Автореферат диссертации по медицине на тему Применение биоимпедансометрии и лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных
На правах рукописи
Царапкина Анна Романовна
Применение биоимпедансометрии и лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных.
14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки) 14.01.17 - Хирургия (медицинские науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 5 НОЯ 2012
Москва - 2012
005055032
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор МАНУХИН Игорь Борисович, доктор медицинских наук, доцент ЯРЕМА Василий Иванович
Официальные оппоненты:
Мержвинский Иван Анатольевич - доктор медицинских наук, городская клиническая больница № 6 Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по хирургии.
Торчинов Амерхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии с/ф
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.
нии диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» (125206, г. Москва, ул. Вучетича д.ЮА.)
Защита состоится «
■У » 2012г. в ^
часов на заседа-
Автореферат разослан « »«
-» 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. За последние годы в профилактике, диагностике и лечении гестоза достигнуты значительные успехи, однако, несмотря на это, он по-прежнему является наиболее грозным осложнением беременности, родов и послеродового периода. Гестоз наблюдается у 17-24% беременных и рожениц (Сидорова И.С., 2008), при этом его частота колеблется от 6 до 12% у здоровых беременных и от 20 до 40% у беременных, имеющих экстрагени-тальную патологию (Серов В.Н., 2002; Кустаров В.Н., 2000).
Самым весомым фактором, подчеркивающим актуальность гестоза, является его удельный вес в структуре материнской (29-35 %), а также перинатальной смертности (230-400%о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии (Perlman J.M., 2006; Futrakul S., 2006; Барашнёв Ю.И., 2001; Володин H.H., 2001; Турина О.И., 2001; Караганова Е.Я., 1996).
Большое значение в развитии гестоза имеют сочетание факторов: экстраге-нитальные заболевания, инфекции, многоплодие, наследственная предрасположенность, возраст старше 28 лет и т.д. (Айламазян Э.К., 2002). Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение и родоразрешение, вследствии недооценки степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах которые характеризуют гестоз.
Отмечается тенденция увеличения доли сочетанных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением (Ayala D.E., 1997; Малахова Е.И., 1993; Вихляева Е.М., 1982).
Затрудняют диагностику проявлений гестоза также отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме (Стрижаков А.Н., 1995).
Несмотря на большое число исследований (Айламазян Э.К., 1991; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., 2002; Савельева Г.М., 1998; Grander J.P., 2001;
Hermida R.C., 2005; Raouf А., 2002), остаются неизвестными первопричины возникновения отеков беременных, в том числе гестационных отеков, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику их у беременных и поэтому требует дальнейшего изучения.
Отеки беременных являются одним из основных моносимптомов проявления гестоза. Выраженность отеков может варьировать от клинически неопределяемой до крайне тяжелой степени. Чрезвычайно важно иметь возможность установить наличие нарушений на доклинической стадии, т.е. когда симптоматически они еще не определяются.
Актуальность проблемы отеков беременных на предмет выявления ранних, клинически не значимых признаков патологический нарушений подчеркивают необходимость дальнейшего поиска путей ранней диагностики и возможностей коррекции проявлений гестоза, к которому относится отек беременных (Савельева Г.М., 2000).
Коррекция отеков различного происхождения с успехом проводится с помощью лимфостимуляции (Панченков Р.Т., Ярема И.В, Сильманович H.H., 1986). На основании этого мы предположили, что применение биоимпедансо-метрии позволило бы выявлять отеки при гестозах на ранних стадиях, а лимфо-стимуляция явилась бы эффективным методом борьбы с ними.
Цель настоящей работы. Снижение частоты осложнений беременности и родов за счет уменьшения числа тяжелых форм гестозов путем раннего выявления отеков беременных с помощью биоимпедансного анализа и коррекции их методами лимфостимуляции.
Задачи исследования
1.Оценить значение биоимпедансного анализа при определении выраженности гестационных отеков.
2. Выбрать методы лимфостимуляции и определить возможность их применения для лечения отеков беременных.
3. Определить показания и противопоказания к применению лимфостимуляции при лечении отеков беременных.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения отеков беременных при использовании традиционных методов лечения и комплексной терапии с применением лимфостимуляции.
Научная новизна полученных результатов
1. Впервые проведено обоснование возможного использования биоимпе-дансного анализа для определения наличия и выраженности отеков беременных.
2. Обоснован лечебный эффект лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных.
3. Разработана лечебная тактика с применением различных лимфостимули-рующих методов в комплексном лечении отеков при гестозе.
4. Обоснованы, разработаны, усовершенствованы и внедрены различные методические варианты применения лимфостимуляции в комплексном лечении больных женщин с гестационными отеками.
5. Проведенными исследованиями установлен ряд биохимических, антиок-сидантных и дезинтоксикационных механизмов позитивного влияния лимфостимуляции на эффективное снижение отека при гестозе у беременных.
Практическая значимость работы Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения биоимпедансометрии для диагностики явных и скрытых отеков беременных. На основании биоимпедансного анализа предложено использовать показатели биоимпедансометрии для оценки тяжести клинического течения отеков беременных, что позволило рационально с учетом тяжести выбрать наиболее рациональные методики лимфостимуляции, что способствовало улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Предложенные методы лимфостимуляции позволили уменьшить тяжесть течения патологического процесса у беременных с гестационными отеками, повысить антиоксидантный и дезинтоксикационный эффект, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, обеспечить вы-
нашивание беременности, предупредить развитие гестоза или отсрочить время его возникновения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Биоимпедансный анализ водных секторов тела позволяет применить биоимпедансометрию для диагностики явных и скрытых отеков у беременных.
2. Лимфостимуляция обеспечивает выраженную ликвидацию отеков беременных, обладает гипотензивным, антиоксидантным, детоксикационным и иммунорегулирующим эффектом и может быть применена при неэффективности традиционных методов лечения.
3. Применение лимфостимуляции в комплексе лечебных мер отеков беременных позволяет, кроме стойкого гипотензивного действия у беременных с отеками, нормализовать парциальные почечные функции, стабилизировать клеточные мембраны, обеспечить антиоксидантный и детоксикационный эффекты.
4. Лечебный лимфостимулирующий комплекс не оказывал отрицательного действия на плод и улучшал гормональную функцию плаценты. Высокой была и клиническая эффективность метода: количество операций в родах уменьшилось вдвое, ремиссия достигалась у 94,4% (в группе сравнения 8,9%), количество тяжелых форм гестоза уменьшилось в 2 раза.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексная лимфостимулирующая лекарственная терапия при оказании помощи беременным с гестационными отеками внедрена на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ. Полученные результаты научных исследований, изложены в диссертации, внедрены также в практику отделения гинекологии Больницы НЦЧ РАН.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1. V совместной научно-практической конференции МГМСУ и ГКБ № 54. Москва, 2011.
2. IV съезде лимфологов России с международным участием. Москва, сентябрь 2011.
3. 23RD International Congress of lymphology. Malmo, Sweden 19-23 September 2011.
4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России. Январь 2012. Москва.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации Текст размещен на одной стороне листа. Объем диссертации изложен на 110 страницах, состоит из введения, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 191 отечественный и 58 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками и 12 рентгенограммами.
Личный вклад
В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного лечения акушерской патологии. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 109 беременных с отеками при гесто-зах, анализ результатов лечения. Сформированы группы больных, проводились сбор и подготовка материала для лабораторных методов исследования, статистическая обработка и обобщение полученных данных. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина представленных дан-
ных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертация носит клинический характер и основана на когортном проспективном анализе 139 беременных женщин. Из них 30 составили группу сравнения. Остальные 109 женщин с отеками были поделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности гестационных отеков. Из них 37 беременных были отнесены в группу с генерализованными отеками, 35 — с видимыми отеками (нижних конечностей и\или живота и\или верхних конечностей и\или лица), 37 беременных — со скрытыми отеками. Все беременные находились в третьем триместре беременности.
Критериями включения пациенток в исследование являлись третий триместр беременности, наличие клинических проявлений и лабораторных данных отеков беременных, возраст от 25 до 40 лет, отсутствие клинических проявлений полисимптомной стадии гестоза (нефропатии, преэклампсии, эклампсии).
Клиническая характеристика обследованных женщин
Под клинически определяемыми отёками беременных подразумевалось наличие выраженных стойких отёков конечностей и передней брюшной стенки, патологическая прибавка в весе, превышающая 500 г/неделю с учетом конституциональных особенностей женщины. Для постановки диагноза отек беременных и оценки их тяжести используется классификация Г.М.Савельевой (2000) в которой выделены 4 степени тяжести отеков: I степень — отеки нижних конечностей; II — отеки нижних конечностей и живота; III - отеки нижних конечностей, живота и лица; IV - анасарка (гидремическая плетора). Однако, исходя из профилактических целей мы посчитали более целесообразным введение трех степеней отеков беременных: I — скрытые отеки (легкая степень); II — видимые отеки (средняя степень); III — генерализованные отеки — гидремическая плетора (тяжелая степень).
Анализ течения беременности и родов пациенток включал изучение анамнестических данных (наследственность, социальный, акушерско-
гинекологический и соматический статус), особенностей течения беременности и родов, специфики проводимой медикаментозной терапии.
Наследственность у всех исследуемых пациенток не была отягощена, социально-бытовые условия были удовлетворительными.
Возраст беременных с отеками составил от 18 до 39 лет, в среднем -25,9±1,4 лет. Возраст беременных контрольной группы находился в пределах от 17 до 37 лет и составил в среднем 24,7±2,4 лет. Наибольшее число беременных были в возрасте от 21 до 30 лет. Возраст пациенток 1-й группы был в пределах от 18 до 39 лет (в среднем - 30,1±4,2 лет); 2-й группы - от 18 до 38 лет (в среднем - 28,4±5,0). Возраст пациенток 3-й группы варьировал от 18 до 38 лет (в среднем - 27,2±4,4).
У большинства женщин отек беременных был сочетанным и развился на фоне различной экстрагенитальной патологии. В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы существенное место занимала сердечно-сосудистая патология (56 женщин): нейроциркуляторная дистония по гипо- и гипертоническому типу, тромбофлебит; заболевания мочевыделительной системы (30 женщин): хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь; также нарушения со стороны эндокринной системы (61 женщина): заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение жирового обмена; заболевания органов дыхания - 39 женщин, заболевания желудочно-кишечного тракта - 29, заболевания ЦНС - 12, перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза - 8.
Обращает на себя внимание тот факт, что в значительной части беременных имелось сочетание 2-3 заболеваний. Таким образом, в основной группе имеет место неблагоприятный преморбидный фон для развития отеков беременных.
