Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение электро- и магнитотерапии в ранний период реабилитации больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков

я

КОРШУНОВА Наталья Анатольевна

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРО- И МАГНИТОТЕРАПИИ В РАННИЙ ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ. ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ 14.00.13 - нервные болезни 14.00.34 - курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена на кафедрах физиотерапии и невропатологии

С.-Петербургской медицинской академии последипломного образования

«

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Комарова,

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Осетров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.П.Колесниченко,

кандидат медицинских наук, доцент М.Г.Воробьев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится 199б"года

в 'о ~ часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г.Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина. д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинской академии.

Автореферат разослан " ¿ЬЛ 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор /^-г/ Л. А. САЯКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дискогенный радикулит среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности занимает по-прежнему одно из первых мест. Консервативное лечение данного заболевания в ряде случаев не приводит к стойкой ремиссии, и 10-2355 больных нуждается в оперативном вмешательстве (Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984; Лукачер Г.Я., 1985; ШустинВ.А.. Панюшкин А. И., 1985; Акимов Г. А.. Коваленко П.А.,1989; Walloe А.. Sunden G.,1986; Dvorak I..Gauchat M., Valach L., 1988; Deyo R., 1993; Garcia E.. 1993). Отдаленные результаты хирургического лечения таких больных показали медленное и недостаточное восстановление неврологических нарушений после операции. У ряда больных сохраняется или усиливается болеЕой синдром, медленно идет регресс неврологических нарушений. Преобладающие иейро-рефлекторные синдромы являются частой причиной инва-лидизации больных и требуют систематического консервативного лечения! (Фурсова Л. А., Мамытов Н.М., Эстетесов К.К.. Хавазов А.. 1990; Фурсова Л. А., Любищев И. С., 1992; Мамытов М.М., 1993; AnderssonG., 1993; Ellenberg М., Ross М., Honet I. et al.. 1993; Nachemsen А.. 1993).

В связи с этим, после операции возникает необходимость продолжения консервативного лечения, при котором широко используются медикаментозные средства и различные физические факторы. Многие вопросы' реабилитации больных этого профиля остаются нерешенными. Дискуссионным остается вопрос об оптимизации методов и сроков начала восстановительного лечения с применением физических факторов. Опубликованы единичные работы об их использовании в раннем периоде после операции (со 2-3 дня) в условиях стационара (Ка-торкин С.Е., Каторкин E.H., Корхалев В.А., 1991; Стрелкова Н.И., 1991; Ненашева Т.В.. 1993; Probst С.. 1990; Scherak 0., Kolarz G., Wottawa А. ,1091; Wemeke M., Harris D., Lechter R., 1993).

Таким образом, следует считать актуальным научное обоснование лечебного применения методов физиотерапии в ранний период реабилитации с учетом клинических проявлений заболевания и функционального состояния нервно-мышечного аппарата, разработку новых физических методов, исследование особенностей действия различных фи-

зических факторов у больных, оперированных по поводу гр( :ки межпозвонкового диска (МИД) поясничного отдела позвоночника. 1

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных, оперированных по поводу грыжи МПД, за счет применения в раннем послеоперационном периоде различных физических факторов бегущего импульсного магнитного поля (БИМП). электростимуляции с !нусоидаль-| ными модулированными токами (СМТ) через воду, электрост нтического вибромассажа (ЭСВМ).

Задачи исследования:

1. Оценить влияние оперативного лечения на клиническое течение заболевания и на функциональное состояние нейро-моторного аппара-' та у больных с неврологическими проявлениями поясничного остео-. хондроза до и после хирургического лечения в ближайшие сроки

после операции.

2. Изучить влияние БИМП на клиническое течение заболевания и на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата в ранний период реабилитации после оперативного вмешательства.

3. Изучить влияние электростимуляции СМТ через воду на клиничес- ; кое течение заболевания и на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата в ранний период после операции.

4: Изучить влияние ЭСВМ на клиническое течение заболевания и на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата в ранний период после операции.

5. Обосновать дифференцированное применение БИМП, электростимуляции СМТ через воду, ЭСВМ в зависимости от результата оперативного вмешательства, данных клинического течения заболевания и показателей ЭМГ и ЭНМГ исследования.

