ректальном введении радиоксенона, 42,6 ± 3,0 мл/мин/100г - при ингаляционном. У пациентов 2-ой подгруппы Скоятр к 25 суткам лечения также существенно вырос, однако нормы не достиг. Кроме того, в 1-ой подгруппе достоверно меньшими, чем во 2-ой оказались значения таких показателей динамики данных ГСГ как прироста и

коэффициент (таблица 2). При этом значение наиболее независимого

безразмерного коэффициента Р в 1-ых подгруппах не превышало 0,3 ± 0,01 в отличие от 2-ых подгрупп, где он был равен 0,6 ± 0,02 (р<0,05).

Рис. 3. Асимметричное распределение значений удельного кровотока (С) и группировка данных ГСГ при ингаляционном введении 133Хе у больных алкогольным гепатитом (группа АГ).

Таким образом, проведение ГСГ в динамике и вычисление показателей динамики С за время лечения позволило установить, что у больных 2-ой подгруппы АГ, при включении в исследование не отличавшихся по базовым клинико-лабораторным характеристикам, перфузия печени исходно была меньше и темпы ее восстановления были хуже, чем у пациентов 1-ой-подгруппы.

Таблица 2.

Динамика значений удельного кровотока (С) у пациентов с алкогольным гепатитом (группа АГ) (М ± SD).

Группа пациентов с алкогольным гепатитом (группа АГ, п = 52)

ректальный 1ЛЗХе. ингаляционный шХе

1 п/группа (п= 12) 2 п/группа (п = 12) Р- 1 п/группа (п = 18) 2 п/группа (п=10) Р

Снсх 15,1 ±2 5,7 ± 1 <0,01 31,6 ±2 13,6 ±2 <0,01

Сконтр ■ 22,2 ±2 17,7 ±2 <0,01 43,8 ±2 33,7 ±2 <0,01

ДС 7,4 ±1 12,5 ± 1 <0,01 12,2 ±1 11,5± 1 <0,01

р 0,3 ±0,01 0,6 ±0,02 <0,01 0,3 ±0,01 0,6 ±0,02 <0,01

% 47,4 ±4 174,8 ±13 <0,01 38,1 ±6- 155,6 ±18 <0,01

р - достоверность различии между подгруппами.

При Б в ВВ у больных АГ- исходно составил 2373 ± 778, а при контрольном ДС - 1499 ± 303 мл/мин. Как и показатели ГСГ , значения Б в общей выборке оказались распределены асимметрично, что не позволило корректно сравнить данные ДС при обострении алкогольного гепатита и показатели Б у ЗД. Данные ДС оценивали в зависимости от показателей ГСГ, распределенных по подгруппам. Исходно у больных 1-ой подгруппы АГ значения Б были достоверно больше, чем у ЗД, однако существенно меньше, чем у пациентов 2-ой подгруппы (р<0,05 для обеих величин) (рисунок 4).

Развитие клинико-лабораторной ремиссии гепатита у больных АГ сопровождалось достоверным уменьшением Б. Однако, как и удельный печеночный кровоток, кровоток в ВВ у пациентов 1 и 2 подгрупп менялся неодинаково. У больных 1-ой подгруппы РК0|пр не отличалась от показателей ЗД (1250 ±110 мл/мин). Во 2-ой подгруппе несмотря на значимое

уменьшение, так и не достигла нормы (таблица 3). Во 2-ой подгруппе также была увеличена более существенно, чем в 1-ой. В 1 подгруппе у больных АГ такие показатели динамики данных как редукции и

коэффициент а были достоверно меньше, чем во 2 и значение а (как и Рпри

ГСГ) было равно 0,3 ± 0,01. Во 2 подгруппе значение а (как и при ГСГ) оказалось равно 0,6 ± 0,02 (р<0,01). Таким- образом, при включении пациентов в исследование объемный кровоток в ВВ, как и перфузия паренхимы печени при обострении АГ, существенно отличался от нормального. Однако в отличие от удельного кровотока в паренхиме печени объемный кровоток в ВВ у больных АГ был не меньше, а значимо больше нормального. Регистрация Б в динамике также выявила различия в уровне нарушения и темпах нормализации кровотока в ВВ у больных, не различавшихся по клинико-лабораторным данным ни в начале, ни в финале периода наблюдения.

