Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение актипола в комплексном лечении возрастной макулярной дистрофии

На правах рукописи

003052Э62

ИМАНОВА Севда Фахраддии кызы

ПРИМЕНЕНИЕ АКТИПОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДИСТРОФИИ

14.00.08-Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003052962

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор

Мошетова Лариса Констатиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гусева Марина Раульевна

доктор медицинских наук Лысенко Вера Сергеевна

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Защита диссертации состоится «3» 2007г. В ( часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва. ул.Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан <<3 » Оо^ 2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) является ведущей

причиной потери зрения во второй половине жизни у населения развитых стран мира.

Заболевание поражает оба глаза, что приводит к неуклонному и необратимому снижению центрального зрения, резкому ограничению трудоспособности вплоть до глубокой инвалидности. По данным Либман Е.С., В России ВМД в 9% случаев является причиной инвалидности по зрению (Либман Е.С. с соавт., 2006).

В США заболевание встречается у 1,7 миллиона населения старше 50 лет. Ежегодно нарушение зрительных функции обусловленных ВМД наблюдается у 165 тыс. пожилых людей, из них теряют зрение - 16 тыс. человек (Rasmussen Н. et al., 2001).

В патогенезе ВМД имеют место интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), уменьшение активности транспортных АТФаз (Christen W.G., 1999.; Marmorstein A.D., et al., 1998; Valli A. et al., 1995). Кроме этого некоторые авторы отмечают дефицит кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях (Морозов В.И. с соавт., 2001; Киселева Т.Н. и соавт, 2005).

Установлено, что определенную роль в патогенезе ВМД играют нарушения в иммунной системе. Происходит нарушение баланса цитокинов с увеличением уровня факторы роста сосудистого эндотелия, способствующие развитию неоваскуляризации (Тонких H.A., 1999; Shina D. Т. et al., 1995; Katz В., 2006).

В настоящее время применяются медикаментозные, физиотерапевтические, лазерные методы, лечения ВМД, а также фотодинамическая терапия и их комбинация (Куликов А.Г. с

соавт., 1998; Иванишко Ю.А., 1994; Aguaron R. et al., 2003; Kaiser P.K., 2006). На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику ряд лекарственных препаратов и их комбинация с лазерными методами лечения при неоваскуляризации (Gatto В., 2004; Fraunfelder F., 2005; Michels Rosen feld PJ., 2005; Schmidt-Erfurth U., 2006). До сих пор продолжается поиск новых препаратов, способствующих улучшению регионарной гемодинамики глаза и стабилизации зрительных функций у пациентов, страдающих ВМД.

В последние годы в офтальмологической практике применяется лекарственный препарат «Актипол" (0,007% раствор пара-аминобензойной кислоты) в качестве индуктора интерферона. Клиническими исследованиями установлено, что препарат оказывает системное и локальное иммуномодулирующее действие при его местном применении (Акберова С.И. с соавт., 2001; Абдуллаева A.M., 2002). Актипол обладает фармакологическими свойствами, которые позволяют обосновать его широкое применение в лечении больных с ВМД. Экспериментальными исследованиями было установлено, что актипол оказывает антиоксидантное, антигипоксическое, фибринолитическое действие, повышает сниженную активность транспортных аденотирифосфатаз (АТФаз) в глазных тканях, в том числе и в сетчатке (Акберова С.И. с соавт., 2003), и обладает нейрогенной активностью (Строева О.Г. с соавт., 1990; Акберова С.И. с соавт., 1998).

Учитывая, что актипол оказывает антиоксидатное, антигипоксическое, фибринолитическое, иммунологическое действие, существует возможность применения этого препарата в лечении дистрофических заболеваний сетчатки. В эксперименте было показано, что актипол стимулирует рост наружных сегментов

палочек у крыс с наследственной абиотрофией сетчатки (Строева О.Г. с соавт., 1990).

Цель настоящей работы - изучение эффективности лекарственного препарата «Актипол» в лечении неэкссудативнной формы возрастной макулярной дистрофией.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить влияние актипола на функциональные показатели сетчатки у больных с неэкссудативнной возрастной макулярной дистрофией при монотерапии;

2) провести сравнительную оценку монотерапии актиполом с традиционными методами лечения у больных с возрастной макулярной дистрофией;

3) определить эффективность монотерапии с актиполом и его сочетания с традиционными методами лечения;

4) провести сравнительную оценку функциональной активности сетчатки при моно- и комбинированной терапии с актиполом у больных с возрастной макулярной дистрофией.

5) изучить влияние актипола при монотерапии и традиционных методов лечения на состояние кровотока в сосудах глаза при неэкссудативнной возрастной макулярной дистрофией с помощью цветового и энергетического допплеровского картирования;

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале, на основании функциональных, гемодинамических показателей глаза показана терапевтическая эффективность препарата «Актипол» у больных с возрастной макулярной дистрофией.

Определено, что терапевтическая эффективность препарата «Актипол», более выражена, чем при лечении традиционными методами у больных с возрастной макулярной дистрофией.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности монотерапии актиполом и его применении в комплексной терапии.

Установлено, что монотерапия актиполом и его сочетанное применения с традиционными методами лечения сравнима.

Практическая значимость

Внедрена в практику методика применения лекарственного препарата «Актипол» в терапии возрастной макулярной дистрофии. Предложено его назначение, как в виде монотерапии, так и его сочетанное применение с традиционными методами лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лекарственный препарат «Актипол» является эффективным в лечении возрастной макулярной дистрофии.

2. Эффективность применения «Актипола» при монотерапии у больных возрастной макулярной дистрофией сравнима с его комбинированным применением.

3. Актипол улучшает функциональную активность сетчатки и гемодинамику глаза у больных неэкссудативнной возрастной макулярной дистрофией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Офтальмологической клинической больнице г. Москвы и учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, из них -2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 95 отечественных, и 62 зарубежных источников. Диссертационная работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 21 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находились 116 больных с (230 глаз) диагнозом возрастная макулярная дистрофия. Из них мужчин — 46(39,6%), женщин - 70(60,4%), в возрасте от 44 лет до 89 лет, средний возраст 67,32±13,12 лет.

Согласно международной классификации Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System диагностированы следующие клинические формы неэкссудативной ВМД: твердые ретинальные друзы - 35(15,3%) глаз, сочетание твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия - 175(76%) глаз, географическая атрофия - 20(8,7%) глаз.

Все больные были разделены на 3 группы:

В первую группу вошли 46 человек (90 глаз) в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст 67,7±5,67 года), которые получали актипол в виде монотерапии. Острота зрения (с коррекцией) была в пределах от 0,1 до 0,9. В этой группе диагностированы следующие клинические формы неэкссудативной ВМД: ретинальные друзы - 10(11,1%) глаз, сочетание твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия - 73(81,1%) глаз, географическая атрофия - 7(7,8%) глаз (табл.1).

Вторую группу составили 50 пациентов (100 глаз) в возрасте от 47 до 89 лет, средний возраст 66,29±12,69 лет. В этой группе больные получали наряду с традиционной терапией (эмоксипин 1% по 1 капли 3 раза в день, аевит по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца и витамин В6 по 1 мл подкожно через день 10-15 инъекций) актипол. Эта группа больных была разделена на две подгруппы: 2А - больные с ВМД и 2Б - ВМД, в сочетании с миопией. В подгруппе 2А было 32 больных (64 глаза), а в подгруппе 2Б - 18 больных (36 глаз) с слабой степени миопии. В 2-й группе диагностированы следующие клинические формы неэкссудативной ВМД: ретинальные друзы - 19(19%) глаз, сочетание твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия — 71(71%) глаз, географическая атрофия - 10(10%) глаз (см. табл.1).

