Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Местный трансмембранный раневой диализ в комплексной интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой

На правах рукоииси

Гребенников Сергей Васильевич

МЕСТНЫЙ ТРАНСМЕМБРАННЫЙ РАНЕВОЙ ДИАЛИЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕЖ ИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в I ОУ ВПО "Красноярская 1 осударствснная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент

Официальные опноненга: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Попова Елена Анатольевна

Гуревич Константин Яковлевич Диже Александр Люпович

Ведущая организация - ГУ Санкт-Петербур1 ский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

// У/

Защитадиссершциисостоится" 1 " 2005 I. в_час. на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДНО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191015, Санкг-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

¿¡Я О$

Автореферат разослан _^ 7_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

{с/т

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Острые отравления химическими веществами прижшаюшею действия имеют широкое распространение, как в мире, так и в России, при ном до сих пор летальность составляет от 4,*>°/0 до 26-40% (Е.А.Лужников, 1982, Е.С.Бочарников, Ю П.Орлов, 1998: И.В.Маркова, В.В.Афанасьсв, Э К.Цибулькин, 1999; С.Х.Сарманаев с соавг., 2003; А.ПаЬасНе ы а1., 1984; Ш.Мооге,1986; УЛУаьяегггал, С.Ош*Ьиг^1985,).

Современные методы интенсивной терапии у больных при острых отравлениях предполагают использование экстракорпоральных методов биокоррекции. В то же время пик летальности от химических веществ прижигающего действия приходится на первые сутки, когда у большинства больных развивается внутрисоеудистый гемолиз и "жзотоксический шок. который в значительной степени ограничивает применение методов активной дегоксикации (Р.А.Лужников,! 982; И.В.Маркова, В.В Афанасьев. Э.К.Цыбулькин, 1999).

Исходя из скачанно! о, одной из актуальных задач современной реаниматологии и юксикологии является улучшение интенсивной терапии экзотоксико-зов и чкзотоксического шока при острых отравлениях уксусной кислотой.

Одним из путей повышения эффекз ивности лечения данной категории больных является использование в схемах интенсивной терапии нейропептида -даларшна. I идроксиэтилированных крахмалов.

Специфика тгионакнене¡а острого отравления уксусной кислотой заставляет иска1Ь методы лечения, основанные на непосредственном воздействии лекарственных веществ на слизистую пищевода, с этих позиций мы посчитали обоснованным применение местно! о трансмембранного ранево1 о диализа пищевода.

Стремление к повышению эффективности интенсивной терапии, достижению снижения количества осложнений и летальности пациентов с острым о г-равлением уксусной кислотой и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: состояла в клинической оценке влияния местного фансмембранного раневого диализа на эффективность комплексной интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Задачи исследования:

1. Определи 1ь возможность использования местного фансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

2. Изучить влияние местного трансмембранного раневого диализа на клинику течения интоксикации у больных с отравлением уксусной кислотой.

3. Оценить влияние разработанной терапии на динамику течения химическою ожога верхних отделов желудочно-кишечною тракта при травлении уксусной кислотой.

4. Оценить эффективность предлагаемой комплексной терапии лш ..основании анализа осложнений и (стальных исходов. Раз >

--—— £

применению месшою грансмембранног о раневого диализа в интенсивной

терапии больных с острым отравлением уксусной кислотой

Научная новизна исследования. Впервые у больных с острым отравче-нием уксусной кислотой была выявлена взаимосвязь развития синдрома остро! о повреждения легких с выражешгостью вну]рисосудистого гемочиза, нарушениями гемодинамики, кислотно-основного состояния и поражением желудочно-кишечного факта. Установлено, чго наличие синдрома острого повреждения легких приводило к развитию осложнений и гибели больных. Выявлены положительные >ффскты предлагаемой интенсивной юрании с использованием местной) трансмембранного раневого диализа у больных е острым офавлением уксусной кислотой.

Практическая значимость работы: Разработаны методы диа! ностики и интенсивной герапии для больных с острым отравлением уксусной кислотой, способствующие снижению летальносш, продолжительности пребывания больных в стационаре и осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Местный трансмембранный раневой диализ в сочетании с даларгином и гид-роксиэтютированными крахмалами существенно снижает выраженность клинических проявлений осфых отравлений уксусной кислотой: ускоряет восстановление сознания, нормализацию показателей гемодинамики и дыхания, функции желудочно-кишечного тракта.

