Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение аллогенного биосубстрата при лечении ран после открытой геморроидэктомии

На правах рукописи

ТЕРЮШКОВА Жанна Ивановна

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННОГО БИОСУБСТРАТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

!1111111111«11|1»

003 16 1033

Москва-2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Государственном научном центре колопрокгологии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи" (директор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Воробьев Геннадий Иванович)

Научные руководители - доктор медицинских наук

Кузьминов Александр Михайлович,

- доктор медицинских наук, профессор Куренков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук Фролов С А

- доктор медицинских наук Пышкин С А

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « » 2007 года в« »часов

на заседании диссертационного совета К208 021 01 при ФГУ «ГНЦ колопрокгологии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу 123423, г Москва, ул СалямаАдиля,д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ колопрокгологии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_ 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Александр Юрьевич Титов

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСГИКАРАБОТЫ

Актуальность темы Лечение послеоперационных ран при операциях надис-тальном отделе прямой кишки и промежности является одной из сложных проблем колопроктологии [Сакаутдинов В Г, 1986, Lumley J W, 1992, Мурадов Б X , 1993, ЧиркинВ В , 1995], что обусловлено постоянным бактериальным обсеменением послеоперационных ран [СтручковВ И ,1987, LunmssPI, 1993,KhoudujaK S, 1995] и, связанным с этим замедлением репаративных процессов у этой категории больных [Глухов Е И, 1985, Сакаутдинов В Г, 1986, Lumley J W, 1992, Мурадов Б X , 1993, Чиркин В В , 1995, Oh С , 1995, You S ,2002]

Известно, что геморроидэкгомия является наиболее часто применяемой операцией на анальном канале, так как геморрой - одно из самых распространенных прокто-логических заболеваний В России наиболее распространенным методом лечения является хирургическое вмешательство - геморроидэкгомия, применяемое у 75% госпитализированных пациентов, а за год частота выполнения достигает 480 тысяч операций [Артюхов А С,1982, ДаценкоБМ, 1993, МухашаврияГА,1995, Шелы-гин Ю А, 1997, Благодарный Л А, 1999, Воробьев ГИ, 2002]

На протяжении многих десятилетий кшоректальными хирургами предлагаются все новые и новые схемы лечения послеоперационных ран [Сакаутдинов В Г, 1986, Башанкаев Н А , 1988, Lumley J W, 1992, Мурадов Б X, 1993, ЧиркинВ В , 1995], однако, эта проблема не потеряла своей актуальности до настоящего времени

Вот почему одним из актуальных вопросов лечения больных, оперированных по поводу геморроя является лекарственная терапия послеоперационных ран Несмотря на широкий арсенал современных лекарственных препаратов, физических методов воздействия на раны сроки полного выздоровления остаются еще достаточно длительными

Основной задачей лекарственной терапии в послеоперационном периоде является сокращение сроков процессов репарации и эпитеяизации раны с формированием послеоперационного рубца

Хорошо известно, что несмотря на широкий арсенал лекарственных препаратов различного механизма действия, классические методы лечения ран и раневой инфекции, в ряде случаев не дают желаемого результата В настоящее время, широкое и не всегда обоснованное использование антибиотиков и гормонов, вследствие их мутагенного действия, привело кучащению гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных резистентной флорой на фоне снижения иммунитета организма В тоже время в практической медицине широкое применение получили биологически активные вещества, которые лишены аллершгенных и иммуноподавляющих свойств Источником подобных препаратов могут служить эмбриональные ткани (ЭТ), применяемые при различных заболеваниях инсулинозависимый сахарный диабет, патология ЦНС (болезнь Паркинсона, Альцгеймера), болезни органов кроветворения и кровообращения [Парнес Е А, 1991, Курильская ТЕ , 1998, Миронов Н В , 1998, Шумаков В И ,1998, GuptaS, 1999], хроническом гепатите и циррозе печени [Проскурякова И С, 1981,Пышкин С А, 1986, РепинВ С, 1998, СухихГТ, 2005]

Уникальные свойсгваэмбриональной ткани обусловлены - наличием большого количества стволовых (бпастных) клеток, содержащих биологически активные соед инения, такие как ростовые факторы, цитокины, тканевые гормоны, олигонуклеины, стадиоспецифические белки и пептиды, в том числе-фегопротеины, антиоксиданты и перехватчики активных форм кислорода, адаптоге-ны, противовоспалительные бактериостатические соединения, стимулирующие им-мунокомпетентные клетки и т д,

—низкой антигенной активностью, что не вызывает иммунной реакции отторжения, поскольку в первом и втором триместрах дифференцирования зародышевых листков еще неэкспрессированы белки гистосовместимости 1 и 2 класса

Таким образом, при тканевой терапии с использованием эмбриональной ткани (аллогенного биосубсграта) включаются механизмы неспецифичесюй модуляции процессов регенерации, репарации, пролиферации и дифференцировки

Вместе с тем, в литературе нет достоверных сведений о применении аллогенного биосубстрата при лечении ран промежности и анального канала в которых бы убедительно продемонстрировались преимущества существующих способов лечения больных, направленных на ускорение репаративных процессов и сокращение сроков лечения после открытой геморроидзкгомии, не изучен механизм воздействия аллогенного биосубсграта на течение и фазы раневого процесса, уровень бактериальной обсемененности в ране, влияния на гормональный фон, сроки медицинской и социальной реабилитации оперированных больных

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хроническим геморроем Задачи исследования

1 Провести оценку клинических данных и выявить частоту развития воспалительных послеоперационных осложнений у больных с открытой геморроидектомией при местном применении аллогенного биосубсграта

2 Выявить цитологические особенности течения раневого процесса путем изучения мазков-отпечатков с раневой поверхности анального канала при применении аллогенного биосубстратау больных с геморроем в послеоперационном периоде

3 Оценить фоновую микрофлору у больных с геморроем и проанализировать ее изменения в различные сроки после оперативного вмешательства у больных с использованием аллогенного биосубстрата и без него

4 Изучить морфологические особенности течения раневого процесса после применения аллогенного биосубстратау больных после открытой геморроидэкто-мии

5 Определить концентрацию гормонов в крови пациентов до и после операции при применении аллогенного биосубсграта.

