Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение атенолола при лечении больных постинфарктным кардиосклерозом с сердечной недостаточностью III - IV функционального класса

На правахрукописи

Вышинская Ирина Донатьевна

Применение атенолола при лечении больных

постинфарктным кардиосклерозом с хронической сердечной недостаточностью ГГГ-ГУ функционального класса

14.00.06-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППО и в отделе кардиологии НИЦ Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

кандидат медицинских наук, доцент

Е.А.Сыркина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских: наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

М.А. Гуревич Ж.Д. Кобалава

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗСРРФ.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Российском университете дружбы народов

(117 198, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, Городская клиническая больница № 64)

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук П. П. Огурцов

Защита состоится «___»

2004 г. в.

часов

гоо5~-ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -ведущая причина госпитализации больных старше 65 лет. Несмотря на проводимую терапию диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ, сердечная недостаточность ежегодно развивается у 1% больных в возрасте 70-79 лет, а в возрастной группе 80-89 лет - почти у 10% больных. (Болл С.Дж. и соавт.,1998). Причем наиболее частой причиной ХСН является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). ХСН, как ни одно другое сердечно-сосудистое заболевание, включая стенокардию и артериальную гипертонию (АГ), вызывает значительное ограничение работоспособности. Даже при ХСН средней степени тяжести физическая активность больных существенно снижена. Это определяет актуальность исследований, посвященных поиску новых оптимальных схем лечения.

С 1998 года применение липофильных бета-адреноблокаторов (БАБ) (метопролол, карведилол, бисопролол) для лечения ХСН включено в международные рекомендации. На сегодняшний день ставится под сомнение эффективность гидрофильных БАБ при лечении ХСН, что связано, главным образом, с отсутствием рандомизированных исследований. Наиболее крупные работы, доказавшие положительное влияние БАБ на течение и исход ХСН, проводились с использованием липофильных БАБ.

Однако сложилось так, что в нашей стране гидрофильный БАБ атенолол стал наиболее доступным и повсеместно назначаемым (в том числе и для лечения ХСН) препаратом из группы БАБ. В последние годы стали появляться работы отечественных и зарубежных специалистов, подтверждающие его эффективность у этой категории больных (Jonatan D. et al., 1995; Tuninga YS et aL, 1995; Strum В., 2000; Hulsman M. et aL, 2001).

Сейчас очевидно, что БАБ при длительном применении замедляют прогрессирование ХСН и даже снижают смертность (Dargie Н., 1999; Sharpe N.,1999). Тем не менее, продолжительность большинства крупных многоцентровых рандомизированных исследований по применению БАБ у пациентов с ХСН не превышала 1-1,5 лет, и поэтому нет четких данных относительно прогноза развития и течения этого заболевания в более отдаленные сроки. Открытым остается вопрос об осложнениях и частоте побочных эффектов, проявляющихся при длительном применении БАБ.

Другие вопросы, требующие дальнейшего изучения: какова наиболее простая и безопасная схема назначения БАБ в начале терапии ХСН; не определены наиболее оптимальные способы контроля эффективности и безопасности проводимой терапии; не проводилось сравнения эффективности гидрофильных и липофильных БАБ у больных тяжелой ХСН.

Таким образом, несмотря на длительный период применения БАБ для лечения ХСН, остается много нерешенных вопросов, что и побуждает к дальнейшему изучению данной проблемы.

Цель исследования

Изучение клинической эффективности и безопасности длительного (до 5 лет) применения гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной

. ¡'ОС. ;>.'.u.t.^;iAjiьНЛХ БИБЛИОТЕКА

терапии хронической сердечной недостаточности Ш-IV функционального класса по классификации NYHA у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Задачи исследования.

1) Определить летальность и ее структуру и трудоспособность у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью

III - IV функционального класса по классификации NYHA при проведении длительной терапии атенололом.

2) Оценить динамику клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (по функциональному классу сердечной недостаточности, по степени выраженности отечного синдрома) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а так же корреляцию этих показателей исходно и через 6 месяцев после начала терапии атенололом.

3) Сравнить результаты нашего исследования с результатами крупных рандомизированных исследований по лечению сердечной недостаточности липофильными бета-адреноблокаторами (CIBISII).

4) Оценить роль метода Теле-ЭКГ для контроля эффективности и безопасности применения бета-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью в период титрации дозы и при длительном его применении.

Научная новизна исследования.

Показана эффективность и безопасность гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, в условиях длительного (до 5 лет) наблюдения.

Изучены особенности динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности, отечного синдрома и фракции выброса левого желудочка при длительной терапии атенололом.

Разработан метод контроля терапии бета-адреноблокаторами с помощью Теле-ЭКГ и дистанционной консультации кардиолога.

Проведено сравнение эффективности липофильного бета-адреноблокатора бисопролола и гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в лечении больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза. Практическая значимость.

Полученные результаты подтверждают возможность успешного длительного применения атенолола у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш -

IV функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Для контроля эффективности и безопасности проводимой терапии (особенно в период титрации дозы) предложено применение системы Теле-ЭКГ.

Выявлено, что для объективной оценки эффективности терапии и прогноза течения заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш -IV функционального класса целесообразно проведение эхокардиграфического исследования не менее чем раз в полгода.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Лечение сердечной недостаточности атенололом осуществляется в Клинике кардиологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и в кардиологическом отделении поликлиники Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Результаты исследования доложены на Второй Ежегодной Российской конференции «Сердечная недостаточность'2002».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 32 отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 25 таблицами. Положения выносимые на защиту.

1. По влиянию на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, гидрофильный бета-адреноблокатор атенолол является не менее эффективным, чем липофильный бисопролол (в сравнении с результатами исследования CIBIS П).

2. В период титрации доз бета-адреноблокатора и при последующем наблюдении метод Теле-ЭКГ имеет важное вспомогательное значение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена как проспективное нерандомизированное открытое исследование. Критерии включения больных в исследование

В исследование включались больные с ХСН ГГГ-ГУ ФК по классификации NYHA и ГГа-ГГб стадии по классификации Василенко-Стражеско, развившейся на фоне ПИКС с ФВ ЛЖ < 40%. Все больные за 6 и более месяцев до включения в исследование перенесли инфаркт миокарда и до включения в исследование не получали БАБ.

Перед началом терапии атенололом больные были стабильны в течение 6 недель, сопутствующая терапия (ИАПФ, дозы фуросемида) не менялась в течение 2 недель.