Третья группа включала 20 человек (40 глаза). Возраст больных варьировал от 44 до 65 лет (средний возраст 56,9±2,1 года). Лечение этой группы было традиционное (эмоксипин 1% по 1 капли 3 раза в день, аевит по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца и 5% раствор витамин В6 по 1 мл подкожно через день 1015 инъекций). Острота зрения в этой группе с коррекцией была снижена от 0,1 до 0,9. В 3-й группе диагностированы следующие клинические формы неэкссудативной ВМД: ретинальные друзы -6(15%) глаз, сочетание твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия - 31(77,5%) глаз, географическая атрофия - 3(7,5%) глаз (см. табл.1).

Актипол (0,007% раствор парааминобензойной кислоты) применяли в виде перивазальных инъекций в области виска по 1 мл ежедневно. Этот препарат в офтальмологии применяется как индуктор интерферона для лечения вирусных заболеваний глаза. Кроме этого актипол обладает различными фармакологическими свойствами, такими как: антиоксидатное, антигипоксическое,

фибронолитическое, иммуномодулирующее, радиопротекторное действие и др. При отсутствии в анамнезе аллергических реакций на новокаин, в шприц с актиполом набирали 0,2 мл новокаина. Курс лечения состоял из 10 инъекций.

Таблица 1

Клинические формы неэкссудативной ВМД

Клинические формы неэкссудативной ВМД острота зрения Группы

1-группа, (п-90) 2-группа, (п-100) 3-группа, (п-40)

Число Глаз % Число Глаз % Число глаз %

Ретинальные друзы 1,0 с коррекцией 10 11,1% 19 19% 6 15%

Сочетание твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия от 0,5 до 0,9 73 81,1% 71 71% 31 77,5%

Географическая атрофия от 0,1 до 0,4 7 7,8% 10 10% 3 7,5%

Примечания: п - количество глаз

Всем больным проводили комплексное офтальмологическое обследование до и через 1,0 месяц после лечения. Для оценки зрительных функций использовали визометрию, определение полей зрения, прямую и обратную офтальмоскопию, компьютерную периметрию.

Остроту зрения определяли с помощью таблицы Головина-Сивцева, без и с коррекцией. Поле зрения анализировали по сумме градусов в 8 меридианах.

Компьютерную периметрию (КП) выполняли с помощью автоматической статической периметрии на приборе «Периком» (Россия). В нем отсутствует видеослежение за движениями глазного яблока пациента, что в какой-то мере приближает друг к другу по точности использованные методы оценки состояния функции сетчатки. Диапазон изменения чувствительности объектов прибора находился в пределах от 20 до 40 дБ с шагом дискретности 2 дБ. Уровень яркости точности фиксации был не менее 50 кв/м2, яркость подвестки полусферы — 1 кд/мг. Количество предъявленных световых объектов, находившихся в пределах 25° центрального поля зрения, - 152. Разрешающая способность в области центрального поля зрения - 6 град. Величина предъявляемого объекта при исследовании - 2,25 мм. Временной интервал предъявления объектов составил 2 с. Режим исследования: «центральное поле зрения». Функцию сетчатки анализировали по наличию и глубине скотом. Оценка глубины скотом от порогового уровня находилась в пределах трех классов: относительных скотом 1-го уровня, относительная скотома 2-го уровня, абсолютная скотома.

Электроретинографию (ЭРГ) проводили в

Офтальмологической клинической больнице г. Москвы. В 1-й группе у 20 (43,5%) больных, получавших монотерапию с актиполом и во 2-й группе 30 (60%) у больных, получавших актипол в сочетании с традиционными методами лечения. По данным ЭРГ количественно оценивали функциональное состояние наружных слоев сетчатки с помощью электрофизиологического диагностического комплекса «Электроретинограф» (МБН, Москва). Максимальная (общая) ЭРГ представляет собой графическое отображение суммарного биоэлектрического ответа сетчатки на воздействие светового стимула. Определяли негативную а-волну,

как результат функционирования фоторецепторов (колбочек и палочек) и позитивную b-волну, отражающую электрическую активность биполяров, Мюллеровских, горизонтальных и амакриновых клеток. Для регистрации биопотенциала от макулярной области (локальный колбочковый ответ) регистрировали макулярную ЭРГ на красный свет.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК) проводили ГУ НИИ глазных болезней РАМН. В 1-й группе у 20 (43,5%) больных и у 20 больных в 3-й группе. Эти методы являются неинвазивными и позволяют визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра при наложении цвета на их двух- и трехмерное изображение. Ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК и ЭК проводили контактным транспальпебральным методом с использованием ультразвукового диагностического прибора «Voluson 730 Pro» и линейного датчика SP 10-16.

При исследовании в В-режиме анализировали состояние анатомических структур глазного яблока и ретробульбарного пространства. При ЭК и ЦДК сосуды идентифицировали по отношению к анатомическим образованиям орбиты (топографическая идентификация), по цветовому коду и в зависимости от направления движения крови относительно датчика - кровоток в артериях кодируется красным цветом, в венах - синим. Цвета становятся более светлыми при увеличении скорости, низкие скорости кодируются темными тонами красного и синего.

Кровоток в глазной артерии (ГА) определяли от места изгиба сосуда вокруг зрительного нерва до верхнего угла орбиты (в среднем на глубине 20 мм). Для спектра a. ophthalmica характерно наличие заостренной систолической волны, узкой зоны спектра с концентрацией частот в систолу вблизи их максимального значения

и высокой пологой диастолической составляющей. В норме спектры кровотока, полученные в ГА, симметричны с обеих сторон.

Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) осуществляли на участке от 0 до 10 мм от места ее входа в толщу ствола зрительного нерва до заднего полюса глаза.

Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) - медиальные и латеральные - идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5 - 2,5 мм от зоны проекции ЦАС. Поток крови в них направлен строго в сторону глазного яблока. ЗКЦА заканчиваются сосудистыми сплетениями в проекции угла, образованного стволом зрительного нерва и склерой.

Допплеровские методы ЦДК и ЭК позволили исследовать орбитальные сосуды, потоки крови по ним, регистрировать сдвиг допплеровских частот в определенной точке сосуда. Кроме того, определяли следующие показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Уб), конечную диастолическую скорость (У<1), среднюю скорость (Ут) и индекс резистентности или периферического сопротивления (Ы).

Через 6 мес. после курса лечения монотерапии с актиполом 29 больным (58 глаз) 1-й группы были проведены следующие обследования: визометрия, определение полей зрения, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, а у 24 пациентов, выполнена ЭРГ.

