Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение фитоэстрогенов в терапии климактерических расстройств у женщин в пременопаузе

на правах рукописи

КАРПОВИЧ ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОЭСТРОГЕНОВ В ТЕРАПИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003060388

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители

доктор медицинских наук,

профессор И М ОРДИЯНЦ

доктор медицинских наук,

профессор С В ОРЛОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Р.И. ШАЛИНА

К.Г. СЕРЕБРЕННИКОВА

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_

часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время отчетливо проявляется тенденция к увеличению продолжительности жизни населения По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 году 46% женщин будет старше 45 лет Изучение вопросов, связанных со старением, занимает одно из ведущих мест в современной медицине

По данным Госкомстата, в 2002 году в РФ проживало 25,3 млн женщин в возрасте 50 лет и старше, а по данным ООН ожидается, что к 2020 г. эта цифра возрастет до 29 млн При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49-50 лет Таким образом, более трети своей жизни женщины проживают в менопаузе

Климактерический синдром (КС), нередко осложняющий течение переходного периода, снижает качество жизни женщины в пе-рименопаузе Только у половины всех женщин данной возрастной категории климакс имеет физиологическое течение (В Е Балан, 1995) У остальных женщин развивается КС той или иной степени тяжести, который нередко затягивается на годы (ЕМ Вихляева, 2002, ВП Сметник, 2001). КС может проявляться в пременопау-зальном периоде у 36% женщин, с наступлением менопаузы - у 35%, в течение 1-1,5 года после менопаузы — у 26%, через 2-5 лет после менопаузы - у 3% женщин Таким образом, манифестация КС чаще бывает в пременопаузе.

Симптомы патологического течения климакса и отдаленные последствия менопаузы значительное ухудшают здоровье и благополучие женщин, снижая качество их жизни В этой связи остро стает проблема лечения и профилактики КС.

Основным направлением такой лечебно-профилактической работы является комплексная коррекция гормонодефицитных состояний на основе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) Начало применения ЗГТ приходится на 30-40гг. путем использования конъюгированных эстрогенов (Н Rozenbaum, 1998) Далее последовало бурное развитие ЗГТ, позволившее выделить ее в отдельное направление профилактической медицины. Многочисленные исследования подтвердили эффективность ЗГТ в купировании вазомоторных и психоэмоциональных проявлений КС. Однако наряду с преимуществами появились сведения о возможных осложнениях ЗГТ, таких, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, рак молочной железы и тромбоэмболия (М Neves-e-Castro, G. Samsioe, 2002) В 2002 году опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования WHI (Women's Health Initiative - «Инициатива во имя

здоровья женщин»), которое было досрочно прекращено через 5,2 года. Причиной досрочного прекращения исследования послужило увеличение эпизодов инфаркта миокарда, инсультов, тромбозов (в том числе тромбоэмболии легочной артерии), а также увеличение случаев рака молочной железы в группе ЗГТ по сравнению с группой плацебо Даже учитывая не совсем корректную методологию этого исследования (пожилой возраст пациенток, фармакологические особенности составляющих препарата и т д ), нельзя не согласится с мнением о необходимости дальнейших эпидемиологических исследований. Постепенно этап увлечения гормональной профилактикой обусловленных дефицитом эстрогенов заболеваний сменился более взвешенным подходом к назначению гормональной терапии в менопаузе (В И Подзолков, Н. М. Подзолкова, 2004) Возможные осложнения, противопоказания к ЗГТ заставляют исследователей искать новые пути решения данной проблемы. В этой связи большой интерес представляют так называемые «альтернативные» методы лечения, в частности, применение фитоэстрогенов (ФЭ), так эффективный и более безопасный способ коррекции климактерических расстройств

Структура ФЭ подобна структуре эндогенных эстрогенов и тамоксифена, что позволяет ФЭ связываться с эстрогенными рецепторами и проявлять свою эсгрохенную активность Выявлено положительное влияние ФЭ на обмен липидов и костную ткань (A Crisafulli, 2005; S М Potter, J.A Вашп, 1998, C.Atkmson, Compston, 2004) Кроме того, фигоэстрогены обладают выраженными антиок-сидантными свойствами, способны ингибировать активность ряда ферментов, в чем проявляется их противоопухолевый эффект в отношении гормонозависимых новообразований (В Е. Радзинский, С.В Орлова, 2003)

Несмотря на очевидные положительные эффекты ФЭ, накопленные данные не систематизированы, разобщены. До сих пор не разработаны четкие рекомендации по их применению, в том числе у женщин, имеющих противопоказания к ЗГТ, недостаточно изучено влияние ФЭ на систему гемостаза, костную ткань, липидный спектр крови, эндометрий и массу тела

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить лечение климактерических расстройств у женщин в лременопаузе

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить состояние здоровья и состояние эстрогензависимых органов у женщин с климактерическим синдромом в лременопаузе

