Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение энтеросорбции в лечении железодефицитной анемии

На правах рукописи

ЗАЗНОБОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

РАФИК ГАЛИМЗЯНОВИЧ САЙФУТДИНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ВЛАДИМИР ФЕОКТИСТОВИЧ БОГОЯВЛЕНСКИЙ доктор медицинских наук, профессор АЛЬБЕРТ САРВАРОВИЧ ГАЛЯВИЧ

Ведущее учреждение:

Волгоградская государственная медицинская академия (г. Волгоград)

Защита состоится «___»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02. при Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Муштари, И)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н.

Е.К.Ларюкова

чн

<0601-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Железодефицитная анемия (ЖДА) - одно из наиболее распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ (1998) число людей с этим заболеванием достигает во всём мире 1,8 млрд. человек, а дефицит железа в той или иной степени имеют 3,6 млрд. человек. Таким образом, ЖДА является важнейшей медико-социальной проблемой мирового значения в связи с большой распространённостью и неблагоприятным воздействием на здоровье населения (ВОЗ,1977; Никуличева В.И., Идельсон Л.И., Митерев Ю.Г. и др., 1993; Skikne В., Lynch S., Dorek D., Cook J., 1984).

Железодефицитные состояния ухудшают работоспособность и производительность труда, снижают иммунитет, увеличивая восприимчивость к инфекциям, отягощают течение других заболеваний, беременность и роды, ограничивают донороспособность населения, приводят к большим экономическим потерям в связи с частыми, продолжительными рецидивами анемии и временной нетрудоспособностью (ВОЗ, 1977; Кулешова Э.А., Рябова Н.В., 1989; Зав-городний Г.Н., Бондаренко Н.И., Погодина Т.Л., 1991; Головин A.A., Соколова Т.Ф., 1992).

Учитывая высокую распространённость ЖДА среди населения, большую социальную значимость этой проблемы, постоянно идёт поиск новых методов терапии железодефицитных состояний. К тому же некоторые больные ЖДА с большим трудом поддаются лечению.

К сожалению, экологическая ситуация в стране ухудшается. В условиях железодефицита организм насыщается другими двухвалентными металлами, что может усугубить железодефицитное состояние. В последние годы в клинике стали использовать энтеросорбенты для лечения различных заболеваний. Они положительно влияют на пристеночное пищеварение, абсорбируя промежуточные метаболиты химуса, в состав которого могут входить и микроэлементы, конкурирующие с железом при всасывании. Поэтому использование эн-теросорбции в лечении ЖДА, с целью подготовки слизистой оболочки желу-

дочно-кишечного тракта, возможно, улучшит всасывание ионов железа. Имеются единичные сведения о применении энтеросорбентов при гемобластозах (Бородин Ю.И. с соавт., 1998; Дмитриева Н.В. с соавт., 2002). Литературных данных об их использовании в лечении ЖДА нет.

Цель работы

Изучить эффективность применения энтеросорбента полифепан в комплексной терапии ЖДА.

Задачи исследования

1. Оценка динамики показателей красной крови - гемоглобина, числа эритроцитов в крови, гематокрита у больных ЖДА на фоне пероральной ферро-терапии после предварительного приёма энтеросорбента полифепан.

2. Анализ динамики сывороточного железа в группе больных ЖДА, у которых ферротерапия сочеталась с предварительным приёмом полифепана.

3. Оценка динамики сывороточного ферритина в группе больных ЖДА с предварительным приёмом полифепана.

4. Исследование сывороточного трансферрина у больных ЖДА на фоне энтеросорбции.

5. Определение эффективности энтеросорбции в комплексной терапии больных ЖДА.

Научная новизна

Впервые в комплексной терапии ЖДА использован метод энтеросорбции полифепаном.

Доказана высокая эффективность применения энтеросорбента в лечении

ЖДС.

Восстановление клинико-гематологических показателей у больных ЖДА происходит быстрее после предварительного приёма полифепана, снижается продолжительность ферротерапии за счёт улучшения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Назначение энтеросорбентов положительно влияет на пристеночное пищеварение и всасывание железа, уменьшая общую длительность пероральной ферротерапии, не снижая при этом эффективность в лечении ЖДА.

Практическая значимость работы

Использование энтеросорбента в лечении ЖДА значительно ускоряет темп восстановления гематологических и феррокинетических показателей.

Добавление полифепана в программу лечения ЖДА даёт экономический эффект за счёт сокращения длительности приёма препаратов железа.

Положения, выносимые на защиту

1. Предварительное применение энтеросорбента полифепан при лечении ЖДА в сочетании с последующей пероральной ферротерапией повышает её эффективность.

2. Энтеросорбент полифепан в сочетании с пероральными препаратами железа способствует более быстрому восстановлению гематологических показателей - числа эритроцитов в крови, гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, сывороточного ферритина.

3. Использование простого, доступного, недорогого сорбента полифепан необходимо в широкой клинической практике для коррекции железодефицит-ных состояний в сочетании с пероральной ферротерапией.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, СПИДа и иммунодефицит-ассоциированных заболеваний» (Кемерово, 1998); на юбилейной, посвященной 80-летию со дня основания Казанской государственной медицинской академии, научно-практической конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (Казань, 2000); на 3-й региональной научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000); на научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2001); на VIII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Канны, Франция, 2002); на

5

межкафедральной конференции сотрудников кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии (Казань, декабрь 2003).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу гематологического отделения Иркутской государственной областной клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии.