2. Местные проявления острых отравлений уксусной кислотой в виде химического ожог а пищевода и желудка на фоне применения предложенного метода лечения ку пирую 1ся в значительно более ранние сроки.

3. Использование местного трансмембранного раневого диализа в комплексной интенсивной терапии больных с острым отравлением уксусной кислотой снижает количество осложнений и летальных исходов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.

Апробапия работы. Материалы исследования обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-20031 .г.). на VII-IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (С.Петербург 2000; Омск 2002; Иркутск 2004).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получен 1 патент и 1 рационализаторское предложение.

Реализация работы.

Методика внедрена в Городской клинической больнице № 6 г. Красноярска (3 акта внедрения 2002г).

Объем и сп руктура работ ы.

Диссср;ация изложена на 105 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Гекст иллюстрирован таблицами (10) и рисунками (12) Библиография содержит 186 источников отечественных и зарубежных авюров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинический характер и основана на анализе лечения 120 больных токсикологическою иенгра с осIрым офавлепием уксусной кислотой за период с 1999 по 2003 год.

Общая характеристика больных

Все больные дооавлялись реанимационными бригадами скорой помощи, 80 пациентов со средней степенью 1яжести и 40 с тяжелыми офавлениями начинали лечение в реанимационном отделении токсиколошческою центра больницы скорой медицинской помощи.

1аблица N 1

Распределение токсикологических больных _по степени гяжесш отравления.___

Степень отравления конфольная группа исследуемая группа

Средняя 40 40

I яжелая 20 20

всею 60 60

Средняя степень тяжесж диагностировалась у больных при наличии химическою ожога охвагывающего слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода, желудка, при этом поражение носило характер катарально-серозного или катарально-фибринозного воспаления. Отравление приводило к развитию компенсированного экзотоксического шока, внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин крови достшал уровня 5—10 г/л), юмоьтобинурийного нефроза, токсической нефропатии средней степени тяжести.

Тяжелые отравления - ожог распространяется на пищевод, желудок, тонкий кишечник и носит характер язвенно-некротическою воспаления. Ожог верхних дыхательных путей. Окзотоксипеский шок. Гемолиз (свободный гемо1 лобин крови свыше 10 г/л). Острый гемоглобинурийный нефроз. Токсическая нефропа-тия средней или тяжелой степени.

В зависимости от варианта интенсивной терапии, применявшегося для лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой, пациенты были разделены на две группы.

Контрольную группу сос1авили 60 больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, нейро-вегетативная защита, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, водно-злектролигного, белкового балансов, кислотно-основного

состояния, глюкокорткостероидная терапия, борьба с еешическими осложнениями - антибиотике! ерапия. местная лазеротерапия) Характер проводимо! о лечения в зависимости от периода заболевания представлен в таблице N 2.

Таблица N 2

Основные компоненты терапии в зависимости 01 периода болезни

Периоды болезни основные компоненты терапии

Экзот океический шок (средняя и тяжелая степень) - инфузионная терапия (гипертонические растворы глюкозы, гидрокарбонат натрия, кристаллоиды, коллоиды, препараты плазмы) - ингаляния кислородом или ИВЛ - анальгезия, седация, нейро-вегеташвная защита (нар-кошческие и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, 1англиоб.юкаторы) - холинолитики (атропин, шшифилин) - антигистаминные препараты (димедрол, таве) ил); - витамины (Вь В6) - коррекция реологии крови (реополиглюкин, трентал) - спазмолитики (папаверин, эуфиллин) - препараты, улучшающие микроциркуляцию (Вит. РР) - глюкокортикостероиды (предниюлон) - инотронная ст имуляция - у крайне тяжелых больных

Соматогенный - инфузионно-трансфузионная терапия (гипертонические растворы глюкозы, гидрокарбонат натрия, кристаллоиды. коллоицы, препараты плазмы) - ин! аляция кислородом или ИВЛ - анальгезия, седация. нейро-вегетативная защита (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, ганглиоблокагоры) - холинолитики (атропин, платифилин) - анти! истаминные препараты (димедрол, тавегил); - виг амины (В,, Вб) - коррекция реологии крови (реополиглюкин, трентал) - спазмолитики (папаверин, эуфиллин) - препараты, улучшающие микроциркуляцию (Вит. РР) - глюкокортикостероиды (преднизолон) - инотропная стимуляция - у крайне тяжелых больных - детоксикация (форсированный диурез) - антибактериальная терапия - частичное парентеральное питание - антацидные препараш (Н2-блокаторы, альмагель) - местная лазеротерапия