У 78 (71,6%) беременных с отеками и у 8 (26,7%) женщин контрольной группы имелись перенесенные гинекологические заболевания.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обнаружены различия в генеративной функции обследуемых женщин. Количество первородя-
щих превалировало во всех 3-х группах над повторнородящими. Среди пациенток с отеками беременных и контрольной группы первобеременными были, соответственно, 60 (55,0%) и 8 женщин (26,7%), повторнобеременными первородящими 21 (19,3%) и 7 женщин (23,3%), повторнородящими - 28 (25,7%) и 14 женщин (46,7%).
В группе с отеками беременных предшествующие беременности завершились в 19 (17,4%) наблюдениях искусственными абортами, в 15 (13,8%) -самопроизвольными выкидышами, причем у 13 (11,9%) пациенток отмечено привычное не вынашивание, в 9 (8,3%) наблюдениях имели место неразвивающиеся беременности, в 6 (5,5%) наблюдениях - предшествующие беременности сопровождались гестозом различной степени тяжести. Необходимо заметить, что у пациенток контрольной группы предшествующие беременности у 4 (13,3%) беременных осложнялись развитием гестоза, однако, наступившая данная беременность не сопровождалась развитием отеков у них. Таким образом, не было выявлено взаимосвязи между наличием отеков беременных в предшествующие беременности и развитием гестоза в течение наступившей беременности.
У пациенток всех трех групп с отеками течение данной беременности было осложненным. С целью детального изучения течения беременности и выявления начальных симптомов водянки беременных, а также сроков их возникновения, мы рассмотрели течение беременности по триместрам её развития.
Для определения степени тяжести отеков беременных мы провели сравнение между тремя исследуемыми группами, используя в качестве критериев сравнения такие показатели, как сроки появления первых симптомов отека беременных и длительность их течения. В группе с генерализованными отеками у 19 (51,4%) беременных наблюдалось раннее появление отека — до 30 недель беременности. У 19 (51,4%) беременных женщин 2-й группы отек развился в сроке беременности 36-40 недель, но у 13 беременных (37,1%) отек развился в сроки беременности от 30 до 35 недель, что, по-видимому, и обусловило во многом его степень тяжести.
Менструальный цикл у большинства беременных основных и контрольной групп был регулярный и нормопонирующий (93 и 96%). Гипо- и гиперменструальный синдром отмечался у 10 и 5% женщин, нерегулярный менструальный цикл у 7 и 4% соответственно.
Общеклиническими методами оценивалось состояние сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Срок беременности устанавливался на основании комплексных данных анамнеза, включая первый день последней менструации, первое шевеление плода, срока, указанного женщиной и данных УЗИ.
В третьем триместре беременности ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины.
Биохимический анализ крови и мочи с определением концентрации мочевины, креатинина, электролитов (натрий, калий) с последующим расчетом парциальных почечных функций; оценка активности ПОЛ мембран по уровню содержания в плазме крови диеновых конъюгатов (ДГ), в эритроцитах - малонового диальдегида (МДА); оценка антиоксидантной системы по активности ката-лазы, супероксиддисмутазы (СОД), общей антиокислительной активности ли-пидов (АОА), содержанию а-токоферола. Комплексную оценку эндогенной интоксикации (ЭИ) осуществляли по клиническим проявлениям, а также по динамике концентрации МСМ, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сорб-ционной способности эритроцитов (ССЭ), парамецийного теста. Исследование показателей центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной реографии по М.И. Тищенко. Проводили общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы в окрашенных мазках крови, индексов соотношения лейкоцитов. Систему гемостаза оценивали по показателям биохимической коагуло-граммы.
Метод биоимпедансной спектроскопии выполнен у всех пациенток, вошедших в исследование, с помощью прибора АВС-01 «Медасс» (Москва) и
основан на физической способности свободных от жира тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости — высокогидрированная свободная от жира масса является хорошим проводником, в то время как плохо гидрированная жировая ткань является хорошим изолятором.
В этом приборе реализован автоматический полисегментный анализ 5 регионов (обе верхние и нижние конечности, а так же отдельно туловище). В данном варианте исследования возможно детально оценить баланс водных секторов в конечностях и большей части туловища. Конструкция анализатора защищена патентами 1991, 1996, 1997 и 2003 г.
Измерения проводились на частоте 5 кГц и 50 кГц, величина зондирующего тока 500 мкА. Отношение между низко- и высокочастотным импедансом практически является маркером разделения общей и внеклеточной воды. Для расчета абсолютных объемов воды по компартментам в момент исследования в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациентки, а именно: ее рост (с точностью до сантиметра) и вес (с точностью до килограмма).
Измерения импеданса выполняются по тетраполярной методике, в соответствии с которой одна пара электродов служит для пропускания зондирующего тока, а другая пара - для регистрации напряжения (разности потенциалов). В большинстве случаев исследований использовался диагональный вариант подачи зондирующего тока: между правым запястьем (ИЛУ) и левой лодыжкой (ЬА), а также левым запястьем (1ЛУ) и правой лодыжкой (ЯЛ).
Кроме показателей биоимпеданса конечностей и туловища прибор позволяет получать следующие показатели: общий объем воды, объем внеклеточной жидкости, объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующей крови, объем плазмы, объем интерстициальной жидкости, отношение объема общей жидкости к внеклеточной жидкости отдельно на каждой конечности и туловище. Помимо этого, анализ полученных параметров производится в процентах от должных, согласно антропометрическим характеристикам больного.
Визуализация показателей состава тела представляется, как было указано выше, в виде чисел, временных трендов (мониторирование), или графиков, построенных на основе множественных экспресс-оценок.
Методика исследования больной: Пациентка перед исследованием укладывалась на сухую поверхность и в течение 5-7 минут находилась в покое, в горизонтальном положении со слегка разведенными в стороны конечностями — под углом 30-40° к оси тела. Оценка водного баланса всего организма, которая технически выполнялась путем наложения манжетных электродов на верхние и нижние конечности женщины. Во время исследования необходимо надежно изолировать обследуемого от окружающих электропроводящих приборов и от хороших проводников электричества, т.е. от контакта с металлом, что может повлиять на точность измерений. Манжеты накладывались симметрично, на верхних конечностях на уровне шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, а на нижних конечностях на 6 см выше латеральной лодыжки малоберцовой кости. Перед исследованием желательно (на точность измерения не влияет) соответствующие участки кожи протереть спиртом, а электроды покрыть тонким слоем геля-электролита, или пользоваться одноразовыми клеящимися электродами. После обработки информации, которая проводилась практически мгновенно, на экране компактного монитора высвечивалось схематичное изображение тела пациентки с распределением жидкости по сегментам.
Необходимо помнить о точности наложения электродов. По литературным данным смещение электродов на 1 см вдоль направления зондирующего тока приводит к 2% ошибке измерения импеданса.
Время обследования, включая подготовительный этап, составляет 7-10 минут, и проводится в режиме реального времени, а также заносится в память компьютера. После включения программы на экране компьютерного монитора высвечивается схематичное изображение тела пациентки с распределением жидкости по сегментам.
Исследования проводились в третьем триместре беременности для оценки выраженности отеков и для определения эффективности проведенного лечения.
В исследовании анализировались следующие показатели: биоимпеданс каждой нижней конечности, измеренный в Омах, импеданс всего организма в целом, также оцениваемый в Омах, в результате чего устанавливался относительный показатель дегидратации каждой нижней конечности, определяемый как отношение импеданса нижних конечностей к импедансу всего организма, умноженное на 100.
Полученный результат воспроизводится как в абсолютных единицах — Ом, так и в процентах по сравнению с исходными данными, что позволяет объективно оценивать динамику полученных результатов и течения раневого процесса.
Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т), выборочного стандартного отклонения (Б).
Для лечения отека беременных мы применили методы лимфостимуляции. Лимфогонным действием обладают самые разнообразные вещества, среды и факторы, однако для применения в клинической практике они должны соответствовать определенным требованиям.
Требования к лимфогонным средствам
1. Отсутствие токсичности (травматичности) при применении в любой, даже максимально допустимой концентрации (дозировке).
2. Отсутствие побочного эффекта, усугубляющего состояние больного при применении в лимфостимулирующей концентрации (дозировке).
3. Наличие выраженного клинического эффекта при использовании в минимальной концентрации (дозировке).
4. Отсутствие накопления в лимфатической системе.
5. Универсальность лимфостимулирующего действия при различных патологических состояниях.
6. Отсутствие снижения антитоксических свойств ответственных органов и систем.
7. Отсутствие влияния на иммунный статус организма.
8. Определенная длительность лимфогонного эффекта.
9. Удобность применяемой формы препарата, совместимость с другими средствами.
10. Возможность парентерального применения препарата.
Исходя из вышеперечисленных требований, мы применили для лечения отеков беременных физические, химические и биологические методы.
В группу физических лимфостимуляторов относятся местные раздражающие средства, лечебная физкультура, массаж, иглоукалывание, и гипербарическая оксигенация.
Химические методы лимфостимуляции при отеках беременных
Учитывая тот факт, что у женщин фактор гипергидратации тканей существует, нет необходимости введения больших объемов таких препаратов как раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия, изотонический раствор глюкозы. Они нужны лишь в небольших дозах (треть терапевтической дозы) для быстрого выравнивания ОЦК, который всегда снижен при отеках.
Осмотические диуретики, такие как мочевина, маннитол и др., обладающие сильным дегидратирующим, противоотечным и мочегонным средствами, а также гипотензивные лекарственные препараты не применяли у беременных в третьем триместре в виду возможного еще большего снижения и так уже низкого ОЦК.
Схема стандартной терапии отека беременных у пациенток групп сравнения.У всех пациенток группы сравнения (52 беременные) терапия отеков беременных осуществлялась по стандартной общепринятой схеме с учетом степени тяжести нарушений и была следующей. У 18 пациенток с доклинической стадией для нормализации функции ЦНС применялись белково-растительная диета (количество соли до 8 г в сутки, жидкости до 1200-1500 мл, разгрузочные дни, постельный режим, рефлексотерапия, электротранквилиза-ция, электросон, фитосбор (микстура Шарко), настойка пустырника, валерианы. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и лимфы
пользовались одним из дезагрегантов: трентал 0,1 г 3 раза, агапурин 0,1 г 3 раза, курантил 0,02 г 3 раза, комиламин 0,15 г 3 раза. Антиоксидантная терапия, восстановление функции мембран осуществлялась препаратами: токоферол ацетат по 1 драже 3 раза, глутаминовая кислота по 0,1 г 3 раза, эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза, липостабил по 2 капсулы 3 раза. Для регуляции водно-солевого обмена фитосборы, обладающие мочегонными свойствами. Для нормализации метаболизма применяли гендевит по 1 драже 3 раза, сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и задержки развития плода включала в себя терапию ОПГ-гестозов, внутримышечно кокарбоксилазу по 100 мг, теоникол по 0,15 г 3 раза, сигетин по 2 мл внутривенно, аскорбиновая кислота по 2 мл 5%, раствора внутривенно.