Рис. 4. Динамика и распределение значений объемного кровотока да у больных 1 и 2 подгрупп пациентов с алкогольным гепатитом

(группа АГ).

Таблица 3. Динамика значений объемного кровотока (Г) у пациентов с

алкогольным гепатитом (группа АТ) (М ± БЮ).

Груша АГ (п = 52)

1 подгруппа (п = 30) 2 подгруппа (п = 22) Р

ГцС1 1641 ± 144 3142 ±211 <0,01

Гконтр 1225 ±123 1734 ±160 <0,01

ДГ 416 ±67 1265 ±180 <0,01

а 0,3 ±0,01 0,7 ±0,02 <0,01

% редукции 22,1 ±2 42,4 ±4 <0,01

р-достоверность различий между подгруппами.

Таким образом, объемный кровоток в ВВ, как и печеночная перфузия, у больных 2 подгруппы был исходно нарушен в большей степени, чем у пациентов 1 подгруппы и не нормализовался по окончании лечения. Тем не менее, динамика Б у пациентов 2-ой подгруппы АГ на фоне лечения была, как и динамика данных ГСГ, более выраженной, чем у пациентов 1 подгруппы АГ. Подобная динамика данных позволяет предположить у пациентов 2 подгруппы исходно более высокую степень дезорганизации печеночно-портальной гемодинамики и большую активность алкогольного гепатита. Указанные различия в динамике параметров печеночно-портального кровотока при ДС и ГСГ наиболее корректно отражает взаимосвязь безразмерных расчетных коэффициентов а и р, значения которых тесно коррелируют (г = 0,7) при ГСГ вне зависимости от варианта доставки радиофармпрепарата (таблица 4).

Таблица 4.

Соотношения между коэффициентами а и Р (М ± вО).

Группа АГ (п = 52)

1 подгруппа (п = 30) 2 подгруппа (п = 22) Р

ДС а- 0,3 ±0,01 0,7 ±0,02 <0,01 •

ГСГ Р 0,3 ±0,01 0,6 ±0,02. <0,01

р — достоверность различий между подгруппами.

3. Исследование диагностических параметров ГСП у пациентов алкогольным стеатозом и неалкогольным стеатозом печени.

Пациенты с АС и НАС на этапе включения в исследование предъявляли минимальные жалобы: у 21% и 15%, соответственно, отмечались боли в эпигастрии и изжогу, вздутие живота беспокоило 29% и 21%. Общее состояние всех больных было удовлетворительным. У подавляющего большинства пациентов в обеих группах имели место нормальные лабораторные показатели. Ни в одном случае вертикальный размер печени и диаметр ВВ не были существенно увеличены. Достоверной динамики клинико-лабораторных данных через 25 дней наблюдения у пациентов АС и НАС не было.

Исходно Б в группах АС и НАС была равна соответственно 1316 ± 125 мл/мин и 1300 ± 128 мл/мин. Через 25 суток наблюдения и лечения Б практически не изменилась и была равна 1299 ±103 мл/мин в АС и 1288 ± 132 мл/мин в НАС. Таким образом, объемная скорость кровотока в группах АС и НАС была сопоставима с данными ЗД и оказалась достоверно меньше показателей Б в группе АГ, при том, что длительность алкогольного анамнеза в этих группах была сравнимой.

ГСГ с трансректальным введением радиоксенона была проведена 9 (64%) пациентам АС и 6 (46%) пациентам НАС. ГСГ с ингаляционным введением радиоксенона была проведена 5 (36%) пациентам АС и 7 (54%) НАС. В группах АС и НАС при трансректальном введении радиоксенона С„сх был равен соответственно 4,6 ± 1,1 и 5,7 ± 1,4 мл/мин/100г, а Скоир 6,5 ± 1,2 и 6,1 ± 1,3 мл/мин/100г. При ингаляционной ГСГ Сисх в обсуждаемых группах исходно был равен 16,6 ± 1,5 и 15,7 ± 1,8 мл/мин/100г, а Скстар - 17,2 ± 1,0 и 16,9 ± 1,4 мл/мин/100г, соответственно (рисунок 5).