2 Изучить клинические особенности климактерического синдрома у женщин в пременопаузе

3 Провести комплексную оценку течения климактерического синдрома и состояния органов-мишеней в динамике терапии фитоэстрогенами

4 Сравнить эффективность лечения климактерического синдрома при применении фитоэстрогенов и ЗГТ

5. Обосновать целесообразность выбора и тактику использования фитоэстрогенов у женщин в период пременопаузы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка влияния ФЭ на патогенетические звенья климактерического синдрома в целом и его отдельных симптомов у женщин в период пременопаузы

Впервые изучена динамика гемостаза, биохимического спектра крови, костной ткани, молочных желез в ходе терапии ФЭ.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенный комплекс общеклинических и лабораторно-инструментальных исследований позволил разработать принципы и тактику применения фитоэстрогенов, что дало возможность улучшить здоровье и качество жизни у женщин в период пременопаузы

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях»

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу поликлиники ГКБ №12 г. Москвы

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы б1 печатных работ.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом леринатологии РУДН в 2006г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Состояние здоровья женщин в лременопаузе характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, что является неблагоприятным фоном для развития КС и влияет на выбор методов его коррекции

Течение КС у женщин в лременопаузе характеризуется средней степенью тяжести с преобладанием нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов.

Эффективность ФЭ в коррекции КС в лременопаузе не уступает эффективности ЗГТ в купировании нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов.

Отмечена высокая приемлемость терапии ФЭ женщинами с КС в лременопаузе, которая сохраняется даже при недостаточной эффективности ФЭ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 41 рисунок. Указатель литературы включает 123 работ, из них 42 - ла русском и 81 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами нами был определен контингент исследуемых женщин

Обследовано 78 женщин с патологическим течением периода лременопаузы в возрасте от 44 до 57 лет с длительностью аменореи не более 12 месяцев

Пациентки произвольно были разделены на две группы Пациентки I группы (40 человек) получали в качестве терапии КС ФЭ, пациентки II группы (38 человек) - ЗГТ. Основным критерием деления на группы было желание женщины получать ту или иную терапию после разъяснения особенностей каждого вида лечения. Источником ФЭ служила биологически активная добавка «Альтера Плюс», разработанная кафедрой нутрициологии РУДН, разрешенная

к применению в РФ, регистрационный номер в Федеральном реестре

- 77 99.23 3 У.4710 4 05 1 капсула содержит экстракт дудника китайского - 100 мг, экстракт корня клопогона кистевидного - 100 мг, корень диоскореи японской - 100 мг, соевые изофлавоноиды - 15 мг в дозировке 1 капсула в сутки Начало приема препарата не зависело от дня цикла. Продолжительность лечения ФЭ составила 12 месяцев

Препаратом для ЗГТ являйся «Фемостон 1/10» (14 таблеток, содержащие 1 мг эстрадиола каждая и 14 таблеток, содержащие 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона каждая) Препарат зарегистрирован Фармакологическим Комитетом РФ и разрешен для клинического применения Препарат назначали с первого дня менструального цикла в непрерывном режиме. Продолжительность лечения ЗГТ — 12 месяцев

При сборе анамнеза обращали внимание на

- время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность циклов; начало половой жизни, особенности репродуктивного периода (количество и особенности течения беременностей и родов, длительность лактации),

- характер и длительность нарушений менструального цикла в пре-менопаузе, особенности течения пременопаузального периода, длительность климактерических расстройств, проводимые ранее методы коррекции климактерического синдрома,

- наследственность по материнской линии,

- наличие сопутствующих гинекологических заболеваний,

- факторы риска развития остеопороза, к которым относятся курение, малоподвижный образ жизни, астеническое телосложение, наличие сопутствующей патологии гормональной системы,

- лрием медицинских препаратов в течение длительного времени, в том числе ЗГТ или контрацептивных препаратов

Для оценки тяжести климактерического синдрома использовался менопаузальный индекс (индекс Куппермана) в модификации Е В Уваровой (1983) - модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). Производилась оценка 34 симптомов КС по четырехбальной системе (от 0 до 3 баллов) Согласно сумме баллов в отдельных группах симптомов выявлялось превалирование нейровегетативных, психоэмоциональных либо метаболических симптомов, а по сумме баллов всех симптомов определялась тяжесть течения КС.

У всех женщин определяли индекс массы тела по Brey по формуле ИМТ=Масса тела (кг)/длина тела (м 2).

Нами был проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий биохимический анализ крови, коа-

s

гулограмму, ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгеномаммографическое исследование, остеоденситометрию.