Для сравнения и вероятностной оценки различий между значениями показателей сравниваемых групп использовались г-критерий Стьюдента, парный критерий ё-разности Стьюдента, парный Т-критерий Уилкоксона. Для частотного анализа использовали %2-критерий (критерий согласия Пирсона). Вычисления проводили на компьютере с помощью электронной таблицы ЕХСЕЬ-2002.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лечения актиполом больных с неэкссудативнной возрастной макулярной дистрофией

После курса лечения актиполом по результатам визометрии выявлялось достоверное улучшение остроты зрения. До лечения острота зрения у больных 1-й группы составляла 0,65±0,06, после лечения - 0,73±0,062 (р<0,05) (табл. 2, рис. 1). Таким образом, на 88 (97,7%) из 90 глаз наблюдалось повышение или стабилизация зрительных функций.

Таблица 2

Влияние актипола на зрительные функции у больных с возрастной макулярной дегенерацией при ионотерапии

Признак До лечения (М±ег) После лечения (М±о)

Острота зрения 0,65±0,06 0,73±0,06*

Поле зрения,град. 451,6*7,49 488,8*5,62*

Абсолют, скотома 2,929±0,44 2,2±0,47*

Относит. 1 2,464±0,85 1,857±0,70

Относит. 2 0,786±0,31 0,979±0,44

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001

Рис. 1. Острота зрения до и после у больных с возрастной макулярной дистрофией лри монотераетин с актиполом

После лечения границы периферического поля зрения по сумме градусов в 8 меридианах расширились на 86 (95,5%) глазах, в среднем на 37,2° по всем статистическим показателям.

При исследовании с помощью компьютерной периметрии в динамике количество центральных абсолютных скотом в среднем достоверно уменьшилось (р<0,05). В 10,1% случаев отмечалось полное исчезновение скотом, а 17,3% - переход абсолютных в относительные скотомы.

Таким образом, после монотерапии с актиполом у больных с ВМД регистрировали повышение остроты зрения, расширение границ поля зрения, исчезновение скотом и переход абсолютных в относительные скотомы.

У больных, получавших монотерапию с актиполом, через 6 мес. наблюдения отмечалось сохранение остроты зрения на том же уровне 0,72±0,05, что и непосредственно после курса терапии 0,73±0,07, без статистически достоверных различий. Однако в отношении исходного параметра повышение остроты зрения было статистически значимым (р<0,05).

Через полгода у пациентов данной группы границы периферического поля зрения в сумме по 8 меридианам оставались на том же уровне, по сравнению с показателями сразу после курса лечения (485,30±6,04) и в среднем они составили 485,3±6,04. В отношении результатов после курса лечения изменения не были статистически значимыми, однако они были достоверно выше, по сравнении с исходными значениями (р<0,001).

Показатели компьютерной периметрии через 6 мес. после курса монотерапии свидетельствовали, что количество абсолютных скотом сохранилось на достигнутом уровне по сравнению с показателями сразу после курса лечения и в среднем составили

1,95±0,45. Количество относительных скотом I типа было несколько увеличено (2,89±0,8), однако эта разница не имела достоверных различий. Она оставалась ниже (р<0,05), чем до лечения. Также наблюдалось уменьшение количество относительных скотом II типа и в среднем составляло 0,95±0,33.

Исходя из полученных результатов, следует отметить, что в течение полугода после проведенной монотерапии с препаратом «Актипол» у больных с неэкссудативной формой ВМД наблюдалось сохранение полученного результата и стабилизация процесса.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с неэкссудативной формой возрастной макулярной дистрофии при монотерапии актиполом и традиционных методах лечения

Результаты монотерапии с актиполом сравнивали с группой больных, получавших традиционную терапию при ВМД. При этом было установлено, что в 3-й группе показатели остроты зрения и поля зрения в динамике после лечения не имели достоверных различий с исходными показателями. Такие же результаты были получены при анализе компьютерной периметрии.

При монотерапии с актиполом у больных наблюдается достоверное улучшение функциональных показателей глаза, а в группе, получавшей традиционное лечение, в динамике показателей остроты зрения, поля зрения и компьютерной периметрии достоверных различий не наблюдается. При сравнении в динамике показателей остроты зрения и поля зрения между двумя группами установлено, что в 1-й группе положительная динамика этих показателей статически достоверна по сравнении с 3-й группе (р<0,01, по %2). Таким образом, монотерапия с актиполом более эффективна в терапии ВМД.

Сравнительная оценка препарата «Актипол» в комплексном лечении у больных с возрастной макулярной дистрофии

Группа больных, получавших традиционное лечение в сочетании актиполом, т.е. комбинированную терапию была разделена на две подгруппы: 2А - больные с ВМД и 2Б - ВМД, в сочетании с миопией. После проведенного курса лечения в обеих подгруппах наблюдалось улучшение зрительных функций.

До лечения в обеих подгруппах больных показатели зрительных функций не имели достоверных различий, кроме остроты зрения. Острота зрения в группе больных с миопией (подгруппа 2А) была выше, чем у больных с ВМД (подгруппа 2Б) (0,6510,057 и 0,58 ±0,038).

В подгруппе 2А после лечения отмечается достоверное повышение остроты зрения (0,58±0,038 и 0,64±0,042, р<0,001). Таким образом, на 61 (95,3%) из 64 глаз наблюдалось повышение или стабилизация зрительных функций.

В подгруппе 2А границы периферического поля зрения по сумме градусов в 8 меридианах расширились в 91% случаев в среднем на 26,6° (р<0,001 по всем статистическим показателям).

При исследовании с помощью компьютерной периметрии в динамике количество центральных абсолютных скотом в среднем достоверно уменьшилось (р<0,05). В 11,2% случаев отмечалось полное исчезновение скотом, а 16,7% - переход абсолютных в относительные скотомы. Общее количество всех разновидностей скотом достоверно уменьшилось (р<0,05).

Таким образом, после лечения в подгруппе больных с ВМД по всем критериям эффективности произошло улучшение.

При сравнении улучшение остроты зрения в динамике между двумя подгруппами установлено, что в первой подгруппе острота зрения улучшалось достоверно, чем во второй подгруппе (р<0,01 X2)-

У больных подгруппы 2Б границы периферического поля зрения расширились от 3 до 108°, в среднем 23,4° (р<0,01) по всем 8 меридианам.

В этой подгруппе анализ общего количество скотом показал, что после лечения оно достоверно уменьшилось (р<0,05). Несмотря на то, что обнаруживалось уменьшение количества всех форм скотом, достоверные различия наблюдались только в количестве относительных скотом I типа.

Таким образом, комбинированное лечение с актиполом оказывает положительное влияние на зрительные функции у больных с ВМД и ВМД в сочетании с миопией.

Для того чтобы установить эффективность моно- и комбинированной терапии с актиполом в лечении ВМД, сравнивали результаты этих двух групп. Исследования показали, что в эффективности лечения между двух групп нет существенных различий (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности моно- (1-я группа) и комбинированной терапии с Актиполом (2-я группа) у больных с

ВМД

Показатели 1-я группа (п=90) 2-я группа (п=100)

До лечения После лечения До лечения после лечения

Острота зрения 0,65±0,06 0,73±0,062* 0,615±0,017 0,67±0,046 *

Поле зрения 451,6±7,487 488,8+5,619*** 453,11+7,03 478,07±5,98***

Абсолют.скотома 2,929±0,44 2,286±0,47* 3,89±1,14 3,09±0,88 *

Оносит. 1 2,464±0,854 1,857±0,699 2,83±0,62 1,84±0,84

Относ .2 0,786±0,31 0,979±0,437 1,08±0,86 0,95±0,50

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001; п - число глаз.