Изданы методические рекомендации «Применение полифепана в комбинированном лечении железодефицитной анемии».

Структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 221 источник, из них 125 отечественных и 96 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В поликлинике Иркутской государственной ордена «Знак Почёта» областной клинической больницы проведено обследование 117 больных женщин с ЖДА различной степени тяжести до лечения пероральными препаратами железа, после монотерапии препаратами железа и в сочетании с энтеросорбентом. Результаты исследования представлены по 60 больным, выполнившим полностью заданный режим приёма препаратов и кратность исследований. Средний возраст пациенток составил 37,53 ± 2,3 лет.

Исследование проводилось в 3 этапа. Первый (скрининг) - включал выявление больных с ЖДА на приёме у врача-гематолога в консультативной по-

ликлинике. В исследуемые группы приняты пациенты без значимой сопутствующей патологии, имеющие клинические проявления тканевого железодефи-цита, гитюхромную анемию.

Второй этап - углублённое клинико-лабораторное исследование, которое включало сбор анамнеза с заполнением карты (анкета/опросник), тщательный физикальный осмотр больного, лабораторное обследование. В карте отражена паспортная часть, анкета с перечнем признаков, характерных для ЖДА и факторов, наиболее часто способствующих её развитию, данные физикального осмотра, углублённого гематологического обследования. Гематологический скрининг у всех больных проводился в 1-й, 22-й и 43-й дни терапии.

Третий этап - лечение, которое имело особенности в зависимости от того, в какую группу был включен пациент. Все больные ЖДА были распределены на 3 группы:

В первой, контрольной (26 человек): после постановки клинического диагноза ЖДА и его лабораторного подтверждения проводилось традиционное лечение пероральными препаратами железа на протяжении всего периода терапии с 1-го по 43-й день. Лечение проводилось сульфатом железа 200 мг (эквивалентно 65 мг ионизированного двухвалентного железа) 3 раза в день после еды, ежедневно. Во второй (17 человек) - то же лечение сульфатом железа дополнялось параллельным приёмом внутрь энтеросорбента полифепан (по одной столовой ложке 3 раза в день между приёмами пищи с 1-го по 10-й день ферро-тералии). В третьей (17 человек) - лечение проводилось по оригинальной методике: в течение первых 10 дней лечения принимался только полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день; затем с 11-го дня - только сульфат железа внутрь по 200 мг 3 раза в день, ежедневно.

Таким образом, в первой и второй группах сульфат железа больные с ЖДА принимали в течение всего периода лечения, то есть с 1-го по 43-й день терапии. В третьей же группе сульфат железа принимался на 10 дней меньше (с 11-го по 43-й день), после энтерособента полифепан.

Среди обследованных пациентов преобладают больные средней степени тяжести ЖДА (53,3%). Больные с лёгкой степенью ЖДА составили 36,7%, тяжёлой -10%.

Основными причинами дефицита железа у обследованных женщин являются гиперменоррея, повторные беременности и роды, длительная лактация. У больных ЖДА средней степени тяжести и тяжёлой наблюдалось сочетание нескольких причин.

Из сопутствующей патологии в 1 группе выявлены рефлюкс-гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, дуоденит, у 4 пациентов диффузное увеличение щитовидной железы 2 степени, эутиреоз, миома матки у 1 больной. Во 2 группе диффузное увеличение щитовидной железы 2 степени отмечено у одной больной. В единичных случаях выявлены нефроптоз 1 степени, киста почки, хронический кровоточащий геморрой, смешанный гастрит, у одной больной отмечено диффузное увеличение щитовидной железы 2 степени, эутиреоз, у одной больной миома матки. В 3 группе в единичных случаях выявлены поверхностный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, кровоточащий геморрой, у двух больных миома матки.

Всем больным проведено углублённое лабораторное исследование:

1) общий клинический анализ крови: исследовались 8 параметров на гематологическом анализаторе Cobas minos STE 8р:

WBC - общее количество лейкоцитов, RBC - общее количество эритроцитов, НЬ - содержание гемоглобина в крови, Ht - гематокрит крови, MCV -средний объём эритроцитов, МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците, МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците, PLT - общее количество тромбоцитов в крови,

2) лейкоцитарная формула подсчитывалась в световом микроскопе (в мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе);

3) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определялась по методу Пан-ченкова,

4) морфологические характеристики эритроцитов (величина, форма, окраска) определялись в мазках крови,

5) биохимические исследования проведены на биохимическом анализаторе COBAS®MIRA:

5.1) сывороточное железо (IRON) - показатель, отражающий количество негеминового железа, находящегося в сыворотке (железо, входящее в состав трансферрина и ферритина сыворотки). Возрастные нормативные значения у женщин 8,8 - 27,0 мкмоль/л.