Исследуемую группу составили 60 пациентов, которым в комплексное лечение дополнительно, были включены нейропептид - даларгин, гидроксиэти-

лированные крахмалы и местный трансмембранный раневой диалш

Среди 120 больных преобладали женщины (55%) В контрольной группе было 48,3% мужчин и 51,7% женщин, в исследуемой 1руппс - 40% и 60% соответственно (габл 3).

1аблица N 3

Распределение больных по полу.

пол конгр. группа исслед. группа всего

мужчины 29 24 53

женщины 31 36 67

всего 60 60 ¡20

Исследования проведены у ботьных с острым (правлением уксусной кислотой в возрасте от 15 до 60 лет Средний во ¡рас! больных кошрольной группы составил 43,! ± 1,64 года, в исследуемой 1руппс - 43.9 + 1,57 года.

Таблица N 4

Распределение больных по возраоу

возраст конгр. 1рупгга исслед. группа всего

15 - 30 ли 13 14 27

31 -40 лет И 10 21

41-50 лег 18 19 37

51-60 лег 18 17 35

всего 60 60 120

Как видно из преде [авленных данных, по попу, возрасту, тяжести отравления группы были сонос1авимы.

Проведено изучение жалоб больных, состояния некоторых показателей неврологического етагуса, гемодинамики, дыхания, фиброгасгроскопии, рентгенографии желудочно-кишечнс!о (ракта, изменений КОС. свободного гемоглобина, МСМ в крови, ЛИИ, частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных в гоксиколо! ический центр, к концу первых суток после развития заболевания, на 3, 5, 7, 10. 14 и 2) сутки Методика применения местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислот ой

У больных с экзотоксическим шоком (табл. 2) при пос1уплении в реанимационное 01 деление вводили внутривенно капельно даларгин 30 мкг/кг/сут, в схеме инфузионной терапии концентрированные растворы глюкозы заменялись на гидроксиэтилированные крахмалы 10% - 6 мл/кг.

У крайне-тяжелых больных с начатом интенсивной терапии вводили внутривенно капельно даларгин 30 мю/кг'су!, дозу гидроксиэтилированных крахмалов 10% увеличивали до 18 мл/ю (не более 1500 мл).

После С1абилизации 1емодинамики начинали примени 1Ь местный

з

трансмембоанныч: ражвой диглмэ. Лс-хрус прочоди лу с помог,ыо полупроницаемой мембраны путем введения лекарственных вещееIв (диализата) на слизистую пкщезода по законам осмоса: гугем выравнивания градиен-а концентрации веществ внутри трубки и вне ее.

Способность полупроницаемых мембран проводить детоксикацию и местное лечение обусловлена диализом, т.е. способом удаления токсичных субстанций (электролитов и неэ юктролиюв) из рас [воров коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанном на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы (Б.С.Грахов с соавг. 1988; Е.Л.Лужников с соавг. 2000). Мембрана играет роль «молекулярною сита», производящего разделение веществ в зависимости от молекулярных размеров- диоксидин. лидокаин. дексаче газон, некоторые антибиотики имеют молекулярную массу до 1500. позюму свободно проходят через мембрану, реополиглюкин (молекулярная масса 30000-40000) поры мембраны (размер поры 14000 далыон) не пропускают. При этом имеется возможиооь избирательного удаления из послеоперационной раны токсических веществ, ме-диаюров воспаления (кинины, ттитокины в основном имею! молекулярную массу до 2500, пептиды с молекулярной массой до 10000) и в тоже время сохранить наиболее важные факторы регенерации, активизировать антимикробные и восстановительные способности организма (Б.С.Граков с соавг. 1988: Л. М. Су хору ков. 1996),

Рис. 1 Схема устройства для местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой

В качестве полупроницаемой мембраны была выбрана трубчатая целлюлозная мембрана с диаметром просвета 2-3 см. толщиной стенки 0,2 мм. разрешенная к применению в медицине (1У-606, И-3978) Величина пор мембраны позволяла проникап. лекарственным препаратам с молекулярной массой до 14000 дальтон.