Таким образом, по оценке эффективности показателей остроты зрения, поля зрения и компьютерной периметрии в трех группах - традиционное лечение, монотерапия с актиполом и

комбинирование актипола с традиционным лечением - можно сделать вывод, что моно- и комбинированная терапия более эффективна, чем традиционная. Кроме этого, моно- и комбинированная терапия по эффективности сравнимы.

Влияние препарата «Актипол» на функциональную активность сетчатки у больных с возрастной макулярной дистрофией

До лечения в 1-й группе больных при регистрации общей ЭРГ отмечали снижение амплитуды a-волны в 3 раза и в 1,5 раза Ь-волны у всех пациентов с ВМД при сравнении с нормой. Среднее значение амплитуды а- волны составило 26,04±3,25 мкВ и Ь-волны - 186,6±8,15 (в норме амплитуда a-волны составляет 87,8±1,3 мкВ и Ь-волны - 267,4±4,9). При исследовании макулярной ЭРГ было зарегистрировано значительное снижение амплитуды а- и Ь-волн. Среднее значение амплитуды a-волны составило 1,52±0,23 мкВ и Ь-волны - 3,89±0,57 мкВ, в 3 и 3,5 раза ниже соответственно при сравнении с нормой (в норме амплитуды a-волны составляет 4,9±0,4 мкВ и Ь-волны - 14,4±0,3).

Через 1 мес. после лечения амплитуда a-волны в 1-й группе увечилась на 33,7%, что составило 34,81+3,8 мкВ и Ь-волны - на 19,5% (223,3±9,62) соответственно (р<0,01), (табл. 4).

Таблица 4

Влияние актипола на функциональную активность сетчатки у больных 1 -й группе

Признак До лечения (М±ст) После лечения (М±о)

Общ ЭРГ, мкВ А-волна 26,04±3,25 31,92±3,80*

Ь-волна 186,6±8,15 223,3±9,63**

Локк ЭРГ, мкВ А-волна 1,516+0,23 2,53±0,3б**

Ь-волна 3,89±0,57 8,25±1,18***

Примечание: * - р<0,05; *» - р<0,01; ♦** - р<0,001.

Через 1 мес. после лечения в 1-й группе при исследовании макулярной ЭРГ отмечалось достоверное повышение а- и Ь-волн на 66 и 112% (2,53±0,36 и 8,2511,18 мкВ) соответственно по сравнении с исходными показателями (р<0,01), (см. табл. 4).

У больных улучшение остроты зрения после курса лечения актиполом коррелировало с улучшением показателей функциональной активности сетчатки, полученных в ходе электроретинографичских исследований.

У больных, получавших монотерапию с актиполом, через 6 мес. после лечения при исследовании амплитуды общей ЭРГ было отмечено дальнейшее увеличение амплитуды а-волны в среднем на 38,78±3,95 (15,8%) мкВ по сравнению с показателями непосредственно после лечения (р<0,05). Амплитуда Ь-волны оставалась без изменений и составляла в среднем 224,42±9,75 мкВ. При исследовании макулярной ЭРГ в данной группе, было отмечено, что амплитуды а- и Ь-волн не менялись и в среднем составили 2,82±0,41 и 8,43±1,89 мкВ (рис. 2).

9 в 7 6 5 4 3

до после после 1мес бмес

1 • 2.8 ■■ 2.62.42.2 ■

2Ц ■

1.6 ■ 1.4 -1.2 ■ ■ .

ШШ Волна Л —О— Волна В

Рис. 2. Динамика изменения показателей макулярной ЭРГ у больных 1-й группы в сроки наблюдения 6 мес.

Таким образом, после лечения актиполом происходит повышение амплитуды а- и b-волн, что свидетельствует о повышении биоэлектрической активности наружных (палочки, колбочки) и внутренних (биполяры, клетки Мюллера) слоев сетчатки у больных с ВМД при монотерапии с актиполом.

Для того чтобы установить эффективность моно- и комбинированной терапии с актиполом в лечении ВМД, сравнивали результаты этих 1-й и 2-й групп. У пациентов, получавших комбинированную терапию в сочетании с актиполом, регистрировалось увеличения амплитуды а- и Ь- волн максимальной ЭРГ. При регистрации макулярной ЭРГ в динамике также отмечалось улучшение показателей (табл.5). Следовательно, результаты исследования комбинированной терапии с актиполом отмечено достоверное повышение амплитуды максимальной а- и Ь-волны и улучшение в показателях макулярной ЭРГ.

Таблица 5

Влияние актипола на функциональную активность сетчатки у 2-й

группы

Показатели ЭРГ До лечения (М±а) После лечения (М±а)

Общ ЭРГ, мкВ а-волна 22,59±7,90 32,57±7,12*

Ь-волна 158,7±9,95 195,7±10,72*

Локк ЭРГ, мкВ в-волна 1,516±0,23 2,53±0,26*

Ь-волна 8,93±2,50 9,42±1,01*

Примечание: * - р<0,05;

Таким образом, после лечения актиполом происходит повышение биоэлектрической активности, как макулярной зоны, так и наружных (палочки, колбочки) и внутренних (биполяры, клетки Мюллера) слоев сетчатки у больных с ВМД при монотерапии. А при сочетанном применении актипола с

традиционными методами лечения, также происходит улучшение функциональной активности всей сетчатки. Следовательно, положительное влияние моно- и комбинированной терапии на функциональную активность сетчатки сравнимы.

Сравнительная оценка показателей гемодинамики глаз у больных при монотерапии с актиполом с традиционными методами лечения

Для оценки гемодинамики исследовали 1-ю и 3-ю группы больных.

Анализ допплеровского спектра кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА показал уплощение систолического пика и уменьшение диастолического компонента.

Выявлено выраженное снижение максимальной систолической, конечной диастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ГА, ЦАС и ЗКЦА по сравнению с нормой, в ЗДЦА достоверного снижения показателей скорости кровотока не наблюдалось.

После курса лечения у всех пациентов 1-й группы регистрировали увеличение потоков в ГА, ЦАС и ЗКЦА, ускорение кровотока в артериях глаза, отмечали достоверное повышение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ГА {р<0,05), в ЦАС (р<0,01), а также достоверное повышение показателей конечной диастолической скорости кровотока в ЗДЦА - с 3,38±0,39 до 4,16±,38 (р<0,05). Индекс периферического сопротивления в ГА снизился с 0,77±0,02 до 0,71±0,02 (р<0,05), в ЦАС - с 0,85±0,09 до 0,70±0,03 (р<0,01), в ЗКЦА - с 0,77±0,02 до 0,72±0,02 (р<0,05). Не выявлено достоверных изменений показателей кровотока у пациентов 3-й группы.

Ухудшение гемодинамических показателей до лечения имело место у всех пациентов с неэкссудативной ВМД, что

свидетельствует о дефиците кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий. После курса лечения препаратом «Актипол» улучшение гемодинамики в сосудах глаза отмечалось в 37 (92,5%) глазах пациентов с неэкссудативной ВМД. Увеличение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и снижение вазорезистентности свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза. Улучшение остроты зрения после курса лечения актиполом коррелировало с улучшением гемодинамических показателей, полученных в ходе ультразвуковых исследований.

