Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Применение экстракорпоральных методов лечения в комплексной терапии детей с заболеваниями крови

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.29 — Гематология и переливание крови

РГ8 ОД - Ь дк:!\ 1933

На правах рукописи

НУРГАЛ И Е В

Дайр Жванышевич

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И. В. Кошель, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Торубарова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Курмашов, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жеребцов.

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет.

Зашита диссертации состоится «... » 99,5 г.

в « /Р. » часов на заседании специализированного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан « . . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

Актуальность исследования. Заболевания системы геыопоэза, наяду с онкологической патологией, явлштся одними из тяязлейших аболеваний у детей. В последи® годы в мире отиечается тенденция интенсификации программ лечен® больных с гематологическими ва-олеваяиями. Интенсивная химиотерапия у больных с острым лейкозом опроволдается, кап правило, синдрошы эндогенной ик:о1ссикации, эзшнсахадш вследствие распада опухолевых клеток, щггостатической элеэныо с угнетением кроветворения, токсическим поражением платок эдудочно-кииэшюго тракта, почек и других органов. Дополнительные рудности ведения больных вызывает то обстоятельство, <'то у кногюс щиентов в процессе лечения возникает недостаточность функции пе-?нк, в вначителиюй пасти случаев усугубляющаяся сочетанием ток-пческого гепатита с инфекцией вирусом гепатита Е

Внедрение новых ыетодов терапии алластической анемии и идиотической трокйоцитопенической пурпуры с использованием ишуно-глрессантов, цитсстатиков, глжкокортюсовдньн: горюнов позволило бу>гшть результвти лечения больнш. Однасо тяжесть состояния иьных и индивидуальная непереносимость препаратов нз всегда поз-)ЛЯ0Г провести лечение в полном объеме. Все это побуждает к поис-г дополнительных методов лечения. Среди последних привлекают вни-ишо методы.экстракорпоральной терапии (геыосорбция - ГО, плазма-¡реэ.- ПА).

№тоды лечебного ллазиафэреза и геюсорбции при заболеваниях ¡■оби у взрослых широко освешэны в литературе (К ЕКалинг' 1981;

Рыжко и соавтор. , 1984). Одним из основных показаний к включено этих методов в комплекс терапии Сольных с гепатологическим!! ^плеваниями является участие иммунных механизмов в патогенезе

идиоматической тромбоцитопенической пурпуры, апдастической анеиа . частично, лимфогранулематоза. Однако, многие аспекты использован: этого метода в педиатрической практике разработаны недостаточно.

Среди них основными являются разработкз программ веден плазмафереза к гемосорбции, оптимальные раэоЕш и курсовые объе плаэмоаксфуаий, рекоыеидацш по подбору белковых и объеыгамещшси сред и опыт ведения процедуры с применением донорских геыопрепар тов. Особенно актуальным вопросом является оценка эффективности и ГС, в зависимости от периода заболевания и исходных иммунолог ческих показателей, в сочетании с комплексом других методов те; щш при остром лейкозе( ОЛ), апластической анештС АА), идиопатиче кой тромЭоцигопеннческой пурпуре (ИГП) и лимфогранулематозе (ЛГ1 Работ по применению ПА и ГС при этих заболеваниях у дез очень мало (Ю. С. Малаховский, 1989).

Дель исследования. Определит! показания к вгш)чении плазма;; реза и гемосорбщш в комплекс терапии детей с заболеваниями крс и оценить эффективность экстракорпоральных методов лечения у э: больных.

Задачи исследования. 1. Разработать методику и показания проведения плазмафереаа и гемосорбции детям с заболеваниями кро 2. Изучить гуморальный иммунитет в динамике проведения ПА и (циркулирующие иыыунйв комплексы, иммуноглобулины, комплемент): •3. Изучить изменения соотношения субпопуляций лимфоцитов ле ферической крови в процессе проведения ПА и ГС детям с острым л козом, лимфогранулематозом, апласт¡¡ческой анемией и идиопатичес троыбоцитопенической пурпурой.

4. Выяснить взаимодействие ЙА и ГС в комплекте с другими м€

ми лечение: АЛГ, глтасокортшсонды, андрогенн, иммунодепрессанты, лбнэктомия, гемотранся; ./г-'Ш!.

5. Оценить эффективность зкстракорпоралмшх методов терапии в чении детей с остри) лейкозом, лимфогранулематозом, апластичес-й анекиеЛ и идкопатической тромбоцитопеплческой пурпурой.

Научная нови?ия. Впервые проведено изучение влияния процедур ■азмафереза и гешсорбцш на комплекс показателей гуморального и .отечного иммунитета у детей с заболеваниями крови.

Ензвлэьс, что ваиболлшиэ изменения гуморального иммунитета юисходпт при проведении сеансов ПЛ у больных ИТП,' они выражается достоверном снииении лсэх исследуемых групп иммуноглобулинов, :сбеняо и а тандз уровня циркулирукщ иммунних ксьаяэг-(В (от 123,78 до 88,69 г д. опт. пл.). Динамика этих показателей !эсте с клиническими данными подтверждает предположите о зозшх-¡н влиянии ПА на количество и агаивность хцфкулирувэдк антитрон->цитарных антител при ИТП У остальных групп исследуемых больных (иэкения уровня ¡м.'уясглобуддноэ не имели существенной динамики.