6 Провести сравнительную оценку сроков заживления ран и показателей социально-медицинской реабилитации больных, перенесших открытую геморроидэк-томию с использованием препаратов, содержащих аллогенный биосубстрат и без применения таковых

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинического течения раневого процесса на фоне применения аллогенного биосубстрата у больных после открытой геморроидэкто-мии В условиях воздействия аллогенного биосубсграта оценена цитологическая картина в разные фазы раневого процесса, изменение уровня бактериальной обсемененности, гормональный фон в различные сроки послеоперационнго периода, патомор-фологическая картина раневого процесса

Практическая ценность работы

По данным клинических, цитологических и морфологических исследований применение аллогенного биосубстрата в послеоперационном периоде после открытой геморроидэкгомии позволило за счет стимуляции репаративных процессов, снижения бактериальной обсемененности послеоперационных ран сократить различные фазы раневого процесса, ускорить процессы репарации и тем самым сократить сроки заживления послеоперационных ран Проведенное исследование с использованием аллогенного биосубстрата после открытой геморроидэкгомии позволило установить, что применение аллогенного биосубстрата приводит к сокращению сроков заживления ран с 35,5 + 2,9 дней (в контрольной группе) до 25,1 + 1,2 дней (в основной группе) Изучение гормонального фона показало, что применение аллогенного биосубстрата не оказывает отрицательного воздействия на общий гормональный фон человека Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения аллогенного биосубстрата в лечении больных, перенесших открытую геморроидэктом ию Местное применение аллогенного биосубсграта позволило снизить число воспалительных послеоперационных осложнений Снижение сроков реабилитации прооперированных больных позволяет рекомендовать его для внедрения в практику хирургических и шлопрокгологических стационаров

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Применение аллогенного биосубсграта в послеоперационном дериоде после открытой геморроидэкгомии позволяет ускорить репаративные процессы

2 При изучении степени выраженности болевого синдромау больных в послеоперационном периоде было установлено, что применение аллогенного биосубсграта снижает интенсивность болевого синдрома в первые сутки и приводит к его исчезновению к 10 дню в основной группе, по сравнению с контрольной группой, вде болевой синдром сохраняется до 20 дня после операции

3 Использование аллогенного биосубсграта не оказывает отрицательного воздействия на макроорганизм, так как, установлено, что аллогенный биосубстрат не оказывает воздействия на общий гормональный фон оперированных больных

4 По д анным клинических, цитологических и морфологических исследований, применение аллогенного биосубстрата позволило за счет снижения бактериальной обсемененности послеоперационных ран, раннего появления макрофагов, фибробда-стов, кшшагенновых волокон, сократить фазы раневого процесса, ускорить процессы репарации и тем самым сократить сроки заживления ран с 35,5 + 2,9 дней (в контрольной группе) до 25,1 +1,2 дней (в основной группе) При этом наблюдалось снижение числа воспалительных послеоперационных осложнений с 9,9 % (в контрольной группе) до 3,3 % (в основной группе)

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на научно-практической конференции в Государственном Научном Центре колопрсжгологии 21 03 2006года

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ФГУ «ГНЦ колопрокгологии Росздрава» 1-го и 2-го клинических отделений ГНЦК 21 июня 2007года. Получены положительные отзывы рецензентов

Внедрение результатов исследования в практику

Метод использования аллогенного биосубсграта при лечении ран после открытой геморроидактомии применяется в клинической практике Государственного ночного центра колопрокгологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения колопрокгологии г Челябинска

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 142 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 пив, включающих обзор литературы, методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа содержит 68 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками Список литературы включает 172 источников, из них 125 отечественных и 47 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основанием дня нашего проспективного сравнительного открытого исследования послужил опыт лечения 200 больных, перенесших открытую геморроидэкто-мию по поводу хронического комбинированного геморроя Ш- IV стадии в колопрок-тологическом центре г Челябинска, за период с 2003 по 2005 год

При анализе клинического материала все пациенты были разделены на основную (90 человек), которым в послеоперационном периоде назначался аллогенный биосубстрат в виде мази и свечей, и контрольную (110 человек) группы, где в послеоперационном периоде для местного лечения ран применяли водорастворимые мази (Левомеколь, Левосин) в первые 10 дней после операции и при дальнейшем лечении назначалась мазь "метилурациловая"

Аллогенный биосубстрат выпускается Челябинским Городским Био - Медицинским Центром (зав центром-канд медицинских на/к А Н Батанов) Аллогенный тканевой эмбриональный биосубстрат для наружного применения представляет собой гомогенат аутопсийного материала плодов 5-12 недель гестации, содержащий совокупность тканей трофобласта, плодного пузыря и эмбриона

Данный препарат получен водной экстракцией гомогената с последующим дифференциальным центрифугированием и выделением белково-нуклеиновош комплекса, являющегося основным действующим началом аллогенного биосубстрата

Сравнительный анализ двух групп пациентов не выявил статистически достоверных различий по половому и возрастному составу (р<0,05) Так, в основной группе было 34 мужчины и 56 женщин в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст по группе -43,5+3,5 года) В контрольной группетакже было больше женщин (68), чем мужчин (42) и их возраст колебался от 15 до 74 лет, средний возраст-49,5+3,3 года

