Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Применение антиангиогенных факторов в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

На правах рукописи

005011070

Илюхин Павел Андреевич

Применение антиангиогенных факторов в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

- 1 мдр 2012

005011070

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нероев Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «13 » марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «____» 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А.Филатова

Общая характеристика

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) занимает третье место в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения сахарным диабетом страдает 2,8% населения всего земного шара, а к 2030 году процентное соотношение будет составлять 4,4%. В России зарегистрировано около 3,5 млн человек болеющих СД, из них СД 1 типа страдает около 300 тыс. человек, а СД 2 типа - 3 млн человек. Глазные осложнения СД представляют серьезную медико-социальную проблему, являясь основной причиной слепоты и слабовидения среди работоспособного населения. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. новых случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных СД удваивается (ETDRS, 1991; В. Mallet, 1992; Л. И. Балашевич, 2004).

Длительность заболевания СД имеет существенное значение в развитии диабетической ретинопатии и её стадий. По данным известного американского исследования «Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy» (WESDR) у пациентов с началом заболевания СД в возрасте до 30 лет при длительности патологического процесса в течение 15 лет и более, распространение диабетической ретинопатии было значительно выше - 98%, чем у больных с длительностью заболевания 2 года - 2%. Прогрессирование ДР до

пролиферативной формы в течение 15 лет регистрировалось у 25 % больных, а при длительности патологического процесса более 20 лет отмечалось в 56% случаев. В группе пациентов, заболевших СД после 30 лет, получающих инсулин, ДР была выявлена в 30 % случаев, а у больных, применяющих, таблетированные препараты в 23% случаев, при длительности заболевания менее 2 лет. Пролиферативная же стадия ДР развивалась при длительности диабета более 15 лет, в 85% и 58% случаев соответственно (R. Klein, В. Е. Klein, S. Е. Moss, 1984).

Одной из наиболее частых причин потери зрения у пациентов с диабетическим поражением глаз является прогрессирование патологического процесса до пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) с выраженной

фиброваскулярной пролиферацией, осложненной тракционной отслойкой сетчатки,

з ■ .

гемофтальмом, рубеозом радужки и развитием неоваскулярной глаукомы (Н. Sawa et al., 2000; A. Kreiger, 2001,) Как показало WESDR распространенность слепоты среди пациентов с СД, возникшим до 30 лет (раннее начало) составляет 3,6%, а среди заболевших в возрасте после 30 лет (позднее начало) - 1,6%. Случаи слабовидения в этих группах пациентов составили 1,4% и 3% соответственно (R. Klein, В. Е. Klein, S.E. Moss, 1984).

Благодаря развитию техники витреоретинальной хирургии, широкому внедрению ее в клиническую практику, удалось достичь определенных успехов в лечении этой сложной категории больных (У. Р. Алтынбаев, 2003; Y. D. Shen, С. М. Yang, 2007). Однако, хирургическое вмешательство при ЦДР далеко не всегда является эффективным, в том числе в связи с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений (С. В. Сдобникова, 1997; М. М. Бикбов, И. Н. Сережин, У. Р. Алтынбаев, 2006). Массивная неоваскуляризация сетчатки является основным фактором, ограничивающим возможности хирурга и приводящим к наиболее частому осложнению трансцилиарной витрэктомии - массивным кровоизлияниям, что требует повторных хирургических вмешательств, а в ряде случаев приводит к гибели глаза. Источником кровотечения, как правило, служат новообразованные сосуды в составе фиброваскулярной ткани, повреждённые при ее механическом отделении от поверхности сетчатки. Длительное рассасывание массивных кровоизлияний в послеоперационном периоде оказывает токсическое действие на фоторецепторный слой сетчатки, ведет к существенному удлинению сроков реабилитации пациентов, может способствовать развитию тракционной деформации сетчатки, ее отслойки и значительно снижает функциональные результаты хирургического лечения (Н. Sawa et al. ,2000; A. Kreiger, 2001).

Вышеизложенное определяет необходимость проведения в предоперационном периоде целенаправленных профилактических мероприятий для предупреждения развития интра- и послеоперационных кровотечений. Известен метод использования транссклеральной диоднолазерной коагуляции сетчатки как 1 этапа хирургического лечения больных с ПДР, действие которого основано на достоверном смещении соотношения проангиогенных и антиангиогенных

факторов в сторону последних, что приводит к значительному уменьшению количества новообразованных сосудов в тканях глаза (Нероев В.В., Сарыгина О.И., Лёвкина О.А.,2008).

На современном этапе наиболее перспективным подходом представляется предоперационное использование анти-VEGF препаратов. Накоплен опыт их применения при состояниях, сопровождающихся ростом новообразованных сосудов различной локализации и формированием отека, в частности, при влажной форме ВМД, ХНВ различного генеза, диабетическом макулярном отёке и т.д. (исследования AREDS, MARINA, ANCHOR). Одним из таких официально разрешённых препаратов является луцентис - это полные гуманизированные моноклональные антитела ко всем изоформам VEGF-A (и их активным продуктам деградации). Интравитреальное введение луцентиса при хориоидальной неоваскуляризации на фоне возрастной макулярной дегенерации, приводит к достоверному снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения у этих пациентов (Avery RL. et al, 2006; Rosenfeld PJ. et al, 2005; Нероев В.В., Нероева Н.В., РябинаМ.В.,2010). В последние годы появился целый ряд публикаций зарубежных авторов, в которых приводятся данные о интравитреальном введении анти-VEGF препарата за 5-7 дней до трансцилиарной витрэктомии при ПДР, что показало себя эффективным в плане запустевания новообразованных сосудов, профилактики рецидивирующих кровоизлияний, а также возможности максимального удаления фиброваскулярной ткани, и способствует значительному уменьшению риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений (Spaide RF, Fisher YL., 2006; S. Rizzo, F. Genovesi-Ebert, 2008; J.M. Ruiz-Moreno, J.A. Montero, 2008; M. Modarres, H. Nazari, 2009; M. Waisbourd , M. Goldstein, 2011). Однако, в этих работах иммунологический контроль, в частности, динамика VEGF, практически не проводится, а в отечественной офтальмологии исследования по применению анти-VEGF препарата в качестве предварительной подготовки к хирургическому лечению больных с ПДР практически отсутствует. Тем не менее, актуальность этого направления представляется несомненным.