На рис.1 представлено устройство для местного лечения химических ожогов пищевода (В Ю.Афонькин с соавт., 2003,2004)

где :1-назогас тральный зонд

2-трубка из полупроницаемой мембраны

3-1 ермет ическое крепление трубки

4-начальный отдел зонда

5-боковое окошечко па конце зонда

6-диализат

Устройство работает год контролем фиброэзофагоскопа трансназально в желудок вводят начогастральный юнд [! | длинной 50см и диаметром 0,6см, с трубкой из полупроницаемой мембраны [2], надетой на расстоянии 30см от конца зонда. 1срметически закрепленной с двух сторон зонда [3] Начальный отдел зонда [4] фиксируют лейкопластырем на щеке пациента.

Введение и выведение диализата [6] в трубку осуществляют шприцом через назотастральный зонд, представляющий собой полую трубку, диаметром 0,6см длинной 50см, из полихлорвинилового материала, заканчивающуюся боковым окошечком на конце [5]

Состав диализата: 5.Ксоро1у§1иски 1СЮ,0 Б.Шосаш 2% -6,0 й.Вехап^агош 8 гг^, 8ЛЭкшсИпП%-10,0

Данная методика осуществлялась, в течение 1 -3 дней.

Методы исследования

Метод оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести при отравлении уксусной кислотой. Поставленная задача достигалась использованием четырех-степенной оценки функции 19 клинических и инструментальных показателей 6 систем (табл. 5): ноль - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями в более чем двух системах и достигает своего пика, 3 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

При сумме баллов до 19 у больных леткая степень отравления уксусной кислотой, при 20-38 баллах состояние больных расценивается как отравление средней степени тяжести, а при сумме более 38 баллов как критическое, у больных диат ностируется тяжелое отравление

Таблица N 5

Оценка степени тяжести при оправлении уксусной кислотой

Оценка (баллы)

Критерий 0 1 2 3

1. ЦНС (шкала Глазго) 15 баллов 14 баллов 9-13 баллов < 9 баллов

2. Цвет кожных покровов обычный обычный бледный мраморный

3. Влажность кожных покро- СБП < 1 сек СЫ1=1-2 сек СБП=3 сек СБП>3 сек

вов Обычная обычная влажная, теплая влажная, холодная

4. Ч С С (уд. в мин) 60-100 до 110 111-130 >130, <60

5. А Д с (мм рт. ст.) 90-120 -20 повышение > 20 понижение > 20

6. ЦВД(ммН20) 51-120 0-50 отр >120

7. Свободный НЬ в плазме 0 <5 5-10 > 10

крови (г/л)

8. ЛИИ (усл.ед.) 0,5-1.4 1,5-4,9 5.0-8,5 >8,5

9. ЧДД (в мин) до 20 20-29 30-35 >35

10. Ра02,<ТЮ2 (мм рт.ст) >300 299-250 249-200 <200

Артериальная кровь

11. рН (усл.ед) 7,35-7,44 7.34-7,32 7,31-7,22 <7.21

12. РвС02 (мм рт.ст) 35,0-45,0 34-30 29-19 < 19

46-50 51-60 -60

13. ВЕ (ммоль/л) +2,3 -2,3-5,0 -5,1-10 >-10

Продолжение таблицы N 5

Критерий 0 1 1 2 з

Венозная кровь

14. рН (усл.ед) 7.32-7,42 7,31-7.29 7.28-7,19 <7,19

15. Р\СО, 40,0-50,0 39-35 34-20 <20

(мм рт.ст) 51-55 56-65 >65

16. ВЕ (ммоль/л) ±2,3 -2,3-5,0 -5,1-10 >-10

17. Наличие признаков ожога Предпосылки для Начичис признаков

дыхательных путей нет нет ожога верхних дыхательных п\тей (рвота) ожога дыхательных пVI ей (кашель, осиплость голоса, стри-дорозное дыхание, афония)