Рис. 5. Динамика данных УЗИ, ДС и ГСГ у пациентов с алкогольным стеатозом и неалкогольным стеатозом (АС и НАС).

Таким образом, при любом способе введения радиоизотопа в группах АС и НАС значения и были не только сопоставимы между собой и данными АГ (р>0,9), но и оказались достоверно меньше, чем в группе ЗД. При этом оказалось, что у пациентов АС и НАС результаты ГСГ, свидетельствующие об уменьшении перфузии печени, полностью противоречат нормальным клинико-лабораторным данным и нормальным показателям кровотока в воротной вене. В соответствии с данными литературы, единственной причиной столь низких значений С у больных с гистологически верифицированным стеатозом и без признаков острого гепатита является высокая тропность ксенона к липидам. Вне зависимости от этиологии процесса, жировая инфильтрация паренхимы печени резко замедляет клиренс изотопа и приводит к появлению ложноположительных в отношении нарушений печеночной перфузии результатов ГСГ. Высокая тропность радиоксенона к липидам является причиной того, что чувствительность ГСГ при АБП без хронической портальной гипертензии в нашем исследовании составила 92%. Однако, специфичность однократно

проведенной ГСГ оказалась равна только 64%, поскольку различий в показателях С алкогольгом гепатите и жировой - инфильтрации печени различной этиологии выявить не удалось. Проведение ГСГ в динамике, с интервалом времени, достаточным для стихания алкогольного гепатита позволяет дифференцировать алкогольный гепатита и алкогольный стеатоз печени. В этом случае увеличение до нормальных значений на фоне

наступления клинико-лабораторной ремиссии также исключает значимую жировую инфильтрацию печени. При проведении ГСГ в динамике отсутствие достоверных различий между и является маркером

стеатоза печени любой этиологии. В настоящем исследовании проведение ГСГ в динамике позволило приблизить специфичность исследования в отношении алкогольного стеатоза до 100%. Проведение ГСГ в динамике также позволяет оценить темпы восстановления перфузии печени, что имеет значение для разработки индивидуальной программы лечения, а также целесообразно у больных, прекративших злоупотребление алкоголем для определения степени поражения печеночной паренхимы.

4. Исследование параметров портального и печеночного кровотока у пациентов с циррозом печени и кардиальным фиброзом.

При включении в исследование статистически достоверных различий в частоте жалоб, за исключением вздутия живота, между группами ЦП и КФ не было (рисунок 6). В целом, у больных ЦП и КФ за время наблюдения отмечалась достоверное уменьшение частоты любой из жалоб. Объективно состояние пациентов на фоне лечения также улучшилось: при среднетяжелом состоянии всех пациентов в начале лечения, оно стало удовлетворительным к контрольному сроку у 14 (78%) больных в группе ЦП и 10 (71%) пациентов в группе КФ состояние (р<0,01). При включении пациентов в исследование показатели биохимического анализа крови в обеих группах соответствовали норме, за исключением общего билирубина: 69,3 ±17 ммоль/л и 49,3 ± 12 ммоль/л в группах ЦП и КФ соответственно.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 -100 -

■ Группа ЦП-

Группа КФ

-56-

33-Нов

■ ■• г

'36-—-

I._29_

==н

/ х

«А ¿Г ¿Г

р<0,05 - достоверность динамики данных *- р<0,05 - достоверность межгрупповых различий

■ до лечения' □ после лечения

Рис. 6. Динамика жалоб на фоне лечения.

