Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение даларгина, рефортана и местного трансмембранного раневого диализа в комплексной интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой

На правах рукописи

□ОЗОВЭ163

Гребенников Сергей Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ ДАЛАРГИНА, РЕФОРТАНА И МЕСТНОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО РАНЕВОГО ДИАЛИЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069163

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Попова Елена Анатольевна

Гуревич Константин Яковлевич Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_час на

заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82

Автореферат разослан "_"_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г Н Горбунов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые отравления химическими веществами прижигающего действия имеют широкое распространение, как в мире, так и в России, при этом до сих пор летальность составляет от 4,5% до 26-40% (Е А Лужников, 1982-2001, Е С Бочарников, ЮП Орлов, 1998, И В Маркова, В В Афанасьев, ЭКЦибулькин, 1999, СХСарманаев с соавт, 2003, Г А Ливанов с соавт, 2005, А Dabadie et al, 1989, W Moore, 1986, Y Wasserman, С Ginsburg, 1985)

Современные методы интенсивной терапии у больных при острых отравлениях предполагают использование экстракорпоральных методов гемокоррек-ции В то же время пик летальности от химических веществ прижигающего действия приходится на первые сутки, когда у большинства больных развивается вну трисосудистый гемолиз и экзотоксичсский шок, который в значительной степени ограничивает применение методов активной детоксикации (Е А Лужников, 1982, И В Маркова, В В Афанасьев, Э К Цыбулькин, 1999)

Исходя из сказанного, одной из актуальных задач современной реаниматологии и токсикологии является улучшение интенсивной терапии экзотокеи-козов и экзотоксического шока при остром отравлении уксусной кислотой

Одним из путей повышения эффективности лечения данной категории больных является использование в схемах интенсивной терапии нейропептида -даларгина, гидроксиэтилированных крахмалов (рефортана)

Специфика этиопатогенеза острого отравления уксусной кислотой заставляет искать методы лечения, основанные на непосредственном воздействии лекарственных веществ на слизистую оболочку пищевода, поврежденную уксусной кислотой, с этих позиций мы посчитали обоснованным применение местного трансмембранного раневого диализа пищевода

Стремление к повышению эффективности интенсивной терапии, достижению снижения количества осложнений и летальности пациентов с острым отравлением уксусной кислотой и предопределило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой за счет уменьшения числа осложнений и снижения летальности путем испочьзования в интенсивной терапии даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа Задачи исследования:

1 На основании анализа показателей центральной и периферической гемодинамики определить эффективность применения даларгина и 10% раствора рефортана у больных с экзотоксическим шоком

2 Изучить влияние местного трансмембранного раневого диализа на динамику течения химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравчении уксусной кислотой

3 Разработать и изучить диагностические возможности способа оценки тяжести состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой на основании

анализа изменений со стороны сознания, показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и некоторых звеньев метабочизма 4 Оценить эффективность комплексной терапии, включающей применение да-ларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа, на основании анализа осложнений и летальных исходов у больных с острым отравлением уксусной кислотой

Научная новизна исследования. У больных с острым отравлением уксусной кислотой была выявлена взаимосвязь развития синдрома острого повреждения легких с выраженностью внутрисосудистого гемолиза, нарушениями гемодинамики, кислотно-основного состояния и поражением желудочно-кишечного тракта Установлено, что наличие синдрома острого повреждения легких приводит к развитию осложнений и гибели больных Выявлены положительные эффекты разработанной комплексной интенсивной терапии с использованием даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой

Практическая значимость работы: Разработаны методы диагностики и интенсивной терапии для больных с острым отравлением уксусной кислотой, способствующие снижению осложнений и летальности, продолжительности пребывания больных в стационаре

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение с первых часов в интенсивной терапии даларгина и 10% раствора рефортана улучшает состояние центральной и периферической гемодинамики больных с острым отравлением уксусной кислотой, что способствует уменьшению продолжительности экзотоксического шока

2 Местные проявления острых отравлений уксусной кислотой в виде химического ожога пищевода и желудка на фоне применения местного трансмембранного раневого диализа купируются в значительно более ранние сроки

3 Использование даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа в комплексной интенсивной терапии больных с острым отравлением уксусной кислотой снижает количество осложнений и летальных исходов

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных

Апробация работы Материалы исследования обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г г), на VII-X Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (С Петербург 2000, Омск 2002, Иркутск 2004, Москва 2006)

Реализация результатов исследования. Основные результаты внедрены в МУЗ ГКБ № 6 им НС Карповича" г Красноярска (3 акта внедрения 2002г) и учебный процесс ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (1 акт внедрения 2007г)

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получены 2 патента и 1 рационализаторское предложение

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован таблицами (17) и рисунками (22) Библиография содержит 186 источников отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носиг клинический характер и основана на анализе лечения 120 больных токсикологического центра с острым отравлением уксусной кислотой за период с 1999 по 2005 год

Общая характеристика больных Все больные доставлялись реанимационными бригадами скорой помощи, 80 пациентов со средней степенью тяжести и 40 с тяжелыми отравлениями начинали лечение в реанимационном отделении токсикологического центра МУЗ ГКБ № 6 им Н С Карповича (табл 1)

Таблица 1

Распределение токсикологических больных по степени тяжести отравления

Степень отравления контрольная группа исследуемая группа кри ге-рий г

Средняя 40 40 0

Тяжелая 20 20 0

всего 60 60

Степень тяжести острого отравления уксусной кислотой оценивали по предложенной Е А Лужниковым (1982) классификации (табл 2)

Таблица 2

Классификация степени тяжести острого отравления уксусной кислотой

Степень тяжести Признаки

1 2

Легкая Ожог распространяется на слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода и носит характер катарально-серозного воспаления Содержание свободно! о гемоглобина в крови составляет до 5 г/л Легкая нефропатия характеризуется сохраненным диурезом, микрогематурией (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 0,66%о), выявляется снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, почечного плазмотока на 17% Изменения со стороны печени касаются только незначительных нарушений показателей ее гемодинамики