Таким образом, положительная динамика показателей скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА и снижение периферического сопротивления в этих сосудах после применения актипола, свидетельствует об ускорении кровообращения в оболочке глаза и улучшении метаболитических процессов в глазном яблоке. Снижение показателей индекса резистентности и пульсового индекса является проявлением положительного влияния препарата «Актипол» на периферическое сопротивление кровотока, сосудистый тонус и эластичность кровеносных сосудов.

У пациентов 3-й группы, получавших традиционную терапию, не регистрировали достоверного увеличения показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в артериях глаза.

Таким образом, доказано эффективность препарата «Актипол» в лечении неэкссудативной формы ВМД. Эффективность применения актипола в качестве монотерапии и в комплексном лечении у больных неэкссудативной формой ВМД сравнима. Повышение остроты зрения, улучшение показателей поля зрения, компьютерной периметрии, электрофизиологических

исследовании у больных после лечения актиполом объясняется тем, что препарат влияет на ряд патогенетических процессов в сетчатке при ВМД - на обмен ионов - К+-, М£2+- и Са2+

внутри - и во внеклеточном пространстве, на процессы ПОЛ, репарацию наружных сегментов.

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом клиническом материале (116 больных -230 глаз), на основании клинико-функционнальных исследований показано, что лекарственный препарат «Актипол» является эффективным в лечении неэкссудативной формы ВМД.

2. При неэкссудативных формах ВМД актипол в качестве монотерапии эффективен по сравнению с традиционными методами терапии. При монотерапии актиполом у больных наблюдается достоверное улучшение остроты зрения (р<0,05), показатели периметрии (р<0,001) и компьютерной периметрии. Положительная динамика этих показателей достоверно выше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию (р<0,01 %2).

3. Эффективность применения актипола в качестве монотерапии и его сочетания с традиционными методами лечения у больных неэкссудативной формой ВМД сравнима.

4. Актипол повышает функциональное состояние фоторецепторов, особенно центральных нейронов II порядка у больных неэкссудативной формой ВМД. Улучшение электрогенеза сетчатки у обследованных пациентов доказано электрофизиологичекими исследованиями, что свидетельствует об эффективности актипола как при

монотерапии, так и при его сочетании с традиционными методами лечения.

5. Положительная динамика показателей скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях при применении препарата «Актипол» в виде монотерапии у больных неэкссудативной формой ВМД, свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Применение актипола в лечении ВМД рекомендуется в виде монотерапии. Способ введения: по 1 мл перивазально, подкожно, ежедневно, на курс лечения всего 10 инъекций. Препарат можно в вести, прибавляя 0,3-0,5 мл 2% новокаина, при отсутствии на него аллергических реакций. Далее рекомендуется продолжение лечения актиполом в виде инсталляций по 1-2 кап. 3-4 раза в день, в течение 1 месяца. Повторный курс лечения через 6 мес.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Мошетова Л.К., Ермакова H.A., Иманова С.Ф. Новый лекарственный препарат в лечении возрастных макулярных дистрофий // Сборник научных трудов. Офтальмология стран Причерноморья.- Краснодар.-2006.Октябрь - С. 310-312.

2. Мошетова Л.К., Ермакова H.A., Иманова С.Ф. Индуктор интерферона в лечении возрастных макулярных дистрофий.

// Офтальмология.- 2006. Т 3 № 3. - С. 55-59.

3. Мошетова JI.K., Киселева Т.Н., Иманова С.Ф. Влияние актипола на глазной кровоток у больного неэкссудативной возрастной макуляряой дегенерацией. // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2006.- Т 6 .-№ 4. - с. 43-46.

Заказ №57. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

BoipaciHt) макулярная дистрофии (ВМД) является аедушсй Причиной потери зрения DO второй ПОЛ0ВИИС ЖНИ1Н у населения развитых страч мира

Заболевание поражает оба глаза, что приводит к неуклонному н необратимому снижению центрального кремня, резкому ограничению трудослоеобмости вплоть до глубокой инвалидности По данным Либчан Е.С., В России ВМД в 9% случаев является причиной инвалидности но зрению (Лнбмвн Е С. с соавт , 2006)

В США мболеваине встречается у 1.7 миллиона населения старше 50 лет Ежегодно нарушение зритсяьм и* функции обусловленных ВМД наблюдается у 165 тыс пожилых людей, из них теряют фен но - J б тыс человек {Rasmussen Н et а!, 2001)

В патогенезе ВМД имеют место интенсификация процессов псрскнсного окисления лннндов (ПОЛ), уменьшение Активности транспортных АТФаз (CJlriitei W O , ] 999 . Marmorsiet» AD, ef aJ , t99s, Valli A cl il , 1995). Кроме этого некоторые авторы отмечают дефицит кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цидиярных артериях {Морозе» В И с соавт , 2001, Киселева Т К н coa«t , 2005),

Установлено, что определенную роль а патогенезе ВМД играют нарушения в иммунной системе Происходит нарушение баланса ниток и но в с увеличением уровня факторы роста сосудистого эндотелия. способствующие развитию неоваскулярииаии (Тонких II А, 1999. Shina D Т et al . 1995, Katz В., 20Q4)

В настоя шее время применяются медикаментозные, физиотерапевтические, лазерные методы, лечения ВМД, а также фотодииамнчссвая терапия it их комбинация (Куликов А Г с соавт , 1998, Нганншко Ю А , 1994. Ациагоп R el al . 2003; Kaiser I1 К . 2006) На сегодня in ни Л демь разработаны к внедрены н практику ряд лекарственных препаратов и их комбинация с лазерными методами лечения при нсоваскуляриэаиин (GaHo В , 200.1. Fraunfclder F , 2005. Mtchcls Rosen fcld PJ , 2005. Schmidl-t-lffuiih U.p 2006) До сих «ар продолжается поиск новых препаратов, способствующих улучшению регионарной гемодинамики глаза и стабилизации зрительных функций у пациентов, стралдюши* ВМД

В последние годы ■ офтальмологической практике применяется лекаре шейный препарат о Акт и пол" (0.007% раствор пара-амииобензойиой кислоты) в качестве индуктора интерферона Клиническими исследованиями установлено, что препарат икашваст системное и локальное нммуномодулирующее действие при его местном применении (Акберова СИ с еоавт , 200], Абдуллаева А М . 2002) Антипод обладает фармакологическими свойствами, которые позволяют обосновать его широкое применение ■ лечении больных с ВМД Экспериментальными исследованиями было установлено, что актнпол оказывает аннюкеидантиое, антитоксическое. фнбрннолигическос действие, повышает сниженную активность транспортных аденотирифосфата» (АТФаз) в глазных тканях, в том числе и в сетчатке (Акберова С И. с еоввт , 2003), и обладает нейрогенной активностью (Строева ОТ с соавт , 1990, Акберова С И с со;)иг , 1998)

Учитывая. что актинон оказывает дитиокендатное, антигнпоксическое, фнбрннолнтнчсское. иммунологическое действие, существует возможность применения этого препарата в лечении дистрофических заболеваний сетчатки В эксперименте было показано, что иггапол стимулирует poet пару жим к сегментов палочек у крыс с наследственной абиогрофией сетчатки (Строева О Г с соавт , 1940)

Цель наст он щей работы - изучение эффективности лекарственного препарата кАггипол» п лечении неэнсеудатнвпной фор им возрастной макулярной дистрофией

Для достижения ланиой цели были поставлены следующие задачи

11 щучить влияние актинола на функциональные показатели сетчатки у больных е незкссудативяиой возрастной макулярной дистрофией при мои о терапии,