Распределение пациентов по стадиям, мы проводили согласно общеизвестной классификации ТЬотвопаШ (1982) и СосЬагаЬ (1991)

Наибольшую группу составили пациенты с четвертой стадией (54,5% и 51,8%), при которой узлы не вправлялись даже с помощью ручного пособия В несколько меньшем количестве наблюдениях отмеченатрегья стадия (45,5% и 48,2%), при которой для вправления выпадающих геморроидальных узлов требовалось применение ручного пособия (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по стадиям заболевания

Стадия заболевания Основная группа Контрольная группа

Абс % Абс %

3 41 45,5 53 48,2

4 49 54,5 57 51,8

Всего 90 100,0 110 100,0

Большинство больных страдали геморроем более 5 лег (71,1% в основной и 71 % в контрольной группах), а 28,9% пациентов основной и 29% Контрольной групп имели небольшой анамнез заболевания

Критериями включения пациентов в исследование явились: Больные хроническим геморроем Ш- IV стадии в возрасте от 15 до80 лет Критериями невключения в исследование явились:

1 Острый геморрой

2 Воспалительные заболевания толстой кишки

3 Наличие тяжелого сопутствующего общего фона злокачественные новообразования, сахарный диабет 1 и 2 типа, наличие сопутствующих заболеваний в фазе обострения (дыхательная и почечная недостаточность выше 1 степени, хроническая сердечная недостаточность выше 1 степени по классификации Н Д Стражевского и В X Василенко или 2 функциональный класс по КУНА)

Критерием исключения явился отказ пациента от участия в исследовании Перед началом хирургического лечения проводили клиническое обследование больного по общепринятой методике для геморроя Обязательным являлось выполнение всем пациентам ректороманоскопии на глубину не менее 25-30 см, которая проводилась в наленно-локгевом положении для исключения патологических изменений проксимальных отделов толстой кишки и по показаниям - колоноскопия

Всем пациентам основной и контрольной групп производилась открытая ге-морроидэктомия подэпидуральной анестезией, включающая перевязку сосудистых ножек и иссечение внутренних и наружных геморроидальныхузлов Гемостаз осуществлялся при помощи электрокоагуляции (аппарат ЭФА 0201) Послеоперационные раны не ушивались

Больным основной группы по окончании операции в анальный канал вводили тампон, обильно пропитанный аллогенным биосубстратом (5 граммов) Начиная со второго дня, выполнялось также промывание ран антисептическими растворами,

затем в анальный канал вводили свечу, содержащую аллогенный биосубстрат, а на рану накладывали повязку, пропитанную также аллогенным биосубстратом Продолжительность курса лечения в основной группе составляла в среднем 20 дней (до формирования соединительнотканного рубца) Послеоперационное лечение пациентов контрольной группы включало ежедневное промывание ран антисептическими растворами (1% р-ра диоксидина, фурациллина1 5000, перекиси водорода) и применение повязок с водорастворимыми мазями типа « Левомеюоль», «Левосин» в первые 10 дней после операции и «метилурациловой» мази при дальнейшем ведении послеоперационных ран, которая, хотя и не обладает прямой противомикробной активностью, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций

Анализ клинических данных включал объективную оценку течения раннего процесса, которая, в свою очередь, включала общие и местные показатели его течения, субъективную оценку и определение характера и частоты воспалительных осложнений у больных основной и контрольной группы При анализе общих показателей течения раневого процесса оценивали самочувствие больного, температурную реакцию, а также показатели клинического анализа крови, степень выраженности болевого синдрома Анализ клинических данных включал объективную оценку течения раневош процесса общие показатели (самочувствие, температурная реакция, общий анализ крови), интенсивность болевого синдрома, местные показатели, характер и частота осложнений

Наблюдение за больными осуществлялось ежедневно в стационаре, а после выписки из клиники - амбулаторное в поликлинике №1 ГКБ №8 г Челябинска

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯПОСПЕОПЕРАЦИОННЬЖРАН ПРИ ОТКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ПО ДАННЬШКЛИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Клиническая оценка общих показателей течения раневого процесса Мы установили, что у 88 (97,7%) больных основной группы общее самочувствие было удовлетворительным и только у 2 (2,3%) пациентов наблюдалось ухудшение общего самочувствия в первые 2-3 суток после операции, связанное с общей слабостью, тошнотой и рвотой В контрольной группе ухудшение общего самочувствия в раннем послеоперационном периоде отмечено у 4 (3,6 %) больных

Температурная реакция до субфебрильных цифр наблюдалась у 5 (5,5%) пациентов основной группы, при этом у 2 (2,2%) больных она сохранялась до 5-6 дня при неосложненном течении раневого процесса У 3 (3,3%) больных, оперированных на фоне тромбоза наружных геморроидальных узлов, атакже катетеризации мочевого пузыря из-за рефлекторной задержки мочи, до 6 дня после операции наблюдалось повышение температуры тела вечером до субфебрильных цифр также при неосложненном течении раневого процесса

В отличие от больных основной группы, повышение температуры тела до суб-фебрильной в течение 5-7 дней после операции отмеченау 12 (10,9%) пациентов контрольной группы, которая сохранялась до 10-14 дня Как моносимптом, повыше-

ние температуры тела наблюдалось у 5 (4,5%) пациентов контрольной группы, у 7 (6,4%) нашло место сочетание нескольких признаков отклонения от нормального течения раневого процесса (изменения в клиническом анализе крови, а также сочетание с местными осложнениями, такими, как гнойное отделение, появление инфильтрата) При лабораторных исследованиях, изменение в клинических анализах крови наблюдалось всего у 3(3,3%) больных основной группы (лейкоцитоз от 10 до 11,5x10 в 9ст на 3-6 день после оперативного вмешательства, который в данном случае сочетался с повышением СОЭ до 56 мм/час) И только у одного из этих больных наблюдалось неблагоприятное течение раневого процесса, характеризующееся поздним очищением раны (на 7-й день после операции)