При проведения сеансов гемосорбции, выявлено также достсвэр->е снижение уровни циркулирующих иммунных комплексов у пациентов апластической анемией, получавших болите дозы анташагфоцитарно-) глобулина и имевших тяжелые аллергические реакции. Исходное зэличение уровня ЦИК, в этой ситуации очевидно, было связано с зедениеи высоких лоз чужеродного белка. ГС в этих случаях оказы-1ет таете не1юср°дстйенное действие на активность иммунных провесов.

Изменений уровня комплемента у всех исследуемых групп больных »завысило от вида проводимой процедуры ЕА или ГС не отмечено.

Впервые такие исследошш изменения соотношений субдопуляця лимфоцитов периферической крови под влияякем процедур ПА и ГС детей с онкогеютологичесгаши зайодаваиквма, ашнстической анение и идиояатической тромбоцитс-пенической пурпурой. Оцределэкы дкффе ренцировочные Ш1йранные антигены дим$оадегов про® с использовали ем кюноклонаиных: антител.

Выявлено, что у пациентов, страдающих ¡даэззгической тромбо цитопенической пурпурой, под влиянием проводимых сеансов плазмаф» реза происходит достоверное снижение процентного содержания ? супрессоров/цитотоксических клеток (с 28,71% до 18,65% Р<€>,05 ) Возможным объяснением этого является изменение кинетики циркулиру гадах Т-клегок, которое может быть связано с влиянием плазмафереа; на перераспределение не только жидкой части крови, но и .лимфоци тов. У всех остальных исследуемых групп пациентов, которым прово дились сеансы ГС, а не ПА, существенных изменений иымунофенотип, лимфоцитов не было обнаружено. Этй свидетельствует о том, чтс по кззатели клеточного иммунитета является стабильными и процедур, гемосорбции не молет повлиять нежелательным ^образом на соотношенш основных суСпопуляций лимфоцитов периферической крови у больны детей с заболеваниями крови.

Практическая ценность. Установлено, что показания для прове дения экстракорпоральной терапии (ГС, ПА), зависят от характер, заболевания, тяиести течения, осложнений, а также особенностей ис пользуемых протоколов лечения.

У больных идиопатической трокбоцитопеничэской пурпурой - гор монорезкстентной формой после проведения НА. отмечается повыпвки чувствительности на проводимую глвкокортикоидную терапию. У пащ;

- а -

ентов с гормзпозависимой фзрмой ИТП удается добиться снижения дозы предшаолсна, а некоторых случаях - до полной его отмены. У всех пацибнтов купируется геморрагический синдром.

Показало, что я группе -етей с апластической анемией, получавши курсы АЛР - терагшм и ишпщих аллергические реакции на препарат, проведение сеансов гежссрбцш купирует эти реакции, а также снижай? сенсибипигацип, возникшую вследствие многочисленных ге-мотрвнсфузий. Есе зта ио?водило увеличить количество введения АЛГ и тем сзыкн улучшить эффективность терапия.

Установлено, что з группе больнкс лимфогранулематозом, получающих терапиз по сзсэиз №РР, эффективным оказывается проведение сеансов ГС на 2-3 сутки после введения мустаргена: асе симптомы интоксгдцш уиеньзаится, что способствует улучшению состояния пациентов и дает вогуозшость выдержать сроки введения препаратов.

До;лзано, что у больных острым лейкозом, подучаюпщ терапия по программам ВРЫ удается купировать побочные реакции на введение щп'остатических препаратов, а такяе клинические н параклинические проявления токсического и вирусно-токсичэского гепатита. ГЬсм се-ансоя ГС вывеперечисленные симптомы исчезают в течение 2-3 суток. Улучшение состояния больных дает возможность строго придерживаться сроков введения цнтостатических препаратов, что является зововополагащцм фастсрои в терапии по программам ВГМ,

! В результате проведенной работы, показано, что при ОЛ, ЛГМ и НА, наибольшей эффективностью обладает повторные сеансы ГС; а при (ГГИ,- повторные сеансы ПА.

Внедрение в практику. В гематологическом отделении НИИ педиатрии РАМН внедрено применение метода гемосорбции в комплексной

терапии у детей с острым лейкозом, получавши лечение гш програг-. мам ВРЫ, у детей с апластичесисй анемией и лимфогранулематозом. При лечения детей с хроническими формами идиопатической тромбоци-топенической пурпуры внедрено применение повторных сеансов плавна-фереза, в перерывах между курсами глвкокортикоидной терапией. '

. Материалы диссертации обсуждены на научной конференции мж -дых ученых НШ педиатрии РАМ! (Москва, 1092 г.), использованы ъ учебном курсе для обучения клинических ординаторов и врачей б ШГЛ педиатрии РАЫН

В научно-исследовательских учреждениях, разрабатывающих проблемы гематологии, в гематологических отделениях лечебных учреждений рекомендуется внедрение методов экстракорпоральной терапии (гемосорбция и илазмаферез) при лечения больных детей с ааболева-. пиями крови.