2) провести сравнительную опенку ионотерапии актинолом с ■ радии ионными истодами лечения у больных с возрастной макулярной дистрофией,

3) определить эффективность ионотерапии с актнполом н его сочетания с традиционными методами лечения,

4) лромсги сравнительную опенку функциональной активности сетчатки при чоно- н комбинированной терапии с актнполом у больных с возрастай макулярной дистрофией

5) изучить влияние актнпола при монотерапнн н традниноннм* методов лечения на состояние кроаотока в сосудах utii при незкесудатнпиной возрастной макулярной дистрофией с помощью цветового и энергетического доли леровс кого картирования;

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале, и» основании функциональных, гсмодииамнческих локаза!слей гдищ показана терапевтическая эффективность препарата «Лкгипол» у больных с возрастной макуляриой дистрофией

Определено, что тсрапеггнческая 'иффективпость препарата «Лктнпол», более выражена, чем при лечении традиционными методами у больных с возрастной макулярной дистрофией

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ионотерапии актпиолом и его применении в комплексной терапии

Установлено, что ионотерапия a mm о лом и его еочетанмое применения с традиционными методами лечения сравнима

Практическая тнячимость

Внедрена в практику методика применения лекарственною препарата мАктипол» и терапии воэраетноА макул при о й дистрофии Предложено его назначение, как в пиле ионотерапии, так и его co'ietauiioc применение с традиционными методами лечения

Основные положения, выносимые на ташнту;

1. Лекарственный препарат «Актнпол» является эффективным в лечении лозраетной ндкулярноД лмстрофнн.

2. Эффективность применения «Актипола» при монотерапии у больных возрастной чакуляриой дистрофией сравнима с его применением

3 Акт и пол улучшает функциональную актнпностъ сетчатки к гемодинамику глаза у дольних нокссудатншпоА возрастной макуляркой дистрофией.

Внедрение результатов исследовании в практику

Результаты исследования внедрены я практику работы Офтальмологической клинической больнице г. Москвы и учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтлльмоонкологнн и орбитальной патологии РМАПО tup(il!iqwii работы

Основные положении работы были доложены н обсуждены на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии н курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, из них -2 в нейтральной печати

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введенни, 4 глав, выводов и практических рекомендаций Библиография включает 95 отечественных и 62 зарубежных источника» Диссертационная работа содержит Ю таблиц и иллюстрирована 21 рнсункдин

ВЫВОДЫ

I Впервые на большом клиническом материале {116 больных ■ 230 глаз), на основании клнннко-фуикционнальных исследований показано, что лекарственный препарат «Актниол» является эффективным в лечении иеэкссудатнаной формы ВМД.

2. Прн незксеудатнвных формах ВМД актнпол в качестве ионотерапии эффективен по сравнению с традиционными методами терапии При монотерапии актнполом у больных наблюдается достоверное улучшение остроты зрения (р--0,05), показатели периметрии (р<0,М1) и компьютерной периметрии Положительная динамика этих показателей достоверно выше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию (р<0,01 хт)

3 Эффективность применения актипола в качестве ионотерапии и его сочетания с традиционными методами лечения у больных кезкссудативной формой ВМД сравнима

4 Акт и пол повышает функциональное состояние фоторецепторов, особенно центральных нейронов II порядка у больных незкесу дативной формой ВМД Улучшение злектрогенеза сетчатки у обследованных пациентов доказано злектрофизиологнчекнмн исследованиями, что свидетельствует об эффективности актипола как при монотсрапии, так и при его сочетании с традиционными методами лечения

5 Положительная динамика показателей скорости кровотока в глазной артерии, центральной артернн сетчатки, задних коротких цнлнарных артериях при применении препарата «Антипод» а виде монотсрапии у больных неэкссудатнвиой формой ВМД. свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза, что является благоприятным признаком для Прогноза заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РККОМЕНДАЦНИ Применение актипола в лечении ВМД рекомендуется в виде м он а терапии Способ введения по I мл иернвазадьио, подкожно, ежедневно, на курс лечения всего 10 ннз.екций Препарат можно в вести, прибавляя 0,3-0.5 мл 2% новокаина, при отсутствии на него аллергических реакций Далее рекомендуется продолжение лечения актнполом в виде инсталляций но 1-2 кап 3-4 рдта в день, в течение 1 месяца Повторный курс лечения через 6 мсс

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастная макулярная дистрофия является наиболее частой причиной резкого снижения зрения у лни старшей исираоной группы, проживающих в развитых странах |Ю5, 107)

ВМД представляет собой хроническое заболевание с чарамернмы прогрессирующим течением. Для предо г вращения слепоты от этого заболевания необходима своевременная .диагностика, правильно организованное наблюдение, позволяющее KtfHtpOiiHpoftnTi. зрительные функции, адекватная 1ерання

Методы борьбы с зкссулатианой ВМД более нли менее отработаны, а вот лечение сухой формы остается нерешенной проблемой Несмо1ря на то. что сухая форма заболевании встречается в 4 раза чаше, чем влажная [56|

Целью настоящего исследования явилась изучение эффективное»и примеиення лекарственного препарата «Актиноли у больных с неэкссудативной возрастной макулярной дистрофией.

Для выполнения поставленных задач в настоящей работе использована программа исследования, включающая следующие методы исследования: внзометрия, определение нолей зрения, прямая н обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, •лекj|н(peiИМ01 рафия, числовое допплеровскос картирование и энергетическое картирование

Клинические исследования базировались на результата* наблюдения у 116 больных с неэкссудативной ВМД

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на 3 группы Нацисты первой группы получили акгипол в качестве монотерапии Во второй группе больные получали наряду с традиционной терапией актинол Лечения 3-Й группы этой группы было традиционное (эмокенпнн 1% по 1 капли

3 раза в день, асвнт па I капсуле 2 раза и день а течение месяца п витамин В6-5в» по 1 мл подкожно через день 10-15 ииьскинй).

Ныли диагностированы следующие клинические формы иезкссудатнвиой ВМД ретииальиые друзы - 34 глаз, сочетание твердых рстниальиых друз с дегенерацией ретинальиого пигментного эпителия - 175 глаз, географическая атрофия 20 гли.

Результаты лечеинм акт полом больны % с нежссудат минной позрастной макулнрной дистрофией

После курса лечения актнполом но результатам внзометрнн выявлялось достоверное улучшение остроты зрения До лечения острота зрения у больных 1-й группы составляла 0,65±0.06, после лечения - 0,73±0,062 (р<0.05) В основном у больных острота зрения повышалась на 0,1 и 0,2, но в отдельных случаях - на 0,30,4. Только it а 2 (2,2%) глазах отмечалось ухудшение остроты зрения, связанное с прогрессировал нем ядерной катаракты Несмотря на »то, у данных пациентов наблюдалось уменьшение количества абсолютных и относительных скотом, что указывает на улучшение состояния сетчатки Таким образом, на S8 (97,7%) из 90 глаз наблюдалось повышение или стабилизация зрительных Функций

После лечения границы периферического поля зрения по сумме градусов в 8 меридианах расширились на 86 (95.5%) глазах, в среднем на 37,2* по всем статистическим показателям В остальных 4 случаях в показателях поля зрения в днпамике изменений не наблюдалось

При исследовании с помощью компьютерной периметрии в динамике количество центральных абсолютных скотом в среднем достоверно уменьшилось (р<0,05). В 10.1% случаев отмечалось полное исчезновение скотом, а 17,3% - переход абсолютных в относительные скотомы

Таким образом, после ионотерапии с Актиполом у больных с ВМД регистрировали повышение остроты зрения, расширение границ поля фения. исчезновение скотом и переход абсолютных в относительные скотомы

У больных, получавших ионотерапию с актиполом. через б чес наблюдения отмечалось сохранение остроты зрения на том же уровне 0,72±б,05, что и непосредственно после курса терапии 0,73±0,07. без статистически достоверных различий Однако в отношении исходного параметра повышение остроты зрения было статистически значимым (р<0,05). На 3 глазах отмечалось ухудшение остроты зрения, связанное с прогрессированием ядерной катаракты Несмотря на это. наблюдалось уменьшение количества абсолютных и относительны* скотом, а также отмечалось улучшение значений обшей и макулярной ЭРГ у зтих больных.