У 11 (10%) больных контрольной группы, мы установили, что на 3-20 день имели место изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз от10до13х10в9 степени и повышение СОЭ до 25 мм/час) Следует отметить, что у всех пациентов, лейкоцитоз, как правило, сочетается с другими общими или местными клиническими симптомами, отражающими неблагоприятное течение раневого процесса Оценка послеоперационного болевого синдрома Мы проводили исследование болевого синдрома по шкале вербальных оценок разработанной МНИОИ имени П А Герцена через 8 часов после операции, на 3 сутки (первая дефекация), 6 сутки (выписка из стационара), 10 и 20 сутки при амбулаторном наблюдению Градацию интенсивности болевого синдромамы проводили по 4-балльной шкале

Где 0 - боли нет

1 балл - слабая боль при движении

2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении

3 балла-умеренная боль в покое и сильная при движении

4 балла- сильная боль в покое и очень сильная при движении

Для достоверного контроля боли исследование проводилось у 54(60%) пациентов основной и 62(56,4%) бальных контрольной групп

В первые часы после открытой геморроидэктомии в основной группе у 21 (38,9%) человек отмечена слабая боль в покое и умеренная при движении (2 балла), 28(51,9%) больных предъявляли жалобы на умеренную боль в покое и сильную при движении (Збалла) потребовавшую применения морфина гидрохлорида 1% -1,0 мл В контрольной группе у 36(58,0%) человек развилась сильная боль в покое и очень сильная при движении (4балла), для купирования которой потребовалось двукратное внутримышечное введение морфина гидрохлорида 1%-1,0 мл с интервалом в 6 часов

На 3 день после операции у большинства пациентов происходила первая дефекация, поэтому в этот период оценка болевого синдрома представляла наибольший интерес 12(22,2%) больных отметили слабую боль при движении (1 балл) в основной группе, в контрольной группе таких пациентов не было 28(51,9%) пациента основной группы предъявили жалобы на наличие слабой боли в покое и умеренной при движении (2 балла)

Таблица 2

Динамика болевого синдрома у больных основной группы после открытой геморроидэктомии (п=54)

Динамика болевого синдрома (в баллах) 0 1 2 3 4

Через 8 часов после операции - -- 21(38,9%) 28(51,9%) 5(9,2%)

На 3-й день - 12 (22,2%) 28(51,9%) 14(23,9%)

На 6-й день 5(9,3%) 23(42,6%) 24(44,4%) 2(3,7%)

На 10-й день 21(38,9%) 25(46,3%) 8(14,8%)

На 20-й день 52(96,3%) 2(3,7%) - -

Через б дней со дня оперативного вмешательства произошло некоторое увеличение количества пациентов с менее выраженным болевым синдромом, как в основной, так и в контрольной группах, по-видимому, связанное с прохождением первого стула на 3 сутки На момент выписки пациентов основной группы из стационара, что соответствовало в большинстве случаев 6 дню, у 5(9,3%) пациентов болевой синдром отсутствовал, в 23(42,6%) случаях болевой синдром соответствовал 1 баллу, 24(44,4%) пациента отметили наличие слабой боли в покое и умеренной при движении

Таблица 3

Д инамика болевого синдрома у больных контрольной группы после открытой геморроидэктомии (п=62)

Динамика болевого синдрома (в баллах) 0 1 2 3 4

Через 8 часов после операции - - - 26(41,9%) 36 (58,1%)

На 3-й день - - 3(4,8%) 48(77,4%) 11 (17,8%)

На 6-й день 12(19,4%) 45(72,6%) 5(8,0%) -

На 10-й день 5(8,0%) 14 (22,7%) 41(66,4%) 2(3,2%) -

На 20-й день 21 (33,9%) 38 (61,3%) 3(4,8%) - -

(2 баяла) и лишь в 2(3,7%) случаях болевой синдром соответствовал 3 баллам В контрольной группе больных с болевым синдромом в 3 балла было 5(8%) человек, 45(72,6%) пациентов отметили наличие слабой боли в покое и умеренной при движении (2 балла) и лишь в 12(19,4%) случаях болевой синдром соответствовал 1 баллу К 10 дню после операции во всех группах снижался уровень интенсивности болевого синдрома Так в основной группе 21(38,9%) пациентов жалоб не предъявляли, лишь у 8(14,8%) возникла слабая боль в покое и сильная при движении

В контрольной группе у большинства пациентов болевой синдром соответствовал 2-баллам-41(66,1%), у 14(22,6%) больных 1-баллам и только у 5(8,0%) пациентов боль отсутствовала

К моменту выписки пациентов основной группы на работу, что соответствовало в большинстве случаев 20 дню после операции 52(96,3%) пациентов жалоб не предъявляли, у 2(3,7%) диагностирована слабая боль при движении Половина пациентов контрольной группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении (61,3%), что соответствовало 1 баллу и 21(33,9%) пациент жалоб не предъявляли, и лишь 3(4,8%) больных отмечали наличие слабой боли в повое и умеренной при движении (2 балла)

Во всех двух группах изучена потребность в наркотических анальгетиках, назначенных в день операции и ненаршгических анальгетиках, получаемых пациентами с 1 по 7 день после операции У больных основной группы отмечалась более низкая потребность в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами контрольной группы (2,05+0,5мл 1% раствора морфина гидрохлорида и 3,05+ 0,4 мл) В послеоперационном периоде при болевом синдроме 1-2 балла через назначались ненаркотические препараты (кегонал,трамал), что было адекватным и нетребовало применения наркотических препаратов