Структура диссертации. Диссертация изложена страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, аамючениа и выводов. Библиографический указатели

включает/*? £ источников литературы отечественных и У. ^ аару-

Ч? 4

бегшых авторов). Диссертация иллюстрирована г.г таблицами, ... схемами и Я. графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обът и методы исследования. Комплекс морфологических, цитохимических и иммунологических исследований проводили п лаоораторш цитохимии и диагностических исследований (руководитель - д. м. н. , профессор Р. П. Нарциссов). Больные дети наОлядались в гематологи-

чоском отделении с гастроэнтерологической группой (руководитель д. м. н. , профессор Я, В. Кошель) НИИ педиатрии РАМН

Нами ирсЕэденп 64 процедуры экстракорпоральной детоксикации крови у 33 больных детей с ОЛ, ЛГМ," АЛ И ИТ П. Из них 44 процедуры гемосорбцпн и 20 процедур плазыафереза. Первичных сеансоз гелосор-Оцин проведено - 30, покерных - 14; первичшк сеансов плазмафере-аа - 9, повторных - 11. Больные дети были в возрасте от 2 лет" 7 месяцев до 15 лет. Из них мальчиков - 23, девочек - 15.

Всем детям при переводом и повторном поступлениях я клннжу проводилось комплексное динамическое исследование анализов периферической крови, костчсго ¡лага, ликворз, рентгенологическое чссле-доаашю грудной клетки и черепа, биохимическое исследование крови, электрокардиографическое и зхогрзфическое исследования. Обследованные больные представляют две группы:

Шрвуп группу составили дети с онкогематологичеекой патологией. Всего в этой группе биле 24 пациента. Сюда вошли дзти с остри« лимфобластным лейкозом - 14. пациентов: 7 чз них находились в первом остром периоде заболевания, 3-е первым костномозговым рецидивом, 1-е рецидивом по типу нейродейкоза, и 3 пациента с нег.р^-рывно-рецидивирукшц-ш течением ОЛЛ. С острым миелсбласгним лейке:-,ом било 3 пациента: все в первом остром периоде. С острш недпффервгт-щроваинкм лейкозом п нервом остром периоде заболевания был 1 Солгной; с Т-лямфсмой - 1 пациент в 4 стадии процесса.

С учетом факторов ряска больные с ОМ имели следующее распределение: средний фзктор риска - 7 детей, высокий фактор риска - 7 детей. То есть половина больных имела большую опухолевую клеточную массу. Необходимо такзе отметить, что среди пшщентав дайной груп-

- в -

пы 4 имели! Нв5 Ае - носительство, и имели симптомы вирусного гепатита.

, Б эту группу также вошли 5 детей с лш-даграиулематсзом. Из них в 3 А стадии заболевания два пациента, в 3 Б - один, в 4 I стадии заболевания - двое детей.

Все больные с-острым лейкозом, а также больней с Т-лимофош*1 й 4 стадии, находились на лечении по схемам программы ВРМ.

У всех больных данной группы на фоке лечения, несмотря кг проводимую сопроводительную инфузионную терапии в соответствии с протоколом, возникли разнообразные осложнения. Чадр всего это бы; гепатит (токсического и вирусно-токсического характера), стоматит, панкреатит, аллергические реакции и инфекционные осложнения, II характеру осложнений пациенты этой группы подразделены на 3 под?' руппы: А и Б (острые лейкозы) и лимфогранулематоз (табл.1).

таблица 1.

Осложнения у больных ОМ, Т-лимфомой и ОНЯ, возникшие в ход терапии ВРМ-90 (группа А):

ыуко-зид о. пан-креат. токе, гепзт. вирус, гепат. кат. отит о. пнев-1ЮНИЯ феном, дртюса длит т-ра Кушинг. синдром

1 + + + - + + + -

2 + - - + - - н- +

3 + + + - - - - +■ +

4 + + - - - - - -

5 - - + - - - - +

Б + - + - - - - + +

7 - - - - - - - -

8 + - + - - + + + +

9 - - - + - - - - +

В группе пациентов с онхогематологической патологией в прс цессе лечения было'проведено 28 сеансов ГС и 1 сеанс ПА. Из них 1 сеансов ГС были повторными.

В таблице 2 представлено-количество сенсов ГС и периоды бс лезки, когда енн были проведены.

таблица 2.

Количество сеансов ГС в зависимости от диагноза и стадии за-олевания в группе детей с онкогематологической патологией.

Кол. 1-ост.р; Сеан Реци- Сеан Стадия Стадия Сеан НЬз Всего

дети период сы див сы 3 4 сы сеан.