6. Проанализировать эффективность физических методов лечения в отдаленном периоде (через 1 год) после операции на основании ан-л кетных, клинических и ЭМГ, ЭНМГ данных. ;

7. Провести сравнительную оценку.лечебного применения различных : физических факторов в ранний период после операции и в отдаленный период (через 1 год) по данным клинического обследования и : ЭМГ, ЭНМГ исследования.

Научная новизна. Впервые изучено лечебное применение в ранний период реабилитации больных, оперированных по, поводу грыжи межпозвонкового диска, разработанных нами методов физиотерапии -

БИМП. электростимуляции СМТ через воду. ЭСВМ.

Впервые выявлены особенности изменений нейро-моторного аппарата по данным ЭНМГ исследования под воздействием БИМП. электростимуляции CHT через воду. ЭСВМ у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза после оперативного лечения.

Впервые установлена важная роль стимуляции парных симметричных отделов сегментарных структур спинного мозга в результате воздействия БИМП. электростимуляции СМТ через воду. ЭСВМ. Об этом свидетельствует положительная динамика многих показателей ЭНМГ исследования как на стороне компрессии, так и на интактной стороне, а также высокий терапевтический эффект.

Уточнены особенности действия каждого из применяемых физических факторов на клинические проявления заболевания и состояние нейро-моторного аппарата, что явилось основанием для их дифференцированного применения в процессе восстановительного лечения.

Раннее включение указанных физических методов в комплекс восстановительного лечения способствует более быстрому и полному купированию болевого синдрома и регрессу неврологических нарушений, восстановлению функционального состояния нервно-мышечного аппарата б ранний и отдаленный периоды реабилитации.

Практическая ценность работы. Разработан новый эффективный метод электростимуляции СМТ через воду, способствующей ускоренному восстановлению нарушенных двигательных функций, уменьшению процента инвалидности больных после операции по поводу грыжи МГЩ. ; Предложены дифференцированные методики лечебного применения БИМП и ЭСВМ в ранние сроки после оперативного вмешательства больных. Показано повышение эффективности восстановительного лечения больных в результате раннего включения физических Факторов в лечебный комплекс.

Определены показания и противопоказания к дифференцированному применению БИМП, электростимуляции СМТ через воду. ЭСВМ в зависимости от доминирования того или иного синдрома заболевания: болевой синдром, чувствительные и двигательные расстройства.

Обоснована возможность уменьшения дозы аналгезирующих лекарственных средств у больных в ранний период реабилитации, что предотвращает побочные реакции от их применения и экономически выгодно ограничивает потребление и расход медикаментов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение методов физиотерапии (БИМП, электростиму/^ции СМТ через воду,. ЭСВМ) в ранние сроки после операции у больных, оперированных по поводу грыжи МПД, улучшают клиничыкое течение заболевания и функциональное' состояние нейро-мо'юрного аппарата как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде после нее (через 1 год).

2. Разработанный нами новый метод лечения - электростн¿уляция СМТ через воду у больных, оперированных по поводу грыжи МПД. в ранний послеоперационный период обладает наиболее высокой терапевтической эффективностью и определенной избирательностью своего действия. , ¡

3. Возможно дифференцированное применение БИМП. электростимуляции: СМТ,.через воду,' ЭСВМ в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания и данных ЭНМГ исследований.-

Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов в 1994 году. Ученом Совете Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 1994 г.. 1995 г.; представлена на IV Международном конгрессе вертеброневро-ЛогоВ (г.Казань, 1994 г.) и на VII Всероссийском сьез'де невропатологов (г. Н. Новгород. 1995 г.). на конференциях "Актуальные вопросы вертеброневрологии" (г.Москва) и "Актуальные проблемы клинической медицины" (г.Иркутск, 1994 г.).

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, оформлены 5 рационализаторских предложений. Методики БИМП, электростимуляции СМТ через воду, ЭСВМ внедрены в лечебную практику нейрохирургического отделения больницы им.: Св.преп.мученицы Елизаветы и поликлиники N 38 Центрального района г. Санкт-Петербурга.

Данные исследований ño применению БИМП, электростимуляция СМТ через воду, ЭСВМ включены в материал лекций и практических занятий для курсантов-слушателей врачей кафедры физиотерапии и кафедры невропатологии СПб МАПО по проблемам восстановительного лечения, больных после хирургического лечения. '

Структура и объем работы. Диссертация представлена на 189 страницах машинописи. Состоит из введения, шести глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 143 источника, из них 57 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 8 рисунками. 9 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методов исследования и лечения.