Биохимический спектр крови оценивали по основным общепринятым показателям У пациенток проводилось исследование следующих показателей системы гемостаза концентрация фибриногена, протромбина, антитромбина 1П, АЧТВ, РКМФ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибринолитическая активность крови Исследования лроводипи до начала и через 12 месяцев лечения.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "АНока" (Япония), работающем в реальном масштабе времени с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 мГц и трансвашнально-го датчика частотой 6,5 мГц Ультрасонография производилась всем пациенткам до начала лечения и каждые 6 месяцев на фоне терапии Исследование проводили на 5-7 день цикла либо — при редких менструациях - в любой день Оценивали эхогенность, структуру М-эхо, измеряли размеры полости матки. При величине М-эхо 6-8 мм и нерегулярных менструациях во П группе назначали гестагены в течение 10 дней (11 женщин) После наступления менструальноподоб-ной реакции назначали ЗГТ

Количественное определение минерального содержания в пяточной кости (МПК) проводили на ультразвуковом денситометре HILES (фирмы «Lunar»). Исследование проводилось до начала и через 12 месяцев лечения.

Рентгеномаммографическое исследование производилось на аппарате "MSMHT" фирмы BMI (Италия) перед началом терапии и через год в двух проекциях - боковой и прямой

Результаты обследования были закодированы и обработаны на персональном компьютере с программным обеспечением для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows Release ver 6 0 компании StatSoft®Inc, США

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководителем которой является заслуженный деятель науки РФ, Академик МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор В.Е Радзинский

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст пациенток составил от 44 до 55 лет (средний 50,1±3,2 года). Существенной особенностью женщин пременопаузального периода явился высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости. Выявлено, что на каждую пациентку приходилось 3,7 соматических заболеваний. При этом наиболее частой патологией оказались болезни опорно-двигательного аппарата (80,8% женщин), гастрит

(56,4%), гипертоническая болезнь (42,4%), варикозное расширение вен нижних конечностей (38,5%) Избыточная масса тела выявлена у 48,7% пациенток, ожирение - у 29,5%, причем 66,7% женщин отметили увеличение массы тела с момента появления климактерических расстройств, прибавка веса составила в среднем 5,0±2,2 кг (от 1 до 10 кг)

При изучении семейного анамнеза у матерей обследованных женщин выявлена высокая частота гипертонической болезни (51,3%), избыточной массы тела (29,5%), онкологических заболеваний (20,5%), сахарного диабета П типа (10,2%) Выраженные проявления КС у матери отмечали 50% женщин

Изучение гинекологической заболеваемости показало высокую частоту перенесенных и сопутствующих гинекологических заболеваний. Миома матки и заболевания шейки матки в анамнезе встречались у большей половины обследованных, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе - у третьей части всех обследованных женщин 64% женщин имели фиброзно-кистозную болезнь (ФКБ), из них у 5,1% в анамнезе были оперативные вмешательства на молочных железах. Следует отметить, что изолированное проявление ФКБ отмечено лишь у 5,1% женщин У остальных женщин выявлено сочетание ФКБ с другой какой-либо гинекологической патологией, чаще миомой матки (78,7%), бесплодием (83,3%) и эндометриозом (77,8%)

Таким образом, состояние здоровья женщин в пременопаузе характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, что является неблагоприятным фоном для развития КС и влияет на выбор методов его коррекции

Средняя продолжительность климактерических расстройств у обследованного контингента женщин составила 1,6±1,3 года (от 1 месяца до 5 лет) Несмотря на достаточно длительное течение КС у многих женщин, какая-либо терапия проводилась лишь у половины из них При этом ЗГТ получали 3,8% пациенток, терапию ФЭ и/или гомеопатическими средствами — 35,9%, симптоматическое лечение — 10,3% Следует отметить, что длительность лечения КС (в основном это касается ФЭ и гомеопатических средств) составляла лишь 2-6 месяцев

Обращает на себя внимание тот факт, что 15,4% женщин обратились за медицинской помощью через полгода после начала КС, 17,9% - через полтора года и 15,4% - лишь через 2 (!) года

Нами была проанализирована выраженность КС в группах Анализ КС показал доминирование нейровегетативных и пси-хо-эмоциональных расстройств, которые протекали, преимущественно, в умеренной форме у большинства пациенток.

Основными проявлениями нейровегетативных расстройств были повышение и/или нестабильность АД (74,3%), сердцебиения в покое (62,5%), потливость (78,3%) и нервная возбудимость (82,1%), а такие симптомы, как головные боли (89,7%), парестезии (82%) и нарушение сна (78,3%), имели постоянный характер

Психо-эмоциональные расстройства протекали преимущественно в умеренной форме и проявлялись, в основном, в виде повышенной утомляемости (82%), снижения памяти (78,25%), снижения либидо (79,5%) и изменения настроения (61,4%)

Метаболические расстройства встречались реже и носили менее выраженный характер, те проявлялись в слабой степени. Наиболее распространенным симптомом были мышечно-суставные боли (80,8%), избыточный вес (78,2%) и недержание мочи (69,2%)