Через полгода у пациентов данной группы границы периферического поля зрения в сумме по 8 меридианам оставались на том же уровне, по сравнению с показателями сразу после курса лечения (485,ЗО±б»04). и в среднем они составили 4SS,3±6.04. В отношении результатов после курса лечения изменения не были статистически значимыми, однако онн были достоверно выше, по сравнении с «сходными значениями (р<Ф,001).

Показатели компьютерной периметрии через 6 чес после курса ионотерапии свидетельствовали, что количество абсолютных скотом сохранилось на достигнутом уровне по сравнению с показателями сразу после курса лечения н в среднем составили 1/>S±0,43 Количество относительных скотон I типа было несколько увеличено (2,89±0.8). однако эта разница не имела та достоверных различий Она оставалась ниже (р<№,05), чем до лечения Также наблюдалось уменьшение количество относительны к скотоы II типа и в среднем составляло 0,95*0.33

Исходя m полученных результатов, следует отметать, что в течение полугода после проведенной монотерапии с препаратом «Актапод» у больных с иеэкссулатнвнпй формой ВМД наблюдалось сохранение полученного результата и стабилизация пронесся

Сраинительная оценка результатов лечении больных с межесудатайной формой ио1рястной макулярной дистрофии при ионотерапии актиполом и традиционных методах лечении

Результаты ионотерапии с актиполом сравнивали с группой больных, получавших традиционную терапию при ВМД При этом было установлено, что в 3-D группе показатели остроты зрения и поля зрения в динамике после лечения не имели доеюнерных различий с исходными показателями Такие же результаты были получены при анализе компьютерной периметрии

И так, при монотсранин с актиполом у больных наблюдается достоверное улучшение функциональных показателей глаза, а в группе, получавшей традиционное лечение, в динамике показателей остроты зрения, поля зрения и компьютерной периметрии достоверных различий не наблюдается При сравнении в динамике показателей остроты зрения и поля зрения между двумя группами установлено, что п 1-й группе положительная динамика этих показателей статически достоверна по сравнении с 3-й группе <р<0,01. по х1) Таким образом, ионотерапия с актиполом более эффективна в терапии ВМД

Сравнительная опенка препарата «Дкгыпол» в комплексном лечении у больных с возрастной мвкулнрной дистрофии

Группа больных, получавших традиционное лечение в сочетании актиполом, те комбинированную терапию была

разделена на две подгруппы 2А - больные с ВМД к 2Б ВМД. а сочетании с ы нон ней После проведенного курен лечения в обеих подгруппа* наблюдалось улучшение зрительных функций

До лечения в обеих подгруппах больных показатели зрительных функций не имели достоверных различий, кроме остроты зрения Oeipota феним в группе больных е миопией (подгруппа 2А) была выше, чем у больных с ВМД (подгруппа 2Б) (0,й5±0,057 и 0,58 ±0.038).

В подгруппе 2А после лечения отмечается достоверное повышение остроты зрения (0,58±0,058 и 0.64±0,042, р<0,001). На 3 (4,7%) глазах отмечалось ухудшение остроты зрения на 0,1. связанное с прогресс и рованиеч ядерной катаракты В зтих же глазах наблюдалось уменьшение количества абсолютных и относительных скотом У одного из этих больных в парном глазу отмечалось повышение острены )рекня от 0,3 до 0,4 Таким образом, на 61 (95,394) из 64 глаз наблюдалось повышение или стабилизация зрительных функций

В нолгруппе 2А границы периферического поля зрения по сумме градусов в S меридианах расширились в 91% случаев в среднем на 26,6® (р<0.001 по всем статистическим показателям)

Прн исследовании с помощью компьютерной периметрии в динамике количество центральных абсолютных скотом в среднем достоверно уменьшилось (р<0,05) В 11,2% случаев отмечалось полное исчезновение скотом, а 16,7% - переход абсолютных в относительные скотомы Общее количество всех разновидностей скотом достоверно уменьшилось (р<0,05).

Таким образом, после лечения в подгруппе больных с ВМД но всем критериям зффективиостн произошло улучшение

Прн сравнении улучшение остроты зрения в динамике между лаумя подгруппами установлено, что в первой подгруппе острота 80 зрения улучшалось достоверно, чей so второй подгруппе (р<0,01 X3)

У больных подгруппы 2Б границы периферического пола зрения расширились от 3 л о 108°, а сред псы 23,4° (р<0,01) по всем 8 меридианам

В этой подгруппе анализ общего количество скотом повязал, что после лечения оно достоверно уменьшилось (р<0,05) Несмотря на то. что обнаруживалось уменьшение количества всех форм скотом, достоверные различия наблюдались только в количестве относительны* скотом I типа

Таким образом, комбинированное лечение с актиноном оказывает положительное влияние на зрительные функции у больных с НМД и НМД в сочетании с миопией Для того чтобы установить эффективность моно- н комбинированной терапии с актннолом н традиционную терапию в лечении ВМД. сравнивали результаты этих групп По оценке эффективности показателей остроты зрения, поля зрения и компьютерной периметрии в трсч группах можно сделать вывод, что моно- н комбинированная терапия более эффективна, чем традиционная Кроме этого, моно* и комбинированная терапия но эффективности сравнимы

Влияние препарата «Актнпв.1» на функциональную активность сетчатки у больных с возрастной мякулярнон дистрофией

До лечения в 1-й группе больных при регистрации обшей ЭРГ отмечали снижение амплитуды а-волиы в 3 раза и в 1.5 раза Ь-аолны у всех пациентов с ВМД при сравнении с нормой. Среднее значение амплитуды а- волны составило 26,0-1*3,25 мкВ и Ь-волны 186,6±8,15 (в норме амплитуда л-вилны составляет 8?,8±1,3 мкВ и Ь-волны - 267.4±4.9) При исследовании макулярной ЭРГ было зарегистрирована значительное снижение амплитуды а- и Ь-волн" 81

Среднее значение амплитуды а^ полны составило 1,52*0.23 мкВ и Ь-волнм 3.89Ю.57 мкВ, в 3 и 3.5 раза ниже соответственно при сравнении с нормой (в норме амплитуды а-волны составляет 4,9±0,4 мкВ и Ь-волны )4,4±0,3)

Через I мсс после лечения амплитуда обшей ЭРГа-волны и 11 группе увечилась и а 33.7%, что составило 34.81 ±3.8 мкВ и Ь-волны - на 19.5% (223,3±9,62) соответственно (pcO.QI). л при исследовании иакулярной ЭРГ отмечалось достоверное повышение а- и ь-воям на 66 и 112% (2.53±0.36 н 8,25+1.18 мкВ) соответственно по сравнении с исходными показателями (р<0.01).