При отеках беременных средней и тяжелой степени целесообразно проводить перед началом обследования и лечения — анальгоседацию. Внутривенно - седуксен 2-4 мл 0.5% раствора, дроперидол - 1-2 мл 0,25% раствора, магния сульфат внутривенно одномоментно от 2 до 4 г сухого вещества. Для нормализации волемических показателей применялась инфузионная терапия, включающая онкоосмоактивные препараты: глюкозоновокаиновая смесь 300-400 мл, лактосол, раствор Рингера-Локка 400 мл, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоиды. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови достигалась инфузионной терапией, включающей антикоагулянты и дезагреганты: трентал 0,1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы, фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 ME Хи) подкожно. Для нормализации метаболизма панангин 5-10 мл в 20 -30 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, 100- 150 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия под тщательным контролем КОС. Для профилактики ОПГ-гестоза использовались те же средства, что и при легкой степени тяжести.
Схема комплексной лимфостимуляции у беременных основной группы
Для стимуляции лимфообразования и лимфотока применяли внутривенное капельное введение: 1) 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 2) 500 мл 5% раствора глюкозы, 3) 200-400 мл реополиглюкина, 4) 400 мл желатиноля, 5) свежезамороженную плазму 250мл, 6) подкожное введение 1 ЕД питуитрина, внутривенным введением 20 мл 10% раствора хлорида натрия. Эффективность препаратов, как правило, проявлялась через 10 мин от начала введения. Лимфо-стимулирующий эффект достигал максимума, чаще всего, на 60-90-й мин, длительность стимулирующего эффекта была в пределах 120-240 мин.
Увеличение продолжительности стимулирующего эффекта достигалось использованием поочередного введения стимуляторов лимфотока: внутривенно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, а также в допустимых дозах реополиглюкина, плазмы крови, гипертонического раствора хлорида натрия, питуитрина (1ЕД).
Изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы почти не увеличивают скорость лимфотока или увеличивают ее очень мало и на непродолжительное время, поэтому самостоятельного значения для лимфостимуляции они не имеют и должны применяться для усиления лимфотока в комплексе с другими препаратами. В эксперименте можно добиться подъема лимфотока изотоническими растворами путем создания гидремической плеторы, подобием которой по сути и являются тяжелые формы отеков беременных.
Такие препараты, как питуитрин (1ЕД), 10% раствор хлорида натрия, применялись в комплексе лечебных мер для борьбы с парезом кишечника. Вместе с появлением перистальтики кишечника отмечался подъем лимфотока в 2—2,5 раза.
Следовательно, наиболее эффективным способом лимфостимуляции является поочередное внутривенное введение реополиглюкина, желатиноля и других препаратов. Подобные воздействия позволяют поддерживать лимфоотток на высоком уровне в течение суток.
Как правило, показатели артериального давления и частоты дыхательных движений у беременных были нормальными или быстро возвращались к исходным цифрам, через 2-2,5 ч от начала введения лимфостимуляторов. В это время центральное венозное давление оставалось еще несколько пониженным.
В качестве стимулятора образования лимфы были применены электрофорез с сульфатом магния и воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) на фоне метода энтеросорбции. Воздействие синусоидальным импульсным низкочастотным ПеМП на область правого подреберья осуществляли аппаратом "Магнитер". Экспозиция составляла 20 мин при интенсивности воздействия 15 мТл ежедневно в течение 10-14 дней. В условиях нарушения функции печени и почек, накопления продуктов обмена у беременных с отеками перераспределяли метаболическую нагрузку между органами детоксикации и экскреции и увеличивали роль желудочно-кишечного тракта в выведении продуктов обмена, с помощью метода энтеросорбции на фоне провокационной диареи. Предпочтение отдавали кремний содержащим энтеросорбентам.
Электрофорез сульфатом магния на область правого подреберья проводили аппаратом "Поток-1" по поперечной биополярной методике ежедневно в течение 10—14 дней, с мощностью тока 0,05мА/см2, экспозицией 20 минут. Процедуру проводили через 2 часа после первого в течение дня приема энтеросор-бента и после предварительного воздействия на область печени ПеМП от аппарата "Магнитер".
Оценка эффективности комплексной терапии отеков беременных с применением методов лимфостимуляции осуществлялась на основании сравнения полученных результатов лечения пациенток всех групп исследования. Оценивалось действие преформированных физических факторов (воздействие переменным магнитным полем, электрофорезом сульфатом магния) на фоне метода энтеросорбции у беременных с гестационными отеками.
Очень важным является установление природы развития отека у беременных, т.к. это позволит исключить многокомпонентный подход к интенсивной терапии и делает ее патогенетической.
Глубокие метаболические изменения, возникающие в тканях у беременных с отеками, могут быть компенсированы усилением дренажно-детоксицирующей функцией лимфатической системы, через которую осуществляется активная детоксикация тканевого водного сектора.
У обследованных 57 беременных основных групп с отеками минутный диурез [МД] составлял 0,1-1,0 мл/мин в ответ на водную нагрузку, им была проведена разработанная программа интенсивной терапии с применением лим-фостимуляции. 52 беременных, составившие группы сравнения, получили традиционное для отеков лечение. Все пациентки имели отягощенный соматический, акушерский и гинекологический анамнез. В контрольную группу вошли 30 здоровых беременных женщин. Все беременные находились в третьем триместре беременности.
Оценка динамики клинической картины и биохимических показателей у
беременных с отеками
Клинический эффект комплексного лечения выражался в стойком поддержании нормального артериального давления, уменьшении отеков, увеличении диуреза, стабилизации и уменьшении веса на 1-1,5 кг за 14 дней.
До лечения у беременных с отеками по сравнению с группой здоровых беременных отмечалось уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 57% (р<0,001) минутного диуреза на 80%, (р<0,001), содержания натрия в моче - на 25% (р<0,001), фильтрационного заряда натрия - на 59% (р<0,001), экскреции натрия - на 84% (р<0,001), реабсорбция натрия повышалась на 1% (р<0,001). Экскреция воды уменьшилась на 50% (р<0,001), ее реабсорбция увеличилась на 1% (р<0,001), а содержание креатинина в моче на 41% (р<0,001).
Под влиянием лечебного комплекса у беременных с отеками улучшалась функция клубочков, что выразилось в увеличении скорости клубочковой фильтрации на 36% по сравнению с исходным (р<0,001), МД на 57% (р<0,001). О нормализации натрийуретической функции почек свидетельствовало увеличение содержания натрия в моче на 17% (р<0,001), его фильтрационного заряда
на 34% (р<0,001], экскреции на 67% (р<0,001), почечного клиренса натрия на 46% (р<0,001).
У беременных с отеками до лечения по сравнению с контролем отмечалось уменьшение импеданса на 11% (р<0,01), увеличение систолического на 8% (р<0,05), средне динамического на 11% (р<0,05), МОК на 18% (р<0,05), ударного индекса на 19% (р<0,05). После лечения показатели центральной гемодинамики не отличались от контрольных.
У беременных с отеками до лечения по сравнению с группой здоровых беременных отмечалось увеличение каталазы на 34% (р<0,001), МДА на 50% (р<0,001), ДК - на 22% (р<0,01), СОД уменьшалось на 28% (р<0,01). После лечения отмечалось увеличение а-токоферола на 20% (р<0,001), каталазы - на 37% (р<0,001).
До лечения у беременных с отеками по сравнению с контролем отмечалось увеличение МСМ2з8 на 29% (р<0,05), МСМ280 на 22% (р<0,05). После лечения МСМ2з8 оставался увеличенным на 11% (р<0,05).
Результаты биоимпеданснон спектроскопии. Перед началом лечения, а также на 7-й, 14-й и 21-й дни терапии оценивали параметры баланса водных секторов организма при помощи метода биоимпендансометрии и измеряли окружность голеностопного сустава и нижней и средней третей голени утром (см. табл.).
Как следует из таблицы, достоверной разницы в контрольных показателях до начала терапии у пациенток внутри групп выявлено не было.
Длительность терапии составила 14-21 день. У всех пациенток отмечалось субъективное и объективное уменьшение отека, подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у пациенток, получающих терапию с лимфостимуляцией, клинический эффект — уменьшение отеков — наступал уже в течение 1-й недели лечения и был более выраженным.
Таблица
Параметры контроля отечного синдрома до начала лечения у пациенток с отеками и в группе сравнения
Группа Параметры оценки отечного синдрома
ОГС, см оценка баланса водных секторов
ОВО, % ВВО, % ВнВО, % ОЦК, л (%) ОИЖ, (л)
основная (1а) 24,0± 1,0 71,7± 0,7 102,0± 0,9 103,8± 0,6 3,9 (96,9%)±0,0 7,08± 0,0
основная (1Ь) 26,1± 1,2 72,4± 0,8 103,1± 1,4 106,0± 0,85 3,8 (98,2%)±0,0 7,21± 0,0
основная (1с) 28,2± 1,7 74,5± 0,4 105,8± 1,9 108,3± 0,94 3,6 (95,1%)±0,0 7,51± 0,0
сравнения (2а) 23,9± 1,2 70,8± 1,3 101,9± 0,9 102,9± 0,8 4,0 (96,9%)±0,0 7,05± 0,0
сравнения (2Ь) 28,3± 1,1 73,7± 0,75 104,8± 1,9 108,3± 0,95 3,65 (97,7%)±0,0 7,4± 0,39
сравнения (2с) 29,0± 1,7 74,8± 0,9 106,2± 2,1 109,2± 1,04 3,4 (95,3%)±0,0 7,62± 0,0
контрольная 22,1± 1,3 69,9± 1,1 100,8± 2,2 99,7± 1,3 4,1 (104,9%)±0,1 6,75± 0,3
Примечание. ОГС - окружность голеностопного сустава (в см); ОБО - общая вода организма (в % от общей массы тела); ВВО — внеклеточная вода организма (в % от должной величины); ВнВО — внутриклеточная вода организма (в % от должной величины); ОЦК - объем циркулирующей крови (в л и % от должной величины); ОИЖ — объем интерстициалъной жидкости (в л).
По данным биоимпендансометрии отмечается нормализация соотношения вне- и внутриклеточной воды организма в основной группе в сторону уменьшения уровня внутриклеточной воды. В тоже время у пациенток группы сравнения и при условии уменьшения объема общей воды организма практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Последний фактор может свидетельствовать о возможности рецидива после прекращения лечения и о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны (р<0,05) при сравнении групп.
По данным антропометрии, наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности голени и голеностопного сустава. Так, у пациенток основной группы через 7-10 дней приема препарата окружность голеностопно-
го сустава и нижней трети голени уменьшилась более чем на 1,5 см, в то время как у пациенток группы сравнения антропометрические данные уменьшались в среднем на 1 см и в более поздние (14-21 день) сроки .
У пациенток основной группы через 14-21 день комплексной терапии с лимфостимуляцией (включая инфузионную) также отмечается нормализация соотношения вне- и внутриклеточной воды, но, что еще важнее, отмечается увеличение объема циркулирующей крови. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды.