Работа основана на изучении результатов клинико-неврологического и электро-физиологического исследования (ЭМГ и ЭНМГ) 173 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, оперированных по поводу грыжи МПД. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст Всего Из них

больнцх -;-

абсолют. %% мужчин женщин

25-30 лет 13 8 9 4

31-40 лет 55 32 35 20

41-50 лет 58 33 37 21

51-60 лет и старше 47 27 38 9

Итого 173 100 119 54

Среди больных преобладали лица, занимающиеся физическим трудом: тяжелым - 61%. легким Физическим трудом - 26%. тогда как умственным трудом было занято 13% больных. К моменту операции 11% больных имели II или III группу инвалидности.

Длительность заболевания от 1 года до 3-х лет определялась у 20% больных, от 3 до 10-12 лет - у 41« больных, от 13 т.о 25 лет -у 39!? больных. Длительность последнего обострения в среднем составила 4.5 месяца.

Распределение больных по локализации грыж МПД представлено е таблице 2. Всем больным была сделана операция по поводу грыжи МПД задним классическим доступом.

Таблица 2:

Распределение больных по локализации грыж межпозвонковых дисков., ■

Уровень грыжи МПД Абсолютные значения Процентное отношение

Ьэ-4 2 1

ь4:5 66 38

Ьз-Б, 91 53

Ь5-6 : 4 2

два уровня 10 - - 6

Итого 173 • 100

На 2-3 день после операции больным в комплекс восстановительного лечения на фоне традиционной медикаментозной терапии включали методы физиотерапии. В зависимости от способа лечения больные были разделены на 4 группы (табл.3).

Клинико-неврологическне исследования для определения нейро-дистрофических, мышечно-тонических, рефлекторно-сосудистых корешковых синдромов проводились по общепринятым методикам. При оценке болевого синдрома использовалась 10-балльная система. При оценке расстройств чувствительности отмечались зоны гиперестезии и гипе-стезии. При оценке двигательных нарушений определялась степень их выраженности, которая оценивалась во всех группах мышц по 5-балль-

Таблица 3.

Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения.

Группа Метод лечения Количество больных

I Бегущее импульсное

магнитное поле 50

II Электростимуляция СМТ

через воду 50

III Электростатический

вибромассаж 39

IV Медикаментозное лечение

(контрольная группа) 34

Всего 173 .

но^ системе. Всем больным проводились при поступлении клинический и биохимические анализы крови, рентгенологическое и миелографическое исследования и др.

Для оценки состояния больных и сравнения динамики клинической картины заболевания под влиянием хирургического и консервативного лечения нами были выделены 3 степени тяжести: удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести и тяжелое состояние. При этом учитывались выраженность болевого синдрома, степень выпадения двигательных Функций, необходимость и способ введения аналитических средств.

Электромиографнческне и алектронейромиографические методы исследования. Производилась запись ЭМГ при максимальном произвольном сокращении икроножной мышцы с помощью поверхностных электродов. Оценивали количественные показатели частоты и амплитуды биопотенциалов. При ЭНМГ регистрировались и оценивались вызванные потенциалы М-ответа и Н-рефлекса, Т-рефлекса, СРВ,ФФ (всего 9 показателей). ЭМГ и ЭНМГ исследования проводились 4 раза на протяжении наблюдения: до операции, на 2-3 день после операции, после курса восстановительного лечения и через 1 год после операции. Всего зарегистрировано около 730 ЭМГ и 730 ЭНМГ.

Методы лечения. Всем больным проводилось традиции: юе медикаментозное лечение: применение обезболивающих препарата, (анальгин, баралгин, аналитические смеси с новокаином и т.д.); с< ;удистых (трентал, компламин. эуфиллин) и десенсибилизирующих срздств (димедрол. супрастин. пипольфен); ганглиоблокаторов.

Применялись следующие методы восстановительного лечения физическими факторами: БИМП. электростимуляция СМТ через виду, ЭСВМ.

. При выборе методов физиотерапии в ранний период реабилитации больных, оперированных по поводу грыж МПД. мы исходили из основных задач этого периода: назначение противоотечной. противовоспалительной терапии, улучшение кровообращения в зоне операции, уско рение репаративных процессов в области операционной раны,, обезболивающая терапия, восполнение дефицита афферентной импульсации у больных» находящихся в режиме длительной гиподинамии, стимуляция , мышц и нервов, направленная на восстановление утраченных функций.