Средняя Ожог охватывает слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода, желудка и носит характер катарально-серозного или

1 2

катарально-фибринозного воспаления Экзотоксический шок, компен сированная фаза (отмечаются психомоторное возбуждение, бледность кожных покровов и их похолодание, артериальное давление повышается за счет систолического до 150— 160 мм рт ст , ЦВД - отрицательное), гемолиз, гемоглобинемия достигает уровня 5-10 г/л Токсическая нефропатия средней степени тяжести характеризуется картиной «острого гемогло-бинурийного нефроза» (В течение 1-2 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза (в среднем на 38%) В моче уже в первые часы после отравления обнаруживаются про-теинурия, гемоглобинурия Остаточный азот и мочевина в пределах нормы В 1-3 сутки наблюдаются умеренное повышение содержания в крови креатинина, снижение концентрационного индекса креатинина на 38%, клубочковой фильтрации на 37% , уменьшение эффективного почечного плазмотока на 34%, незначительное снижение канальцевой реабсорбции воды) Ге-пагопатия легкой или средней тяжести

Тяжелая Ожог распространяется на пищевод, желудок, тонкий кишечник и носит характер язвенно-некротического воспаления Ожог верхних дыхательных путей Экзотоксический шок (отмечаются спутанность сознания и полная безучастность к окружающему, бледность кожных покровов и их похолодание, систолическое артериальное давление прогрессивно снижается, ЦВД - отрицательное). Гемолиз, гемоглобинемия свыше 10 г/л Острый гемо-глобинурийный нефроз Токсическая нефропатия средней или тяжелой степени (характерно развитие на фоне острого гемо-глобинурийного нефроза клинической картины острой почечной недостаточности (6,7% случаев) В первые 1-3 часа изменяется состав мочи, относительная плотность колеблется от 1026 до 1042, протеинурия - от 0 66 до 330%о Содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр, в большом количестве в ней присутствуют гемоглобиновые шлаки, много гиалиновых и зернистых цилиндров, клетки почечного эпителия, свежие, измененные и выщелоченные эритроциты, много лейкоцитов (50—80 в поле зрения) Суточный диурез в 1-3 сутки после отравления снижается и составляет в среднем 250 мл У 25% больных с 1 -х суток после отравления развивается анурия, нарастает азотемия В 1-4 сутки повышается уровень креатинина, резко снижена клубочковая фильтрация (22,7±6,2 мл/мин), значительно снижены реабсорбция воды (95,7±2,1%), почечный плазмоток (131 ±±14,4 мл/мин) Токсическая гепато-патия средней или тяжелой степени (уже в 1 сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохонд-риадьных неорганоспецифических ферментов (ACT, AJIT, АЛД, общей активности ЛДГ, МДГ) и органоспецифических фер-

1 2

ментов (СДГ увеличена в 99 раз, ГЛД - в 11 раз) Резкое повышение активности цитоплазматических и раннее значительное увеличение митохондриальных ферментов указывает на развитие тяжелого «цитолитического» синдрома) Течение отравления, как правило, усугубляется развитием ранних и поздних осложнений

На догоспитальном этапе всем больным терапию проводили реанимационные бригады скорой помощи согласно Рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации (А Г Мирошниченко, В В Руксин, 2004)

В зависимости от варианта интенсивной терапии, применявшегося для лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой в стационаре, пациенты были разделены на две группы

Контрольную группу составили 60 больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, нейро-вегетативная защита, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, водно-электролитного, белкового балансов, кислотно-основного состояния, глюкокортикостероидная терапия, профилактика и борьба с септическими осложнениями - антибиотикотерапия, местная лазеротерапия) (Е А Лужников, 1982, И В Маркова, В В Афанасьев, Э К Цыбулькин, 1999)

Исследуемую группу составили 60 пациентов, которым в комплексное лечение дополнительно были включены нейропептид - даларгин, гидроксиэти-лированные крахмалы (10% раствор рефортана) и местный трансмембранный раневой диализ

Проведено изучение жалоб больных, состояния некоторых показателей неврологического статуса, гемодинамики, дыхания, фиброгастроскопии, рентгенографии желудочно-кишечного тракта, изменении КОС, свободного гемоглобина, ЛИИ, частоты осложнений и общей летальности Исследования проводились при поступлении больных в токсикологический центр, через 2, 6, 12 ч, к концу первых суток после отравления, на 3, 5, 7, 10,14 и 21 сутки

ИВЛ проводили аппаратами РО-6 в режиме CMV Параметры ИВЛ рассчитывали следующим образом ДО 7-10 мл/кг, МОД = ш/10 + 1 (л/мин), где m -масса тела больного в кг При диагностировании у больного СОЛП или РДСВ переходили в режим CPPV с PEEP Фракцию кисчорода, подаваемого в дыхательный контур (Fi02) устанавливали под контролем анализа газов крови и пульсоксиметрии

Среди 120 больных преобладали женщины (55%) В контрольной группе было 48,3+6,45% мужчин и 51,7+6,45% женщин, в исследуемой группе - 40+ 6,3% и 60+6,3% соответственно (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных по полу___

пол контр группа исслед группа критерий г всего

мужчины 29 24 0,92 53

женщины 31 36 0,92 67

всего 60 60 120

Исследования проведены у больных с острым отравлением уксусной кислотой в возрасте от 15 до 60 лет (табл 4) Средний возраст больных контрольной группы составил 43,1 + 1,64 года, в исследуемой группе - 43,9 + 1,57 года (1=0,36)