У всех пациентов ЦП и КФ исходно было выявлено увеличение вертикального размера печени, диаметра ВВ и сопоставимое с Рисх в группе АГ (3142 ± 211 мл/мин) (рисунок 7). За время стационарного наблюдения достоверной у больных ЦП и КФ оказалась только динамика параметров кровотока в ВВ. К контрольному сроку в обеих группах произошло достоверное уменьшение Гкоятр., которая, тем не менее, оказалась достоверно больше Б, чем у лиц без патологии печени (1250 ±110 мл/мин) (р<0,05). Расчетные показатели динамики Б у больных ЦП- и КФ соответствовали выраженной редукции кровотока в ВВ. Так, ДГ в группе ЦП в среднем была равна 947,3 ± 132 мл/мин, а в группе КФ - 798,7 ±118 мл/мин. Относительная редукция кровотока составила 35,4 ± 13 и 32,7 ±11 %, а значения а в среднем оказались равны 0,6 и 0,5, соответственно. Более того, темпы редукции кровотока в воротной вене практически не отличались от таковых у больных 2 подгруппы АГ (таблица 3), не имеющих хронической портальной гипертензии, однако переживающих активное воспаление в

паренхиме печени. Достоверных межгрупповых различий между показателями Б у больных ЦП и КФ получено не было. Таким образом, несмотря на прекращение приема алкоголя и отсутствие клинических и лабораторных признаков активности цирроза у пациентов с ЦП и КФ имеется столь же высокая Евсх,, как и у больных с АГ, которая так и не нормализовалась на фоне лечения.

КФ'

□ исходно ■ контроль

Рисунок 7. Данные УЗИ у больных с алкогольным циррозом и кардиальным фиброзом печени (ЦП и КФ).

ГСГ в группах ЦП и КФ проводили только посредством ингаляционного введения радиофарпрепарата, поскольку сочли характерное для этих заболеваний внепеченочное шунтирование крови через геморроидальные сплетения фактором, нарушающим условия доставки изотопа и проведения исследования (рис. 8,9).

В группе ЦП С„„ составил 57,5 ± 18 мл/мин/100г, а в КФ - 59,3 ± 17 мл/мин/100г. Сконтр составил соответственно 60,3 ± 15 мл/мин/100г и 60,4 ± 15 мл/мин/100г, что в каждом конкретном случае было сопоставимо или превышало значение С у лиц без патологии печени: 24,4 ± 6 мл/мин/100г при ректальном введении радиоксенона, 42,6 ± 3 мл/мин/100г - при ингаляционном. Однако оценить достоверность динамики удельного

кровотока в целом по группе оказалось невозможно в связи с большой дисперсией значений как стартовой, так и контрольной ГСГ в обеих группах.

Рис. 8. Распределение значений удельного кровотока (С) при

ингаляционном введении ,33Хе у больных циррозом печени.

"мл/минЛОСГг

Рис. 9. Распределение значений удельного кровотока (С) при 133

ингаляционном введении у больных кардиальным фиброзом.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что у пациентов с циррозом/фиброзом печени вне зависимости от этиологии заболевания имеется несоответствие клинических симптомов терминального заболевания печени и данных ГСГ, свидетельствующих о нормальной или увеличенной перфузии печени. Единственным объяснением этого феномена

является то, что у больных с хронической портальной гипертензией на фоне цирроза/фиброза печени при ГСГ с радиоксеноном регистрируется клиренс радиофармпрепарата не из паренхимы печени, а из крупных венозных сосудов и частично - нижних отделов легких. Таким образом, получаемые у больных с циррозом или фиброзом печени данные ГСГ недостоверны и не имеют диагностического значения.

ВЫВОДЫ:

1). Гепатосцинтиграфия с радиоксеноном является информативным, технически доступным и безопасным методом определения диффузного нарушения кровотока в паренхиме печени. Достоверность результатов ГСГ тесно связана с соблюдением ряда технических условий эксперимента, важной частью которого является, создание - физиологического покоя пациента, минимизация и стандартизация факторов исследования.