Критерии исключения больных из исследования

1) неконтролируемая артериальная гипертензия;

2) брадиаритмии, независимо от их генеза: при минимальной ЧСС в дневные часы 50 в мин, и при минимальной ЧСС в ночные часы 35 в мин.; а также сино-атриальная блокада и атрио-вентрикулярная блокада П-Ш ст.

3) тиреотоксикоз;

4) врожденные или приобретенные гемодинамически значимые пороки сердца;

5) больные, ранее принимавшие бета-адреноблокаторы.

6) бронхиальная астма Характеристика обследованных больных

В табл.1 отображена подробная характеристика больных, включенных в исследование.

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в исследование

показатели л= 60 чел значение показателей

абсолют. относит. (%)

мужчины/женщины 42/18 70/30%

возраст 63 ±8.1

первичный ИМ 45 75%

повторный ИМ 15 25%

ОНМК (в анамнезе) 8 13.3%

III ФК стенокардии 8 18%

IV ФК стенокардии 19 43%

Фракция выброса (средняя) 30.1 ±7.2

ХСНШФКпо тнл 14 23.3%

Фракция выброса 37.2 ±5.1

ХСНIV ФКпо тнл 46 76.4%

Фракция выброса 28.3 ±6.2

ХСН НА стадия 36 60%

ХСН ПБ стадия 24 40%

Средняя ЧСС при синусовом ритме 78.3 ±16.1

Постоянная форма фибрилляции предсердий 7 11.7%

средняя ЧСС 95.3 ± 20.1

Ритм ЭКС 0^1) 4 6.7%

Сред, продолжительность наблюдения 3.2 ±1.2

Артериальная гипертония 31 51.7%

Хр. бронхит 30 50%

СДII типа 13 21.7%

Гиперлипидемия II, III типа 17 28.3%

Цереброваскулярная болезнь 15 25%

Атеросклероз сосудов н/к 10 16.7%

Курящие 15 25%

Как видно из табл.1 средняя ФВ ЛЖ - 27 ± 0.06%. Доля пациентов с Ш ФК СН составляет 23,3%, а IV ФК СН 76,4%; средний возраст больных - 63 ± 8.1 года. Четверо пациентов (6.7%) имели ритм ЭКС. Артериальная гипертония была у 31 пациента (51,7%). В группе преобладали больные с высоким ФК стенокардии: 8 больных (19%) с Ш ФК и 19 больных (43%) с IV ФК по Канадской классификации. У 9 пациентов (21%) была безболевая ишемия (по данным мониторирования по Холтеру).

Минимальный срок наблюдения составил 2 года, максимальный 5 лет. Средняя продолжительность наблюдения - 3,2 ± 1,2 года.

Для подтверждения основного диагноза пациенты проходили стандартное обследование в соответствии с критериями ВОЗ. Больные с клиникой стенокардии при проведении холтеровского мониторирования или нагрузочного теста имели эпизоды ишемической депрессии сегмента ST, совпадающие с типичными жалобами; о перенесенном инфаркте миокарда свидетельствовали: нарушения

локальной кинетики при ЭХОКГ исследовании, признаки рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, данные анамнеза, полученные при использовании медицинской документации. Функциональный класс ХСН оценивался по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца и по классификации Василенко-Стражеско. Инструментальные и лабораторные методы обследования

Всем больным проводилось рутинное клиническое обследование, а также эхокардиография, мониторирование по Holter, суточное мониторирование АД, наблюдение по системе Теле-ЭКГ.

ЭХОКГ - исследование проводилось на аппарате Hewlett Pacard "SONOS 100 CF', датчиком 2.5 и 3.5 Мгц в реальном масштабе с использованием М- и В-режимах по стандартной методике.

Проводилось измерение объемов и фракции выброса левого желудочка (в 4-х и 2-х камерные позициях по Simpson), оценивалась диастолическая функция левого желудочка (по трансмитральному кровотоку и времени изоволюмического расслабления левого желудочка), локальная кинетика левого желудочка.

Холтеровское мониторирование проводилось двухканальным аппаратом Holter Hewlett Pacard "OXFORD". Мониторирование ЭКГ производилось в течение 23-24 часов. В это время пациенты придерживались обычного режима поведения и принимали все назначенные лекарственные препараты. Во время мониторирования пациенты вели дневник, в котором отмечали физические и эмоциональные нагрузки, прием лекарств, все виды дискомфорта. При анализе мониторной ЭКГ оценивались вид и количество нарушений сердечного ритма и

проводимости, динамика сегмента ST, определялась средняя, максимальная, минимальная Ч С С.

Суточное мониторирование АД проводилось аппаратом Hewlett Pacard "OXFORD". Мониторирование АД проводилось в течение 23-24часов. Пациенты придерживались обычного режима поведения и принимали все назначенные лекарственные препараты.

Наблюдение по системе Теле-ЭКГ проводилось на оборудовании фирмы "Геолинк" (Россия). Использовались одноканальные передатчики ЭКГ. Система функционировала круглосуточно и ЭКГ оценивалась врачом в момент поступления на пульт. Осуществлялся контроль ЧСС в период титрования дозы БАБ (атенолола), отслеживалась эффективность антиаритмической терапии. При необходимости врач связывался с пациентом по телефону.

Определяли уровень калия, натрия, общего холестерина и сахара крови в начале терапии атенололом, динамику показателей при включении в исследование и затем каждые 6 месяцев.

У части больных (в основном с постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии) при необходимости при включении в исследование определяли уровнь гормонов щитовидной железы, а также проводили УЗИ щитовидной железы. План исследования

Все больные, включенные в исследование, получали атенолол - селективный, гидрофильный бета-адреноблокатор, не имеющий собственной симпатомиметической активности.

Исходную дозу препарата повышали на 12.5 мг через 1-3 недели до достижения максимально переносимого уровня.