5.2) Содержание сывороточного трансферрина анализировали с использованием набора UNIMATE 3 TRSF. Результаты сравнивали с данными нефе-лометрического метода. Точность оценивали на COBAS®MIRA с использованием двух коммерческих контрольных сывороток в соответствии с руководством NCCLS ЕР 5-Т. Метод основан на иммунотурбиметрическом определении преципитата трансферрина со специфическими антителами на длине волны 340 нм. Возрастные нормативные показатели у женщин 2,3 - 4,3 г/л.

5.3) биохимические показатели крови:

GGT (гамма-глугамилтрансфераза), AST (аспартатаминотранс-фераза), ALT (аланинаминотрансфераза), ALP (щелочная фосфатаза), GLUC (глюкоза), TBIL (общий билирубин), URIC (мочевая кислота), UREA (мочевина), TRIG (триглицериды), TPROT (общий белок), CREA (креатинин), CHOL (холестерин), Ca (кальций), Phos (фосфор). В группы исследования были включены пациенты, у которых биохимические показатели (кроме сывороточного железа, ферритина и трансферрина) были в пределах нормы. Больные ЖДА, имеющие изменения в биохимии крови, из исследования были исключены.

6) Ферритин сыворотки крови изучали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре <Roche> EIA Photmeter концерна «Ф.Хоффманн-Ля Рош и К», Базель, Швейцария, с фильтром, позволяющим производить измерения при длине волны 450 нм, с использованием тест-систем «Рош-Москва». Нормативные показатели для женщин 8 - 250 нг/мкл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием прикладной программы «Microsoft Excel-98». Для каждого показателя во всех исследуемых группах рассчитаны: среднее арифметическое, ошибка средней арифметической, мода, медиана, дисперсия, среднее квадратическое отклонение.

Для оценки достоверности результатов использовались критерии Стью-дента и Колмогорова-Смирнова с расчётом законов эмпирического и теоретического распределения величин. Полученные в исследовании величины сравнивались с их теоретическим распределением, определялось максимальное отклонение (Dmax) между ними и оно сравнивалось с критическим значением при р=0,05 (D критич.). При Dmax < D критич. делался вывод о нормальном распределении эмпирических величин.

Учитывая, что на средние величины оказывают влияние очень многие факторы (режим, диета, физическая активность и другие), в исследовании использовались, кроме средней арифметической, и другие характеристики средних величин - медиана (как наиболее устойчивая величина) и мода (как величина, наиболее встречаемая в динамическом ряду). При проспективном контролируемом исследовании мода позволяет оценить и, возможно, спрогнозировать наиболее вероятный результат, получаемый при выборе любого метода лечения.

Кроме того, достоверность различий величин, полученных в динамике в процессе лечения внутри групп, а также между исследуемыми группами оценивалась методом дисперсионного анализа. С целью выявления зависимости между разнородными показателями внутри групп, а также между одноимёнными показателями в динамике проводился корреляционный анализ методом парных корреляций.

Результаты исследования

Проведён анализ основных гематологических показателей и феррокине-тики при традиционном лечении ЖДА, а также в сравнении с предлагаемым

10

методом с использованием энтеросорбции. В динамике проведено исследование содержания эритроцитов крови, гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, ферритина и трансферрина.

1. Динамика количества эритроцитов в крови больных Ж ДА в различных группах Как видно из таблицы 1, максимальный темп прироста числа эритроцитов наблюдается в первые 11 дней после приёма полифепана в 3-й группе (в 1,75 раза быстрее по сравнению с контрольной группой).

Таблица 1

Темп прироста среднего содержания эритроцитов с 1 по 22 день

Число дней ферротерапии Прирост эритр-ов за 1день ферротерапии (* 1012/л) Прирост (%)

1 группа 21 0,024 ±0,005 100%

2 группа 21 0,022 ±0,006 91 %

3 группа 11 0,042 ±0,009 175 %

Р (между эритроцитами 1 и 22 дня) Р,<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05

За весь период ферротерапии самый высокий темп восстановления числа эритроцитов за весь период ферротерапии был так же в 3 группе (118,75 % по отношению к 1 группе, р<0,05).

После 22-го дня отмечено значительное повышение моды эритроцитов в группах, где использовался полифепан (более чем в 6 раз выше по сравнению с 1-й группой).

Средний темп увеличения моды содержания эритроцитов в крови за весь период ферротерапии во 2-й и 3-й группах также выше по сравнению с 1-й группой, соответственно в 1,67 раза и в 1,58 раза (р<0,05).

2. Содержание гемоглобина в крови при различных методах лечения.

Результаты исследования больных ЖДА по содержанию гемоглобина в крови в фиксированные дни исследования показали, что в группах с использованием полифепана восстановление гемоглобина происходит более активно,

И

чем в контрольной группе. На первом этапе исследования (табл.2) темп прироста гемоглобина за 1 день ферротерапии в 3-й группе после предварительного 10-дневного приёма полифепана был в 1,66 раза выше, чем в 1-й группе 0X0,05).