Объективная клиническая оценка местных показателей течения раневого процесса

При анализе местных показателей течения раневого процесса в стационаре мы оценивали наиболее важные его параметры воспалительную раневую реакцию, фазу репарации, включающую появление и «расцвет» грануляций, а также начало 3-й фазы - появление краевой эпителизации Завершение 3-й фазы раневого процесса с образованием соединительного рубца, которое совпадало с полным выздоровлением больных, мы оценивали, наблюдая за пациентами после их выписки из стационара

При оценке динамики воспалительной раневой реакции мы установили, что у 98 % больных основной группы встречалась положительная или удовлетворительная динамика В контрольной группе такие показатели раневого процесса отмечены только у 55,5% больных (табл 4)

Достоверные отличия у больных основной и контрольной групп наблюд ались и при оценке репаративных процессов Так, активная репарация наблюдалась у 75,6% больных основной и у 12,8% больных контрольной групп (табл 5)

Таблица 4

Результаты клинической оценки воспалительной раневой реакции

Группы больных Полуколичественная оценка длительности 1-й фазы раневого процесса

Положительная Удовлетворительная Неудовлетворительная

Абс % Абс % Абс %

Основная 68 75,6 20 22,2 2 2,2

Контрольная 20 18,2 41 37,3 49 44,5

Таблица 5

Результаты клинической оценки начала 2-й фазы раневого процесса - репаративной (появление грануляций)

Группы больных Полуколичественная оценка длительности 2-й фазы раневого процесса (начальные проявления)

Активная Удовлетворительная Замедленная

Абс % Абс % Абс %

Основная 68 75,6 17 18,9 5 5,5

Контрольная 14 12,8 48 43,6 48 43,6

Оценивая период появления наиболее полного развития грануляционной ткани и началаЗ-й фазы раневого процесса-эпителизации, было также установлено, что более чем у половины больных основной группы (74,4%) наблюдалось быстрое появление краевой эпителизации и наиболее полное развитие грануляционной ткани на 6-7 день после операции, ау пациентов контрольной группы положительная динамика отмечена только в 13,6% случаев (табл 6)

Таблица 6

Результаты клинической оценки завершения 2-й фазы и начала 3-й фазы раневого процесса — эпителизации

Группы больных Полуколичественная оценка наиболее полного развития 2-й фазы и начальных проявлений 3-й фазы раневого процесса

Активная Удовлетворительная Замедленная

Абс % Абс % Абс %

Основная 67 74,4 19 21,1 4 4,5

Контрольная 15 13,6 45 40,9 50 44,5

Нами установлено, что после применения аллогенного биосубстрата в послеоперационном периоде после открытой геморроид эктомии период полного заживления ран был короче и составил 25,1 + 1,2 дня, тогда как у больных, которым назначалась терапия водорастворимыми и мегилурациловой мазями, этот показатель составил 35,5 ±2,9 дня

Клинический анализ характера и частоты воспалительных послеоперационных осложнений

Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае При анализе частоты послеоперационных осложнений отметено, что в контрольной группе их частота в 3 раза больше и составляет 9,9%, а в основной только 3,3% Рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдалась одинаково часто в обеих группах и потребовала однократной катетеризации мочевого пузыря (табл 7)

Таблица 7

Характер и частота послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения Основная группа (п=90) Контрольная группа (п=110)

Абс % Абс %

Рефлекторная задержка мочеиспускания 3 3,3 4 3,6

Отек и гиперемия раны - 2 1,8

Инфильтрация раны - - 2 1,8

Нагноение раны 3 2,7

Всего 3 3,3 11 9,9

У пациентов контрольной группы различные воспалительные осложнения развились в 7 (6,4%) наблюдениях у 3(2,7%) человек - нагноение раны, у 2 (1,8%) — гиперемия и отек краев раны в течение 5-7 дней, у 2(1,8%) - образование инфильтрата в области раны У 4 из вышеуказанных пациентов имело место сочетание осложнений у 2-х - инфильтрата и нагноения, у 2-х - нагноения и отека и гиперемии краев раны Эти больные в послеоперационном периоде получали ципрофлоксацин по 500мг 1 раз в день per os 5 дней Других послеоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае

Клинические данные коррелировали с данными, полученными при цитологических, микробиологических и морфологических исследованиях

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРКЛЛОЖЕ11Г1Ь1Х\11-:Г()ДОВ,1ЕЧ1<:НИЯ ГЮС-ЛЕОПКРАЦИОНПЫХ РАН

ПРИ ОТКРЫТОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ

При микробиологических исследованиях у всех больных в предоперационном периоде из анального канала высевались различные аэробные, анаэробные и факуль-

тативно-анаэробные микроорганизмы, среди которых преобладали фекальные стрептококки (73%) Эшерихиибыли обнаружены у 64% больных, стафилококки-у 9% С небольшой частотой высевались до операции коринебакгерии (36,5%), протеи -у 9 % пациентов и в 10,5% -неферментирукяцие грамположительные и грамот-рицательные бактерии

Частота обнаружения условно-патогенных видов до операции, включая протеев, бета-гемолитических стрептоиэкюэв, золотистых стафилококков, грамотрицагеяь-ных анаэробных бактерий составляла - 81,5 %

В процессе изучения характера микрофлоры раневого отделяемого в различные сроки после операции, мы установили, что на 3 день у 25% пациентов основной группы роста в бактериальных посевах отмечено не было У остальных пациентов основой группы отсутствовал рост золотистого стафилококка. Гемолитические стрептококки встречались у 1,7% пациентов, эшерихии - у 3 0%, а фекальный стрептококк

- в 35% наблюдений

Крайне важно подчеркнуть, что у всех больных контрольной группы на 3 день после операции имелись инфицирование раны У 7,5% пациентов контрольной группы высевались стафилококки, у 14,3% - гемолитические стрептококки, у 44,3% -эшерихии и более, чем у половины больных (55,7%) определялись фекальные стрептококки У 67,1% больных обнаружены ассоциации 2 и более микроорганизмов