Обследование больных (осмотр, ЭХО КГ, мониторирование по Холтеру, суточное монитори- рование АД) проводилось: при включении в исследование, в течение 1-го года наблюдения через 3, 6, 12 месяцев от начала исследования; кроме того, у 35 больных ЭХОКГ исследование было проведено в остром и подостром (3 недели) периодах ИМ. Начиная со 2-го года наблюдения контрольное обследование осуществлялось каждые 12 месяцев. Для контроля эффективности и безопасности проводимой терапии осуществлялось наблюдение по системе Теле-ЭКГ. Срок наблюдения был от 6 месяцев до трех лет. Частота передачи ЭКГ варьировала от 1 раза в день до 3 - 4 раз неделю (по показаниям) в начале наблюдения (первые 1-3 месяца), а затем 1-2 раза в неделю.Кроме планового контроля, пациенты снимали ЭКГ при ухудшении самочувствия (одышка, ощущение сердцебиения, боль за грудиной или в прекардиальной области, головокружение и т.д.). Сопутствующая терапия

К моменту начала исследования больные получали терапию ингибиторами АПФ (ИАПФ), петлевыми диуретиками, верошпироном (как правило, в низких дозах), а также - при необходимости - нитраты и антиаритмики Ш класса или дигоксин.

В ряде случаев при появлении тенденции к чрезмерной артериальной гипотонии на фоне подбора дозы атенолола дозы ИАПФ приходилось временно снижать.

Начальные дозы ИПАФ эналаприла и каптоприла составляли 7.2±4.9 и 30± 12.7 мг/сут, соответственно. Начальные дозы нитратов - 78.4±4.1 мг/сут. Дозы тиазидных диуретиков - 34.4± 12.1 мг/сут. Исходные дозы верошпирона на момент включения в исследование - 101.9±44.4 мг/сут. Некоторым больным с артериальной гипертонией для коррекции АД к вышеописанной терапии добавлялись пролонгированные антагонисты кальция дигидроперидинового ряда. Исходные дозы антагонистов кальция - 48±16 мг/сут. Исходные дозы дигоксина у больных с мерцательной аритмией составляли 34.7±11.45мг/сут. Необходимо особо остановиться на дозах диуретиков, в частности фуросемида (дозы диуретиков представлены в "мг в неделю", т.к. у ряда больных не было потребности в ежедневном приеме мочегонных препаратов). Петлевые диуретики (фуросемид) получали 50 человек (83.3%). Начальная доза фуросемида находилась в пределах от 120 мг/нед до 1400 мг/нед: 38% больных получали фуросемид в дозе от 180 до 320 мг/нед, 28% <160 мг/нед, 16% от 360 до 560 мг/нед и 16% > 560 мг/нед.

Статистическая обработка данных исследования

Для обработки результатов исследования использовались пакеты программ Microsoft Excel 2002 и BIOSTAT для ГОМ PC (Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A.Glantz «Практика» 1998) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Вычислялись средние значения, стандартные отклонения. Достоверность различий между группами оценивалась в случае количественных признаков - с применением t-критерия Стьюдента, при анализе качественных признаков - с использованием таблицы сопряженности (критерий хи-квадрат), а при малом числе наблюдений - с помощью точного критерия Фишера.

Оценка динамики показателей ФК СН, ФВ ЛЖ на фоне лечения и расчетр в этом разделе производились для каждого больного в отдельности с использованием дисперсионного анализа повторных измерений и множественных сравнений (критерий Ньюмена-Кейлса). Корреляционный анализ выполнялся с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данные в таблицах представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М ± а). Различия между группами и наличие корреляции считали достоверными прир < 0,05. Прир < 0,1 отмечалась тенденция к отличию сравниваемых величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Подбор и титрация доз атенолола

Все больные, включенные в исследование, получали селективный, гидрофильный бета-адреноблокатор - атенолол. При выборе стартовой дозы препарата учитывали исходную ЧСС, АД, сопутствующую патологию, возраст пациента, ФК СН а также, тяжесть коронарного синдрома. В среднем начальная доза атенолола была 33.8±14.1 мг/сут.

Исходную дозу препарата повышали на 12.5 мг через 1-3 недели до достижения максимально переносимого уровня. Первое повышение дозы атенолола происходило в среднем на 18±5.9 день наблюдения.

Динамика доз атенолола в течение первых трех месяца представлена на рис. 1

Рис.1 Средние дозы атенолола за первые 3 месяца наблюдения

У больных с IV ФК СН начальная доза атенолола была в пределах 12.5-25 мг/сут. У больных с Ш ФК СН, тяжелой коронарной недостаточностью, либо с тахисистолической формой фибрилляции предсердий начальная доза атенолола находилась в пределах 37.5-50 мг/сут. 9 пациентам (15%) пришлось снизить исходную дозу препарата из-за прогрессирования симптоматики СН, это происходило в среднем на 15±6.9 день наблюдения.

Причины прекращения наращивания или снижения дозы атенолола в течение первого месяца наблюдения представлены в табл.2.

Таблица 2

Причины прекращения наращивания или снижения дозы атенолола в _течение первого месяца наблюдения_

Причины прекращения наращивания доз атенолола

Количество больных, у которых исходные дозы:

прекращали »сращивать

снижали

Брадикардия ЧСС <¡5

11 (18.3%)

Гипотония АД <100/60

12(20%)

Прогрессирование ХСН

13 (21.7%)

9(15%)

Прогрессирование сопутствующих заболеваний

Симптомы бронхообструкции

4(6.7%)

Перемежающаяся хромота

2(3.6%)

Как видно из таблицы, основными критериями прекращения увеличения дозы атенолола были: ЧСС < 55 в мин. у 11 пациентов (18,3%), гипотония - АД < 100/60 мм рт ст у 12 пациентов (20%), прогрессирование СН у 13 пациентов (21.7%), появление симптомов бронхообструкции и перемежающейся хромоты у 4(6.7%) и 2(3.6%) пациентов, соответственно.

К концу первого месяца наблюдения максимальная доза атенолола была 150 мг/сут, ее получал один пациент (3.3%), исходно имеющий тахисистолическую форму мерцательной аритмии и Ш ФК СН; к концу четвертой недели наблюдения пациент имел сердечную недостаточность П ФК.

Контроль за ЧСС осуществлялся при проведении Холтеровского мониторирования и у части пациентов по системе Теле-ЭКГ; АД отслеживалось при проведении суточного мониторирования и при ежедневном измерении АД (не менее трех раз в сутки) больными при амбулаторном наблюдении. Средняя поддерживающая доза атенолола была 53.4 ± 33.1 мг/сут.

Сопутствующая терапия после назначения атенолола корректировалась по мере необходимости. Стоит отметить, четырем больным пришлось увеличить исходную дозу мочегонных в связи с прогрессированием симптоматики ХСН. Внутривенные инъекции лазикса назначались только тем пациентам, которые получали их до включения в исследование. Поддерживающие дозы фуросемида были меньше исходных: 406±325мг/нед и 308±302мг/нед, соответственно.