Выявлена корреляционная зависимость между тяжестью течения КС и наличием у пациентки гипертонической болезни, неврологической патологии

Нами не выявлено зависимости тяжести КС от выраженности КС у матери пациентки. Также нет корреляции между тяжестью КС и количеством беременностей, родов, медицинских абортов в анамнезе

Наиболее частым нарушением биохимического спектра крови в группах являлось повышение уровня холестерина и глюкозы

Остеопения наблюдалась у 55% обследованных пациенток Не выявлено зависимости плотности костной ткани от количества родов в анамнезе, массы плода, длительности лактации, ИМТ. Отмечена обратная корреляция между тяжестью КС и плотностью костной ткани, однако она была недостоверной.

Мы оценили тяжесть КС через 6 и 12 мес лечения Среднее количество баллов в обеих группах было в полтора раза ниже через 6 месяцев и практически в два раза ниже через год после лечения При оценке среднего значения ММИ, а также среднего количества баллов по трем симптомокомплексам не выявлено достоверных различий между группами.

Нейровегетативные расстройства, носившие до лечения преимущественно умеренную форму, после лечения имели легкое течение у большинства женщин Выраженность психоэмоциональных расстройств в результате лечения снизилась в два раза в обеих группах (р<0,01) и протекала в легкой форме.

Количество женщин с нормальными цифрами АД увеличилось в три раза (в I группе - на 42,5%, во II - на 47,4%) по сравнению с таковыми до лечения. Выявлено снижение частоты головных болей в два с половиной раза (на 47,5%) в группе ФЭ и в два раза (на 39,4%) в группе ЗГТ.

Отмечено снижение потливости в 2,5 раза в группе ФЭ и в 4,5 раза в группе ЗГТ. Под влиянием лечения нервная возбудимость снизилась в 3,5 раза в обеих группах

Число женщин без нарушений сна увеличилось в I группе в 4,5 раза и в 1,2 раза во II группе Вместе с тем среднее количество баллов в обеих группах достоверно не отличалось, хотя выражена тенденция к более низкому баллу в группе ФЭ

Приливы, встречавшиеся с высокой частотой в обеих группах, подверглись редукции у большинства пациенток, при этом в группе ЗГТ уменьшились в 12,7 раз (от 100% до 7,9%), в группе ФЭ — в 4,5 раза (от 87,5% до 20%)

Влияние терапии на сердцебиения в покое наиболее выраженным было в группе ЗГТ, где они исчезли у 63,2% пациенток В группе ФЭ характерным было снижение тяжести данного симптома, однако полное исчезновение данной жалобы отмечено лишь у 20% женщин

Выявлена низкая эффективность обоих видов терапии на артериальную гипотензию, сухость кожи, аллергические реакции Кроме этого, ФЭ показали недостаточную эффективность в отношении сердцебиений в покое и непереносимости жары, а ЗГТ — в отношении парестезий, сонливости и чувства нехватки воздуха

Неожиданными оказались результаты влияния ФЭ и ЗГТ на сухость влагалища В группе ФЭ атрофические явления гениталий снизились в 5,7 раза, тогда как в группе ЗГТ - в 2,8 раза (разница статистически достоверна, р<0,01) Что касается недержания мочи, то в I группе выявлено снижение этого симптома в 4,2 раза, а во II группе - в 1,6 раза

Под влиянием лечения боли в мышцах, суставах, снизились в 2,6 раза в группе ФЭ и в 2,3 раза в группе ЗГТ.

Следует отметить, что такие симптомы, как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе практически не изменились под влиянием терапии в обеих группах

Выявлена большая эффективность ФЭ по сравнению с ЗГТ в отношении психоэмоциональных расстройств, однако достоверные отличия между группами после лечения отсутствовали (р>0,05)

Утомляемость практически одинаково (в 2,4 раза) снизилась в обеих группах Кроме того, отмечено снижение выраженности утомляемости у тех женщин, у которых эта жалоба сохранялась. Влияние терапии на снижение памяти не было столь значительным, как на другие симптомы — отмечено снижение показателя лишь в 1,3 раза, хотя выраженность расстройства также снизилась

Интересным представляется влияние лечения на изменение настроения у женщин. Под действием ФЭ число женщин с измене-

ниями настроения снизилось в 2,2 раза, тогда как в группе ЗГТ практически не изменилось, хотя и наблюдалась тенденция к облегчению данного симптома

Количество женщин с нормальным либвдо увеличилось в 2,8 раза в группе ФЭ и в 2,3 раза в группе ЗГТ Однако число женщин со снижением либидо продолжал оставаться достаточно высоким в обеих группах.