Все пациентки наблюдались нами до родоразрешения.
У большинства из пациенток основной группы отечный синдром на фоне терапии не возобновлялся. Однако у 10% пациенток с исходными II и III степенями отечного синдрома, появились отеки голеней и стоп перед родами, которые не сопровождались изменением показателей по данным анализа водных секторов организма, а отмечались только метрическим методом (измерение окружности голеностопного сустава).
Таким образом, результаты комплексного исследования эффектов электрофореза сернокислой магнезией и воздействия ПеМП, проводимых на фоне энтеросорбции у беременных с отеками, свидетельствовали о целесообразности применения лечебного комплекса. Кроме стойкого гипотензивного действия у беременных с отеками наблюдали нормализацию парциальных почечных функций, стабилизацию клеточных мембран, антиоксидантный и детоксикаци-онный эффекты. Лечебный комплекс не оказывал отрицательного действия на плод и улучшал гормональную функцию плаценты. Высокой была и клиническая эффективность метода: количество оперативных родоразрешений уменьшилось в 2 раза, ремиссия достигалась у 94,4% беременных (в группе сравнения 8,9%), количество тяжелых форм отеков уменьшилось в 2 раза.
Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования гомеостаза у беременных женщин с отеками доказано, что разработанный лечебный комплекс с применением методов лимфостимуляции, не оказывая отрицательного действия на плод, приводит к нормализации парциальных почеч-
ных функций, показателей центральной гемодинамики, стабилизации клеточных мембран, детоксикации. Клиническая эффективность метода подтверждена данными биоимпедансной спектроскопии и комплексных биохимических исследований.
ВЫВОДЫ
1. Биоэлектрический способ измерения количества внеклеточной (отечной) жидкости, основанный на зависимости величины электрического сопротивления от структуры биологических тканей и, в частности, от объема содержащейся в них жидкости подтвердил клиническую эффективность лимфости-муляции у пациенток с отеками за счет уменьшения выраженности отека тканей.
2. Лечебный эффект лимфостимуляции при отеках беременных проявляется в нормализации водного баланса, что предупреждает прогрессирование артериальной гипертензии, снижает выраженность отеков, за счет обеспечения гемокоррекции вследствие регуляции и коррекции интерстициального гуморального транспорта и эффективного дренажа тканей, нормализации парциальных почечных функций, стабилизации клеточных мембран.
3. Показанием к применению лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных является низкая эффективность традиционных методов лечения, прогрессирующий токсикоз и иммунодепрессия.
4. Применение лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных не оказывало отрицательного действия на плод и улучшало гормональную функцию плаценты; позволило уменьшить сроки лечения, обеспечило: вынашивание беременности, увеличение числа самостоятельных родов, достичь клинического эффекта у 94,7% (группа сравнения 8,9%), уменьшить в 2 раза количество тяжелых форм, снизить в 2 раза количество операций в родах.
5. У большинства из пациенток основной группы отечный синдром на фоне терапии не возобновлялся. Однако у 3 (5,3%) пациенток с исходными II и III степенями отечного синдрома добиться стойкого эффекта от лимфостимуляции не удалось, у них появились отеки голеней и стоп перед родами, которые
не сопровождались изменением показателей по данным анализа водных секторов организма, а отмечались только метрическим методом (измерение окружности голеностопного сустава).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения степени тяжести клинического течения отеков беременных считаем целесообразным применение биоимпедансного анализа водных секторов, что позволяет рационально с учетом дальнейшей тактики определить лечебно-диагностические мероприятия и в ряде случаев является профилактикой развития отеков беременных.
2. Лимфостимуляцию целесообразно включать в комплекс лечения отеков беременных, как наиболее эффективный антиоксидантный и детоксикационный метод.
3. При крайне тяжелых состояниях больных с отеком беременных применение лимфостимуляции целесообразно сочетать с проведением дискретного плазмафереза, что позволяет усилить лечебный эффект детоксикации с одновременной иммунорегуляцией.
4. Лимфостимуляцию целесообразно проводить один раз в сутки, кратно от 3 до 9 раз в зависимости от тяжести состояния больной.
5. Абсолютным показанием для применения биоимпедансометрии является группа беременных, у которых имеется дефицит массы тела до наступления беременности и в первом триместре беременности или потерявшие значительную массу тела в результате раннего токсикоза, так как простое контрольное взвешивание не является в данных случаях достаточно информативным для определения появления отеков.
Список работ опубликованных по теме диссертации.
1. Троханова О. В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Корженевский Л.В., Марченко А.И., Царапкина А.Р. Электроимпедансная маммография как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез. «Хирург», 2011, № 6. С.42-46.
2. Марченко А.И., Данилевская О.В., Климович Я.К., Царапкина А.Р. Роль биоимпедансного анализа в оценке эффективности лечения нарушений микро-гемолимфоциркуляции молочной железы при оперативных вмешательствах. В кН: Материалы V совместной научно-практической конференции. М., 2011, с.85-91.
3. Меркулов И.А., Рузанов Д.Е., Сазонов Д.В., Архипов В.В., Царапкина А.Р. Изучение закономерности динамики гидратации органов грудной полости после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью биоимпедансного анализа. В кН: IV съезд лимфологов России. М., 2011, с. 101-102.
4. Marchenko A.I., Stulin I.D., Demidova E.Yu., Yarema R.I., Ponomareva E.Yu., Danilevskaya O.V., Postriganova N.D., Tsarapkina A.R. Substantion of endolymphatic antibiotic therapy of polyneuritis (Обоснование эндолимфатической ан-тибиотикотерапии полиневритов). 23rd International Congress of lymphology. (Мат. 23-го международного конгресса лимфологов.) Malmo, Sweden 19-23 September 2011. Malmo, Sweden, Programme Book, Abstract Book. 2011, p. 189
5. Danilevskaya O.V., Polsachev V.I., Marchenko A.I., Mushnikova N.Yu., Kha-nanyan N.A., Tsarapkina A.R., Yakubson V.V., Yarema I.V., Fluorescent lymphography in Visualization of Lymphatic system (Флюоресцентная лимфография как метод визуализации лимфатической системы). 23rd International Congress of lymphology (Мат. 23-го международного конгресса лимфологов). Malmo, Sweden 19-23 September 2011. Malmo, Sweden, Programme Book, Abstract Book. 2011, p.123.
6. Троханова O.B., Охапкин М.Б., Мусаелова JI.A., Царапкина А.Р., Климович Я.К. Особенности кровотока в сосудах молочных желез у женщин с различным течением перименопаузы. «Хирург», 2011, № 11. С.47-51.
7. Троханова О. В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Корженевский Л.В., Марченко А.И., Царапкина А.Р. Электроимпедансная маммография как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез. «Хирург», 2012, № 4. С.40-44.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1029. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Царапкина, Анна Романовна :: 2012 :: Москва
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ ОТЕКОВ ПРИ ГЕСТОЗАХ И СПОСОБАХ ИХ КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Теории патогенеза гестоза.
1.2. Патогенетические и клинические аспекты проявления отеков при гестозе.
1.3. Методы оценки степени тяжести гестоза и определения водянки беременных на доклинической и клинической стадиях.
1.4. Биоимпедансный анализ в оценке выраженности отеков.
Глава II
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАН.
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток.
2.2. Общее обследование.
2.3. Специальные методы исследования.
2.3.1. Ультразвуковое, допплерометрическое и КТГ исследование.
2.3.2. Биохимические исследования.
2.3.3. Биоимпедансная спектроскопия в оценке гестационныхотеков.
2.3.4. Методы статистического анализа.
Глава III
МЕТОДЫ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ И ИХ РОЛЬ
В ЛЕЧЕНИИ ОТЕКОВ БЕРЕМЕННЫХ.
3.1. Принципы лимфостимуляции.
3.1.1. Требования к лимфогонным средствам.
3.2. Физические методы лимфостимуляции при гестоза.
3.3. Химические методы лимфостимуляции при гестозах.
3.3.1. Схема стандартной терапии отеков у пациенток подгрупп сравнения.
3.3.2.Схема комплексной лимфостимуляции у беременных основной группы.
Глава IV
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕКОВ БЕРЕМЕННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ.
4.1. Оценка динамики клинической картины и биохимических показателей у беременных с отеками.
4.2. Результаты биоимпедансной спектроскопии у обследованных беременных.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Царапкина, Анна Романовна, автореферат
Актуальность исследования. За последние годы в профилактике, диагностике и лечении гестоза достигнуты значительные успехи, однако, несмотря на это, он по-прежнему является наиболее грозным осложнением беременности, родов и послеродового периода. Гестоз наблюдается у 17-24% беременных и рожениц (Сидорова И.С., 2008), при этом его частота колеблется от 6 до 12% у здоровых беременных и от 20 до 40% у беременных, имеющих экстрагенитальную патологию (Серов В.Н., 2002; Кустаров В.Н., 2000).
Самым весомым фактором, подчеркивающим актуальность гестоза, является его удельный вес в структуре материнской (29-35 %), а также перинатальной смертности (230-400%о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии (Perlman J.M., 2006; Futrakul S., 2006; Барашнёв Ю.И., 2001; Володин H.H., 2001; Турина О.И., 2001; Караганова Е.Я., 1996).
Большое значение в развитии гестоза имеют сочетание факторов: экстрагенитальные заболевания, инфекции, многоплодие, наследственная предрасположенность, возраст старше 28 лет и т.д. (Айламазян Э.К., 2002). Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах характеризуют гестоз.
Отмечается тенденция увеличения доли сочетанных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением (Ayala D.E., 1997; Малахова Е.И., 1993; Вихляева Е.М., 1982).
Затрудняют диагностику проявлений гестоза также отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме (Стрижаков А.Н., 1993).
Несмотря на большое число исследований (Айламазян Э.К., 1991; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., 2002; Савельева Г.М., 1998; Grander J.P., 2001; Hermida R.C., 2005; Raouf А., 2002), остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, в том числе гестационных отеков, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику гестоза и поэтому требует дальнейшего изучения.
Гестационные отеки являются одним из основных проявлений патологии. Выраженность этих отеков может варьировать от клинически неопределяемой до крайне тяжелой степени. Чрезвычайно важно иметь возможность установить наличие нарушений на доклинической стадии, т.е. когда симптоматически они еще не определяются.
Актуальность пробемы гестозов, отсутствие алгоритма обязательного обследования всех беременных женщин на предмет выявления ранних, клинически не значимых, признаков патологический нарушений, крайняя степень важности хорошего состояния здоровья матери для рождения здорового ребенка, подчеркивают необходимость дальнейшего поиска путей ранней диагностики и возможностей коррекции проявлений гестоза, к которому относятся водянка беременных, нефропатия, преэклампсия и эклампсия (Савельева Г.М., 2000).