Таблица 2

Темп восстановления среднего содержания гемоглобина с 1 по 22 день

Число дней ферротерапии Прирост НЬ за 1 день ферротерапии (г/л) Прирост (%)

1 группа 21 1,02 ±0,10 100 %

2 группа 21 1,05 ±0,15 102,9%

3 группа И 1,69 ±0,19 165,7 %

Р (между гемоглобином 1 и 22 дня) Р,<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05;

Таблица 3

Темп восстановления среднего содержания гемоглобина с 22 по 43 день

Число дней ферротерапии Прирост НЬ за 1 день ферротерапии (г/л) Прирост (%)

1 группа 21 0,60 ±0,18 100%

2 группа 21 0,69 ±0,11 115%

3 группа 21 0,97 ±0,17 161,7%

Р (между гемоглобином 22 и 43 дня) Р,<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05;

Данные таблицы 3 показывают, что темп прироста гемоглобина в 3-й группе на втором этапе сохраняется по-прежнему высоким относительно контрольной группы (в 1,6 раза выше, р<0,05).

Самый высокий средний темп восстановления гемоглобина за весь период ферротерапии отмечен также в 3-й группе. Он составил 149,5 % в сравнении с 1-й группой (р<0,05, табл. 4).

Таблица 4

Средний темп восстановления среднего содержания гемоглобина с 1 по 43 день

Число дней ферротерапии Прирост НЬ за 1 день ферротерапии (г/л) Прирост(%)

1 группа 42 0,81 ±0,08 100%

2 группа 42 0,87 ±0,11 106,7%

3 группа 32 1,22 ±0,10 149,5%

Р (между гемоглобином 1 и 43 дня) Р,<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05;

На первом этапе исследования прирост моды гемоглобина крови выше во 2-й и 3-й группах, соответственно 153,8% и 175,3% по отношению к контрольной группе.

На втором этапе при одинаковой длительности ферротерапии во всех 3-х группах прирост моды во 2-й и 3-й группах существенно отличается от 1-й группы и составляет соответственно 233,3% и 494,4%. То есть темп прироста моды гемоглобина во 2-й группе в 2 раза выше, а в 3-й группе в 5 раз выше, чем в 1-й группе.

Таким образом, максимальный темп подъёма гемоглобина отмечен в 3-й группе: в 1,66 раза выше в первые 11 дней ферротерапии, а в среднем за весь период лечения препаратами железа - в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Темп прироста моды содержания гемоглобина в крови в группах с использованием полифепана выше, чем в контрольной группе. Максимальный темп прироста моды отмечен в 3-й группе. За первые 11 дней ферротерапии он составил 175,3%, с 22-го по 43-й день - 494,4%. Во 2-й группе он составил 166,9%.

3. Динамика содержания гематокрита у больных ЖДА в зависимости от метода лечения

Анализ динамики гематокрита показывает, что в группах с применением энтеросорбции происходит более быстрое его увеличение.

Как следует из таблицы 5, в 3-й группе после приёма полифепана темп прироста гематокрита за первые 11 дней ферротерапии в 1,57 раза быстрее, чем в 1-й группе.

Таблица 5

Темп восстановления среднего гематокрита с 1 по 22 день

Число дней ферротерапии Прирост за 1 день ферротерапии Прирост (%)

1 группа 21 0,330 ±0,03 100%

2 группа 21 0,305 ±0,05 92,4%

3 группа 11 0,518 ±0,11 156,97%

Р (между гематокритом 1 и 22 дня) Р,<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05;

Темп прироста гематокрита в 3-й группе на втором этапе исследования (с 22 по 43 день), как показано в таблице 6, остаётся по-прежнему высоким - в 1,67 раза быстрее, чем в 1-й группе.

Таблица 6

Темп восстановления среднего гематокрита с 22 по 43 день

Число дней ферротерапии Прирост за 1 день ферротерапии Прирост(%)

1 группа 21 0,148 ±0,05 100%

2 группа 21 0,133 ±0,02 89,9%

3 группа 21 0,247 ±0,06 166,9%

Р (между гематокритом 22 и 43 дня) Р|<0,05; Р2>0,05; Рэ<0,05;

Темп прироста моды гематокрита также выше в группах с использованием полифепана: во 2-й группе на 9,7%, а 3-й группе на 60,3% в сравнении с контрольной группой. Наибольший темп прироста моды гематокрита отмечен в

14

3-й группе в первые 11 дней ферротерапии после приёма энтеросорбента -190,7% от контрольной группы.

4. Динамика содержания сывороточного железа у больных ЖДА в зависимости от метода лечения Прирост среднего содержания сывороточного железа во 2-й группе происходит в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе. После предварительного приёма полифепана в 3-й группе темп восстановления сывороточного железа в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05). За весь же период наблюдения (42 дня) восстановление сывороточного железа в 3-й группе в 2,6 раза быстрее, чем в контрольной группе.

сывороточного железа (мкмоль/л) по дням

На рис.1 наглядно показано отличие средних величин сывороточного железа в опытных (2-й и 3-й) группах по отношению к контрольной (1-й) группе. В 1-й группе на первом этапе исследования средний уровень сывороточного железа нарастает быстрее, но заметно снижается к 43-му дню. В противоположность этому, средние величины сывороточного железа во 2-й и 3-й группах после 22-го дня продолжают нарастать, а в 3-й группе даже с ускорением.

На первом этапе исследования (с 1 по 22 день) максимальный темп прироста сывороточного железа за 1 день ферротерапии отмечается в 3-й группе -140,6% по отношению к контрольной группе. Эта же тенденция после предварительного приёма полифепана отмечается в динамике моды сывороточного

15

железа в 3-й группе, где мода в первые 11 дней ферротерапии на 40,7% превышает таковую в контрольной группе.