Показатели общей летальности и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний за 5 лет наблюдения

Все пациенты наблюдались не менее 2-х лет. С третьего по пятый год наблюдения из исследования было исключено 4 человека. Это связано с самовольным прекращением приема или изменением дозы назначаемых препаратов. Кроме того, больные были включены в исследование в разные сроки от его начала, и к моменту окончания работы не все пациенты имели пятилетний срок наблюдения; соответственно процент больных, умерших за 3,4,5 годы, указан по отношению к числу наблюдавшихся в эти сроки.

В течение первого года наблюдения никто из больных не умер. В течение второго года наблюдения смертность от всех причин составила 6 человек (10%): из них 4 (6.7%) от ОИМ и 2 (3.3%) от прогрессирования ХСН. В течение третьего года умерли 4 больных (9 %): из них 2 (4.5%) от прогрессирования ХСН и 2 (4.5%) от внесердечной патологии. В течение четвертого года летальный исход из-за

прогрессирования ХСН был у 2 (6.3%). За пятый год наблюдения умерло 4 пациента (17.4%): го них 2 (8.7%) от ОИМ и 2 (8.7%) от ОНМК. В табл.3 представлены показатели общей летальности за 2,3,4,5 лет наблюдения.

Таблица 3

Показатели общей летальности за 2,3*4,5 лет наблюдения

• 39 - число больных наблюдавшихся 5 лет и больные умершие за этот период времени Из представленной таблицы видно, что за 2 года наблюдения умерло 6 человек (15.4%); за три года наблюдения -10 (25.6%); за 4 года проводимого исследования общая летальность составила 12 человек (30.8%) и за 5 лет -16(41%). Динамика трудоспособности за 5 лет наблюдения

При определении трудоспособности больных мы основывались на критериях, применяемых при проведении медикосоциальной экспертизы, и в соответствии с этим выделили три подгруппы: I - Не может себя обслуживать; П - Нуждается в помощи в быту; Ш - Ведет быт самостоятельно.

В течение пяти лет, по сравнению с исходными значениями, число больных, способных вести быт самостоятельно, увеличивалось, а число пациентов, нуждающихся в помощи в быту и число пациентов которые не могут себя обслуживать, уменьшалось. При сравнении исходного состояния с трудоспособностью пациентов через год полученные данные значимы при р=0.01; при сравнении исходного состояния с трудоспособностью пациентов через два года р= 0.1.

Динамика ФК СН и ФВ ЛЖ. представлена у 44 больных: это то число пациентов, которые находились под наблюдением в течение 3-х лет (исключая умерших и выбывших из исследования по другим причинам). В дальнейшем количество пациентов, а соответственно и достоверность получаемых результатов значительно уменьшается. По этой причине мы не рассчитывали названные выше показатели для последующих лет.

Динамика функционального класса СН за 3 года наблюдения

Динамика ФК СН представлена в виде динамики среднего значения ФК СН представлена в табл.4

Таблица 4

Динамика среднего значения ФКСН по сравнению с исходными данными

Срок наблюдения исходно Змее. бмес. 1 год 2года Згода

ФКСН 3.6±0.5 3.1±0.6 2.6±0.5 2.8±0.7 3.3±0.7 2.9±0.8

♦Р р<0.05 р<0.05 р<0.05 р>0.05 {Х0.05

*р - отражает достоверность получаемых результатов при сравнении исходного ФК СН с ФК СН через 3,6,12,24 и 48 месяцев лечения.

Статистически достоверное уменьшение ФК СН наблюдается до 6 месяцев наблюдения (р<0.05). После 6 месяцев начинается постепенное увеличение ФК СН, достигающее максимума ко второму году. Через два года ФК СН достоверно не отличается от исходного (рХ).О5). К концу третьего года наблюдения, вновь появляется тенденция к снижению ФК СН (р<0.05).

Из всех рассматриваемых нами, показателей полученных при ЭХОКГ исследовании наибольший интерес представляет динамика ФВ ЛЖ, как наиболее демонстративный показатель внутрисердечной гемодинамики.

Мы проследили динамику ФВ ЛЖ в течение трех месяцев после начала терапии атенололом.

Динамика ФВ ЛЖ в течение 3 месяцев наблюдения

Динамика ФВ ЛЖ в течение 3 месяцев после начала терапии атенололом представлена для 35 больных, т.к. не у всех пациентов удалось провести измерение ФВ в указанные сроки. В табл.5 представлена динамика ФВ ЛЖ в течение первых трех месяцев наблюдения.

Таблица 5

Срок наблюдения исходно через Знедели исх.-3нед. Р через Змесяца 3нед.-3мес. Р

ФВЛЖ,(%) 29,2±5,1 30,1±5,2 р>0,05 35,3±7,1 р<0,05

Таким образом, как видно из табл.5 статистически значимая динамика ФВ в группе А в наблюдается только через 3 месяца после начала терапии атенололом. Динамика ФВ ЛЖ в течение 3 лет наблюдения

В табл.6 представлена динамика ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными.

Таблица 6

Динамика ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными

• р - отражает достоверность получаемых результатов при сравнении исходной ФВ ЛЖ с ФВ через 3,6,12,24 и 48 месяцев лечения.

Мы наблюдали достоверное увеличение ФВ ЛЖ до 6 месяцев наблюдения, затем происходило постепенное ее снижение к двум годам наблюдения с последующей тенденцией к увеличению к третьему году исследования. Корреляции динамики ФВ ЛЖ, ФК СН и отечного синдрома

В работе практического врача отечный синдром является обычно основным показателем правожелудочковой сердечной недостаточности.

При оценке динамики ФВ ЛЖ, ФК СН и степени выраженности отечного синдрома наиболее выраженное улучшение данных показателей мы отметили через 6 месяцев после начала терапии атенололом. Соответственно приводимые нами корреляции динамики ФВ ЛЖ, ФК СН и отечного синдрома были

определены именно за этот период времени. Корреляции были рассчитаны для всех пациентов (60 человек).

Симптоматика ХСН коррелирует с ФВ ЛЖ как до начала терапии атенололом (г = -0.36; р=0.005), так и через 6 месяцев (г = -0.35; р=0.01). При этом у 23% больных улучшение клинической картины ХСН не сопровождалось значимым увеличением ФВ ЛЖ.