Табчица 4

Распределение больных по возрасту_

возраст контр группа исслед группа всего

15-30 лет 13 14 27

31 -40 лет 11 10 21

41 - 50 лет 18 19 37

51 -60 лет 18 17 35

всего 60 60 120

Как видно из представленных данных, по полу, возрасту, тяжести отравления группы были сопоставимы

Методика применения местного трансмембрапного раневого диализа у больных с острым отравлепием уксусной кислотой

У больных с экзотоксическим шоком при поступлении в реанимационное отделение на фоне переливания 0,9% раствора натрия хлорида 10-12 мл/кг/час в течение 2 часов проводили внутривенную инфузию даларгина 30 мкг/кг, последующие 6 часов инфузионная терапия продолжалась внутривенным введением 10% раствора рефортана - 6 мл/кг при этом гипертонические растворы глюкозы из схемы терапии исключались У крайне-тяжелых больных доза 10% раствора рефортана увеличивалась до 18 мл/кг (не более 1500 мл)

После стабилизации гемодинамики начинали применять местный трансмембранный раневой диализ Лечение проводили с помощью трубки из полупроницаемой мембраны путем введения лекарственных веществ (диализата) на слизистую пищевода по законам осмоса выравнивание градиента концентрации веществ внутри трубки и вне ее

Способность полупроницаемых мембран проводить детоксикацию и местное лечение обусловлена диализом, т е способом удаления токсичных субстанций (электролитов и неэлектролитов) из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанном на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы (Б С Граков с соавт, 1988, Е А Лужников с соавт , 2000, М Мулдер, 1999) Мембрана играет роль «молекулярного сита», производящего разделение веществ в зависимости от молекулярных размеров диоксидин, лидокаин, дексаметазон, некоторые антибиотики имеют молекулярную массу до 1500, поэтому свободно проходят через мембрану, реополиглюкин (молекулярная масса 30000-40000)

поры мембраны (размер поры 1,5-3 им) не пропускают. При этом имеется возможность избирательного удаления из послеоперационной раны токсических веществ, медиаторов воспаления (кинипы, цигокины в основном имеют молекулярную массу до 2500, пептиды с молекулярной массой до 10000) и в то же время сохранить наиболее важные факторы регенерации, активизировать антимикробные и восстановительные способности организма (Б.С.Граков с соавт., 1988; A.M.Сухорукое, 1996; С.А.Селезнев с соавт., 2004).

Состав диализата: S.Reopolyglucini 100,0 ; S.Lidocami 2% -6,0

S.Dexametazoni 8 mg; S.Dioxidini 1% - 10,0 Объем вводимого диализата - 150 мл. Диализат через 24 ч полностью заменялся на свежий. Данная методика осуществлялась, в течение 1-3 дней.

В качестве i голу проницаемой мембраны была выбрана трубчатая целлюлозная мембрана, которая относится к пористым гидрофильным мембранам, с размером пор 1,5-3 нм, диаметром просвета 2-3 см, толщиной стенки 0,2 мм, разрешенная к применению в медицине (ТУ-606, И-3978). Величина пор мембраны позволяла проникать лекарственным препаратам с молекулярной массой до 14000, 10% раствор декстрана формировал в полости капсулы онкотиче-ское давление около 2,8 мОсмоль (рис. 1).

Рис. 1 Устройство для местного транс мембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой

Устройство (рис.1) работает: под контролем фиброэзофагоскопа трансна-залыю в желудок вводят назогастральный зонд [1] длинной 50см и диаметром 0,6см, с трубкой из полупроницаемой мембраны [2], надетой на расстоянии 30см

от конца зонда, герметически закрепленной с двух сторон зонда [3] Начальный отдел зонда [4] фиксируют лейкопластырем на щеке пациента

Введение и выведение диализата [6] в трубку осуществляют шприцом через назогастралытый зонд, представляющий собой полую трубку, диаметром 0,6см длинной 50см, из полихлорвинилового материала, заканчивающуюся боковым окошечком на конце [5]

Метод оценки степени тяжести при отравлении уксуспой кислотой

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой За основу мы взяли классификацию степени тяжести острого отравления уксусной кислотой предложенную Е А Лужниковым (табл 2)

В предложенной нами системе диагностики и оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой поставленная задача достигалась использованием четырех-степенной оценки функции 19 клинических и инструментальных показателей 6 систем (табл 5) ноль - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями в более чем двух системах и достигает своего пика, 3 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем

При сумме баллов до 28 - у больных легкая степень отравления уксусной кислотой При 29-47 баллах - состояние больных расценивается как отравление средней степени тяжести, а при сумме более 48 баллов - как критическое, у больных диагностируется тяжелое отравление

Клинические, функциональные и лабораторные методы исследования у токсикологических больных

Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели Систолическое АД (АДс) (мм рт ст) определяли по тонометрическому метод}' Короткова

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (уд в мин) определяли на мониторе «Тритон» (Россия)

Центральное венозное давление (ЦВД) (мм рт ст) определяли в верхней полой вене после катетеризации ее через подключичную вену Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали САД =АДд + АДп/3 (мм рт ст), где АДп - пульсовое артериальное давление

Также мониторировались параметры центральной и периферической гемодинамики с помощью аппарата инвазивного мониторинга «Pulsion Picco Plus» (Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия) Для проведения мониторинга больным проводилась катетеризация бедренной артерии термодилюционным катетером Измерялись следующие показатели сердечный индекс (СИ), индекс ударного объема (УИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС)

Все показатели рассчитывались относительно площади поверхности тела больного

Иссчедование КОС и газового состава крови производили микрометодом Аструпа на аппарате AVL-700 в клинической лаборатории МУЗ ГКБ № 6 им Н С Карповича

Индекс оксигенации рассчитывали по формуле Pa02/Fi02 (мм ртст) (АПЗильбер, 1996) За норму взяты показатели прилагаемые к руководствам для аппаратов «Pulsion Picco Plus» и AVL-700 ЛИИ вычисляли по следующей формуле