Цель работы

Изучить эффективность интравитреального введения анти-УЕОР препарата как первого этапа хирургического лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Задачи исследования:

1- На основании архивных данных изучить анатомические и функциональные результаты после хирургического лечения (витрэктомии) больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

2. На основании данных клинического обследования оценить влияние интравитреального введения анти-УЕОР препарата на состояние глаз у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

3. Изучить изменения уровня УЕвР в слезной жидкости, во влаге передней камеры, в стекловидном теле, периферической крови у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией до и в различные сроки после интравитреального введения анти-УЕОР препарата.

4. На основании данных комплексного клинико-иммунологического обследования выявить оптимальные сроки проведения хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после интравитреального введения анти-УЕОР препарата.

5. Оценить эффективность анатомических и функциональных результатов хирургического лечения у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией после трансцилиарной витрэктомии с интравитреальным введением анти-УЕОР препарата и без него.

6. Разработать практические рекомендации для интравитреального введения луцентиса в качестве предварительного этапа хирургического лечения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

е

Научная новизна.

Впервые проведены целенаправленные исследования по выбору оптимальных сроков хирургического лечения больных с ПДР после предварительного введения анти-УЕСР препарата.

Впервые разработаны клинико-иммунологические критерии для выбора оптимального срока хирургического вмешательства по поводу ПДР после профилактического введения анти-УЕСР препарата.

Изучена продукция УЕвР в слёзной жидкости, стекловидном теле, влаге передней камеры и периферической крови у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией до и после интравитреального введения анти-УЕСР препарата.

На основании комплексного клинико-иммунологического обследования

впервые дана оценка влиянию интравитреального введения анти-УЕСР препарата на процесс неоваскуляризации у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, определены оптимальные сроки введения препарата и разработаны критерии прогноза хирургического лечения.

Практическая значимость.

На основании проведенных комплексных клинико-иммуннологических

исследований изучена и доказана эффективность интравитреального введения

анти-УЕСР препарата, в качестве предварительного этапа хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, доказано

положительное влияние интравитреального введения анти-УЕСР препарата на анатомические и функциональные результаты лечения. Разработаны практические рекомендации по хирургическому лечению больных с тяжёлой ПДР, позволяющие оптимизировать анатомические и функциональные результаты лечения.

Положения выносимые на защиту.

Анализ архивных данных после традиционного хирургического лечения (витрэктомии) больных с пролиферативной диабетической ретинопатией выявил многочисленные осложнения, связанные с интраоперационными кровотечениями и рецидивами кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде.

7

На основании данных комплексного клинико-иммунологического обследования выявлено, что 7 день после интравитреального введения луцентиса, является оптимальным сроком для проведения витрэктомии у пациентов с ПДР, позволяет избежать возникновения массивных интраоперационных кровотечений, создаёт благоприятные условия для максимально возможного и щадящего удаления фиброваскулярной ткани, значительно снижает процент осложнений, связанных с возникновением кровотечений как в раннем (в течение 7 дней), так и в позднем (до 12 мес.) послеоперационных периодах, обеспечивает значительное повышение эффективности хирургического лечения больных с тяжёлыми формами ПДР, улучшает анатомический и функциональный результат в течение всего срока наблюдения (12 мес.). '

Апробация работы

Результаты проведённых исследований доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва 2011), 11-й конференции Европейского общества ретинологов «Еигогейпа 2011», межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Реализация результатов исследования

Клиническая апробация разработанных методов проводится в отделе патологии сетчатки ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель отдела - профессор Нероев В.В.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 6 таблиц, 30 иллюстраций, 35 графиков. Список литературы включает 135 источников, из них 43 отечественных, 92 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. Под нашим наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 20 до 70 лет, длительностью заболевания СД 10-30 лет, из них СД I типа диагностирован у 10 человек и СД II типа - у 50 человек. Всем больным была произведена 23-25 ОА витрэктомия. Пациенты были разделены на 2 группы: I группу (группа исследования) составили 30 больных, которым предварительно, за 7 дней до витрэктомии производилось интравитреальное (и/в) введение 0,5 мг (0,05 мл) луцентиса (ранибизумаба), II группу (группа сравнения) составили 30 больных, которым проводилась витрэктомия без предварительного и/в введения ранибизумаба. Срок наблюдения составлял от 1 до 12 мес. У всех больных была выражена массивная неоваскуляризация сетчатки с интенсивной пролиферацией фиброваскулярной и фиброглиальной ткани, сопровождающаяся полным или частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки (рис. 1,2,3).

Рис.! гемофтальм Рис.2 Массивная Рис.З Пролиферация

неоваскуляризация фиброваскулярной и

(указано стрелками) с фиброглиальной ткани

тракционной отслойкой (указано стрелками)

сетчатки (указано линией).