БИМП - лечение переменным магнитным полем малой индукции (5 мТл и 10 мТл) при помощи индукторов-соленоидов различного диаметра. Большое количество индукторов позволяет оказывать лечебное; воздействие на большие площади тела пациента.

Электростимуляция СМТ через воду - новый способ электростимуляции, разработанный и апробированный нами впервые. Вода является хорошим проводником электрического тока, а также использование теплой воды приводит к, расслаблению мускулатуры, приятным ощущениям, повышению электропроводности. Он позволяет проводить одновременную электростимуляцию групп мышц обеих ног, что значительно сокращает время проведения процедуры и повышает ее эффективность.

ЭСВМ - новый метод электролечения, разработанный и созданный немецкими специалистами. Аппарат "ШуапвГ1 создает электростатическое поле с частотой от 5, до 50 Гц и напряжением от 50 до 50 В. При проведении ЭСВМ у больного возникают ритмическая вибрация и легкое сокращение мышц.

Подробно методики описаны нами в практических рекомендациях. Физиотерапия назначалась.в виде курса лечения,состоящего из 12-14 ежедневно проводимых процедур.

Методы статистической обработки. Данные исследования обработаны с использованием методов вариационной статистики, корреляци-

онного и дисперсного анализа. Для сравнительной оценки эффективности БИМП. электростимуляции СМТ через воду, ЭСВМ на основании анализа многочисленных ЭМГ и ЭНМГ показателей функционального состояния сегментарно-периферического нейро-моторного аппарата применен метод принятия решений по интегральному балльному показателю (простая структура).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При поступлении у всех больных был выражен болевой синдром. Степень интенсивности болевого синдрома была одним из критериев в оценке степени тяжести состояния больных. До операции тяжелое состояние было у 25% больных, состояние средней тяжести - у 49% больных, удовлетворительное состояние - у 26% больных. При неврологическом осмотре расстройства чувствительности были представлены как синдромами раздражения, так и синдромами выпадения. Гипе-стезию мы отметили у 142 больных (82%). гиперестезию - у 15% больны^. Снижение мышечной силы определялось в дистальных отделах ног и с|тмечено нами у 43% больных. Рефлекторные расстройства наблюдались нами у 95% больных в виде снижения или отсутствия ахиллова рефлекса на стороне компрессии корешка. Снижение коленного рефлекса отмечалось у 15% больных на стороне компрессии корешка.

При изучении биоэлектрической активности мышц нижних конечностей до оперативного вмешательства отмечено уменьшение всех количественных показателей ЭМГ- и ЭНМГ по сравнению с нормой как на стороне компрессии корешка, так и на интактной стороне.

Результат операции оценивался нами на 2-3 день после хирургического вмешательства по динамике основных неврологических симптомов. На 2-3 день после операции болевой синдром сохранялся у 78% больных (р<0.001). В связи с этим количество больных, состояние которых оценено как тяжелое, уменьшилось на 6% по сравнению с подобным контингентом пациентов до операции. Количество больных с состоянием средней тяжести увеличилось на 11% после операции, а с удовлетворительным состоянием - уменьшилось на 5%. Число больных с явлениями гипестезии в зонах иннервации корешков Ъ4. Б, на 2-3 день после операции увеличилось на 7%. У 14 пациентов (8%) после операции дополнительно возникли двигательные нарушения.

Исследование функционального состояния нервно-мыиочного аппарата нижних конечностей больных, проведенное на этапе ,ю операции - после нее. показали незначительные сдвиги показателен, а в ряде , случав - их ухудшение на 2-3 день после операции. Отмпалась отрицательная динамика изменений показателей Н-рефлекса на стороне проведенной операции у 73% больных, на интактной сторсне - у 81% ' больных. При оценке М-ответа определялась положительная динамика., показателей на стороне компрессии корешка у 62% больнпх, на интактной стороне - отрицательная динамика данного показателя у 69Х больных.

Таким образом, на 2-3 день после операции не отмечалось значительных улучшений функционального состояния нервно-мышечного аппарата мышц нижних конечностей, что подтверждалось динамикой неврологических синдромов и данными ЭМГ и ЭНМГ исследований.

Результаты проведенного восстановительного лечения.