Первый этап токсикоза второй половины, характеризуется возникновением отеков в последние 3—4 мес. беременности. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. Коррекция отеков различного происхождения с успехом проводится с помощью лимфостимуляции (Панченков Р.Т., Ярема И.В, Сильманович H.H., 1976). На основании этого мы предполагаем, что применение биоимпедансометрии позволило бы выявлять отеки при гестозах на ранних стадиях, а лимфостимуляция явилась бы эффективным методом борьбы с ними.
Цель настоящей работы. Снижение частоты осложнений беременности и родов за счет уменьшения числа тяжелых форм гестозов путем раннего выявления водянки беременных с помощью биоимпедансного анализа и коррекции ее методами лимфостимуляции.
Задачи исследования.
1.Оценить значение биоимпедансного анализа при определении выраженности гестационных отеков.
2. Выбрать методы лимфостимуляции и определить возможность их применения для лечения отеков при беременности.
3. Определить показания и противопоказания к применению лимфостимуляции при лечении водянке беременных.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения отеков беременных при использовании традиционных методов лечения и комплексной терапии с применением лимфостимуляции
Научная новизна полученных результатов.
1. Впервые проведено обоснование возможного использования биоимпедансного анализа для определения наличия и выраженности водянки беременных.
2. Обоснован лечебный эффект лимфостимуляции в комплексном лечении беременных с гестационными отеками.
3. Разработана лечебная тактика с применением различных лимфостимулирующих методов в комплексном лечении отеков при гестозе.
4. Обоснованы, разработаны, усовершенствованы и внедрены различные методические варианты применения лимфостимуляции в комплексном лечении больных женщин с водянкой беременных.
5. Проведенными исследованиями установлен ряд биохимических, антиоксидантных и дезинтоксикационных механизмов позитивного влияния лимфостимуляции на эффективное снижение отека при гестозе.
Практическая значимость работы.
Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения биоимпедансометрии для диагностики явных и скрытых гестационных отеков. На основании биоимпедансного анализа предложено использовать показатели биоимпедансометрии для оценки тяжести клинического течения отеков при водянке беременных, что позволило рационально с учетом тяжести выбрать найболее рациональные методики лимфостимуляции, что способствовало улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Предложенные методы лимфостимуляции позволили уменьшить тяжесть течения патологического процесса у беременных с гестационными отеками, повысить антиоксидантный и дезинтоксикационный эффект, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, обеспечить вынашивание беременности, предупредить развитие гестоза или отсрочить время его возникновения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Биоимпедансный анализ водных секторов тела позволяет применить биоимпедансометрию для диагностики явных и скрытых гестационных отеков.
2. Лимфостимуляция обеспечивает выраженную ликвидацию отеков при гестозах, обладает гипотензивным, антиоксидантным, детоксикационным и иммунорегулирующим эффектом и может быть применена при неэффективности традиционных методов лечения.
3. Применение лимфостимуляции в комплексе лечебных мер гестационных отеков позволяет, кроме стойкого гипотензивного действия у беременных с гестозом, нормализовать парциальные почечные функции, стабилизировать клеточные мембраны, обеспечить антиоксидантный и детоксикационный эффекты.
4. Лечебный лимфостимулирующий комплекс не оказывал отрицательного действия на плод и улучшал гормональную функцию плаценты. Высокой была и клиническая эффективность метода: количество операций в родах уменьшилось вдвое, ремиссия достигалась у 94,4% (в группе сравнения 8,9%), количество тяжелых степеней водянки беременных уменьшилось в 2 раза.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
1. V совместной научно-практической конференции МГМСУ и ГКБ №54. Москва, 2011.
2. IV съезде лимфологов России с международным участием. Москва, сентябрь 2011.
3. 23rd International Congress of lymphology. Malmo, Sweden 19-23 September 2011.
4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России. Декабрь 2011. Москва
Внедрение результатов исследования в практику.
Комплексная лимфостимулирующая лекарственная терапия при оказании помощи беременным с гестационным отеком внедренна на базе кафедры акушерства и гинекологии и госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, внедрены также в практику в отделении гинекологии Больницы НЦЧ РАН
Публикации по материалам диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Личный вклад.
В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного лечения акушерской патологии. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 130 беременных с отеками при гестозах, анализ результатов лечения. Сформированы группы больных, проводились сбор и подготовка материала для лабораторных методов исследования, статистическая обработка и обобщение полученных данных. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина представленных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.
Объем и структура диссертации.
Текст размещен на одной стороне листа. Объем диссертации изложен на 110 страницах, состоит из введения, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 191 отечественый и 58 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками и 12 рентгенограммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение биоимпедансометрии и лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных"
Выводы
1. Биоэлектрический способ измерения количества внеклеточной (отечной) жидкости, основанный на зависимости величины электрического сопротивления от структуры биологических тканей и, в частности, от объема содержащейся в них жидкости подтвердил клиническую эффективность лимфостимуляции у пациенток с гестозом за счет уменьшения выраженности отека тканей.
2. Лечебный эффект лимфостимуляции при гестозе проявляется в нормализации водного баланса, что предупреждает прогрессирование артериальной гипертензии, снижает выраженность гестационных отеков, за счет обеспечения гемокоррекции вследствие регуляции и коррекции интерстициального гуморального транспорта и эффективного дренажа тканей, нормализации парциальных почечных функций, стабилизации клеточных мембран.
3. Показанием к применению лимфостимуляции в комплексном лечении отеков при гестозе является низкая эффективность традиционных методов лечения, прогрессирующий токсикоз и иммунодепрессия.
4. Применение лимфостимуляции в комплексном лечении гестационных отеков не оказывало отрицательного действия на плод и улучшало гормональную функцию плаценты; позволило уменьшить сроки лечения, обеспечило: вынашивание беременности, увеличение числа самостоятельных родов, достичь клинического эффекта у 94,4% (группа сравнения 8,9%), уменьшить в 2 раза количество тяжелых форм гестоза, снизить в 2 раза количество операций в родах.
Практические рекомендации
1. Для определения степени тяжести клинического течения гестционных отеков считаем целесообразным применение биоимпедансного анализа водных секторов, что позволяет рационально с учетом дальнейшей тактики определить лечебно-диагностические мероприятия, что в ряде случаев является профилактикой развития отеков беременных.
2. Лимфостимуляцию целесообразно включать в комплекс лечения гестационных отеков, как наиболее эффективный антиоксидантный и детоксикационный метод.
3. При крайне тяжелых состояниях больных с гестационными отеками применение лимфостимуляции целесообразно сочетать с проведением дискретного плазмафереза, что позволяет усилить лечебный эффект детоксикации с одновременной иммунорегуляцией .
4. Лимфостимуляцию целесообразно проводить один раз в сутки, кратно от 3 до 9 раз в зависимости от тяжести состояния больной.
5. Абсолютным показанием для применения биоимпедансометрии является группа беременных, у которых имеется дефицит массы тела до наступления беременности и в первом триместре беременности или потерявшие значительную массу тела в результате раннего токсикоза, так как простое контрольное взвешивание не является в данных случаях достаточно информативным для определения появления отеков.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Царапкина, Анна Романовна
1. Отечественные источники
2. Абрамченко В. В., Болотских В. М. — Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии:, Москва ЭЛБИ-СПб, 2007 г.- 216 с.
3. Абрамченко В.В. Теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гес антиоксидантный и детоксикационный эффекты тоза и его профилактики препаратами кальция // Проблемы репродукции. -2002.-Т. 8.-№4.-С. 13-15.
4. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. Руководство для врачей: СПб. СпецЛит, 2005. 256 с.
5. Айламазян Э.К. К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. -№ 1.-С. 19-23.
6. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. М. МЕД пресс-информ, 2008. - 272 с.
7. Айламазян Э.К., Соколов Д.И., Сельков С.А. Гестоз и атеросклероз: общность патогенетических механизмов // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - Том. LVIII. - № 1. - С. 4-16.
8. Айламазян Э.К., Тарасова М.А. Иммунологические методы прогнозирования и диагностики позднего токсикоза беременных // Акушерство и гинекология. 2002. - № 6. - С. 39^41.
9. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 497 с.
10. Архангельский С.М., Чеснокова Н.П., Яхамова H.H. Закономерности нарушений цитокинового статуса матери и плода при гестозе // Фундаментальные исследования. 2008. - № 10 - С. 12-16
11. Ю.Ахмедова Е.М. Гипергомоцистеинемия у беременных с гестозом: автореф. дис. к.м.н. М., 2003. - 26 с.
12. П.Бакулев A.B. Эффективность дифференцированной терапии артериальных гипертензий у беременных женщин с гестозом взависимости от типов гемодинамики: автореф. дис. к.м.н. -Екатеринбург, 2004. 26 с.
13. Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при хронической сердечной недостаточности // Медицина сегодня и завтра. 1999. - № 1. - С. 3137.
14. Башкирова, Д.Ш. Оценка состояния кислородного метаболизма полиморфнонуклеарных лейкоцитов периферической крови как критерий тяжести течения гестоза // Казанский медицинский журнал. -1996. Т. 77. - № 2. - С. 123-125.
15. И.Блощинская И.А. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и нарушения микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом и влияние на них нормобарической гипокситерапии: автореф. дис. д.м.н. Томск. - 2003. - 37 с.
16. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия при физиологической беременности и гестозе // Журн. акушер, и женских болезней. 2003. - Т. LII, вып. 1. -С. 26-32.
17. Бобряшова Э.В. Использование препаратов магния и малых доз аспирина при индивидуальном выборе профилактических мероприятий у беременных группы высокого риска реализации гестоза: автореф. дис. к. м. н. Самара, 2001. - 24 с.
18. Василенко Л.В. Доклиническая диагностика и лечение гестоза // Проблемы беременности. 2000. - № 1. - С. 26-30.
19. Ведение беременных группы риска по возникновению ОПГ-гестоза / В. А. Заболотнов, А.Н. Рыбалка, P.P. Закут, Н.Ю. Коршакова // Репродуктивное здоровье женщины. 2004. - Т. 17, № 1. - С. 47-49.
20. Верткин А.Л. Некоторые аспекты применения препаратов магния при беременности // Проблемы репродукции. 2005. - Т. 11. - № 4. - С. 5763.
21. Ветров B.B. Экстрагенитальные заболевания и гестоз // Акушерство и гинекология. 2001. (5). 7-11.
22. Вихляева Е.М. Доклинические проявления системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсии // Акушерство и гинекология. 2009. 1. 3-6
23. Влияние плацентарных белков на иммунорегуляторные клетки у женщин с нормально протекающей и осложненной гестозом беременностью / JI.B. Посисеева, И.А. Панова, Ю.С. Анциферова, Н.Ю. Сотникова // Акушер, и гинекол. 1998. - № 5. - С. 35-38.
24. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб. 2002. - 272 с.