Наши данные были показаны в отношении корреляции ФВ ЛЖ и отечного синдрома.

Исходно, до начала терапии БАБ, ФВ ЛЖ и степень выраженности отечного синдрома были тесно взаимосвязаны между собой (г = -0.61; р=0.001). Через полгода после начала терапии атенололом мы не выявили корреляции динамики ФВ ЛЖ и степени выраженности отечного синдром (г=-0.08; р=0.52). Так, у 22 больных (38%) увеличение ФВ ЛЖ сопровождалось уменьшением отечного синдрома. У 10 пациентов (17%) при отсутствии увеличения ФВ отечный синдром значительно уменьшился. У 2 пациентов (3%) отечный синдром к 6 месяцам наблюдения увеличился при неизменной ФВ ЛЖ. В обоих случаях это было связано с развитием затяжного пароксизма мерцательной аритмии. Следует отметить, что 43% больных (26 человек) исходно были без отеков или с минимальными их проявлениями, из них с ФВ < 30% был только 1 больной (2%). Исходно все пациенты с ХСН Ш ФК (14 человек), имели ФВ от 30 до 40%. У 13 пациентов с ХСН III ФК отеков не было, и лишь у одного - наблюдалась пастозность стоп и голеней.

Из 46 больных с IV ФК СН у 34 (74%) - отмечалась высокая степень выраженности отечного синдрома, вплоть до анасарки. У 26 больных (43%) с IV ФК СН ФВ ЛЖ была <29%, у 14 (23%) - ФВ ЛЖ составила 30-35%.

При оценке корреляций между динамикой отечного синдрома и ФК СН исходно и через 6 месяцев после начала терапии атенололом ФК СН коррелировал со степенью выраженности отечного синдрома исходно (r=0.715; р=0.ОО1) и через 6 месяцев после начала терапии атенололом (r=0.60; р=0.001). У 28 больных (38%) увеличение ФВ ЛЖ сопровождалось уменьшением отечного синдрома. У 4 больных (7%) при уменьшении отечного синдрома ФК СН не изменялся. У двух пациентов (3%) отечный синдром к 6 месяцам наблюдения увеличился при неизменной ФВ ЛЖ. В обоих случаях это было связано с развитием затяжного пароксизма мерцательной аритмии.

Следует отметить, что ФК СН через 6 месяцев лечения улучшился у 48 больных (80%), а ФВ ЛЖ за тот же период времени возросла только у 34 (57%).

Таким образом, по нашим данным, в первую очередь уменьшаются клинические проявления ХСН (одышка, отечный синдром), тогда как положительная динамика показателей внутрисердечной гемодинамики происходит в более поздние сроки. Сравнение эффективности атенолола с бисопрололом у больных с ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза, по результатам исследования CIBIS II

Вследствие больших трудностей при формировании групп больных с тяжелой СН для длительного наблюдения мы не имели возможности на собственном материале сравнить эффективность атенолола и какого-нибудь из липофильных БАБ. В связи с этим для сравнения эффективности атенолола и бисопролола у

больных с ПИКС и СН Ш-ГУ ФК мы провели сравнение нашего исследования и группы больных ИБС широко известного исследования СШ^ П. Для сравнения с СББК П был выбран срок наблюдения 1.3 года, т.к. это тот период времени, в течение которого проводилось исследование СШ^ II. Мы сочли возможным такое сравнение т.к. условия набора больных соответствуют таковым в СШ^ II.

В табл.7 представлено сравнительная характеристика групп атенолола и подгруппы больных ИБС, получавших бисопролол в СШ^ II, и общая смертность в указанных группах за 1,3 года.

Таблица 7

Сравнительная характеристика и показатели общей летальности группы атенолола и больных ИБС основной группы С1Б18 П

Показатели наши данные ствгеп

Характеристика групп атенолол бисопролол

кол-во больных 42 662

длительность наблюдения 1.3 года 1.3 года

средний возраст, лет 64.2±9.2 61

ФК СН по КУНА Ш-ГУ Ш-1У

Средняя ФВ ЛЖ, % 27.8±5.5 27.5±6.0

*Общая смертность 0 75 (11.3%)

*р = 0.04

Общая смертность за 1,3 года наблюдения в группе атенолола оказалась ниже, чем в основной группе бисопролола, различие статистически значимо при р=0,04.

Таким образом, по влиянию на общую смертность у больных с СН ПНУ ФК гидрофильный бета-адреноблокатор атенолол оказался не менее эффективным, чем липофильный бисопролол.

Не последнюю роль в получении столь благоприятных результатов могло иметь постоянное наблюдение за больными, в частности, с помощью системы Теле-ЭКГ, в нашей группе частота врачебных консультаций была существенно выше, чем в СШК П. Так же это могло быть связано с недостаточным количеством пациентов в нашей группе. Однако тенденция совершенно очевидна.

Развитие инсультов в группе больных с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, получавших терапию атенололом

В исследовании СШ^ II было выявлено, что в группе больных получавших бисопролол число инсультов достоверно выше, чем в группе плацебо. Мы сравнили частоту развития инсультов в нашей группе больных с частотой инсультов в группах больных, получавших бисопролол и плацебо в исследовании СШ^ П за 1.3 года наблюдения. В табл.8 представлено сравнение частоты инсультов в группе больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС, получавших атенолол, с частотой инсультов в группах больных, получавших бисопролол или плацебо в исследовании СШ^ П за 1,3 года наблюдения.

Таблица 8

Сравнение частоты инсультов в группе больных с ХСН, получавших терапию атенололом с частотой инсультов в группах больных, получавших бисопролол в исследовании CIBIS II за 13 года наблюдения

Статистически значимых различий по частоте ОНМК между группой атенолола и бисопролола не выявлено (6,7% и 2.3%, соответственно; р=0. 1). Однако мы получили достоверно большее число ОНМК в группе атенолола при сравнении ее с группой плацебо CIBIS П (6,7% и 1.2%, соответственно; р=0.004). В основной группе CIBIS П число инсультов было достоверно больше, чем в плацебо (2,3% и 1,2% соответственно, при р=0.04)

Контроль эффективности и безопасности применения БАБ с помощью метода Теле-ЭКГ

По системе Теле-ЭКГ наблюдалось 39 больных (65%). Срок наблюдения был от 6 месяцев до трех лет. Частота передачи ЭКГ варьировала от 1 раза в день до 3 - 4 раз неделю (по показаниям) в начале наблюдения (первые 1-3 месяца), а затем 1-2 раза в неделю. У 7 из 39 пациентов была постоянная форма фибрилляции предсердий. У 13 больных - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

При наблюдении по системе Теле-ЭКГ осуществлялся контроль ЧСС в период титрации дозы атенолола, отслеживалась эффективность антиаритмической терапии: контролировались появление и динамика нарушений сердечного ритма и соответственно оценивались эффективность антиаритмической терапии и возможность ее проаритмического эффекта. Кроме планового контроля, пациенты снимали ЭКГ при ухудшении самочувствия (одышка, ощущение сердцебиения, боль за грудиной или в прекардиальной области и т.д.).