Нами была проведена сравнительная оценка влияния БИМП, электростимуляции СМТ через воду и ЭСВМ на клиническое течение заболевания и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата боль-I ных после курсового воздействия физическими факторами.

Положительная динамика болевого синдрома после курса восста- -новительного лечения с применением методов физиотерапии наблюдалась во всех трех группах. Получены достоверные данные (р<0.001)' полного купирования болевого синдрома у большего числа больных, получавших комплексное лечение с применением физиотерапии, по сравнению с контрольной группой. В группах при назначении БИМП. электростимуляции СМТ через воду и ЭСВМ таких больных было соответст-, венно 44%, 67% и 43%, в то время как.в контрольной группе болевор синдром полностью купировался лишь у 1% пациентов.

Отсутствие динамики или усиление болевого синдрома нами от-| мечалось лишь.в двух группах: при назначении ЭСВМ (7% больных) и в контрольной группе, где подобных больных было большинство -' 74* (р<0.001). . .

При сравнительной оценке степени тяжести состояния больных по группам лучшие результаты были получены у больных, получавших электростимуляцию СМТ через воду, где количество больных с тяже- . лым состоянием уменьшилось в 8 раз. При назначении БИМП и ЭСВМ число больных с тяжелым состоянием уменьшилось в 3 раза, в то вре-

мя как в контрольной группе больных - всего в 1.5 раза (¡лО.ОЬ)

При оценке динамики расстройств чувствительности ьо всех 2 а группах больных, получавших лечение с применением физиотерапии, отмечался высокий процент больных с полным восстановлением нарушенной чувствительности либо со значительным уменьшением зоны ги пестезии. Таких больных при использовании БИМП было соответствен но 11% и 7935, при. электростимуляции СМТ через воду - 4П и 59%. при ЭСВИ - 2535 и 693!. В контрольной группе положительная динамика отмечалась лишь у 43% больных. Отрицательная динамика расстройств чувствительности определялась при назначении БИМП у 4%. ЭСВМ - у 6% больных. В группе, получавшей электростимуляцню СМТ через воду, таких больных не было. В контрольной группе больных неблагоприятные сдвиги наблюдались у значительного количества пациентов у 57*

При оценке изменений двигательных нарушений лучшие результаты были получены в группе с применением электростимуляции СМТ через воду,где полное восстановление утраченных функций движения было у 29% больных.а положительная динамика синдрома отмечена у 64? Сольных, и лишь у 1% больных синдром остался без динамики.

В группах больных при назначении БИМП ь ЭСВМ получены также хорошие результаты, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы. Та^, отрицательная динамика двигательных расстройств была отмечена ^данных группах соответственно в 34% и 31% случаев, а в контрольной группе - в 9055 случаев, т. е. у подавляющего количества больных. ч

Таким образом,получены достоверные различия в динамике основ ных неврологических симптомов в группах больных, получавших разные методы физиотерапии, по сравнению с контрольной группой (р<0 001). Применение физических факторов значительно повышало эффективность лечения, улучшая динамику основных неврологических симптомов.

Достоверно лучшие результаты лечения (р<0.05) были получены в группе больных, получавших электростимуляцню СМТ через воду по сравнению с двумя другими группами пациентов при назначении БИМП и ЭСВМ.

Нами проведен анализ изменений показателей ЭМГ и ЭНМГ под влиянием медикаментозной терапии и курсового воздействия БИМП, электростимуляцией СМТ через воду и ЭСВМ. При зтом выявлен ряд общих закономерностей действия изученных методов на функциональ

ное состояние нервно-мышечного аппарата ног. Применение физических Факторов приводит к положительной динамике ЭМГ и ЭНМГ данных по 6-7 показателям у 57-70% больных через 3-4 недели после операции. Использование одной медикаментозной терапии в те же сроки дает положительные сдвиги ЭМГ и ЭНМГ данных лишь по 4-5 показателям всего у 2956 больных.

Наиболее быстро в ближайшие сроки после операции меняются следующие показатели: амплитуда биоэлектрических потенциалов произвольного максимального сокращения икроножной мышцы по данным глобальной ЭМГ. пороги вызывания Н-рефлекса и М-ответа, максимальная амплитуда М-ответа. Благоприятные изменения указанных показателей происходят как на стороне оперативного вмешательства, так и на противоположной интактной стороне.