25. Воронина Е.А. Железосодержащие белки крови как критерий ранней диагностики гестоза и прогнозирования степени его тяжести: автореф. дис. к.м.н. Омск, 2002. - 25 с.
26. Габелова К.А. Роль фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза: автореф. дис. к.м.н. — СПб., 1999. 20 с.
27. Газиева И.А. Оценка лабораторных показателей иммунной системы при патологически протекающей беременности с целью разработки диагностических критериев развития гестоза: автореф. дис. к.б.н. -Челябинск, 2005. 22 с.
28. Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Шифман Е. М. Водно-секторальные нарушения у родильниц с преэклампсией // Общая реаниматология. 2007. № 4. С. 47-50.
29. Глухова Г.Н., Салов H.A., Чеснокова И.И. Механизмы нарушения гуморальной и гормональной регуляции базального сосудистого тонуса при гестозе // Проблемы беременности. -2004. № 8. - С. 19-23.
30. Городничева Ж.А. Особенности течения гестоза у беременных с патологическим уровнем антител к мембранным фосфолипидам: автореф. дис. к.м.н. М., 1997. - 22 с.
31. Гребенкин Б.Е., Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В. Диагностические критерии тяжелого гестоза у беременных с дефицитом йода. Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». 4.1. М 2002; 244-245.
32. Григорян Г.А. Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии: диссертация к.м.н. М., 1992. - 182 с.
33. Грищенко В.И., Липко О.П., Щербина H.A. Этиопатогенез позднего гестоза // Междунар. мед. журн.— 2000. Т. 6, № 4.— С. 59-62.
34. Диагностика и прогнозирование развития тяжелых форм гестоза у беременных / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В. А. Петрухин и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога.— 2006.— № 1.— С. 69-72.
35. Довлатян А. А., Острый пиелонефрит беременных:— Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г. 216 с.
36. Древаль А. В., Шестакова Т. П., Нечаева О. А., Заболевания щитовидной железы и беременность:— Москва, Медицина, 2007 г.- 80 с.
37. Зотова Н.В. Комплексная оценка состояния беременной и плода при гестозе: автореф. дис. к.м.н. Москва. - 1997. - 23 с.
38. Иванова Л.А. Роль провоспалительных цитокинов в механизме дисфункции эндотелия сосудов плаценты при гестозе: автореф. дис. .к.м.н. СПб., 2003. - 24 с.
39. Иванова O.B. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы) // Терапевтический архив. - 1997. - № 6. - С. 75-78.
40. Игнатко И.В. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозировании течения беременности: автореф. дис. к.м.н. М., 1996. -32 с.
41. Кабанова Н.В., Дацко A.A. Гемокоррекция физическими методами лимфостимуляции у беременных с артериальной гипертензией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. Донецк, 2007, № 1(д). - С. 25-27.
42. Казанцева E.B. Роль вазоактивных веществ и цитокинов в формировании хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозами: автореф. дис. к.м.н. Чита, 2004. - 21 с.
43. Кантемирова З.Р. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при холестерозе желчного пузыря: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000.
44. Кароли НА., Ребров AJIX Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой с хроническим лёгочным сердцем // Российский: медицинский журнал. 2002. - № 4. - С. 22-24.
45. Карпенко Л.В., Егорова А.Т., Филиппов О.С. Антифосфолипидные антитела при гестозе // Акушерство и гинекология. 2006. - № 1. - С. 44-46.
46. Каюпова Г.Ф. Течение и исход беременности у юных женщин с гестозом: автореф. дис. к.м.н. Уфа, 2003. - 22 с.
47. Киншт Д.Н. Гестоз как системная воспалительная реакция: дис. к.м.н. -Новосибирск, 2000. 124 с.
48. Кира Е.Ф., Гайворонских Д.И., Рябинин Г.Б. Автоматизированный мониторинг гемодинамических показателей у беременных с гестозами. Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». 4.1. М 2002; 50.
49. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцева. М.: Медицина, 2004. 620 с.
50. Коваль С.Б., Коваленко Т.Н., Середенко М.М. Интратромбоцитарные изменения при беременности, осложненной ОПГ-гестозом // Журн. акушер, и женских болезней. 2003- Т. LH, № 1. - С. 76-79.
51. Коваль С.Б., Середенко М.М., Гончар О.О. Особливості патогенезу деяких кліничних аспектів полісимптомного пізнього гестозу вагітних // Експерім. та клін. фізіол. біохім. 2001. - № 2. - С. 67-72.
52. Козляткина А.Ю. Клинико-морфологические особенности гестоза: автореф. дис.к.м.н. Самара, 2004. - 24 с.
53. Колесников А.Д. Параметры липопероксидации в конденсате выдыхаемого воздуха как критерии прогноза развития гестоза: автореф. дис.к.м.н. Иркутск, 2000. - 25 с.
54. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезия и интенсивная терапия. -Санкт-Петербургское мед. Издательство, 2004. 465 с.
55. Криворучко А.Ю. Роль системы плацентарных цитокинов в патогенезе позднего гестоза: автореф. дис.к.м.н. СПб., 2001. - 21 с.
56. Крылова Ю.В. Прогнозирование развития плацентарной недостаточности по содержанию ряда регуляторных аутоантител в сыворотке крови беременных: автореф. дисс. к.м.н. М., 2004. - 27 с.
57. Кузнецова О.В. Клинико-функциональные характеристики беременных с поздним гестозом средней и тяжелой степени: автореф. дис. .к.м.н. -Омск. 2002. - 20 с.
58. Кузьмин В.Н., Серобян А.Г. Острый жировой гепатоз беременных в практике акушера-гинеколога // Лечащий Врач. № 5. - 2003. - С. 1219.
59. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза // Акушерство и гинекология. 1998. -№ 5. - С. 3-6.
60. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. - С. 3-5.
61. Кулакова. В. И. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации, М., 2005.
62. Куликов A.B. Прогнозирование и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии. Выбор тактики интенсивной терапии: автореф. дис. .д.м.н.- Екатеринбург, 2003. 39 с.
63. Кустаров В.Н. Гестоз. Патогенез, симптоматика, лечение. СПб.: Гиппократ, 2000. - 159 с.
64. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз: патогенез, симптоматика, лечение. -СПб., 2000.
65. Ліпко О.П. Сучасні уявлення про етіопатогенез пізнього гестозу // Педіатр., акушер, та гінекол. 1997. - № 3. - С. 92-94.
66. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. 2002. - № 3. С. 3-6.
67. Максимова О.Г. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с гипертонической болезнью и сочетанным гестозом: автореф. дис. к.м.н.- Иркутск, 2000. 22 с.
68. Маркелова Н.Б. Изменения клеточного иммунитета при гестозах беременных и их коррекция: дис. .к.м.н. Астрахань, 2004. - 138 с.
69. Марков X. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия //Кардиология. 2005. Т. 45, № 12. С. 62-72.
70. Махутова Т.А. Экстракорпоральная плазмокоррекция в комплексе интенсивной терапии гестозов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -СПб., 2005.
71. Медвединский И.Д., Юрченко Л.Н., Пестряева Л.А. и др. Современная концепция полиорганной недостаточности при гестозе // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери и новорожденного. Екатеринбург, 1999. С. 25-32.
72. Медвинский И.Д. Роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе гестоза (прогноз развития, диагностика, выбор метода анестезиологической защиты): дис. .д.м.н. Екатеринбург, 2004. -400с.
73. Меныцикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово, 2006. 5567 8. Методические указания № 99/80: «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза». М., 1999.
74. Миляева Н.М. Оптимизация прогнозирования и профилактики тяжелого гестоза в третьем триместре беременности: автореф. дис. .к.м.н. -Челябинск, 2002. 26 с.
75. Михно И.В. Системная воспалительная реакция у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении / И.В. Михно // Общая реаниматология. М., 2007. - Т.З. - № 5-6. - С. 85-90.
76. Мозговая Е. В., Джанашия М. М.Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Гестационные симфизиопатии: — Москва, Н-Л, 2008г.- 44 с.
77. Мозговая Е. В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции при гестозе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб. 2004.
78. Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ахмедова Е.М. и др. Динамика уровня гомоцистеина у беременных с гестозом различной степени тяжести. Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». М., 2003; 143-144.
79. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002.
80. Нарушение ритма сердца и проводимости у беременных: Мравян С. Р.,. Петрухин В. А, Федорова С. И. —- Санкт-Петербург, Миклош, 2011 г.-128 с.
81. Нецеевская М.А. Клинико-иммунологические критерии прогнозирования гестоза: автореф. дис. .к.м.н. Москва, 2000. - 34 с.
82. Павлов О.Г. Генетические аспекты гестозов (история и состояние проблемы) // Акушерство и гинекология. 2005. - № 3. - С. 8-10.
83. Петрищев H.H. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Санкт-Петербург, 2003. 123 с.
84. Печерина B.JL, Мозговая Е.В. Профилактика позднего гестоза // Русский медицинский журнал. 2000. № 3. С. 52-56.
85. Плацентарные белки в диагностике и оценке эффективности иммуноцитотерапии у беременных с гестозом / В.И . К улаков, С. И . Ходова, J1. Е . Мурашко и др. // Акушер, и гин. 1999. - № 3. - С. 1619.
86. Протопопова Н.В. Преэклампсия и эклампсия. Прогнозирование, диагностика, интенсивная терапия. 2001. - 158 с.
87. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность // СПб., 2005.
88. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб., 2005. -208 с.
89. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии // Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006.
90. Рымашевский А.Н. Инфузионная терапия в периоперационном периоде у женщин с тяжелым гестозом / А.Н. Рымашевский, И.В. Михно, В.И. Нечаюк, Т.В. Фадеева // Вестник службы крови России. М., 2006. - № З.-С. 27-29.
91. Савельева Г.М. Неіір-синдром // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - № 2. - С. 33-37.
92. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Метод, указания № 99/80. М., 2000. - 28 с.
93. Сапов И.А., Харитонова О.М., Глухова Т.Н. Адаптационные возможности матери и новорожденного при гестозе. Матер. IV Рос. форума «Мать и дитя». Ч. 1. М 2002; 519-521.
94. Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н. Закономерности развития системных обменных нарушений при гестозе // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2002. - № 6. - С. 4-6.
95. Свечников П. Д. Маркеры повреждения эндотелия при беременности, осложненной гестозом: автореф. дисс. .к.м.н. СПб., 2000. - 23 с.
96. Сепиашвили-Якубова Т.П. Роль эндотелиальных факторов фибринолиза в патогенезе сосудистых расстройств у беременных с гестозом: автореф. дисс. .к.м.н. СПб., 2003. 25 с.
97. Серов В.Н., Маркина С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия // М.: МИА, 2002. 206 с.
98. Сидорова И. С., Габибов А. Г., Никитина H.A., Бардачова A.B. Роль антител к нейроспецифическим белкам в генезе и оценке степени тяжести гестоза // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2007. Т. 6, № 1. С. 41— 46.