ЛИИ=(4 х м + 3 х ю + 2 х п + с) х (пл + 1)/(л + Mo) х (э + 1), где

м - миелоциты,

Мо - моноциты,

пл - плазматические клетки,

п - палочкоядерные лейкоциты,

ю - юные,

с - сегментоядерные, л - лимфоциты,

э - эозинофилы (Я Я Кальф-Калиф, 1941)

За норму были приняты показатели здоровых людей, определенные в лаборатории МУЗ ГКБ № 6 им Н С Карповича г Красноярска

О состоянии желудочно-кишечного тракта судили по жалобам больных, результатам фиброгастроскопического исследования и рентгенологической картине

Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента, изменения оценивали как достоверные, начиная со значения р < 0,05 Однако, при таком подходе всегда получаем только качественный результат, т е либо признаем различия статистически значимыми, либо не признаем, количественная оценка различий ускользает Между тем, вероятность выявления различий зависит не только от их величины, но и от численности групп Сколь угодно малые различия при достаточно большой численности групп могут оказаться статистически значимыми Характеристика, которая дополняет и даже заменяет качественное суждение — это доверительный интервал (X, -X2)-t005s_ <Hj -ц2 < (Xj -X2J+t0j05s^

Разность выборочных средних Х^ -Х^ отличается от разности истинных средних Х^ - Х^ менее чем на произведение t0>05 и стандартной ошибки разности выборочных средних Это неравенство задает доверительный интервал для разности средних |i|-|i2 Для доверительного интервала долей существует следующая формула

(?1-?2)-г0,055Р1-Р2 <Р1 -Р2 < -ЛК.М-Р, -Р2

Разность выборочных долей Р. - Р_ отличается от разности истинных до

Таблица 5

Оценка степени тяжести при отравлении уксусной кислотой_

Оценка (баллы)

Критерий 0 1 2 3

1 ЦНС (шкала Глазго) 15 баллов 14 баллов 9-13 баллов < 9 баллов

2 Цвет кожных покровов обычный СБП < 1 с обычный СБП=1-2 с бледный СБП=3 с мраморный СБП>3 с

3 Влажность кожных покровов обычная — влажная, теплая влажная, холодная

4 Ч С С (уд в мин) 60-100 до 110 111-130 >130, <60

5 А Д с (мм рт ст) 90-120 +20 повышение > 20 понижение > 20

6 Ц В Д (мм Н20) 51-120 0-50 отр >120

7 Свободный НЬ в плазме крови (г/л) 0 <5 5-10 > 10

8 ЛИИ (уел ед ) 0,5-1,4 1,5-4,9 5,0-8,5 >8,5

9 Наличие признаков ожога дыхательных путей нет ... Предпосылки для ожога верхних дыхательных путей (рвота непосредственно после проглатывания кислоты) Наличие признаков ожога дыхательных путей (кашель, осиплость голоса, стридорозное дыхание, афония)

10 ЧДД (в мин) 11 Ра02/РЮ2 (мм рт ст) до 20 >300 20-29 299-250 30-35 249-200 >35 <200

Критерий 0 1 2 3

Артериальная кровь

12 рН (уел ед) 7,35-7,44 7,34-7,32 7,31-7,22 <7,21

13 РаС02 35,0-45,0 34,9-30,0 29,9-19,0 < 19,0

(мм рт.ст) 45,1-50,0 50,1-60,0 >60,0

14 ВЕ (ммоль/л) ±2,3 -2,3-5,0 -5,1-10 >-10

Венозная кровь

15 рН (уел ед) 7,32-7,42 7,31-7,29 7,28-7,19 <7,19

16 РуС02 40,0-50,0 39,9-35,0 34,9-20,0 <20,0

(мм рт ст) 50,1-55,0 55,1-65,0 >65,0

17 ВЕ (ммоль/л) ±2,3 -2,3-5,0 -5,1-10 >-10

Диурез 50-30 (мл/час) Диурез < 30 (мл/час)

18 Почки Диурез 50 (мл/час) Диурез 50 (мл/час) (микрогематурия, протеинурия) (Цвет мочи красный, коричневый, гечо-глобинурия, протеинурия, форменные элементы) (Цвет мочи вишневый, дегтеобразный, гемоглобинурия, протеинурия, форменные элементы)

19 Перистальтика активная, газы вялая, газы отходят, вялая, газы отсутствует

кишечника отходят, есть стул стула нет не отходят, стула нет

—

лей - менее чем на произведение Zo os и стандартной ошибки разности выборочных средних Это неравенство задает доверительный интервал для разности долей pi-p2 (С Гланц 1998) Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM - Pentium IV

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение центральной и периферической гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой с помощью аппарата инвазивного мониторинга «Pulsion Picco Plus» подтвердило мнение авторов (Е А Лужников, 1982, Г А Ливанов с соавт ,2005) (рис 2,3), что этот вид химической травмы среди всех отравлений имеет наиболее шокогенный характер - в зависимости от тяжести отравления экзотоксический шок носил компенсированный характер (при средней степени тяжести) или декомпенсированный (при тяжелом отравлении)

Проводимая инфузионная терапия у больных контрольной группы (5443 + 90 мл кристаллоиды - 3629 + 36 мл, коллоиды 1814 + 21 мл) не смогла купировать гиповолемию в течение первых суток, вследствие чего ЦВД было отрицательным Уменьшение УИ сердца ниже 40 мл/м2 в течение 24 ч компенсировалось не только тахикардией, но и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ИССС превышал норму на 36,5-54,5%, САД - на 13,9-18,9%), СИ находился на нижней границе нормы