Не выявлено четкого влияния ФЭ на аппетит, тогда как в группе ЗГТ число женщин с нормальным аппетитом выросло в 1,6 раза. При исследовании массы тела после лечения выявлено статистически недостоверное повышение в среднем на 1000 г в I группе и на 500 г во II группе

Не выявлено достоверного влияния ЗГТ на нарушение памяти, навязчивые идеи, изменения настроения, изменения либидо

У 4 пациенток I группы (10%) и 4 пациенток II группы (10,52%) после лечения было диагностировано физиологическое течение климакса

Отмечена тенденция к меньшей эффективности лечения ФЭ у женщин с продолжительным течением КС, однако корреляция статистически недостоверна (р>0,05)

Выявлена следующая закономерность эффект от терапии развивался в конце первой — начале второй недели лечения в группе ЗГТ и через две-три недели после начала лечения в группе ФЭ Степень выраженности КС снижалась уже к концу 3 мес лечения, достигая стабильного эффекта к 6 месяцам и максимального — к 12 месяцам лечения

В целом следует отметить высокую приемлемость терапии ФЭ женщинами. Пациентки с гораздо большей легкостью соглашались начать терапию ФЭ по сравнению с ЗГТ, но, в то же время, были менее пунктуальны в приеме препарата, чем женщины группы ЗГТ. Примечательно, что женщины, у которых эффект от применения ФЭ был частичным, не пожелали перейти на ЗГТ для полного купирования симптомов КС и продолжили прием ФЭ

Были отмечены следующие побочные эффекты лечения В I группе, изжога — 1 пациентка (2,5%); тошнота - 2 человека (5%), незначительное нагрубание молочных желез - 1 пациентка (2,5%) Во II группе: нагрубание молочных желез - 7 пациенток (18,4%), возобновление приливов во II фазу цикла - 3 (7,9%), задержка жидкости, отеки -1 (2,6%)

Не было зафиксировано статистически достоверного изменения массы тела и ИМТ на фоне проводимой терапии в обеих группах (увеличение массы тела на I кг за год в I группе и на 0,5 кг во II группе)

При оценке влияния ФЭ на биохимический спектр крови достоверных изменений не выявлено. В группе ЗГТ достоверно снизился уровень общего холестерина При оценке показателей коагуло-граммы на фоне приема ФЭ и ЗГТ была отмечена тенденция к снижению коагуляционнош потенциала крови, однако все изменения не были статистически достоверными (р>0,05)

Также не выявлено достоверного влияния ФЭ и ЗГТ на величину М-эхо и состояние молочных желез (р>0,05).

Установлена тенденция к снижению плотности костной ткани в обеих группах, однако разница недостоверна (р>0,05).

Таким образом, ФЭ, являясь патогенетическим средством купирования симптомов КС, позволяют улучшить состояние здоровья и качество жизни женщин в пременопаузе

ВЫВОДЫ

1 Женщины в период пременопаузы характеризуются высоким уровнем экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости в среднем 3,7 хронических заболевания на одну женщину, в основном патология опорно-двигательного аппарата и избыточный вес (в 80,8% и 78,2% случаев соответственно)

Гинекологическая заболеваемость характеризуется большой частотой миомы матки (60,3%) и фиброзно-кистозной болезни (64,1%)

Костная ткань более чем у половины женщин характеризуется остеопенией (55%) 2 Климактерический синдром в пременопаузе протекает в

умеренной (42,3%) и легкой (32,1%) форме, в тяжелой форме — лишь в 12,8% случаев Преобладают нейровегетативные (приливы - 79,5%, головные боли - 89,7%, онемение конечностей - 82%, потливость - 78,3%, нарушения сна - 78,3%) и психоэмоциональные (повышенная утомляемость - 82%, снижение памяти - 78,3%, снижение либидо -79,5%, изменения настроения - 61,4%) расстройства, чаще протекающие в умеренной форме (в 41,03% и 66,7% случаев соответственно)

Метаболические расстройства встречаются реже и носят менее выраженный характер Наиболее частыми симптомами являются мышечно-суставные боли (80,8% женщин), а также стрессовое недержание мочи (69,4%) и сухость влагалища (54,2%) 3. В результате лечения ФЭ отмечено снижение ММИ в 1,9

раза (р<0,01) У 10% пациенток после лечения было диагностировано физиологическое течение климакса

Нейровегетативные и метаболические расстройства снизились в 2,1 и 1,7 раза соответственно (р<0,01) Психоэмоциональные расстройства снизились в 1,9 раза (р<0,01)

Отмечено наиболее выраженное влияние ФЭ на следующие нейровегетативные симптомы (р<0,05) приливы и нарушения сна уменьшились в 4,5 раза, возбудимость - в 3,5 раза, артериальная гипертензия - в 3 раза, головные боли и потливость - в 2,5 раза

4 Выявлен достоверный эффект ФЭ в снижении следующих метаболических симптомов сухость влагалища - в 5,8 раз, недержание мочи - в 4,2 раза; боли в мышцах, суставах - в 2,6 раза (р<0,05).