Приведенные ранее статистические данные не дают точных сведений о выраженных различиях действия применяемых физических методов на состояние нервно-мышечного аппарата в сравнительном аспекте.

Для их выявления была проведена оценка величины изменений основных ЭМГ и ЭНМГ показателе^в процессе длительного наблюдения за больными. С этой целью были вычислены и статистически обработаны величины изменений каждого изучаемого ЭМГ и ЭНМГ показателя на основании их изменения в ближайшие 3-4 недели после оперативного лечения. Результаты сравнения величин указанных изменений оценивались методом принятия решений на основании составления простой структуры. Согласно этой методике для выявления превосходства одного метода над другим или их равноценности статистически значимые различия между математическими ожиданиями каждого показателя сравнивались попарно и принимались в виде баллов.

Проводилось сравнение групп больных, получавших медикаментозное лечение, БИМП. эликтростимуляцию СМТ через воду, ЭСВМ по 11 показателям.

При оценке глобальной ЭМГ получены следующие баллы изменения показателей на стороне компрессии и на интактной стороне. В группе больных с применением БИМП - 5.5 баллов, электростимуляции СМТ через воду - 8.5 баллов, ЭСВМ - 5 баллов, в контрольной группе -

5 баллов.

При оценке электрофизиологических показателей нейро-моторно-го аппарата по благоприятным изменениям Н-рефлекса получены следу-

ющие баллы с двух сторон: в группе больных, получавших лечение с применением БИМП - 8 баллов, электростимуляции СМТ через воду -9 баллов. ЭСВИ - 11.5 баллов, в контрольной группе пациентов -6.5 баллов.

При оценке функциональных показателей нейро-мшечного аппарата по благоприятной динамике изменений М-ответа получены следующие данные с двух сторон: при использовании БИНП - 7.5 баллов, электростимуляции СМТ через воду - 12.5 баллов, ЭСВМ - 10.5 баллов, в контрольной группе больных - всего 5 баллов.

При оценке СРВ,ФФ. по малоберцовому нерву большее число баллов набрал метод электростимуляции СМТ через воду -5.5 баллов, БИМП и ЭСВМ - по 2.5 балла, контрольная группа - 1.5 баллов. Наибольшие сдвиги 'и положительная динамика отмечены на интактной стороне во всех группах больных, что говорит о более быстром восстановительном процессе на неповрежденной стороне и об участии симметричных структур спинного мозга в восстановительном лечении.

Таким образом, мы выявили ряд закономерностей действия иссле дуемых физических факторов. Метод БИМП оказывает благоприятное воздействие на рефлекторную и двигательную деятельность нейро-мо-торного аппарата, несколько уступая методу ЭСВМ, оказывающему более значительное положительное влияние на функциональное состояние нейро-моторного аппарата. Метод электростимуляции СМТ через воду обладает наиболее выраженным благоприятным воздействием на функциональное состояние .нейро-моторного аппарата. Оценивая суммарное количество баллов по изменениям 11 показателей, мы получи ли следующие данные. Метод электростимуляции СМТ через воду вызвал наиболее выраженные благоприятные сдвиги, о чем свидетельствует оценка изменений показателей в баллах - 40.5; метод ЭСВМ -35.5 баллов; метод БИМП - 31 балл; контрольная группа - 24.5 балла.

При изучении трудоспособности и степени инвалидизации больных через 1 год после операции был отмечен высокий процент больных, находящихся на инвалидности. В группе больных, получавших БИМП и контрольной группе этот процент составил 56% и 55% больных. В группах пациентов, получавших лечение о применением ЭСВМ и электростимуляции СМТ через воду, он был ниже и составил 48% и 44% больных. Распределение больных по группам инвалидности через

I год было различным. Уменьшение количества больных со II группой инвалидности в группах, применявших в ранний период реабилитации Физические методы, по сравнению с контролем указывает на более полное восстановление у них неврологических нарушений. В контрольной группе э-1% больных были признаны инвалидами II группы, а в группах, получавших электростимуляция СМТ через воду. ЭСВМ и БИМП. - соответственно 64%, 60% и 55% больных. Таким образом, количество больных II группы инвалидности в контроле было в 1.5 раза боЛь-шн числа пациентов, получавших в ранний послеоперационный период Физические Факторы.