Острота зрения составляла от светоощущения с неправильной светопроекцией до 0,3. Всем пациентам были выполнены следующие исследования: визометрия, пневмотонометрия, офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия с линзой Гольдмака, УЗИ, ЭФИ, фото - и видеорегистрация глазного дна, иммунологические исследования по определению уровня УЕОР в крови, слезе и

стекловидном теле. Операции выполнялись с использованием витрэктомической системы «Constellation», производства Alcon (США).

Исследование ангиогенных факторов (VEGF , ангиогенин) и их антагониста - PEDF проводились с помощью иммуноферментного анализа. Использовались тест-системы: «BioSource International, Inc.hVEGF» (диапазон определяемых концентраций 5-1500 пг/мл); « R & D Systems, Inc. , Quantikine Human ANG Immunoassay» (6 -5000 пг/мл ); «ChemiKine, PEDF Sandwich ELISA Kit » ( 9- 62,5 нг/мл).

Пробы слезной жидкости (СЖ) и сыворотки крови (СК) исследовали в динамике: до и через 1 и 7 дней после введения Луцентиса (в основной группе), непосредственно перед проведением ВЭ и затем в раннем послеоперационном периоде (1-2, 6-8 дней) у больных обеих групп; кроме того, в группе исследования больные были обследованы и позже, спустя 1,5-2 недели после ВЭ (через 5-7 дней после второго этапа хирургического лечения), в отдельных случаях - через 1,5 и 4 месяца. Контролем служили пробы от практически здоровых людей в возрасте от 24 до 42 лет (5 чел., 5 СК, 10 СЖ). Пробы стекловидного тела (СТ) исследовались однократно; забор проводили непосредственно перед операцией ВЭ.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по программе «BIOSTATD» (критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У всех больных в группе сравнения (30 человек), при диссекции и отделении плотных фиброваскулярных и фиброглиальных мембран от поверхности сетчатки и пересечении тракций возникали массивные интраоперационные кровотечения из новообразованных сосудов, что

значительно осложняло ход операции и влияло на тактику хирургического вмешательства.

Для остановки кровотечений производились изменения параметров витреоретинальной системы в сторону увеличения ВГД, длительное промывание витреальной полости, а также диатермо- и лазеркоагуляция сосудов или механическая тампонада витреоретинальными инструментами. В 70% случаев

ю

(21 пациент), вследствие наличия выраженной неоваскуляризации и кровотечения из нескольких источников, в условиях ухудшения визуализации, указанные методы использовать было невозможно, что приводило к вынужденной тампонаде новообразованных сосудов перфтордекалином (ПФОС). Введение ПФОС в полость глаза на ранних этапах хирургического вмешательства усиливало тракционное воздействие пролиферативной ткани вплоть до возникновения разрывов сетчатки или отрывов от зубчатой линии, устранить которые с помощью мембранопиллинга или пересечения тракций было невозможно из-за непрозрачности сред, вследствие адгезии крови на поверхности задней капсулы хрусталика, сетчатки или на поверхности ПФОС. В некоторых случаях происходило затекание ПФОС под сетчатку. Все выше перечисленные осложнения ухудшали анатомический и, как следствие, функциональный исходы операции.

В 40% случаев (12 больных) на 1-2 день после операции наблюдались рецидивы кровоизлияний, которые приводили к формированию вторичных, как правило, более плотных и грубых мембран, оказывающих не только сильное тракционное воздействие на сетчатку, что в дальнейшем вызывало её отслойку, но и токсическое влияние на фоторецепторный слой сетчатки (рис. 4).

НВ таких случаях возникала необходимость в ревизии витреальной полости и отделения от сетчатки вторичных мембран, сформированных из сгустков крови, с последующей эндотампонадой силиконовым маслом. Однако в 5 случаях повторная Рис 4 Рецидивы хирургия не повысила остроту зрения, поскольку из-

кровоизлияний (указано за Грубых тракционных изменений и невозможности

стрелками) с тракционнои

отслойкой сетчатки (линия) разделения складок фиброзно-измененной сетчатки

не удалось достичь её полного прилегания. В остальных 7 случаях острота зрения повысилась незначительно (в среднем на 0,06), что объяснялось длительно существовавшей тракционной отслойкой сетчатки, токсическим воздействием крови на нейросенсорный слой сетчатки, а

11

также грубыми деформациями в макулярной области. У 4 больных в послеоперационном периоде усилился рубеоз радужки и развилась вторичная глаукома.

У 15 больных (50,0%) с тяжёлыми формами ПДР, сопровождающейся

обширной тракционной отслойкой сетчатки, операция проводилась в два этапа.

На первом этапе проводилась витрэктомия с максимально возможным

удалением фиброваскулярной ткани и мембранопиллингом, однако вследствие

выраженности пролиферативного процесса, сохранения складчатой

конфигурации сетчатки и, как следствие, ее неприлегания, дополнительно

производилась продлённая на 2-7 дней эндотампонада витреальной полости

перфтордекалином. Тем не менее, несмотря на достаточную тампонаду ПФОС,

после первого этапа хирургического лечения наблюдались массивные

кровоизлияния из новообразованных сосудов в составе оставшейся

пролиферативной ткани. В 5 случаях послеоперационный период осложнился

возникновением субтотальной гифемы и последующей внутриглазной

гипертензией. Следующим этапом хирургического лечения было завершение

курса эндотампонады ПФОС. У 10 больных производилась замена ПФОС на

силиконовое масло. Свернувшиеся под ПФОС преретинальные кровоизлияния

значительно осложняли второй этап хирургического

лечения, так как сгустки крови очень плотно

О адгезировались к поверхности сетчатки и

Н формировали вторичные мембраны с тракционным

компонентом, удалить которые в полной мере не

ЛШШ представлялось возможным. Эти осложнения в

Рис.5 Сохраняющаяся дальнейшем препятствовали адекватному отслойка сетчатки иод „

силиконовым маслом тампонированию витреальнои полости силиконовым

(указано стрелками) маслом (рис. 5).