олл 14 7 14 7 : g — 2 23

омл 3 3 7 - -- - - 1 7

онл 1 1 1 • - - — - - - 1

Г-лимф. 1 - - 1 - - -- 1 1 1 1

ЛГМ 5 - - - ■ - 3 2 7 О 7

Всего 24 11 22 7 9 3 3 а 6 39

Во вторую группу исе-иьдуешх больных яошш дети с идиопати-tecnoft троибоцитопегшчеекой пурпурой - 8 пациентов, и с апласти-¡еской анемией - 6 пациентов. Возраст детей с ЭТИ 3 года - 1 патент, 5 лет - 2, В лет - 2; 10, 11,15 - 3 Сольных. Им было прове-[ено 19 сеансов плазнафереза, из них 8 первичных и 11 повторных, ice Вольный с ЯТИ ииели тяжелую форглу заболевания и непрерывно-ре-1идивируюа?£ течение. Длительность заболевания на момент лечения вставила: до 1 года - 2 детей, от 1 до 3 лет - 4 детей, от 3 до О лет - 2 детей.

Сплензктоккя была ранее произведена 3 пациентам. Все пациенты ши НЬз Ац серояегатиыш. 5 больных имели горюноаависимую форму «аболеванш и 3 гормснореэистентную форму. 3 больной с гормоьоре-шстентной формой .ранее получал иммуноглобулин внутривенно с вре-« нныы зффьктон. Всем детям с ИНГ в комплексе терапии проводились it-aneu плззмафереаа с целю либо снять гормональную .зависимость, ;ибо повысить чувствительность к тдвкисортикоидам. Двум пациентам шамафервэ проводился на фоне глхкокортикопдной терашш с лосле-Ц'нщим назначением иммуноглобулина.

В подгруппе пациентов с алластической анемией сило 6 детей. Играет Сольных составил от 7 -иг до 14 лет. Сплензктошга 6!¿aa доведен а - 5 больным, было - 5.

Детям с АА было проведено 6 сеансов геиосорбцкй. Длительность ааролевания на момент лечения составила от 3 до 8 лет. Умеренно тяаелая форма заболевания была у 1 больного, тяжелая Форш у 3 больных и очень тяжелая у 2 больных. Траисфугионная зависимость отмечалась у 4 больных, гормональная зависимость у 5 больных. У 1' пациента домечалось ньз А2 носительство, с признаками хронического персистирувщего гепатита. Детям с апласшческой анемией в кшшика института проводилось введение препарата А^'Ш в дозе 15мг/кг ежед-неано, на фоне приема преднизолона 2-4t.iT/Kt. На этой терапии у пациентов возникли осложнения в виде капиляротокспчэской реакции у 1 пациента, реакция по типу анафилактической у Б пациентов; на фоне токсического гепатита у 3 патентов, кушнгоидиого синдрома у 5 больных.

Данные осложнения возникли после 1 введения у 2 пациентов, после 2 введения у 1 пациента, после 4-5 введения у 3 пациентов.

Всем больным проведено по 1 сеансу гемоеорбции в качестве подготовки или во время проведения курса лечения анпшшфоцитарным глобулином.

таблица 3.

Количество сеансов ПА и ГС в зависимости от диагноза и формы заболевания в группе детей с И'П и АА.

Кол-во Уме р. тяж. Тяжелая Очень тяж. Горм. завис. Горм. ' резис. Трансф завис. Сплен-актом. Hbs Сеансы

ИТП 7 - 7 1 5 3 - 3 - 10

Апласт. 6 1 3 2 4 - 4 5 1 8

анемия

Всего 13 1 10 2 8 3 4 8 1 26

Методы гемосорбции и пдаамафереза. Геюсорбция и плазмаферег проводились стандартными методами. Забор крови осуществлялся через V.subclavia, возврат через v.cubitalis, либо вены кисти противоло-

яожой руки. Для гемосорбшш были испольгованы гемосорбенты отечественного производства: СКН-1 и ГСУ. В качестве роликового насо-:а исиолмотпсл аппарат Улироч - D5. Через гешсорбент пропускаюсь крови от 1 до 2 ОЦК.

1Шртф:-р?2 лрошди.гся диппретннн методом. 'Эзбор крови проводился н пластикатные котпейнеры "Гемакои" с раствором "Гллгицир", глбо в етеклярнэ фязкочы с рчствором "Глюгицир". Последующее ркз-зэлепие ¡фови на cocraEin,.' компоненты крмодилось с помойся рефри--йратор.'шй центрифуги ГС В, со скоростгж 2000 об/мия., в течении 5 кинут. Шогмзакстракцая • проводилась с помощью плаамаокстракгора, л 'лучае с плпстйкзт1;и№; контейнерами и с homCi^m) отсоса, в случай •о стеклянимя флаконэга. Плазмаяэкещение проводилось различным? »а^творамя: чапе бсс о ислодьговавась одногрупная свеяеа&юрожеп-плазма, а та«:™т альбумин, иелагиколь, реошлиглюкин, ' нолиглю-щн, реомакродекг-, гемодзз, трисоль, изотонический раствор хлорида ■атрия и другие сслеше и глшозосолевые раствори. Обгем удаляемой ;лааш до 70% объема цлркулпрупцвй плазмы.

35 бомннк оаютеппй во время проведения процедур ГС п ПА а отмепплссъ. У 1 яг-'иекта отмечалась повышенная кровоточивость г мест шгешлчй.