При оценке трудоспособности по возвращению больных к прежнему труду было выявлено следующее: при комплексном лечении с применением БИМП. электростимуляции СМТ через воду и ЭСВМ таких пациентов иыло соотвртственно 75%. 12% и 94%. В то же время в контрольной группе подобных больных оказалось всего 62%.

Таким образом, проведанные нами исследования свидетельствуют о необходимости применения физических факторов в комплексе восстановительного лечения больных § раннем послеоперационном периоде, что способствует более быстрому и полному восстановлению нарушенных неврологических функций как на раннем этапе реабилитации, так и через 1 год после операции.

ВЫВОДЫ

1. В ранний период реабилитации после операций по поводу грыж межпозвонковых дисков у 78% больных болевой синдром купируется не полностью, по данным ЭМГ и ЭНМГ ухудшается функциональное состояние нейро-моторного аппарата как на стороне компрессии, так

и на интактной стороне.

2. Применение Физических факторов, действие которых было нами изучено, в ранние сроки после операции способствует более быстрому и полному регрессу неврологических нарушений. При этом элег тростимуляция СМТ через воду наиболее эффективна в отношении болевого синдрома, сочетающегос0 с двигательными нарушениями. БИМП обладает замедленным обезболивающим действием при симпат-алгическом синдроме. ЭСВМ в большей мере способствует восстановлению чувствительности.

:1. Применение физических факторов приводит к положительь .-¡1 динами ке ЭМГ и ЭНМГ данных по 6-7 показателям у 57-70% больных через . 3-4 недели после операции. Использование одной медикаментозной терапии в те же сроки дает положительные сдвиги ЭМГ и ЭНМГ дан-1 них лишь по 4-5 показателям только у 29% Сольных.

•I. У больных, оперированных по поводу грыж МПД и получавших предложенное нами физиотерапевтическое лечение, отмечена положительная динамика результатов ЭМГ и ЭНМГ исследований. В частности. под влиянием электростимуляции СМТ через воду, отмечены благоприятные изменения преимущественно показателей ЭМГ и М-ответа. под воздействием ЭСВМ - характеристик Н-рефлекса.

5. В группах больных, перенесших операцию по поводу грыж МПД и получавших предложенное нами физические факторы (БИМП, электростимуляция СМТ через воду. ЭСВМ) в отдаленный период реабилитации (через 1 год) отмечается более полное восстановление нарушенных ранее функций и уменьшение примерно в 1.5 раза числа больных, признанных инвалидами II группы по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ранни»! период реабилитации больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, для уменьшения болевого синдрома и нарушений двигательных функций в комплекс лечебных мероприя тий, начиная со 2-3 дня после оперативного вмешательства, целесообразно включать'методы физиотерапии: БИМП, электростимуляцию СМТ через воду и ЭСВМ.

2. Разработанный нами метод электростимуляции СМТ через воду следует рекомендовать больным при наличии болевого синдрома в сочетании с нарушением двигательных функций.

3. Для проведения электростимуляции СМТ через воду целесообразно применение специального устройства, которое представляет собой камерные ванны, выполненные из пластмассового материала и снабженные "карманами" для электродов. Источником СМТ служит физио терапевтический аппарат "Амплипульс-4" (Рац. предложение N 1322 от 29.03.95).

4. Методика проведения электростимуляции СМТ через воду осущеспн-

ляется путем погружения обеих ног больного (до подколенной ямки) в камерную ванну, заполненную теплой водой, температурой 37-38°С. Параметры тока для электростимуляции следующие: переменный режим. 2 род работы (ПП).частота модуляций при болевом синдроме юо Гц. при нарушении двигательных Функций - 30 Гц. глубина модуляций 10035 и перемодуляция. Сила тока - до ощущения выраженного безболезненного сокращения мышц голени больного. что чаще всего соответствует 60-80 мА. Время воздействия 30 минут. Курс лечения - 8-14 процедур, проводимых ежедневно (Рац. предложение N 1321 от 29.03.95).

5. БИМП следует применять у больных с наличием болевого синдрома симпаталгического характера. Как бесконтактной метод воздействия БИМП можно назначать в самые ранние сроки после операции, начиная со 2-3 дня.