99. Сидорова И.С. Гестоз // Монография. М.: «Медицина», 2003.
100. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Гестоз лёгкой степени тяжести // Методические указания по ведению беременных с гестозом лёгкой степени тяжести в женской консультации // Методическое пособие. Издательство «МИА», 2005. 16 с.
101. Сидорова И.С., Турина О.И., Милованов А.П. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплексной патологии эндотелия (острый иммунный эндотелиоз) // Акушерство и гинекология. 2008. 6. 13-17
102. Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Чехонин В.П. и др. Новые данные о природе развития гестоза // Тез. 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза. М., 2004. - С. 221-222.
103. Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Никитина H.A. // Акуш. и гин. -2008,-№2.-С. 13-15.
104. Соколов Д.И., Лесничия М.В., Селютин A.B., Климова В.А., Аржанова О Н., Сельков С.А. Роль цитокинов в контроле развития плаценты в норме и при гестозе // Иммунология. 2009. - № 1. - С. 2227.
105. Солоницын А.Н. Клиническое значение маркеров ангиогенеза для определения тяжести гестоза: дисс. .д.м.н. М., 2008. - 163 с.
106. Стрижаков А.Н. Влияние плацентарных белков на иммунорегуляторные клетки у женщин с нормально протекающей и осложненной гестозом беременностью // Акушерство и гинекология. -1998.-№5.-С. 26-28.
107. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Диагностическое и прогностическое значение исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с гестозом // Акушер, и гинекол. 1997. - № 2. -С. 13-19.
108. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование: Автореф. . дисс. докт. мед. наук. М., 1997. - 34 с.
109. Токова 3.3., Фролова О.Г. Гестоз и материнская летальность // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 3. - С. 52-55.
110. Филимончикова И. Д. Материнская смертность (причины, качество помощи, меры профилактики): автореферат докторской диссертации. М., 2004. - 32 с.
111. Филинова Н.Ю. Участие плацентарных иммунологических и белковых факторов в патогенезе задержки внутриутробного развития плода у беременных с гестозом: автореф. дисс. .к.м.н. Иваново, 2000. -24с.
112. Хахва Н.Т. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода в ранние сроки беременности: автореф. дисс. .к.м.н. М., 2003. 21 с.
113. Хонина H.A., Пасман Н.М., Останин A.A., Черных Е.Р. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2. -С. 11-15.
114. Храмушина Е.А. Клеточно-молекулярные критерии диагностики гестоза: автореф. дис. . .к.м.н. Омск, 2000. - 24 с.
115. Чекрий О.В. Оптимизация прогнозирования, ранней диагностики и профилактики гестоза на основе изучения и коррекции компонентов антиоксидантной системы: автореф. дис. .к.м.н. Барнаул, 1999. - 22с.
116. Чистякова Г.Н., Газиева И.А., Ремизова И.И. Оценка системы цитокинов при беременности, осложненной гестозом // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2. - С. 25-27.
117. Шалина Р.И. // Акуш. и гин. 2007. - № 5. - С. 27-33.
118. Шаповалов О.Э. Реакция гемодинамики и водных секторов организма при оперативном родоразрешении женщин с гестозом / О.Э. Шаповалов, И.В. Михно, Е.И. Бабердин и соавт.// Материалы IV
119. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». СПб., 2006. -С.769-777.
120. Шеманаева Т.В., Сидорова И.С., Турина О.И., Боровкова Е.И. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза // Акушерство и гинекология. 2008. 2. 16-18
121. Шифман Е.М. Клинико-физиологическое обоснование интенсивной терапии преэклампсии: автореф.дис д-ра мед. наук. М., 2001.-46 с.
122. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. -Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2003. 432 с.
123. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. -Петрозаводск: Интел Тек, 2002. 428 с.
124. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии / Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. 2008. - № 5. - С. 3-7.1. Зарубежная литература
125. ACOG. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2001 ;98:159-67.
126. Adelusi B, Ojengbede OA. Reproductive performance after eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. Jun 1986;24(3): 183-9.
127. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy // ACOG Tech Bull. 1996. - Vol. 219. - P. 1-8.
128. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin No. 219. Washington DC: 1996.
129. Andrus SS, Wolfson AB. Postpartum preeclampsia occurring after resolution of antepartum preeclampsia. J Emerg Med. Feb 2010;38(2):168-70.
130. Azurna H, Ishikawa M, Sekizaki S. Endothelium-dependent inhibition of platelet aggregation. Brit. J. Pharmacol. 1986. - 88: 411-^15.
131. Baksu A, Ozkan A, Goker N. Serum leptin levels in preeclamptic pregnant women: relationship to thyroid-stimulating hormone, body mass index, and proteinuria. Am.J.Perinatol. 2005. - 22:161-4.
132. Barden A., Graham D. Neutrophil CD IIB expression and neutrophil activation in pre-eclampsia. Clin. Sei. 1997. - 92:37,-44.
133. Barden A., Ritchie J., Walters B. Study of plasma factors associated with neutrophil activation and lipid peroxidation in preeclampsia. Hypertension. 2001. - 38:803-808.
134. Barton JR, Witlin AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol. Sep 1999;42(3):455-69.
135. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and metaanalysis. BMJ. Nov 10 2007;335(7627):974.
136. Belo L., Santos-Saliva A., Rumley A. et al. Elevated tissue plasminogen activators as a potential marker of endothelial dysfunction in preeclampsia: correlation with proteinuria // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002. Vol. 109. P. 1250-1255.
137. BenyoD.F., Miles T.M., ConradK.P. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2003. Vol. 82, No. 5. - P. 1582-1588.
138. Blann A.D., Tarberner D.A. A reliable marker of endothelial cell disfunction: does it exist? Brit. J. Haematol. 1995. - 90: 244-248.
139. Bouchlariotou S., Liakopoulos V., Dovas S. et al.Nocturnal hypertension is associated with an exacerbation of the endothelial damage in pre-eclampsia // Am. J. Nephrol. 2008. 28 (3). 424-430.
140. Brewster J.A., Orsi N.M., Gopichandran N. et al.Gestational effects on host inflammatory response in normal and pre-eclamptic pregnancies // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. 140 (1). 21-26.
141. Brzezinski A., Serr D.M. and Koren Z. Comparative studies on preeclampsia and eclampsia in Israel immigrant populations. Pathol. Microbiol. (Basel) 24: 452, 1961.
142. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;186(1):66-71.
143. Casmiro M., Maitan S., De Pasquale F. et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-specific enolase concentrations in a normal population // Eur. J. Neurol. 2005. Vol. 12, № 5. P. 369-374.
144. Chambers C J., Ueland P. M., Wright M. et al. Investigation of relationship between reduced, oxidized, and protein-bound homocysteine and vascular endothelial function in healthy human subjects. C ire. Res. 2001. -89:187-192.
145. Chaudhuri S.K. Calcium deficiency and toxemia of pregnancy. J. Obstet. Gynecol. (India) 19: 313, 1969.
146. Chavarría M.E., Lara-González L., García-Paleta Y. et al. Adhesion molecules changes at 20 gestation weeks in pregnancies complicated by preeclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2008. 137 (2). 157-164
147. Chesley LC. Hypertensive disorders in pregnancy. Stamford, Connecticut: 1998. - P. 654.
148. Chesley LC. Hypertensive disorders of pregnancy. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978:p 421-43.
149. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. Jan 2008;198(l):7-22.
150. Conrad K.P., Benyo D.F. // Am. J. Reprod. Immunol. 1999. - Vol. 37, No. 3.-P. 240-249.
151. Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. Jun 2003; 101 (6): 1319-32.
152. Creasy RK, Resnik R, lams JD. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 5th ed. 2004:859-899.
153. Croy B.A., He H., Esadeg S. et al. Uterine natural killer cells; insight into their cellular and molecular biology from mousemodeling. Reproduction. 2003. - 126: 149-60.
154. Cunningham FG, Veno KJ, Bloom SL, et al. Pregnancy Hypertension. In: Williams Obstetrics. 23e. 2010.
155. Davison J. M., Homuth V., Jeyabalan A. et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. Vol. 15. P. 2440-2448.
156. De Jong C.L.D., Dekker G.A., Sibai B.M. The reninangiotensinaldesterone system in preeclampsia. Hypertension and pregnancy//Clin. Perinatol. 1991. 18. 683-711.
157. Dekker G.A., Sibai B.M. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 179.-P. 1379-1385.
158. Dekker G.A., Sibai B.M. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. 181. (4). 1036-1037.
159. Dixon H.G., and Anderson M. Survey of preeclampsia and eclampsia, 1958-59. Pathol. Microbiol. (Basel) 24: 498, 1961.
160. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Sep 2003;189(3):848-52.
161. Egbor M., Ansari T., Morris N. et al. Preeclampsia and fetal growth restriction: how morphometrically different is the placenta? // Placenta. 2006. Vol. 27, № 6-7. P. 727-734.
162. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr. Rev. 2004. - 25:581-611.
163. Fisch I.R., FRANK J. Oral contraceptives and blood pressure. J. Am. Med. Assoc. 237: 2499, 1977.
164. Fisher KA, Luger A, Spargo BH, et al. Hypertension in pregnancy: clinical-pathological correlations and remote prognosis. Medicine (Baltimore). Jul 1981;60(4):267-76.
165. Freidman S.A., Taylor R.N., Roberts J.M. Pathophysiology of preeclampsia: hypertension and pregnancy // Clin. Perinatol. 1991. 18. 661682.
166. Friedman SA, Lubarsky SL, Lim KH. Mild Gestational Hypertension and Preeclampsia. In Hypertensive Disorders in Women. In: Sibai BM, ed. Hypertensive Disorders in Women. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001:9-23.
167. Friedman SA, Schiff E, Emeis JJ, et al. Biochemical corroboration of endothelial involvement in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. Jan 1995; 172(1 Pt l):202-3.
168. Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR, et al. Systemic inflammatory priming in normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating syncytiotrophoblast microparticles. J Immunol. May 1 2007;178(9):5949-56.
169. Gogiia TE. Risk of IUGR syndrome development during preeclampsia of the pregnant. Georgian. Med. News. 2005. - Nov;(128):15-7.
170. Goodwin V.J., Sato T.A., Mitchell M.D., Keelan J.A. // J.Reprod. Immunol. 1998. - Vol. 40, No. 5. - P. 319-325.
171. Greer I.A., N.G. Haddad, J. Dawes, et al. Neutrophil activation in pregnancy-induced hypertension. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989. - 96: 978982.
172. Hamlin R.H. J. Prevention of Preeclampsia. Lancet 1: 864, 1962.
173. Harskamp RE, Zeeman GG. Preeclampsia: at risk for remote cardiovascular disease. Am J Med Sei. Oct 2007;334(4):291-5.
174. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol. Jan 2000;95(l):24-8.