Для иммунгсщгюлогичесгаго типирования лимфоцитов периферичес-05* крови был истлгэоьан метод выявления диффэревцировочных мар-?ров клеточных мги5ран с помоадыо «оноклональных антител. Панель КАТ включала отечеетЕелкш серии МКО (ВОНЦ РАМН) и коммерческие KT (Ortho Diagnostic System, USA), позволяющие выявить практичес-и все стадии дифференцировал лимфоцитов. Применяли реакции непря--■й иммнофлюоресцзнцаи в модификации bfetha М.М и соавт. (1933) на

стеклах с использованием иоли-L-лизина. В качестве вторых антител использовали меченую Fits овечьи антиьщяшну» сыворотку (Ortho Diagnostic System, USA). Результаты реакции оценивались по свечении МКАТ в ультрафиолетовом свете при длине волны 360 ям и в фазовом контрасте на микроскопе Люмам.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики и использованием программируемого микрокалькулятора Ш-61 с определением средней величины, стандартного отклонения, критериев различия, коэффициента корреляции.

Результаты исследования. В результате проведенных нами исследований получены данные по применению гемосорбцян и ллаэмафэреза у 38 больных детей с острым лейоэом, лимфогранулематозом, аяласти-ческой анемией и тромбоцитопенической пурпурой. Есего в комплексе терапии этим пациентам было проведено 64 сеанса зкстракорпорально< детоксикации крови. Мз них 44 процедуры геюсорбции и 20 ceancoi плазмафереза. Наибольшую группу исс'ледуемых Сольных составили пациенты с острым лейкозом и лимфогранулематозом, для которых разработан метод и показания для проведения гемосорбция в комплекс« современных программ лечения по протоколам EFM Основной отличительной чертой данной программы является то, что некоторые ранее известные цитостатические препараты назначаются по строго определенной схеме и в дозах, превышающих dosis letalis minimum в десятки paal Данное обстоятельство оправдывается большим процентом из-лечиваемости, однако возникает серьезная проблема выживаемост! больных в процессе терапия, а также уменьшения страданий детей : результате неизбежно возникающих осложнений.

Как указывалось ранее, процедуры проводились по клинически

»оказаниям, после того, как общепринятая симпгоматичеагая (поддер-жвакадо) терапия не пмзла достаточного успеха.

Группа больных с онкогематологической патологией по характеру сслохнек^О и показаниям к ГС была подразделена на 3 подгруппы: бплмп« остршл лейкозом (различные варианты) с общими симптомами

интоксикации и цнтостатичеекой болезнью (группа А); больные'у ко»

тпрых, наряду с этим имелись явления токсического и вирусио-токси-ческого гепатита (группа Б); третья группа - больные с лимфогранулематозом. У последних, в связи с другой схемой терапии и присутствием иустаргена в программе лечения отмечались характерные симпг томы интоксикации в виде сильной тошноты и рвоты, носящей .иногда загяжюй характер.

Из ослотаештй заболевания в процессе терапии наиболее" частил был гепатит токсического (11 б-х - 45,8%) или смешанного генеза (6 б-х - 25X). На втором месте были: мукозид (14 С-х - 58,2Х), острый панкреатит (4 б-х - 16,72), токсический миокардит (3 б-х - 12,51).

Отмечались осложнения, связанные с индуцированной цитотокси-ческой гипоплазией костномозгового кроветворения и нарушением иммунного статутса организма: острая пневмония (2 б-х), катаральный отит (1 б-Я), геморрагический синдром (3 б-х). Именно в связи с этим, в комплексе симптоматической и детоксикационной терапии больным были'проведены сеансы экстракорпоральной очистки крови.

При анализе полученных нэки данных оказалось, что необходимость в проведении экстракорпоральной детоксикзции крови у больных с острым лейкозом чаще всего возникала на определенных этапах лечения. Е случае использования стандартных протоколов для первичного лечения это были следующие сроит:

1. Авэксановая фаза 1 протокола ОИ-ВПЮО - 3 пациента, которым было проведено Б сеансов ГС.

2. Протокол И, программу С1Х-ВГМ-СО - 4 пациента, которым было проведено В сеансов ГС.

3. Протокол для высокой группы риска ОИ-НИЗ-ВРМ-ВО, включавший в себя блоки с суточным введением высокой дозы метогрексата -?. пациента, которым Было проведено 2 сеанса ГС.

4. Противорэцидивный протокол Аи.-КЕг-ВРЫ - 7 пациентов,кот-рым было проведено 8 сеансов гемосорОций и 1 сеанс плавмо4бреза.

5. Протокол лечения ОШ по программе 0!£-ВГУ'г83 - 3 пациента, которым было проведено 7 сеансов ГС мевду четырехдневны).® блоками цитоаара.

Распределение проц«,„/Р экстракорпоральной дэтоксикацци в сов

ответствии с протоколом лечения в качестве примера указано из схемах 1-2,

Положительный эффект от процедуры проявлялся на 2-3 день после сеанса. Он выражала в исчезновении тошноты и рвоты (13 б-х), ускорении сроков энителизации слизистых до-3-4 дней, вместо обычных 7-10 дней. Клинические признак! токсического и вирусно-токсического гепатита (17 б-х) купировались на 3-5 дней ранью, чем при обычной инфуашнной терапии. Токсикосептичесжте состояния (й б-х), после сеансов гемосорбщш ка фоне антибиотикотерапии и гафуаионной терапии, купировались в течении 4-5 дней. В^е это дало возможность практически не нарукать сроков последующего введения цктсствтичес-ких препаратов и проводить профилактику осложнений.