18. Почки Диурез 50 (мл/час) Диурез 50 (мл/час) (микрогематурия, протеинурия) Диурез 50-30 (мл/час) (Цвет мочи красный, коричневый, гемо-1лобинурия. протеинурия, форменные элементы) Дн\ре? < 30 (мл/час) (Цвет мочи вишневый, дегтеобразный, гемоглобин) рия. протеин) рия, форменные элементы)

19. Перистальтика кишечника активная, газы от- вялая, газы отходят, вялая, газы не отхо- отсутствует

ходят, есть стул ст\лл нет дят. стула нет

Тяжесть отравления: Легкая степень - <19 баллов; Средняя степень - 20-38 баллов; Тяжелая степень - >38 баллов

Клинические, функциональные и лабораторные методы исследования у токсикологических больных

/Сия оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели: систолическое АД определяли но тономефическому методу Корогкова; частоiу сердечных сокращений определяли на мониторе <'Тритон» (Россия), центральное венозное давление определяли в верхней полой вене пекле катетеризации ее через подключичную вену;

концешрацию МСМ и свободною гемоглобина определяли в экстренной лаборатории больницы скорой медицинской помощи;

исследование КОС и газового состава крови производили на аппарате AVL 700 в клинической лаборатории ГКБ № 6 (зав. лабораторией И.К Чижикова);

оксигенацию рассчитывали ко формуле: Pa02/'Fi02 (мм рт ст ) (А.П.Зильбер, 1996);

ЛИИ вычисляли по следующей формуле:

ЛИИ (4 х м + 3 х ю < 2 х п + с; х (пл + 1 )/(л + Mo) х () + 1), где

м - миелоцигы,

Мо - моноциты,

пл - плазматические клетки,

п - палочкоядерные лейкоциты,

ю - юные.

с - сегментоядерные. л - лимфоциты,

э - эозинофилы (И.П.Ьижко с соавт., 1991).

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стьюденга. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р < 0,05 (И.А Ойвин, Л.С.Каминский 1964). Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM - Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наши исследования показали, что при всей кажущейся простоте (наличие факта употребления уксусной кислоты, свободною НЬ в крови и моче) проблема определения степени тяжести отравления, а тем более задача разработки системы оценки эффективности интенсивной терапии, у данной категории больных достаточно актуальны. Средняя и тяжелая степени отравления (рис. 2-4) сопровождались нарушением сознания, снижением ЦВД, тахикардией, гипертензией. парезом желудочно-кишечного тракта и др. Усугубляю гея лабораторные показатели (снижается оксигенация. повышается ЛИИ), в то же время с началом инфу-зии шдрокарбоната натрия теряется информативность таких показателей, как свободный Hb, рН, BE. Проведение ИВЛ ставит в жесткие рамки ЧДД Поэтому необходим сочетанный анализ клинических симптомов на фоне лабораторных

показателей. Этим условиям на наш шыяд отвечает предлагаемая нами система оценки степени 1яжссги (правления.

Общепринятая интенсивная терапия у больных контрольной группы с отравлением уксусной кислотой, даже с использованием ] антлиоблокаторов и ИВЛ, является недостаточно эффективной, а при тяжетых отравлениях не выполняет поставленной задачи, о чем свидетельствую; более длительное пребывание больных в стационаре, большой процент осложнений, инвалидизация и высокая летальность.

Мредлат асмая методика с использованием мест нот о трансмембранною раневого диализа, даларгина и 1 идроксикопированных крахмалов достаточно эффективна нри отравлениях уксусной кислотой различной степени тяжести.

Отравление уксусной кислотой сопровождается химическим ожогом (рис. 5), который приводит к развитию катарального или кагарально-фибринозного воспаления слизистой оболочки пищевода и желудка с обрамванием эрозий.

Не смотря на применение в интенсивной терапии контрольной группы гант лиоблокаторов и глюкокортикосгероидов, у больных длительно сохранялось воспаление, которое сопровождалось выраженным отеком слизистой пищевода, что помешало у 53,3% пациентов к 3 суткам провести полноценную фиброгаст-роскопию При )том фибринознонскрогческие изменения и >розивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и желудка приводили к развитию таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и стриктур-ные сужения пищевода. Разрушение тканей пищевода и желудка на наш взгляд усиливает выраженность системной воспалительной реакции ортанизма на отравление, о чем косвенно свидетельствует повышение ЛИИ и подъем концентрации МСМ (рис. 6).