Учитывая признанное мнение о том, что успешное лечение экзотоксиче-ского шока во многом предопределяет дальнейшее течение заболевания и даже судьбу больных, мы посчитали важным усилить интенсивную терапию нейро-пептидом (даларгином) и представителем группы инфузионных сред гидрокси-этилированных крахмалов (рефортаном)

Тем более что антигипоксическое, аналгетическое, антистрессорное, им-мунокорригирующее, противоязвенное действие и др. (Л А Алекманская, 1985, В ДСлепушкин с соавт, 1988) опиоидных пептидов послужило основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгина) во многих клиниках при критических состояниях (В Д Слепушкин с соавт, 1988, J L Vanght et al, 1987) Введение даларгина в первые два часа интенсивной терапии на фоне аналогичной инфузионной терапии, что и в контрольной группе способствовало стабилизации гемодинамики у больных исследуемой группы УИ увеличивался с 29,9 мл/м2 до 37,8 мл/м2, показатель ЦВД достигал положительного уровня, СИ и ИССС находились в пределах физиологической нормы, однако за счет умеренной тахикардии САД было выше нормы на 21,6% (рис 2)

Пусковыми моментами приводящими к возникновению экзотоксического шока при отравлении уксусной кислотой являются внутрисосудистый гемолиз, выход жид-кости из сосудистого русла в зону воспаления и патологическое депонирование Исходя из этого, у данной категории больных шок можно отнести к гиповолемическому варианту В настоящее время при интенсивной терапии данного состояния все чаще применяются растворы гидроксиэтилированных крахмалов (ТВ Полу шина с соавт, 1990, С В Трифонов, 2001) Введение рас-

творов гидроксиэтилированных крахмалов вызывает изоволемическое (до 100% при ведении 6% раствора) или даже первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов Помимо этого растворы гидроксиэтилированных крахмалов обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках, модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейтрофилами или эндотелиоцитами, не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т е не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета; не вызывают активации системы комплемента, не оказывают повреждающего действия на почки, что немаловажно при значительном проценте развития ОПН у данной категории больных (А Л Костюченко с соавт, 2000, Г Парк, П Роу, 2005)

Учитывая, положительные свойства гидроксиэтилированных крахмалов мы заменили декстраны в схеме инфузионной терапии на 10% раствор рефорта-на Внутривенная инфузия указанного препарата после введения даларгина увеличила УИ и ЦВД до нижней границы нормы Мы считаем, что данного эффекта удалось достичь именно за счет совместного воздействия даларгина и гидроксиэтилированных крахмалов, тку больных контрольной группы достаточно сильный волемический эффект декстранов без применения синтетического энкефа-лина не смог стабилизировать ЦВД, СИ и ИССС

Несмотря на тяжелые нарушения со стороны гемодинамики при деком-пенсированном экзотоксическом шоке, использование даларгина и 10% раствора рефортана в интенсивной терапии позволило стабилизировать показатели СИ и САД к 6 ч (рис 3), ЦВД - к 12 ч терапии Мы считаем, что такой эффект был достигнут благодаря сочетанному применению синтетического энкефалина и раствора гидоксиэтилированных крахмалов

Таким образом, для успешного лечения экзотоксического шока в первые часы после отравления необходимо применение даларгина, который оказывал кардиопротекторный эффект, что проявилось в повышении УИ, СИ, и раствора гидроксиэтилированных крахмалов (10% раствор рефортана), который приводил к скорейшей оптимизации волемии

Анализ 120 историй болезни пациентов с отравлением уксусной кислотой показал, что применение предлагаемой терапии позволило уменьшить продолжительность пребывания в шоке у больных с отравлением уксусной кислотой средней степени тяжести с 13,5 + 0,07 ч в контрольной группе до 7,2 + 0,04 ч (р<0,001) в исследуемой группе, у больных с отравлением тяжелой степени с 30,9 + 0,96 ч в контрольной группе до 18,6 ± 0,96 ч (р<0,001) в исследуемой группе Летальность в фазе шока снизилась с 10% до 3,3%

Отравление уксусной кислотой сопровождается химическим ожогом, который приводит к развитию катарального или катарально-фибринозного воспаления слизистой оболочки пищевода и желудка с образованием эрозий (рис 4)

СИ

12 ч.

иссс

дни с.см.

САД мм рт.ст.

95 Н 70 45 20

-5 -1

■ Доверительным интервал для разности средних значений

■ Исслед гр.

Контроль.

2 ч.

6 ч

12 ч.

2 ч.

24 ч.

6 ч

12 ч. 24 ч.

Рис. 2 Изменение показателей СИ, САД, ИССС и доверительного интервала для разности средних у больных с острым отравлением уксусной кислотой средней степени тяжести в фазу экзотоксического шока (Х;рк- р„).

Рис. 3 Изменение показателей САД, СИ, ИССС и доверительного интервала для разности средних у больных с острым отравлением уксусной кислотой тяжелой степени в фазу экзотоксического шока (Х;цк- ци).

Болевая и воспалительная реакции со стороны желудочно-кишечного тракта приводят к его парезу, что клинически проявляется дисфагией, тошнотой и рвотой

Не смотря на применение в интенсивной терапии контрольной 1руппы ганглиоблокаторов и глюкокортикостероидов, у больных длительно сохранялось воспаление, которое сопровождалось выраженным отеком слизистой оболочки пищевода, что помешало у 53,3% пациентов к 3 сут провести полноценную фиброгастроскопию При этом фибринознонекротческие изменения и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и желудка приводили к развитию таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и стриктуры пищевода

Работая над изысканием оптимального метода местного лечения ожоговой раныу данной категории больных, мы обратили внимание на то, что у пациентов травматологического, хирургического, комбустиологического, отоларингологического профиля достаточно хорошо зарекомендовал себя в качестве локальной терапии метод раневого диализа непосредственно в очаге воспаления (БСГраков с соавт, 1988, ММулдер, 1999) Главное преимущество местного лечения состоит в том, что оно позволяет производить элиминацию токсических продуктов распада непосредственно из очага, не давая им всасываться в кровоток, и создавать «ударную» устойчивую концентрацию антибиотика в раневом экссудате, в центре раны, те в той зоне, где он нужен (АМСухоруков, 1996, Г М Сычев 2002)