2). При соблюдении указанных технических условий параметры печеночной перфузии, определяемые при ГСГ с ингаляционным введением 133Хе, сопоставимы с данными, полученными при прямом инвазивном измерении печеночного кровотока в- эксперименте. При ГСГ с ингаляционным введением удельный кровоток в печени в норме составляет 42,6 ± 4 мл/мин/100г.

3). По данным ГСГ и ДС, у лиц без патологии печени в состоянии физиологического покоя печеночный и портальный кровоток находятся в прямо пропорциональных отношениях. Обострение алкогольного гепатита приводит к уменьшению перфузии паренхимы печени и одновременному увеличению кровотока в центральной воротной вене. При этом степень нарушения печеночного и портального кровотока, а также темпы его восстановления варьируют.

4). Чувствительность ГСГ при алкогольной болезни печени без хронической портальной гипертензии составляет 92%, специфичность 64%.

5). Низкая специфичность ГСГ в отношении АБП в общей популяций обусловлена ее близкой к 100% (95% в нашем исследовании)

чувствительностью к стеатозу печени любой этиологии, приводящей к ложноположительным результатам у пациентов с жировой инфильтрацией печени неалкогольного генеза.

6). При обострении АБП проведение ГСГ в динамике позволяет увеличить информативность исследования: оценить активность процесса и темпы реконвалесценции при- алкогольном гепатите, приблизить специфичность метода в отношении алкогольного стеатоза печени до 100%.

7). У пациентов с циррозом/фиброзом печени и хронической портальной гипертензией любой этиологии проведение в данной модификации нецелесообразно, поскольку не позволяет регистрировать клиренс радиоксенона из паренхимы печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гепатосцинтиграфия с радиоксеноном при ингаляционном введении изотопа является высокоинформативным методом скрининга алкогольной болезни печени без хронической портальной гипертензии. Диагностическим критерием алкогольной, болезни печени является снижение удельного кровотока при ингаляционном введении изотопа менее 37 мл/мин/100г (42,6 ±3,0).

2. Повторное проведение ГСГ у пациента с наступившей ремиссией острого алкогольного гепатита позволяет диагностировать алкогольный стеатоз печени: отсутствие различий между значением С при 1 и 2 исследовании или значения коэффициента свидетельствуют о значимой жировой инфильтрации печени.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иванов B.C., Вохмянина Н.М., Верткин АЛ., Вовк Е.И. Применение экстракта солодкового корня при обострении алкогольной болезни печени // Материалы.У1 конференции Тепатология сегодня". - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. - 2001. - Т. XI. - № 1. -Прил. 12.-№110.-С. 35

2. Иванов B.C., Вохмянина Н.М., Верткин А.Л., Вовк Е.И. Визуализация портального кровотока при алкогольном стеатогепатите на фоне длительной терапии Эссенциале Н // Материалы VI конференции "Гепатология сегодня".

- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М.

- 2001. - Т. XI. - № 1.. Прил. 12. - № 109. - С. 35

3. Иванов B.C., Вохмянина Н.М., Верткин А.Л., Вовк Е.И. Морфологическая диагностика гастропатии, ассоциированной с алкогольной . болезнью печени // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической недели. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии» колопроктологии. - М. - 2001. - Т. XI. - № 5. - Прил. 15. - № 290. - С. 80.

4. Иванов B.C., Вохмянина Н.М., Верткин А.Л., Вовк Е.И. Visualization of Portal Blood Flow at Long-term. Essentiale N Therapy in Alcohol Steatohepatitis/ World Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002, Abstr. 3767.