ФЭ высокоэффективны в снижении утомляемости (в 2,4 раза), нормализации либидо (в 2,8 раза), улучшении настроения (в 2,2 раза) (р<0,05).

Не выявлено отрицательного влияния ФЭ на массу тела, гемостаз, эндометрий и молочные железы

5 При сравнении с группой ЗГТ отмечены следующие закономерности

a) ФЭ более эффективны в отношении нарушений сна, паресте-зий (нейровегетативные симптомы); сухости влагалища, недержания мочи (метаболические симптомы), изменения настроения, либидо, навязчивых идей (психоэмоциональные симптомы)

b) ФЭ менее эффективны в отношении сердцебиений в покое, артериальной гипотензии, непереносимости жары и изменений аппетита,

c) в отношении всех остальных симптомов КС ФЭ и ЗГТ сравнимы между собой без явных преимуществ какого-либо вида терапии.

6. Эффект ФЭ проявляется через 3-4 недели терапии с дальнейшим снижением тяжести КС в течение первых 6 месяцев в полтора раза и в 2 раза в течение года

7 ФЭ являются патогенетическим негормональным средством купирования симптомов КС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Целесообразно применение ФЭ с первых симптомов КС в пременопаузе независимо от тяжести КС, когда еще не сформировался «порочный круг» и симптомы КС легче поддаются обратному развитию.

2 Перед назначением ФЭ рекомендуется клинико-лабораторное обследование женщины Необходимый минимум обследований - УЗИ малого таза и маммография Определение липидно-го спектра крови, показателей свертываемости и денситомет-рия являются желательными, но не обязательными исследованиями

3 Оценка эффективности ФЭ должна проводиться не раннее, чем через 3 недели приема ФЭ.

4 При установленной эффективности ФЭ у конкретной женщины длительность лечения должна составлять не менее полугода. Согласно проведенному исследованию, применение ФЭ в течение года является безопасным в отношении эндометрия и молочных желез

5. В связи с отсутствием защитного влияния ФЭ на костную ткань женщинам с факторами риска остеопороза показана его профилактика

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпович О.В , Гуменюк Р.Л., Ордиянц И М, Гаспарян А М, Абдуллаева С С Климактерический синдром у женщин премено-паузального периода //Материалы V научно-практической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекологической помощи». - Москва — 2005 -С 49-51.

2 Карпович ОЗ., Гуменюк Р Л, Ордиянц ИМ., Радзинский В.Е , Орлова С В. Перспективы применения фитоэстрогенов // Вестник Российского университета дружбы народов - 2005. — №4 (32) - С 154-157

3 Гуменюк Р Л., Карпович О В., Абдуллаева С.С , Ордиянц И М. Оценка состояния эстрогензависимых органов у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе. // Материалы V научно-практической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекологической помощи». - Москва — 2005. — С 4244.

4 Гуменюк Р.Л., Карпович О.В., Ордиянц И М., Орлова С.В Оценка состояния здоровья женщин с метаболическим синдромом в постменопаузальном периоде // Вестник Российского университета дружбы народов -2005 -№4(32) - с 146-149.

5. Гаспарян А М, Ордиянц И.М, Прудникова Н Ю, Гуменюк Р Л, Войташевский К В, Карпович О В , Акмурадова Г Р Роль гена GPIIIa и эмбриональных аутоантител в развитии внутреннего эн-дометриоза у женщин периода перименопаузы. // Вестник Рос-

GPIIIa и эмбриональных аутоантител в развитии внутреннего эн-дометриоза у женщин периода перименопаузы. // Вестник Российского университета дружбы народов - 2005. - №4 (32) -С. 132-136

6. Карпович О В., Красовская P.JL, Косолапова И.П , Орлова С В , Василевская JI.C. Применение фитоэсгрогенов для коррекции климактерического синдрома в перименопаузе. // Сборник, посвященный 10-летию кафедры клинической нутрициологии. — М., РУДН.-2007 -18-22

Карпович Ольга Валентиновна (Россия)

Применение фитоэстрогенов в терапии климактерических расстройств у жешцин в пременопаузе.

Работа посвящена изучению состояния здоровья женщин с климактерическим синдромом, влиянию фитоэстрогенов на состояние эстрогензависимых органов и симптомы климактерического синдрома у женщин в пременопаузе.

Эффективность фитоэстрогенов в коррекции климактерического синдрома достоверно не отличалась от эффективности ЗГТ Не выявлено достоверного влияния фитоэстрогенов на липидный спектр крови, коагулограмму, эндометрий, молочные железы и костную ткань

Полученные данные позволяют рекомендовать применение фитоэстрогенов для коррекции климактерических расстройств у женщин в пременопаузе

Karpovich Olga (Russia)

The treatment menopausal symptoms by phytoestrogens in premenopausal women.