По системе Теле-ЭКГ наблюдались пациенты, нуждавшиеся в особенно тщательном контроле (высокий класс стенокардии, тяжелая ХСН, желудочковая экстрасистолия высоких градаций), но при этом не имевшие возможности достаточно часто приезжать в клинику для осмотра врача. Частота выявления нарушений ритма и проводимости в течение первых трех месяцев титрации дозы атенолола представлена в табл. 9

Таблица 9

Частота выявления нарушений ритма и проводимости в течение первых трех

Виды нарушения ритма и проводимости Теле-ЭКГ ХМ ЭКГ

Брадикардии (ЧСС<50) и 9 5

СА - блокады * 1 3 0

АВ - блокады I ст.* 3 4 3

Пароксизмы ФП 12 8 3

Частая желуд. экстрасистолия (бигеминия, тригеминия) 19 13 7

Желудочковые куплеты, триплеты, ранние желуд. экстр. 3 6 0

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (би- и тригеминия) 28 21 14

*СА и АВ—блокадырегистрировались преимущественно в ночные часы Как видно из таблицы, частота выявления аритмий выше при наблюдении по методике Теле-ЭКГ; "ночные" СА и АВ блокады наиболее часто диагностируются при проведении ХМ, однако нарушения проводимости сопровождающиеся слабостью, головокружением, т.е. зарегистрированные в часы активности пациента, лучше выявляются при помощи Теле-ЭКГ. Таким образом, только по методике Теле-ЭКГ в течение первых трех месяцев титрации дозы атенолола зафиксировано 11 эпизодов брадикардий с ЧСС<50; 1 эпизод СА блокады; 3 эпизода АВ блокады I ст.; 12 эпизодов мерцательной аритмии; 19- частой желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии и тригеминии; у 3 пациентов желудочковые куплеты, триплеты, ранние желудочковые экстрасистолы; и у 28 пациентов зафиксирована частая суправентрикулярная экстрасистолия по типу бигеминия и тригеминии.

Одной из основных сложностей в период титрации дозы является риск развития брадикардий, которая у больных тяжелой ХСН приводит к усугублению ее клинических проявлений. Для исключения этого побочного эффекта всем больным с наклонностью к брадикардий на первые 8 недель титрации дозы были выданы аппараты Теле-ЭКГ. Это позволило полностью избежать развития клинически значимой брадикардий в период наращивания дозы атенолола. Так, среднее количество врачебных консультаций за 3 месяца наблюдения в группе больных с Теле-ЭКГ составило 52,5± 1,7; в группе больных без Теле-ЭКГ 10,5± 1,7 за тот же период наблюдения.

Следует учитывать также, что система Теле-ЭКГ позволяет больному поддерживать постоянный контакт с лечащим врачом, своевременно сообщать об ухудшении состояния и при необходимости корректировать проводимую терапию. Наблюдение по системе Теле-ЭКГ дисциплинирует больных, заставляет их серьезно относится к необходимости постоянного приема препаратов и выполнять все рекомендации врача относительно режима физической активности. В нашей работе все больные, находящиеся под наблюдением по системе Теле - ЭКГ четко, выполняли все предписания врача, и ни один больной не нарушил схему приема и дозы назначенных препаратов.

Побочные эффекты, наблюдавшиеся при лечении атенололом

Для контроля частоты побочных эффектов в группе больных с ХСН, получавших терапию атенололом использовались следующие методики: мониторирование по Holter, суточное мониторирование АД Теле-ЭКГ, реовазография (РВГ) нижних конечностей, функция внешнего дыхания (ФВД) (выборочно, по показаниям), определение уровня глюкозы и липидов крови. При анализе мониторной ЭКГ оценивались нарушения сердечного ритма и проводимости, динамика сегмента ST, определялась средняя, максимальная, минимальная ЧСС (с учетом физической активности пациента). При анализе графика АД в течение суток оценивалась эффективность гипотензивного действия БАБ (атенолола) и сопутствующей терапии.

Используя все вышеперечисленные методики наблюдения и контроля, мы были вынуждены отменить БАБ и исключить из исследования 4-х больных. Причинами отмены атенолола являлись: брадикардия (1чел.), усугубление бронхиальной обструкции на фоне имеющейся легочной патологии (Зчел.).

У больных без исходных признаков бронхиальной обструкции или с незначительно выраженным обструктивным компонентом атенолол ни в одном случае не вызывал снижение бронхиальной проходимости. У больных с сахарным диабетом разной степени тяжести и выраженной гиперлипидемией не было отмечено повышение уровня глюкозы и липидов.

При проведении терапии атенололом, несмотря на достаточно высокие начальные дозы препарата мы не получили каких-либо значимых побочных эффектов, требующих немедленной отмены препарата и принятия экстренных мер для их устранения.

Выводы

1. По влиянию на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш-IV функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза гидрофильный бета-адреноблокатор атенолол в нашем исследовании оказался не менее эффективным, чем липофильный бисопролол (в сравнении с результатами исследования CIBISII).

Полученные данные делают целесообразным проведение крупных плацебо контролируемых исследований по применению атенолола у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. В течение пяти лет наблюдения в группе больных, включенных в исследование в сроки, превышающие 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, летальность за 5 лет составила 41%. Преобладала смертность от повторных инфарктов миокарда и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. В течение всего периода наблюдения отмечено улучшение трудоспособности на фоне терапии атенололом.

3. Фракция выброса левого желудочка и функциональный класс хронической сердечной недостаточности достигают максимальных положительных результатов через 6 месяцев после начала терапии атенололом. Через 2 года наблюдения отмечается статистически достоверное снижение сократительной способности миокарда и прогрессирование симптоматики хронической сердечной недостаточности с последующей тенденцией к стабилизации состояния.