<Ш - BFH SO ПРОГОПОЛ ?!

С

гсгшотгшщп îii> «га irrt I th

lüft

!!

Q

г

СЬгпет, 1

Q r

$05

I

т

IS4E1BÍS QiU - ВШ-83

шйхшцдорущая тирания

Cbteiía. 2

С

то

1 .1 S VCR

i l IM»

f I! til

lili lili fifí till i III IUI

ГС

ARA-e

8 с?

АНЛ-С i.th.

à . J5 3 г5' 55 5 r5 sf

m

i

i

таблица 4.

Динамика биохимических показателей крови да и после сеансов ГС И больных группы Б:

Билирубин общий Прямой

ЙСТ

ЙЛТ

тел

11,4 9.5 14.8 10.? 15.6

ни 10,2 9,5 8,7 14,6 12.0 12,0 14,2 19,2 6,0

120.7

25.04 35,63 8,91

9.5

12.4

11.5

5.4

5.6

ео! 9,4 8,? 8.0 12,5

«V

1.1,2 13,7

34.4

3.5 3.8 3.5 0.7 3.0

88.7 1.8 0,5 1,3 1,2 2.0 О О 2,7 О 100

14,28 14,10 3.53

13,30 31.73 7,33

о

3.5

3.2 О

О

49^8 0,4

1.3 О

1,9 О О О

2.6 О

15.3

85.4

55.2

55.3

91,7

76.5 133,7

44.4 465,7 313,5 119,0 260,4 251,0 212,2 154,2 146,9 614.0 480.0

4.89 12,6 3,14

221,1? 203,08 49.25

42.1

40.2 35,5

38.3 27.5

91.2 30,0

215,5 119,0

75.7 141,8

86.8 94,5

83.3

78.4 475,5 192,0

201,2 95.6 90,4 73,2 283,0 87,9 200,0 653,8 627,2 124,5

651.0 435.2 417.4

300.1

103.2 1417,0 1710.0

109,04 108,97 28,43

451,57 480.18 116,46

85.4 45. И

53.7

45.8 37,0 48,0

75.5 467,2 124,5

80.5

353.2

170.3 201,5

04.6

75.7

721.4 712,0

198,95 227,10 55,10

48,4 22,7

19.2 85,4

9.2

18.3

14.4 19,4 20,?-42,0 28,9 18,2 26,6 28.4

5<По 20,7

"29751 19.47 4,6?

22,8

19.2

11.3

42.0

16.1 11.2 20.5

42.0

32.3

10.1

10.4

23.5 30,5

1,13 > 0.1

0,99 > 1.0

1,99 < 0,05 (

1,96 0.05 !

1,30 > 0,1

0,56

> I.о

таблица 5.

Дшшина иммунологических показателей крови до и после сеансов ¡¡й у больных идиопатической троыбоцигопеинческсй пурпурой:

А И ЦИК - Коюшшп

1 860 800 НО 94 123 88 170 125 80 80

2 800 720 ПО 99 88 88 120 75 20 20

3 950 730 103 100 170 86 ■ НО ео 20 20

4 800 720 100 72 190 90 100 80 20 20

5 880 720 63 65 165 94 120 95 _ . _

Н 060 550 95 75 205 99 105 80 - -

7 540 480 83 75 135 92 140 100 -

8 1275 700 143 49 215 100 155 85 - -

9 1475 ею 143 108 160 85 130 80 - -

10 750 650 220 55 85 80 - - _ -

И 610 530 113 103 123 123 - - - -

Н 891,82 656,36 н?, кГ 85 150,82 -13.18 •42?. 78 88,89 35 35

270,91 99,33 40,42 18.76 43,95 11,52 23,47 15,77 30 30

и 81,68 29,95 12,19 5,66 13,25 3,47 7,62 5,26 15 15

1. 2,71 2,44 4,21 4,13 0,0

Р < 0,02 ! < 0/5 ! < 0,001 ! < 0,002 ! 0,0

К

Возможность соблюдения сроков введения препаратов имеет особо важ-г!ое значение в лечении детей с онкогематологичес'кими заболеваниями, так кал, именно сроки введения хиынопрепаратов наряду с дозой збеспечивают высокув концентрацию цитогоксическиг препаратов и эф-Ехзкт их комбинированного действия,

В онкогештодогической группе на фоне однократных или повторах сеансов ГС, у всех пациентов отмечалась тенденция к падению уровня тромбоцитов, что нэ сопровождалось усилением геморрагичес- ' toro синдрома. ТрсмСощпшения корригировалась введением тромбо-сонцентрата. Уровень лейкоцитов существенно не изменялся.