Таблица 7

Средний темп восстановления среднего содержания сывороточного железа с 1 по 43 день

Число дней ферротерапии Прирост СЖ за 1 день ферротерапии (нг/мл) Прирост(%)

1 группа 42 0,179 ±0,039 100%

2 группа 42 0,370 ±0,11 206,7%

3 группа 32 0,619 ±0,13 345,8%

Р (между сывороточным железом 1 и 43 дня) Pi <0,05; Р2 <0,05; Р3 <0,05;

Средний темп прироста сывороточного железа за весь период лечения сульфатом железа более высок во 2-й и 3-й группах, соответственно 206,7% и 345,8% по сравнению с контрольной группой (табл.7). Наибольший темп - в 3-й группе.

Единственным источником поступления железа в организм, а также единственным регуляторным механизмом содержания железа в организме является его контролируемая абсорбция. При этом следует подчеркнуть, что у человека отсутствует механизм активной экскреции железа (Finch С., 1994). Из этого можно сделать вывод, что значительное увеличение в нашем исследовании темпа прироста сывороточного железа в 3-й группе в 3,46 раза (за период ферротерапии) и в 2,6 раза (за весь период наблюдения) по сравнению с контрольной группой связано именно с улучшением абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте после приёма полифепана. В таком случае можно провести параллель между темпом прироста сывороточного железа и абсорбцией железа в кишечнике.

5. Динамика сывороточного ферритина у больных ЖДА

В проведённом исследовании показано, что максимальный темп его прироста был 3-й группе: в первые 11 дней ферротерапии - в 2,7 раза быстрее

(р<0,05; табл.8), а за первые 3 недели в 1,4 раза быстрее (р<0,05), чем в кон-

16

трольной группе. Прирост моды в 3-й группе за период ферротерапии был на 67% больше, чем в 1-й группе.

Средние показатели сывороточного ферритина всех трёх групп продемонстрированы на рис.2. Средние показатели 1-й и 2-й групп практически идентичны. Кривая средней арифметической в 3-й группе существенно отличается более высоким подъёмом к 22-му дню. Сравнивая динамику средних величин на первом этапе исследования (с 1 по 22 день) можно отметить, что увеличение в 1-й группе было в 8,1 раза (р<0,05), во 2-й группе - в 6,7 раза (р<0,05), в 3-й группе - в 13,8 раза (р<0,05) по сравнению с исходной величиной. На втором этапе исследования (с 22 по 43 день) отмечается некоторое снижение сывороточного ферритина во всех группах (р>0,05). В итоге суммарное увеличение сывороточного ферритина за весь период наблюдения (с 1 по 43 день) отмечено в 1 -й группе в 6 раз (р<0,05), во 2-й группе - 5,9 раза (р<0,05), а в 3-й группе - в 7 раз (р>0,05) по сравнению с исходными показателями.

Рис.2. Изменение среднего содержания

сывороточного ферритина по дням.

На первом этапе исследования (с 1 по 22 день) максимальный темп прироста сывороточного ферритина за один день ферротерапии отмечается в 3-й группе: в 2,7 раза выше по сравнению с 1-й группой (р<0,05).

Наилучшим критерием эффективности лечения железодефицитных состояний является уровень сывороточного трансферрина и ферритина (Бугланов

A.A. с соавт., 1994). Наряду с этими показателями критерием эффективности терапии является повышение концентрации гемоглобина на 10 г/л за 7-10 дней (Петров В.Н., 1997) или в среднем на 1 г/л в сутки (Бокарев И.И. с соавт., 1998).

Таблица 8

Темп прироста среднего содержания ферритина с 1 по 22 день

Число дней ферротерапии Прирост СФ за 1 день ферротерапии (нг/мл) Прирост(%)

1 группа 21 1,492 ±0,2 100%

2 группа 21 1,401 ±0,2 93,9%

3 группа 11 4,043 ± 1,4 270,9%

Р (между ферритином 1 и 22 дня) Р, <0,05; Р2 <0,05; Рз<0,05;

По данным нашего исследования темп прироста гемоглобина в группе больных с предварительным приёмом полифепана в первые 11 дней ферротера-пии составил 1,66 г/л в сутки (р<0,05), что выше указанной эффективности. За этот же промежуток времени темп прироста сывороточного ферритина за 1 день ферротерапии составил 4,04 нг/мл (превышение контрольной группы в 2,7 раза, р<0,05). Между гемоглобином и ферритином на первом этапе исследования отмечается положительная корреляция (г= 0,67).

6. Динамика содержания трансферрина в крови у больных ЖДА Показатели трансферрина в отличие от других исследуемых показателей в динамике уменьшаются, что более выражено в 1-й группе.

Суммарно за весь период исследования (табл.9) снижение уровня сывороточного трансферрина в группах с использованием полифепана было меньше, соответственно 72,7% (р<0,05) и 80,8% (р<0,05) от контрольной группы.