4. Выявлена достоверная умеренная обратная корреляционная зависимость динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности от динамики фракции выброса левого желудочка и не удалось достоверно выявить корреляционную связь между динамикой отечного синдрома и фракции выброса левого желудочка. Таким образом, положительная динамика клинических проявлений хронической сердечной недостаточности не всегда соответствует динамике фракции выброса левого желудочка.

В течение всего периода наблюдения отмечено улучшение трудоспособности на фоне терапии атенололом.

5. Как и при лечении бисопрололом, отмечено увеличение числа инсультов на фоне терапии атенололом в сравнении с группой, получавших плацебо в исследовании CIBIS II. Различие в частоте инсультов у получавших атенолол и бисопролол было недостоверно.

Практические рекомендации

1. Гидрофильный бета-адреноблокатор атенолол может успешно использоваться при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью Ш-ГУ функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза.

2. Для объективной оценки эффективности терапии и прогноза течения заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш-!У функционального класса целесообразно проведение ЭХО КГ исследования не менее чем раз в полгода, т.к. под влиянием терапии бета-адреноблокаторами возможен переход клинически выраженной дисфункции левого желудочка в малосимптомную форму.

3. Для контроля эффективности и безопасности проводимой терапии, особенно в период титрации дозы, целесообразно применение системы Теле-ЭКГ.

Список работ по теме диссертации

1. Вышинская И. Д. Бета-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности: Эволюция взглядов. // Обзор.-1999.-Депонирование в библиографическом указателе ГЦМБ.-С.24.

2. Сыркина ЕЛ., Попов МЛ., Алексинская Т.В., Кузнецов А.Б., Вышинская И.Д., Сыркин А.Л. Опыт применения атенолола в терапии застойной сердечной недостаточности Ш-!У функционального класса (по классификации КУНА). // «Кардиология основанная на доказательствах». Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.-Москва: Изд-во РОО «Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2000.-10-12 октября.-С289.

3. Сыркина ЕЛ., Алексинская Т.В., Вышинская И.Д., Попов МЛ. Сравнение эффективности бета-адреноблокаторов у больных с застойной сердечной недостаточностью IV функционального класса (по классификации КУНА), развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза и дилятационной кардиомиопатии. // «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.-Москва: Изд-во РОО «Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2001.-10-12 октября.-С.279.

4. Вышинская И.Д., Сыркина Е.А., Алексинская Т.В., Кузнецов А.Б., Сыркин АЛ. Динамика клинических и эхокардиографических показателей у больных с сердечной недостаточностью IV функционального класса по классификации КУНА на фоне терапии атенололом.. // «Здоровье и образование в 21 веке». Тезисы

докладов Третьей международной научно-практической конференции.- Москва: Изд-во Российского университета дружбы народов, 2002.-С. 16.

5. Сыркина Е.А., Алексинская Т.В., Вышинская И.Д., Сыркин А.Л. Влияние дигоксина на прогноз у больных с неишемической дилятационной кардиомиопатией, постоянным мерцанием предсердий и сердечной недостаточностью III-IV функционального класса. // «Сердечная недостаточность'2002». Тезисы докладов Второй Ежегодной Российской конференции.-Москва: Изд-во РОО «Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2002.-С.25.

6. Алексинская Т.В., Сыркина Е.А., Вышинская И.Д., Попов М.А., Сыркин А.Л. Корреляция динамики функционального класса сердечной недостаточности и выраженности отечного синдрома с динамикой фракции выброса левого желудочка на фоне терапии атенололом. // «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». Тезисы докладов Ежегодной Всероссийской конференции.-Москва: Изд.-во РОО «Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2003.-С.79.

7. Вышинская И.Д., Сыркина Е.А., Алексинская Т.В., Попов М.А., Сыркин А.Л. Сравнение пятилетней динамики трудоспособности пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и неишемической делятационной кардиомипатией и сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по классификации NYHA на фоне терапии атенололом. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». Тезисы докладов ежегодной Всероссийской конференции.-Москва: Изд-во РОО «Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2003.- С. 80.

8. Сыркина Е.А., Алексинская Т.В., Вышинская И.Д., Сыркин А.Л. Атенолол в лечении больных постинфарктным кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью.// Врач.-Москва: Издательский дом Русский врач, 2004.-№10.- С.54-56

Список основных сокращений

АВ-блокада -атриовентрикулярная блокада

АГ -артериальная гипертензия

АД 'артериальное давленные

БАБ -бета-адреноблокаторы ф-блокаторы)

ИАПФ -ингибиторы АПФ

ИБС -ишемическая болезнь сердца

КДО -конечный диастолический объем

КДР -конечный диастолический размер

КСО -конечный систолический объем

ЛЖ -левый желудочек

ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС -постинфарктный кардиосклероз

РВГ -реовазография

СА-блокада -синоатриальная блокада

ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка

ФВД -функция внешнего дыхания

ФК -функциональный класс

ФК СН -функциональный класс сердечной недостаточности

ФП -фибрилляция предсердий

ХСН -хроническая сердечная недостаточность

ЧСС -частота сердечных сокращений

ЭХОКГ -эхокардиография

КУНА -классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца

Вышинская Ирина Донатьевна [Россия]

«Применение атенолола при лечении больных постинфарктным

кардиосклерозом с хронической сердечной недостаточностью Ш-IV функционального класса».

В работе показана эффективность гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола у больных с хронической сердечной недостаточностью Ш-IV функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза. По влиянию на общую смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний у данной категории больных атенолол оказался не менее эффективным, чем липофильный бета-адреноблокатор бисопролол (в сравнении с результатами исследования CIBIS П).

В течение 5 лет наблюдения отмечена достоверная положительная динамика фракции выброса левого желудочка и функционального класса хронической сердечной недостаточности, а также улучшение трудоспособности пациентов на фоне длительной терапии атенололом.

Выявлено, что положительная динамика клинических сердечной недостаточности проявлений не всегда соответствует динамике фракции выброса левого желудочка.

Irina D.Vishinskaya [Russia]

«Atenolol usage in therapy post-infarct cardio-sclerosis with chronic heart failure of Ш-IV functional class».