К 6 дню отсутствие роста микроорганизмов в основной группе было получено у 16,7% больных Такая тенденция, на наш взгляд связана с попаданием микрофлоры кишечника в рану вследствие появления самостоятельного стула, хотя закономерность к снижению колонизации по-прежнему сохранялась У всех бальных контрольной группы на6-й день после операции отмечался рост микроорганизмов, и по некоторым позициям просматривалась тенденция кувеличению их частоты обнаружения по сравнению с пациентами основной группы Так, частота встречаемости фекальных стрептококков в основной группе составила 33,3%, а в контрольной группе 67,1, эшерихии

- 26,7% в основной группе и 34,3% - в контрольной У пациентов основной группы по-прежнему отсутствовал рост золотистых стафилококков, а частота их обнаружения в контро тьной группе была 2,9%

Кроме того, в контрольной группе отмечался рост протея В основной группе этот микроорганизм в послеоперационном периоде не высевался Данные свидетельствуют о том, что на 10 и 20 дни после операции микробная обсеменность анального канала, как правило, была ниже в основной группе по сравнению с контрольной группой В отдельных случаях (сапрофитные стрептококки, факультативно-анаэробные стрептококки) существенной динамики микробной обсемененности анального канала не отмечалось

Мы не исключаем, что действие компонентов аллогеннош биосубстрата на микрофлору отделяемого из ран может быть связано либо опосредовано, через стимуляцию отдельных звеньев иммунной системы, осуществляющих защиту слизистой же-лудочно - кишечного тракта, либо с прямым бактерицидным действием, что требует дополнительного глубокого изучения

циташгичЕс:кляо1и?:нкАЭФФ^ применения

АЛЛОГЕННОГО БИОСУБСТРАТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ

гЕмморроидактомии

Для объективной морфологической оценки эффективности применения алло-генного биосубсграта при лечении послеоперационных ран мы использовали цитологическое исследование раневых отпечатков

При анализе полученных данных у всех больных оценивши 3 наиболее важных параметра раневого процесса

1 динамику воспалительной раневой реакции,

2 интенсивность репаративных процессов,

3 обшую микробную обсемененносгь раневой поверхности

При оценке динамики воспалительной раневой реакции у большинства больных (более чем в 90% наблюдений) основной группы встречалась либо положительная, либо удовлетворительная динамика В то время как в контрольной группе более чем у половины больных (59,4%) не было отмечено существенной положительной динамики (табл 8)

Таблица 8

Результаты цитологического исследования динамики воспалительной раневой реакции у больных основной и контрольной группы

Группы больных Полуколичественная оценка динамики воспалительной раневой реакции

Положительная Удовлетворительная Без динамики

Абс % Абс % Абс %

Основная (п=58) 19 32,8 36 2,0 3 5,2

Контрольная (п=69) 8 11,6 20 29,0 41 59,4

Оценка результатов цитологического изучения интенсивности репарации показала, что у больных основной группы в 96,6% случаев наблюдалась активная и удовлетворительная, а замедленная репарация была лишь в 3,4% случаев (табл 9)

Таблица9

Результаты цитологического исследования интенсивности репаративных процессов у больных основной и контрольной группы

Группы больных Полуколичественная оценка интенсивности репарации

Активная Удовлетворительная Замедленная

Абс % Абс % Абс %

Основная (п=58) 19 2,8 37 63,8 2 3,4

Контрольная (п=69) 14 20,3 40 58,0 15 21,7

Наиболее существенные различия между контрольной и основной гругшпами были обнаружены при оценке общей микробной обсемененности В основной группе обильная микробная флора отмечалась лишь в единичных случаях, в то же время в контрольной группеонавстречаласьболеечемуполовиныбольных(53,6%) (табл 10)

Таблица 10

Результаты цитологического исследования общей микробной обсемененности раневой поверхности у больных основной и контрольной группы

Группы больных Полуколичественная оценка общей обсемененности

Скудная Умеренная Обильная

Абс % Абс % Абс %

Основная (п=58) 36 62,0 17 29,4 5 8,6

Контрольная (п=69) 12 17,4 20 29,0 37 53,6

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАЕ^КТЕРИСТИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Для контроля процессов регенерации производилась биопсия с краев и дна послеоперационных рай наЗ, 7,10 и 20 дни в основной и контрольной группах Тканевые фрагменты, полученные при биопсии с помощью биопсийных щипцов, имели неправильную форму и в диаметре составляли 0,3см

Анализируя полученные данные на 3 день после оперативного вмешательства в зависимости от применяемых схем лечения у пациентов основной и контрольной групп, мы наблюдали, что увеличение объемной плотности грануляционной ткани и капилляров в основной группе является свидетельством интенсификации ангиогенеза в ранние сроки послеоперационного периода и может быть благоприятным прогностическим фактором для заживления ран после открытой геморроидактомии на фоне применения аллогенного биосубстрата

Снижение объемной плотности лейкоцитарного некротического слоя и уменьшение отека на 7 день после открытой геморроидактомии на фоне применения аллогенного биосубстрата свидетельствуют о быстром разрешении эксудативной фазы воспаления и скорой резорбции некротических масс, что создает благоприятные условия для раннего становления репаративных процессов в ране после открытой ге-морроитдэюгомиив условиях применения аллогенного биосубстрата Увеличение количества макрофагов и фибробластов является отражением имеющего место сопряженности процессов воспаления и репарации и раннего включения фибробластичес-юй (репаративной) фазы воспаления Нарастание представительства грануляционной ткани и аргирофильных волокон является отражением становления репаративной фазы воспалительной реакции В целом изложенное выше свидетельствует о том, что на 7 день под воздействием аллогенного биосубстрата происходит быстрая регрессия