Во всех исследуемых группах при лечении препаратами железа отмечалось снижение уровня сывороточного трансферрина в различной степени. В нашем исследовании снижение ТФ больше было выражено в 1-й (контрольной) группе. В группах с использованием полифепана сывороточный трансферрин снижался более низкими темпами (р<0,05), что улучшает железотранспортные

способности сыворотки крови в этих группах по сравнению с контрольной. К тому же, если учесть способность трансферрина к хелатированию железа, что предохраняет клетки от токсического действия дериватов кислорода (перекиси, супероксидных и гидроксильных радикалов), а также от инфекций, лишая некоторые микроорганизмы возможности использовать ионы железа в метаболических целях, то менее выраженное снижение уровня сывороточного трансферрина в группах с полифепаном выгодно отличает их от контрольной группы.

Таблица 9

Снижение средних показателей сывороточного трансферрина за весь период исследования (с 1 по 43 день)

Снижение трансферрина (г/л) Снижение трансферрина (%)

1 группа 0,99 ±0,12 100%

2 группа 0,72 ±0,13 72,7%

3 группа 0,8 ±0,15 80,8%

Р (между трансферрином 1 и 43 дня) Pi<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05;

При восполнении железодефицита уменьшается транскрипция трансфер-риновой мРНК, что приводит к снижению сывороточного трансферрина (Мор-щакова Е.Ф., Павлов А.Д., 2003; Jandl J.H., Inman J.K., Simmons R.L., Allen D.W., 1959). Изменения ТФ в 3-й группе на первом этапе исследования отрицательно коррелируют с гемоглобином (г = -0,81), эритроцитами (г - -0,72) и ге-матокритом (г = -0,59).

Начинать лечение ЖДА с энтеросорбента требует факт многолетнего существования «патологических кругов», когда железодефицит усугубляет гипотрофию слизистой желудка и кишечника (Ярославский A.A., 1987; Рысс Е.С., 1999; Ikkala Е., Salmi HJ., Siurala M., 1970; Magnusson B.E.O., 1976; Celada A, Rudolf H., Herreros V., Donalth A., 1978; Biosca M., Larcia-Bragado F., Figuren M. et al., 1985), что, в свою очередь, ухудшает процессы всасывания и тем самым поддерживает железодефицитное состояние (Рысс Е.С., 1972; Петров В.Н., 1997; Ryabov S.I., Сох Т.М., Peters T.Y., 1978). Энтеросорбция в такой ситуации

19

подготавливает условия для лучшего пищеварения и всасывания ионов железа, поскольку механизм действия энтеросорбентов включает очистку пищеварительных соков ЖКТ, несущих в себе большое количество токсических веществ при разных патологических состояниях и удаляют токсические вещества, образующиеся в самом кишечнике. Даже нормальная жизнедеятельность клетки и организма в целом требуют постоянной детоксикации. Дополнительным обоснованием применения энтерособции служит активация при ЖДА процессов ПОЛ при снижении функции многих антиоксидантных систем (Лосева М.И., Шпагина Л.А., 1989; Кириленко Н.П., Парамонова И.В., 1990). Энтеросорбенты эффективно улавливают многие активные формы кислорода и его дериваты, свободные радикалы (Беляков H.A., 1991).

Поскольку железодефицитные анемии - это всегда анемии хронические, то назначение препаратов железа можно в большинстве случаев отсрочить для того, чтобы начать приём их в более выгодных условиях - более лучшего всасывания после предварительного назначения энтеросорбента. Кроме того, оказывается, есть возможность принимать меньшее количество «железа», не снижая при этом эффективности в лечении. Поскольку «железо» является потенциально опасным элементом для организма, хотя он в процессе эволюции и научился «упаковывать» железо в безопасную форму, сокращение сроков ферроте-рапии уменьшает напряжённость биохимических процессов по утилизации железа.

Полученные в настоящем исследовании результаты лечения железодефи-цитных анемий с предварительным применением энтеросорбентов свидетельствуют об их положительном влиянии на процессы всасывания ионов железа в желудочно-кишечном тракте. Именно такая последовательность: энтеросор-бент, а затем пероральные препараты железа - даёт наилучшие результаты в лечении ЖДА по данным настоящего исследования.

выводы

1. После предварительного приёма энтеросорбента полифепан у больных ЖДА при последующей пероральной ферротерапии происходит быстрее восстановление основных показателей красной крови - гемоглобина, числа эритроцитов в крови, гематокрита.

2. В группе больных, у которых ферроротерапия сочеталась с предварительным приёмом полифепана, отмечен более значительный темп прироста сывороточного железа, что свидетельствует об улучшении процессов всасывания ионов железа в кишечнике.

3. Темп прироста сывороточного ферритина в течение первых трёх недель терапии был наиболее высоким в группе с предварительным приёмом полифепана - на 170% выше, чем в контрольной группе. В последующие три недели (после 22-го дня) отмечена тенденция к снижению этого показателя во всех группах, а затем стабилизация его на цифрах выше исходных.

4. У больных ЖДА на фоне ферротерапии (за 42 дня) происходит снижение уровня сывороточного трансферрина на 26,6%. Использование энте-росорбции, приводит к меньшему снижению этого показателя (в среднем на 20,5%).