В иммунологическом статусе у всех пациентов отмечалась гипо-шиуноглобулинемия по всем исследуемым классам ( G, А,М,), которая íé нарастала в процессе гемосорбции (I g G: 689,13мгХ - 636", 67 ыг%, g А: 58,3? мгХ - 48 мг%, Ig tí 159,56 мгЖ - 111,67 мгХ)'. Таким >Сразом, гипоиммуноглобулинемия нэ является противопоказанием для доведения ГС тяййлым онкологическим больным. Объясняется этот йкт вероятно тея, что при гемосорбции угли адсорбирует средние мекулы, в состав которых не входят иммуноглобулины укззыяных лассоЕ. Уровень циркулирующих шмуных комплексов первоначально >ыл повышенншл (ЦИК: 128,33 - 99,17). После проведения сеанса его начения приближались к норме.

При исследовании ишунофенотипа лимфоцитов периферической рови во всех трех подгруппах не было выявлено достоверных измене-ий в процессе проведения сеансов гемосорбции. У части детей до роведения процедур гемосорбции имелась тенденция к изменению со-ткошэния основных субпопуляций Т-хелперов/Тсупрессоров: у больных лейкозом а группе А - 2/1, в группе Б - 1,2/1, у больных с лим-

фогранулехшозом - 1/1. Шслэ сеансов эти соотношения остались бе; изменений.

Наиболее существенные изменения отмечались в биохимических' анализах крови. Уровни ас-артатаминотрасферазы, аланинаманотранс ферззы и прямой фракции билирубина достоверно снижались у част: пациентов- более, .чем в два раза (табл. 4). Это имеет существенно' значение для профилактики токсических поражений печени и в план соблюдения сроков дальнейшей терапии больного.

При лечении вдиояатической тромбоцитопенвческой пурпуры и применяются строгие протоколы с введением цитостатических препара тов. Суирсгвувщю общепринятые методы лечения очень разнообразии отличатся в зависимости от дозы и сроков назначения прэдкизохн-'й использования цитостатических препаратов, высоких дог вдмуног.зэСу лила внутривенно. Все это обусловливает многообразие реакций и проводимое лечение. Б нашей работе 8 детей с идиопатической троы боцитоненической пурпурой имели ■ хроничес-ку» Форму эаСолгвзиия непрерывно-реццдивируовда! течением. 5 пациентов имели гормоногми с иную форму и при отмене или снижении дозы-преднигплона у них. па дал уровень тромбоцитов ниже критических значений. 5 Сольных гормонорээлстентной формой практически не реагировали на проводи ыуи ранее терапию. Анализ результатов комбинированной терапии по :;аза.п, что сеансы ПА проводились в перерывах меэвд прерыакстш курсами предошэояона, чашэ после 2-3 курса. Восьмом пациента бьшз проведеьо 19 сеансов ПА. Эффект от ПА достигался пос ле прове дешк не- м?нее 2-3 сеансов.

В результате сеансов плазиаферегз, непосредственно сразу ут^екь громбощггов в кровяном русле снижался - 5 пациентов (с

.5 300 х 10 /а до 1000 х 10 /л), а затеи скачкообразно либо посте-генно повышался - 7 пациентов (до 26600 - 291830 х 10 /л). Кхини-[ески у всех пациентов отшчалось уменьшение геморрагического снятою дала при невысоких числах тромбоцитов (18550 х 10 /л). Ив 3 ¡ольных с гормонорезисгентной формой ИТП у 2 отшчалось повышение (увствительности на проводимую глюкокортикоиднуи терапию, а у всех I пациентов с гормонозависиыой формой КТП появилась позшяность ¡обиться снижения дозы "оедиизолона вплоть до полкой его отмены. Ьлученный повелительный результат сохранялся от 1-2 месяцев (3 -х), до 5 и больше месяцев (Бб-х).

С связи с отсутствие» поражений печени у наших больных, изменил в биохимический анализах не произошло.

Предполагается, что при шшмаферезе удаляются антитробшци-'арные антитела, а таске циркулирующие иммунные комплексы, кото-¡ые, вероятно играют немаловажную роль в поддержании патологичес-аэго процесса. В процессе наших исследований было подтверждено, !то после прсведания плаг«афереза достоверно снилаэгся концентра-Ш все:: классов иммуноглобулинов, а также циркулирующих иммунных шплексов (таб.5). Эти изменения происходят в результате ме-ани-[ескэго удаления иммуноглобулинов!« молекул с плазмой больного. )днако оказалось, что многократные плаэмаэксфузии повлекли за со->ой и изменения в составе субпопуляций лимфоцитов а виде снижения <лимфоцитов - супрессоров. Уровень Т-супрессоров снизился вдвое с [остоверностыо Р < 0,05.

I Таким образом, плазмафереэ в терал да; идиопатической тромбсци-■( »лсническои пурпуры з значительной степени влияет п вослрииычи-1г«ть болезни к, терапии глвкокортикоидами. Однако надо также отме-

тать, что эффект от проведения курса плазмафереза с глшокортико идной терапией носит непостоянный характер. Количество сеансо нлазшферева в терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпур рекомендуется 2-3. Это количество является оптимальным с точк зрения достижения клинического эффекта.