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Ш-Я435

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин развития хронического диффузного заболевания печени, клинико-морфологические формы которого (острый или хронический гепатит, жировая дегенерация, цирроз печени) отражают следующие друг за другом стадии алкогольной болезни печени (АБП) или присутствуют одновременно. Полиморфизм, длительное субклиническое течение заболевания, а также его взаимосвязь с социальным или психо-эмоциональным неблагополучием пациента в значительной степени затрудняют выявление ранних стадий АБП, чувствительных к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Диагностика начальных стадий АБП в клинике также сопряжена с рядом методологических, организационных и экономических проблем, важнейшей из которых является отсутствие информативного, неинвазивного и широко доступного способа оценки реальной степени поражения и функциональной неполноценности собственно паренхимы печени при обострении заболевания. Традиционные для скрининга заболеваний печени ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определение "печеночных" проб являются методами, информативность которых, невысокая на ранних стадиях поражения печени, еще более уменьшается в острой фазе заболевания, на фоне алкогольного эксцесса, при сочетании различных клинико-морфологических форм АБП. С другой стороны, высоко информативные методы инструментальной диагностики (морфологическое исследование, динамическая КТ и МРТ, радионуклидные методы) также не могут быть применены при первичной диагностике АБП в системе общего медицинского страхования. Метод гепатосцинтиграфии (ГСГ) с 133Хе исходно лишен большинства указанных выше недостатков. Принцип метода заключается в неинвазивном определении суммарного кровотока в паренхиме печени, интенсивность которого, как известно, определяет функциональное состояние печени и резко меняется при поражениях паренхимы печени различной этиологии (И.В. Маев, 1999, С.С Бацков, 1992).

В проведенных ранее исследованиях ГСГ с 133Хе оказалась наиболее информативной именно при хронических диффузных заболеваниях печени, естественное течение которых приводит к дезорганизации сосудистой архитектоники паренхимы печени. Однако, параметры печеночного и портального кровотока при АБП, полученные различными авторами 1 посредством ГСГ с Хе, значительно варьируют. Кроме того, ни в одной из опубликованных ранее работ не была изучена диагностическая ценность данных ГСГ для каждой из клинико-морфологических форм и стадий АБП. 1

Таким образом, стандартизация ГСГ с Хе и определение ее диагностической ценности для клинической практики явились предпосылкой работы. Решение этой задачи откроет перспективы применения этого технически и экономически доступного, а также безопасного метода диагностики АБП в учреждениях общего медицинского страхования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить диагностические параметры гепатосцинтиграфии с ксеноном (133Хе), чувствительность и специфичность метода при алкогольной болезни печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить вариабельность данных гепатосцинтиграфии с ,33Хе в популяции пациентов без заболеваний печени и разработать технические условия проведения исследования.

2. Выявить диагностические параметры гепатосцинтиграфии с 133Хе при остром алкогольном гепатите, стеатозе, циррозе печени.

3. Оценить чувствительность и специфичность гепатосцинтиграфии с 133Хе при алкогольной болезни печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе впервые показана тесная взаимосвязь нормальных и патологических физиологических процессов: активного пищеварения,

133 физической нагрузки, гипертермии и данных гепатосцинтиграфии с Хе у практически здоровых людей. У пациентов без патологии печени также показано выраженное замедление клиренса радиоксенона из печени при алиментарном ожирении и стеатозе печени неалкогольного генеза. Доказано, что гепатосцинтиграфия с радиоксеноном при соблюдении технических условий проведения исследования позволяет неинвазивно определять печеночную перфузию у практически здоровых людей и пациентов с алкогольной болезнью печени. При этом, ингаляционное введение радиофармпрепарата, в отличие от трансректального, позволяет получать данные о печеночной перфузии, сопоставимые с результатами их прямого измерения при ангиографии. В отсутствии заболеваний печени, в условиях физиологического покоя данные гепатосцинтиграфии и дуплексного сканирования воротной вены находятся в прямо пропорциональной зависимости. Зависимость между показателями гепатосцинтиграфии и дуплексного сканирования становится обратно пропорциональной на фоне алкогольного гепатита, что отражает известное уменьшение перфузии печени и увеличение кровотока в воротной вене. Впервые показано, что указанная централизация печеночно-портального кровотока носит неспецифический характер, поскольку развивается не только при остром алкогольном гепатите, но и при субфебрильной лихорадке на фоне респираторного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе впервые показаны зависимость результатов гепатосцинтиграфии от влияния физиологических и внешних факторов и необходимость разработки технических условий гепатосцинтиграфии для получения достоверных результатов исследования. ■ При соблюдении указанных технических условий впервые определены диагностические параметры, а также чувствительность и специфичность гепатосцинтиграфии при алкогольной болезни печени. Показано, что высокая чувствительность гепатосцинтиграфии при остром алкогольном гепатите и стеатозе печени позволяет применять метод при скрининге острых алкоголь-индуцированных заболеваний печени. У больных с острым алкогольным. гепатитом