This study highlights on the health of women with the menopausal syndrome and use phytoestrogens for treatment of menopausal symptoms.

Our results demonstrated high efficacy of phytoestrogens in managing the menopausal syndrome and there was no clear evidence on their impact on menopause induced bone loss, blood lipids, blood clotting and endometrial and breast changes.

Заказ № 617 Объем 1 п.л. Тираж 100 жз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Проблема климактерических расстройств у женщин актуальна во всех странах мира, что обусловлено тотальным старением населения вследствие увеличения продолжительности жизни и снижения уровня рождаемости.

В развитых странах с 1900 года средняя ожидаемая продолжительность жизни у женщин увеличилась с 50 до 81,7 года, а доля женщин старше 50 лет возросла в три раза по сравнению с XIX веком. По данным Госкомстата, в 2002 году в РФ проживало 25,3 млн. женщин в возрасте 50 лет и старше (Госкомстат РФ, 2002 [1]), а по данным ООН ожидается, что к 2020 г. эта цифра возрастет до 29 млн. При этом увеличивается не только количество пожилых женщин, но и продолжительность их жизни.

Климактерический синдром (КС), нередко осложняющий течение переходного периода, снижает качество жизни женщины в перименопаузе. Только у половины всех женщин данной возрастной категории климакс имеет физиологическое течение [10]. У остальных женщин развивается КС той или иной степени тяжести, который нередко затягивается на годы [9, 12]. В этой связи остро стает проблема лечения и профилактики КС.

Основным направлением такой лечебно-профилактической работы является комплексная коррекция гормонодефицитных состояний на основе заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Начало применения ЗГТ приходится на 30-40гг. путем использования конъюгированных эстрогенов [53]. Далее последовало бурное развитие ЗГТ, позволившее выделить ее в отдельное направление профилактической медицины. Многочисленные исследования подтвердили эффективность ЗГТ в купировании вазомоторных и психоэмоциональных проявлений КС. Однако наряду с преимуществами появились сведения о возможных осложнениях ЗГТ, таких, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, рак молочной железы и тромбоэмболия (M.Neves-e-Castro, G. Samsioe, 2002). В 2002 году опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования WHI (Women's Health Initiative -«Инициатива во имя здоровья женщин»), которое было досрочно прекращено через 5,2 года. Причиной досрочного прекращения исследования послужило увеличение эпизодов инфаркта миокарда, инсультов, тромбозов (в том числе тромбоэмболии легочной артерии), а также увеличение случаев рака молочной железы в группе ЗГТ по сравнению с группой плацебо. Даже учитывая не совсем корректную методологию этого исследования (пожилой возраст пациенток, фармакологические особенности составляющих препарата и т.д.), нельзя не согласится с мнением о необходимости дальнейших эпидемиологических исследований. Постепенно этап увлечения гормональной профилактикой обусловленных дефицитом эстрогенов заболеваний, действительно во многом оправдавшим ожидания, сменился более взвешенным подходом к назначению гормональной терапии в менопаузе [15]. Это обусловило интерес к альтернативным методам лечения, в частности, применению фитоэстрогенов как более безопасному и эффективному способу коррекции климактерических расстройств.

Структура фитоэстрогенов подобна структуре эндогенных эстрогенов и тамоксифена. Это позволяет фитоэстрогенам связываться с эстрогенными рецепторами и проявлять свою эстрогенную активность. Кроме того, фитоэстрогены обладают выраженными антиоксидантными свойствами, способны ингибировать активность ряда ферментов, в чем проявляется их противоопухолевый эффект в отношении гормонозависимых новообразований (В.Е. Радзинский, С.В. Орлова, 2003).

Несмотря на очевидные положительные эффекты фитоэстрогенов, накопленные данные не систематизированы, разобщены. До сих пор не разработаны четкие рекомендации по их применению, в том числе у женщин, имеющих противопоказания к заместительной гормонотерапии, мало изучено влияние на систему гемостаза, костную ткань, липидный спектр крови, эндометрий и массу тела.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить лечение климактерических расстройств у женщин в пременопаузе.

ЗАДА™ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние здоровья и состояние эстрогензависимых органов у женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе.

2. Изучить клинические особенности климактерического синдрома у женщин в пременопаузе.

3. Провести комплексную оценку течения климактерического синдрома и состояния органов-мишеней в динамике терапии фитоэстрогенами.

4. Сравнить эффективность лечения климактерического синдрома при применении фитоэстрогенов и ЗГТ.

5. Обосновать целесообразность выбора и тактику использования фитоэстрогенов у женщин в период пременопаузы.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: 78 женщин в период пременопаузы. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые с помощью современных методов исследования проведена комплексная оценка течения КС в пременопаузе. Выявлены особенности состояния здоровья и эстрогензависимых органов у женщин с КС в пременопаузе. Впервые изучено влияние ФЭ на патогенетические звенья КС в целом и его отдельных симптомов у женщин в период пременопаузы.