В группе детей с апластической анемией было 6 детей, из кото рцх 5 ранее перенесли спленэктомию. У всех пациентов лечение вш чало в себя курсы антшшыфоцитарного глобулина. У 5 пациентов пр повторных введениях АЛГ, отмечались анафилакг'оидные реакции б вид приступов тошноты, лихорадки, подгемов артериального давления, бс левого синдрома. У одного Сольного на фоне многократных гемотранс фузий развилось трансфузионное осложнение в виде герокрэстной сен сибилиаацш к эритроцитам одногрупной крови. Проведенная гемссорС ция у этого больного в значительной мере помогла сиять состояда /повышенной сенсибили&ации к препаратам крови. Реакция на ьвэденк чужеродной сыворотки полностью купировалась у всех 5 пациентов.

Повышенный уровень циркулирующих иммуных комплексов досхове^ но снижался до нормы (от 109,17 до 61,67 ед. опт, пл. ), а уровни ш муноглсбуишов оставались неизменными: а - 691,67 мг£, А - 194,5

М - 39,17 мгХ. Это является важным обстоятельством, так как данной группы больных имеется гююиммутглсбулинемкя и дальвейше падение уровня иммуноглобулинов привело бы к тяжзлнм инфекционн»: осложиаипяи.

Изучение иммунофенотипа лимфоцитов у этих детей не выяви: существенных изменений. В общих анализах крови в процессе пропедб кия ГС * больным апластической анемией резких падений геыоглобш и/или тромбоцитов не -отмечалось: Дополнительно зтиы больным провс

и/или тро;.1бощ;то2 не отмечаюсь. Дополнительно этим больным проводились трансфузии эр^рпмассы и тромбоконцентрата. Сведения о том, что уровень тромбоцитов существенно н<? изменяется при проведении гемосорбции божчим с различной гематологической патологией, значительно раскиряпт воэюкпосгя для проведения гемосорбции детям с заболеваниями крови.

ВЫВОДЫ:

1. Экстракорпоральные методы лечения (ГС, ПА) 'показаны в комплоте терапии заболеваний крови у детей: преимуществом обладает метод гемосорбцип, в случаях иммунного генеза заболевания может б;дь рекомендован ялазмаферез.

2. Включение ГС в комплекс терапии онкогематологических боль-Н1Я наиболее эффективно в процессе выполнения программы ВРМ, в следующие периоды: во время алексановой части 1-го протокола (в перерывах меяду блоками цитозара), на 3-4 сутки после суточного введения метогрексата (1 гр. /и ), а тага» во время терапии блокам! (при высокой группе риска и при терапии рецидива лейкоза) на 3-4 сутки после суточного ведения метотрексата; при терапии ШРР, на вторые сутки после введения мустаргена.

3. Наказанием для проведения плазмафереза при терапии адиопа-гической тромбоцитопенической пурпуры, является хроническое течение заболевания, гормонозависимая или гормоноревистентная форма.

4. При купировании осложнений э процессе лечения больных с апла-тичеггспй анемией антилимфоцитарным глобулином, преимуществом обладает метод гемосорбцип, который позволяет снизить активность

аллергических реакций и сенсибилизации к препаратам крови.

5. В процессе проведения гемосорбции детям с ОЛ, ЛРМ не происходит изменений гуморального и клеточного иммунитета. Гемосорб-ция снижает уровень ЦйКов у больных с АА, не влияя на остальные показатели гуморального и клеточного иммунитета

6. При применении плазмафереза в лечении детей с ИТП, значительно снижаются уровни иммуноглобулинов, ЦИКов, а такяэ происходит снижение содержания Т - лифоцитов-супрессоров.

7. Проведение гемосорбции детям с онкогематологическсй патологией позволяет значительно уменьшить симптомы интоксикации, симптомы цятостатической болезни, ускорить восстановлении функции печени, что способствует проведения протоколов лечения в строго указанные сроки.

*

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым лейкозом, имеющим осложнения, связанные с применением жестких схем терапии, рекомендуется проведение повторных сеансов гемосорбции. Купирование осложнений позволяет соблюдать сроки проводимой терапии.

2. Больным с лимфогранулематозом, получающих терашв ШРР, для снятия симптомов интоксикации после введения мустаргена, рекомендуется проведение сеанссч гемосорбции.

3. При проведении терапии антилимфоцитарным глобулином Сольные с апластической анемией целесообразно проведение сеансов гемосорбции с целью купирования возникающих аллергических реакций.

4. Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпуро<

(горшксзависише и гормонорезистенгиш формы) рекомендуется включить а комплекс терапии повторные сеансы плазмафереаа. Наиболее оптимально проведение 2-3 сеансов ПА в перерывах между курсами глюкоксртигоидной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможность и целесообразность использования геыоссрбции и плазмафереаа в протоколе лечения детей с острым лейкозом. // Сборник научных трудов "Проблемы здоровья детей". - Алматы, 1993. -С. 132-141. / Соавт. Н. А. Торубарова, Я В. Кошель и др./.

2. Возможность и целесообразность использования гемосорбщш и плазыафярэаа в протоколах лечения детей с острым лейкозом. //В кн. "Г! съезд педиатров и акушэр-гинекодогон Республики 1Ьлдова"- Кишинев, 1993. С. 167-163 /Соавт. НЕ Кошель, Н. А. Торубарова и др./.