У больных улучшение остроты трения после курса лечения актнполом коррелировало с улучшением показателей функциональной активности сетчатки, полученных а холе злсктроретннографичских исследований У 12 (24 гдщ) пациентов в показателях ЭРГ отмечено улучшение, а острота зрения осталось без изменений У 2 больных (2 глаза) было отмечено снижение ос [роты зрения, однако у них регистрировали улучшение показателей ЭРГ. что свидетельствует о п регрессировании возрастной катаракты У одного больного иа нравом глазу было улучшение показателей ЭРГ, а на левом глазу наблюдалось некоторое ухудшение При этом на правом глазу острота зрение улучшилась, а на левом глазу (ар гиф.тки я, Vis.OS=0,01 и/к) оставалась без изменений

У больных, получавших ионотерапию с актииолом, через 6 мсс после лечения при исследовании амплитуды обшей ЭРГ было отмечено дальнейшее увеличение амплитуды а-волны в среднем на 38,?8±3,95 (15.8%) мкВ по сравнению с показателями непосредственно после лечения (р<0.05) Амплитуда Ь-нолиы оставалась без изменений и составляла в среднем 224,42±9,75 мкВ

При исследовании ыакулярной ЭРГ в данной группе, было отмечено, что амплитуды а- и Ь-волн не менялись и п среднем составили 2,(1210,41 и 8,43±1,89 мкВ У 4 больных отмечено некоторое снижение, однако она оставалась лише, по сравнению с показателями до лечения.

Такнм образом, после лечения актиполом происходит повышение амплитуды а- и Ь-воли. что свидетельствует о повышении биоэлектрической активности наружных {палочки, колбочки) И внутренних (биполяры. клетки Мюллера) елоев сетчатки у больных с ВМД при монотерапии с актиполом

Для того чтобы установить эффективность чоно- и комбинированной терапии с актиполом в лечении ВМД. сравнивали результаты этих 1-Й и 2-й групп У паннентов. получавших комбинированную терапию в сочетании е актиполом, регистрировалось увеличения амплитуды л- н Ь- волн общей ЭРГ При регистрации макулярной ЭРГ в динамике также отмечалось улучшение показателей Следовательно, результаты исследования комбинированной терапии с актиполом показали, что отмечено достоверное повышение амплитуды максимальной а- н b-волны и улучшение в показателях макулярной ЭРГ

Таким образом, после лечения актиполом происходит повышение биоэлектрической активности, как макулярной зоны, так н наружных {палочки, колбочки) и внутренних (биполяры, клетки Мюллера) слоев сетчатки у больных с ВМД при ионотерапии А при сочетанном применении актипола с традиционными ыетолачн лечения также происходит улучшение функциональной активности всей сстчатки Это свидетельствует о том, что положительное влияние моно- и комбинированной зерапип ■■а функциональную активность сетчатки сравнимы

Сравнительная опенка показателей гемодинамики гли у больных при ионотерапии с а к шпалам с тра.шинонничн метилами лечении

Для оценки гемолннамнки исследовали 1-ю и 3-ю группы больных.

У больных аиалщ допплеровского спектра кровотока в ГА, ЦАС. ЗКЦА показал уплощение систолического пика и уменьшение диастол и чес кого компонента

Выявлено выраженное снижение максимальной систолической, конечной днастодической скорости кровотока н увеличение индекса резистентности в ГА, ЦАС и ЗКЦА по сравнению с нормой, в ЗДЦА достоверного снижения показателей скорости кровотока не наблюдалось

После курса лечения у всех пациентов l-ft группы регистрировали увеличение ПОТОКОВ в ГА. ЦАС и ЗКЦА, ускорение кровотока в артериях глаза, отмечали достоверное повышение показателей максимальной систолической и конечной диасто.знческой скорости кровотока в ГА (/К0.05). в ЦАС {/K0.0I}, а также достоверное повышение показателей конечной днастолической скорости кровотока а ЗДЦА с 3.3Si£>,39 до 4,16x,3В (р<0.05) Индекс периферического сопротивления в ГА снизился с 0,77*0.02 до 0,7[±0.02 (^<0^05), в ЦАС - с 0.85*0,00 до 0.70±О,03 ■ ЗКЦА - с 0,77±0.02 до 0,72±<М*2 QKOfiS). Не выявлено достоверных изменений показателей кровотока у пациентов 3~й группы

Ухудшение гсмодинамнчсскнх показателей до лечения имело место у всех пациентов с неэкссудативной ВМД, что свидетельствует о дефиците кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки н задних коротких цилнарных артерий После курса лечения препаратом «Актнпол* улучшение гемодинамики в сосудах глаза отмечалось в 37 (02.5%) глаза* пациентов с аежмудатмаиой 8МД Увеличение показателей максимальной систолической и конечной лнастоднческой скорости Кровотока в ГЛ. ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА н снижение вазорезистентноети свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза Улучшение остроты зрения после курса лечения актиполом коррелировало с улучшением гемодииамических показателей, полученных в коде ультразвуковых исследований

Таким образом, положительная динамика показателей скорости Кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА к снижение периферического сопротивления в зтнх сосудах после применения актнпола, свидетельствует об ускорении кровообращения в оболочках глаза н улучшении ысгаболитическнх процессов в глазном яблоке Снижение показателей индекса резнеген гное tH и пульсового индекса является проявлением положительного влияния препарата чАктипол» на периферическое сопротивление кровотока, сосудистый тонус и эластичность кровеносных сосудов.

У пациентов 3-Й группы, получавших традиционную терапию, не регистрировали достоверного увеличения показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в артериях глаза.

Повышение остроты зрения, улучшение показателей поля зрения, компьютерной периметрии, элекгрофнзнологкческих исследовании у больных после лечения актиполом объясняется тем, что препарат влияет на ряд патогенетических процессов в сетчатке яри ВМД - на обмен «онов - Na+-% К+-, Mfi1^- и Саг+ внутри - и во внеклеточном пространстве, на процессы ПОЛ, репарацию наружных сегментов

Актипол обладает фармакологическими свойствами, которые позволяют обосновать его широкое применение в лечении больных с ВМД Клиническими исследованиями установлено, что препарат оказывает системное к локальное нммуномодулнруюшее действие при его местном применении |1, В] Экспериментальными исследованиями было установлено, что актнпол оказывает антнокендаитиое, антнгнлексическое, фибриполитическое действие, повышает сниженную активность транспортных аденотирифосфатаз (АТФаз) а глазных тканях в том числе н в сетчатке [3| и обладает нейрогеиной активностью [871

Очень важно отметить, что практически все известные фармакологическое свойства актинола проявляются только при патологии.

Таким образом, на основании совокупности результатов данной работы и по фармакологическим свойствам препарата «Лктнпол», можно сказать, что его применение в лечении ВМД является патогенетически обоснованным Побочных явлений при лечении отмечено не было Применение акт и пола в лечении ВМД как виде ионотерапии, так и комбинировании его с традиционным способом лечения, приводит к стабилизации и улучшению зрительных функций у больных