Местное лечение раневой поверхности пищевода с первых суток методом трансмембранного диализа (рис 4) вызывало более быстрое уменьшение воспалительной реакции, на фоне противоязвенного действия даларгина способствовало скорейшему восстановлению поврежденных тканей и функций желудочно-кишечного тракта, что отразилось на уменьшении количества стриктур

Основываясь на зарекомендовавшей себя классификации предложенной Е А Лужниковым (1982), наша схема оценки тяжести острого отравления уксусной кислотой позволяла достаточно точно диагностировать степень поражения при данной патологии Средняя и тяжелая степени отравления сопровождались нарушением сознания, снижением ЦВД, тахикардией, гипертензией, парезом желудочно-кишечного тракта, олигоурией, токсической нефропатией и даже развитием ОПН Усугублялись лабораторные показатели (высокие цифры свободного НЬ, метаболический ацидоз) В то же время применение шкалы Глазго, определение индекса оксигенации и ЛИИ способствовали более полной оценке тяжести состояния пациентов, дифференциация всех показателей по баллам позволяла дать характеристику состоянию больного не только качественно, но и количественно, что могло указать на степень компенсации

Хотелось бы отметить, что с началом внутривенной инфузии гидрокарбоната натрия терялась информативность таких показателей как свободный НЬ, рН, ВЕ (Т X Уразаев с соавт, 2003), проведение ИВЛ ставило в жесткие рамки ЧДЦ В этом случае предлагаемая нами методика определения тяжести состояния, за счет расширения количества показателей и их балльной оценки не утра-

100 80 60 40 20 0

% Отек слизистой пищевода и желудка

1 сут. 3 сут. 5 сут. 10 сут. 14 сут. 21 сут.

100 [ 80 61) 40 20 0

%

Стриктуры пищевода ФЭС

1 сут.

3 сут.

5 сут.

Гиперемия слизистой пищевода и

желудка

■ Исглед гр. Контроль.

1 сут. 3 сут. 5 сут. 10 сут. 14 сут. 21 сут.

Стриктуры

%

100 80 60 40 20 0 -I-

пищевода РПК

□ Контроль. Ш Исслед гр.

14 сут.

21 сут.

Рис. 4 Изменение эндоскопической и рентгенологической картины у больных с отравлением уксусной кислотой.

Динамика средних значений баллов при средней степени тнжссти отравления

баллы -Исслед гр.

^ —•—-Контроль.

22,5 -15 -7,5 О

1 сут.

3 сут.

5 сут.

Доверительный интервал для разности средних значений баллов баллы при средней степени тяжести отравления

30 22,5 15 7,5 0

1 сут.

3 сут.

5 сут.

Динамика средних значений баллов при тяжелой степени отравления

Исслед гр. —■— Контроль.

баллы

60 и

45

30 -

15 -

0 -

исх. 1 сут. 3 сут. 5 сут.

10 сут.

21 сут.

баллы

60 45 30 15 0

Доверительный интервал для разности средних значений баллов при тяжелой степени отравления

1 сут. 3 сут. 5 сут.

10 сут.

21 сут.

Рис. 5 Изменение балльной оценки у больных со средней и тяжелой степенью отравления уксусной кислотой ( Р ;ргрг).

чивала своих возможностей, а позволяла проводить динамическое наблюдение Сочетанный анализ клинических симптомов на фоне изменения лабораторных показателей позволял выявить такие грозные осложнения, как СОЛП, РДСВ, эн-дотоксикоз, ОПН и полиорганную недостаточность

Анализ изменений разности средних значений балльной оценки у больных с острым отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести с помощью доверительных интервалов подтвердил эффективность предлагаемой схемы оценки состояния больного (рис 5)

Проведенный анализ осложнений и летальных исходов у больных с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени показал, что сочетанное применение даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа позволило снизить удельный вес таких причин смерти как РДСВ, сепсис и т д В целом это способствовало уменьшению тяжести течения основно1 о заболевания, что выразилось в уменьшении койко-дня с 19,3 ± 0,44 до 14,1+ 0,44 и общей летальности с 30% до 11,7%

ВЫВОДЫ

1 Применение даларгина и 10% раствора рефортана купирует нарушения центральной и периферической гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой на фоне компенсированного экзотоксического шока и значительно улучшает показатели кровообращения у пациентов с декомпен-сированным шоком, что позволяет сокращать среднюю продолжительность экзотоксического шока с 22,2 + 0,52 до 12,9 + 0,5 часов

2 Применение местного трансмембранного раневого диализа в интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой способствует быстрейшему восстановлению (с 11-12 суток в контрольной группе к 5-7 суток в исследуемой группе) структуры и функций желудочно-кишечного тракта.