5. Предварительный приём энтеросорбента полифепан у больных ЖДА позволяет уменьшить продолжительность ферротерапии на 10 дней, не только не снижая эффективности лечения, но и достигая более высоких результатов в лечении по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать для лечения больных ЖДА препараты железа в сочетании с предварительным приёмом энтеросорбента полифепан. Рекомендуемая продолжительность курса энтеросорбции 5-10 дней в зависимости от клинической ситуации.

2. Больным ЖДА на период дообследования и выяснения этиологии анемии назначать энтеросорбент (полифепан) с целью подготовки условий для более лучшего всасывания ионов железа в желудочно-кишечном тракте.

21

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунные нарушения у больных с железодефицитной анемией // Актуальные вопросы клинической иммунологии, СПИДа и иммунодефицит-ассоциированных заболеваний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции- Кемерово, 1998. - С.157 - 160. (Соавт Малых Л.П., Сайфутдинов Р.Г., Воднева В.И., Зазнобова Т.В., Емельянова С.И., Степанова И.Г., Давыдова И.Г.)

2. Влияние ферротерапии на уровень ЦИК и иммуноглобулинов у больных железодефицитной анемией // Современные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. - Казань, 2000. - С.84 - 85. (Соавт. Малых Л.П., Воднева В.И.)

3. Изменение фагоцитоза и теста восстановления нитросинего тетра-золия при лечении препаратами железа больных железодефицитной анемией// Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы III региональной научно-практической конференции молодых учёных,- Иркутск, 2000. - Ч. 1. -С. 18-19.

4. Клеточный и гуморальный иммунитет у больных железодефицитной анемией // Научно-практическая конференция молодых учёных: Тез. докл. - Казань, 2001. - С. 46 - 47. (Соавт. Малых Л.П., Зазнобова Т.В., Воднева В.И., Емельянова С.И., Степанова И.Г., Давыдова И.Г.)

5. Некоторые иммунологические параллели при лечении железодефи-цитных анемий с использованием энтеросорбции // International Journal on Immunorehabilitation. - 2002. - Т. 4, № 1. - C.76. (Соавт. Сайфутдинов Р.Г.)

6. Динамика сывороточного трансферрина у больных железодефицитной анемией на фоне комплексной терапии с применением энтеросорбции // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Материалы IV международной научно-практической конференции (14 - 15 октября 2003 г., Иркутск - Гренобль - Улан-Батор). - Иркутск, 2003. - С. 46 - 49.

7. Сывороточный ферритин у больных железодефицитной анемией на фоне ферротерапии с применением энтеросорбции // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 48 - 51. (Соавт. Зазнобова Т.В.)

8. Восстановление гемоглобина у больных ЖДА при сочетании энтеросорбции с пероральной ферротерапией // Синграальная хирургия. - 2004. - № 1 - 2. - С. 40 - 45. (Соавт. Сайфутдинов Р.Г.).

9. Влияние энтеросорбции на динамику сывороточного трансферрина у больных ЖДА // Синграальная хирургия. - 2004. - № 1 - 2. - С. 45 - 47. (Соавт. Сайфутдинов Р.Г.).

10. Динамика сывороточного железа у больных ЖДА на фоне комплексной терапии применения энтеросорбции // Синграальная хирургия. - 2004. - № 1 - 2. - С. 48 - 50. (Соавт. Сайфутдинов Р.Г.).

11. Динамика сывороточного ферритина у больных ЖДА на фоне комплексной терапии с применением энтеросорбции // Синграальная хирургия. -2004. - № 1 - 2. - С. 50 - 53. (Соавт. Сайфутдиягл Р.Г., Йююбова Т.В.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖДА - железодефицитная анемия ЖДС - железодефицитное состояние ПОЛ - перекисное окисление липидов СЖ - сывороточное железо СФ - сывороточный ферретин ТФ - трансферрин

Подписано > печать 4.06.04. Форм» 60x901/16. Печать трафаретим. Тираж 100. Усл.п.л. 1,0.

Решшюнио-юдюельсшй центр Иркутского государственного унюсрситета 664003, Иркутск, бульаар Гагарина, 36; тел. (3952) 24-14-36

/Ь », (J

At - « / ! *

РНБ Русский фонд

2006-4 10607

л 1 ' " rrc I 1 . ', .N

Актуальность проблемы

Железодефицитная анемия (ЖДА) - одно из наиболее распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ (1998) число людей с этим заболеванием достигает во всём мире 1,8 млрд. человек, а дефицит железа в той или иной степени имеют 3,6 млрд. человек. Таким образом, ЖДА является важнейшей медико-социальной проблемой мирового значения в связи с большой распространённостью и неблагоприятным воздействием на здоровье населения (Никуличева В.И., Идельсон Л.И., Митерев Ю.Г. и др., 1993; Skikne В., Lynch S., Dorek D., Cook J., 1984).

Железодефицитные состояния ухудшают работоспособность и производительность труда, снижают иммунитет, увеличивая восприимчивость к инфекциям, отягощают течение других заболеваний, беременность и роды, ограничивают донороспособность населения, приводят к большим экономическим потерям в связи с частыми, продолжительными рецидивами анемии и временной нетрудоспособностью (Кулешова Э.А., Рябова Н.В., 1989; Завгородний Г.Н., Бондаренко Н.И., Погодина Т.Л., 1991; Головин А.А., Соколова Т.Ф., 1992).