Противовоспалительное местное воздействие на раневую поверхность трансмембранного диализа, в сочетании с противоязвенным действием даларгина способствовали быстрейшему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, что благоприятно отразилось на купировании реакции эндогенной интоксикации.

Механизм острою отравления уксусной кислотой приводи 1 к тому, что егце до начала интенсивной терапии у данной категории пострадавших в зависимости от степени тяжести отравления возникает одно, а то и несколько осложнений. Проведенный анализ осложнений и летальных исходов у 120 нациейюв токсикологческого центра показал, что сочетанное применение даларгина, гид-роксиэтилированных крахмалов и местного трансмембранного раневою диализа позволяет уменьшить удельный вес таких причин смерти как экзотоксический шок, сепсис и т.д. В целом это способствует уменьшению тяжести течения основного заболевания, что выразилось в уменьшении койко-дня с 19,3 + 0,44 до 14,1± 0,44 и общей летальности на 61,1%.

| Шкала Гла 1 (баллам

ЦВД

исх.

1 3 5 7 10 14 сут. сут. сут. сут. сут. сут.

чсс

уд. в мин*

исх.

Рис.

1 3 5 7 10 14 сут. сут. сут. сут. сут. сут.

I I контроль исслед. гр. ^ -яг- норма щ

АДс

мм рт.ст.

140

122,5

105

87,5

70 ^

исх. 1 3 5 7 10 14 сут. сут. сут. сут. сут. сут.

2 Изменение функции центральной нервной системы и гемодинамики у больных со средней степенью тяжести отравления уксусной кислотой.

*- р<0,05 по сравнению с нормой; #- р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

РаО №02 мм рт.ст.

100

ЛИИ

усл. ед.

венозная кровь ® норма

Ш) исслед. гр. □ контроль

исх. 1 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут.

исх. 1 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут. 10 14

сут. сут.

Рнс. 3 Изменение РаС>2/ КЮ2 и ЛИИ у больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой. *- р<0,05 по сравнению е нормой; #- р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Свободный л

Ч&*

артериальная кровь

□ контроль исслед. гр.

исх. 1 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут.

Рис. 4 Изменение балльной оценки, свободного НЬ и рН у больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой.

* - р<0,05 по сравнению с нормой;

# - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Отек слизистой пищевода и желудка

1 3 5 10 14 21 сут. сут. сут. сут. сут. сут.

Стрикгурное сужение пищевода ФЭО

1 сут.

3 сут.

5 сут.

Гиперемия слизистой пищевода и желудка

-1-_____Ш иссяед. гр.

□ контроль

ШШППЩР'

14 21

сут. сут. сут. сут. сут. сут.

Сгрнкгурное еужение пищевода РПК

П контроль ~ Ш исслед. гр.

ИИЗ

-ь

10 сут.

21 сут.

Рис. 5 Изменение эндоскопической и рентгенологической картины у больных с отравлением уксусной кислотой.

f - р<0,05 но сравнению с исходным »тапом.

мсм

усл. ед.

0,5 0,425 0,35 0,275 0,2

венозная кровь (плазма)

ЛИИ ! усл. ед.

венозная кровь ® норма I

ПО исслед. гр. * О контроль

исх. 1 сут. 3 сут. 5 сут. 10

3 сут. 5 сут. 10 сут. 14 сут. 21 сут.

сут. сут.

Рис. 6 Изменение показателей МСМ и ЛИИ у больных с отравлением уксусной кислотой. р<0,05 по сравнению с нормой; р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная интенсивная терапия с использованием мсстною фансмсм-бранною раневою диализа наиболее полно отвечает задачам лечения больных с осфым отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести, так как оказывает местный терапевтический чффект на химический ожог и позволяет корригаровать нарушения со стороны органов и систем.

2. Предлатаемая интенсивная терапия сокращает продолжительное!!, жзоток-сичсского шока с 22,2 + 0,52 час до 12,9 + 0,5 час и снижает выраженность эндогенной интоксикации

Применение местного трансмембранного раневою диализа в интенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой способствует быстрейшему восстановлению (с 11-12 суток в контрольной |рупие к 5-7 суткам в исследуемой группе) структуры и функций желудочно-кишечнот о факта.