3 Предложенная шкала оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой, включающая определение сознания, показателей сердечнососудистой, дыхательной систем и некоторых звеньев метаболизма, является объективным критерием диагностики и эффективности интенсивной терапии у данной категории больных

4 Функциональное состояние организма пациентов на фоне предлагаемой методики позволяет сократить сроки лечения больных с отравлением уксусной кислотой с 19,3 + 0,44 до 14,1+ 0,44 койко-дней, снизить удельный вес таких причин смерти как РДСВ, сепсис, панкреонекроз, что в целом способствует уменьшению летальности в 1 сутки с 10% до 3 33% и общей летальности с 30% до 11,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с экзотоксическим шоком при поступлении в реанимационное отделение лечение необходимо начинать с внутривенного капельного введения даларгина 30 мкг/кг/сут, при отравлении средней степени тяжести в схеме

инфузионной терапии концентрированные растворы глюкозы целесообразно заменять на гидроксиэтилированные крахмалы 10% - 6 мл/кг, у крайне-тяжелых больных дозу гидроксиэтилированных 10% крахмалов можно увеличивать до 18 мл/кг (не более 1500 мл)

2 Местный трансмембранный раневой диализ следует проводить больным с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени после стабилизации гемодинамики, под контролем фиброгастроскопии, в течение 3 суток

3 При подозрении на ожог верхних дыхательных путей, а именно рвота у больного после проглатывания кислоты, поперхивание при проглатывании кислоты, необходимо руководствоваться правилом гипердиагностики, те подозрение расценивать как наличие ожога дыхательных путей, поэтому данному состоянию по таблице «Оценка степени тяжести при отравлении уксусной кислотой» следует присваивать 2 балла

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Афонькин В Ю Местное лечение эндотоксемии при химических ожогах пищевода/В Ю Афонькин, К Г Добрецов, С В Гребенников //Науч -прак конференция посвященная 20-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГТК и ППС КрасГМА «Современные проблемы лучевой диагностики» 20 ноября 2003 Тез докл г Красноярск, 2003 -С 187

2 Афонькин В Ю Устройство для лечения химических ожогов пищевода/В Ю Афонькин, К Г Добрецов, С В Гребенников //Бюллетень «Изобретения Полезные модели »- 2004 -JV° 10- С 296

3 Афонькин В Ю Новый метод лечения больных с химическими ожогами пищевода /В Ю Афонькин, Е А Попова, С В Гребенников и др // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 27-29 сентября 2004 г Тез докл Иркутск, 2004 -С 22-23

4 Афонькин В Ю Трансмембранный раневой диализ с использованием аскорбиновой кислоты при химических ожогах пищевода/ В Ю Афонькин, К Г Добрецов, С В Гребенников //«Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» -Томск, 2004 -Т 3 -№ 2 -С 220

5 Афонькин В Ю Рациональное использование лекарств в отоларингологии с применением полупроницаемых мембран/ В Ю Афонькин, Е А Попова, С В Гребенников и др //Российская науч -практ конференция «Рациональное использование лекарств» 10-12 марта 2004 Тез докл г Пермь, 2004 -С 215

6 Попова Е А Возможности использования даларгина в интенсивной терапии отравлений уксусной кислотой /Е А Попова, М Л Лебедев, С В Гребенников //Краевая науч -практ конф анест -реан "Современ пробл анестезиологии и интенсив терап " Красноярск-2002 -С 184

7 Попова Е А Пути оптимизации интенсивной терапии отравлений уксусной кислотой/Е А Попова, М Л Лебедев, С В Гребенников //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов Тез докл г Омск -2002 -С 37

8 Попова Е А Антидотная терапия острых отравлений /Е А Попова, А А Попов, С А Скрипкин, С В Гребенников/(методические рекомендации) -Краен оярск-2004 -10 с

9 Попова Е А Пути коррекции СОЛП и респираторного Дистресс-синдрома взрослых при остром отравлении уксусной кислотой/Е А Попова, С В Гребенников, В М Брюханов и др //Скорая медицинская помощь -2006 -Т 7 -№ 2 -С 81

10 Попова Е А Применение аппарата «Pulsion picco plus» для мониторинга гемодинамики при остром отравлении уксусной кислотой/Е А Попова, С В Гребенников, А А Попов и др //Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2006 -Выпуск I (№18-19) Иркутск -С 69

11 Попова Е А Возможности аппарата «Pulsion Picco Plus» для мониторинга гемодинамики при остром отравлении уксусной кислотой/Е А Попова, С В Гребенников, А А Попов//Х Съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов Тез докл С - Петербург, 2006 -С348-349

12 Попова Е А Мониторинг гемодинамики с помощью аппарата «Pulsion picco plus» при остром отравлении уксусной эссенцией/Е А Попова, С В Гребенников, В.М Брюханов и др //Всероссийскии Съезд анестезиологов-реаниматологов Москва 7-10 ноября 2006 Тез докл М-С259

13 Попова Е А Способ оценки степени тяжести состояния больных при остром отравлении уксусной кислотой/Е А Попова, С В Гребенников, А А Попов //Бюллетень «Изобретения Полезные модели » - 2006 -№19 -С 24-25

14 Гребенников С В Применение даларгина, рефортана и местного трансмембранного диализа в комплексной интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой/ С В Гребенников, Е А Попова, А А Попов//Эфферентная терапия -2006 -Т 12 -№ 4 -С 49-55

Патенты

1 Афонькин В Ю , Добрецов К Г , Гребенников С В Устройство для лечения химических ожогов пищевода RU 36769 27 03 2004

2 Е А Попова, С В Гребенников, А А Попов Способ оценки степени тяжести состояния больных при остром отравлении уксусной кислотой RU№2284745 10 10 2006

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - артериальное давление систолическое

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС — кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СБП - симптом белого пятна

СОЛП - синдром острого легочного повреждения

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений ВЕ - дефицит буферных основания крови РЮ2 - доля кислорода во вдыхаемой смеси

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РуС02 - парциальное давление углекислого газа в венозной крови рН - кислотно-основная реакция крови Ра02- парциальное давление кислорода в артериальной крови

Заказ Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии»' г Красноярск, ул К Маркса, 62, офис 120, тел (3912)26-34-92

I ) I

Актуальность проблемы;

Острые отравления химическими1 веществами? прижигающего действия имеют широкое распространение, как в мире, так и в России, при этом до сих пор летальность составляет от 4;5% до 26-40% (19; 59, 73, 107, 146, 163, 180).