133 проведение гепатосцинтиграфии с Хе повторно, после наступления ремиссии заболевания с применением разработанного способа математической обработки данных, позволяет увеличить специфичность метода в отношении алкогольного стеатоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гепатосцинтиграфия с ингаляционным введением радиофармпрепарата ( Хе) в модификации [К.Д. Калантарова] позволяет неинвазивно определять печеночную перфузию у практически здоровых людей и пациентов с алкогольной болезнью печени.

2. Гепатосцинтиграфия с ингаляционным введением радиофармпрепарата (133Хе) в модификации К.Д. Калантарова при соблюдении разработанных технических условий исследования позволяет неинвазивно диагностировать острый алкогольный гепатит и алкогольный стеатоз печени при первичном обследования пациентов с алкогольной болезнью печени.

12

ВЫВОДЫ.

1). Гепатосцинтиграфия с радиоксеноном является информативным, технически доступным и безопасным методом определения кровотока в паренхиме печени. Достоверность результатов ГСГ тесно связана с соблюдением ряда технических условий эксперимента, важной частью которого является создание физиологического покоя пациента, минимизация и стандартизация факторов исследования.

2). При соблюдении указанных технических условий параметры печеночной перфузии, определяемые при ГСГ с ингаляционным введением

1И

Хе, сопоставимы с данными, полученными при прямом инвазивном измерении печеночного кровотока в эксперименте. При ГСГ с ингаляционным введением 133Хе удельный кровоток в печени в норме составляет 42,6 ± 4 мл/мин/100г.

3). Обострение алкогольного гепатита приводит к уменьшению перфузии паренхимы печени и пропорциональному увеличению кровотока в центральной воротной вене. По мере стихания воспаления перфузия печеночной паренхимы увеличивается, а объемный кровоток в воротной вене пропорционально уменьшается вплоть до восстановления нормальных значений. У практически здоровых пациентов в состоянии физического и физиологического покоя печеночный и портальный кровоток находятся в прямо пропорциональных отношениях.

4). Чувствительность ГСГ при алкогольной болезни печени без хронической портальной гипертензии составляет 98%, специфичность 64%.

5). Низкая специфичность ГСГ в отношении АБП в общей популяции обусловлена ее близкой к 100% (93% в нашем исследовании) чувствительностью при стеатозе печени любой этиологии, приводящей к ложноположительным результатам у пациентов с жировой инфильтрацией печени неалкогольного генеза.

6). При обострении АБП проведение ГСГ в динамике позволяет увеличить информативность исследования: оценить активность процесса и темпы реконвалесценции при алкогольном гепатите, приблизить специфичность ГСГ в отношении алкогольного стеатоза печени к 100%.

7). У пациентов с циррозом/фиброзом печени и хронической портальной гипертензией любой этиологии проведение ГСГ шХе в данной модификации нецелесообразно, поскольку не позволяет регистрировать клиренс радиоксенона из паренхимы печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гепатосцинтиграфия с радиоксеноном при ингаляционном введении изотопа является высокоинформативным методом скрининга алкогольной болезни печени без хронической портальной гипертензии. Диагностическим критерием алкогольной болезни печени является снижение удельного кровотока при ингаляционном введении изотопа менее 37 мл/мин/100г (42,6 ± 3,0).

2. Повторное проведение ГСГ у пациента с наступившей ремиссией острого алкогольного гепатита позволяет диагностировать алкогольный стеатоз печени: отсутствие различий между значением С при 1 и 2 исследовании или значения коэффициента р < 0,3 свидетельствуют о значимой жировой инфильтрации печени.