Впервые изучена динамика гемостаза, биохимического спектра крови, костной ткани, молочных желез в ходе терапии ФЭ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Проведенный комплекс общеклинических и лабораторно-ннструментальных исследований позволил разработать принципы и тактику применения фитоэстрогенов, что дало возможность улучшить здоровье и качество жизни у женщин в период пременопаузы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу ГКБ №12 и городской поликлиники №99 г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН в 2006г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Состояние здоровья женщин в пременопаузе характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, что является неблагоприятным фоном для развития КС и влияет на выбор методов его коррекции.

Течение КС у женщин в пременопаузе характеризуется средней степенью тяжести с преобладанием нейро вегетативных и психоэмоциональных симптомов.

Эффективность ФЭ в коррекции КС в пременопаузе не уступает эффективности ЗГТ в отношении нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов.

Отмечена высокая приемлемость терапии ФЭ женщинами с КС в пременопаузе, которая сохранялась даже при недостаточной эффективности ФЭ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 41 рисунок. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 136 источников, из них 42 - на русском и 94 - на других языках.

ВЫВОДЫ.

1. Женщины в период пременопаузы характеризуются высоким уровнем экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости: в среднем 3,7 хронических заболевания на одну женщину, в основном патология опорно-двигательного аппарата и избыточный вес (в 80,8% и 78,2% случаев соответственно).

Гинекологическая заболеваемость характеризуется большой частотой миомы матки (60,3%) и фиброзно-кистозной болезни (64,1%).

Костная ткань более чем у половины женщин характеризуется остеопенией (55%).

2. Климактерический синдром в пременопаузе протекает в умеренной (42,3%) и легкой (32,1%) форме, в тяжелой форме - лишь в 12,8% случаев. Преобладают нейровегетативные (приливы - 93,8%, головные боли - 89,7%, онемение конечностей - 82%, потливость - 78,3%, нарушения сна - 78,3%) и психоэмоциональные (повышенная утомляемость - 82%, снижение памяти - 78,3%, снижение либидо -79,5%, изменения настроения - 61,4%) расстройства, чаще протекающие в умеренной форме (в 41,03% и 66,7% случаев соответственно).

Метабол и ч ее к и е расстройства встречаются реже и носят менее выраженный характер. Наиболее частыми симптомами являются м ы шеч но-су ставн ые боли (80,8% женщин), а также стрессовое недержание мочи (69,4%) и сухость влагалища (54,2%).

3. В результате лечения ФЭ отмечено снижение ММИ в 1,9 раза (р<0,01). У 10% пациенток после лечения было диагностировано физиологическое течение климакса.

Нейровегетативные и метаболические расстройства снизились в 2,1 и 1,7 раза соответственно (р<0,01). Психоэмоциональные расстройства снизились в 1,9 раза (р<0,01).

Отмечено наиболее выраженное влияние ФЭ на следующие нейровегетативные симптомы (р<0,05): приливы и нарушения сна уменьшились в 4,5 раза, возбудимость — в 3,5 раза, артериальная гипертензия - в 3 раза, головные боли и потливость - в 2,5 раза.

4. Выявлен достоверный эффект ФЭ в снижении следующих метаболических симптомов: сухость влагалища — в 5,8 раз, недержание мочи — в 4,2 {юза; боли в мышцах, суставах — в 2,6 раза (р<0,05).

ФЭ высокоэффективны в снижении утомляемости (в 2,4 раза), нормализации либидо (в 1,3 раза), улучшении настроения (в 2,9 раза) (р<0,05).

Не выявлено отрицательного влияния ФЭ на массу тела, гемостаз, эндометрий и молочные железы.

5. При сравнении с группой ЗГТ отмечены следующие закономерности: a) ФЭ более эффективны в отношении нарушений сна, парестезий (нейровегетативные симптомы); сухости влагалища, недержания мочи (метаболические симптомы); изменения настроения, навязчивых идей (психоэмоциональные симптомы). b) ФЭ менее эффективны в отношении сердцебиений в покое, артериальной гипотензии, непереносимости жары и изменений аппетита; c) в отношении всех остальных симптомов КС ФЭ и ЗГТ сравнимы между собой без явных преимуществ какого-либо вида терапии.

6. Эффект ФЭ проявляется через 3-4 недели терапии с дальнейшим снижением тяжести КС в течение первых 6 месяцев в полтора раза и в 2 раза в течение года.

7. ФЭ являются патогенетическим негормональным средством купирования симптомов КС.

ВДАЦНИ.

3. 3

4. При

ФЭ.

ФЭ у составлять не ме

ФЭ в отношении эндометрия

5. В

ФЭ на с факторами