175. Hayman R., Brockelsby J., Kenny L. Preeclampsia: the endothelium, circulating factor(s) and vascular endothelial growth factor. J. Soc. Gynecol. Investig.- 1999.-6: 3-10.
176. Heaney R.P., Skillman T.G. Calcium metabolism in normal human pregnancy. J. Clin. Endocrinol. 33: 661, 1971.
177. Holthe M.R., Staff A.C, Berge L.N. Leukocyte adhesion molecules and reactive oxygen species in preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2001. - 103: 913-922.
178. Hubel C. A. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia Proc. Soc. Exp. Biol. 1999. - 222: 222-235.
179. Huber A., and Boldt H.W. Probleme der Geburtshilfe und Gynatologie in einem afrikanachen Entwicklungsland (Athiopen). Bibl. Ginaecol. 47: 1, 1968.
180. Ivanov S, Stoikova V. Association between the protein loss and the perinatal outcome in preeclamptic pregnant women. Akush Ginekol (Sofiia) 2005;44(7): 11-5.
181. Ivanov S., Stoikova V. Association between the protein loss and the perinatal outcome in preeclamptic pregnant women // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2005. Vol. 44, № 7. p. 11—15.
182. Kashyap M. K., Saxena S. V., Khullar M. et al. Role of anion gap and different electrolytes in hypertension during pregnancy (preeclampsia) // Mol. Cell. Biochem. 2006. Vol. 282, № 1-2. P. 157-167.
183. Khedun SM, Moodley J, Naicker T, et al. Drug management of hypertensive disorders of pregnancy. Pharmacol Ther. 1997;74(2):221-58.
184. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. Extreme obesity in pregnancy in the United Kingdom. Obstet Gynecol. May 2010;115(5):989-97.
185. Kobayashi J. On the influence of NaCI, KCI, Na2S04 and CaC03 on the life and blood pressure of rats. Jap. J. Hyg. 23: 106, 1968.
186. Kozer E, Costei AM, Boskovic R, et al. Effects of aspirin consumption during pregnancy on pregnancy outcomes: meta-analysis. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. Feb 2003;68(l):70-84.
187. Larson, NF. Congo Red Dot Urine Test Can Predict, Diagnose Preeclampsia. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/71674 l?src=rss \t blank.
188. Lechtig A.H. Delgado, R. Martorell, C. Yarbrough and R.E. Klein. Effect of food supplementation on blood pressure and on the prevalence ofedema and proteinuria during pregnancy. J. Trop. Pediat. Environ. Child Health 24: 70, 1978.
189. Lenfant C. National Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. J. Clin. Hypertens. 2001 Mar-Apr. - 3(2):75-88.
190. Levine R.J., Maynard S.E., Qian C. et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N.Engl J.Med. 2004. - 350: 672-83.
191. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. Feb 12 2004;350(7):672-83.
192. Lewis D.F., Canzoneri B.J., Wang Y. Maternal circulating TNF-alpha levels are highly correlated with IL-10 levels, but not IL-6 and IL-8 levels, in women with pre-eclampsia // Am. J. Reprod. Immunol. 2009. 62 (5). 269-74.
193. Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, et al. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Feb 2003 ;101 (2):217-20.
194. Llurba E., Gratacos E., Martin-Gallan P. et al. A comprehensive study of oxidative stress and antioxidant status in preeclampsia and normal pregnancy. Free. Radic. Biol. Med. 2004. - 37: 557-570.
195. Lo Y., Leung T., Tein M. et al. Quantitative abnormalities of fetal DNA in maternal serum in preeclampsia. Clin. Chem. 1999. - 45: 184-8.
196. Lykke JA, Paidas MJ, Langhoff-Roos J. Recurring complications in second pregnancy. Obstet Gynecol. Jun 2009; 113(6): 1217-24.
197. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ. Oct 25 2003;327(7421):955-60.
198. Many A., Hubel C.A., Fisher S.J. et al. Invasive cytotrophoblasts manifest evidence of oxidative stress in preeclampsia. Am. J. Pathol. 2000. - 156: 321-331.
199. Martin JN Jr, Perry KG Jr, Blake PG, et al. Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia) syndrome. Am J Obstet Gynecol. Nov 1997; 177(5): 1011-7.
200. Mignini L.E., Villar J., Khan K.S. Mapping the theories of preeclampsia: The need for systematic reviews of mechanisms of the disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - Feb. - 194(2):317-21.
201. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat. Rev. Immunol. 2002. - 2: 656-63.
202. Mostello D, Jen Chang J, Allen J, Luehr L, Shyken J, Leet T. Recurrent preeclampsia: the effect of weight change between pregnancies. Obstet Gynecol. Sep 2010;116(3):667-72.
203. Ness RB, Roberts JM. Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia: a hypothesis and its implications. Am J Obstet Gynecol. Nov 1996; 175(5): 1365-70.
204. Neutra R.A. Case-control study for estimating the risk of eclampsia in Cali, Colombia. Am. J. Obstet. Gynecol. 117: 894, 1973.
205. Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N, et al. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries. Bull World Health Organ. Sep 2006;84(9):699-705.
206. Nordin B.E.C. Calcium Phosphate and Magnesium Metabolism. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
207. Page N.M. The endocrinology of pre-eclampsia. Clin Endocrinol. -2002.-57:413-23.
208. Parra M., Rodrigo R., Barja P. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. -Vol. 193, N4.-P. 499-506.
209. Pavan L., Tsatsaris V., Hermouet A. Oxidized low-density lipoproteins inhibit trophoblastic cell invasion. J. Clin. Endocrinol. Metab. -2004.-89: 1969-1972.
210. Pitkin R.M. Calcium metabolism in pregnancy: a review. Am. J. Obstet. Gynecol. 121: 724, 1975.
211. Poston L, Briley AL, Seed PT, et al. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. Apr 8 2006;367(9517): 1145-54.
212. Poston L. Raijmakers M. T. Trophoblast oxidative stress, antioxidants and pregnancy outcome (a review). Placenta. 2004. - 25(Suppl A): 72-78.
213. Redman C.W. // Clin. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 6. - P. 601615.
214. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. Jun 10 2005;308(5728): 1592^1.
215. Roberts Berkow, Andrew J.Fletcher, B.Chir. The merck manual. Merck research laboratories. 1997. - Vol. 271. - P. 1045-1074.
216. Roberts J.M., Bodnar L.M., Lain K.Y., Hubel C.A., Markovic N., Ness R.B., Powers R.W. Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension. 2005. - Dec. - 46(6): 1263-9.
217. Roberts J.M., Pearson G., Cutler J., Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension. 2003. - Mar;41(3):437-45.
218. Roberts J.M., Redman C.W. Preeclampsia: more than pregnancyinduced hypertension // Lancet 1993. 341. 55-57.
219. Rumbold AR, Crowther CA, Haslam RR, et al. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications. N Engl J Med. Apr 27 2006;354(17): 1796-806.
220. Saba N., and Cunningham N.F. Plasma corticosteroid level in ovine pregnancy toxaemia and hypocalcemia. Res. Vet. Sci. 12: 483, 1971.
221. Serdar Z., Gur E., Colakoethullary M. Lipid and protein oxidation and antioxidant function in women with mild and severe preeclampsia. Arch. Gynecol. Obstet. 2003. - 268: 19-25.
222. Shand A, Nassar N, Von Dadelszen P, Innis S, Green T. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia. BJOG. Dec 2010;117(13): 1593-8.
223. Sharma A., Satyam A., Sharma J.B. Leptin, IL-10 and inflammatory markers (TNF-alpha, IL-6 and IL-8) in pre-eclamptic, normotensive pregnant and healthy non-pregnant women // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. 58 (1). 21-30.
224. Sibai B.M. Preeclampsia: An inflammatory syndrome? Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Oct. - 191(4): 1061-2.
225. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. Jun 2007;196(6):514. 1-9.
226. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Nov 1991;165(5 Pt 1):1408-12.
227. Sibai BM, Sarinoglu C, Mercer BM. Eclampsia. VII. Pregnancy outcome after eclampsia and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Jun 1992; 166(6 Pt 1): 1757-61; discussion 1761-3.
228. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. Jul 2003; 102( 1): 181-92.
229. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. Feb 2005;105(2):402-10.
230. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. Jun 2004; 190(6): 1520-6.
231. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. Jun 2004; 190(6): 1520-6.
232. Sibai BM. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol. Nov 1998; 179(5): 1275-8.
233. Sibai B., Dekker G., Kupfermine M. Preeclampsia. Lancet. 2005. -Feb 26-Mar. - 4;365(9461):785-99.
234. Stahlie T.D. The natural history of pregnancy and childbirth in Thailand. Trop. Geogr. Med. 2: 127, 1960.
235. Suzuki S., Ouchi N. T-helper-l/T-helper 2 cell immunity in preeclamptic twin pregnancy // J. Nippon. Med. Sch. 2007. 74 (6). 434-436.
236. Szabo L, Vizer M., Ertl T. Fetal betamethasone treatment and neonatal outcome in preeclampsia and intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.- 189: 1812-1813.
237. Taylor RN, de Groot CJ, Cho YK, et al. Circulating factors as markers and mediators of endothelial cell dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol. 1998;16(1): 17—31.
238. Theobald G.W., 1932. Cited by W. J. Dieckmann, The Toxemias of Pregnancy. St. Louis: C. V. Mosby, Co., 1952.
239. Treloar S.A., Cooper D.W., Brennecke S.P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 184, N3.-P. 374-381.
240. Tsukimori K., Maeda H., Ishida K. The superoxide generation of neutrophils in normal and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. -1993.-81:536-540.
241. Tuffhell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. 2006.
242. Vaillant P., David E., Lemay C. et al. Plasma beta chorionic gonadotropin between 14 and 20 weeks of amenorrhea: a sign of pregnancy-related hypertension. Presse Med. 1992. - 21: 1413-8.
243. Vatten LJ, Skjaerven R. Is pre-eclampsia more than one disease? BJOG. Apr 2004; 111(4):298-302.
244. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol. Mar 2006;194(3):639-49.
245. Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the full PIERS model. Lancet Jan 15 2011;377(9761):219-27.
246. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physician. Dec 15 2004;70(12):2317-24.
247. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, et al. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol. Apr 2004; 103(4):769-77.
248. Weir R.G., Briggs E., Mack A., Naismith L., Taylor L., Wilson E. Blood pressure in women taking oral contraceptives. Brit. Med. J. 1: 533, 1974.
249. Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. Mar 1997;176(3):623-7.
250. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. Nov 1998;92(5):883-9.
251. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report of the National High Blood Pressure. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jul. - Vol. 183 (l).-P. S1-S22.
252. Yuruk K., Almac E., Ince C. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. 9 (3). P. 164-172.
253. Zhou Y., Damsky C.H., Fisher S.J. Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. J. Clin. Invest. 1997. - 99: 2152-64.