6. Методика БИМП проводится в виде стабильного воздействия на область операционной раны и одну из нижних конечностей. При этом через день чередуется сторона воздействия (правая или левая нога). Обычно используют две пары малых электродов-соленоидов и большой индуктор-соленоид. Параметры БИМП: интенсивность 30 и 100%. Первые процедуры - 30%. начиная с 4-ой - 100%. Частота импульсных воздействий первые 3 процедуры 100 Гц. начиная

с 4-ой процедуры - 10 Гц и 100 Гц. Время процедуры 10-20 минут. Продолжительность первых 3-х процедур 10 мин.. последующих - 20 мин. (10 мин. с частотой 10 Гц + 10 мин. с частотой 100 Гц). Курс лечения - 8-12 процедур, проводимых ежедневно (Рац. предложение N 1277 от 01.03.93).

7. ЭСВМ целесообразно назначать больным с умеренно выраженным болевым синдромом и чувствительными расстройствами, а также с наличием отечности тканей, начиная со 2-3 дня после операции.

8. Проведение ЭСВМ осуществляется по лабильной методике в виде сканирующего воздействия на зону вокруг послеоперационной раны, затем на ягодичную область и на обе ноги (область бедра и голени). Параметры ЭСВМ: соотношение длительности импульса и паузы - 1:5, частота импульсов в начале процедуры - 30-50 Гц. в конце ее - 5-20 Гц, напряжение подбирается индивидуально -дп появления ощущения у больного выраженной глубокой вибрации. Время процедуры 15-20-30 минут. Курс лечения составлял

10-12 процедур, проводимых ежедневно (Рац. предложение N 1271 от 01.02.93).

9. Значительное улучшение состояния больных в ранней послеопера-

. 1 ционном периоде при назначении методов физиотерапии позволяет отменить лекарственные препараты (преимущественно из группы анальгетиков) или уменьшить их дозы, что предотвращает побочные реакции от их применения и экономически выгодно ограничивает их потребление и расход.

Противопоказаниями для назначения электростимуляции СМТ через воду и ЭСВМ являются следующие: общие противопоказания для назначения методов Физиотерапии (злокачественные и доброкачественные новообразования, лихорадочные состояния, кровотечения, тяжелые сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, индивидуальная непереносимость фактора и др.). тромбофлебит вен нижних конечностей, тяжелые облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с выраженными трофическими нарушениями (язва, гангрена), кожные заболевания в стадии обострения (экзема, нейродермит, псориаз и др.) с наличием патологических элементов на коже в зоне воздействия физическим фактором и др. Противопоказанием электростимуляции СМТ через воду является выраженная брадикэрдия (ЧСС меньше 55 ул/мин).

Противопоказаниями для назначения БИМ11, кроме указанных выше общих противопоказаний, являются: гипотония и брадикэрдия (ЧСС менее 60 уд/мин).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Комарова Л.А.. Коршунова H.A. Применение магнитотс-рапии в ран' нем периоде реабилитации больных, оперированных rio поводу грыжи межпозвонкового диска.- Материалы VIII научной конференции, посвященной 15-летию Иркутского ГИДУВа "Актуальные проблемы ме дицины", 1994.-С.135-139.

2. Комарова Л.А., Коршунова Н.А., Ненашева Т.В. Применение нового метода электростатического обезболивания у больных поясничным остеохондрозом в ранний послеоперационный период.- Конференция "Актуальные вопросы вертвг'рсневрологии", сборник научных трудов, Москва. 1994.-0.61-65.

3 Комарова Л.А.. Коршунова Н.А.. Ненашева Т.В. Влияние электростатического вибромассажа на состояние нейро-моторного аппарата больных поясничным остеохондрозом позвоночника, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска// Вопросы кур.. ФТ и ЛФК. -1994. -N 5.-С. 21-23.

4. Коршунова H.A., Комарова Л.А.. Шмидт И.Р., Ненашева Т.В. Влияние бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) на состояние нервно-мышечного аппарата больных поясничным остеохондрозом позвоночника после хирургического лечения.- N 595, VII Всерос-российский съезд невропатологов. Нижний Новгород, 1995.

. 5. Комарова Л.А.. Коршунова Н. А., Ненашева Т.В. Применение электростатического вибромассажа у больных поясничным остеохондрозом после хирургического лечения// Вертеброневрология.-1995.-N 1-2.-С.63-64.

6. Коршунова H.A. Влияние электростимуляции синусоидальными модулированными токами на болевой синдром и расстройства чувствительности у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска. - Сб.научных .трудов "Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии и организация санаторно-курортной помощи сельскому населению".- Рязань, 1995.-С.71-73.