Efficiency of hydrophilic beta-adrenoblockater atenolol in treatment for chronic heart failure of Ш-IV functional class which is developed on the post-infarct cardiosclerosis phone is demonstrated in the work. Atenolol turns out to be not less effective then lipophilic beta-adrenoblockater bisoprolol (in compare with the results of the CIBIS II) regarding the general death rate and cardio-vascular mortality among this patients category.

Reliable positive dynamics of the ejection fraction of the left ventricular and functional class ofheart failure has been registrated during 5 years and ability to work has become after long atenolol treatment as well.

It was detected, that positive dynamics of the clinical manifestations of heart failure is not always corresponded to the ejection fraction ofleft ventricular's dynamics.

MMA им. И.М. Сеченова Подписано в печать 2004 г. Тираж 100 экз.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 23.07.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ 313. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел7Факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

it 79 9 t

РНБ Русский фонд

2005-4 14802

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - ведущая причина госпитализации больных старше 65 лет. Несмотря на проводимую терапию диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ, смертность пациентов в течение первых 5 лет с момента их заболевания составляет 50% [134]. Причем наиболее частой причиной ХСН является артериальная гипертензия в сочетании с ИБС. ХСН, как ни одно другое сердечно-сосудистое заболевание, включая стенокардию и артериальную гипертонию (АГ), вызывает значительное ограничение работоспособности. Даже при ХСН средней степени тяжести физическая активность больных существенно снижена [41]. Это определяет актуальность исследований, посвященных поиску новых оптимальных схем лечения.

С 1998 года применение липофильных БАБ (метопролол, карведилол, бисопролол) для лечения ХСН включено в международные рекомендации. На сегодняшний день ставится под сомнение эффективность гидрофильных БАБ при лечении ХСН, что связано, главным образом, с отсутствием крупных рандомизированных исследований. Наиболее крупные работы, доказавшие положительное влияние БАБ на течение и исход ХСН, проводились с использованием липофильных БАБ. Однако сложилось так, что в нашей стране гидрофильный БАБ атенолол стал наиболее доступным и повсеместно назначаемым (в том числе и для лечения ХСН) препаратом из группы БАБ. В последние годы стали появляться работы отечественных и зарубежных специалистов, подтверждающие его эффективность у этой категории больных [88,93,135,141].

Лечение ХСН требует больших финансовых затрат со стороны общества в целом и каждого пациента в отдельности, так что при выборе оптимальной схемы лечения пациента необходимо учитывать фармакоэкономические аспекты. Это еще одна причина, побуждающая рассмотреть возможность применения более доступного и широко известного у нас атенолола.

Сейчас очевидно, что БАБ при длительном применении замедляют прогрессирование ХСН и даже снижают смертность [54,65,110,116]. Тем не менее, продолжительность большинства крупных многоцентровых рандомизированных исследований по применению БАБ у пациентов с ХСН не превышала 1-1,5 лет, и поэтому нет четких данных относительно прогноза развития и течения этого заболевания в более отдаленные сроки. Открытым остается вопрос об осложнениях и частоте побочных эффектов, проявляющихся при длительном применении БАБ. Подбор оптимальных доз препаратов этой группы также остается актуальным, не решенным до конца вопросом.

Выживаемость больных с ХСН развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и ИБС, в большой степени зависит от состояния коронарного русла. При адекватном лечении ХСН даже у пациентов с ХСН IV функционального класса (ФК) возможно проведение коррекции коронарного кровообращения (АКШ), что было подтверждено рядом крупных международных исследований [114]. Своевременное хирургическое вмешательство значительно увеличивает продолжительность и качество жизни таких пациентов. На сегодняшний момент не существует единого мнения о наиболее оптимальных сроках проведения операций АКШ у больных ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Другие вопросы, требующие дальнейшего изучения: какова наиболее простая и безопасная схема назначения БАБ в начале терапии при ХСН, каковы различия в эффективности БАБ у больных с различной "фоновой" патологией; кроме того, не определены клинические "маркеры" и наиболее оптимальные способы контроля эффективности и безопасности проводимой терапии; не проводилось сравнения эффективности гидрофильных и липофильных БАБ у больных с тяжелой ХСН.

Таким образом, несмотря на длительный период применения БАБ для лечения ХСН остается много нерешенных вопросов, что и побуждает к дальнейшему изучению данной проблемы.

Цель исследования

Изучение клинической эффективности и безопасности длительного (до 5 лет) применения гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHA у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи исследования

1) Оценить динамику функционального класса хронической сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка и трудоспособности у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью Ш - IV функционального класса при проведении длительной терапии атенололом.

2) Изучить корреляционную связь динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности и выраженности отечного синдрома с динамикой фракции выброса левого желудочка.

3) Определить общую летальность и ее структуру у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса при проведении длительной терапии атенололом.

4) Оценить роль метода Теле-ЭКГ для контроля эффективности и безопасности применения бета-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью в период титрации дозы и при длительном его применении.

Научная новизна исследования

Показана эффективность и безопасность гидрофильного бета-адреноблокатора атенолола в комплексной терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, в условиях длительного (до 5 лет) наблюдения.

Изучены особенности динамики функционального класса хронической сердечной недостаточности, отечного синдрома и фракции выброса левого желудочка при длительной терапии атенололом.

Разработан метод контроля терапии бета-адреноблокаторами с помощью Теле-ЭКГ и последующей консультации кардиолога по телефону.

Практическая значимость

Полученные результаты подтверждают возможность успешного длительного применения атенолола у больных с хронической сердечной недостаточностью III -IV функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Для контроля эффективности и безопасности проводимой терапии (особенно в период титрации дозы) предложено применение системы Теле-ЭКГ.

Выявлено, что для объективной оценки эффективности терапии и прогноза течения заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью III -IV функционального класса, получающих терапию атенололом, необходимо проведение контрольных эхокардиграфических исследований.

Практические рекомендации

1. Гидрофильный бета-адреноблокатор атенолол может успешно использоваться при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза.

2. Для объективной оценки эффективности терапии и прогноза течения заболевания у больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, получающих атенолол, необходимо проведение контрольных ЭХО КГ исследований, т.к. при его применении возможен переход клинически выраженной дисфункции левого желудочка в малосимптомную форму.

3. Для контроля эффективности и безопасности терапии бета-адреноблокатором хронической сердечной недостаточности, особенно в период титрации дозы, целесообразно применение системы Теле-ЭКГ.