Современные-методы интенсивной терапии у больных при острых отравлениях предполагают использование экстракорпоральных методов гемокоррекции; В то же время пик летальности-от химических веществ прижигающего действия приходится на первые сутки; когда у большинства1 больных развивается внутрисосудистый^гемолиз и экзотоксическийй шок, который в значительной3 степени ограничивает применение методов активнойдетоксикации; (59; 73). •

Исходя из сказанного, одной? из- актуальных задач современной-реаниматологии и токсикологии является улучшение интенсивной терапии экзотоксикозов и экзотоксического шока при остром отравлении уксусной'кислотой;

Одним* из путей повышения'эффективности лечения данной1 категории* больных является использование в схемах интенсивной"терапии; нейропептида - даларгина; гидроксиэтилированных крахмалов (рефор-тана).

Специфика этиопатогенеза острого отравления уксусной кислотой заставляет искать методы лечения, основанные; на. непосредственном воздействии лекарственных веществ на слизистую пищевода^поврежденную уксусной кислотой, с этих позиций мы посчитали обоснованным применение местного трансмембранного раневого диализа пищевода:

Стремление к повышению эффективности интенсивной терапии,' достижению снижения количества осложнений и летальности пациентов с острым отравлением уксусной кислотой и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой за счет уменьшения числа осложнений и снижения летальности путем использования в интенсивной терапии даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа.

Задачи исследования:

1. На основании анализа показателей центральной и периферической гемодинамики определить эффективность применения даларгина и 10% раствора рефортана у больных с экзотоксически шоком.

2. Изучить влияние местного трансмембранного раневого диализа на динамику течения химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении уксусной кислотой.

3. Разработать и изучить диагностические возможности способа оценки тяжести состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой на основании анализа изменений со стороны сознания, показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и некоторых звеньев метаболизма.

4. Оценить эффективность комплексной терапии, включающей применение даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа, на основании анализа осложнений и летальных исходов у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Научная новизна исследования. У больных с острым отравлением уксусной кислотой была выявлена взаимосвязь развития синдрома острого повреждения легких с выраженностью внутрисосудистого гемолиза, нарушениями гемодинамики, кислотно-основного состояния и поражением желудочно-кишечного тракта. Установлено, что наличие синдрома острого повреждения легких приводит к развитию осложнений и гибели больных. Выявлены положительные эффекты разработанной комплексной интенсивной терапии с использованием даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Практическая значимость работы: Разработаны методы диагностики и интенсивной терапии для больных с острым отравлением уксусной кислотой, способствующие снижению осложнений и летальности, продолжительности пребывания больных в стационаре.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение с первых часов в интенсивной терапии даларгина и 10% раствора рефортана улучшает состояние центральной и периферической гемодинамики больных с острым отравлением уксусной кислотой, что способствует уменьшению продолжительности экзотоксического шока.

2. Местные проявления острых отравлений уксусной кислотой в виде химического ожога пищевода и желудка на фоне применения местного трансмембранного раневого диализа купируются в значительно более ранние сроки.

3. Использование даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа в комплексной интенсивной терапии больных с острым отравлением уксусной кислотой снижает количество осложнений и летальных исходов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.

Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г.г.), на VI 1-Х Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (С.Петербург 2000; Омск 2002; Иркутск 2004; Москва 2006).

Реализация результатов исследования. Основные результаты внедрены в МУЗ ГКБ № 6 им. Н.С.Карповича" г.Красноярска (3 акта внедрения 2002г) и учебный процесс ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (1 акт внедрения 2007г).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получены 2 патента и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован таблицами (17) и рисунками (22). Библиография содержит 186 источников отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Применение даларгина и 10% раствора рефортана купирует нарушения центральной и периферической гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой на фоне компенсированного экзоток-сического шока и значительно улучшает показатели кровообращения у пациентов с декомпенсированным шоком, что позволяет сокращать среднюю продолжительность экзотоксического шока с 22,2 + 0,52 до 12,9 ± 0,5 часов.

2. Применение местного трансмембранного раневого диализа в интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой способствует быстрейшему восстановлению (с 11-12 суток в контрольной группе к 5-7 суток в исследуемой группе) структуры и функций желудочно-кишечного тракта.

3. Предложенная шкала оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой, включающая определение сознания, показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и некоторых звеньев метабоч лизма, является объективным критерием диагностики и эффективности интенсивной терапии у данной категории больных.

4. Функциональное состояние организма пациентов на фоне предлагаемой методики позволяет сократить сроки лечения больных с отравлением уксусной кислотой с 19,3 + 0,44 до 14,1+ 0,44 койко-дней, снизить удельный вес таких причин смерти как РДСВ, сепсис, панкреонекроз, что в целом способствует уменьшению летальности в 1 сутки с 10% до 3,33% и общей летальности с 30% до 11,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с экзотоксическим шоком при поступлении в реанимационное отделение лечение необходимо начинать с внутривенного капельного введения даларгина 30 мкг/кг/сут, при отравлении средней степени тяжести в схеме инфузионной, терапии концентрированные растворы глюкозы целесообразно заменять на гидроксиэтилированные крахмалы 10% - 6 мл/кг, у крайне-тяжелых больных дозу гидроксиэтилированных 10% крахмалов можно увеличивать до 18 мл/кг (не более 1500 мл).

2. Местный трансмембранный раневой диализ следует проводить боль- , ным с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени после стабилизации гемодинамики, под контролем фиброгастро-скопии, в течение 3 суток.

3. При подозрении на ожог верхних дыхательных путей, а именно: рвота у больного после проглатывания кислоты, поперхивание при проглатывании кислоты, необходимо руководствоваться правилом гипердиагностики, т.е. подозрение расценивать как наличие ожога дыхательных путей, поэтому данному состоянию по таблице «Оценка степени тяжести при отравлении уксусной кислотой» следует присваивать 2 балла.