У 3 больных (10%) несмотря на анатомическое прилегание сетчатки (произведена витрэктомия, мембранопиллинг), но из-за кровоизлияний во время

операции и в послеоперационном периоде острота зрения повысилась незначительно, в среднем на 0,05.

В исследуемой группе (30 больных) на первом этапе хирургического лечения проводилась и/в инъекция 0,5 мг (0,05 мл) ранибизумаба. В течение последующих 5-7 дней наблюдалось постепенное запустевание

новообразованных сосудов как в составе пролиферативной ткани на глазном дне, так и на радужке. У больных с имеющимся гемофтальмом отмечалась резорбция крови и появлялась возможность частичной офтальмоскопии глазного дна. Отмечено, что во всех случаях наряду с редукцией новообразованных сосудов, происходило сокращение пролиферативной ткани, что усиливало ее

тракционное воздействие на сетчатку, а в случаях имеющейся тракционной отслойки несколько увеличивалась ее площадь (рис. 6,7).

Вторым этапом, через 5-7 дней проводилась традиционная витрэктомия с

фрагментацией и

пилингом эпиретинальных мембран и

пересечением

витреоретинальных тракций. Ни в одном случае интра- и послеоперационные осложнения, в виде массивных кровоизлияний в витреальную полость и под сетчатку, не наблюдались. У 23 больных (76,7%) было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки с максимально возможным освобождением её от эпиретинальных мембран и витреоретинальных тракций (рис.8,9,10). В 5 (16,7%) случаях в связи с тяжёлыми формами ПДР, сопровождающейся обширной тракционной отслойкой сетчатки, было принято решение произвести эндотампонаду силиконовым маслом, у 2 (6,6%) больных не удалось достичь

Рис. 6 Глазное дно до введения ранибизумаба.

Стрелками указаны новообразованные сосуды

Рис. 7 Глазное дно после введения ранибизумаба. Стрелками указаны участки,с редуцированными н/о сосудами

Рис. 8 Пациентка Ш., глазное дно до введения ранибизумаба. Стрелками указаны н/о сосуды

Рис. 9 Пациентка Ш., глазное дно после введения ранибизумаба, стрелками указаны участки с редуцированными н/о сосудами, сокращение пролиферативной ткани

Рис.10 Пациентка 111., глазное дно после витрэктомии

полного прилегания сетчатки вследствие выраженной фиброглиальной пролиферации. Зрительные функции в послеоперационном периоде зависели от состояния сетчатки и зрительного нерва и повысились во всех случаях: от исходной правильной светопроекции - 0,05 до 0,1- 1,0 (в среднем на 0,3). В отдалённом послеоперационном периоде (12 мес.) стабильность ретинального статуса и зрительных функций сохранялась у 28 пациентов (93%).

При традиционной методике хирургического лечения больных с ПДР в группе сравнения массивные кровоизлияния в витреальную полость и под сетчатку возникали практически в 100 % случаев. Отслойка сетчатки, вызванная возникновением новых тракций и фиброзом, обусловленных повторными кровоизлияниями, возникла в 40 % случаев. В 30% случаев не удалось достичь полного прилегания сетчатки. У 3 больных (10%) возникли рецидивы кровоизлияний в послеоперационном периоде, отсутствовала положительная динамика по остроте зрения, а в 16,6% случаев (5 больных) течение процесса осложнилось внутриглазной гипертензией, в дальнейшем вторичной глаукомой вследствие развития рубеоза радужки и угла передней камеры.

В исследуемой группе, после предварительного интравитреального введения луцентиса и последующей витрэктомии, интра- и послеоперационные массивные кровотечения ни в одном случае не наблюдались. В 93,3 % случаев

увеличение остроты зрения - в среднем на 0,3 (рис. 11).

Повышение остроты зрения на 0,1 и выше отмечалось у 19 пациентов (63,3%) этой группы, что достоверно превышало (р = 0,009) показатель в группе сравнения (8 пациентов, 26,6%).

Кровоизлияния, возникавшие в процессе диссекции, фрагментации и пиллинга пролиферативной ткани, были минимальны и устранялись в процессе операции, либо рассасывались самостоятельно в течение короткого срока после хирургического лечения. В раннем послеоперационном периоде рецидивов кровоизлияний не наблюдалось.

Результаты ретроспективного анализа показали, что исходные уровни VEGF у пациентов двух групп существенно не отличались и значительно превышали контрольные показатели как в СЖ (310±40 и 478±126 пг/мл, по сравнению с 207 ± 25 пг/мл; р=0,039; р=0,008), так и в СК (180±19 и 249±21 пг/мл, 65 ± 20 пг/мл; р = 0,002 ; р=0,000). Также в обеих группах была повышена секреция ангиогенина (в СЖ 1097±162 и 1592±95 пг/мл; в СК 3046±554 и 2699±812 пг/мл), судя по результатам сравнения с данными литературы о присутствии его в норме в СЖ в следовых количествах (R.A. Sack, L. Conradi, D. Krumholz et al., 2005), в СК в пределах 196 - 437пг/мл (данные производителя тест-системы). Собственные исследования ангиогенина у здоровых людей мы не проводили. В обеих группах

отмечена тенденция к снижению, в сравнении с нормой (12,6± 2,4 нг/мл), уровня РЕБР в СЖ ( 9,6±1,7 и 10,1 ±3,7 нг/мл; р=0,533; р= 0,573), Таким образом, по всем исходным иммунологическим параметрам две сравниваемые группы оказались сопоставимы.

Наблюдения в динамике показали, что интравитреальное введение Луцентиса сопровождалось значительным снижением уровней УЕвР в слезной жидкости через неделю после инъекции препарата ( с 310±40 до 134±34 пг/мл; р=0,008), т.е на день операции, и спустя сутки после нее (59±4 пг/мл; р=0,002), до и даже ниже «контрольных» параметров (207±25 пг/мл; р=0,003). Параллельно отмечалось падение (р=0,000) и нормализация уровня УЕвР в С К (срок наблюдения -2 недели после ВЭ), что свидетельствует не только о местном, но и о системном воздействии Луцентиса. Следует отметить, что повторное хирургическое вмешательство приводило к возвратному повышению уровней \ТЮР в СЖ ( р =

0,002), не влияя на содержание его в СК ( рис. 12 а). В группе сравнения была отмечена тенденция к снижению уровня УЕвР в СЖ после ВЭ (рис. 12 б), однако даже при положительном исходе операции подтвердить ее статистически не удалось (р=0,143 ). Содержание УЕвР в СК не менялось, а) б)

Рис. 12 Динамика секреции УЕйР и РЕОР в слезной жидкости и в сыворотке крови при разных схемах предоперационной подготовки

а) показатели УЕОЕ в исследуемой группе б) показатели УЕСИ в группе сравнения в) показатели РЕОИ в исследуемой группе г) показатели РЕЭР в ірушіе сравнения По оси ординат: концентрация УЕОР в пг/мл, РЕОИ в нг/мл 1Г слезная жидкость 1- І сыворотка крови

По оси абсцисс: период обследования: 1 - перед введением Луцентиса,

2 - через 1 день после введения Луцснтиса, 3 - перед операцией витрэктомии; через 7 дней после введения Луцентиса (в исследуемой группе), 4 - через 1 день после операции витрэктомии, 5 - через 6-7 дней после операции витрэктомии, 6- через 8 дней после операции витрэктомии/ 1 день после второго вмешательства, 7- через 12-14 дней после операции витрэктомии/ 5-7 дней после второго вмешательства, 8- около 1,5 месяцев после операции витрэктомии и второго вмешательства, 9- около 4 месяцев после операции витрэктомии и второго вмешательства 10 - контроль

1

Луцентис

Вигрэктомия

Второе вмешательство

Исследование ангиогенина показало, что у больных с неблагоприятными исходами ВЭ (в группе сравнения) после операции отмечались почти двукратное возрастание уровня его в СЖ (р=0,031) и тенденция к повышению в СК (р=0,84). В случаях успеха, напротив, выявлялось достоверное падение уровня в СЖ (р=0,004) и менее заметное в СК (р=0,45)(рис. 13 б). Предварительные инъекции Луцентиса существенного влияния на эту ситуацию не оказывали (рис. 13 а). Повторное вмешательство вызывало кратковременный подъем уровней ангиогенина в СЖ и СК (на следующие сутки); через две недели показатели возвращались к исходным.

а) б)

Рис. 13 Динамика секреции ангиогенина в слезной жидкости и в сыворотке крови при разных схемах предоперационной подготовки а) исследуемая группа б) группа сравнения По оси ординат: концентрация в пг/мл 1Ї слезная жидкость I—I сыворотка крови По оси абсцисс: период обследования:

1 - перед введением Луцентиса, 2 - через 1 день после введения Луцентиса, 3 - перед операцией витрэктомии /через 7 дней после введения Луцентиса, 3+ перед операцией витрэктомии у больных с благоприятным исходом, 3— перед операцией витрэктомии у больных с неблагоприятным исходом, 4 - через 1 день после операции витрэктомии, 5 -через 6-7 дней после операции витрэктомии, 5+ через 6-7 дней после операции витрэктомии у больных с благоприятным исходом, 5—через 6-7 дней после операции витрэктомии у больных с неблагоприятным исходом, 6~ через 8 дней после операции витрэктомии/1 день после второго вмешательства, 7- через 12-14 дней после операции витрэктомии/ 5-7 дней после второго вмешательства, 8- около 1,5 месяцев после операции витрэктомии и второго вмешательства, 9- около 4 месяцев после операции витрэктомии и второго вмешательства

После ВЭ отмечалась тенденция к повышению уровня РЕБР в СЖ при благоприятном исходе у пациентов из группы сравнения (р = 0,42)(рис. 12, г) и особенно у больных, получавших Луцентис (р=0,023 ) (рис. 12, в). Достигнутное высокое содержание РЕЭР сохранялось в течение 1,5-4 месяцев (срок наблюдения), за исключением короткого периода снижения показателей сразу после второго вмешательства, что совпадало с послеоперационным подъемом уровней ангиогенных факторов (УЕОР, ангиогенин). Заметного влияния на содержание РЕЭР в СК инъекции Луцентиса и операции ВЭ, а также повторные вмешательства, не оказывали.

Исследование ст. тела (рис. 14) показало, что у больных, получавших Луцентис, содержание УЕОР (58 ± 1,4 пг/мл) было достоверно ниже, чем в группе сравнения, причем при сопоставлении не только с максимальными уровнями, отмечавшимися при неблагоприятных исходах (1143 ± 11 пг/мл; р=0,000), но и с более низкими уровнями в случаях успеха (273 ± 47 пг/мл; р=0,000). Аналогичная тенденция была выявлена при исследовании в ст. теле ангиогенина. Но различия были выражены значительно слабее, статистически достоверная разница отмечена только при сопоставлении группы исследования (71±17 пг/мл ) и больных из группы сравнения с неблагоприятным исходом

Рис. 14. Содержание УЕОР , РЕОР и ангиогенина в стекловидном теле в зависимости от исхода лечения при разных схемах терапии

По оси ординат: концентрация УЕвЕ и ангиогенина в пг/мл, РЕОР в нг/мл ИИ УЕОР ВЯ ангиогенин I . 1РЕОИ

По оси абсцисс: 1 - исследуемая группа, благоприятный исход; 2 - группа сравнения, благоприятный исход; 3- группа сравнения, неблагоприятный исход

(270±90 пг/мл; р=0,042) . Содержание PEDF в ст. теле было заметно выше у больных в группе исследования (29,9±8,4 нг/мл), что согласуется с представлениями об антагонистических эффектах VEGF и PEDF. Однако статистически подтвердить разницу с группой сравнения не удалось (10,8±4,9нг/мл; р=0,138), независимо от исхода ВЭ. Индивидуальный анализ и обобщение результатов исследования ст.тела в зависимости от исходов хирургического лечения показали, что абсолютно неблагоприятным явилось повышение уровня VEGF > 1000 пг/мл, ангиогенина > 200 пг/мл. При уровнях VEGF от 55- 110 пг/мл ( после Луцентиса) до 220- 320 пг/мл (без Луцентиса) и ангиогенина от 20 до 100-150 пг/мл оказалось возможным получить хороший результат только за счет ВЭ, не используя Луцентис. Однако, практическое значение этого факта минимально, так как до проведения ВЭ исследовать ст. тело нельзя (предварительный забор тест-пробы представляется необоснованным в связи с риском ухудшения клинической ситуации). Поэтому для прогнозирования важна возможность использования другого, более доступного, биологического объекта. Корреляционный анализ не выявил явной связи между содержанием VEGF в ст. теле и пробах С Ж или СК, взятых накануне операции ВЭ.

Для оценки информативности тестирования СЖ и СК было проведено ретроспективное сопоставление результатов предоперационного (в день операции) обследования успешно прооперированных пациентов в группе исследования и больных из группы сравнения с неблагоприятным исходом ВЭ (рис. 15).

а)

Я»

8 8 11

«0 аю 0

\

Vгег тагами КНР №№ шшм PH»

б)

Рис. 15 Результаты исследования слезной жидкости и сыворотки крови перед операцией витрэктомии при разных схемах предоперационной подготовки и разном исходе хирургического лечения а) слезная жидкость б) сыворотка крови

По оси ординат: концентрация УЕОР и ангиогенина в пг/мл, РЕОР в нг/мл( х 100) ■1 исследуемая группа, благоприятный исход Ш группа сравнения, благоприятный исход I • ■ 1 группа сравнения, неблагоприятный исход п контроль

Максимальная разница между ними отмечалась по уровням УЕвР в СК ( р =

0,001) и в СЖ (р = 0,047), а также ангиогенина в СЖ (р= 0,018). Это позволяет считать, что данные тест-пробы могут использоваться для выявления пациентов, которым инъекции УЕвР в ст. тело не обязательны. Как показал общий и индивидуальный анализ, это могут быть больные с содержанием УЕвР в СЖ < 200 пг/мл, в СК< 100 пг/мл, ангиогенина в СЖ < 1000 пг/мл. Необходимо подчеркнуть, что среди всех наблюдавшихся нами пациентов прогностически благоприятные показатели встречались очень редко: по уровням УЕОР в СЖ в 15 % (3 из 20 случаев), в СК - в 10% (2 из 20 ); по уровням ангиогенина в СЖ - в 25% ( 5 из 25 ); по всем трем указанным тестам - практически отсутствовали.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования в целом подтвердили положение о патогенетической роли нарушения баланса ангиогенных факторов и их антагонистов в прогрессировании ПДР и формировании тяжелых неоваскулярных осложнений. Прежде всего это относится к местной (стекловидное тело, слезная жидкость ) гиперпродукции ключевого ангиогенного медиатора - УЕвР и дефициту противоборствующего защитного фактора, происходящего из пигментного эпителия сетчатки - РЕОР. Кроме того, мы впервые получили данные, позволяющие говорить о вкладе в развитие гемофтальма при ПДР еще одного ангиогенного медиатора - ангиогенина. Материал по изучению роли этого цитокина при ПДР в литературе практически отсутствует. Известно, что определенный уровень ангиогенина, как и УЕвР и РЕОР, обнаруживается в нормальной слезной жидкости и считается защитным; выявляется он и в нормальной сыворотке крови. Мы учитывали эти данные при оценке продукции ангиогенина у наблюдавшихся нами пациентов. Анализ показал, что избыток ангиогенина в стекловидном теле, слезной жидкости и в сыворотке (также как и УЕОР) ассоциируется с тяжелыми проявлениями ПДР, в частности -гемофтальмом, усиление его продукции, особенно местной, с неблагоприятным исходом ВЭ, а снижение с положительным эффектом хирургического лечения , что в целом свидетельствует об участии этого медиатора в развитие данной патологии. Вопрос об актуальности тестирования ангиогенина при контроле лечения ПДР требует, но нашему мнению, специального исследования на более значительном клиническом материале.

Обобщение результатов послеоперационного иммунологического исследования показало, что сама по себе операция ВЭ сопровождалась тенденцией к снижению исходно повышенной продукции ангиогенных факторов (УЕОР и ангиогенина) и усилению выработки недостающего антиангиогенного фактора РЕОР. В основном это проявлялось на локальном уровне, при исследовании слезной жидкости, и, как правило, у пациентов с положительным исходом ВЭ. В целом, результаты обследования больных, перенесших ВЭ без предварительной анти-УЕОР терапии, дают основание считать, что собственно операция не позволяет устранить

21

патогенетически значимые нарушения в балансе ключевых ростовых факторов (VEGF и PEDF), а также ранее неисследованного медиатора- ангиогенина, хотя и способствует их ослаблению.

Результаты обследования больных, получавших Луцентис, показали, что интравитреальные инъекции препарата за неделю до ВЭ позволяют значительно снизить содержание VEGF в стекловидном теле и достичь полной нормализации исходно повышенных уровней в слезной жидкости и сыворотке крови (через 7 дней - на день предоперационного обследования). Это согласуется с данными других авторов, отмечавшими не только местный, но и системный эффект интравитреальных инъекций Луцентиса (P. Heiduschka, Fietz Н., Hofmeister S. et al. 2007, Matsuyama K., Ogata N., Matsuoka M.. et al., 2010).

Также нескольким пациентам проводилось морфологическое исследование неоваскулярной эпиретинальной мембраны, удаленной в процессе пиллинга после

воздействия луцентиса (ранибизумаб) при ПДР. Удалённая мембрана была фиксирована 10% раствором формалина (Ph 7,2). Далее проводилась обычная гистологическая обработка, заливка в парафин. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Исследования срезов проводилось с помощью микроскопической системы фирмы LEICA. Гистологически в плёнке были обнаружены многочисленные новообразованные сосуды, вокруг которых находилось умеренное разрастание фиброзной ткани с единичными фибробластами (рис. 16).

... .

"VjV '* '

•*«* '• ’

к. * /: V / * * ■ 9 J fr

* \

Г * ->»■ * „V »si j. -• ;

,рщ ’ % *. 1 * < «Si,- , V % - •- f-

■ -

Рис. 16 Эпиретинальная мембрана, пронизанная новообразованными сосудами после лечения луцентисом эритроциты в сосудах отсутствуют, стенка сосудов не содержит клеточных элементов. Окраска гематоксилин-эозином в увелечии 200.

* *

^ * ■ ''' 9 *1 4^, Я; <•* ? ' 0 ь . , $ А Я 1 1 № ** £

** > ^

#•* *'■ . ч' ,

Рис. 17 Структура новообразованных сосудов в эпиретинальной мембране (ПДР). После воздействия луцентиса эндотелий сосудов слущен и расположен в просвете. Эритроциты отсутствуют, единичные фибробласты и миланоциты рассеяны в строме эпиретинальной мембраны. . Окраска гематоксилин-эозином в увелечии 400.

При этом в просвете сосудов отсутствовали эритроциты и обращала на себя внимание изменённая стенка сосудов с явлениями некробиоза. В стенке сосудов отсутствовали клеточные элементы, в том числе эндотелиальные клетки. Спущенные эндотелиальные клетки определялись в просвете единичных сосудов (рис. 17). В строме между сосудами выявлялись рассеянные меланоциты. Наряду с преобладанием запустевших сосудов встречались единичные сосуды с сохранившимися клетками эндотелия. Таким образом, после воздействия луцентиса в неоваскулярной эпиретинальной

мембране выявлена значительная патология в сосудистом русле. Наблюдалось запустение сосудов, слущивание эндотелиальных клеток. Подобная морфологическая картина безусловно способствовала редукции кровообращения и уменьшению кровотечения при оперативном вмешательстве, направленном на удаление неоваскулярной эпиретинальной мембране.

ВЫВОДЫ

1) Анализ архивных данных после традиционного хирургического лечения

(витрэктомии) больных с пролиферативной диабетической ретинопатией выявил

многочисленные осложнения, связанные с рецидивами кровоизлияний в раннем

послеоперационном периоде - 45 % случаев. Отслойка сетчатки, вызванная

возникновением новых тракций и фиброзом, обусловленных повторными

кровоизлияниями, возникла в 30 % случаев. Также в 30% случаев не удалось

достичь полного прилегания сетчатки. Повышение остроты зрения на 0,1 и

выше отмечалось в 26,6% случаев, острота зрения на исходном уровне

23

оставалась в 40% случаев, а ухудшение зрительных функций до светопроекции произошло в 10 % случаев.

2) Интравитреальное введение луцентиса пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией за 7 дней до трансцилиарной витрэктомии: предупреждает риск прогрессирования неоваскуляризации; усиливает тракционный компонент, связанный с сокращением пролиферативной ткани в связи с редукцией новообразованных сосудов, однако за короткий срок, 5-7 дней до витрэктомии, этот процесс не успевает вызывать серьёзных осложнений, а возникающие негативные последствия успешно могут быть устранены в процессе операции; способствует частичной резорбции крови в стекловидном теле и на сетчатке, при этом незначительно улучшает остроту зрения; способствует стабилизации процесса диабетической ретинопатии

3) Результаты проведенного нами исследования подтвердили положение о патогенетической роли нарушения баланса ангиогенных факторов и их антагонистов в прогрессировании ПДР и формировании тяжелых неоваскулярных осложнений. Прежде всего это относится к местной (стекловидное тело, слезная жидкость) гиперпродукции ключевого ангиогенного медиатора - УЕвР и дефициту противоборствующего защитного фактора, происходящего из пигментного эпителия сетчатки - РЕ ЭР. Наблюдения в динамике выявили достоверные изменения содержания УЕвР после интравитреального введения луцентиса у пациентов с ПДР, выражающиеся в снижении содержания УЕОР и повышения концентрации РЕЭР в СЖ, СТ и сыворотки крови в сравнении с исходными показателями и наличием обратной корреляционной связи между двумя факторами в послеоперационном периоде. Подтвердилось системное воздействие Луцентиса, введенного интравитреально, обусловленное падением уровня УЕОР в сыворотке крови до показателей нормы.

4) На основании данных комплексного клинико-иммунологического обследования выявлено, что 7 день после интравитреального введения луцентиса, является оптимальным сроком для проведения витрэктомии у пациентов с ПДР.

24

Полученные данные могут служить иммунологическим подтверждением: обоснованности и эффективности применения ишравигреальных инъекций Луцентиса в целях оптимизации результатов ВЭ; положительного влияния анти-УЕвР терапии в сочетании с витрэктомией на ключевые факторы иммунопатогенеза ПДР (нормализация баланса ангиогенных и антиангиогенных ростовых факторов); целесообразности хирирургического лечения (витрэктомии) больных с наиболее тяжелыми проявлениями ПДР (тотальный гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки).

5) Интравитреальное введение луцентиса пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией за 7 дней до трансцилиарной витрэктомии позволяет избежать возникновения массивных интраоперационных кровотечений, создаёт благоприятные условия для максимально возможного и щадящего удаления фиброваскулярной ткани, значительно снижает процент осложнений, связанных с возникновением кровотечений как в раннем (в течение 7 дней), так и в позднем (до 12 мес.) послеоперационных периодах, обеспечивает значительное повышение эффективности хирургического лечения больных с тяжёлыми формами ПДР, улучшает анатомический и функциональный результат в течение всего срока наблюдения (12 мес.), и в конечном итоге способствует улучшению качества жизни этих тяжёлых пациентов.

Практические рекомендации

1. Проведение интравитреального введения луцентиса рекомендуется за 1 неделю до трансцилиарной витрэктомии у пациентов с ПДР, в том числе осложненной гемофтальмом, тракционной отслойки сетчатки и рубеозом радужки. Введение луцентиса позволяет добиться частичного регресса новообразованных сосудов на фоне нивелирования локального дисбаланса УЕОБ и РЕБР, стабилизирует состояние глаз на дооперационном этапе и обусловливает более благоприятные исходы хирургического лечения данной категории больных.

2. Предоперационное тестирование \TEGF у пациентов с ПДР до витрэктомии в слёзной жидкости и сыворотки крови, а ангиогенина в слезной жидкости может быть использовано с прогностической целью, а именно для выявления пациентов,

25

которым инъекции VEGF в ст. тело не обязательны. Как показал общий и индивидуальный анализ, это могут быть больные с содержанием в слезной жидкости VEGF менее 200 пг/мл, ангиогенина менее 1000 пг/мл, и уровнями VEGF в сыворотке менее 100 пг/мл, т.е. уровнями практически не выходящими за пределы соответствующих контрольных параметров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Илюхин П.А.« Роль анти-VEGF в профилактике осложнений при хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии» // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2010, .VIII научнопрактическая конференция с международным участием - Москва - 2010 - стр 110-112.

2. P.IIyukhin, V. Neroev, О. Sarigina « Role of ranibizumab in surgical treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy»// 11-я конференция Европейского общества ретинологов «Euroretina 2011» - London - 2011 - стр 75.

3. Слепова О.С., Нероев В.В., Илюхин П.А., Сарыгина О.И. « Иммунологическое обоснование локальной анти-VEGF терапии на этапе предоперационной подготовки к витрэктомии больных с пролиферативной диабетической ретинопатией» //' XI международный кошресс «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (РАККИ)2011 -Москва-2011 -стр 167-179.

4. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Илюхин П.А. « Роль ранибизумаба в профилактике

осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии» (ГУ Российский общенациональный офтальмологический форум 2011) // // IV Российский

общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ - т. 1 - г. Москва-2011 г.-стр. 442-448.

5. Слепова О.С., Нероев В.В., Сарыгина О.И., Илюхин П.А «Иммунологическое обоснование локальной анти-VEGF терапии на этапе предоперационной подготовки к витрэктомии больных с пролиферативной диабетической ретинопатией» // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных работ -т. 1-г. Москва-2011 г.-стр. 471-475.

6. Нероев В.В., Сарыгина О.И., Илюхин П.А. « Роль ранибизумаба в профилактике осложнений в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии» // Российский офтальмологический журнал» - т. 4 - № 4 - 2011 г. - стр. 54-58

7. Слепова О.С., Нероев В.В., Сарыгина О.И., Илюхин П.А «Иммунологический контроль при хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией с предварительным инравитреальным введением Луцентиса.» // Российский офтальмологический журнал»-т, 5-№ 1-2012 г.-стр. 70-74.

Список сокращений

(ВЭ) - витрэктомия

(ДР) - диабетическая ретинопатия

(и/в) - интравитреальное

(ПДР) - пролиферативная диабетическая ретинопатия

(ПФОС) - перфтордекалин

(СД) - сахарный диабет

(СТ) - стекловидное тело

(СК) - сыворотка крови

(СЖ) - слезная жидкость

(AREDS) - Age-Related Eye Disease Study

(ANCHOR) - Trial and the Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in AMD

(MARINA) - Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab In the Treatment of Neovascular AMD (PEDF) - pigment epithelium derived factor (VEGF) - (vascular endothelial growth factor)

(WESDR) - Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

Заказ №0212. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «ПолиГрафГруп» г. Москва, ул. Гостиничная, д. 9а, к. 3 Тел.: 988 5044