4. Наиболее выгодное функциональное состояние организма пациентов на фоне предлагаемой методики позволяет сокращать продолжительность лечения больных с отравлением уксусной кислотой с 19,3 4 0,44 до 14,И 0.44 койко-дней и уменьшить летальность на 61.1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с экзотоксическим шоком при поступлении в реанимационное отделение лечение необходимо начинать с внуфивенного капельного введения даларгина 30 мкг/кт/сут, при отравлении средней степени тяжести в схеме инфузионной терапии концентрированные растворы глюкозы целесообразно заменять на гидроксюгилированные крахмалы 10% - 6 мл/кг, у крайне-тяжелых больных дозу гидрокситтилированных 10% крахмалов можно увеличивать до 18 мл/кг (не более 1500 мл).

Даларгин и гидрокситт илированные крахмалы применяют у больных с острым (правлением уксусной кислотой с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам

Местный трансмембранный раневой диализ назначают больным с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени и проводят после стабилизации гемодинамики, в течение 3 суток.

2. 3.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Афонькин В ГО. Месгное течение эпдотоксемии при химических ожогах пи-щевода/В.Ю Афонькин. К Г Добрсцов, С.В.Гребенникон //Науч -прак. конференция посвященная 20-ле1ию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК и ÍIÍTC КрасГМА «Современные проблемы лучевой диапюстики» 20 ноября 2003 г -Красноярск, 2003 С. 187.

2. Афонькин В.Ю. Усгройсгво для лечения химических ожогов пищевода/В Ю.Афонькин. К Г' Добрецов, С В.Гребенников //Изобретения 2004 -№ 10-.С.296.

3. Афонькин В Ю Новый метод лечения больных с химическими ожогами пищевода /В Ю Афонькин. I'.А Попова, С.В.Гребенников и др. // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 27-29 сентября 2004 i Тез. докл. -Иркутск. 2004. -С.22-23.

4. Афонькин В.Ю Трансмембранный раневой диализ с использованием аскорбиновой кисло!ы при химических ожогах пищевода/ В.Ю.Афонькин, К.Г Добрецов, С В.Гребенников //«Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» -Томск. 2004. - Т.З -№ 2. -С.220.

5. Афонькин В.Ю. Рациональное использование лекаров в а'оларишологии с применением полупроницаемых мембран/ В.Ю.Афонысип, Е.Л.Попова, С.В.Гребенников и др. //Российская науч -цракт. конференция «Рациональное использование лекарств» 10-12 марш2004 г. -Пермь, 2004.-С.215.

6. Попова Е.Л Возможности использования даларгина в интенсивной 1ерапии отравлений уксусной кислотой /Е.А.Попова, М.Л.Лебедев, С.В.Гребенников //Краевая науч.-практ. конф. анесь-реан. '"Современ. пробл. анестезиологии и интенсив герап." Красноярск-2002.-С. 184.

7. Попова Е.А. Пути оптимизации интенсивной терапии отравлений уксусной кислоюй/L А.Попова, М.Л.Лебедев, С.В.Гребенников //VIII Всероссийский съе)д анестезиолоюв и реанимаюлоюв. Tes. докл. i .Омск -2002.-С.37.

8. Попова Е А. Антидотная терапия острых отравлении /Ь.А.Попова, А.А.Попов, С.А.Скрипкин, С.В.1ребенников/(методические рекомендации)-Красноярск-2004. -10 с.

Патент на полезную модель:

1. Афонькин В.Ю., Добрецов К.Г., Гребенников С.В Устойетво для лечения химических ожогов пищевода RU 36769 27.03.2004

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДс - ар!сриалыюе давление систолическое

ИВЛ - искусственная вентиляция итких

КОС - кисло 1но-ос1!ошюе состояние

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ молекулы средней массы

СЫ ( симптом белого пяша

СОЛИ - синдром острого легочной) повреждения

ЦВД центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - часгога дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ВЕ буферные основания крови

РЮ2 - доля кислорода во вдыхаемой смеси

Р4С02 парциальное давление \тлекислого газа в артериальной крови Р.СОг - парциальное давлеыте >ттекислою )аза в венозной крови рН кислотно-основная реакция крови

Р/Ь парциальное давление кислорода в артериальной крови

НИ 77 42

РНБ Русский фонд

2006-4 14524