Учитывая высокую распространённость ЖДА среди населения, большую социальную значимость этой проблемы, постоянно идёт поиск новых методов терапии железодефицитных состояний. К тому же некоторые больные ЖДА с большим трудом поддаются лечению.

К сожалению, экологическая ситуация в стране ухудшается. В условиях железодефицита организм насыщается другими двухвалентными металлами, что может усугубить железодефицитное состояние. В последние годы в клинике стали использовать энтеросорбенты для лечения различных заболеваний. Они положительно влияют на пристеночное пищеварение, абсорбируя промежуточные метаболиты химуса, в состав которого могут входить и микроэлементы, конкурирующие с железом при всасывании. Поэтому использование энтеросорбции в лечении ЖДА, с целью подготовки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возможно, улучшит всасывание ионов железа.

Имеются единичные сведения о применении энтеросорбентов при гемобластозах (Бородин Ю.И., Солдатова Г.С., Бурмистров В.А. и др., 1998; Дмитриева Н.В., Петухов И.Н., Иванова Л.Ф. и др., 2002). Литературных данных об их использовании в лечении ЖДА нет.

Цель работы: изучить эффективность применения энтеросорбента полифепан в комплексной терапии ЖДА.

Для реализации этой цели последовательно решались следующие задачи:

1) Оценка динамики показателей красной крови - гемоглобина, числа эритроцитов в крови, гематокрита у больных ЖДА на фоне пероральной ферротерапии после предварительного приёма энтеросорбента полифепан.

2) Анализ динамики сывороточного железа в группе больных ЖДА, у которых ферротерапия сочеталась с предварительным приёмом полифепана.

3) Оценка динамики сывороточного ферритина в группе больных ЖДА с предварительным приёмом полифепана.

4) Исследование сывороточного трансферрина у больных ЖДА на фоне энтеросорбции.

5) Определение эффективности энтеросорбции в комплексной терапии больных ЖДА.

Научная новизна

Впервые в комплексной терапии ЖДА использован метод энтеросорбции полифепаном.

Доказана высокая эффективность применения энтеросорбента в лечении

ЖДС.

Восстановление клинико-гематологических показателей у больных ЖДА происходит быстрее после предварительного приёма полифепана, снижается продолжительность ферротерапии за счёт улучшения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Назначение энтеросорбентов положительно влияет на пристеночное пищеварение и всасывание железа, уменьшая общую длительность пероральной ферротерапии, не снижая при этом эффективность в лечении ЖДА.

Практическая значимость

Использование энтеросорбента в лечении ЖДА значительно ускоряет темп восстановления гематологических и феррокинетических показателей.

Добавление полифепана в программу лечения ЖДА даёт экономический эффект за счёт сокращения длительности приёма препаратов железа.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Предварительное применение энтеросорбента полифепан при лечении ЖДА в сочетании с последующей пероральной ферротерапией повышает её эффективность.

2) Энтеросорбент полифепан в сочетании с пероральными препаратами железа способствует более быстрому восстановлению гематологических показателей - числа эритроцитов в крови, гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, сывороточного ферритина.

3) Использование простого, доступного, недорогого сорбента полифепан необходимо в широкой клинической практике для коррекции железодефицитных состояний в сочетании с пероральной ферротерапией.

Внедрение результатов исследования:

1. Результаты работы внедрены в практику гематологического отделения Иркутской государственной ордена «Знак почёта» областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии.

2. Изданы методические рекомендации «Применение полифепана в комбинированном лечении железодефицитной анемии».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. После предварительного приёма энтеросорбента полифепан у больных ЖДА при последующей пероральной ферротерапии происходит быстрее восстановление основных показателей красной крови - гемоглобина, числа эритроцитов в крови, гематокрита.

2. В группе больных, у которых ферроротерапия сочеталась с предварительным приёмом полифепана, отмечен более значительный темп прироста сывороточного железа, что свидетельствует об улучшении процессов всасывания ионов железа в кишечнике.

3. Темп прироста сывороточного ферритина в течение первых трёх недель терапии был наиболее высоким в группе с предварительным приёмом полифепана - на 170% выше, чем в контрольной группе. В последующие три недели (после 22-го дня) отмечена тенденция к снижению этого показателя во всех группах, а затем стабилизация его на цифрах выше исходных.

4. У больных ЖДА на фоне ферротерапии (за 42 дня) происходит снижение уровня сывороточного трансферрина на 26,6%. Использование энтеросорбции, приводит к меньшему снижению этого показателя (в среднем на 20,5%).

5. Предварительный приём энтеросорбента полифепан у больных ЖДА позволяет уменьшить продолжительность ферротерапии на 10 дней, не только не снижая эффективности лечения, но и достигая более высоких результатов в лечении по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать для лечения больных ЖДА препараты железа в сочетании с предварительным приёмом энтеросорбента полифепан. Рекомендуемая продолжительность курса энтеросорбции 5-10 дней в зависимости от клинической ситуации.

2. Больным ЖДА на период дообследования и выяснения этиологии анемии назначать энтеросорбент (полифепан) с целью подготовки условий для более лучшего всасывания ионов железа в желудочно-кишечном тракте.