эксудагивной фазы воспалительной реакции и раннее становление репаративной фазы воспаления

Сравнительная морфологическая характеристика течения раневого процесса на фоне применения аллогенного биосубсграта и мази «Левомеколь» свидетельствуют о том, что на 10 день послеоперационного периода происходят достоверные изменения в ране Характер структурных изменений в ране после открытой геморроидэк-томии под воздействием аллогенного биосубсграта на 10 сутки во многом схожи с таковыми на 7 сутки При этом качественной особенностью 10 дня является увеличение количества коллагеновых фуксинофильных волоюн, что свидетельствует о нарастании зрелого коллагена (коллаген 1типа) Это является отражением быстрого становления по сравнению с контрольной группой склеротической стадии воспалительно - репаративного процесса

На 20 день после открытой геморроидэктомии на фоне применения аллогенного биосубстрата происходит уменьшение количества микрососудов, макрофагов, фибробластов при полном отсутствии лейкоцитарного некротического слоя и увеличение количества фуксинофильных и ретикулярных волокон по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о завершении воспалительно - репаративного процесса в ране

Результаты проведенного морфологического исследования свидетельствуют о том, что процессы воспаления и регенерации в ране, протекающие после открытой геморроидэктомии под воздействием аллогенного биосубстрата, протекают более интенсивно, что приводит к более быстрому завершению воспалительно-репаратив-ного процесса в ране

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГОРМОНОВ В КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Для определения влияния аллогенного биосубстрата на общий гормональный фон больного, перенесшего открытую геморроидэкгомию, было обследовано 12 человек до и после оперативного вмешательства При поступлении у 12 больных производился забор крови из вены с целью определения исходного уровня гормонов в крови Следующие заборы крови делали на 3, 6, 10, 20 дни после операции при назначении месгно аллогенного биосубсграта Определялись следующие гормоны тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4), пролактин, корги-зол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон, прогестерон, хориональный гонадотропин крови (ХГ), альфа-фегоПроте-ин (АФП)

При проведении сравнительного анализа полученных данных гормонального исследования таких гормонов, как трийодтиронин, тиреотропный гормон, коргизол, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон при использовании в послеоперационном периоде аллогенного биосубстрата, было установлено, что достоверных отличий у больных, получавших это лечение на разных временных промежутках, получено не было

Однако, применив точный критерий Фишера д ля всех таблиц, мы выявили изменения внутри таблиц дня таких гормонов, как альфа-фетопротеин, гонадотро-пин, пролакгин и тироксин При введении поправки Бонферрони и критерия Вилок-сона для сравнения результатов до операции и намомент выписки с листа нетрудоспособности у больных этой группы достоверных различий также получено не было (табл 11)

Таблица 11

Уровень гормонов в крови (п=12)

Гормоны До операции После операции (в днях)

3-й 6-й 10-й 20-й

ТЗ Н/моль/л 1,3 1,3 1,2 1,2 1,05

Т4 Н/моль/л 69,9 83,0 89,3 82,5 64,95

ТТГМк/МЕ/мл 2,8 3,2 2,9 2,05 3,5

Пролактин м/МЕ/л 148,5 177,6 237,35 167,35 179,85

Кортизол Н/моль/л 369,0 420,1 409,5 399,8 351,75

Фолликулостимулирующий гормон мМЕ/мл 4Д 4,5 4,15 4,5 4,6

Лютеинизирующий гормон мМЕ/мл 4,65 4,75 5,1 4,1 4,4

Тестостерон Н/моль/л 10,55 8,65 8,65 6,9 9,4

Хорион гонадотр м/МЕ/мл 2,1 зд 3,0 2,3 1,85

АФПМЕ/мл 1,85 2,95 2,45 2,2 1,1

Таким образом, применение аллогенного биосубстрата после открытой гемор-роидэктомии не оказывает отрицательного воздействия на макроорганизм и может считаться безопасным препаратом

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СРОКОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ ГЕМОРЮИДЭКТОМИИРАЗЛИЧШЫМИ СПОСОБАМИ

Для оценки эффективности применения аллогенного биосубстрата в послеоперационном периоде после открытой геморроидектомии нами изучены сроки восстановления трудоспосбности Большинство больных основной и контрольной групп были в трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет (86,7%, 82,8%, соответственно) (табл 12)

Таблица 12

Сравнительная характеристика больных геморроем по возрасту

ГРУППЫ ВОЗРАСТ (ЛЕТ) ВСЕГО п(%)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Основная группа 8 (8,9%) 33 (36,7%) 31 (34,4%) 14 (15,6%) 3 (3,3%) 1 (1,1%) 90 (100,0%)

Контрольная группа 14 (12,7%) 39 (35,5%) 35 (31,8%) 17 (15,5%) 4 (3,6%) 1 (0,9%) 110 (100,0%)

Примечание (р<0,05)

Исследования показали, что уже на 20 день после операции на фоне применения аллогенного биосубстрата 48 (61,5%) пациента приступили к выполнению привычной трудовой деятельность связанной с умственным трудом, а 10 (12,8%) человека возвратились к физическому труду (табл 13) Еще 20 (25,7%) человек смогли приступить ктруду к 30 дню после операции

Таблица 13

Время восстановления трудоспособности после открытой геморроидэктомии на фоне применения аллогенного биосубстрата в послеоперационном периоде

Время восстановления трудоспособности Вид трудовой деятельности

Умственный Физический Всего

п % п % п %

20 день 48 61,5 10 12,8 58 74,3

30 день 12 15,4 8 10,3 20 25,7

40 день - - - - - -

У большинства пациентов этой группы период нетрудоспособности составил 20 дней Средний период нетрудоспособности в этой группе составил 25,1+1,2 дня

Анализ трудовой реабилитации (КГ) показал, что на 20-й день после открытой геморроидэктомии на фоне применения традиционной терапии к выполнению привычной трудовой деятельности приступило 5 (5,5%) пациентов (табл 14)

Таблица 14

Время восстановления трудоспособности после открытой геморроидэктомии (КГ ) на фоне применения традиционной терапии

Время восстановления трудоспособности Вид трудовой деятельности

Умственный Физический Всего

п % п % п %

20 день 4 4,4 1 1,1 5 5,5

30 день 19 20,9 8 8,8 27 29,7

40 день 30 32,9 29 31,9 59 64,8

Через 1 месяц 27 (29,7%) человек после открытой геморроидэктомии на фоне применения традиционной терапии смогли вернуться ктруду Большинство пациентов 59 (64,8%) этой группы смогли приступить к трудовой деятельности лишь через 40 дней Средний срок восстановления трудоспособности составил 35,5+2,9 дня

Исследования сравнительного анализа восстановления трудоспособности у пациентов применявших в послеоперационном периоде аллогенный биосубстрат и мази «Левомеколь» и «метилурациловая» показали, что лишь в ОГ к 20 дню приступило к труду 74,3 % пациентов, большинство пациентов КГ (64,8%) смогли восстановить трудоспособность через 40 дней после операции (табл 15)

Таблица 15

Сравнительная оценка времени восстановления трудоспособности в основной и контрольной группах

Время восстановления трудоспособности Группы больных

ОГ КГ

п % п %

20 день 58 74,3 5 5,5

30 день 20 25,7 27 29,7

40 день — - 59 64,8

Таким образом, применяя в послеоперационном периоде после открытой геморроидэктомии аллогенный биосубстрат, значительно сокращается период нетрудоспособности

ВЫВОДЫ

1 Применение аллогенного биосубстрага при лечении ран после открытой ге-морроидэктомии позволяет сократить фазы раневого процесса, в среднем на 10 дней, что сопровождается снижением выраженности температурной реакции, уменьшением интенсивности болевого синдрома и сокращением числа воспалительных осложнений с 9,9% до 3,3%

2 В мазках-отпечатках при цитологическом исследовании после применения аллогенного биосубстрата в 96,6% случаев отмечена активная и удовлетворительная репарация, за счет более раннего появления макрофагов и увеличения их числа на 7 день, атакже раннего появления фибробластов, быстрого созревания грануляционной ткани, что свидетельствует о сокращении фаз раневого процесса, стимуляции неоангтогенеза

3 При изучении микрофлоры раневого отделяемого после операции на 3 день у 25% пациентов основной группы роста в бактериальных посевах не отмечается, у остальных 75% больных, имеющих рост в бактериальных посевах отсутствует золотистый стафилококк, а гемолитический стрептококк отмечен лишь у 1,7% пациентов

4 При морфологическом исследовании отмечено достоверное увеличение капилляров и грануляционной ткани в основной группе больных, что является свидетельством интенсификации ангиогензауже с 3-го дня после операции и служит благоприятным прогностическим фактором заживления ран анального канала

5 Местное применение аллогенного биосубстрата для лечения ран анального канала не приводит к значительному изменению гормонального фона и не оказывает отрицательного воздействия на макроорганизм, что позволяет считать аллогенный биосубстрат безопасным препаратом

6 Применение аллогенного биосубстрата при лечении ран анального канала приводит к более быстрому формированию соединительнотканного рубца с 8-10 дня, сокращению сроков заживления ран с 35,5+ 2,9 дней (в контрольной группе) до 25,1+ 1,2 дней (в основной группе) На 20 день после операции у 74,3% больных этой группы отмечается полное восстановление трудоспособности

ШАК111ЧЕСКИЕРЕКОМЕЦЦАЦИИ

1 Применение аллогенного биосубстрата показано после открытой гемррои-дэкгомии для лечения послеоперационных ран Применение аллогенного биосубсгра-та является обоснованным и у 98% пациентов сопровождается хорошими результатами

2 Применение аллогенного биосубстрага показано всем пациентам не зависис-мо от возраста и характера трудовой деятельности, так как полученные хорошие результаты лечения после использования данной методики ведения послеоперационных ран, способствует ранней трудовой и медицинской реабилитации

3 Аллогенный биосубстрат является биологическим препаратом, суть которого заключается в стимуляции репаративных процессов и приводит к скорейшему заживлению послеоперационных ран после открытой геморроидэкгомии

4 Свойства аллогенного биосубстрата позволяют рекомендовать его для ведения послеоперационных ран после открытой геморроидэкгомии, так как местное применение этого препарата не приводит к значительному изменению гормонального фона и не оказывает отрицательного воздействия на макроорганизм, что также позволяет считать аллогенный биосубстрат безопасным препаратом

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ТерюшюваЖИ «Опыт применения ашюгенной эмбриональной ткани для стимуляции репаративных процессов при заболеваниях прямой кишки» Проблемы колопрокгологии Выпуск 18 Москва, 2002, с 241

2 Кузьминов А М, Куренков Е Л, Батанов А Н, ТерюшковаЖ И «Первый опыт применения аллогенного биосубсграта при лечении ран анального канала» Актуальные вопросы юлопроктологии Второй съезд колопроктологов России с международным участием Тезисы докладов Уфа,2007г

3 Плешканева О Г, Дубровина И В , Терюшкова Ж И, Сухих Г Т «Сравнительное исследование влияния препаратов трофобластин и полидезоксирибонуклео-тид на культуру фибробластов кожи» Клеточные технологии в биологии и медицине Москва, 2007, №3, с 173

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 07 09 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз